INFLAMAIA

Curs I Inflamaia reprezint reacia de aprare local nespecific, ce const ntr-un ansamblu de modificri vasculare, celulare i umorale al crui scop biologic este de a limita extinderea leziunilor induse de agresiune i de a realiza refacerea tisular postagresional. RALN: Reacie de aprare Reacie local Reacie cu caracter nespecific Reacia de aprare este un rspuns cu valoare protectoare al ntregului organism fa de agresiune, indeferent de natura acestiua. Exist 4 tipuri mai importante: INFLAMAIA HEMOSTAZA RSPUNSUL IMUN REACIA SISTEMIC POSTAGRESIONAL - OCUL; Reacia local se desfoar localizat, strict la nivelul esutului agresionat, implicnd participarea ntregului organism. Reacie cu caracter nespecific reacia parcurge aceleai etape, indiferent de natura agresiunii. Singura form de aprare cu valoare de protecie este inflamaia acut. Nu au valoare protectoare: Inflamaia cronic Inflamaia indus prin mecanism imunologic Inflamaia difuz SIRS (sindrom de rspuns inflamator sistemic), determinat de OC; n evoluia ei se poate observa o inflamaie cronic redutabil (SIRS), care duce la decompensarea ocului i la deces. Cauzele reaciei inflamatorii AGRESIUNILE: o Agenii biologici (genereaz local leziuni selective, care intereseaz, cel puin iniial, parenchimul): Microorganisme: bacterii, virusuri, fungi Parazii: Unicelulari Pluricelulari o Ageni fizico-chimici (prin aciunea lor, genereaz leziuni parenchimatoase i vasculare neselective): Traumatisme Arsuri Radiaii ionizante Acizi i baze tari Prin aciunea lor, ele genereaz local leziuni neselective (parenchimatoase i vasculare).

Schema de principiu a desfurrii reaciei inflamatorii

Inflamaia este un mecanism de aprare tisular, al crei element central este constituirea infiltratului celular inflamator (neutrofile, monocite, limfocite). Apar i modificri vasculare ntotdeauna strict localizate (numai n faa focarului inflamator): vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare (se creaz spaii libere GAP-uri ntre celulele endoteliale), creterea exprimrii de receptori de adeziune pe suprafaa celulelor endoteliale aflate strict n faa focarului inflamator. Prin vasodilataie vasul se ncarc cu snge, rezultnd o acumulare de leucocite. Creterea permeabilitii faciliteaz trecerea prin diapedez a leucociltelor din capilare n esuturi. Cre1

terea exprimrii receptorilor la nivelul celulelor endoteliale favorizeaz aderarea leucocitelor la endoteliile locale i astfel se favorizeaz trecerea prin endoteliu.

Modificrile endoteliale favorizeaz constituirea exsudatului inflamator (trec din vas n esut ap, Ig, fraciuni ale complementului, proteina C reactiv, antiproteaze, ect.). Celulele sunt atrase spre centrul focarului inflamator, unele i exercit funciile efectoare distrugerea microorganismelor, dar i distrugeri ale celulelor locale, iar aciunea lor este accelerat de desfurarea procesului inflamator. Ulterior are lor repararea tisular post-inflamatorie. Etape 1. Apariia unor modificri vasculare primare: vasodilataie, creterea permeabilitii 2. Aderarea leucocitelor la EVP (endoteliu vascular plat), modificat fenotipic, din faa focarului inflamator Dup primele dou etape rezult constituirea infitratului celular i a exsudatului inflamator, care au semnificaia concentrrii locale a unor mijloace de aprare elaborate de ntreg organismul. 3. Migrarea leucocitelor perivasculare n centrul focarului inflamator chemochinestezie sau chemotactism 4. Exercitarea funciilor efectorii ale leucocitelor ajunse n focarul inflamator: a. Fagocitoza b. Radicali liberi de oxigen sau azot c. Citotoxicitatea oxigen-independent Dup primele patru etape are loc eradicarea focarului inflamator apariia de leziuni tisulare, care decurg chiar din desfurarea procesului inflamator 5. Refacerea tisular are loc n dou etape: a. Fibroplazia se reface esutul conjunctiv local b. Angiogeneza se refac vasele locale distruse sub aciunea agentului agresor.

1. Modificrile vasculare A. Vasodilataia: Apar eritemul i creterea temperaturii locale. Se favorizeaz un aflux masiv de snge (leucocite) n vasele locale i apare o staz local pronunat scderea fluxului sanghin i astfel se favorizeaz aderarea la endoteliu a leucocitelor i trecerea lor prin diapedez. B. Creterea permeabilitii vasculare: Se produce un edem local, care favorizeaz constituirea infiltratului i a exsudatului. Cele dou elemente ale modificrilor vasculare au 3 caracteristici comune: a. Strict localizate zonale b. Au inductori comuni c. Au mecanisme comune procesele endoteliu-dependente Inductorii

Modificrile sunt declanate de eliberarea n esuturi a unor mari cantiti de anafilotoxine (C3a, C5a) a este fragmentul mic al complementului, rezultat din proteoliza parial a factorilor C3, respectiv C5. Acetia rezult din activarea intratisular a cascadelor complementului, pe calea clasic, iar prin eliberarea lor rezult vasodilataia i creterea permeabilitii vasculare. Se recunosc bacteriile prin structurile lor antigenice de ctre Ac prezeni constant n lichidul interstiial (mai frecvent IgG), acetia depunndu-se pe suprafaa bacteriilor i tapetndu-le OPSONIZARE. Astfel se formeaz complexe imune membranare IgG + Ag de suprafa. Se declaneaz cascada, cu activarea C 1 n final MAC (complex de atac al membranei), care produce liza osmotic a bacteriilor. Calea altern se activeaz n prezena leziunilor celulare (celule self), ceea ce duce la acumularea de C 3a i C5a n focarele inflamatorii, cu efecte vasoactive. Trebuie menionat c la locul inflamaiei exist cantiti mult mai mari de C3a i C5a dect ar fi explicabil prin cele dou ci ale complementului. Explicaia este c mai exist dou bucle de amplificare: la activarea C1 XIIa (factorul Hagemann) al coagulrii, care produce transformarea prekalicreinei n kalicrein; ea acioneaz asupra factorului C5, pe care l scindeaz proteolitic la C5a i C5b, astfel rezultnd cantiti suplimentare de C5a. Tot ea acioneaz i pe Kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK), care se transform n Bradikinin (BK) vasomotor foarte activ.

n cazul leziunilor produse de ageni fizico-chimici pe vase, se activeaz coagularea, cu generarea local de trombin fibrinoliz eliberarea de plasmin, care scindeaz C 3 la C3a i C3b. C3a i C5a i exercit efectele vasomotorii indirect, prin actiunea asupra mastocitelor perivasculare, care au receptori specifici pentru C3a i C5a; ele elibereaz histamina, cu efecte vasomotorii, iar mai trziu pun n libertate Prostaglandina I2 (Prostaciclina). Deci n esut apar Bradikinina, Histamina, Prostaciclina. Mecanismele vasodilataiei i hiperpermeabilitii vasculare Cele dou procese sunt endoteliu-dependente (induse). Histamina si Bradikinina induc vasodilataia prin aciunea asupra endoteliului, nu asupra fibrei musculare netede. Prin aciunea asupra receptorului, se activeaz Proteina G, care activeaz Fosfolipaza C, care, la rndul ei, activeaz cascada Fosfatidil-inozitolului. Astfel, se activeaza fosfatidil-inzitol-bifosfatul din membrana endotelial. Se produc astfel Inozitol-trifosfat (IP 3) hidrosolubil i Diacilglicerol (DAG) liposolubil. Primul difuzeaz n citoplasm i ajunge la REN, unde activeaz un receptor activeaz REN se elibereaz cantiti mari de Ca 2+ crete concentraia de calciu hipercalciie. Al doilea rmne la nivelul membranei celulelor endoteliale, unde activeaz Proteinkinaza C; aceasta activeaz kinaza pentru lanuri uoare a Miozinei activarea miozinei prin fosforilare.

Miozina activat fixeaz Actina stimuleaz aparatul contractil contracia celulei endoteliale i astfel se creaz spaii libere ntre celulele endoteliale. Concentraia crescut de Ca2+ activeaz o enzim NOS (sintetaza oxidului nitric), foarte bine reprezentat n endotelii. Ea transform arginina n citrulin, iar din reacie rezult cantiti mari de NO (oxid nitric), gaz liposolubil. Acesta difuzeaz n peretele vascular fibra muscular neted activeaz Guanil-ciclaza GMPc; astfel se activeaz kinaza PKG, cu 2 funcii: Activarea MLCp (fosfataza lanurilor uoare ale miozinei), cu defosforilarea unor substraturi se inactivez miozina incapabilitate de a lega actina Activeaz anumite pompe de Ca2+ de la nivelul REN din miocitele vasculare (pompa sarcolemal de calciu SERCa) Ca2+ ptrunde n REN hipocalciie n miocit PI2 rspunde de meninerea n timp a modificrilor vasomotorii (au efecte de durat scurt, deoarece Histamina este rapid ndeprtat de N-metil transferaz i histaminaz, iar bradikinina de ctre enzima de conversie). Prostaciclina are mai multe surse, dar n momentul iniierii provine din mastocitele locale i din cele endoteliale; sinteza PI 2 este stimulat de BK, care activeaz receptorii specifici stimularea fosfolipidei A 2 (PLA2) transformarea fosfolipidei n acid arahidonic i COX, care transform acidul arahidonic n PGI 2, astfel rezultnd
4

eliberarea local de PGI2 (eicosamid), care difuzeaz n tot peretele vascular i ajunge n fibra muscular neted. Aici are 2 funcii: menine n stare inactiv MLC-K i stimuleaz SERCa. Curs II 2. Aderarea leucocitar Aderarea leucocitar este procesul de stabilire a contactelor mediate receptorial ntre leucocitele aflate intravascular i EVP modificat fenotipic, aflat n faa focarului inflamator. Baza aderrii o reprezint stabilirea de contacte leucocit-endoteliu. Aceste contacte nu sunt caracteristice numai procesului inflamator, ci pot apare i n condiii de normalitate. Contactele se realizeaz prin cupluri receptoare foarte diferite la normal fa de patologic. La normal: Leucocitele intravasculare sunt distribuite n dou sectoare diferite, apoximativ egale: o 50% n sectorul central n axul vasului, antrenate de fluxul sanghin o 50% n compartimentul marginal n permanent contact cu endoteliul se rostogolesc continuu de-a lungul epiteliului (acestea sunt cele mai importante) Mecanismul marginaiei: a. Leucociltele sunt permanent atrase ctre pereii vasculari de ctre micile cantit i de C3a eliberat intratisular. El provine din funcionarea permanent la mic intensitate a cii alterne (C.A.) a complementului. Este o anafilatoxin care are i efect chemoatractant, producnd marginaia leucocitar b. Leucocitele angajeaz contacte cu celulele endoteliale normale, astfel: Stabilirea de legturi ntre receptorii leucocitari (Selectina L) i liganzi de pe celulele endoteliale (GlyCAM = molecula de adeziune celular glicozilat) Sunt legturi laxe se formeaz i se desfac uor, prin simpla aciune a fluxului sanghin Din legarea i desfacerea legturilor rezult rostogolirea leucocitelor n contact cu EVP Selectinele sunt proteine transmembranare orientate cu captul NH 2-terminal extracelular i cel COOH-terminal intracelular. n segmentul extracelular prezint 2 bucle (domenii), ca rezultat al existenei a 2 puni disulfurice. Cel mai important domeniu este cel N-terminal DOMENIUL LECTINIC. Selectina L pe suprafaa leucocitelor (selectin constitutiv) Selectina E pe suprafaa celulelor endoteliale Selectina P pe suprafaa plachetei sanghine i a celulelor endoteliale SE i SP sunt inductibile neexprimate dect n prezena unui inductor n inflamaie legturile folosesc alte cupluri. Leucocitele nu mai ruleaz, ci se oprete rostogolirea, deoarece vin n contact cu ali receptori, care angajeaz legturi ferme. Aceste legturi se datoreaz expresiei crescute pe suprafaa EV a SE i SP. Exprimarea este crescut prin eliberarea intratisular a unor inductori: - C3a i C5a n cantiti crescute - BK - Trombin - Hipoxie (hO2), prin staz local - IL8 - OZL oligozaharidul Lewis glicoprotein transmembranar, ataeaz la captul Nterminal un nucleu de acid sialic + numeroase resturi de fucoz i manoz. Legturile dintre OZL i SE sunt legturi ferme. - PSGL liant granular pentru SP este adus la suprafa din granulaii leucocitare, iar legturile sunt de asemenea ferme. Rezultatul acestor legturi este c leucocitul nu mai ruleaz, ci este stopat. Ulteior, leucocitele stopate sunt stimulate cu mic intensitate, prin mici cantiti de IL 8, produse de celulele endoteliale. EV produce constant IL8 n cantiti mici, pe care o elibereaz n plasm; ea poate fi antrenat de fluxul sanghin IL 8 este n cantitate mic, dar suficient
5

pentru a crete exprimarea pe suprafaa EV a LFA 1 (antigen asociat funciei leucocitare) protein heterodimeric (dou lanuri diferite asociate): - Lanul (90kDa) - Lanul (180kDa) ntr-o a treia etap, leucocitul ader la celulele endoteliale, rezultnd un contact intim. Ea se aplatizeaz i emite pseudopode pe flancuri, n cutarea GAP-urilor dintre celulele endoteliale, iar cnd le gsete, trimite prelungiri n acestea i trece prin diapedez, intratisular. Aceast trecere este favorizat de eliberarea local din leucocite de colagenoze (enzimele perforeaz fin MB) n toate aceste faze, leucocitele nu sunt active metabolic, acesta fiind un mecanism de protecie, deoarece leucocitele, prin enzimele i radicalii liberi de oxigen, poate produce leziuni vasculare severe. 3. Chemokinezia i chemoatracia leucocitelor n focarul inflamator Chemokinezia reprezint migrarea intratisular direcionat a leucocitelor nou-extravazate ctre centrul focarului inflamator, sub aciunea factorilor atractani; aceti factori sunt: - Anafilatoxine n cantiti mari (C3a i C5a) - LTB4 leucotriena B4 - IL8 n concentraii mari - Peptide N-formilate, produse de bacterii Toate au dou proprieti: activeaz Leucocitele i le direcioneaz spre focar. ETAPA I PROTRUZIA: Leucocitul emite o prelungire unic a corpului celular, mic, n sensul de deplasare lamelipod. Acesta se deosebete de un pseudopod prin faptul c pseudopodele sunt numeroase, nedirecionate i foarte subiri. Lamelipodul favorizeaz locomoia, pe cnd pseudopodele capteaz particule (au rol n fagocitoz). ETAPA II ATAAREA: Reprezint stabilirea de legturi ntre receptorii exprimai membranar de leucocit i fibrele de esut conjuctiv lamelipodele se aga de fibre i nainteaz. ETAPA III TRACIUNEA: Reprezint contracia corpului celular, mai ales la polul opus lamelipodului UROPOD Ciclul se repet de un numr de ori, necesar pentru deplasarea la centrul focarului. PROTRUZIA Formarea lamelipodului se datoreaz constituirii locale a unei reele tridimensionale de fibrin, n dou etape: 1. Repoziionarea receptorilor pentru factorii chemoatractani: leucocitele sunt inactive metabolic i nepolarizate i prezint receptori pentru factorii chemotaxici dispui difuz pe membrana celular i de accea sunt incapabile s migreze sau s se deplaseze unidirecional. Ele sunt stimulate de factori chemoatractani eliberai din focar i, sub aciunea lor, sunt activate metabolic. n acest moment, leucocitele i concentreaz receptorii la polul celular situat spre centrul focarului (care vine n contact cu factorii) i devine polarizat. Leucocitul devine activ metabolic i exprim receptorii ntr-o mic zon a membanei bonetare (capping) front de membran n direct contact cu factorii. Consecina este stimularea expunerii receptorilor i stimularea receptorilor stimuli activatori, care, exercitndu-se aproape, genereaz, prin nsumare, un stimul general activator stimularea inductorilor necesari formrii reelei tridimensionale de actin profilina, WASP (proteina sindromului Wiscrott-Aldrige), ARP2,3 (proteina nrudit cu actina2,3). 2. Constituirea reelei tridimensionale are loc astfel: - polimerizarea actinei G se face sub in-fluena profilinei, activat anterior. Profilina transport actina G din restul celulei spre polul activ; ea are aciune polimerizant constituie prin polimerizare filamente de actin. Actina G are aspect de cup, cu un punct de contact. Monomerii de actin G se ataeaz prin complementaritate, formnd actina F, procesul fiind favorizat de realizarea de legturi prin puni de ATP. Formarea actinei F consum mari cantiti de ATP, produs prin activarea metabolic, din intensificarea glicolizei i a ciclului Krebs
6

ramificarea filamentelor de actin F este ceva mai complex; ea nu poate avea loc spontan, deoarece monomerii de actin G au doar un situs de legare. Ramificarea se realizeaz prin nucleare (sudur), cu participarea WASP, care se depune pe filamentele de actin F deja constituite, ca un manon i care prezint multiple situsuri de legare pentru ARP. Sub aciunea profilinei se produce ramificarea local fibre de actin ramificate. Astfel se genereaz la nivelul polului activ o reea de fibre de actin tridimensional o concentrare local crescut de proteine creterea presiunii coloid-oncotice la nivelul citoplasmei de la polul activ. Prin creterea presiunii coloid-oncotice se artage ap relaxarea brusc a reelei tridimensionale (burete) apare o for propulsiv, capabil s mping membrana anterograd. ATAAREA Leucocitele angajeaz legturi cu fibrele de esut conjunctiv, prin receptori de adeziune. VLA (antigen cu apariie ntrziat) apare dup activarea metabolic. Aceasta angajeaz legturi cu diverse elemente (fibronectina, lanilina), i astfel apare un punct de sprijin. TRACIUNEA Traciunea se realizeaz prin contracia complexelor acto-miozinice prezente n leucocite. 4. Funciile efectorii ale leucocitului Funciile efectorii ale leucocitului sunt reprezentate de fagocitoz i citotoxicitatea oxigen dependent. Acestea sunt exercitate continuu, dar vor fi prezentate separat. FAGOCITOZA Etapa I: captarea particulelor bacteriene, virale, parazitare, astfel: Captarea este favorizat de opsonizarea particulelor, realizat prin opsonine: - C3a provenit din funcia continu a C.A. a complementului; are ca particularitate c se depune pe membranele non-self i niciodat pe membrane self strat continuu de C3a. - IgG, prezent n lichidul interstiial n cantiti mari; ea recunoate structuri antigenice de suprafa i se depune pe suprafaa particulelor. Leucocitul are FCR (receptor pentru fraciunea dreapt constant a IgG) Leucocitul formeaz pseudopode, prin formarea de reele de actin F (vezi mai sus) cu consum de ATP fagozomi endozomi externi endozomi interni, prin migrare endolizozomi cu particule captate. n acest timp se realizeaz, prin inductori, NADPH-oxidazei i astfel rezult NADPH-oxidaz [H+] pH din lizozom la 4-4,5, i astfel se activeaz enzimele lizozomale (proteaze, hidrolaze); are loc degradarea componentelor proteice, glucidice, lipidice din membrana bacteriei endocitate; enzimele produc leziuni membranare incompatibile cu suprevieuirea, iar bacteria moare. De asemenea se activeaz substanele bactericide din lizozomi (lizozim, defensin). Toate sunt elemente ale citotoxocitii oxigen independente. Se produc i se elibereaz radicali liberi de oxigen n lizozomi superoxid (cu efecte distructive); mpreun cu H+ poate forma peroxid de hidrogen (H2O2, cu efecte litice asupra membranei bacteriene); sub aciunea mielo-peroxidazei i n prezena Cl rezult acidul hipocloric i cloramina (efecte distructive). Toate acestea aparin de citotoxicitatea oxigen dependent. Att fagocitoza, ct i citotoxicitatea sunt procese nespecifice, a.. leucocitul poate elibera enzime i radicali liberi de oxigen i extracelular, determinnd leziuni secundare, astfel: - Lizozomul nu fuzioneaz cu endozomul intern, ci cu membrana celular i atunci enzimele sunt eliberate interstiial (degranulare); aceasta are loc n 3 situaii: Suprastimularea metabolismului leucocitar Fagocitoz dificil Fagocitoz imposibil pentru celulele somatice nemobilizabile (fixate la MB) - NADPH-oxidaza este prezent la nivelul membranei celulare i se poate activa eliberarea local de H+, care activeaz enzimele eliberate prin degranulare i elibereaz specii de radicali liberi de oxigen Consecinele sunt: - Enzime + RLO liza bacteriilor nefagocitate - Enzime + RLO leziuni severe ale celulelor somatice locale
7

Soarta leucocitelor n focarul inflamator Neutrofilele i monocitele ajung n focar, unde ndeplinesc diferite funcii efectorii. Ca urmare, toate neutrofilele sunt distruse de propriile enzime i RLO; astfel se formeaz puroiul. Monocitele, stimulate de o serie de factori, se transform n macrofage i i ndeplinesc funciile efectorii (aceleai); ca urmare, unele pot muri n focar (<5%), iar restul (>95%) supravieuiesc n focar, unde contribuie la procesul inflamator. Primele celule care ptrund n focarul inflamator sunt neutrofilele i doar n a doua etap apar monocitele/macrofagele. Aceasta se ntmpl deoarece neutrofilele sunt mai numeroase n circulaie i ele se vd primele; monocitele apar de fapt n acelai moment, dar apar ulterior pe preparate, deoarece ele persist. Aadar exist necesitatea ntreinerii n timp a migrrii locale a PMN neutrofile, realizat prin meninerea vasodilataiei locale, a hiperpermeabilitii vasculare i a creterii exprimrii receptorilor de adezine pe EV locale, cascadei eicosamidelor, eliberrii de ctre M a IL. n focar apar i leziuni somatice locale este necesar protecia anti-enzimatic i antiRLO. Curs III Intreinerea procesului inflamator Desfurarea normal a inflamaiei depinde de 2 condiii eseniale: a. ntreinerea n timp a aportului intratisular de leucocite b. Protecia antiinflamatorie a. ntreinerea aportului intratisular de leucocite ntreinerea aportului de leucocite este necesar deoarece neutrofilele distrug, dar sunt, la rndul lor distruse. Membranele lor sunt alterate sub aciunea enzimelor eliberate prin degranulare proteaze, hidrolaze i a RLO, eliberai i ei n cantiti foarte mari. n final, celulele ajung ntr-o caren metabolic sever, pentru c funciile sunt nalt consumatoare de ATP chemokinezia, fagocitoza, producerea de RLO. Astfel, celulele mor n focar mici fragmente de neutrofile, care ulterior sunt captate de M aflate n focar. Acestea le transport pe cale limfatic n ganglionii regionali. Aportul se poate realiza dac neutrofilele au accesul permis spre esuturi, adic: - Meninerea vasodilataiei locale - Meninerea hiperpermeabilitii vasculare locale - Meninerea n timp a adeziunii leucocitare la EV locale, ca urmare a creterii i meninerii n timp a exprimrii receptorilor de adeziune leucocitari i endoteliali. - Meninerea n timp a unor concentraii intratisulare crescute de factori chemoatractani, care activeaz neutrofilele nou ptrunse din vas i le direcioneaz migrarea spre focar. Toate sunt meninute n timp ca urmare a activrii eicosamidelor i a creterii produciei de IL. Acestea au efecte vasomotorii i stimulante ale aderrii leucocitare. EICOSAMIDELE Reprezint un grup de substane chimice, n care sunt incluse prostaglandine, tromboxani, leucotriene. Origine: celulele parenchimatoase nu produc niciodat eicosamide, deoarece nu au echipamentul enzimatic necesar. Sursa o reprezint celulele proinflamatorii (neutrofilele, monocitele, mastocitele, celulele endoteliale, trombocitele). La rndul lor, nici acestea nu au un echipament complet pentru sinteza tuturor eicosamidelor, ci numai 3-4 enzime. n final, n focarul inflamator, varietatea este mult mai mare, din producia acestor celule. Anumite eicosamide produse de unele celule sunt preluate de alte celule i sunt sintetiza i ali eicosanioizi sinteza nu este strict celular, ci i transcelular. Astfel, n focarul inflamator, crete concentraia de eicosamide, dar nu se poate vorbi de un standard de eicosamide caracteristic procesului inflamator. Tipurile de eicosamide elaborate depind de tipul de celule din focar i de gradul lor de activare. Exist 6 ci de sintez. Acidul arahidonic, eliberat mai ales de mastocite i trombocite
8

Celulele endoteliale elibereaz PGI2, cu efecte vasomotorii vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare. PGI2 este produs la intervale lungi de timp. Neutrofilele elibereaz LTB4 (efect activator i chemoatractant foarte intens pentru leucocite) i LTA4 (poate fi preluat de mastocite, care elaboreaz SRSA substana lent reactiv a anafilaxiei). SRSA = LTC4 + LTD4 + LTE4. Acestea ntrein n timp aportul de neutrofile i monocite. Ele produc local vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, au efect chemoatractant. INTERLEUKINELE Sunt polipeptide produse de leucocite, mai ales de limfocite. Au dou efecte majore: paracrin i autocrin. n funcie de efectele lor, exist dou clase: a. Interleukinele proinflamatorii ntrein n timp aportul intratisular de leucocite. IL8 n focar, sursele sunt mastocitele, celulele endoteliale are trei efecte importante: - Stimuleaz intens aderarea leucocitelor la endoteliile locale, prin stimularea expresiei receptorilor de adeziune pe suprafaa celulelor endoteliale aflate strict n faa focarului inflamator (SE, SP, ICAM) i crete expresia unor receptori de adeziune leucocitari (LFA1), - n concentraii mari, poate stimula degranularea leucocitelor, cu eliberarea enzimelor n focar liza microorganismelor care nc nu au fost fagocitate, - Stimuleaz producia i eliberarea de RLO cu acelai efect; IL1 i TNF: - Stimuleaz aderarea la endotelii, prin creterea expresiei receptorilor, - n celula endotelial, stimuleaz pe intervale mari de timp COX intensificarea produciei de PGI2 pe perioade mari de timp, - Stimuleaz proprietile procoagulante ale endoteliilor locale (crete exprimarea factorului von Willebrand favorizeaz aderarea plachetar macroagregate aderente la endoteliile normale, - Scad foarte mult expresia trombomodulinei, care este internalizat creterea tendinei la hipercoagulabilitate n vasele locale; trombomodulina i exercit activitatea mpreun cu proteinele C i S; n lipsa trombomodulinei, nu se mai activeaz proteinele C i S hipecoagulabilitate; apar macrotrombi fibrino-plachetari obstruani la periferia focarului inflamator i astfel se mpiedic diseminarea microorganismelor locale n esuturi sau vase (localizarea focarului microbian). Dac obstruciile sunt prea numeroase i intereseaz vase de calibru mai mare, se poate aunge la apariia de microfocare de necroz. Aceti microtrombi constituie bariera fibrino-leucocitar. - TNF are i o aciune proprie stimuleaz degranularea leucocitelor (eliberarea de enzime) i producia acestor celule de RLO; prin eliberarea crescut de enzime i RLO, apare i un al doilea efect: enzimele pot altera i celulele locale leziuni. b. Protecia antiinflamatorie n protecia antiinflamatorie, un rol foarte important l au interleukinele antiinflamatorii: IL6 - este produs de macrofage (care sunt surs de IL1, IL6, TNF), - fiind foarte solubil, trece rapid n circulaie i ajunge la ficat, unde stimuleaz producia hepatocitar de proteine de faz acut (inhibitori enzimatici care ajung n focar, unde au aciune modulatoare; - inhibitorii sunt: 1-antitripsina, 1-antichemotripsina, 2-antiplasmina, 2-macoglobulina; cu contribuia acestora se realizeaz protecia celulelor somatice locale 5. Reparaia sau refacerea tisular La locul focarului inflamator apar, inevitabil, dou tipuri de leziuni: Primare: determinate de aciunile agentului agresor, indiferent de natura acestuia, Secundare: rezultate ca urmare a derulrii procesului inflamator (sunt produse de enzime i RLO eliberate de celule) Reparaia are trei faze: Fibroplazia
9

Angiogeneza Regenerarea parenchimului local (fie se face lent, fie nu se mai face) FIBROPLAZIA Este procesul de refacere a matricii proteice extracelulare a esutului conjunctiv, care a fost distrus secundar derulrii procesului inflamator. Elementele fibrilare ale esutului conjunctiv sunt elaborate att la normal, ct i n condiii patogene, de ctre fibroblati. n condiii normale, fibroblatii asigur turn-over-ul esutului conjunctiv, prin care nlocuiesc permanent esutul vechi cu unul nou remodelarea adaptativ, necesar pentru procesele fundamentale, ca: dezvoltarea, creterea, adaptri funcionale. n condiii patologice, fibroblastul are rolul de reconstrucie a esutului conjunctiv. Acest proces necesit 3 etape: A. Migrarea intrafocar a fibroblatilor din esuturile vecine : are loc doar cu condiia ca fibroblatii s fie intens activai. Factorii activatori: Factori specifici: o Produi de unele celule prezente din abunden mai ales n centrul focarului (M, mastocite, trombocite); factorii sunt: de cretere, FGF, TGF, PDGF o De liz ai colagenului, fibronectinei, lamininei; acetia provin din aciunea enzimelor lizozomale eliberate local de ctre neutrofile, monocite Factori nespecifici anafilatoxine (C3a, C5a, LTB4, IL) Migrarea trece prin aceleai etape prezentate la chemochinezie. B. Proliferarea local FGF, TGF, PDGF sunt polipeptide cu structur complex i de aceea nu pot difuza spre periferia focarului inflamator. n focar, fibroblatii nu mai gsesc condiiile necesare pentru deplasare, deoarece nu mai au la dispoziie structura fibrilar. Primii fibroblati ajuni aici se opresc i elaboreaz o matrice amorf cu care se inconjoar (acid hialuronic, fibronectin, etc), ei fiind situai central. Fibrele din matrice sunt utilizate pentru migrare n propria matrice. Ajuni n centrul focarului, fibroblatii intr n mediul cu factori de cretere FGF, TGF, PDGF. Astfel, celulele trec din stadiul G0 n G1, trec prin interfaz i ajung n faza M a ciclului mitotic proliferarea fibroblatilor din centrul focarului inflamator. C. Transformarea fibroblatilor n celule secretate ale componentelor esutului conjunctiv Fibroblatii devin celule secretante (i comut funcia) i produc: - Cantiti mari de colagen - Proteoglicani (condroitin sulfat, heparan sulfat, dermatan sulfat) - Cantiti mari de laminin i vitranectin Factorii se secret sub form de matrice de esut conjunctiv depunerea esutului conjunctiv n centrul focarului. Depunerea spre periferie ine de proprietatea deosebit a proteoglicanilor i mai ales a heparan sulfatului de a fixa cantiti mari de factori de cretere. Heparanul fixeaz, stabilizeaz i concentreaz masiv factorii. Astfel, urmtoarele fibroblaste sunt activate fibroblati care produc i ei matrice de esut conjunctiv, care iar fixeaz factori de cretere. Apoi, procesul se reia. Refacerea se face din centru spre periferie. La normal, nu se va depozita niciodat o cantitate excesiv de esut conjunctiv, pentru c fibroblatii elaboreaz i o serie de enzime care au rol n limitarea depozitrii excevive de esut conjunctiv (colagenaze, stromelizine lizeaz excesul de proteoglicani). ANGIOGENEZA Apare foarte rapid dup formarea esutului conjunctiv. Const n formarea de noi vase, deoarece, n inflamaie au fost distruse capilare, arteriole, metaarteriole terminale. Procesul pornete de la vasele locale, aflate la periferia focarului. Celulele endoteliale locale sunt activate de ctre factorii de cretere sintetizai de M, trombocite VGEF, FGF, PDGF, IL1, TNF. Celulele endoteliale produc precolagenaz i PAF (factor activator al plasminogenului). Ultimul activeaz plasminogenul la plasmin, care transform precolagenaza n colagenaz. Aceasta din urm are rolul de a produce fenestrarea membranei bazale a vaselor. Celulele endoteliale emit lamelipode prin fenestraiile membranei bazale i prsesc vasul, trecnd n interstiiu. Aceast trecere este favorizat de faptul c factorii de cretere stimulea10

z diviziunile mitotice ale celulelor endoteliale. Astfel se formeaz muguri de celule endoteliale, care avanseaz ctre centrul focarului, pentru c dispun deja de esut conjunctiv normal, se ramific i se anastomozeaz cu mugurii din vecintate. n final, din muguri se formeaz cordoane de celule. Ulterior se produce apoptoza celulelor din centrul cordoanelor i are astfel loc o tunelizare primordiul vaselor de neofromaie. Celulele rmase pe flancuri se matureaz i elibereaz elementele membranei bazale, pe care se ataeaz vasele de neoformaie. Curs IV

Patologia inflamaiei
Derularea reaciei inflamatorii se realizeaz prin participarea n serie a trei tipuri de celule proinflamatorii profesionale: a. Celule endoteliale modificri vasomotorii, aderarea leucocitelor b. Leucocitele (neutrofile, monocite) fagocitoz, citotoxicitate oxigen dependent/independent; au rol central n cadrul procesului inflamator c. Fibroblati reparaia esutului conjunctiv; celule endoteliale refacerea vascularizaiei locale. De leucocite depinde eficiena reaciei inflamatorii i patogenia. Eficiena depinde de existena unui numr adecvat de leucocite n sngele periferic i de funcionarea lor normal. n condiii patologice, reacia inflamatorie devine ineficient, n cazul unor deficite numerice sau funcionale ale leucocitelor. Deficitele de numr ale leucocitelor Neutropeniile scderea numrului de neutrofile sub 2000/mm3 Agranulocitoza scderea numrului de neutrofile sub 100/mm3 Dpdv clinic, se nsoesc de risc major al unor complicaii infecioase. n cazul neutropeniei, riscul este moderat, dar n cazul agranulocitozei, riscul este sever. n neutropenii, riscul este moderat, deoarece monocitele, care ptrund n focar mai trziu i ndeplinesc aceeai funcii (fagocitoz i citotoxicitate), realizeaz tardiv o compensare parial, adic preiau din funciile neutrofilelor. Local, ca urmare a inflamaiei influenate, apar local leziuni ulcero-necrotice. Refacerea a cestor leziuni nu poate avea loc spontan, ci necesit tratament cu antibiotice i/sau chirurgical. n agranulocitoz, riscul este foarte mare, prin lipsa aproape total a neutrofilelor, a.. monocitele nu mai pot realiza efectul compensator. Neutrofilele sunt lansate n circulaie ca celule mature, pe cnd monocitele sunt lanasate n stadiu imatur, i se matureaz ulterior, intratisular. Maturarea intratisular are mai multe etape: Mo M responsive (capacitate de fagocitoz i citotoxicitate sczut) M iniiate (parial activate capacitate de fagocitoz i citotoxicitate modest) M activate (eficiente cu capacitate de fagocitoz i citotoxicitate crescut). Timpul de maturaie este relativ crescut. Prin lipsa neutrofilelor, bacteriile aflate local au timp s se multiplice si s devin foarte virulente leziuni locale severe ulcero-necrotice extinse. Unele bacterii pot trece n circulaie septicemii, iar n final se genereaz ocul toxico-septic. Cauzele neutropeniilor i agranulocitozelor: - Centrale alterarea diverselor etape ale leucopoiezei - Periferice Cinetica leucocitelor n organism: Originea se afl n mduva osoas hematogen. Leucocitele iau matere din Celula Stem Pluripotent (CSP). Sub aciunea unor factori stimulani (GM-CSF factor activator al coloniilor granular monocitare) CS unipotente sau angajate. Aceast transformare nu se realizeaz direct, ci prin 2 etape: o mitoz nensoit de difereniere i una nsoit de difereniere. Doar una din GSP evolueaz pe linie leucocitar, cealalt nlocuind CSP care s-a divizat.

11

Toate celulele stem uni i pluripotente formeaz compartimentul de difereniere. CSU se matureaz in situ mieloblastul. Maturarea se produce pe msur ce celulele se divid i i reduc treptat volumul citoplasmatic i nuclear. Citoplasma sufer i modificri calitative se ncarc cu granulaii care conin enzime, NADPH-oxidaz, receptori, care vor fi exprimai la suprafaa membranei. Proliferarea depinde de sinteza adecvat de ADN, maturarea depinde de sinteza adecvat de ARN. Sint lansate n circulaie, unde sunt dispuse uniform ntre sectoarele central i marginal. Clasificarea leucopeniilor: Leucopenie de tip I prin tulburri de difereniere Leucopenie de tip II prin afectarea proliferrii Leucopenie de tip III scderea duratei de via a leucocitelor Leucopenie de tip IV form mixt (scderea produciei medulare + duratei de via) Leucopenie de tip V alterarea distribuiei intracirculatorii Primele dou sunt de origine central, trei i cinci sunt de cauz periferic, iar patru este de cauz mixt. i. Leucopenia de tip I La normal, diferenierea CSP depinde de 4 factori: - Numrul de CSP - Sinteza de ADN
12

- Cicluri mitotice normale - Ambientul (habitatul) intramedular adecvat n condiii patologice: - numrul de CSP scade din cauza expresiei anormale pe membrana CSP a unor Ag, care, fiind receptori, declaneaz RIU, traduse prin autoAc anti CSP, care sunt citotoxici, - Scade sinteza ADN din cauza tratamentelor cu citostatice n doze mari, expunerea la radiaii ionizante, - Transformarea malign a celulelor stem, ca urmare a unor anomalii a ciclurilor mitotice leucemia mieloid acut nedifereniat, - Invazia mduvei hematogene prin metastazarea unor cancere pulmonar, gastric, hepatic. ii. Leucopenie de tip II Apare n deficitul de vitamin B 12 i/sau acid folic incapacitatea de sintez a timidinei, necesar pentru sinteza ADN deprimarea sintezei ADN, care intereseaz doar ultimele dou etape mitotice ale leucopoiezei (promielocit i mielocit). Blocarea se datoreaz faptului c timidina n cantitate sczut este folosit pentru etapele iniiale mitotice, iar n ultimele etape este epuizat. n plus, celulele care nu mai evolueaz sufer (capt volum mare sau foarte mare, sinteza de ARN este normal citoplasma se matureaz megapromielocit proces de leucopoiez ineficient). Puinele megapromielocite care ajung n circulaie sunt captate i distruse n splin sinteza de leucocite este sczut, precursorii sunt distrui n mduv, celulele au o durat de vit scurt. Toate aceste procese se produc n anemia megaloblastic (anemie, leucopenie, trobocitopenie). iii. Leucopenie de tip III Scade durata de via n boli autoimune sistemice LES, artrit reumatoid, etc. Apar autoAc anti leucocitari, care distrug leucocitele. iv. Leucopenie de tip IV Scade producia de leucocite i durata de via mai ales n leucemiile sau linfoamele tratate cu doze mari de citostatice. v. Leucopenie de tip V Apare n situaia de sechestrare a leucocitelor intrasplenic, la pacieni cu ciroz hepatic grav HT portal, care favorizeaz staza splenic. Mai apare n leucemia mieloid cronic polul inferior al splinei ajunge la spina iliac antero-superioar. Deficitele funcionale ale leucocitelor i. Deficite de aderare leucocitar (LAD): boli cu transmitere atosomal recesiv, determiate de incapacitatea sintezei i expresiei receptorilor de adeziune leucocitari: - LAD 1 se datoreaz incapacitii leucocitelor de a sintetiza lanul al 2-integrinelor (grup de receptori membranari importani pentru aderarea la endotelii i activrii acestor celule sub aciunea factorilor chemoatractani). 2-integrine LFA1, CR3, CR4 au ca element comun lanul . Lanul este diferit de la un receptor la altul. Aderarea este alterat din cauza scderii sintezei i expresiei de LFA1. n deficitul de LFA1, la normal leucocitele ruleaz normal, dar n condiii patologice ele sunt stopate normal, ns nu mai pot adera ferm la EVP din faa focarului inflamator trecere dificil prin diapedez. Foarte rar, unele celule trec intratisular, dar ele nu au valoare funcional, pentru c, prin lipsa CR3 i CR4 ele nu pot fi stimulate de C3a i C5a. - LAD 2 prin scderea sintezei i expresiei oligozaharidului Lewis. La nivelul EVP normal, celula evolueaz normal. n EVP din faa focarului inflamator, celulele nu mai sunt stopate, nu se mai face legarea cu SE i trec din sectorul marginal n cel central. Rezultatul incapacitatea rspunsului inflamator local lezini grave, ulcero-necrotice. - Sindromul Wiskott-Aldrich cu transmitere recesiv gonosomial, determinat de apariia unui defect pe cromozomul X, unde se afl gena pentru proteina WASP, cu rol important n ramificarea filamentelor de actin. Este foarte asemntoare cu LAD, dar este nsoit de manifestri hemoragipare. WASP nu mai este sintetizat nu se mai genereaz AF-3D incapacitatea de a emite lamelipode i pseudopode incapacitatea de migrare intrafocal i de fagocitoz. Acest defect afecteaz i funcia fibroblati-

13

ii. -

iii.

iv.

v.

lor. Sunt afectate i trombocitele nu mai agreg ntre ele nu se mai formeaz dopul plachetar. Deficit de factori ai complementului: Fracia C3 este n cantiti mari sau foarte mari (0,5-1,5 mg/ml), n rest, toate celelalte sunt n cantiti de ordinul picogramelor. Din C3 se formeaz C3a i C3b (opsonin), a.., la scderea C3, scad ambele fragmente rezulate din scindarea sa. Scderea C3a produce: o Reducerea marcat a marginaiei leucocitare o Activarea sczut a mastocitelor perivasculare scderea eliberrii locale de factori vasomotori o Scade atracia leucocitelor n esuturi i activarea lor Scderea C3b afecteaz fagocitoza Deficit de Ig IgG se afl n concentraii crescute att n citoplasm, ct i n lichidul interstiial. Ea funcioneaz ca opsonin, deci scderea ei afectare fagocitar. Cauze: Globulinemia X-link-at (abs. LB) Sindrom DIES (deficit imunologic combinat sever abs. LB i LTh) Transformare malign a celulelor boala Hodgkin, mielom multiplu Lipsa sursei de aminoacizi ciroze hepatice avansate, sindrom de malnutriie-malabsorbie, sindrom nefrotic, arsuri ntinse Boala granulomatoas cronic deficit congenital de sintez a NADPH-oxidaz, care se soldeaz cu deprimarea grav a capacitii citotoxice a leucocitelor. NADPH are 4 segmente 2 transmembranare i 2 intracitoplasmatice (n legtur cu celelalte). Cea mai important este 91phox (glicoprotein de 91 kDa, cu protooncogena care catalizeaz sinteza acestei componente). Are : - 2 situsuri intracitoplasmatice importante unul pentru NADPH i unul pentru FAD - 1 inel tetrapirolic cu Fe care fixeaz O2 extracitoplasmatic - 1 canal de H+ NADPH provenit din untul pentazelor sau fructoz mono-fosfat este surs de H + i e-. H+ trec extramembranar, iar e- trec de la NADPH la FAD i apoi la inelul tetrapirolic O2 O; acesta poate reaciona cu H+ H2O2, apoi, n prezena ionilor de clor HOCl + Cl-NH2. n condiii patologice, n lipsa sintezei gp 91phox, apare incapacitatea de distrugere a microorganismelor fagocitate. Bacteriile se dezvolt intracelular i se constituie local leziuni granulomatoase bogat infiltrat monocitar, cu moartea macrofagelor sufocate de aceste microorganisme. Unele M pot prsi focarul granulomatos i, pe calea limfaticelor, pot trece n circulaia sanghin i astfel pot determina apariia de nsmnri secundare n alte esuturi leziuni granulomatoase diseminate. Diabetul zaharat ca urmare a carenei de insulin, scade ptrunderea glucozei n leucocite deprimarea principalelor dou ci metabolice ale leucocitelor: glicoliza i untul pentozelor, ceea ce duce la scderea produciei de ATP, cu deprimarea proceselor ATP-dependente (polimerizarea Actinei G n actin F incapacitatea generrii AF-3D incapacitatea de a emite lamelipode, pseudopode); sunt de asemenea afectai i fibroblatii, n acelai sens. Afectarea untului proteazelor determin scderea sintezei de riboz, important pentru sinteza ATP, deci deficitul este agravat i mai mult. Se sintetizeaz cantiti mici de NADPH hipofuncia NADPH-oxidazei deprimarea aciunii citotoxice a leucocitelor complicaii infecioase locale grave, favorizate i de hiperglicemie (mediu favorizant pentru dezvoltarea bacteriilor).

14