Sunteți pe pagina 1din 51

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

REEDUCAREA FUNCIONAL AMBULATORIE A GENUNCHIULUI OPERAT ARTROSCOPIC (LIGAMENTOPLASTIE)

Coordonator tiinific: Conf. Univ. Dr. NICOLESCU GEORGETA

Masterand: Imbre (Trandafir) Manuela Cristina 2013

CUPRINS
INTRODUCERE..........................................................................................................................pag.5 CAP. I - FUNDAMENTAREA TEORETIC A LUCRRII 1.1. Noiuni de anatomie a articulaiei genunchiului.............................................................pag.7 1.1.1. Structurile osoase....................................................................................................pag.7 1.1.2. Structurile musculare..............................................................................................pag.9 1.1.3. Structurile articulare.............................................................................................pag.11 1.2. Noiuni de biomecanic a genunchiului.........................................................................pag.13 1.2.1. Micrile articulaiei genunchiului.......................................................................pag.13 1.2.2. Biomecanica articulaiei femurotibiale................................................................pag.14 1.2.3. Biomecanica articulaiei femurorotuliene............................................................pag.15 1.2.4. Stabilitatea genunchiului......................................................................................pag.16 1.2.5. Rolul genunchiului n mers..................................................................................pag.17 1.3. Tablou clinic n ruptura de LIA....................................................................................pag.18 CAP. II - TRATAMENT COMPLEX N RUPTURA DE LIA 2.1. Tratamentul chirurgical................................................................................................pag.25 2.2. Tratamentul ortopedic..................................................................................................pag.28 2.3. Tratamentul medicamentos..........................................................................................pag.29 2.4. Tratamentul igieno-dietetic..........................................................................................pag.30 2.5. Tratamentul balneo-fizioterapeutic..............................................................................pag.30 2.6. Tratamentul kinetic......................................................................................................pag.33 CAP. III - STUDIU DE CAZ................................................................................................pag.37 CONCLUZII ............................................................................................................................pag.51 BIBLIOGRAFIE.....................................................................................................................pag.52

INTRODUCERE

n cadrul patologiei posttraumatice a genunchiului, leziunile de la nivelul ligamentului ncruciat au fost i sunt n continuare destul de frecvente, decizia terapeutica fiind de cele mai multe ori intervenia chirurgical. Aceste traumatisme se datoreaz n mare parte urmatoarelor aspecte : - n comparaie cu celelalte articulaii mari cum sunt cea a oldului i cea scapulo-humeral, articulaia genunchiului este mai puin protejat i acoperit de esuturi moi, ceea ce justific incidena crescut a expunerii la aciunea factorilor nocivi exteriori ; - prin structura sa, genunchiul este sediul a numeroase implicaii patologice, constituiind sediul preceselor inflamator-imunologice, tumorale i a variatelor traumatisme ; - pivot intermediar al membrului inferior, genunchiului este foarte mult solicitat n static i locomoie, ceea ce contribuie la uzura accentuat a elementelor sale componente. Din totalul traumatismelor de genunchi, leziunile de la nivelul ligamentului ncruciat anterior (LIA) sunt cele mai frecvente. Consecina cea mai grav a acestor leziuni este impotena funcional, prin reducerea amplitudinii micrilor la nivelul articulaiei genunchiului, dar cu afectarea n toate cazurile i a micrilor n articulaiile oldului i gleznei. De aceea, problema recuperrii totale sau chiar pariale necesit un tratament susinut, complex, prin mijloace kinetice specifice, fizioterapie, masaj, tratament care presupune timp ndelungat. De mare importan pentru recuperare sunt programele de kinetoterapie ntocmite individualizat. Nivelul de dezvoltare al societii n care trim, perfecionarea tehnicii computerizate i a informaiei care circul cu vitez uimitoare pe internet, au o influen semnificativ asupra modului de via al fiecrui individ. Lipsa exerciiului fizic ;i poziiile vicioase fac din tema abordat una de actualitate i oblig la acordarea unei atenii speciale. Condiiile de lucru neprielnice pe care muli dintre noi sunt obligai s le accepte, neavnd alt oportunitate pentru un nivel de trai mai bun, alimentaia neadecvat i factorii din mediul extern sunt cteva exemple concludente care au o implicaie direct asupra dezvoltrii i meninerii unei stri optime de sntate.
3

Gradul de actualitate al temei reiese din numeroasele invenii i descoperiri aduse n domeniu de ctre cercettorii de specialitate, precum i realele mbuntiri din categoria tehnicilor i aparaturii de intervenie n profilaxia i tratamentul rupturilor de LIA. Evaluarea reprezint o aciune proprie sistemelor socio-unmane, care solicit raportarea rezultatelor obinute, ntr-o anumit activitate, la un ansamblu de criterii specifice domeniului n vederea lurii unor decizii optime. (Dictionnaire encyclopedique de l'educatino et de la formation, 1994). Evaluarea motric i funcional este esenial n cadrul demersului kinetoterapeutic, fiind necesar pentru stabilirea cu exactitate a nivelului posibilitilor fizice ale organismului. ntre rezultatele evalurii motrice i funcionale i semnele clinice ale diverselor afeciuni exist o interrelaie, prin analiza creia se evideniaz disfunciile, se emite i se interpreteaz diagnosticul funcional necesar elaborrii i aplicrii programului kinetoterapeutic. De asemenea, o evaluare obiectiv, indic i apreciaz cu exactitate eficiena mijloacelor aplicate i nivelul recuperrii, raportate la cerinele reintegrrii socio-profesionale. n kinetoterapie, ca n oricare alt tratament medical, este vorba de un tratament individualizat la maximum n funcie de afeciune, de particularitile individului i de reaciile sale personale la tratament. Scopul acestei lucrri este de a aduce n discuie cele mai relevante metode tiinifice la nivel mondial cu privire la recuperarea pacienilor cu ruptur de LIA. n acest sens am apelat la prelucrarea datelor din mai multe studii n vederea producerii unei estimri n ceea ce privete recuperarea pacienilor cu ruptur de LIA prin intermediul ligamentoplastiei i a kinetoterapiei. n urma celor prezentate consider c lucrarea de fa prezint un nivel de actualitate ridicat, deoarece, vine n sprijinul persoanelor cu ruptura de LIA.

Capitolul 1
4

FUNDAMENTAREA TEORETIC A LUCRRII

1.1 Noiuni de anatomie a articulaiei genunchiului Din punct de vedere anatomic, genunchiul cuprinde urmtoarele structuri : osoase, musculare, articulare, vasculare i nervoase. 1.1.1. Structurile osoase Structurile osoase sunt reprezentate de suprafeele articulare ce alctuiesc compartimentul osos al genunchiului, i anume: Epifiza distal a femurului Acesa este reprezentat de: condilii femurali lateral i medial, fosa intercondilian posterior i faa patelar, spre care converg anterior condilii femurali. - Cei 2 condili femurali formeaz suprafaa articular a epifizei inferioare a femurului, aceasta fiind recurbat napoi, iar partea cea mai mare fiind situata n spatele axului osului. - Condilii femurali dinainte spre inapoi, ntrucat diametrul transversal al extremitii inferioare femurale este mai mare n partea posterioar dect n cea anterioar. - Fiecare dintre condili este orientat oblic, cu axul de nvrtire oblic de sus n jos, din spaiul intercondilian spre faa cutanat. - Condilul lateral nu este aa proeminent dect cel medial, acesta din urm fiind mai lung i ngust i este situat pe un plan inferior celui lateral. n cazul n care condilul medial descinde prea mult, va rezulta o deformare, i anume: genu valgum sau genu varum. - Privind din profil, suprafaa articular a condililor pare o curb spiral. Epifiza superioar a tibiei Aceasta este reprezentat de: cele 2 fose articulare sau caviti glenoide care sunt separate de spina tibiei i sunt acoperite de un cartilaj elastic, care are rolul de a atenua traumatismele i presiunile produse n timpul sriturilor, fugii i mersului. Cartilajul este mai gros n partea central i mai subire n partea periferic. Osul propriu al aceste regiuni este rotula patela. Este un os turtit i scurt situat n tendonul muchiului cvadricipital femural. Acesta prezint: 2 fee - cea anterioar i cea posterioar,
5

2 margini lateral i medial, un vrf i o baz.

Rotula ndeplinete o serie de roluri (Dup Popescu R. i Tristaru R.)1: - mrete fora muchiului cvadriceps, mrind braul de prghie cu 50%; - scade semnificativ frecarea de tendonul cvadricipital, favoriznd alunecarea prin cartilaj de pe faa sa femural; - evita luxaia tendonului cvadricepsului prin forele divergente ale celor patru componente ntr-un singur tendon; - regleaz tensiunea capsular a genunchiului; - protejeaz cartilajului trohleei; - contribuie la relieful genunchiului (estetitca sa).

Fig. 1.1 vedere anterioar a genunchiului http://www.specialistpainphysio.com2

1.1.2. Structurile musculare Structurile musculare pot fi grupate n funcie de urmtoarele criterii:

Popescu, R., Tristaru, R., 2007 Recuperarea membrului inferior ortezat i protezat, Ed. Medical, Criaiova 2 http://www.specialistpainphysio.com
1

Criteriul topografic. Micrile genunchiului sunt asigurate de muchii gambei i muchii coapsei. - Muchii gambei sunt reprezentai de muchii gemeni ai tricepsului sural, plantar subire i popliteu. Acetia intervin ca muchi accesori n micrile genunchiului - Muchii coapsei care particip la micrile genunchiului sunt reprezentai de: cvadriceps, tensorul fasciei lata, croitorul, dreptul intern, semimembranos, semitendinos i biceps femural. Modul n care sunt promovate micarile din articulaia genunchiului: - flexori: drept intern, croitor, popliteu, gemeni, ischiogambieri; - extensori: tensorul fasciei lata, cvadriceps; - rotatori interni: muchiul labei de gasc , popliteu, semimembranos; - rotatori externi: vastul lateral, tensorul fasciei lata, biceps femural; n funcie de inervaie. Acest aspect are o deosebit importan n ceea ce privete patologia sistemului nervos periferic.

Muchi

Originea

Inseria

Inervaia

Aciune

M. cvadriceps 1. dreptul femural 2. vastul lateral 3. vastul intermediar

1. spina iliac anterosuperioar(tendonul direct) i deasupra sprncenei acetabulare(tendonul reflectat) 2.trohanterul. aspra mare-linia

Tendonul cvadricipital Ligamentul rotulian, Tuberozitatea tibiei

Flexia coapsei Nervul femural Extensia gambei Rotaia extern abd coapsei Extensia gambei i

3 2/3superioare femur Flexia coapsei Rotaia intern coapsei Rotaia intern gambei

M. croitor

Spina iliac anterosuperioar

Faa anterioar a tibiei

Nervul femural

a a

M. semitendinos

Ischion

Condilul medial al tibiei

Nervul sciatic

Flexia gambei Rotais intern a gambei Extensia coapsei Flexia gambei Rotaia extern a gambei

M. biceps femoral

Ischion

Capul fibulei condilului lateral al tibiei

Nervul sciatic Nervul fibular Nervul obturator

M. gracilis

Pubis

Faa int. a tibiei

Add Flexie Rotaie int. a gambei Flexori plantari i ai genunchiului

M. gastrocnemieni

Faa post. Condili femurali

Tendon achilian

Nervul sciatic popliteu

Tabel 1.2 structurile musculare ale genunchiului

1.1.3. Structurile articulare


8

Articulaia genunchiului este o articulaie diartroidal fiind de altfel i cea mai mare articulaie din corpul uman. Ea este alcatuit la rndul ei din alte 3 articulaii, i anume: articulaia femurotibial: format din cavitile glenoide ale tibiei i condilii femurali; femurorotulian: format din faa posterioar a rotulei i extremitatea distal a femurului; tibiperonier superioar: artrodie care face posibile micrile de alunecare cu o amplitudine mic. Nu are o importan n biomecanica genunchiului. n articulaia genunchiului nu exist o concordan perfect ntre suprafeele articulare, motiv pentru care se dezvolt fibrocartilajele semilunare. Meniscurile intraarticulare sunt 2 fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecrei fose articulare tibiale. Au un rol deosebit de important, deoarece contribuie la o mai bun concordan ntre suprafeele condiliene femurale i fosele articulare ale tibie. Distingem 2 meniscuri: un menisc extern (n forma literi ,,O) i un menisc intern (n forma litere ,,C). Fiecare dintre acestea este alctuit dintr-un: corn posterior, un corn anterior i un corp. Zona intern este avascular i nu se poate cicatriza pe cand cea extern este vascular, deci se poate cicatriza. Meniscurile se inser pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile pe platoul tibial n timpul efecturii micrilor. Meniscurile dein roluri eseniale: stabilitate pentru articulaia tibiofemural ( completeaz spaiul mort dintre femur i tibie, centreaz femurul pe tibie n cursul micrilor, reduce frecarea n articulaie mprind-o ntr-un etaj femuro-meniscal i un alt etaj menisco-tibial) lubrificare ( reducerea friciunii ntre suprafeele articulare) i nutriia structurilor articulaiei tibiofemurale) absoria ocurilor la nivel articular ( asigur distribuia forelor de tensiune, compresie i rotaie ) Mijloace de unire la nivelul articulaie genunchiului sunt reprezentate de: Capsula articular. Aceasta se inser pe marginea extern a meniscurilor i pe marginea suprafeelor articulare. Are form de manon. Tendonul rotulian. Este situat n partea anterioar i se ntinde ntre tuberozitatea tibial anterioar i vrful rotulei. Ligamentul popliteu oblic i ligamentul arcuat sunt situate extra-articular, posterior. Ligamentul colateral medial al genunchiului. Este situat ntre faa medial a condilului tibial intern i faa medial a condilului femural intern.
9

Ligamentul colateral lateral. Este situat ntre capul peroneului i faa lateral a condilului femural extern. Ligamentele ncruciate. Acestea sunt 2 la numr, i anume: ligamentul ncruciat anterior si ligamentul ncruciat posterior. Primul dintre ele se inser pe eminena intercondilian i ajunge la faa medial a condilului femural extern, iar cel de-al doilea se inser posterior de eminena intercondilian i ajunge pe faa lateral a condilului femural intern. Sinoviala articulaie genunchiului este bine vascularizat i groas. Ea este mprit de

inseriile meniscale n 2 zone: suprameniscal i cea submeniscal. Formaiuni aponevrotice de ntarire a capsulei. Capsula articular este ntrit de 3 formaiuni aponovrotice: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipital cu retinaculele patelei i aripioarele patelei.

Fig. 1.3 ligamentele genunchiului


http://www.specialistpainphysio.com3

1.2. Noiuni de biomecanic a genunchiului 1.2.1 Micrile articulaiei genunchiului

http://www.specialistpainphysio.com

10

Genunchiul este o articulaie cu un singur grand de libertate. Micrile principale fiind: flexia i extensia. Pe lng cele 2 micri principale mai sunt posibile secundar i micrile de rotaie, nclinare lateral i medial. Flexia este micarea prin care gamba se apropie de faa posterioar a coapsei. Este o micare care se realizeaz n jurul unui ax transversal care trece prin condilii femurali. Muchii responsabili de micare de flexie sunt: bicepsul femural, semimembranos i semitendinosul. Secundar mai intervin i muchii gambei: gemeni, croitor i gracilisul. Se apreciaz c pn la 70 de grade sunt micri ,,pure (necombinate cu alte micri), iar dupa 70, micarea de flexie se combin cu o micare de rotaie intern a gambei i de aceea sunt micri ,,terminale. Flexia poate atinge activ un unghi de 130 i pasiv pn la 140-150. Extensia este micarea invers flexie, de deprtare a feei posterioare a gambei de faa coapsei. Aceast micare se execut n jurul aceluiai ax transversal. Acestei micri de extensie i este asociat o micare de rotaie extern. Muchii care particip la micarea de extensie sunt: tensorul fasciei lata i cvadricepsul, avnd un rol important n meninerea poziie de ortostatism. Ligamentul ncruciat anterior i cel posterior intervin n limitarea extensiei. Rotaia este micarea de rsucire a gambei pe coaps. Aceast micare se realizeaz n jurul unui ax vertical i se asociaz micrilor de extensie i flexie. Muchii care particip la micarea de rotaie extern sunt: bicepsul femural i capul medial gastrocenemnianului, iar cei care particip la rotaia intern: semitendinosul, semimembranosul, croitorul i secundar: gracilisul i popliteul. nclinarea medial i lateral. Aceasta este o micare pasiv care se execut prin fixarea coapsei, cu gamba n semiflexie i din aceast poziie se imprim gambei micri oscilatorii pendulare. Aceste micri sunt limitate de ligamentele ncruciate ct si de cele colaterale.

1.2.2. Biomecanica articulaiei femurotibiale

11

Articulaia femurotibial este o articulaie cu un singur grad de libertate. Aceasta prezint 2 micri secundare, i anume, cea de rotaie intern i cea extern. Pe lang aceste 2, n articulaie se mai pot realiza micri de nclinare, acestea fiind destul de reduse ca amplitudine. Micarea se realizeaz n jurul unui ax transversal, n plan sagital. Micrile de flexie extensie Micarea de extensie partea posterioar a gambei se deprteaz de cea posterioar a coapsei. Acestei micri de extensie i se ascociaz o micare de rotaie a gambei, pe coaps, totul datorit contraciei realizate de bicepsul crural. Principalii muchii care ajut la realizarea extensiei sunt: tensorul fasciei lata i cvadricepsul. Acetia mpreun cu rotula, tendonul cvadricipital, tendonul rotulian i aripioarele rotuliene formeaz practic un aparat de extensie al genunchiului. Muchii extensori au o for de aciune mai mare dect cea a muchilor flexori, acetia susinnd greutataea corpului n comparaie cu cei flexori, care nu particip la aceast susinere. Contracia cvadriecepsului are ca efect presarea puternic a suprafeelor articulare una asupra alteia, ceea ce mpiedic presarea puternic a suprafeelor articulare una asupra alteia, fapt care mpiedic prabuirea genunchiului. Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia forat a genunchiului flectat sau cand se execut o micare forat de blocare a genunchiului n uoar flexie, situaii care se ntlnesc frecvent n activitatea de educaie fizic, sport i diferite munci fizice. Uneori fora extensorilor de reaciune aste att de mare, nct se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungndu-se astfel la o ruptur de tendon cvadricipital, de rotul, de ligament rotulian sau la o smulgere de apofiz tibial anterioar. Micare de extensie este limitat n primul rnd, de ligamentul ncruciat anterior i de cel posterior i n mod accesoriu de ligamentele laterale i muchii ischiobambieri, care se ntind n timpul extensiei.

1.2.3. Biomecanica articulaiei femurorotuliene

12

Aspectele biomecanice fundamentale sunt corelate cu prezena patelei sau rotulei la acest nivel. Rotula este considerat ca un os sesamoid, dezvoltat n grosimea tendonului cvadricipital, fiind asemuit unui olecran detaat. Biomecanic vorbind, ndeplinete urmatoarele roluri: S menin tendonul cvadricipital la distana de trohlee femural. Prin deplasarea tendonului fa de axa de rotaie a genunchiului, se mrete cu 50% braul prghiei cvadricepsului; Uureaz activitatea muchiului cvadriceps; Formeaz o punte solid ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Exist un sistem de ,, fruri musculare, tendinoase i ligamentare care menin rotula la locul ei. Cnd genunchiul este n hiperextensie i muchiul cvadriceps este contractat, rotula se situeaz n poziia cea mai nalt, deasupra suprafeei articulare a trohleei i n afara scobiturii supratrohleare. Dac muchiul nu este contractat, iar genunchiul se menine n extensie, jumtatea inferioar a suprafeei articulare a rotulei vine n contact cu suprafaa articular a trohleei. n micarea de flexie, rotula ia contact progresiv cu ntreaga suprafa articular a trohleei i se plaseaz la nivelul antului trohlean. La nceputul micrii de flexie, rotula ia contact cu trohleea prin treimea sa inferioar; cnd flexia ajunge la 45 de grade, contactul cu trohleea se face prin treimea medie a sa, iar cnd flexia a depit 60 de grade, contactul este realizat prin treimea superioar rotulei. Schimbarea punctelor de contact previne apariia unei presiuni excesive asupra aceleiai zone de cartilaj.4

Popescu, R., Tristaru, R., 2007 Recuperarea membrului inferior ortezat i protezat, Ed. Medical, Criaiova

13

Fig. 1.4 biomecanica genunchiului http://www.specialistpainphysio.com5

1.2.4. Stabilitatea genunchiului Stabilitatea genunchiului n ortostatims sau n mers reprezint suma a 2 compartimente de stabilitate, i anume : activ i pasiv. Stabilitatea pasiv este asigurat de: forma suprafeelor articulare cu includerea cartilajului articular i meniscurilor; formaiunile capsulo ligamentare; axele anatomice femurotibiale, care asigur stabilitatea extensie fr participarea ligamentelor. n cursul micrii de flexie, axele de stabilitate sunt schimbate, aprnd varusul care este blocat de rotaia intern, dupa cum valgul este blocat de rotaia extern. Controlul stabilitaiii unipodale pentru flexie este asigurat difereniat, pentru diferite sectoare ale micrii: 0 grade flexie: tendina de rotaie este controlat de lig. ncruciate i de cele colaterale 30 de grade: tendina de rotaie fiind controlat muscular ( gemeni i cvadriceps ) i de aparatul ligamentar

http://www.specialistpainphysio.com
14

60 de grade: tendina de rotaie este controlat doar muscular ( croitor, ischiogambieri, ,,laba de gsc ) 90 de grade de flexie: tendina de rotaie este controlat muscular - muchi cvadriceps. n cursul flexiei genunchiului se produce o augumentare variat a forei de reacie n

articulaia femuro-patelar, n funcie de tipul de aciune care solicit flexia genunchiului. Stabilitatea activ este dat de aparatul musculo-ligamentar al genunchiului, n primul rnd de muchiul cvadriceps. n zvorrea genunchiului un rol important l joac rotaia extern. Micarea combinat de rotaie extern cu extensie este asigurat de contracia muchilor ischiogambieri i cvadriceps. n momentul n care piciorul ajunge pe sol, are rol i muchiul triceps sural. Muchii drept anterior i vati sunt extensori puternici ai genunchiul indiferent dac lanul cinematic este nchis sau deschis. Rolul muchiului vast medial este acela de a preveni dislocarea lateral a rotulei att la finalul micrii de extensie ct i pentru extensia ce se realizeaz pe ultimele 15, atunci cnd gamba este ncarcat. Muchii ischiogambieri intr n aciune n diferite faze ale mersului (capul lung al bicepsului i semitendinosul au activitate trifazic; capul scurt al bicepsului i semimembranosul au activitate bifazic).

1.2.5. Rolul genunchiului n mers Rolul genunchiului n mers este unul dublu, i anume: asigur statica n momentul de sprijin; asigur dinamica mersului prin ridicarea piciorului de pe sol i orientarea acestuia n funcie de denivelrile terenului n momentul de oscilaie al membrului inferior. Mersul normal se poate derula dac amplitudinea de micare este de 60 de grade fiind asociat cu o funcie normal a celorlalte articulaii ale membrului inferior.

1.3. Tablou clinic n ruptura de LIA

15

Ligamentul ncruciat anterior ( LIA) este situat n mijlocul articulaie genunchiului alturi de ligamentul ncruciat posterior (LIP ). Cele 2 se nfoar bine n jurul tibiei i femurului, formnd structura ncruciat a genunchiului. LIA face parte din ,,pivotul central i l gsim localizat la nivelul cavitii dintre condilii femurali, avnd o direcie oblica a fibrelor n sus, n afar i posterior. > Rolul ligamentului ncruciat anterior: - se opune translaiei anterioare a tibiei fa de femur, mai exact dinspre posterior spre parte anterioar mpiedicnd astfel micarea anterioar de ,,sertar a tibiei fa de femur - datorit direcie i a oritentrii fibrelor, acesta se opune rotaiei interne a tibiei fa de femur. > Evoluia unei rupturi de LIA n majoritate cazurilor, cele 2 capete ale ligamentului ncruciat anterior se retract, ndeprtndu-se unul de altul, motiv pentru care cicatrizarea spontan este imposibil. n comparaie cu celelalte ligamente ale genunchiului, de exemplu cele colaterale, cel ncruciat anterior nu are niciodat tendina de reconstituire. n puine cazuri, ruptura de LIA este incomplet. Cele 2 fragmente nu se despart complet, pstrndu-se o oarecare continuitate, lucru ce permite uneori cicatrizarea parial i o recuperare acceptabil n ceea ce privete stabilitatea genunchiului. Diagnosticul n ceea ce privete o ruptur incomplet de LIA este greu de stabilit. Este nevoie de o serie de teste clinice sau chiar de o eventual artroscopie.

Fig. 1.5 mecanismul producerii rupturii de LIA


http://www.specialistpainphysio.com 6

> Mecanismele de lezare: Sunt foarte multe moduri prin care ligamentul ncruciat anterior se poate leza: prin traumatisme directe, indirecte, de rotaie, ntindere, etc. De fiecare dat, ele sunt urmate de un
6

http://www.specialistpainphysio.com
16

zgomot specific ruperii unui elastic. Cele mai comune mecanisme sunt: hiperextensiile i rotaiile genunchiului. > Simptome: -Auzul sau percereperea unui trosnet la nivelul genunchiului n timpul accidentrii; -Durere localizat n exterior i n spatele articulaiei genunchiului; -Tumefiere ( umflare ) genunchiului n primele ore dup accidentare; aceasta poate fi un semn de sngerare n interiorul articulaiei. Tumefierea care apare brusc este un semn de leziune important a structurilor articulaiei genunchiului; -Limitarea micrilor genunchiului din cauza durerii i a tumefaciei; Dupa accidentare, durerea limiteaz activitatea n desfurare, dar permite reluarea mersului. Simptomul principal al unei leziuni cronice de ligament ncruciat anterior il constituie instabilitatea genunchiului, asociat uneori cu durere i tumefacie. Aceast situaie apare atunci cnd o leziune acut nu e tratat corespunzator. Simptome dureroase similare rupturii de LIA pot fi generate i de afectarea altor structuri ale genunchiului, precum: cartilajul articular, meniscurile ( 70% din persoanele care au o leziune de LIA prezint o afectare meniscal ), ligamentele colaterale medial sau lateral sau chiar o fractur a oaselor care alctuiesc articulaia genunchiului. > Diagnosticul uneri rupturi de LIA n vederea stabilirii diagnosticului, medicii folosesc o serie de metode de investigaie: Anamneza: pacientul relateaza amnunit eventualele injurii i simptome, afeciunile concomitente care ar putea s justifice cauza durerii Examenul clinic: confirm diag. prin evidenierea unui semn clinic important, i anume: ,, sertarul anterior al tibiei fa de femur, evideniat atunci cnd genunchiul se afl ntr-o uoar flexie. Bineneles, examenul este completat i de verificarea strii celorlate ligamente ale genunchiului, ndeosebi a celor colaterale.

17

Fig. 1.6 evaluarea lig. ncruciat anterior ( micarea de sertar )


http://www.specialistpainphysio.com 7

n cazul n care genunchiul pacientului este mrit ca volum, iar contractura musculara reflex mpiedic examinarea, medicul specialist poate recurge la alte teste n vederea stabilirii diagnosticului. Dintre acestea amintim:

Fig. 1.7. - Testul de laxitate frontal n extensie http://www.specialistpainphysio.com 8

7 8

http://www.specialistpainphysio.com http://www.specialistpainphysio.com

18

Fig. 1.8. - Testul de laxitate extern http://www.specialistpainphysio.com

Fig. 1.9. - Semne de laxitate anterioar Testul Lachman-Trillat


http://www.specialistpainphysio.com

19

Fig. 1.10.- Test pivot Shift Mac Intosh

http://www.specialistpainphysio.com http://www.specialistpainphysio.com

Fig. 1.11. - Test Slocum

Fig. 1.12. - Semne de laxitate posterioar Test Godfrey http://www.specialistpainphysio.com Fig. 1.13. - Semne de laxitate pestero extern http://www.specialistpainphysio.com9

http://www.specialistpainphysio.com

20

Fig. 1.14. - Test de hiperrotaie extern


http://www.specialistpainphysio.com 10 http://www.specialistpainphysio.com 11

Fig. 1.15. - Test de hipermobilitate extern

Radiografiile standard de genunchi vin n completarea bilanului genunchiului traumatizat. Acestea sunt necesare pentru a elimina o leziune osoas, fractur. Radiografiile ,,n stres mecanic reproduc sertarul anterior pe filmul radiologic raportat la genunchiul snatos, confirmnd ruptura ligamentului ncruciat anterior. Acest sertar radiologic difereniat este msurat pentru a cuantifica gradul de laxitate.

10 11

http://www.specialistpainphysio.com http://www.specialistpainphysio.com

21

Fig. 1.16.. ruptur de LIA confirmat de sertarul anterior http://www.specialistpainphysio.com

Rezonana magnetic nucleara ( RMN), este un examen recent, care ofer informaii att despre ligamente ct i despre leziunile osoase i meniscuri. Chiar dac este destul de util, acest exament nu este folosit mereu n ceea ce privete diagnosticarea rupturii ligamentului ncruciat anterior. Artroscopia: n afara unui eventual blocaj meniscal rar al genunchiului, artroscopia genunchiului pentru diagnostic, nu este justificat deoarece ruptura ligamentului ncruciat anterior poate fi diagnosticat cu ajutorul celorlalte metode enumerate mai sus.

> Scopul i indicaiile tratamentului n rupture de LIA Scopul tratamentului rupturii de ligament ncruciat anterior (LIA) este acela de a reda pacientului un genunchi stabil ct i posibilitatea rentoarcerii la activitile cotidiene. Tratamentul a progresat foarte mult n ultimii ani, renunndu-se la sutura direct ct i la nlocuirea ligamentului cu o protez ligamentar datorit rupturii precoce, redorii i hidrartrozei. Alegerea terapeutic se face ntre: -> reeducarea funcional (tratament care este preferat de pacienii mai n vrst, de regula de peste 50 de ani) -> reconstrucie LIA prin gref autolog, prelevat de la pacient, care va nlocui ligamentul rupt. Grefele ce pot fi folosite n vedere nlocuirii ligamentului se pot recolta de la nivelul: tendonului rotulian (procedeul Keneth Jonnes); fasciei lata; tendonului ,,labei de gasc ( Hamstrings ) > Perioada postoperatorie Dup intervenia chirurgical pacientul va rmne internat n spital o perioad variabil de timp, n funcie de procedeul chirurgical utilizat. Durata spitalizrii dureaz ntre 24 de ore la o sptmn. Imobilizarea este i ea variabil, de la absena imobilizrii i pn la utilizarea atelelor sau ortezelor de genunchi. n cazul n care un menisc a fost suturat, imobilizarea este absolut necesar.
22

Reluarea mersului cu sprijin este precoce, n zilele urmatoare operaiei, utiliznd 2 crje pe o durat de cteva sptmni. Este indicat ca tratamentul kinetic s debuteze imediat dup intervenia chirurgical.

> Complicaiile interoperatorii: - lezarea arterei poplitee; - lezarea nervului sciatic popliteu extern. > Complicaii posteoperatorii: - durere - hematom - infecie - tromboflebit - algodistrofia - redoare.

23

Capitolul 3 TRATAMENTUL COMPLEX N RUPTURA DE LIA

2.1. Tratamentul chirurgical Iniial recunstrucia ligamentului ncruciat anterior era o intervenie deschis, la vedere i destul de invaziv, iar rezultatele, n ciuda refacerii stabilitii articulare erau destul de slabe, lucru care se datora complicaiilor postoperatorii, i anume: durerea patelofemural, atrofia muchiului cvadriceps, contractur n flexie, durere patelofemural. n ultimii ani tehnologia a avansat, aprnd astfel, alte metode mai putin invazive.

Fig. 2.1.1. Artroscopia genunchiului


http://www.umm.edu/esp_imagepages/1063.htm12
12

http://www.umm.edu/esp_imagepages/1063.htm

24

Reconstrucia ligamentului ncruciat anterior ( LIA ) se realizeaz prin intermediul unei autogrefe ( care are rolul de a nlocui ligamentul compromis ). Aceasta se pot preleva de la nivelul:

Tendonului rotulian ( tehnica Keneth Jonnes) n operaia Kenet Jonnes treimea medie inferioar a tendonului rotulian este recoltat mpreun cu mici poriuni osoase aflate la fiecare extremitate. Aceast gref nlocuiete ligamentul ncruciat anterior n spaiul intercondilian, iar fragmentele osoase sunt fixate solid la nivelul tibiei i femurului cu ajutorul unor uruburi speciale. Intervenia are rezultate excelente asupra instabilitii, dar are ca inconvenient sechelele dureroase la nivelul tendonului rotulian sau a rotulei care pot persista destul de mult.

Fig. 2.1.2. Tehnica Kenneth Jones http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie13 Fasciei lata aceasta este o aponevroz situat la nivelul extremitii superioara a coapsei. O bandeleta poate fi recoltat pentru a nlocui ligamentului ncruciat anterior. Chirurgii care

13

http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie

25

practic aceast tehnic raporteaz rezultate bune. Inconvenientele sunt legate de cicatricile mari de la nivelul genunchiului i oldului. Muchiul gracilis i muchiul semitendinos (Hamstring) Aceast tehnic folosete 2 tendoane situate pe partea intern a genunchiului. Prelevarea acestor tendoane nu are efecte negative asupra funcionrii ulterioare a genunchiului. Fiecare tendon este suficient de lung pentru a fi mprit n 2, permind obinerea unui nou ligament ncruciat solid, alctuit din patru fascicule. Intervenia presupune urmatoarele etape: recoltarea grefei: printr-o incizie vertical de 2-3 cm realizat la 2 cm medial de tuberculul tibial pregtirea canalului tibial i femural: n funcie de grosimea grefei, se folosete un burghiu pentru a crea cele 2 tunele fixarea autogrefei: se realizeaz iniial la nivelul tunelului femural cu ajutorul unui endobuton i cu un urub resorbabil la nivelul tunelului tibial. Aceast operaie are avantajul de a nu a avea sechele dureroare n poriunea tendonului rotulian.

Fig. 2.1.3 Tehnica Hamstrings http://www.ortopedieclinica.ro/articole/tehnici_chirurgicale/refacerea_ligamentului_incrucisat Nu exist o opoziie ntre tratamentul chirurgical i tratamentul funcional. Ultimul tratament poate fi efectuat n faza acut, apoi completat de o stabilizare chirurgical.

26

2.2. Tratamentul ortopedic Dup realizarea interveniei chirurgicale este indicat ca pacientul s poarte o orteza special. Aceasta trebuie s se poziioneze la o distan de 15 cm deasupra i sub nivelul rotulian. Rolul funcional al acestei orteze presupune 2 aspecte biomecanice ( Dup Popescu R. i Tristaru R. ):14 genereaz fora important localizat posterior de tibie, cnd genunchiul este extins, cu reducerea simptomatologiei determinate de deficien, laxitatea ligamentului ncruciat antero extern asigur o for plasat anterior cnd genunchiul se flecteaz, cu reducerea simptomatologie determinate de deficien, laxitatea ligamentului ncruciat postero intern Caracteristicile sale sunt: cadru metalic durabil, cu greutate mica cca. 0,45 g pelote ajustabile pentru condilii femurali ntritor din oel cu rol de protecie pentru diferite situaii de impact ale genunchiului benzi care previn migrarea sau alunecarea ortezei

14

Popescu, R., Tristaru, R., 2007 Recuperarea membrului inferior ortezat i protezat, Ed. Medical, Criaiova

27

Fig. 2.2.1. Ortez de genunchi


http://www.specialistpainphysio.com 15

2.3. Tratamentul medicamentos Acest tratament este indicat n pusee inflamatorii, atunci cnd durerile nu au numai un aspect mecanic ( mers i ortostatism ), aprnd i n repaus, mai exact noaptea. Obiectivele tratamentului medicamentos sunt ( Dup Creu A. );16 combaterea durerii creterea mobilitii articulare prevenirea: deformrilor articulare i a atrofiilor musculare

Se folosesc: - antiinflamatoare nesteroidiene ( aspirin, indometacin, piroxicam, diclofenac, etc. ) - analgezice ( paracetamol, algocalmin ). Acestea se utilizeaz cu precauie datorit efectelor secundare pe care le au, cum ar fi: retenie hidrosodat, iritabilitate gastric, etc. - Antiinflamatoare steroidiene sau corticosteroizii se folosesc destul de rar, folosindu-se mai mult aplicaiile locale i rareori intraarticular sau pe cale sistemic. Acetia sunt indicai n cazul n care exist un proces inflamator. Administraile repetate duc la deterioararea cartilajului. - miorelaxante: diazepam, clorzoxazona care au rolul de a combate contracturile musculare i spasmele.

15

http://www.specialistpainphysio.com Creu, A., 2003 Ghid clinic i terapeutic fizical-kinetic n boli reumatice Ed. Bren Bucureti

16

28

2.4. Tratamentul igieno dietetic Acest tratament i propune s menin funcia genunchiului i s reduc ncrcarea articular. n acest sens: - se evit poziia de flexie accentuat a genunchiului (ndeosebi poziia ghemuit); - se evit ortostatismul prelungit i mersul pe teren accidentat (pentru menajarea genunchiului); - se recomand mersul pe biciclet; - se evit meninerea ndelungat a unui unghi fix de flexie a genunchiului (de ex. statul pe scaun); - se evit rotrile corpului atunci cnd piciorul este fixat pe sol; - se evit purtarea ndelungat a pantofilor cu toc; - se evit microtraumatismele i traumatismele directe cum ar fi: loviturile, statul pe genunchi (toate acestea aprnd mai ales n activitile profesionale); - se evit creterea ponderal; - este recomandat scderea n greutate (dac este cazul); - meninerea forei muscularea a muchiului cvadriceps; - sunt indicate scurte perioade de odihn n decubit de-a lungul zilei. 2.5. Tratament balneo-fizioterapeutic Obiectivele tratamentului BFT sunt: combaterea durerii; obinerea stabilitii (principala funcie a genunchiului); obinerea mobilittii; coordonarea micrilor membrului inferior.

Tratamentul prin hidro-termoterapie a) hidroterapia se mparte in: duul cu aburi ( durat 3 6 min iar la sfrit se aplic o procedura de rcire, splare sau un du care trebuie s aib o temp. ntre 18 20 de grade C ) duul masaj: aplicarea mai multor duuri rozet cu ap la temp. de 30 40 de grade C,

29

concomitent aplicndu-se i masaj, conform tehnicii obinuite. Durata masajului este de 8 15 min. Efect: tonifiant i rezorbtiv baia kinetoterapeutica: este o baie cald la care se asociaz micri din art. genunchiului. Temp. apei este de 36 37 grade C iar durata este de 5 min. Hidrokinetoterapie: n bazin cu ap la temp. de 34 36 de grade C, se recomand edine zilnice de cte 5 10 min. Crioterapia: sunt indicate compresele reci n cazul inflamatiilor ( genunchi cald, edemaiat, dureros, spontan i n repaus, inclusiv noaptea, eventual oc rotulian. Se pot aplica comprese reci care nveles total sau parial genunchiul, 2 3 min., 3 4 edinte/zi. b) termoterapia se mparte in: compresele cu aburi; mpachetarea cu parafin; ungerile cu namol;

Tratmentul prin electroterapie cuprinde: Electroterapia folosete diferite forme de energie electric cu scop profilactic sau curativ asupra organismului uman. Curentul faradic Ultrasunetele (au efect antiinflamator i termic local); Curentul galvanic (combate durerea i determin vasodilataia); Ionizarea (cu novocain sau calciu are efect analgezic datorit scderii excitabilitii polului pozitiv la care se adaug efectul substanei introduse); Undele scurt (efect: termic, metabolic, vasodilatator, antialgic); Razele infraroii. Se pot aplica prin 2 metode, i anume: bi de lumin sau lmpi de tip Solux; Curentul diadinamic; Diatermia: efect analgetic;

30

Fig. 2.5.1. Aparat fizioterapie http://www.specialistpainphysio.com17 Tratamentul prin masaj : masaj coaps gamb ( se evita genunchiul ), masaj cu ghea. Tratamentul balneologic ( ape minerale, nmoluri ) Acesta are urmtorare obiective: ncetinirea procesului degenerativ; mbuntirea circulaie locale i generale; amelioarea sau meninerea mobilitii/ forei musculare;

Tipuri de ape: ape termale algominerale ( Felix, 1 Mai, Geoagiu ); ape srate concentrate: ( Sovata, Amara, Techirghiol ); ape srate iodurate ( Buzu ); ape sulfuroase srate ( Govora, Climneti ); ape sulfuroase termale ( Herculane ) Terapia cu namol acioneaz prin intermediul celor 3 factori: mecanici, fizici i chimici. Astfel de staiuni ntlnim la: Techirghiol, Sovata, Amara, Bazna, Teleaga, Slnic Prahova ( nmoluri de lacuri srate ), Borsec, Felix, Vatra Dornei, Geoagiu ( nmoluri ferunginoase ), Govora ( nmol silicos i iodat ).

2.6. Tratamentul kinetic n ultimii ani majoritatea studiilor practice i teoretice realizate pe loturi de pacieni au demonstrat faptul c programul complex de recuperare dupa ligamentoplastia ligamentului ncruciat anterior reprezint o faz important n algoritmul terapeutic al genunchiului. Recuperarea pacienilor se realizeaz: a) Preoperator Obiectivele caracteristice aceste perioade sunt:
17

http://www.specialistpainphysio.com
31

- limitarea efuziunii articulare i limitarea statusului algic; - meninerea i refacerea amplitudinii de micare a genunchiului; - meninerea i refacerea parametrilor musculari optimi pentru muchii ischiogambieri i cvadriceps; - reeducarea schemei de mers. b) Postoperator Recuperarea post traumatic i propune s readuc articulaia afectat la parametrii fziologici, programul kinetic realizndu-se progresiv, adaptat global i prelungit. (Frontera i Silver, 2002 )18. Recuperarea funcional este subordonat imperativelor cicatrizrii cutante i capsulo ligamentare a genunchiului operat i este tributara adinamiei articulare tranzitorii responsabile de apariia aderenelor intraarticulare, amiotrofiei i fragiliii osteocondrale temporare (Ellenbeck, 2000 ).19 n cadrul programulul de recuperare trebuie s se in cont de urmatoarele aspecte: amplitudinea articular i cicatrizarea ligamentar: fragilitatea neoligamentelor i a suturilor impune protecia acestora n etapa de cicatrizare (mai exact 45 de zile), ns imobilizarea fovorizeaz apariia poziiilor vicioase i a aderenelor; descrcarea i soliditatea ostecondral: mobilizarea favorizeaz demineralizarea subcondral, iar mobilizrile intempestive ale unei recuperrii agresive pot favoriza apariia leziunilor ireversibile ale cartilajului; funcia muscular i cicatrizarea: reeducarea muscular solicit ligamentul, iar imobilizarea produce atrofie musculara; coordonarea muscular i imobilizarea: cu ct imobilizarea se prelungete cu atat amiotrofia de neutilizare se accentueaz; imobilizare mobilizare: n primele luni este indicat purtarea unei orteze speciale pentru a nu solicita noul ligament; reeducarea flexie trebuie s fie facut precoce pentru a evita apariia aderenelor. Acest lucru se poate realiza prin contracia izometric a muchilor ischigambieri. Principile recuperrii:

18

Frontera W, Silver JK. 2002 Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley & Belfus, Philadelphia
19

Ellenbecke TS. 2000 Knee ligament rehabilitation. Elsevier Health Services

32

Dup reconstrucia ligamentului ncruciat anterior (LIA), trebuie s se in cont de: prevenirea apariie sechelelor ct i de protecia noului ligament care are nevoie de repaus pentru vindecare ( Frontera si Silver, 2002 ).20 Imobilizarea prelungit nu este indicat putnd aprea: modificri severe cartilaginoase i ligamentare, atrofie muscular, pierderea amplitudinii n articulaia genunchiului operat. Dup intervenia de ligamentoplastie, recuperarea genunchiului se face face progresiv, planul de reabilitarea presupunnd urmtoarele faze: facilitarea procesului de vindecare ct i de reparare tisular, combaterea durerii, creterea amplitudinii de micare, mbuntairea controlului motor al genunchiului i reluarea functionalitii. Progresia tratamentului kinetic tebuie individualizat i depinde de: principiile videcrii tisulare, tipul intervenie chirurgicale i de natura injuriei, de tabloul clinic i nu n ultimul rnd de rspunsul pacientului la tratament. Nu exist un protocol exact de recuperare, ns programul recuperator trebuie s presupun: control precoce al edemului; iniierea precoce a imobilizrii; evitarea exerciiilor fizice n exces; tonifierea ischiogambierilor pentru o mai buna stabilitatea articular evitarea tensinuii n gref; condiionarea muscular i tonifiere; realizare exerciiilor fizice n lan kinetic nchis; antrenarea aerobic cardiovascular ct i pentru

Obiectivele recuperrii funcionale: Indolaritatea: administrarea de antialgice i antiinflamatorii Recuperarea mobilitii articulare Se urmrete reducerea flexum-ului i creterea amplitudinii flexiei. Imediat dup intervenia chirurgical se pot ncepe mobilizrile pasive care constau ntr-un complex de procedee terapeutice, i anume:

20

Frontera W, Silver JK. 2002 Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. Hanley & Belfus, Philadelphia

33

extensii continue sau traciuni continue ( se realizeaz pentru corectarea poziie vicioase i se pot asocia cu cldur pentru facilitarea micrii ) traciuni discontinue ( se realizeaz n perioada de repaus, n timpul nopii ) mobilizare pasiv asist, realizat de ctre kinetoterapeut n toate sensurile, sau cu ajutorul aparatului Kineteck ( Atromod )

Fig. 2.6.1. Aparat Atromod ( pentru recuperarea mobilitii ) http://www.ormed.com.ru/artromote2c.htm 21

mobilizri autopasive mobilizri active

redobndirea forei musculare restabilirea stabiliii articulaiei genunchiului

Stabilitatea genunchiului prespune 2 aspecte: stabilitatea pasiv i cea activ. Stabilitatea pasiva sau ortostatica poate fi obinut prin: buna tonifierea a musculaturii stabilizatoarea a genunchiului creterea rezistenei ligamentare scderea n greutate( dac pacientul este unul ponderal) purtarea unor orteze speciale care menajeaz stabilitatea posterioar i lateral a genunchiului Stabilitatea activ presupune: tonifierea cvadricepsului ( acesta scznd n diamentru chiar dupa o imobilizare de 48 de ore ).
21

http://www.ormed.com.ru/artromote2c.htm

34

Coordonare Succesul unui program de recuperare dup intervenia chirurgicala depinde de cteva aspecte care protejeaz grefa ligamentar, i anume ( dup Shelbourne):22 selectarea atent a pacienilor, lundu-se n considereare vrsta ct i activitile pe care acetia trebuie s le efectueze cotidian importana performrii preoperatorii a reabilitrii pentru refacerea i meninerea amplitudinii de micare i a parametrilor musculari ai cvadricepsului ntrzierea momentului operator pn cnd pacientul este pregtit fizic i psihic pentru intervenie colaborarea pacientului cu echipa medical mutidisciplinar postoperator, pentru adaptarea programului de reabilitare monitorizarea suinut n timp a pacientului.

Capitolul 3 Studiu de caz

Scopul acestei lucrri este acela de a evalua eficiena unui program de reeducare funcional a genunchiului, program efectuat n regim ambulatoriu, dupa reconstrucia chirurgical a ligamentului ncruciat anterior (LIA), conform tehnicii Hamstrings. Studiul de caz a fost realizat pe o singur persoan n perioada 5 septembrie 2012 5 februarie 2013. Programul de reabilitare desfurndu-se preoperator ct i postoperator.
22

Shelbourne KD, Nitz P. 1990 Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med.

35

Anamneza Date peronale:

Nume i preunume: D.L.C. Data naterii: 25 Septembrie 1989 Sex: feminin nlime: 1,75 cm Greutate: 60 kg Antecedente personale fiziologice:

- mama (coxartroza) - tata (dibet zaharat, obezitate) Antecedente personale patologice:

- scolioz toracal stnga - alergie la polen Istoricul bolii:

>> 5 semptembrie 2012: n urma examenul clinic i imagistic al genunchiului drept, se evideniaz urmatoarele: piese scheletice cu raporturi normale; semnal normal la nivelul mduvei osoase ; semnal discontinuu la nivelul LIA unghi inserie tibial sub 25 ruptur LIA ; cortical osoas cu contur regulat, grosime normal, fr modificri de semnal ; cartilajul care acoper patela, condiliii femurali si platourile tibiale cu grosime normal, suprafa regulat i caracteristici normale ale semnalului ; fr leziuni meniscale; ligament ncruciat posterior, ligament colateral inter i extern fr anomalii decelabile; formaiune musculare din campul de examinare cu aspect n limite normale.

Concluzie: semnal discontinuu la nivelul LIA unghi inserie tibial sub 25 ruptur LIA
36

Fig.. 3.1. RMN ruptur de LIA http://www.medicinasportiva.ro/imagistica/img2_leziunile_posttraumatice_ale_ligamentului_incru cisat_anterior_evaluare_prin_rezonanta_magnetica.html23 Simptome: - atralgie, ndeosebi dimineaa; - instabilitate.

I se recomand: - medicamentaie antiinflamatore i antalgic; - purtarea unei orteze speciale timp de 2 luni; - kinetoterapie; - not; - fizioterapie; - revenire pentru consultaie i intervenie chirurgical dup remiterea sindromului inflamator iniial i dup tonifierea musculaturii.

23

http://www.medicinasportiva.ro/imagistica/img2_leziunile_posttraumatice_ale_ligamentului_incr u cisat_anterior_evaluare_prin_rezonanta_magnetica.html

37

>>5 noiembrie 2012 pacienta D.L.C. se interneaz n secia de ortopedie traumatologie cu diagnosticul de leziune LIA drept. Se intervine chirurgical n data de 6 noiembrie 2012, practicnduse reconstrucie single bundle anatomic cu autogrefon gracilis i semitendinos. Evoluie postoperatorie favorabil. Se externeaz la data de 9 noiembrie 2012 cu urmtoarele recomandri: - mobilizarea activ a genunchiului drept; - pansament steril la 7 zile de la operaie i control clinic; - scoaterea firelor de sutur tegumentar la 12 zile posoperator; - kinetoterapie; - compresii locale cu ghea; - mers cu 2 crje fr sprijin podal drept pentru 3 saptamani postoperator i cu sprijin parial podal stng cu 1 crj pentru urmtoarele 2 sptmni; - tratament medicamentos -Clexane f. 0.4 ml fi/zi pn la reluarea sprijinului podal drept -Paracetamol cp 500 mg 2 cp x 2/zi la nevoie -Ciprinol cp 500 mg D.S. intern 2 cp/zi 5 zile - indicaii de infiltraii cu substan vascoelastic

Programul de recuperare va fi mprit n urmatoarele faze:

Faza I refacererea funional

a) 1 8 zile
Obiective: - combaterea durerii i a inflamaiei - repaus articular imobilizarea genunchiului cu ajutorul unei orteze - posturare antidecliv - din decubit dorsal cu pern sub gamb - medicamentaie antiinflamatoare i antialgic la indicaia doctorului. Program kinetic:
38

-1. mobilizri pasive cu ajutorul Kinteck-ului. Amplitudinea crete progresiv, de la 60, 70 de grade n prima zi pn la cca. 110 n a 8-a zi. -2. din decubit dorsal, mobilizri active libere de old i la nivelul degetelor membrului inferior de aceeai parte.

Fig. 3.2. exemplificare ex. 2 -3. masaj de relaxare i decontracturant la nivelul abdomenului i coapsei, pe segmentul contralateral.

b) 9 20 de zile
Obiective: -proxilaxia pierderii mobilitii articulare de la nivelul genunchiului - combaterea tulburarilor vasculo trofice - mbuntirea circulaie locale pentru facilitarea refacerii anatomice - pstrarea funcionalitii celorlalte segmente neafectate - profilaxia pierderii de for muscular de la nivelul muchilor: triceps sural, ischiogambieri, iliopsoas i cvadriceps - pofilaxia diminurii capacitii de efort. Program kinetic: -1. mobilizri pasive cu ajutorul kineteckului. Amplitudinea se crete treptat, de la 110 la 140. -2. mobilizri active libere de old i la nivelul degetelor membrului inferior de aceeai parte,dup care se realizeaz aceleai exerciii cu membrul inferiror contralateral. -3. contracii izometrice la nivelul musculaturii gambei i coapsei ( gimnastica Burger ).
39

-4. din decubit dorsal, se realizeaz flexia membrului inferior afectat, cu meninere 4-5 secunde n punctul maxim de mobilitate.

Fig.3.3. exemplificare ex. 4 -5. din decubit ventral, flexia membrului inferior afectat, pacientul se ajut de piciorul sanatos, cu meninere 4-5 secunde n punctul maxim de mobilitatea.

Fig.3.4. exemplificare ex. 5 -6. masaj de relaxare i decontracturant la nivelul abdomenului i coapsei. -7. contracii izometrice la nivelul membrului inferior afectat (pacientul realizeaz 5 6 serii a cte 3 5 secunde de contracii de 5 6 ori pe zi). -8. mobilizri active cu rezisten la nivelul oldului ( abducie, adducie, flexie i extensie ) Kinetoterapeutul aplic rezisten la 1/3 distal de coapsa -9. exerciii de streching la nivelul segmentelor neafectate (trunchi, membre superioare). -10. exerciii gimnice ale trenului superior. -11. crioterapie 15 min.

40

Faza II recuperarea funional

a) 20 60 de zile
Obiective: - Controlul inflamaiei i combaterea durerii - Readaptarea micrii structurilor articulare ale genunchiului Program kinetic: -1. Masaj Cyriax la nivelul ligamentelor colaterale cca. 5 min. -2. Decubit dorsal flexia membrului inferior afectat, meninerea poziiei finale timp de 5 secunde, revenire x 15. -3. Decubit dorsal abducia membrului inferior afectat cu meninerea poziiei finale timp de 5 secunde, revenire x 15. -4. Decubit dorsal circumducii ale soldului intr-un sens i n cellalt, revenire x 15.

Fig. 3.5. exemplificare ex.4 -5. Decubit dorsal flexia genunchiului pn la amplitudine complet, revenire x 15 -6. Decubit ventral extensia membrului inferior cu meninerea poziie finale timp de 5 secunde, revenire x 15 -7. Decubit dorsal , cu un rulou sub genunchiul afectat, se realizeaz extensia, revenire x 15

41

Fig. 3.6. exemplificare ex. 7 -8. Stnd - cu faa la spalier, minile prinse de ipca de la nivelul umerilor, se realizeaz semi genunflexiuni pn la apariia reaciei dureroase x 15

Fig. 3.7. exemplificare ex. 8 -9. Stnd cu faa la spalier, minile la nivelul pieptului, membrul inferior afectat extins, kinetoterapeutul leag o coarda elastic la nivelul treimii distalae a gambei ( faa posterioar ) pacientului pe care o leag de ipca spalierului. Se realizeaz extensii de coaps x 15 ( genunchiul rmne extins ) -10. Stnd cu faa la spalieri, ridicri pe vfuri. Clciele nu au voie s ating deloc solul x 15

42

Fig. 3.8. exemplificare ex. 10 -11. Stnd cu spatele la spalier, minile la nivelul bazinului. Kinetoterapeutul leag o coard elastic la nivelul treimii distale a gambei (faa anterioar), se execut micare de flexie (genunchiul rmne extins) x 15 repetri - 12.Variante de mers 5 6 min

Fig. 3.9. exemplificarea ex. 12

b) 61 100 zile
Obiective: - recuperarea forei musculare a muchilor: ischiogambieri, triceps i cvadriceps - amelioararea stabilitii articulare de la nivelul articulaiei gleznei i genunchiului
43

- rectigarea mobilii genunchiului Program kinetic: -1. Masaj Cyriax la nivelul ligamentului colateral cca. 3 min -2. eznd cu spatele la spalier, minile la nivelul bazinului, cu o greutate de 2 kilograme pe treimea distal a gambei, se execut flexia/rot.intern a membrului inferior afectat x 15

Fig. 3.10 exemplificarea ex. 2 -3. eznd cu ajutorul unei benzi elastice se realizeaz: flexia piciorului/tripla flexie a membrului afectat x 15

Fig. 3.11 exemplificare ex.3 -4. eznd - cu spatele la spalier, minile la nivelul bazinului, cu o greutate de 2 kilograme pe treimea distala a gambei, se realizeaz circumducii, 1 x 15 repetri

-5. Decubit dorsal se execut flexia membrului inferior afectat, 1 x 15 repetri


-6. Decubit dorsal membrul inferior afectat n sprijin plantar i cu genunchiul flectat se execut ridicarea bazinului de la sol (se menine poziia final 5 secunde), 1 x 15 repetri
44

-7. Decubit dorsal - forfecri n plan frontal i sagital x 15 repetri -8. Decubit dorsal pacientul realizez tripla flexie a membrului afectat, revenire x 15 -9. Stnd cu faa la spalier, minile la nivelul oldurilor, se realizeaz semigenuflexiuni pn la apariia senzaiei dureroase x 15 repetri -10. Stnd cu faa la spalier, minile pe ipca de la nivelul pieptului se realizeaz ridicri pe vrfuri fr ca taloanele s ating solul x 15 repetri -11. Stnd cu spatele la spalier, minile pe ipca de la nivelul bazinului, se realizeaz flexia membrului inferior afectat cu genunchiul flectat x 15 repetri -12. Din aezat se execut flexia i extensia piciorului afectat cu o band elastic, 2 x 15 repetri

Fig. 3.12 exemplificarea ex. 12 -13. Mers pe bicicleta 15 minute

Fig. 3.13 exemplificarea ex. 13 -14. nclinri laterale stg.-dr. Pe placa de echilibru, 1x 15 repetri pe fiecare parte

45

Fig. 3.14 exemplificarea ex. 14 -15. Flexii i extensii pe placa de echilibru, 1 x 15 repetri

Fig. 3.15 exemplificarea ex. 15 -16. Reeducarea mersului, urcatul scriilor

Fig. 3.16 exemplificarea ex. 16


46

-13. Stretching n descarcare: pendulri i balansri x 20 -14. Crioterapie 15 minute

C) dupa 100 de zile


Obiective: controlul inflamaiei i combaterea durerii readaptarea micrilor structurilor articulaiei genunchiului readaptarea la efort

Program kinetic: -1. Stnd exerciii de streching pentru membrul inferior afectat

Fig. 3.17 exemplificare ex. 1 -2. Variante de mers: 3-4 minute -3. Decubit dorsal forfecri n plan frontal, sagital 4 minute -4. Decubit dorsal flexia i extensia genunchiului x 20 -5. Stnd n sprijin unipodal se realizeaz circumducii de old, glezn x 20 -6. Decubit dorsal minile sub fese, se realizeaz bicicleta (spre nainte i spre napoi) x20 -7. eznd spatele lipit de spalier, cu membrul inferior afectat extins, cu o greutate de 2 kg n treimea distal a gambei, se execut flexia coapsei cu meninerea poziiei finale timp de 5 secunde, revenire x 20 -8. Stnd spatele lipit de spalier, minile la nivelul oldurilor, timpul 1: flexia membrului inferior afectat pn la 45 grade, timpul 2: abducia membrului inferior afectat, timpul 3:
47

adducia membrului inferior afectat, timpul 4: extensia membrului inferior afectat (in cursa extern) x 20 -9. Decubit lateral se realizeaz abducia membrului inferior afectat pn la 45 de grade, revenire x 20 -10. Decubit lateral se realizeaz flexia coapsei pe trunchi (genunchiul flectat) x 20 -11. Decubit dorsal membrul inferior afectat mpinge cu planta ntr-o minge, meninere 3 secunde, revenire x 20

Fig. 3.18. exemplificare ex. 11 -12. Stnd cu faa la spalier, minile la nivelul umerilor, membrul inferior afectat flectat pe o minge, se realizeaz presiuni cu: toat talpa, vrful i clciul x 15 -13. Flexii i extensii de cvadriceps efectuate de pe scaunul de genunchi, 2 x 15 repetri

Fig. 3.19 exemplificarea ex. 13

-14. Tras i pedalat Cuc ROCHER

48

-15. Biciclet 20 minute

Fig. 3.20. exemplificare ex. 15

49

CONCLUZII

din totalul traumatismelor de la nivelul genunchiului, leziunile de la nivelul ligamentul ncruciat anterior sunt cele mai frecvente consecina cea mai grav a acestor leziuni este impotena funcional prin reducerea amplitudinii micrilor de la nivelul art. genunchiului decizia terapeutic este de cele mai multe ori intervenia chirurgical n vederea obinerii unor bune rezultate, este indicat ca programul kinetic s fie aplicat atat preoperator ct i postoperator programul kinetic preoperator i propune ca i obiective principale: limitarea statusului algic, meninerea i refacerii amplitudinii de micare a genunchiului, meninerea i refacerea masei musculare si reeducarea schemei de mers

programul kinetic posoperator isi propune ca i obiective: indolariatatea, recuperarea mobilitii articulare, redobndirea forei musculare, restabilirea articulaiei genunchiului, tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiuliu, creterea rezistenei ligamentare, coordonare

tratamentul kinetic dup intervenia de ligamentoplastie a ligamnetului ncruciat anterior (LIA) reprezint o faz obligatorie n algoritmul terapeutic al genunchiului operat sucesul unui program de recuperare depinde de: selectarea atent a pacienilor, lundu-se n considereare vrsta ct i activitile pe care acetia trebuie s le efectueze cotidian, importana performrii preoperatorii a recuperrii pentru refacerea i meninerea amplitudinii de micare i a parametrilor musculari ai cvadricepsului, ntrzierea momentului operator pn cnd pacientul este pregtit fizic i psihic pentru intervenie, colaborarea pacientului cu echipa medical mutidisciplinar postoperator, pentru adaptarea programului de reabilitare, monitorizarea suinut n timp, a pacientului.

fiecare protocol de observaie se realizeaz n funcie de particularittle fiecrui pacient, de restantul funcional postoperator supravegherea medical saptamnal n primele faze este indicat, aceasta poate ameliora rezultatele, permite o respectare riguroas a tratamentului kinetic ct i depistarea unor eventuale complicaii.

50

BIBLIOGRAFIE
1. Antonescu, D., 1992, Elemente de ortopedie i traumatologie, Ed. U.M.F, Bucureti. 2. Baciu, C., 1997, Anatomia funcional i biomecaniaca aparatului locomotor, Ed. Sport-Turism, Bucureti. 3. Bota, C., 1993, Fiziologia educaiei fizice i sportului, Ed. M.T.S., Bucureti. 4. Budica, C., 2005, Kinetoterapia in afectiuni ortopedico-traumatice. 5. Clemente, C., Bciu, 1999, Aparatul locomotor (anatomia funcional, biomecanic, semiologie clinic, diagnostic difereniat) Ed. Medical, Bucureti. 6. 7. 8. 9. Cordun, M., 1999, KINETOLOGIA MEDICAL, Ed. Axa, Bucureti Creu, A., 1996, Afeciuni reumatice care beneficiaz de kinetoterapie, Editura Romfel. Dumitru, D., 1990, Reeducarea funcional n afeciunile coloanei vertebrale, Ed. Sport-Turism, Bucureti Ifrim, Gh., 1993, Atlas de anatomie uman, Vol. I, Ed. tinific i Enciclopedic, Bucureti. fizice (Academia Naional de Educaie Fizic i Sport). 11. YIN, R.K., 2005. Studiu de caz. Designul, colectarea datelor i analiza lor. Ed. Polirom, Iai. 12. Kiss, I., 2000, Fiziokinetoterapia i recuperarea medical, Ed. Medical, Bucureti. 13. Papilian, V., 1982, Anatomia Omului Vol.I. Aparatul locomotor, Edtura Didactic i Pedagogic, Bucureti. 10. Ispas, C; Geambau, A., 2005, Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice, partea I, deficiene

14. Sbenghe, T., 1987, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura Medical, Bucureti. 15. Sbenghe, T., 1987, Kinetologia profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti. 16. Sbenghe, T., 1996, Recuperarea Medical La Domiciliul Bolnavului, Editura Medical, Bucuresti.
17. Sidenco, E., 2005, Ghid practic de evaluare articular i musculara in kinetoterapie, Editura Fundatiei Romania de Maine.

18. Zamora, E., Ciocoi-Pop, R., 2006, Bazele teoretico-metodice ale kinetoterapiei, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca. 19. http://chirurgiedusport.com/Traitements-GENOU-Ligament-Ligamentoplastie 20. www.ortopediaonline.ro 21. www.romedic.ro
22. www.specialistpainphysio.com

51