Sunteți pe pagina 1din 10

ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele:Ceban Oxana Ion
Anul şi data naşterii : 04-06-1983
Adresa completă:or.Chişinău str.Florilor 4a cam. 8 camera 503
Profesia, instituţia unde lucrează: Universitatea Tehnica din Republica
Modova
Data şi ora internării: 19-10-2004 la ora 10:00
Diagnostic de îndreptare:Hepatita virala B acut
Diagnostic la internare: Hepatita virala A acut
Diagnosticul clinic: Hepatita virala B acut

2.Acuzele in ziua curatiei


Avind in vedere ca de la ziua debutarii bolii au trecut o luna pacienta la
momentul curatiei acuze nu prezinta.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )


Se socoate bolnav de aproximativ de o lună de zile cind în urma unei mese
copioase pe data de 12 –10-2004 au aparit faza preicterica a bolii manifestata cu
sindromul dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromul astenovegetativ(slabiciuni
generale).Pe data de 14 octombrie apare un al semn al sfirsitului perioade
preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Bolnava crezind
ca are o toxicoinfectie alimentara se trateaza acasa cu ciai de romanita. Pe data
de 16 octombrie apare cea de a doua perioada a bolii –perioada icterica
manifestata prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile.Necatind la toate
simptomele aparute pacienta continuie sa se trateze acasa cu ciai de romanita
dupa consumul caruia se simtea mai bine- spune bolnava.Pe data de 19-10 2004
Pacienta hotaraste sa se duca la medicul de sector care ii da indreptare urgenta la
spitalul de Boli infectioase la maturi.In sectia de internare pacienta prezenta
urmatoarele acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase
si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.Pe parcursul
bolii voma a disparut pe data de 21 octombrie.Pe data de 26 octombrie se simtea
mai bine a disparut greturile,icterul a devenit moderat,ficatul proeminent de sub
rebordul costal cu 4 cm.Pe data de 3 luna 10-icterul putin pronuntat.Pe data de 4-
10-2004 urina si masele fecale au devenit de culoare normala.In ziua de 14
noiembrie icterul a disparut,dar culoarea tegumentelor raminind totusi pala.
4.Date epidimiologice:
Sursa de infectie nu a fost depistata.
Bolnava locuieste in camin cu trei fete in camera.Igiena personala o respecta
partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta spune ca nu a
fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul lunii august 2004 a fost la
stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa
de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur barbat care e sanatos.
5.Istoricul vieţii bolnavului:
Bolnavul s-a născut în r-ul Falesti com.Horesti într-o familie de 2 copii, al
doiolea la număr. A urmat şcoala medie apoi, după absolvirea scolii a absolvit la
1
Univetrsitatea Tehnica.Nu e căsătorita. Acasă, după spusele bolnavului, are
parte de o alimentaţie diversificată, biologic echilibrată, suficientă în plan
cantitativ şi calitativ.Alcool nu consumă.Nu fumeaza. Despre alte boli
concomitente pacientul nu ne relatează. Se internează în staţionar pentru
diagnostic şi tratament. Reacţii alergice la preparate medicamentoase şi alţi
alergeni-neagă. Din anamneza eredocolaterala aflam ca rudele, parintii de
careva boli nu sunt bolnavi
DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este medie grava; starea de conştiinţă clară Poziţia
bolnavului în pat este fortata in decubit stinga; expresia feţei exprima tristete.
Conformaţia: tip constituţional hipostenic ( minus 10%dinponderea ideala)
Tegumentele de culoare roz-pală, curate,transpiratii mai este prezent un
subicterizm. Umeditatea şi turgorul pielii micsorate. Părul – cu luciul păstrat,
unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-
adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriţie satisfăcătoare.. Capul este
proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se
determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt
nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor
puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri;
deformaţii, crepitaţii nu se determină. Sistemul osteo-muscular fără
particularităţi.

2.Sistemul respirator
Acuzele
Nu prezinta careva acuze
Toracele este nedeformat,ambele hemitorace participa uniform la respiratie,
scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele
supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau
proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este toracal. Mişcările
respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 17/min.
Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibraţiile vocale este uniforma.
Percuţia comparativă
La percuţie sunet percutor clar pulmonar uniform in zonele simetrice ale cutiei
toraciceSonoritate pulmonara nemodificata pe intreaga arie pulmunara.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga


apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
2
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga


inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 6 cm 6 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 18/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie
veziculara. Zgomote respiratorii patologice –nu sunt .Bronhofonia este
nemodificata.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii
precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină
pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare varice-nu se determina.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial
de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină în
epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se
află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară;
limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este
dilatata in tote directiile.
Auscultaţia

3
Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II pe aorta. FCC
este 80/min. TA este 110/70 mm Hg.

4. Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
de culoare roz, umedă,cu depuneri saburale.Dinti in gura conform virstei.
Abdomenul- simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul
meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul
oformat.
Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu,dolor la palpare in hipocondriu sting. Protecţie musculară
şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros.
Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ
6 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară


Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3
şi 4 –11 cm; între punctul 3 şi 5 –10 cm. Ficatul proemină de sub rebordul
costal cu 4 cm .
4
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă elastica, consistenţa moale, nedureros.

5. Sistemul uro-genital
Micţiunea liberă, indoloră.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrin

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor
endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Diagnosticul prezumtiv:
Pe baza datelor anamnestice colectate cît şi a istoricului actualii bolii(precum ca
se socoate bolnav de aproximativ o lună de zile cind în urma unei mese copioase
pe data de 12 –10-2004 au aparit faza preicterica a bolii manifestata cu sindromu
dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromulastenovegetativ(slabiciuni
generale).Pe data de 14 octombrie apare un al semn al sfirsitului perioade
preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Pe data de 16
octombrie apare cea de a doua perioada a bolii –perioada icterica manifestata
prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile. Pe data de 19-10 2004 in
sectia de internare pacienta prezenta urmatoarele
acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si sclerele
vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.)datelor epidimiologice:
Sursa de infectie nu a fost depistata.Bolnava locuieste in camin cu trei fete in
camera.Igiena personala o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita
virala pacienta spune ca nu a fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul
lunii august 2004 a fost la stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia
facut anestezie cu seringa de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur
barbat care e sanatos.
datelor subiective şi obiective:Ficatul proiemina de sub rebordul costal cu 4 cm
suprafata neteda,moale,marginea rotunda,dolor la palpare- se poate presupune ca
in patologia curenta este antrenat ap .digestiv si anume ficatul -putem presupune
o:
Hepatita virala A ,B,D acuta
Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale
Pentru precizarea diagnosticului şi se recomandă efectuarea următoarelor investigaţii:
Analiza generală a sângelui
5
Analiza generală a urinei
Analiza materiilor fecale la ouă de helminţi
Analiza biochimică a sângelui (ALAT; ASAT; bilirubina; protrombina; fibrinogen;
amilaza; reacţia cu timol; LDH; urokinaza; fructozomonofosfataldolaza)
Markerii hepatici
Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:
1.Hemoleucogramele:
1822-10-2004 C Concluzia:
H Hb – 139 g/l C componentele sîngelui roşu şi alb
E Er – 4,2*10¹² g/l s sunt în limitele normei,.
I IC – 0,91
L Leucocite –7,2x10 g/l
N/segm – 5%
Segm –49%
E – 2%
Lf – 29%
M – 6%
VSH – 11 mm/oră
2.Analiza generală a urinei :
22-IX-2004 Concluzia:
Cantitate – 100,0 ml Particularităţile fizice şi chimice a
culoare: galbenă le urinei sunt în limitele normei.
inchisa
proteine: 0,048
glucoză: neg
densitatea: 1016
reacţia: acidă
epiteliu:puţin
leucocite: 1-3 îcv

3.Analiza materiilor fecale la ouă de helminţi


Negativ.

4.Analiza biochimica a singelui:


. 20-10-2004 25-10-2004 2-11-2004
ALAT 14,9 11,9 11,04
Bilirubina 244,8 124,8 45,6
totala
Bilirubina 144,8 91,2 28,8
legata
Bilirubina 100,8 33,6 16,8
6
libera

20-10-2004 21-10-2004 22-10-2004 23-10-2004


Protrombina 55.1% 48,4% 57,1% 62,7%

25-10-2004 27-10-2004
78,0% 80,1%
Beta-lipoproteinele-37U
5. Markerii hepatici (21-10-04)
anti HAV IgM – negativ
HBs Ag – pozitiv
Anti Hbcor IgM-negativ
Concluzie: pacientul are hepatită virală tipB.
Diagnosticul diferentiat:
Il facem cu a)Leptospiroza
b)Ceroza
c)Icter mecanic
a) Leptospiroza-sunt caracteristice elemente eruptive care apar la 3-6 zi de boala,
apar pe extremitati si trunchi.Eruptii polimorfe (rozrolo-papuloase;maculo-
papuloase) sunt aranjate simetric.La sfirstul primei saptamini apare icter care de
obicei variaza dupa intensitate si durata .Caracteristic este mialgia care este si un
semn patognomonic.Durere gastrocnemiana,occipitala,cervicale.Poate fi
hepatosplenomegalie.Semne meningiene pot fi pozitive,la analiza LCR se pote
depista meningita leptospirica seroasa.La analiza de laborator :analiza picaturii
grasoase penrtu depistarea leptospirilor;serologic-RMAL;bacterioscopic:singele in
primele 5 zile de boala.Bacteriologic:singe,urina,LCR.
b) Ceroza
Pentru diagnosticul diferential ne va ajuta din datele anamnestice o hepatita
suportata anterior;daca va fi ascita vom avea abdomen marit in volum.Probele
hepatice vor fi scazute evident.ALAT si ASAT crescute mult deoarece are loc o
distrugere masiva a hepatocitilor.De asemenea o Ecografie si USG ne va ajuta
la stabilirea diagnosticului
c)Icter mecanic
Se manifesta printrun sindrom doloric manifest care si anterior se manifesta
prin pusee dolorice in regiunea rebordului costal drept.Prezenta semnului
Courvoisier in 95% pledeaza pentru icter mecanic .Deoarece bol;navii de icter
mecanic au litiaza biliara cal mai des vom avea in singe:
leucocitoza,neutrofilie.Urmarind functiile ficatului prin probele hepatice :la
aparitia icetrului in litiaza biliara ALAT siASAT aste marit,Dar in 7-10 zile
revine la normal,chiar daca icerul persista.Informatii despre nivelul
obstacolului in calea fluxului de bila, despre caracterul procesului patologic
care a tulburat permiabilitatea cailor biliare extrahepatice ne furnizeaza
metoda colangiografia retrograda sau transcutaneohepatice.La fel se poate face
UZG
7
Diagnosticul clinic:
Pe baza datelor anamnestice colectate cît şi a istoricului actualii bolii(precum ca
se socoate bolnav de aproximativ o lună de zile cind în urma unei mese copioase
pe data de 12 –10-2004 au aparit faza preicterica a bolii manifestata cu sindromu
dispeptic(inapetenta,vome,greturi),sindromulastenovegetativ(slabiciuni
generale).Pe data de 14 octombrie apare un al semn al sfirsitului perioade
preicterice urina de culoare intunecata si masele fecale acolice. Pe data de 16
octombrie apare cea de a doua perioada a bolii –perioada icterica manifestata
prin icer a pelii ,a sclerelor, a mucoaselor vizibile. Pe data de 19-10 2004 in
sectia de internare pacienta prezenta urmatoarele
acuze:Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe mucoase si sclerele
vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolice.)datelor epidimiologice:
Sursa de infectie nu a fost depistata.Bolnava locuieste in camin cu trei fete in
camera.Igiena personala o respecta partial.In contact cu bolnavi de hepatita
virala pacienta spune ca nu a fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul
lunii august 2004 a fost la stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia
facut anestezie cu seringa de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur
barbat care e sanatos.
-datelor subiective şi obiective:Ficatul proiemina de sub rebordul costal cu 4 cm
suprafata neteda,moale,marginea rotunda,dolor la palpare -putem presupune o :
-datelor de laborator: ALAT↑, bilirubinemie↑, protombina↓, anti HAV IgM ––
negativ ,HBs Ag – pozitiv ,Anti Hbcor IgM-negativ
– putem stabili diagnosticul clinic de Hepatită virală tipB, evoluţie acută.

Tratamentul bolnavului:
. Regim N1.Repaos la pat.
Alimentaţie – dieta №5b.
Acid ascorbic – 0,5×3/zi
Analgină 0,25%-1ml + Dimedrol 1% -1ml – la febră > 38,50C
Amoxicilină 375 000 UI ×3/zi
Sol. Riboxin 2%-5ml
Tab. Ribol – o pastilă/zi
Tab. Alohol×3/zi
Sol.Ethamzilat 12,5%-2,0 i/v
Sol.Glucoza 5%-500,0-perfizie
Sol.NaCl 0,9%-500,0-perfuzie
Tab. Revit – o pastilă×3/zi
Jurnal:
20-10– 2004
Starea pacientei este gravă. Acuză-greţuri,ameţeli,a avut vomă,dureri în regiunea
8
hipocondriului drept, inapetenta,slclerele icterice. Obiectiv – respiraţie veziculară
raluri nu se aud, zgomotele cardiace ritmice şi sonore, FCC – 82/min, frecvenţa
respiraţiilor –19/min, Abdomenul moale, suplu, moderat dolor în hipocondrul drept
la o palpare mai profundă.Ficatul mărit +4cm.Splina marita cu 2 cm. Semne
meningiene absente. Ps – 82/min, temperatura – 36,7*C; T/A-110/70mm/Hg;
Scaunul constipat,Urina hipocroma.
11-11– 2004:
Starea generală a bolnavului de gravitate medie,in dinamica pozitiva. Acuze nu
prezintă. Obiectiv – respiraţie veziculară, zgomotele cardiace ritmice şi sonore,
FCC – 80/min, frecvenţa respiraţiilor – 19/min, Abdomenul moale, suplu, moderat
dolor în hipocondrul drept la o palpare mai profundă. Ps – 80/min, temperatura –
36,7; micţiunea şi scaunul – libere şi indolore de culoare şi consistenţă normală.
Epicriza
Bolnavul a fost internat 19-10-2004 la ora 10:00 a Spitalului de boli infectioase
cu urmatoarele acuze: Inapetenta,graturi,vome,slabiciune generale,icter pe
mucoase si sclerele vizibile,urina de culore intunecata ,mase fecale acolicefalee,
anamnezei bolii: debut acut prin dereglări gastrointestinale, ictericitate şi
întunecarea urinei mase fecale acolie; datelor epidemiologice: Sursa de infectie
nu a fost depistata.
Bolnava locuieste in camin cu trei fete in camera.Igiena personala o respecta
partial.In contact cu bolnavi de hepatita virala pacienta spune ca nu a
fost.Acasa la tara a fost in luna august.La mijlocul lunii august 2004 a fost la
stomatolog pentru o extractie dentara.Stomatologul ia facut anestezie cu seringa
de unica folosinta.Raporturi sexuale-are cu un singur barbat care e sanatos
-pentru precizarea diagnosticului şi tratament. A fost internat cu diagnoza de:
Hepatita virala B acut

. S-a efectuat următorul tratament:


Regim N1.Repaos la pat.
Alimentaţie – dieta №5b.
Acid ascorbic – 0,5×3/zi
Analgină 0,25%-1ml + Dimedrol 1% -1ml – la febră > 38,50C
9
Amoxicilină 375 000 UI ×3/zi
Sol. Riboxin 2%-5ml
Tab. Ribol – o pastilă/zi
Tab. Alohol×3/zi
Sol.Ethamzilat 12,5%-2,0 i/v
Sol.Glucoza 5%-500,0-perfizie
Sol.NaCl 0,9%-500,0-perfuzie
Tab. Revit – o pastilă×3/zi

S-au efectuat următoarele analize de laborator:


Analiza generalăa sîngelui22-10-2004): Hb – 139 g/l, Er – 4,2 10¹² g/l, IC – 0,91,
Leucocite –7,2x10 g/l, N/segm –5%, Segm –49%, E – 2%, Lf – 29%, M – 5%,
VSH – 11 mm/oră. Analiza generală a urinei(22-10-2004): Cantitate – 100,0 ml,
culoare: galbenă inchisa, transparentă, proteine: 0,048, glucoză: neg, densitatea:
1016, reacţia: acidă, epiteliu:puţin, leucocite: 1-3 îcv.Analiza biochimica a
singelui:ALAT-14,9-11,04;Bilirubina generala-244,8-45,8;Bilirubina legata-144,8-
28,8;100,8-16,8;protrombina-55,1-80,1.Marcherii hepatici-anti HAV IgM – negativ
HBs Ag – pozitiv Anti Hbcor IgM-negativ .-alimentar. Pe fondalul tratamentului
starea pacientului s-a ameliorat. În prezent continuă tratamentul Se recomandă :
respectarea regimului dieto-alimentar

10