GENERALITATI:

Spondilita anchilozanta este o boala inflamatoare cronica care

afecteaza predominant coloana vertebrala, procesul inflamator
debutand frecvent la nivelul articulatilor sacroiliace si progresand
ascendent. Boala evolueaza spre fibroza, osificare si anchiloza a
coloanei vertebrale, proces reflectat in denumirea greceasca a
bolii: "spondilos" =vertebra si "anchilos" =stramb.
Suferinta mai este cunoscuta sub numele de: boala Marie
Strumpel, pelvispondilita anchilozanta, spondilartrita anchilozanta
si spondilita anchilopoetica.
Spondilita anchilozanta alaturi de: sindromul Reiter, artropatiile
reactive, artropatia psoriazica, boala Wipple, sindromul Behcet,
artropatii enteropatice;se afla sub entitatea "Spondilartropatii
seronegative". Sub aceasta denumire este reprezentat grupul de
artropatii inflamatoare distincte fata de poliartrita reumatoida.
Prefixul "spondil" subliniaza afectarea frecventa a coloanei
vertebrale, iar termenul de "seronegativ" implica absenta factorului
reumatoid .
Caracteristicile acestui grup sunt: absenta factorului reumatoid,
absenta nodulilor subcutanati, sacroileita cu sau fara spondilita,
aspecte clinice comune, agregare familiala si incidenta crescuta a
antigenului de histocompatibilitate H.L.A.-B27.
Din grupul spondilartropatiilor seronegative, spondilita
anchilozanta repede evoluari in cea ce priveste patogenia,
imunologia si chiar epidemiologia. De asemenea, terapia acestei
afectiuni a fost mult modificata de aportul antiinflamatoarelor
nesteroidiene, dar si de combinatile fizioterapice si kinetoterapice,
care permit mentinerea unei mobilitati a coloanei cat mai
fiziologice si prevenirea anchilozei.
 ETIOPATOGENIE.
Incidenta bolii in populatie variaza in jur de 1%, fiind mai
frecventa la barbati decat la femei. Predominanta maladiei la
barbati (tineri) este de mult recunoscuta (raport 2.5-4-8-8 la 1,
dupa diferiti autori).

Ereditatea
In etiologia bolii factorii genetici joaca un rol H.L.A.-B27 fiiind
intalnit la 90-95% dintre pacienti.S-a aratat ca incidenta bolii
printre rudele celor cu spondilita anchilozanta este de 22.6 ori mai
mare decat in loturile de referinta, iar intr-un studiu asemanator, se
apreciaza ca maladia ar fi de 30 de ori mai frecventa printre rudele
consanguine al spondiliticilor. S-a mai remarcat cresterea
frecventei bolii in familile ce prezinta o femeie bolnava de
spondilita anchilozanta.
Astfel studiindu-se cariotipul cu spondilita anchilozanta, s-au
evidentiat, la 7% dintre spondilitici, anomalii cromozomiale (cum
ar fi prezenta unui cromozom "y" de lungime neobijnuita).
Deasemenea sa evidentiat fragilitate si anomalii cromozomiale la
mai multi membrii ai unei familii consanguine cu o agregare
neobijnuita a spondilozei anchilozante.
Situsul genetic al acestui antigen este pe cromozomul 6, in
apropiere de gena reavctiei imunitare; el se transmite autosomal
dominant, cu o penetranta de 70% la barbati si 10% la femei.
Dar antigenul H.L.A.-B27 nu are patogenitate directa (ca si
complexele imune din artrita reumatoida); este doar un martor al
terenului favorizant care se transmite genetic dominant, in timp ce
spondilita anchilozanta nu se transmite genetic. Evidentierea ei la
bolnavii cu durerilombosacrate in cadrul unui context clinic
insuficient conturat poate permite un diagnostic mai precoce al
spondilitei anchilozante si instituirea unei terapi adecvate.
Aceste date pun in evidenta modificaea raspunsului imun al
organismului purtatoare de antigen H.L.A.-B27 fata de actiunea
altor factorietiologici sau ata de alte agresiuni, cel mai adesea
exogene implicate in etiologia spondilitei anchilozant, dar, cae, in
absenta terenului ereditar favorizant nu ar conduce la o stare
morbida.
Factori infectiosi
Alaturi de factorii genetici, un rol important se acorda factorilor
de mediu, respectiv infectiilor. Initial s-a acordat importanta
infectiilor genito-urinare, iar mai apoi s-a discutat implicarea
Klebsellei Pneumoniae. Agentul infectios a fost identificat la 70%
dintre pacientii cu spondilita anchilozanta in perioada activa de
boala si numai 20% dintre cei in faza inactiva, incidenta agentului
infectios pe locul martor fiind de 16%.
Forestier, in 1938 apreciaza ca infectiile gonococice latente ar
juca un rol hotarator in patogenia spondilitei anchilozante, iar
frecventa maladiei net superiora la barbati s-ar datora traectului
diferit al limfaticelor prostatei si veziculelor seminale, care merg la
ganglionul presacrat, de unde limfa urca pe fata anterioara a
coloanei vertabrale, comunicand cu limfaticele sacrului si a
articulatiilor vertebrale. Mai plauzibile fata de alte ipoteze, aceasta
ar putea
explica numai acele cazuri de spondilita anchilozanta la care
intalnim infectia neisseriana in antecedente. Ori, numarul cazurilor
la care nu intalnim onococia, care sa fie precedat de aparitia
spondilitei anchilozante, este mult mai mare.
In 1916, Leroy si Fessinger descriu triada conjunctivita-uretrita-
sinovita postdizenterica la patru bolnavi la care Reitrer mai adaoga
un caz.
Asa s-a nascut ipoteza reumatismului de origine enterica. Dar
intre cele doua razboaie mondiale, s-au descris unele oculo-uretro-
sinovite concomitent sau urmand enteritelor ndezinterice sau
asociate cu uretrite negonococice.
Este de mult cunoscut rolul recto-colitei, ulcero-hemoragice in
determinaea proceselor de sacroileita bilaterala, cu evolutie
ascendenta progresiva tip spondilta anchilozanta.
Daca asocierile amintite nu pot explica etiologia infectioasa a
tuturor cazurilor de spondilita anchilozanta, ipoteza infectioasa
este mai degraba sustinuta de aspectul clinico-evolutiv al bolii cu
fenomenele insotitoare(V.S.H.accelerat, anemie hipocroma,
astenie, subfebrilitate, pierdere in greutate), ca si modificarile
anatomopatologice de tip inflamator ale articulatiei afectate.

ALTI FACTORI ETIOPATOGENICI:

In absenta unei etiologi sigue, in aparitia si evolutia spondilitei
anchilozant au fost implicati numerosi factori.
S-a crezut ca spondilita anchilozanta s-ar datora unei
hiperparatiroidii si s-a comunicat chiar rezultate bune dupa
paratiroifdectomie, neconfirmate ulterior.
Hollander explica osificarea ligamentlor prin legea Holznecht
dupa care aceasta ar fi o reactie de aparatre fata de osteoporoza
corpilor vertebtrali, spondilita anchilozanta fiind mai mult o
osteopatie decat o poliatropatie.
Traumatismele coloanei vertebrale, chiar minore neinsemnate,
expunerile repetate sau prelungite la frig si umezeala, au fost
evidentiate anamnetic la un procent insmnat din cazuri.
Observatiile clinice precise arata ca acestea pot interveni ca factori
favorizanti, precipitanti sau de redesteptare a bolii dar nu li se pot
atribui un rol determinant evident.
Oricum, in precizarea ei individualizarea tratamentului la
un spondilitic este absolut necesar sa investigam eventuala
existenta a unor factori exogeni posibila implicare in aparitia si
agravarea suferintei si saupra carora putem interveni terapeutic si
recuperator.

.ANATOMIE PATOLOGICA:
Leziunile patologice reflecta un proces inflamator cronic
caracterizat initial prin hipervascularizatie si infiltrare cu limfocite,
plsmocite, macrofage. Leziunile inflamatoare mentnate au tendinta
de vindecare prin fibroza si osificae.
Sunt afectate articulatiile coloanei vrtebrale, atit cele sinoviale
diartrodiale (interapofizare si costovertebrale), cat si cele
cartilaginoase nesinoviale (intervertregrale, manubriosternala,
simfiza pubiana). Articulatia sacroiliaca afectata precoce, poseda
atat caracterele articulatiei cartilaginoase, cat si ale celei sinoviale.
Articulatiile periferice (sold, umar, genunchi) sunt ineresate mai
rar ca cele vetebrale.
 Leziunile anatomopatologice sunt de trei tipuri;
a.inflamatoare;
b.neinflamatoare ( osificare, fibroze);
c.depunei de amiloid.
In functie de stadiul evolutiv si forma clinica, aceste trei tipuri
de leziuni se vor combina in grade variate caracteristice fiecarui
bolnav. In plus, o parte din bolnavi, prezinta leziuni ale unor
organe interne care complica atat diagnosticul cat si aprecierea
evolutiva.

CRITERII DE SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI SI DE

LABORATOR
a) Examenul clinic semnat subiectiv si obiectiv
b) Examene clinice radiologice si de laborator.
Penru spondilita anchilozanta, la debut, s-au formulat unele
criteri de diagnosticare devenite clasice:
- rahialgia nocturna lombara, dorsala sau cervicala;
- durere in fese uni- sau bilaterala;
- prinderea toracelui in procesul inflamator cu limotarea
expansiunii respiratori;
- localizari periferice de tip inflamator;
- redoare lombara sau cervicala;
- osificari paravertebrale;
- artrite interapofizare;
- V.S.H.accelerata;
- evolutie in pusee, cel putin un puseu dureros;
- apartenenta la grupul HLA-B27.

Examenul clinic
Odata ce diagnosticul a fost stabilit examenul clinic al
bolnavului trece pe primul plan in cea ce priveste precizarea
formei clinice si gradul afectarii din punct de vedere functional al
segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin
examenul clinic obtinem informatii in cea ce priveste ritmul
evolutiei bolii si, impreuna cu datele furnizate de examenele
paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor
terapeutice aplicate.
Examenul cluinic al bolnavului de spondilita anchilozanta
presupune:
- examenul clinic generap pe aparate si sisteme;
- examenul coloaneivertebrale in ansanblu si pe segmente, ca
si a articulatiilor umerilor, soldului si articulatiile peruiferice;
- stabilirea restului functional (adica a segmentelor
neafectate, care trebuie mentinute si tonificate cu ajutorul
mijloacelor terapeutice si de profilaxie de care dispunem);
- inregistrarea dinamica, in fisa de dispensarizare a bolnavului
de spondilita anchilozanta, a datelor de bilant osteoarticular si
muscular, atat pentru segmentele afectate, cat si pentru cele libere,
pentru a surprinde primele semne de extindere a bolii.
Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de
statica si dinamica osteoarticulara si vor fi raportate la situatia
concreta a pacientului (conditi de viata si munca, activitate
profesionala cu specificul ei, deprinderi etc.).

b).INVESTIGATII PARACLINICE:
Examenul Radiologic
In cazul suspectarii unei spondilite anchilozante, trebuie
executat la nivelul coloanei si articulatilor sacroiliace.
Tabloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale
articulatilor periferice seamana foarte mult cu leziunile din artrita
reumatoida dar evolutia lor difera: in spondilita anchilozanta
artritele sunt nondistructive si osifiante.

Examenul de laborator
Cea mai valorioasa proba de laborator este viteza de
sedimentare a hematiilor (V.S.H.).
La 80% din bolnavi V.S.H. este crescut cu valori osciland intre
20-100 mm/h. Nu exista relatie intre valorile V.S.H. si vechimea
bolii, dar accelarea ei arata, de cele mai multe ori, o faza de
activitate a bolii.
In 15-20% din cazuri, V.S.H. este normala, desi clinic pot fi
uneori semne de evolutie.
La 23% din cazuri s-au intalnit valori pana la 10.5 gr la mie
hemoglobina.
Numarul leucocitelor se situeaza, in majoritatea cazurilor intre
limitele normale.
Urocultura a fost sterila la 87.5% si a evidentiat prezenta
colibacilului la12.5%.
EVOLUTIA BOLII

Boala are o evolutie indelungata cu exarcerbari si remisiuni

spontane sau terapeutice Cu cat debutul bolii este mai precoce cu
atat evolutia este mai severa. 15% dintre bolnavii cu spondilita
debutanta la varsta de 15-16 ani vor necesita in urmatoii 15 ani de
proteza totala de sold. Prezenta manifestarilor extraarticulare ca
irita acuta, amiloidaza secundara sau o evolutie rezistenta la
tratament intuneca prognosticul bolii.

PROGNOSTICUL BOLII.
Prognosticul functional, cu exceptia formelor rapid si sever
invalidante, este, de asemenea, bun ca si capacitatea de munca pe
care va trebuii sa o pastram atat cat este posibil si sa incurajam
bolnavii sa nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema
reorientarii profesionale.
In general, evolutia si prognosticul spondilitei anchilozante sunt
in functie de precocitatea diagnosticului si tratamentului.

TRATAMENT:
Profilactic
Sunt recomandate metode de profilaxie secundara, prin evitarea
pozitiilor vicioase, gimnastica respiratorie, evitrea staticii
prelungite si mersul pe teren accidentat.
Sportul recomandat este inoul: spate, bras, fluture . Se mai pot
executa exercitii de fitness in limita posibilitatilor.

2Tratament igieno- dietetic

Caracterul cronic al bolii, modificarile degenerative articulare
si atrofiile musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care
orienteaza regimul alimentar al spondilartriticului.
Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proportie
crescuta de proteine animale, in scopul diminuarii Tulburarilor
distrofice si anemiei. De asemenea, regimul va inclusde
suplimentari de vitamine, in special vitamina C dar si a
vitaminelor din grupul B, si a vitaminelor A si D.
Prezenta anemiei impune, in plus, o alimentatie bogata in fier.
Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat.
Mai este necesar un regim de protectie a mucoasei gastrice, cu
evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carmne, dulciurilor
concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care cresc secretia
gastrica) si administrarea preventiva a laptelui si derivatilor
nefermentati. Se indica, de asemenea aplicarea unui sistem de
mese mici, repetate cel putin in perioada administrarii unor
medicamnente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.

3.Tratament medicamentos
Rcunoscuta:substante antiinflamatoare nesteroidiene. In al doilea
rand se utilizeaza glucocortizonii.
Medicamentatia folosita in spondilita anchilozanta se dozeaza
dipa cum urmeaza:
Droguri antiinflamatoare nesteroidiene:
- Acidul acetilsolicilic;
- Indometacin;
- Talmetin;
- Suldinac;
- Zomeripac;
- Fenilbutazona;
- Oxifenilbutazona;
- Ibuprofen;
- Fenoprofen Ca;
- Pirprofen;
- Naproxen;
- Meclofenamat de Na;
- Acid nefenomic;
- Diclofenac;
- Felden.
In spondilita anchilozanta utilizarea acestor substante constituie
baza terapiei medicamentoase,.
Alte droguri utilizate in conditi oarecum speciale in spondilita
include glucocortizonii.
 4...TRATAMENT ORTOPEDIC:

Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari

diformitati care se instaleaza, cu tot tratamentul medicamentos si
balneo-fizoical corect aplicate.
Cand pozitiile fiziologice nu pot fi controlate si corectate cu
ajutorul posturilor sau cand durerile si contracturile musculare sunt
mari si nu diminueaza sub tratament pot fi indicate corsete rigide
de gips. Pentru a forta corectarea cifozei dorsale,uneori se introduc
bucati de fetru intre corset si stern. Pentru prevenirea si corectarea
flexiei coloanei cervicale cat si proiectiei anterioare a capului se
adaoga corsetului un support pentru barbie, care mentine privirea
bolnavului inainte si extensia coloanei cervicale.
Tot ca masuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de
hiperextensie.
Indicatiile uneia sau alteia dintre posibilitatile oferite de
ortopedie se va face in functie de starea clinica a bolnavului si de
felul cum raspunde la tratamente, avand totdeauna in vedere faptul
ca anchiloza coloanei si a altor articulatii afectate in spondilita,
este de dorit sa se faca in pozitii fiziologice cu pastrarea axelor,
functionale, de miscare.

5. TRATAMENT CHIRURGICAL:
Tratamentul chirurgical in spondilita anchilozanta este rezervat
unor cazuri speciale atunci cand afectarea articulatiilor periferice
este de o agresivitate intensa sau cand deformarile si anchilozele
sunt atat de pronuntate, incat fac dificila sau imposibila activitatea
de autoservitre a bolnavului.
- Sinovectomia, de preferet timpurie;
- Osteotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare
fixa si mare a coloanei in flexie;
- Artrodeza unei articulati mari;
- Endoprotezele, daca indicatia pentru endoproteza se pune
relativ usor in cazul pacientilor de 60-70 ani, in cazul tinerilor nu
se poate opta de la inceput pentru endoproteza ca solutie
definitiva.
a)Principiile si obiectivele tratamentului B.F.T.

b)Tratamentul prin hidrotermoterapie (tehnica efecte)

Termoterapia este o procedura de baza in cadrul terapiei fizicale
a spondilitei anchilozante. Importanta ei consta din:
- ca procedura care precede si pregateste kinetoterapia si
- ca procedura in sine, producatoare de hiperemie, cand
urmarim aceasta.
Aplicatile de caldura se impart in:
- aplicatii generale de caldura si
- aplicatii locale de caldura.
Aplicatile generale de caldura se impart in aplicatii umede si
uscate.
Din cele umede fac parte baile, impachetarile generale cu namol
si baile cu aburi.

Baile calde
Baile calde, in functie de temperatura apei, sunt considerate
urmatoarele:
- la temperatura de indiferenta (360 C);
- calde (370 C);
- hiperterme (38-390 C);
- intenshiperterme (400 C).
In spondilita anchilozantasunt indicate, mai ales, baile
hiperterme, cand urmarim efectele circulatorii si spasmolitice,
miorelaxante in vederea pregatirii pentru kinetoterapie si baile
intens hiperterme de 400 C si peste, atunci cand dorim sa
interceptam mecanismele imunologice cu scopul modularii lor.
Baile de 380 C timp de 10 minute sunt foarte potrivite inainte de
o sedinta de kinetoterapie.
In baile de 400 C si peste fluxul termic este foarte intens.
Termoreceptorii sunt puternic excitati, se produce reflexul
termocirculator, care va declansa vazodilatatia brusca periferica,
cea ce va solicita circulatia sistematica.
Efectul antiinflamator si antiinfectios se explica atat prin
actiunea directa pe germenele incriminat, cunoscandu-se
sensibilitatea diferitilor germeni la valori variate de temperatura
inalta, cat si prin vazodilatatie si cresterea debitului circulator.
Vom evita termoterapia generala la bolnavii tratati, cu afectiuni
asociate, cardiovasculare sau respiratorii, la care vom prefera o
termoterapie generala blanda sau locala.
Pentru efectul miorelaxant sunt incluse aplicatile umede de
caldura decat cele uscate.
Bolnavilor de spondilita li se pot indica baile hiperterme atat in
stationare cat si in dispensare, policlinici, sanatorii balneare sau la
domiciliu dupa urmatoarea tehnica: Corpul imersionat pana la gat
in cada cu apa calda la 350C. Comprese umede reci pe frunte,
termometru sub limba aparat de tensiune landemana. La 3-5
minute din momentul imersiei se creste temperatura apei cu 10 C
si, apoi, la fiecare 1-3 minute se sreste cu 10 C prin adaous de apa
calda, pana la 38.50 C-39.50-400 C temperatura sublinguala si 41-
450 C temperatura apei din baie. Dupa ce am atis temperatura
centrala dorita, bolnavul ramane in baie inca 10-20 minute.
In timpul procedurii se urmareste pulsul, care creste cu 10-20
batai pe minut, pentru fiecare grad de temperatura centrala. Se va
urmari, de asemenea raportul dintre puls si respiratie.
Pentru a mentine efectul de incalzire se recomanda, dupa baie,
impachetarea uscata completa 40-50 minute, cu comprese pe
frunte, controland pulsul si tensiunea in continuare.
Procedura poate fi urmata si de masaj sedativ sau spalare cu dus
rece la 200 C -20 secunde.
Alta procedura de hidroterapie generala, mai putin folosita este
baia cu namol integral (cu namol sapropelic sau cu namol de
turba). Deoarece namolul are termoconductibilitate mai mica decat
apa, transferul de caldura spre tegument este mai lent. De acea, la
baile de namol se folosesc temperaturi mai mari, pana la 46-470 C
fata de 44-450 C in baile cu apa.
Mai des folosite in statiuni balneare sunt baile cu namol diluat
(5-10 Kg./vana) la 37-390 C la 20 de minute, sau baile cu sare (2-4
Kg/vana) sau apa sarata de Ghiol 37-390 C, 15-20 minute.
Impachetarea generala cu namol cald necesita 25-35 Kg namol
la cel putin 420 C, cu care se face o ungere pe partile expuse ale
corpului, in strat gros de 2-3 cm. Cu cat namolul este mai vascos,
se poate folosi la temperaturi mai mari, pana la 500 C.
Atat in timpul baii cat si impachetarii cu namol, se va pune
compresa umeda rece pe frunte, care protejeaza, crescand
termoliza.

Baia de abur
In baia de abur completa, vaporii de apa au temperatura de 500
C sau putin peste.
Baia de abur se poate face in camera cu abur, dulap cu abur sau
in instalatii improvizate.
In 15 minute se elibereaza deficitul caloric, dupa care, la fiecare
15 minute temperatura centrala creste cu 10 C, aceasta ajungand la
39-39.50 dupa 25-30 minute de baie.
Dupa baia de aburi, se recomanda o procedura de racire(o
fuziune completa, baie de imersiein cada sau bazin, dus general
rece), pentru a reface tonusul vascularsi a indeparta transpiratia.
Dintre procedurile uscate de termoterapie generala, bolnavilor
de spondilita le pot fi indicate: baia de lumina generala, sauna si
baia de nisip.

Baia de lumina genera

Este o procedura termoterapeutica intensa, datorita actiunii
directe asupra tegumentelor a razelor inflarosii si vizibile din
spectrul electromagnetic.
Este o baie de aer cald. Caldura este data de 20-25 de becuti de
100-wati. Aerul din baia de lumina se incalzeste la 60-800 C.
Baia generala de lumina se suporta bine, in prima faza, pentru
ca aerul este uscat. Dupa 20 de minute, in faza a doua a baii de
lumina, termoliza nu mai este eficienta, transpiratia stagneaza si
curge, procedura se suporta greu. Se pune compresa umeda pe
frunte, termometrul sub limba. Procedura poate fi urmata de
impachetare umeda completa 20-30 minute sau spalare completa
la 220 C dus sau afuziune fulger. O baie generala de lumina de 15
minute este o pregatire foarte buna pentru kinetoterapie. Ea poate
preceda si unele proceduri de electroterapie indicata in spondilita.

Sauna
Se executa intr-o camera cu pereti din lemn de pin. Temperatura
aerului se ridica la 80-1000 C, dar umiditatea aerului este foarte
mica.
Este bine suportata chiar de cei cu infarct in antecedente. In
timpul procedurii se poate arunca peste piatra incinsa 1-2 litri de
apa, care se evapora instantaneu, si da senzatia unui jet de caldura
pe piele. Se poate face si flagerare cu nuiele foarte elastice, care
elibereaza histamina, marind vazodilatatia. Dupa aceasta
supraincalzire, urmeaza imersia intr-un bazin mic, cu apa rece sau
un dus foarte rece sau imersia in piscina terapeutica.
Baia completa de nisip
Este indicata la cei cu spondilita in timpul curei de litoral. Se
poate face pe plaja marii sau cu nisip fin, cuartos, incalzit artificial
la 40-500 C. Pacientul se aseaza dezbracat pe nisip, apoi va fi
acoperit cu un strat de nisip, gros de 10-12 cm. Compresa umeda
rece pe frunte.
Durata 20-30 minute. Dupa procedura urmeaza spalare
completa sau baie in mare.
Aplicatiile locale de caldura ca si cele generale pot fi umede sau
uscate.
Dintre aplicatiile locale de caldura se pot recomanda:

Baia ascendenta la extermitati

Se gface in cazi speciale pentru maini si picioare. La inceput
apa are temperatura de 350 C si in decurs de 6 minute se creste
pana la 40-440 C. Dupa atingerea acestei temperaturi procedura se
continua inca 20-450minute. Este indicata, mai ales, bolnavilor de
spondilita care au si tulburari de circulatie periferica. Daca restul
corpului este izolat termic (acoperit) si sudoarea nu se poate
evapora suficient, aportul de caldura poate avea efect hiperemiant.

Impachetarea cu parafina
Aplicata corect, este cea mai buna procedura de termoterapie
locala. Parafina are temperatura de topire de 50-600 C si
termoconductibilitatea mai mica decat a apei. Corect, parafina, se
aplica lichida sau semilichida prin pensulare, baie sau turanand-o
intr-un manson in jurul articulatiei.
Impachetarea cu parafina va fi urmata de spalarea regiunii la 20
220 C.

Cataplasme impachetarile locale cu namol

La 44-460 C in strat de 2-4 cm., pe o durata de 25-35 minute,
realizeaza o termoterapie mai intensa. Se aplica in regiunea
dorsala a trunchiului pe centuri si pe membre, partile de corp pe
care nu sa aplicat namolul fiind acoperite. Urmeaza sud de
curatire.
Aplicatiile locale de caldura uscata:
 Baia de lumina partiala
Poate fi indicata c preincalzire inainte de kinetoterapie. Daca
durata este mai mare de20 minute si restul corpului este acoperit,
poate avea efect iperemiant. Este urmata de spalare la 220 C sau
dus general, scurt. Se pot prescrie de 1-3 ori pe zi cate 15-20
minute.

Termopatul
Este indicat cand urmarim un flix termic moderat si de durata.
Caldura este cedaaq de cele 3-4 pungi cu lichid termopexic incalzit
la 70-800 C, care, in primele 30 minute, cedeaza multa caldura cu
efect miorelaxant si de profunzime.

c)Tratamentul prin electroterapie

Foloseste curentul electric sub diferite aspecte in scop

terapeutic.
Este o metoda pasiva, in general usor de suportat. In cazul
spondilitei anchilozante, electroterapia poate fi inclusa intre alte
tratamente in cadrul unei cure balneare.

Curentul de joasa frecventa

Dintre curentii de joasa frcventa (0-100 Hz) indicati ca:
galvanizari, ionizari, stimuli de joasa frecventa (sinusoidali,
neofaradic, rectangular, triunghiular, progresiv, exponential,
diadinamic), in tratamentul spondilitei putem folosi
ionogalvanizarile si curentii diadinamici.
Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre
metodele de electroterapie. Oricare ar fi metodologia de aplicare,
efectele vasculare sunt pe primul plan, crescand debitul cutanat
circulant cu 500%, iar pe cel muscular cu 300%.
La locul de aplicare al electrozilor se produc fenomene fizico-
chimice, care modifica excitabilitatea, si conductibilitatea
tesuturilor astfel: la anod
scade excitabilitatea si creste diferenta de potential, la catod prin
depolarizare creste excitabilitatea, scade diferenta de potential.
Durata unei sedinte este de 15-20 de minute iar ritmul de
aplicare poate fi in functie de starea clinica, de 2-3 ori pe zi, zilnic
sau la 2-4 zile. Numarul total de 10-15 sedinte se poate repeta
dupa 2saptamani-3luni.
Vom avea grija ca, pe durata tratamentului bolnavul sa adopte o
postura relaxanta. In cazul spondilitei, acest aspect este foarte
important, intrucat, pe durata unei galvanizari pacientul poate face
concomitent si tratamentul postural, in functie de regiunea de
tratat.
Oricare ar fi amplasamentul electrozilor, vom tine seama,
mereu, ca anodul este electrodul analgetic si de obicei, va avea o
suprafata mai mica. Electrodul indirect - catodul va avea o
suprafata mai mare; situat distal de anod, va rezulta un curent
descendent sedativ, situat proximal, va rezulta un curent ascendent
proximal.

Baile galvanice (patru celulare) pot fi, deasemenea, recomandate

bolnavilor de spondilita anchilozanta, mai ales celor cu forme
periferice, cand sunt afectate articulatiile mici ale extremitatilor.
Folosind efectele de polarizare si modificare a permeabilitatii
tisulare ale curentului galvanic, putem introduce, prin tegument
substante farmacologice active. Procedura este o ionogalvanizare
sau, mai simplu o ionizare. IN cazul afectiunilor articulare cronice,
inflamatorii sau degenerative, ionoforeza este mult utilizata. Intre
alte avantaje ale metodei, fata de administrarea parenterala a
medicamentelor, amintim ca, prihn ionoforeza, putem delimita
precis zona de tratat in functie de marimea si functia electrozilor
avand posibilitatea de a introduce local doze relativ mari de
substanta farmacologica activa ca ioni, deci ca forma
electrochimica, care intra imediat in reactie.
Dar datorita ionilor paraziti de la suprafata tegumentelor,
cantitatea de substanta activa care patrunde se r5educe. De aceea,
este necesar ca solutia anodica sau catodica sa contina de cel putin
20 de ori mai multi ioni activi de introdus.
Dupa ce curatim tegumentul, aplicam electrodul prin
intermediul invelisului hidrofil imbibat cu solutia medicamentoasa
la care se adauga 4-5 ml din solutia de protectie. Trecerea unor
substante prin tegument este foarte mica sau nu patrunde
deloc(butazolidina); altele (antibioticele) nu se introduc prin
ionofaza pentru ca sunt foarte alergizante. Se folosesc substante cu
actiune antiinflamatorie, antialgica, care sunt indicate in
tratamentul spodilitei.
Practic putem face ionizarile cu aceeasi aparatura si accesorii ca
pentru galvanizari. Deosebirea consta in accea ca in loc de a
imbiba stratul hidrofil
cu apa sau cu ser fiziologic caldut, vom folosi una din solutile
medicamentoase.
Curentii diadinamici sunt curenti sinusoidali redresati. Au 3 efecte
principale:
- de stimulare a motricitatii, sensibilitatii si troficitatii;
- efect de inhibitie prin blocaj catodic al durerii al tonusului
muscular crescut in starile spastice;
- efect de obijnuinta, cea ce inseamna, de fapt, inhibitia,
anularea primelor doua efecte.
Ritmul de aplicare al sedintelor poate fi, dupa starea clinica a
bolnavului de 2-3 ori pe zi sau o sedinta la 2-3 zile.
Cand urmarim, efectul analgetic, este bine sa sistam procedura
dupa 6-8 sedinte, pentru ca, uneori, continuand aplicarea ei,
durerile se pot exacerba.

Campuri magnetici de joasa frecventa

Magnetodiafluxul este denumirea aparatului care genereaza
campuri magnetice de joasa frecventa folosite in scop terapeutic.
Aparatul poate furniza 3 forme de camp magnetic (continu,
intrerupt ritmic si intrerupt aritmic).
Seria de tratament cuprinde 10-12 sedinte si se recomanda 3-5
serii pe an. Vom avea grja ca bobinele sa fie orientate cu nordul
spre cap si sudul spre picioare iar pacientul cu capul spre nord.

Curenti frecventa medie

Cuprinde domeniul intre 1000-100000 Hz.
In electroterapie se folosesc frecvente intre 4000-5000 Hz.si
frecventa de 1000 de Hz.
Cand in spondilita sunt afectate si alte articulatii (periferice)
putem indica media frecventa sub media curentilor interferentieri,
avand grija sa aplicam electrozi in mod corespunzator, incat cele
doua circuite sa se interfereze in zona de tratat.
Intensitatea trabuie sa fie crescuta si redusa progresiv, la
inceputul si sfarsitul procedurii. Durata sedintelor este de 15-20
minute cand folosim electrozi placa si 10 munue cand folosim
electrozi ventuza. Numarul sedintelor este variabil dupa scopul
propus si starea clinica a pacientului. Se pot face zilnic sau la doua
zile.
 Pentru a mari efectul de profunzime al procedurii (in general a
tuturor procedurilor de electroterapie ) este bine ca aceasta sa fie
precedata fie de masaj, fie de parafina sau baie de lumina.

Ultrassunete
Undele ultrasonore sunt oscilati mecanice ale materiei cu
frecventa mai mare decat a sunetelor percepute de urechea omului.
Este o energie mecanica obtinuta din energie electrica. Oscilatiile
care sunt imprimate tesuturilor realizeaza un micromasaj.
Ca tehnica de tratament exista doua modalitati de aplicare:
directa sau indirecta prin intermediul apei sau cu oglinda
reflectorizanta.
In aplicarea directa, cu capul de tratament in contact cu
tegumentul si uniform apasat, vom face miscari longitudinale si
circulare. Pielea se unge cu ulei de parafina. Dar, pentru ca
ultrasunetul mareste permeabilitatea de membrana se pot introduce
substante medicamentoase care cresc actiunea fibrinolitica.
Eficienta ultrasunetelor este mai mare daca este facuta dupa
masaj sau parafina.

d) Tratamentul prin masaj

Sub diferite forme (manual, uscat sau umed masajul face parte
din "triada" caldura-miscare-masaj sau masaj miscare caldura, in
afectiunile aparatului locomotor.
Masajul este o prelucrare metodica a partilor moi ale corpului in
scop fiziologic sau curativo-profilactic.
Masajul are efecte locale si generale.
A. Efectele locale sunt:
- actiune sedativa asupra durerilor de tip nevralgic, muscular
si articular;
- actiune hiperemianta locala de imbunatatire a circulatiei
locale, care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului
asupra carora se exercita masajul;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza, cu accelerarea
proceselor resorbtiei in regiunea masata.
Efectele generale sunt:
- stimularea fuunctiilor aparatului respirator;
- stimularea fuunctiilor aparatului circulator;
 - cresterea metabolismului bazal;
- efecte favorabile asupra starii generale a organismului prin
imbunatatirea somnului si sedarea durerilor musculare.
Masajul este compus din manevre principale si manevre
secundare.
Manevrele principale sunt: neteziri si vibratii (manevre
sedative); framantat, frictiune si tapotament (manevre tonefiante).

B.Descrierea anatomica a regiunilor cervico-dorso lombare.

Scheletul zonei este alcatuit din: coloana vertebrala, centura
scapulohumerala, cutia toracica si centura pelviana.
Coloana vertebrala este alcatuita din 32-33 vertebre, impartita in
cinci zone:
- zona cervicala alcatuita din 7 vertebre;
- zona dorsala alcatuita din 12 vertebre;
- zona lombara alcatuita din 5 vertebre;
- zona sacrala formata din 5 vertebre sudate;
- zona coccigiana alcatuita din 4-5 vertebre sudate.
Centura scapulohumerala are scheletul format din: omuplat
(scapula), clavicula (situata anterior), acromeon.
Cutia toracica este alcatuita din 12 perechi de coaste legate
posterior de coloana vertebrala dorsala, si anterior se articuleaza
cu osul stern.
Centura pelviana este alcatuita din oasele coxale (ilion, ischion),
posterior se articuleaza cu coloana vertebrala iar anterior cu osul
pubis.
Masa musculara a zonelor este alcatuita din: trapez, sterno-
cleido-mastoidian, marii dorsali, romboizi, rotunzi (mare, mic si
pronator), dintati, patratul lombar, muschii fesieri.

Tehnica masajului
Avand in vedere ca pacientul cu spondilita anchilozanta prezita
dureri se efectueaza un masaj sedativ. Masajul se executa pe
regiunile: cervicala, dorsala, lombara si in articulatiile periferice.
Inaintea masajului se poate executa o procedura de incalzire pentru
relaxarea musculaturii.
Bolnavul este asezat in decubit ventral si se incepe procedura cu
neteziri, pe zona dorso-lombara, de la plica fesiera cu palmele
intinse, se merge ascendent pe paravertebrali si pe interiorul zonei
pana la partea superioare a zonei dorsale si se opreste in jurul
umerilor.
Se mai pot executa neteziri tot cu palmele intinse si pe partea
exterioara a corpului si se incheie la vertebra cervicala C7.
Procedure se mai poate continua cu frictiuni combinate cu vibratii,
numai daca se poate si in perioadele de acalmie. Dupa acea se
executa netezirile de intrerupere pe directile aratate mai sus si cu
aceeasi tehnica. Urmeaza vibratiile pe toata suprafata musculara,
se executa cu mana intinsa si articulatia carpiana relaxata.
Procedura se incheie cu toate tipurile de netezire ca la inceputul
sedintei. Pe regiunea fesiera fiind o zona cu musculatura foarte
dezvoltata se pot executa si usoare framantari combinate cu
vibratii si geluiri pe toata suprafata musculara. Inaintea procedurii
de masaj se poate administra un supozitor cu indometacin pentru
calmarea durerilor lombare i o executie mai aprofundata in zona
respectiva.
Dupa terminarea masajului in zonele respective, pacientul este
ridicat in sezut pentru a i se putea executa masajul in zona
cervicala. Se executa tot un masaj sedativ dar pe alte directii.
Framantarile se incep de la gaura occipitala si se coboara in jos
pana la C7 si apoi se inconjoara umerii pana la acromion. O alta
rforma de netezire este cand mainile maseurului se muleaza pe
gatul pacientului. O alta forma este cu degetele Index si medius pe
langa coloana vertebrala, se coboara de la gaura occipitala pana la
C7.
Masajul in articulatile periferice se executa cu neteziri cu partea
cubitala sau cu policele in articulatie si se pot face usoare
framantari combinate cu vibratii. Masajul la o articulatie se
executa dupa ce in prealabil a fost facuta o incalzira a regiunii
superioare si inferioare articulatiei.
Masajul poate fi precedat de kinetoterapie.
zonei este alcatuit din: coloana vertebrala, centura
scapulohumerala, cutia toracica si centura pelviana.
Centura scapulohumerala are scheletul format din: omuplat
(scapula), clavicula (situata anterior), acromeon.
Cutia toracica este alcatuita din 12 perechi de coaste legate
posterior de coloana vertebrala dorsala, si anterior se articuleaza
cu osul stern.
Centura pelviana este alcatuita din oasele coxale (ilion, ischion),
posterior se articuleaza cu coloana vertebrala iar anterior cu osul
pubis.
 Masa musculara a zonelor este alcatuita din: trapez, sterno-
cleido-mastoidian, marii dorsali, romboizi, rotunzi (mare, mic si
pronator), dintati, patratul lombar, muschii fesieri.

..Mobilizarea articulatiilor si (chineto terapie)

Obiectivul fundamental al terapiei spondilitei este mentinerea
mobilitatii segmentelor neafectate si imbunatatirea acesteia, atunci
cand este diminuata datorita proceselor inflamatorii-osifiante.
Acest obiectiv se realizeaza in primul rand prin miscare. Pentru a
avea rezultatele dorite kinetoterapia trebuie instituita precoce,
individualizata, adaptata la forma clinica si stadiul evolutiv al
fiecarui pacient in parte si continua.
Este bine ca sedintele individuale de kinetoterapie sa fie
precedate de practica unei tehnici de relaxare ca si a unor exercitii
de gimnastica respiratorie.
Pacientul se va aseza pe salteaua de gimnastica intro pozitie
potrivita exercitiului de executat. Dupa relaxarea si exercitile de
gimnastica respiratorie prealabila, efectuate in decubit dorsal vom
incerca adoptarea pozitiei sezand pe saltea cu trunchiul flectat in
forma de secera, cerand bolnavului ca, dupa inspiratii adanci sa
mareasca flexia trunchiului. In felul acesta urmarim largirea
spatilor intercostale cunoscut fiind ca cutia toracica a unui
spondilitic este fixata in expir.
Din pozitia sezand pe taburet sau din ortostatism, bolnavul va
executa flexiuni laterale ale trunchiului pentru antrenarea la
miscare a intregii coloane vertebrelor.
Dupa aceste exercitii pregatitoare vom indica miscarile potrivite
fiecarui bolnav alegand corespunzator baza de pornire si "modelul
activ" Miscarile trebuie ca, prin accentuarea rotatiilor, a
flexiunilor laterale si a retroflexilor coloanei vertebrale, sa
serveasca la mentinerea mobilitatii acesteia. Pentru fortificarea
musculaturii extensoare si destinderea musculaturii flexoare a
coloanei vertebrale, respectiv pentru a evita atrofiile si
contracturile musculare, prezente in spondilita, se recomanda
exercitiile "in lant" care sa antreneze intreg corpul si extremitatile.
Dupa executarea individuala a exercitilor, se trece, in etapa
urmatoare, la kinetoterapie in grup. Pe cat posibil, grupele vor fi
alcatuite din pacienti cu forme clinice asemanatoare.
Sedintele vor avea loc, la inceput, zilnic, timp de 2-3 saptamana,
apoi 2-3 ori pe saptamana in sala de gimnastica (a sanatoriului sau
policlinicii), eventual, in bazine pentru kinetoterapie.

7.TERAPIA OCUPATIONALA
Reprezinta forme prelungite si specializate de kinetoterapie intre
ele existand unele deosebiri de nuanta.
Terapia ocupationala foloseste intregi serii de aparate si
instalatii in scopul imbunatatiri de efectuare a unor munci sau a
deprinderii unor jocuri distractive.

8.TRATAMENTUL.BALNEOLOGIC.(APE.MINERALE,N
AMOLURI)
Pe langa programul terapeutic deschis se vor adauga in
statiunile de profil:
-Bai cu ape minerale,
-Bai cu ape termale,
-Bai cu plante si sare,
-Bai cu namol.
Mediul ambiant ca si iesirea din mediul obisnuit va grabi
pacientului vindecarea si corectia starii psihice.
Se recomanda statiunile: Ocna Mures, Slanic-Moldova,
Caciulata, Calimanesti, Baile Felix, Baile 1Mai, Baile Herculane,
Vatra Dornei, Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia Amara, Sovata.