UMF Carol Davila Bucuresti Facultatea de Medicina Dentara Catedra de Implantologie Orala

Biologia i patologia esuturilor periimplantare

Curs 11

Dinii reprezint entiti unice n organism, fiind singurele structuri care penetreaz un epiteliu de acoperire.
Cu toate c stabilitatea implantului n os (mai precis integrarea tisular) este esenial pentru meninerea implantului, longevitatea unui implant depinde de calitatea jonciunii dintre esutul epitelial i conjunctiv periimplantar i suprafaa de titan a implantului, ce acioneaz ca un sigiliu care protejeaz osul de mediul septic bucal.

Studii clinice efectuate pe animale de laborator au demonstrat o serie de similitudini ntre gingie i mucoasa periimplantar, att n ceea ce privete structura epiteliului, ct i componentele esutului conjunctiv. Cu toate acestea, absena cementului radicular pe suprafaa implantului creeaz o diferen esenial ntre implanturi i dinii naturali n privina orientrii fibrelor conjunctive.

Mucoasa peri-implantar sntoas

Berglundh i colab. (1991) au comparat mucoasa periimplantar clinic sntoas cu gingia din jurul unui dinte natural. Analiza histologic a artat c ambele esuturi prezint o suprafaa oral keratinizat i o jonciune epitelial cu o lungime de aproximativ 2 mm. nlimea esutului conjunctiv gingival supracrestal este de circa 1 mm; fibrele de colagen sunt orientate n evantai, avnd origine n cementul radicular acelular. Implanturile din titan nu au cement radicular, iar mnunchiurile de fibre de colagen n mucoasa periimplantar au traiect paralel cu suprafaa implantului, avnd origine n suprafaa osoas

MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Suprafaa supracrestal a implantului aflat n contact cu esutul conjunctiv, delimitat coronar de marginea inferioar a epiteliului joncional i apical de suprafaa osoas, msoar n medie 2 mm nlime, deci aproximativ dublu fa de inseria esutului conjunctiv gingival n cazul unui dinte natural. Probabil c n aceast zon neepitelizat a avut loc o reacie ntre esutul conjunctiv i stratul de oxizi de titan care a limitat proliferarea epiteliului joncional.

Intr-un studiu efectuat n 1994, Berglundh a analizat vascularizaia esuturilor peri-implantare comparativ cu vascularizaia parodoniului marginal. Gingia i esutul conjunctiv supracrestal adiacent dintelui natural sunt vascularizate din vasele supraperiostale, lateral de procesul alveolar i din vasele ligamentului periodontal. Mucoasa peri-implantar este vascularizat din ramuri terminale ale unor vase mai mari ce provin din osul alveolei implantare i strbat periostul. n ambele situaii, vasele alctuiesc un plex vascular adiacent epiteliului joncional.

n cazul dintelui natural, esutul conjunctiv supracrestal este foarte bine vascularizat, n timp ce esutul conjunctiv adiacent suprafeei implantului are o irigaie defectuoas. Aceste observaii au dus la concluzia c esuturile moi periimplantare au o capacitate de aprare redus mpotriva agresiunilor din mediul bucal, cum ar fi placa bacterian.

MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas.

Ericsson i Lindhe (1993) au examinat rezistena esuturilor peri-implantare la palparea cu sonda parodontal, comparativ cu parodoniul marginal al dinilor naturali. Adncimea obinut n cazul implanturilor dentare a fost de circa 2 mm, mult mai mare dect n cazul dinilor naturali (0,8 mm). Aceasta deoarece la nivelul implanturilor vrful sondei a strpuns jonciunea epitelial i o parte din esutul conjunctiv periimplantar, ajungnd aproape de creasta osoas

MG margine gingival liber; MT marginea esutului periimplantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Mucozita periimplantar i periimplantita

Mucozita periimplantar reprezint inflamaia reversibil a mucoasei periimplantare. Efectele plcii bacteriene de novo i persistente asupra gingiei i asupra esuturilor periimplantare au fost studiate comparativ pe animale de laborator. Berglundh i colab. (1992) au demonstrat c ambele esuturi au reacionat dup o perioad de 3 sptmni n care s-a format placa bacterian printr-o leziune inflamatorie. Datorit asemnrilor de mrime i compoziie a acestor leziuni s-a constatat c gingia i esutul periimplantar au capaciti asemntoare de aprare mpotriva plcii bacteriene formate de novo.

Pacienilor li s-au ntrerupt igienizrile orale timp de 3 sptmni, aceast msur avnd ca rezultat apariia gingivitelor i a mucozitelor periimplantare. Concluziile acestui studiu au fost c perioada n care nu s-a efectuat igienizarea bucal a demonstrat o relaie cauz-efect ntre acumularea plcii bacteriene i apariia mucozitei peri-implantare asemntoare cu reacia gingiei la prezena plcii bacteriene prin apariia gingivitei.

MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; taTCI terminaia apical a esutului conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Autorii au artat c perioada prelungit de acumulare a plcii bacteriene (3 luni) a dus la apariia unui infiltrat inflamator att n gingie, ct i n esuturile periimplantare. Cele dou infiltrate aveau multe caracteristici comune, ns extensia spre apical era mai profund n cazul implantului. Aceste studii au condus la urmtoarele concluzii:

(1) n cazul dinilor naturali, acumularea plcii bacteriene de la 3 sptmni la 3 luni nu a produs extinderea leziunii inflamatorii; (2) n cazul implanturilor s-a constatat o extindere a leziunii inflamatorii n direcie apical.

Deci mecanismele de aprare ale gingiei sunt mai eficiente dect ale mucoasei periimplantare.

Aceast ipotez este susinut i de Lindhe, care n 1992 a indus experimental la cini desprinderea esuturilor moi periimplantare de suprafaa implantului prin introducerea unor ligaturi submarginal. La o lun dup ndeprtarea ligaturilor a constatat c distrucia tisular era mai pronunat n cazul implanturilor dect n cazul dinilor naturali, i dimensiunea leziunii tisulare era mai mare n cazul implanturilor, care se extindea chiar la nivelul osului.

MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; TCI esutul conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Folosind acelai model, Marinello i colab. (1995) au studiat capacitatea de vindecare spontan a esuturilor periimplantare la care a fost indus experimental o periimplantit. Marinello a constatat c dup 3 luni de la ndeprtarea ligaturii, leziunea a fost ncapsulat, fiind separat de os printr-o strom dens de fibre conjunctive. Cu toate acestea, la 3 dintre animalele incluse n studiu leziunile au evoluat cu pierdere de esut osos, n cele din urm implanturile fiind pierdute. Trebuie precizat c att la esuturile periimplantare sntoase, ct i la cele afectate pe periimplantit, etapele colonizrii microbiene urmeaz acelai model ca n cazul dinilor naturali.

MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; TCI esutul conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Concluzii

Legtura dintre mucoas i suprafaa de titan a implantului este format dintr-un epiteliu joncional de aproximativ 2 mm nlime i o zon de esut conjunctiv de aproximativ 1 mm nlime. Acest sigiliu de esut moale protejeaz osul care susine implantul de mediul septic bucal i de substanele nocive produse de microbii plcii bacteriene. Aceast zon de esut moale prezint caracteristici comune cu parodoniul marginal al dinilor naturali, ns difer prin compoziia esutului conjunctiv, prin dispoziia mnunchiurilor de fibre conjunctive i prin aportul sanguin.

Concluzii

Conform studiilor clinice, mucoasa periimplantar are o capacitate mai sczut dect gingia de a ncapsula leziunile produse de placa bacterian, i c leziunile din peri-implantite determin pierdere osoas i pot cauza chiar pierderea implantului. Pierderea osoas mai poate fi cauzat i de suprancrcarea ocluzal, de cantonarea submarginal a plcii bacteriene, sau de nsumarea mai multor factori.

Concluzii

Aceste caracteristici subliniaz importana realizrii unui profil de emergen corespunztor al implantului i a unei suprastructuri protetice care s permit o igienizare corespunztoare. Aceste msuri vor minimiza frecvena apariiei leziunilor inflamatorii a esuturilor moi i dure peri-implantare.

Dispensarizarea pacienilor purttori de implanturi

Succesul tratamentului edentaiilor prin implanturi orale depinde n mare msur de capacitatea pacientului de a nelege necesitatea ngrijirii zilnice a piesei protetice i a esuturilor nconjurtoare.

Experiena clinic a artat c lucrrile protetice pe implanturi se comport diferit fa de lucrrile protetice pe dini naturali, i necesit o atenie deosebit i o ngrijire zilnic special. Ligamentul periimplantar este o structur fragil i destul de greu de obinut i mai ales de meninut. Dac esuturile moi nu au o ataare ferm la suprafaa bontului protetic, iar pacientul nu se igienizeaz zilnic acas, se poate produce o inflamaie local, ce are ca urmare formarea unei pungi i pierderea osoas n jurul implantului.

Flora bacterian identificat n pungile din periimplantite este aceeai cu cea implicat n parodontopatii (bacterii gramnegative anaerobe). Statisticile au artat c pacienii edentai parial sunt mai predispui la periimplantite dect cei edentai total, restaurai exclusiv pe implanturi. Putem afirma c periimplantita este echivalent cu periodontita!

Semnificaia micro-gap i macro-gap

Pentru obinerea i meninerea strii de sntate a esuturilor peri-implantare, bontul protetic trebuie s fie fixat ferm la implant. Dac bontul nu se potrivete perfect cu implantul, va rezulta o margine deschis ce va favoriza cantonarea florei microbiene la acest nivel. n mod normal ntre bont i implant exist un spaiu microscopic (micro-gap), considerat fiziologic. ns, dac acest spaiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere osoas, care poate merge pn la pierderea implantului, deoarece n acest spaiu subgingival i supraosos se va cantona flor microbian patogen care nu poate fi ndeprtat prin metodele uzuale de igienizare.

Pentru a evita apariia acestor macro-gap, medicul trebuie s foloseasc o cheie dinamometric la montarea bontului protetic pentru a nuruba ct mai bine bontul pe implant. Studiile clinice au artat c valoarea optim la care trebuie folosit cheia dinamometric este de 20 Ncm. Pentru a verifica corectitudinea montrii bonturilor este recomandat realizarea de radiografii periapicale imediat dup montare.

ntreinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?

Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite suprafee de implanturi, cum ar fi suprafaa de titan pur, aliaj de titan (Ti6Al4V), i titan acoperit de hidroxiapatit. Rezultatele au artat c metalele sau instrumentele ultrasonice zgrie suprafaa implantului n mod aleator, n timp ce substanele antimicrobiene i periile manuale sau rotative produc schimbri foarte mici n suprafaa implantului. Rapley a demonstrat c periile interdentare, ghearele de detartraj din material plastic sau periile de cauciuc las o suprafa neted, n timp ce suprafaa implantului este deteriorat de instrumentele de mn metalice sau ultrasonice.

Pentru a asigura sntatea esuturilor periimplantare, medicul trebuie s realizeze urmtoarele deziderate:

s inhibe formarea plcii bacteriene s mpiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeei implantului s elimine toat placa bacterian existent s modifice componena plcii bacteriene, de la microorganisme patogene la nepatogene

O suprafaa rugoas a implantului sau a bontului protetic va constitui o suprafa favorabil reteniei plcii bacteriene, deci este esenial s obinem o suprafa ct mai neted. Substanele antimicrobiene afecteaz minimal suprafaa implanturilor, deci o metod bun de ngrijire a esuturilor periimplantare o constituie utilizarea de ctre pacient a apelor de gur ce conin ageni fenolici, alcaloizi din plante sau gloconat de clorhexidin.

Majoritatea clinicienilor recomand gluconatul de clorhexidin, deoarece s-a demonstrat c o cltire timp de 30 de secunde cu o ap de gur cu o concentraie de clorhexidin de 0.12% asigur sterilizarea cavitii orale aproape 100% pe o perioad de 5 ore. ngrijirea jonciunii gingie-implant de ctre pacient trebuie completat i prin folosirea unei perii interdentare, manuale sau rotative. Acest instrument este foarte util mai ales n regiunile posterioare ale arcadelor dentare, n cazul ambrazurilor nguste i dinspre lingual, unde accesul este dificil. Medicul sau igienistul trebuie s arate pacientului cum se folosesc aceste instrumente n fiecare sector al arcadei dentare. Medicul trebuie s realizeze acest instructaj imediat dup finalizarea lucrrii protetice definitive.

Folosirea regulat a substanelor antimicrobiene (clorhexidin) n combinaie cu perii de mn sau rotative, ae dentare, fire sau benzi are un efect maxim asupra sntii esuturilor periimplantare. Pacientul se poate clti cu apa de gur cu clorhexidin conform indicaiilor productorului, ns clorhexidina are dezavantajul c poate produce coloraii ale dinilor la anumii indivizi, de aceea se poate muia vrful unui beior cosmetic n substan i se pot face aplicaii locale cu clorhexidin la nivelul poriunii cervicale a bontului protetic.

Pacientul va ncepe s foloseasc soluiile antimicrobiene imediat dup prima faz chirurgical. In afar de igienizrile pe care fiecare pacient trebuie s le realizeze acas zilnic, trebuie stabilit un program de control la un interval de 3-6 luni. Medicul trebuie s documenteze eficacitatea igienizrilor pe care le efectueaz pacientul i s verifice integritatea sistemului de meninere al piesei protetice (cimentare, nurubare, etc.). O mobilitate a piesei protetice poate sugera eecul osteointegrrii implantului, o descimentare sau un defect la sistemul de nurubare al protezei (fractura urubului sau o simpl deurubare ).

Atribuiile pacientului:

pacientul trebuie s aib o eficien de minim 85% n controlarea plcii bacteriene trebuie s foloseasc perii de mn sau rotative, nmuiate in clorhexidin trebuie s foloseasc a dentar, fire sau benzi nmuiate n clorhexidin dac pacientul are obturaii fizionomice din materiale compozite pe dinii naturali, n loc s clteasc gura cu clorhexidin va folosi beioare cosmetice nmuiate n clorhexidin cu care va badijona poriunea cervical a implantului i jonciunea cu esuturile moi

Not: pacientul va realiza igienizarea cel puin o dat pe zi, de preferin seara nainte de culcare

Atribuiile igienistului

s verifice eficiena controlului formrii plcii bacteriene, avnd drept scop un procent de 85% s verifice existena modificrilor inflamatorii (sngerri, colecii purulente, edeme) dac survin modificri patologice, igienistul va msura adncimea pungii cu o sond de plastic s realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte puin subgingival) folosind anse de detartraj din material plastic s observe eventualele descimentri sau deurubri ale piesei protetice n toate situaiile enumerate mai sus, asistenta igienist va ncunotina medicul, care va decide dac se impune intervenia sa sau nu

Atribuiile medicului

medicul are obligaia s cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni (intervalul este n funcie de gradul de igien oral a pacientului) trebuie s verifice eficiena controlului plcii bacteriene, meninnd-o peste 85% trebuie s realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza schimbrile n relieful osos dac suprastructura este mobilizabil, medicul trebuie s o ndeprteze i s o igienizeze n soluie ultrasonic la fiecare 18-24 luni

Atribuiile medicului

dac trebuie intervenit la nivelul unui implant, n cazul apariiei unei periimplantite, medicul l va degranula, detoxifia i va augmenta defectul osos un implant reparat va fi repus n funcie dup 10-12 sptmni de ateptare. Fiecare procedur chirurgical va fi documentat prin radiografii i imagini. medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la controalele periodice i l va ateniona asupra delimitrii de orice responsabilitate n situaia n care pacientul nu se va prezenta la control.

Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt: Pacientul nu s-a igienizat corect Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul s realizeze o igienizare corespunztoare Bontul protetic nu a fost montat corect In jurul implantului a existat o zon prea mare de esut nekeratinizat, care s-a transformat ntr-o pung Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seam relaia piesei protetice cu gingia la nivel cervical).
Tot timpul trebuie s inem seama de faptul c pacientul purttor de implanturi trebuie considerat un pacient parodontopat, iar parodontopatia este echivalent cu periimplantita !

V mulumesc pentru atenie.

Conf. Dr. Ioan Sirbu