Sunteți pe pagina 1din 4

EXPLORAREA LICHIDULUI PLEURAL - PUNCIA PLEURAL Toracocenteza (puncia pleural) este o manevr invaziv care se practic n sindroamele lichidiene

pleurale, att n scop diagnostic, ct i n scop terapeutic.Ea poate preciza etiologia revrsatului pleural n 75% din cazuri i permite analiza lichidului patologic. Tehnica paracentezei Materiale necesare: antiseptic, anestezic local, arasimpatolitic, seringi, ac/trocar, tub de dren, recipient colector, materiale pentru fixare la perete. Pregtirea bolnavului Cu pacientul n poziie eznd i cu minile sprijite pe un suport deasupra nivelului capului sau cu trunchiul flectat anterior i coatele sprinjinite pe genunchi (pentru a degaja spaiile intercostale) se efectueaz asepsia zonei n care se va practica puncia (cu betadin) i anestezia local cu 5-10 ml xilin 1-2%, strat cu strat (tegument, muchi, pleur parietal). n cazul pneumotoraxului valvular (cu supap, compresiv, n tensiune) sau coleciilor anterioare sau laterale nchistate, bolnavul va fi aezat n decubit dorsal sau lateral. Pentru abolirea reflexelor vagale, se administreaz parasimpatolitice (0,5-1 mg atropin SC). Repere pentru puncie: - procesele spinoase ale vertebrelor - vrful scapulei (n dreptul coastei a VII) - reliefuri musculare - spaiile intercostale Locul punciei Puncia pleural se face pe linia axilar posterioar sau pe linia coborat din vrful scapulei, la 3 cm sub limita superioar a matitii percutorii (de obicei n spaiul VIII IC). n cazul coleciilor nchistate, puncia se face n centrul matitii, evitnd structurile anatomice adiacente. n cazul pneumotoraxului cu supap, se va efectua puncie pleural de urgen n spaiul II IC pe LMC Se va evita puncionarea n regiunea cardiac, vrful axilei i poriunea toracal de sub coasta IX (existnd risc de ptundere n cavitatea peritoneal). Descrierea tehnicii Se repereaz cu indexul marginea superioar a coastei inferioare din spaiul intercostal ales i se introduce acul prin piele, muchii intercostali, fascia endotoracic i pleura parietal (3-4 cm). Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioar a coastei subiacente din spaiul intercostal respectiv (pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos intercostal: ven, arter, nerv dinspre superior spre inferior, situate la marginea inferioar a coastei supraiacente). Pe msura ptrunderii acului se va aspira continuu, pentru a verifica ptrunderea n spaiul pleural. Dup introducerea acului se va ataa un tub de dren conectat la un recipient de colectare (drenaj tip Bclre, cu captul distal al tubului de dren plasat n recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preveni apariia pneumotoraxului iatrogen). Se poate practica i drenaj aspirativ. Dup evacuarea cantitii de lichid stabilite, se va retrage acul i se va masa zona puncionat cu un tampon cu alcool (pentru a strica paralelismul planurilor) i se va pansa.

Pentru investigaii diagnostice este suficient prelevarea a 30 ml de lichid pleural. n scop terapeutic este permis evacuarea a maxim 1,5 l n 30 minute (existnd riscul hipotensiunii prin transferul lichidului din compartimentul intravascular). Evacuarea prea rapid a unor cantiti mari de lichid este asociat cu un risc major de edem pulmonar acut, prin modificarea brusc a presiunii intrapleurale. Indicaiile toracocentezei - diagnostice: prezena unei colecii lichidiene intrapleurale evideniat clinic i radiologic i pentru care nu se poate identifica o cauz probabil (insuficien cardiac, sindrom nefrotic, ciroz hepatic). - terapeutice: evacuarea unor colecii lichidiene pleurale mari la pacieni dispneici, a unor colecii cu tendin rapid la nchistare (chiltorax, hemotorax, piotorax) sau introducerea intrapleural de medicamente (substane sclerozante, antibiotice, citostatice). Prezena unui revrsat pleural care n regiunea toracic anterioar ajunge pn la spaiul II intercostal impune toracocentez de necesitate, existnd riscul de stop cardiac. Contraindicaiile toracocentezei - colecii nchistate paramediastinale sau paravertebrale (cnd se impune diagnostic diferenial cu un anevrism aortic i un abces rece paravertebral) Incidente i complicaii ale toracocentezei - lezare a mnunchiului vasculonervos intercostal, semnalat de scurgerea de snge pe ac. Se va retrage acul i se va efectua compresie local, dup care se repet puncia n alt loc. lezare a parenchimului pulmonar (depire a pleurei viscerale), semnalat de scurgerea de snge aerat. Se va retrage acul i se va repeta puncia. - obliterare a acului de ctre membrane fibrinoase, cheaguri sangvine: se va tenta minima mobilizare a acului sau dezobstrucia cu mandren. - nepare a coastei (puncie alb): se va repeta puncia sub ghidaj ecografic. edem pulmonar acut (declanat de evacuarea prea rapid sau a unei cantiti prea mari de lichid): se va suspiciona EPA cnd pacientul devine dispneic, cianotic, tuete i expectoreaz rozat, spumos, i are raluri subcrepitante care urc progresiv dinspre baze spre vrf. Se va interveni cu tonicardiace, oxigenoterapie i morfin. - sincop (prin reflex vagal, atunci cnd nu se administreaz atropin naintea procedurii): se va ntrerupe puncia i se va practica resuscitarea cardiorespiratorie. - infectarea revrsatului pleural (prin nerespectarea tehnicilor de asepsie): se va practica puncie pleural pentru evacuarea puroiului i se va iniia tratament antibiotic. - embolie gazoas (prin puncionarea accidental a unor vase superficiale sau a pleurei viscerale): pentru evitarea ptrunderii aerului n circulaia coronarian sau cerebral pacientul va fi aezat cu membrele inferioare deasupra capului, culcat pe partea stng. EXAMENUL LICHIDULUI PLEURAL Macroscopic, lichidul pleural poate fi: - serofibrinos (seros): frecvent sunt transsudate, aprute n contextul insuficienei cadiace, cirozei hepatice sau sindromului nefrotic - hemoragic: n neoplazii sau pleurezii tuberculoase - purulent: n pleurezii tuberculoase, parapneumonice - chiliform (lactescent): n traumatisme cu lezare a ductelor limfatice sau n obstrucii ale ductelor limfatice (canalului toracic care dreneaz limfa subdiafragmatic i jumtatea stng supradiafragmatic, trunchiul bronhomediastinal drept i ductul limfatic drept care dreneaz limfa din jumtatea dreapt supradiafragmatic).

Examenul chimic Permite ncadrarea lichidului pleural ca exsudat (rezultat prin creterea permeabilitii capilare sau prin scderea drenajului limfatic, de obicei prin cauze locale) sau transsudat (rezultat prin modificarea presiunilor care determin schimbul lichidian la nivel pleural, de obicei prin cauze sistemice). Clasic, se consider a fi exsudat un lichid cu o concentraie a proteinelor mai mare de de 3g/100 ml (3g%), echivalent cu o densitate mai mare de 1016 (pentru fiecare gram de proteine, densitatea crete cu 3 uniti, astfel la 4g% densitatea va fi 1019). Apreciere rapid a coninutului proteic al lichidului patologic se poate face prin reacia Rivalta: se iau ntr-o eprubet 2-3 ml din lichidul pleural i se adaug cteva picturi de acid acetil glacial; dac apare un precipitat n eprubet, lichidul este exsudat. Actualmente exist i alte criterii de difereniere (criteriile Light), care au o acuratee mai mare: - raport proteine pleurale/proteine serice peste 0,5 - raport LDH pleural/LDH seric peste 0,6 - LDH pleural are o valoare mai mare de 2/3 din limita superioar a valorii normale de LDH seric Pentru diferenierea unui exsudat de un transsudat (care n cazul unei insuficiene cardiace poate deveni exsudat dup tratament diuretic), se mai aplic urmtoarele criterii: - colesterol pleural mai mare de 45 mg/dl sau raport colesterol pleural/colesterol seric mai mare de 0,3 - gradient albumin seric-albumin pleural mai mic de 1,2 mg/dl - raport bilirubin pleural/bilrubin seric peste 0,6 Creterea disproporionat a LDH-ului pleural n raport cu proteinele pleurale sau prezena izoenzimei LDH 2 n lichidul pleural sunt sugestive pentru un exsudat de origine malign. Dimpotriv, prezena izoenzimelor LDH 4 i LDH 5 indic un exsudat benign. n revrsatele hemoragice, creterea LDH total cu creterea izoenzimei LDH 1 este un indicator de hemoliz, astfel nct lichidul poate fi un transsudat i nu neaparat un exsudat (aa cum near sugera nivelul crescut de LDH). Creterea disporporionat a proteinelor fa de LDH (peste 6g%) ne orienteaz ctre un revrsat tuberculos sau parapneumonic. Nivelul glucozei din lichidul pleural ar trebui s fie similar cu cel seric (datorit difuziunii pasive a glucidului). O concentraie sczut a glucozei n lichidul pleural semnific prezena unei celulariti crescute, care consum glucoza. Astfel de situaii se ntlnesc n revrsatele tuberculoase i neoplazice (glucoz pleural 40 mg/dl) sau n artrita reumatoid (glucoz pleural 20 mg/dl). Prezena aminazelor n revrsatul pleural ne orienteaz ctre o afeciune pancreatic (revrsatul lichidian pleural fiind uneori prima manifestare a bolii pancreatice), dar poate aprea i n cazul rupturilor de esofag (amilazele fiind de origine salivar) sau n pleureziile neoplazice. Determinarea pH-ului pleural este un indicator precoce al empiemului pleural (scderea pH-ului precednd scderea glucozei pleurale sau identificarea agentului patogen). n cazul pleureziilor parapneumonice, dac pH-ul arterial este sub 7,35 i cel pleural cu cel puin 0,15 uniti sub cel arterial, drenajul se va face cu ajutorul tubului de dren. Examenul bacteriologic Se vor efectua frotiuri colorate Gram, albastru de metil i Zielh-Nielsen (pentru BAAR bacili acid-alcoolorezisteni). Coloraia Zielh-Nielsen este indicat n special n cazurile n

care celulele mezoteliale reprezint sub 1% din totalitatea celulelor lichidului patologic (atunci cnd procentul de celule mezoteliale este mare, etiologia bacilar este improbabil). Totodat, se vor nsmna culturi pentru bacterii aerobe i anaerobe, fungi i micobacterii. Examenul citologic - hematii: aspectul sangvinolent al lichidului pleural apare cnd numrul hematiilor este de cel puin 5.000/mm3, iar aspectul hemoragic de la 100.000 hematii/mm3. Pentru a diferenia un revrsat sangviolent de un accident de puncie se face coloraia Wright a sedimentului pleural: n cazul n care sngele a fost prezent n lichidul pleural nainte de efectuarea punciei, macrofagele vor prezenta incluziuni roz dovaz a fagocitrii hemoglobinei; dac sngele a aprut ca urmare a unui accident de puncie, macrofagele nu vor prezenta incluziuni roz. - leucocite: Predominena PMN indic un proces inflamator acut (revrsate pleurale aprute n cadrul unei pneumonii, tromboembolism pulmonar, pancreatit i n prima faz a unui revrsat tuberculos ulterior neutrofilele fiind nlocuite de limfocite). Numrul foarte mare de neutrofile este sugestiv pentru empiem pleural. Predominena limfocitelor este, aa cum am anticipat, caracteristic pleureziei tuberculoase, dar i pleureziei neoplazice. Un numr mare de plasmocite n lichidul pleural este nalt sugestiv pentru mielom multiplu. Prezena unui numr crescut de eozinofile apare n pleureziile hemoragice i n pleureziile parapneumonice n rezoluie (eozinofilele sunt n acest caz un marker de prognostic favorabil deoarece exclude evoluia spre empiem pleural). - celule neoplazice: pot fi uor confundate cu celulele mezoteliale, de aceea confirmarea diagnosticului trebuie fcut de ctre un patolog cu experien. Teste suplimentare - detectarea celulelor lupice: celulele lupice pot aprea n lichidul pleural chiar nainte de a putea fi detectate n snge i sunt specifice lupusului eritematos sistemic. - determinarea complementului n lichidul pleural: un nivel sczut al complementului att n lichidul pleural, ct i n ser, este sugestiv pentru o boal de colagen. - factorul reumatoid: prezena sa n lichidul pleural poate aprea n artrita reumatoid. - dozarea lipidelor: n cazul unui lichid lactescent, un nivel crescut al trigliceridelor ne pune diagnosticul de chilotorax, iar prezena colesterolului ne arat c revrsatul pleural este doar vechi (revrsatele cronice pot cpta acest aspect lptos, cremos).

Realizat de: Miron Victor Daniel i Streinu Mdlina, MG-II, seria 5, grupa 52