O perspectiv psihologic asupra maternitii

Rodica Enache

n condiii de instabilitate psihic poate apare un conflict ntre dorinele i drepturile mamei de a-i ngriji propriul copil i necesitatea de a asigura copilului condiii optime de cretere i dezvoltare. De asemenea n sarcina psihologului sau a asistentului social revine i stabilirea riscurilor pentru ft att n perioada dezvoltrii prenatale ct i dup natere. Riscurile n dezvoltarea biologic i psihic a ftului pot crete din cauza infeciilor, deficitului nutriional, expunerii la drog, autovtmrii deliberate etc. Evaluarea psihologic a mamei i depistarea eventualelor afeciuni precum schizofrenia cronic, tulburrile alimentare (anorexia sau bulimia nervoas), dependena de drog, tulburrile de personalitate devin o urgen ca urmare a riscurilor ce pot apare ulterior la ft. Aceste riscuri trebuie s intre n ecuaie atunci cnd se stabilete necesitatea unui tratament obligatoriu. Preocuprile pe termen lung legate de securitatea climatului familial i a noului nscut vor fi preluate nc din perioada sarcinii de serviciile sociale. 2.4. Manifestrile patologice intrapartum i post partum Dup cum artam pe toat perioada sarcinii pot s apar, n unele cazuri, tulburri de aspect nevrotic i tulburri de aspect psihotic. Tulburrile de aspect nevrotic apar mai ales n primele luni i pot mbrca aspecte diferite ale: -sindromului obsesional (idei obsedante, verificri, scrupulozitate, ritualuri obsesive);

33

O perspectiv psihologic asupra maternitii

Rodica Enache

-sindromului fobic (fobii legate mai ales de momentul naterii, de aspectul somatic al copilului, dar i de agorafobie sau claustrofobie); -sindromului isteric (care apare ca o tendin revendicativ, ca o cerin a unui surplus de afectivitate, tandree, ca o dorin a femeii nsrcinate de a fi n centrul ateniei). n perioada de post partum probabilitatea recurenei n bolile psihice severe este semnificativ. Dup unii autori rata recurenei este de peste 50%. Ignorarea acestei posibiliti ar reprezenta o dovad de neglijen din partea gravidei. De aceea, evaluarea prenatal precis i corect este esenial pentru planificarea managementului momentului n care mama este luat n evidena serviciilor clinice de obstetric i de ngrijire primar. Pentru unele dintre viitoarele mame motivaia pentru schimbare este un factor decisiv pentru renunarea la modelele anterioare de comportament. Ali autori arat c n perioada de gestaie (sarcin) att la primipare (tinere aflate la prima sarcin), ct i la multipare (tinere aflate la al doilea sau la al treilea copil) se manifest att disconfort fizic, ce favorizeaz tendine impulsive de tip obsesiv, stri depresive i alte tendine de normalitate marginal, ct i anxietate de fond, episodic intensificat mai ales la gestantele multipare care au avut avorturi repetate spontane, fr cauze organice determinate. Tulburrile de aspect psihotic pot aprea mai ales n a doua perioad a sarcinii. Aceleai principii generale aplicate n perioada sarcinii se aplic i dup naterea copilului. Dei sunt specificate rate nalte de recdere ale unor boli psihice preexistente, naterea nsi este considerat ca posibil factor n declanarea primului episod al unei tulburri afective.

34

O perspectiv psihologic asupra maternitii

Rodica Enache

Exist trei forme de manifestare specific patologic a cror denumire sugereaz asocierea cu naterea: Depresia uoar de maternitate- Maternity blues Depresia postnatal Psihoza puerperal Psihoza postpartum Depresia uoar de maternitate- Maternity blues Aproape ca un fenomen universal, episoadele scurte de labilitate emoional apar caracteristic n jurul celei de a patra i a cincea zi de postpartum. Tabloul clinic obinuit este de disforie, dar n unele cazuri poate fi dominat de elaie, prolixitate i hiperactivitate. Aceste fenomene nu constituie prin ele nsele o boal sau un sindrom. Cele dou puncte de interes clinic sunt identificarea caracteristicilor ce sugereaz evoluia spre depresia postnatal i delimitarea modificrilor de dispoziie benigne ale maternitii de simptomele premergtoare ale psihozei afective. Depresia postnatal Simptomele depresiei postnatale sunt aceleai cu cele ale tulburrilor depresive standard. n plus, femeile prezint frecvent idei obsesive de vinovie i inadecvare legate de a fi mame bune i competente. Uneori descriu tendine agresive i pulsiuni de a face ru copilului, care sunt ns foarte rar traduse n fapt, dar care ntrein sentimente de vinovie. Ca urmare, evaluarea pacientelor cu depresie puerperal trebuie s includ ntrebri intite pentru a depista sentimentele mamei fa de copil, ruminaiile i ritualurile obsesive ca i manifestrile somatice i psihice ale anxietii.

35

O perspectiv psihologic asupra maternitii

Rodica Enache

Psihoza puerperal Psihoza postpartum Psihoza puerperal se definete ca un ansamblu de tulburri psihice care apar n perioada graviditii i naterii sau n perioada imediat urmtoare. n raport cu momentul apariiei se difereniaz: -psihoza purperal propriu-zis care apare n primele 10-15 zile dup natere; -psihoza post partum sau de lactaie care apare la mai mare distan de la natere, i anume n perioada cuprins ntre mai multe sptmni i pn la 3-4 luni dup natere. Dei nu se cunosc toi factorii ce determin psihoza puerperal diveri autori nscriu printre cei mai importani factori urmtoarele categorii: -factori ereditari; -factori infecioi; -factori legai de modificrile biofiziologice i umorale consecutive naterii; -factori psihologici i psihosociali. Printre trsturile caracterisitice ale psihozei puerperale sunt incluse urmtoarele: -agitaie sau inhibiie psihomotorie; -modificri ale contiinei de tip confuz-oniric; -tulburri de percepie polimorfe (iluziile i halucinaiile vizuale); -modificri de dispoziie (euforie sau distimie cu anxietate); -incoerena ideoverbal, uneori baraje de disociaie psihic. Spre deosebire de psihoza purperal, psihoza post partum se caracterizeaz prin tablouri clinice mult mai bine conturate i apropiate de entitile psihiatrice tipice. Tulburrile psihice pot fi grupate n:

36

O perspectiv psihologic asupra maternitii

Rodica Enache

-Tulburri nevrotice (astenie, depresii nevrotice simple sau anxioase, indiferen i dezinteres fa de copil, insomnii, iritabilitate); -Tulburri psihotice ce alctuiesc tablouri asemntoare mai frecvent cu cele legate de psihoza maniaco-depresiv. n determinarea psihozei post partum un rol important l au i factorii ereditari. Psihoza postpartum are influene deosebit de grave asupra copilului i evoluiei acestuia. Dup unii autori (Sivadon) 50 % din decesele perinatale n primele luni i 20% din malformaiile copiilor se datoresc psihozei puerperale. Studiile epidemiologice din ultimul timp subliniaz urmtoarele (cf. C. Gorgos): -Preponderena tulburrilor psihice majore din postpartum fa de cele din graviditate este de 98% fa de 2%; -Frecvena psihozelor puerperale raportat la numrul gestantelor este estimat de majoritatea autorilor sub 2%, n ultimele decenii cifra a fost n continu scdere, ajungnd s se situeze sub 1%; -Raportat la numrul bolnavelor internate n spitalele de psihiatrie se constat o scdere permanent de la 8-10% n secolul trecut la 4% n prezent; -Vrsta de apariie a psihozei puerperale nu este un element semnificativ, o oarecare corelaie nregistrndu-se cu vrsta de apariie a primului copil, un risc mai crescut avnd primipara n vrst; -Rangul sarcinii este un element important dup Paffenberger, artnd c psihozele gravidice sunt mai frecvente la multipare iar psihozele postpartum la primipare. Datorit riscului mare pentru naterile ulterioare se impune un intens i amplu tratament profilactic i curativ. Tratamentul profilactic cuprinde un ansamblu de metode de consiliere i psihoterapie n pregtirea pentru natere i adoptarea statusului de mam.

37

O perspectiv psihologic asupra maternitii

Rodica Enache

Din punct de vedere psihiatric psihoza puerperal este descris ca o tulburare afectiv ce asociaz deseori simptome halucinatorii i paranoide. Ea debuteaz acut de cele mai multe ori la sfritul primei sptmni sau n timpul celei de a doua sptmni dup natere. n mod obinuit apare dup o perioad de luciditate de cteva zile. Tulburarea afectiv prezint adesea oscilaii rapide ale dispoziiei, uneori coexistnd simtome depresive i expansive. Pe lng acestea, prezena strii confuzionale (caracterizat prin perplexitate i dezorientare parial) este considerat patognomic. Toate aceste simptome nu sunt prezente exclusiv n psihoza puerperal putnd fi ntlnite i n stadiul prodromal al unei recderi psihotice acute. n momentul de fa nu exist un tratament bazat pe ipoteze etiologice i ca urmare alegerea medicaiei se va face n funcie de predominana unuia sau a altuia dintre tablourile clinice. Pot fi necesare evaluri repetate dar trebuie evitat modificarea frecvent a medicaiei de baz. Aceste evaluri vor lua n consideraie i riscul pentru copil, dac cei doi sunt internai mpreun. Riscul poate crete ca urmare a halucinaiilor imperative sau a ideilor delirante (exemple mai frecvente de idei delirante prezente n psihoza puerperal: copilul este pctos, este posedat, este nemuritor, este un nger).O alt surs major de risc o reprezint dezorganizarea comportamentului i neglijena ce deriv din perturbarea aciunilor mamei (de exemplu este maniacal sau agitat). Interaciunile mamei cu copilul pot fi diminuate dac mama este retardat mental sau pot fi inadecvate dac mama sufer de schizofrenie, are o via psihic i social deteriorat i este lipsit de discernmnt. n aceste circumstane examinarea psihiatric trebuie s sintetizeze starea mental i comportamentul mamei inclusiv n prezena copilului - pe baza informaiilor furnizate de cadrele medii i de ceilali membri ai echipei terapeutice.

38

O perspectiv psihologic asupra maternitii

Rodica Enache

Deciziile privind ngrijirea separat a mamei i a copilului se vor lua n conformitate cu actul de sntate mental. n mod similar, stabilirea momentului optim cnd mama poate relua ngrijirea copilului, cu restriciile necesare, depinde de evaluarea psihiatric a strii psihice a mamei, a discernmntului i a complianei sale. Studierea a 90 de gestante multipare din categoria acestora din urm prin examen clinico-psihologic, un chestionar cu 16 itemi, testul familiei, chestionarul de anxietate Cattell i analiza viselor efectuate n 1975 la un spital din Bucureti a pus n eviden n afar de strile de fond mai sus menionate, o stare tensional suplimentar conturat n jurul efortului contient aproape obsesiv de mplinire pn la capt a sarcinii (cu spitalizare aproape pe toat perioada de gestaie) dar i o rejecie incontient, ntreinut de emoionalitatea i experiena colectat prin celelalte situaii de gestaie traversate, imposibilitate de identificare cu rolul maternal i culpabilizare din frica de a pierde afeciunea celor din jur i mai ales a soului.De altfel, i gestantele normale au momente de disconfort mai ales n primele luni de sarcin i uoare stri depresive n ultimele luni. (cf. Mitrofan, I.) n ciuda dezvoltrilor psihiatriei perinatale i ale progreselor nregistrate n lume, n domeniul medicinii neonatale se poate vorbi de o ireductibilitate a morii perinatale. Dincolo de psihozele purperale, spectaculoase dar foarte rare (una la 2000 sau la 3000 de nateri dup studiile OMS) apariia strilor de blues (tristee) de post-partum care ating mai mult de jumtate din femeile care nasc, de nevroze traumatice postobstetricale care ating femeile care au avut o prim natere traumatic i cunoaterea mai recent a depresiilor materne postnatale i a efectelor negative asupra dezvoltrii psihoafective a copilului, incit interesul pentru aceast zon de grani ntre obstetric i psihiatrie.

39