TRATAMENTUL REFLUXULUI GASTRO-ESOFAGIAN LA COPIL

S.G. APRODU, IULIA CIONGRADI, O.BARBUTA

CLINICA DE CHIRURGIE SI ORTOPEDIE PEDIATRICA- U.M.F. Gr.T.Popa IASI Definirea termenilor: Reflux gastro-esofagian desemneaz rentoarcerea coninutului gastric in esofag. La copil, mai ales la cel sub 2 luni vrsta, reprezint un proces fiziologic. Atunci cnd prezenta coninutului gastric in esofag se datoreaz unei disfuncii a sfincterului esofagian inferior si exista expresie clinica-tuse, wheezing, crize de cianoza vrsturi cu striuri de snge vorbim despre Boala de Reflux GastroEsofagian(BRGE).( 1). Vrstura este un act reflex prin care coninutul gastric este proiectat cu fora, prin gura , spre exterior. Regurgitaia reprezint un episod relevant de faptul ca acel coninut gastric este adus in gura si apoi este fie expectorat, fie nghiit din nou. Ruminaia este afeciunea manifestata prin repetate pusee de regurgitaie cnd copilul nghite coninutul din cavitatea bucala. INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL BOLII DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN. Urmtoarele categorii de pacieni au indicaie de intervenie chirurgicala: -copiii cu RGE diagnosticat corect si la care tratamentul medical efectuat timp de 4-6 sptmni a euat(2) -copiii cu RGE si care au dj esofagita sau chiar stenoza esofagiana secundara(3). -copiii cu RGE si hernie hiatala. -copiii cu RGE si retard psihic grav sau afectare neurologica (paralizie cerebrala)(4). OBIECTIVELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL. -sa creeze o zona de presiune crescuta la nivelul esofagului inferior -sa accentueze unghiul lui Hiss -sa creeze o lungime adecvata esofagului abdominal(3cm). -sa apropie pilierii diafragmatici pentru prentmpinarea herniei paraesofagiene.(5). TEHNICILE CHIRURGICALE DE TRATAMENT ALE BOLII DE REFLUX GASTRO_ESOFAGIAN. Fundoplicatura gastric este intervenia chirurgicala care si-a dovedit eficienta in tratamentul RGE. 1. Fundoplicatura Nissen (6) consta in nfurarea jonciunii eso-gastrice cu o poriune din marea tuberozitate gastrica crendu-se astfel un mecanism de valve antireflux.

2. Operaia Thal(7) ce urca fundusul gastric spre cardia si mai sus suturnd stomacul pe 2/3 anterioare la diafragm. 3. Operaia Toupet (8) la care s-au adus modificri combinnd-o cu alte proceduri(9) este o fundoplicatura posterioara, un hemi-Nissen, Toate aceste tehnici pot fi executate prin chirurgie clasica sau laparoscopic(10). Recent s-au descris doua noi tehnici: aplicarea de energie prin radiofrecvena pe cale endoscopica asupra jonciunii cardio-tuberozitate si gastro-plicatura endoscopica(1). COMPLICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL. Sunt in funcie de tehnica folosita si apar mai frecvent la copii sub 4 ani varsta, la cei care au avut atrezie esofagiana si la cei cu afectare neurologica(11,12). -desfacerea manonului si reluarea refluxului in 8-12% din cazuri. -disfagie datorata unui manon esofagian prea strmt in 2-12% din cazuri, mai frecvent dup interveniile practicate laparoscopic. -hernia hiatala prin dezunirea suturii de apropiere a pilierilor. -distensia gastric in 4-10% din cazuri mai ales la copiii cu afectare neurologica(5,12,13). -ocluzie postoperatorie in 2-10% din cazuri , mai ales atunci cnd s-a practicat gastrotomie(1). REZULTATELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL . Rata de succes dup fundoplicatura la nou-nscut si sugar cu BRGE este de 67-100% iar incidenta situaiilor de refacere a fundoplicaturii variaz intre 7-26%(2).Rezultatele fundoplicaturii sunt influenata nefavorabil de prezenta anomaliilor asociate, in special atrezia esofagiana. Funduplicatura Nissen este cel mai des folosita dar nu s-a observat o recurenta mai mare a RGE dup Nissen comparativ cu operaia Thal. S-au observat avantaje dup interveniile practicate pe cale laparoscopica: reducerea complicaiilor intra- si postoparatorii durata de spitalizare mai scurta, reluarea mai rapida alimentaiei, costuri reduse(14).

BIBLIGRAFIE. 1. SPITZ.L, Mc LEOD E. Gastro-esophageal reflux . Sem.Pediatr.Surg;2003;vol.12,no.4, p.237-40. 2. PACCILLI M, CHOWDHURY M.M, PIERO A. the surgical treatement of gastro-esophageal reflux in neonates and infants.sem.Pediatr.Surg.2005; 14:34-41. 3. CHITTMITTRAPAP S, SPITZ L, KIELY EM, BRERETON RJ. Anastomotic stricture following repair of esophageal atresia. J.Pediatr.Surg. 1990;25:508-11. 4. SONDHEIMER JM, MORRIS BA. Gastro-esophageal reflux among severely retarded children. J. Pediatr. 1979;94:710-14.

5. HEBRA A, HOFFMAN MA, Gastro-esophageal reflux in children. Pediatr. Clin.N.Am. 1993; vol.40, no.6:1233-49. 6. NISSEN R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatement of hiatal hernia. Am.J. Dig.Dis.1961;6:954-61. 7. THAL AP. A unified approach to surgical problems of esophagogastric junction. Ann.Surg 1968;168:542-9. 8. WEBER TE. Toupet fundoplication for gastroesophageal reflux in childhood. Arch.Surg. 1999;134: 717-20. 9. BOIX-OCHOA J.The physiologic approach to the management of gastroesophageal reflux. J.Pediatr.Surg. 1986;21:1032-9. 10. MEEHAN JJ, GEORGESON KE. Laparoscopic fundoplication in infants and children . Surg.Endosc. 1996;10:1154-7. 11. SPITZ L, KIRTANE J. Results and complication of surgery for gastro-esophageal reflux. Arch.Dis. Childh. 1985; 60: 743-7. 12. PEARL RH, ROBIE DK, EIN SJ, et al. Complication of antireflux surgery in neurologically impaird versus neurologically normal children .J.Pediatr.Surg.1990;25: 1169-73. 13. BOIX-OCHOA J, ASHCRAFT KW. Gastroesophageal reflux in Ashcraft KW, Holomb GW, Murphy JP Pediatric Surgery, 4-th Edition, Elsevier-Saunders 2000, cap.28, p 383-404. 14. NILSSON G, LARSSON S, JOHNSSON F. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open fundoplication : Blind evaluation of recovery and discharge period. Br.J. Surg. 2000;87: 873-8. -