MINISTERIO DE SALU RIESGOS

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIO EN SEGURI

Ciudad: Santiago De Chile

Fecha: Dia 14

Mes: 02

Ao: 2013

Radicacio

Datos Generales solicitud: ASENJO 1 Apellido primera vez

X

Ampliacion

_____________________________ 2 Apellido

Identificacion C.C

C.E

N: 14.765.118-2

Direccion: Region Metropolitana - Santiago - Santiago Tel: (42) 23-3518 Ciudad

labora Actualmente

SI

No

Nombre de la Empresa: Sociedad Portuaria De Santa Marta

Direccion: Cra 1a. No. 10A-12 A.A 655 Telefono: Tel: 57-5-4217970 Fax: Fax: 57-5-4212161

Correo Electronic

ESPACIO PARA VERIFICAR Diploma de Profecional , Tecnico o Tecnologo Diploma posgrado

Profecional Registrado - Disponibilidad de recurso:

Medico psicologo ing o tecnico - mine Otros profecionale

TIPO DE SERVICIO A PRESTAR

Servicios: ____________________________________________________________ Los servicios a prestar son: Administrador publico y apoyo en el Minister ____________________________________________________________________

Areas en las que se encuentra capacitado para obtener la licencia : _En el sectro min ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Caracteristicas basicas del servicio: Administrador, supervisor, cordinador de opera ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Otros cuales __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Firma:

ANEXO TECNICO N2

STERIO DE SALUD Y PROTECION SOCIAL RIESGOS LABPRALES

RVICIO EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO EN EL - PERSONA NATURAL

2013

Radicacion No:

Renovacion PEDRO Nombre(s)

2 Apellido

) 23-3518 Ciudad : Santiago De Chile

Dpto: Region Metropolitana

Correo Electronico: Sociedadportuaria@hotmail.com

CUMPLE
X

NO CUMPLE
X

Medico psicologo ng o tecnico - mineria Otros profecionales

X X

poyo en el Ministeriode Industria, Energa y Turismo, ____________________________________________________

a : _En el sectro minero e Industrial_____________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

rdinador de operaciones. ____________________________________________________ ____________________________________________________

_____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

n Metropolitana

PERSONA NATURAL

Nombre del campo direccion territoral: MAGDALENA resoluccion: fecha de expediccion fecha renovacion nombre cedula tecnico tecgnolo profso profesionmedico profesioningeniero profesionpsicologo profesionotro(especificar cual) especialista(espesificarcual) maestria(especificar cual) doctorado(especificar cual) campo de accion (en que )

Tipo de datos Santa Marta D.T.C.H. 28 DE DIC. 2012 XXXXX Pedro 14.765.118-2 xXXXX xXXXX xXXXX xXXXX Ing. Civil de minas xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx xxxxx

ANEXO N5

PERSONA NATURAL

Descripcion direccion territorial de salud : Region Metropolitana - Santiago - Santiago numero de resolucion de licencia: resolucin 4502 del 28 de diciembre de 2012 fecha de expediccion fecha de renovacion nombre: Pedro numero de identificacion: 14.765.118-2 tecnicos xxxxx tecgnologos xxxxx profesionales seguridad y salud en el trabajo o su denominacion equivalente medicos xxxxx ingenieros: Ingeniero civil de minas, con Magister en mineria, y Diplomado en Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo psicologos (especificar cual) xxxxx (especificar cual) xxxxx (especificar cual) xxxxx (especificar cual) xxxxx (especificar cual o cuales ) ver articulo 7 xxxxx

CEDULA DE IDENTIDAD DE LA REPUBLICA DE CHILE

DIPLOMADO POR LA UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

DIPLOMA DE INGENIERO DE MINAS POR LA UNIVERSIDAD DE CHILE

PASAPORTE DE LA REPUBLICA DE CHILE

MADO POR LA AD CATOLICA DE DE GUAYAQUIL

NGENIERO DE MINAS VERSIDAD DE CHILE

CERTIFICADO MAGISTER

FORMATO DE EXTRANJERIA DEBIDAMENTE DILIGENCIADO

CERTIFICADO MAGISTER

LISTA DE CHEQUEO
Documentacion
Cedula Extranjera Pasaporte Visa Extranjera Formato de Extranjeria Debidamente Diligenciado Titulos o Diplomas debidamente legalizados Carta Laboral Certificados de Postgrados, Pregrado o Magister Profesional Universitario en el Programa de Salud Ocupacional Fotocopia del Pensum academico o asignaturas aprobadas Recidencia Antigua Recidencia Actual Otros

Cumple
x x x x x x X

X X
X

LISTA DE CHEQUEO
No Cumple Observaciones

no es profesional en salud ocupacional realizo un diplomado en el area de gestion de seguridad y salud en el trabajo

avenida del libertador # 117-08 calle 22# 2a40

PENSUM ACADEMICO

ADEMICO