CARDIAC

1. Palparea socului apexian. Socul apexian = impuls varf VS, ce loveste peretele toracic in sistola. Bolnav in decubit dorsal/lateral stg (apropie varf cord de perete toracic), initial cu intreaga palma, apoi localizandu-l cu varful degetelor pe o suprafata de 2-3 cm2, dureaza aprox 1/3 din durata sistolei. Localizat normal in: spatiul 5 ic stg pe LMC/11 cm de linia medio-sternala. Diminuare sau absenta: parti moi abundente, obezitate, emfizem pulmonar, revarsat lichidian pericardic, dextrocardie (palpare in dreapta). Deplasare: o Lateral, 5 ic stg spre linia axilara anterioara prin dilatare VD ce impinge VS la stg. o Lateral, in jos, 6/7 ic stg pe linia axilara anter prin dilatare VS. o In sus, spre 4 ic stg pe LMC prin ridicare diaphragm (sarcina, ascita, ileus). o Dreapta, pneumotorax, dextrocardie. Puternic, alungit, pe o suprafata mai mare en dome, sustained, prin hipertrofie cu dilatare VS (insuf Ao/mitrala). Puternic, scurt, pe o supraf mica tapping stenoza mitrala, sd hiperkinetice (febra, effort, emotii, hipertiroidism) Dublu in cardiomiopatii hipertrofice: un impuls in sistola ventriculara si unul in faza de umplere ventriculara rapida (proto-diastola). Slab, difuz/diskinetic dupa IM anterior. 2. Focarele de auscultatie ale inimii. Se situeaza in general in aria de proiectie a orificilor valvulare si permit aprecierea mai buna a zgomotelor si suflurilor cardiac. Focar mitral: in zona socului apexian (sp 5 ic stg pe LMC). Focar tricuspidian: la baza apendice xifoid, sp 4 parasternal stg. Focar aortic: sp 2 parasternal dr Focar pulmonara: sp II parasternal stg Focar Erb: sp 3 parasternal stg Focar endoapexian (mezocardiac): intre tricuspidian si mitral. 3. Frecventa cardiaca centrala. Determinarea frecventei cardiace centrale se face prin auscultatia prelungita a zgomotelor cordului, cu ajutorul unui stetoscop aplicat pe torace si consta in sesizarea si numararea undelor sistolice generate de contractiile ventriculare. 4. Suflurile sistolice si diastolice. Sufluri sistolice: holosistolice, proto/mezzo/telesistolice. Sufluri de reurgitare sistolice:

merosistolice

(doar

parte

din

sistola):

Insuf mitrala/tricuspidiana: holosistolice, dupa zg I, se termina la zg II, intensitate constanta in banda, tasnitura de vapori. Defect septal ventricular: parasternal stg; defect mic protosistolic, defect mare sistolic mai intens si mai lung. Sufluri ejectionale sistolice: Stenoza Ao/Pulmonara: incep dupa zg I, precedat de clic protosistolic, se termina inaintea zg II, intensitate crescendo-descrescendo (romb), tonalitate aspra, rugoasa. Cardiomiopatie hipertrofica obstructiva: parasternal stg inferior (++ la valsalva si ortostatism). Sufluri diastolice: holosistolice, partiale: proto/mezo/telediastolice. Sufluri de regurgitare diastolice: Insuf Ao/Pulmonara: incep dupa zg II, se termina inainte de zg I, intensitatea scade progresiv (descrescendo), tonalitate inalta, caracter dulce, aspirativ. Sufluri ejectionale diastolice: Stenoza mitrala/tricuspidiana: incep la distanta de zg II, precedate de clacment de deschidere, intensitate descrescendo, tonalitate joasa, caracter de uruitura, se termina inainte de zg I, intensificare pre-sistolica prin contractia atriului la sf diastolei. 5. Clicuri si clacmente. Clicurile si clacmentele apar prin accentuarea patologica a unor componente normale ale zg cardiace, care in mod normal nu se aud: pt zg I (Pd si Ad), pt zg II (Td si Md). Clicurile sunt zgomote scurte si se aud in sistola. Clic protosistolic aortic in stenoza aortica si HTA; in focar aortic, imediat dupa zg I, prin accentuarea componentei Ad. Clic protosistolic pulmonar stenoza pulmonara si HTP; in focar pulmonara, imediat dupa zg I, prin accentuarea Pd. Clic mezosistolic apexian prolaps de valva mitrala. Variaza cu pozitia pacientului. Clacmentele putin mai lungi se aud in diastola. Clacment de inchidere a mitralei in stenoza mitrala cu valve fibrozate; accentuare zg I, component Mitrala inchidere (Mi). Clacment de deschidere a mitralei in stenoza mitrala cu valve fibrozate; dupa zg II, in protodiastola, accentuare Md. 6. Auscultatia in stenoza si insuficienta aortica si mitrala. Stenoza mitrala: zg. cardiace ritmice/fibrilatie atrial. Zg.I accentuat prin clacment de nchidere a mitralei. Zg. II dedublat prin clacment de deschidere a mitralei. Dup clacmentul de deschidere: uruitura diastolic. Dup Urd: suflul presistolic. Sps dispare n Fia. Insuficienta mitrala: zg. cardiace ritmice/fibr atr. Zg. I diminuat. Zg. III prezent n insuf. mitral sever. Suflu de insuf. mitral: apexian, holosistolic n band, cu caracter de jet de vapori, cu iradiere spre axil. (In insuficienta mitral prin disfunctie ischemic de pilier: suflul este mezo-telesistolic. In prolapsul de valv mitral: clic mezosistolic + suflu telesistolic.)

Stenoza aortica: Zg.I normal. Zg II n foc. aortic diminuat. Zg.IV prezent. n foc. aortic: clic sistolic ejectional, suflu sistolic aspru, rugos, intens, cu caracter rombic (crescendodescrescendo), cu iradiere spre vasele de la baza gtului. Insuficienta aortica: zg. I normal, Zg. II accentuat n foc. Ao, Zg. III n insuf. Ao sever. Suflu diastolic de insuf. Ao: ncepe imediat dup zg.II, descrescendo, fin, dulce, aspirativ, se aude n foc. Ao si n foc. Erb: mai bine cu trunchiul aplecat nainte, n expir. Uruitur diastolic n foc. mitralei: suflul Austin-Flint (stenoz mitral functional, datorit deplasrii valvei mitrale anterioare de ctre fluxul Ao regurgitat n diastol).

7. Palparea pulsurilor arteriale. Palparea dureaz min. 30 sec. Se simte unda pulsatil, determinat de sistola ventricular, ce se propag cu o vitez de 10 ori mai mare dect viteza sngelui. Se palpeaz n ordine: 1. A. temporal: la nivelul tmplelor, simetric. n arterita Horton: A. temporal este indurat, dureroas, fr pulsaii. 2. Aa. carotide: se palpeaz succesiv, naintea m. scm, comprimnd artera pe o apofiz transvers a col. cervicale. 3. A. axilar: se palpeaz la vrful axilei. 4. A. brahial: se palpeaz pe faa intern a braului, n anul bicipital. 5. A. radial: se palpeaz n anul radial. 6. A. cubital: se palpeaz n anul cubital. 7. Ao abd: se palpeaz n epigastru la persoane slabe. 8. A. femural comun: se palpeaz n triunghiul Scarpa, sub arcada inghinal. 9. A. femural superficial: se palpeaz pe faa intern a coapsei, deasupra genunchiului (la ieirea din canalul Hunter). 10. A. poplitee: se palpeaz n sp. popliteu, cu genunchiul flectat. 11. A. tibial post: se palpeaz napoia maleolei interne. 12. A. pedioas: se palpeaz n 1 spaiu inter-metatarsian. 8. Testul Allen. A. radial i A. cubital irig mna prin anastomoze la nivelul arcadei palmare superficiale i profunde. Pt. detectarea ischemiei se foloseste testul Allen: se comprim A. radial i se invit bolnavul s efectueze micri ale pumnului. In caz de ischemie pe A. necoprimat , apar paloare i durere la nivelul minii. Se repet apoi comprimnd A. cubital. 9. Diferentierea intre pulsatiile vv jugulare si aa carotide. Pulsatiile vv jugulare: sunt mai ample spre interior, sunt doua pulsatii/ciclu cardiac, sunt influentate de compresia pe abdomen, pot deplasa lobul urechii. Pulsatiile aa carotid: sunt mai ample spre exterior, exista o sg pulsatie/ciclu cardiac, nu sunt influentate de compresia abd, nu deplaseaza lobul urechii. 10. Calculare presiune venoasa centrala. normal = 6-12 cm H2O

-dac venele jugulare sunt destinse la 45 : se msoar distanta dintre unghiul Louis si captul destins al venei, la care se adaug 5 cm. -metod invaziv : cu manometre venoase sau prin cateterism venos: se msoar presiunea n atriul drept si apoi n capilarul pulmonar. Presiunea venoas central ese crescut in insuficienta cardiac dreapt si este sczut n caz de hipovolemie. 11. Compresiunea sino-carotidiana. (ECG) Se palpeaza pulsul carotidian, se asculta a. carotida (sa nu existe un suflu de stenoza carotidiana), se maseaza sinusul carotidian printr-o miscare circular, timp de 5-10 sec. Se maseaza fiecare sinus alternativ. Indicatii: oprirea TPSV prin reintrare (tahicardie paroxistica supraventriculara), evidentierea undelor P ectopice in tahicardii atriale prin automatism (mascate de complexe QRS), testarea hiperreflectivitatii sino-carotidiene CSC produce hipotensiune arteriala, pauza sinusala>3sec, bradicardie severa, cu ameteli, lipotimie, sincopa. 12. Masurare TA mb super si infer. Pacient seznd, culcat sau in ortostatism; bratul la care se msoar TA: s fie sprijinit, la nivelul inimii (pot apare erori de 10 mm Hg pt fiecare 13 cm distant). Manseta se aplic pe bratul liber, cu 2-3 cm deasupra plicii cotului. Se palpeaz a. brahial si se fixeaz stetoscopul n zona respectiv. Se palpeaz pulsul la a. radiala, se umfl manseta pn ce dispar pulsatiile la a. radial, apoi nc se creste presiunea din manset cu nc 30 mm Hg. Se decoprim lent manseta cu 3 mm Hg/sec, la aparitia primului zg. Korotkov: se citeste TA sist.; la disparitia zg. Korotkov: se citeste TA diast. Se dezumfl complet manseta si dup o pauz de 2 min se repet msurarea TA. Se ia n considerare valoarea TA la ultima determinare. La prima examinare a pacientului: TA se msoar la ambele membre superioare. Dac TA este diferit (mai mare de 20 mm Hg), se face o pauz si apoi se determin din nou TA, n ordine invers. Diferenta de TA poate dispare sau se poate mentine. In ortostatism putem avea variatii minime ale TA, +/- 10 mm Hg. Dac TA scade n ortostatism cu peste 20 mm Hg = hipotensiune arterial ortostatic: diabetici, diuretice/vasodilatatoare, hipovolemie, persoane nalte/varice hidrostatice (cderea sngelui mb infer). In strile de soc, n care TA este sczut, putem s nu percepem zg. Korotkov => msurare TA sistolic palpatoriu = momentul n care reapare pulsul la a. radial, n timpul decomprimrii mansetei. Msurarea TA la membrele inferioare: se indic n suspectie de: coarctatie de aort (tnr hipertensiv), anevrism de aort abdominal, stenoz aterosclerotic pe a. iliac. Normal: TA mb infer > 20 mm Hg dect la mb super. Scade n caz de obstacole la nivelul Ao. Tehnici de msurare: stetacustic: cu stetoscopul n spatiul polpiteu si manseta mai lat pe coaps, n decubit ventral. Dificil de realizat; palpator: prin palparea pulsului la a. pedioas/a. tibial post, cu manseta aplicat pe gamb. Se determin doar TA sistolic. 13. Proba Trendelenburg.

Proba Trendelenburg se efectueaza pentru stabilirea incompetentei venoase valvulare. Pacient in decubit dorsal, ridica mb infer la 90, se aplica garou la radacina coapsei. Se ridica in ortostatism cu garoul legat: -daca vv varicoase se umplu de jos in sus => incompetent vv perforante si valva ostiala a v.safene externe (reg. poplitee); -daca vv nu se umplu, se indeparteaza garoul => vv varicoase devin evidente prin incompetent valvei ostiale a v.safene interne (reg. inghinala). 14. Teste de provocare a ischemiei periferice la mb infer (teste de postura si de umplere venoasa). -testul de postur: bolnavul n decubit dorsal, ridic mb infer la vertical i le menine n aceast poziie timp de 3 min. Sensibilitatea probei creste daca la postura se asociaza un mic efort fizic. In caz de ischemie: tegumentul tlpii devine palid-glbui. Dup coborrea picioarelor: tegumentele devin cianotice, marmorate. -testul de umplere venoas: dupa efectuare test de postura, bolnavul se ridica in picioare la marginea patului, normal, dup coborrea picioarelor, vv de pe faa dorsal a piciorului se umplu cu snge n 15 sec. In caz de ischemie arteriala, acest timp este prelungit, picioarele devin cianotice. 15. Manevre de provocare a durerii in TVP. Tuse, stranut, manevra valsalva, presiune pe vena si structurile paravenoase, compresie manuala a gambei (semn Mozes), compresie gamba cu manseta tensiometru la <150 mmHg (semn Lowenberg), flexie dorsal a piciorului => durere in reg poster a gambei si fosa poplitee (semn Homans), hiperextensie pasiva a genunchiului => durere in reg poplitee (semn Sigg).

RESPIRATOR
1. Topografia toraco-pulmonara. PROIECIA PLMNILOR: Vrfurile pulmonare: -anterior: fosa supraclavicular. -posterior: zona de alarm Chauvet (regiuni suprascapulare interne) Marginea inferioar a plmnilor: -anterior: la marg.dreapt a sternului, la lmc i la linia axilar ant: coasta 6. pe linia axilar medie: coasta 7 pe linia axilar post: coasta 8 pe linia scapular: coasta 9 -posterior baza plmnului: vertebra T10 expir, T12 inspir. Lobii pulmonari: -superior drept: intre apex si fisura orizontala anter; in reg scapulare poster. -mediu: intre fisura orizontala si oblica -infer dr: intre fisura oblica si marg infer pulm anter; in reg infrascapulare poster. -super stg: intre apex si fisura oblica anter; in reg scapulare poster.

-infer stg: intre fisura oblica si marg infer pulm anter; in reg infrascapulare poster. Fisura oblica: anter pleaca poster de la apofiza spinoasa T3 spre varf omoplat, inconjoara fata lateral torace, intersect coasta 5 pe LAM, si coasta 6 pe LMC. 2. Palparea ampliatiilor respiratorii. Palparea ampliaiilor respiratorii: ortostatism/sezand. Se apreciaz amplitudinea micrilor respiratorii i simetria lor. La vrfuri: manevra RUOULT. medicul se plaseaz n spatele lui, cu faa palmar a degetelor n fosele supraclaviculare i policele posterior.Bolnavul este invitat s respire adnc. In procese localizate la vrful plmnilor: amplitudinea resp. de partea afectat (TBC apical, neoplasm apical, pahipleurite apicale). La baze : manevra LASEQUE. medicul plasat n spatele lui, acroeaz cu faa palmar a degetelor bazele plmnilor, iar policele este posterior i formeaz un pliu cutanat cu coloana vertebral. Bolnavul este invitat s respire adnc. Ampliaiile respiratorii trebuie s fie simetrice, iar pliul cutanat s dispar sau s se reduc simetric n inspir. Reducerea ampliaiilor pulmonare la baze, de partea afectata: simfize pleurale, pleurite, pleurezii; pneumonii bazale, pneumotorax; nevralgii intercostale. 3. Palparea freamatului pectoral. Freamtul pectoral = senzaie tactil produs de vibraia glotei la vorbire, ce se transmite prin trahee, bronhii i esutul elastic pulmonar pn la peretele toracic. Bolnavul n poziie eznd, pronun repetat un cuvnt bogat n consoane vibratorii: 33 Medicul palpeaz peretele toracic n mod simetric, de sus n jos, pe faa posterioar, lateral i anterioar. Palparea se poate face cu toat faa palmar a minii sau doar cu marginea ei cubital. Se apreciaz intensitatea freamtului pectoral: normal, , sau absent. In caz de freamt pectoral modificat: se precizeaz zona n care este modificat (difuz/localizat). Accentuarea freamtului pectoral: se ntlnete n sd. de condensare pulmonar cu bronhie liber , n sd. cavitare i n zonele de scodism. Condensri pulmonare apar prin nlocuirea aerului din alveole cu coninut solid sau lichid, care transmite mai bine vibraiile. (pneumonii lobare, infarcte pulmonare, neoplasme pulmonare cu bronhie liber. Procese cavitare care comunic cu o bronhie liber (permeabil): amplific vibraiile. (TBC cavitar, abces pulmonar evacuat, chist hidatic evacuat). Zonele de scodism: sunt zone de hiperfuncie compensatorie pulmonar, n vecintatea/contralateral fat de zone pulmonare compromise funcional. Diminuarea intensitii sau abolirea (dispariia) freamtului pectoral: apare n caz de obstrucie bronic , emfizem pulmonar sau n cazul interpunerii ntre plmn i peretele toracic a unui mediu mai puin vibratil dect plmnul (pahipleurit, aer, lichid pl.) 4. Percutia toracelui. Percutia toracelui se bazeaz pe producerea unor vibraii n esuturi, obinndu -se un sunet care permite aprecierea strii de sonoritate a parenchimului pulmonar. Tehnica: mna stng se aplic pe torace cu degetele desfcute, mediusul plasat ntr-un spaiu intercostal. Cu mediusul drept ndoit n ciocnel se percut vrful mediusului stng, micarea de ridicare i coborre fcndu-se din articulaia radio-carpian.

Percuia se efectueaz simetric, de sus n jos: vrfurile, faa posterioar, feele laterale, faa anterioar-n reg. subclavicular. Percuia vrfurilor pulmonare: se percut la nivelul bandeletelor KROENIG = zon de 4-6 cm, ntre baza gtului i umr. Percuia se efectueaz dinspre interior spre exterior. Percuia feei posterioare toracice: se percut comparativ zonele interscapulo-vertebrale, apoi de sus n jos pe linia scapular i linia axilar posterioar. Percutia fetelor laterale: de sus in jos pe LAM. Percutia fetei anterioare: n dreapta, din spaiul I pn n spaiul V intercostal, unde ncepe matitatea hepatic. In stnga, din spaiul I pn n spaiul III, unde ncepe matitatea cardiac. Sub matitatea cardiac, deasupra rebordului costal stng se percut o zon d e timpanism, spaiul lui Traube, care corespunde bulei cu aer a stomacului. Sonoritatea pulmonar depinde de grosimea peretelui toracic, elasticitatea parenchimului pulmonar. Hipersonoritate pulmonara: Difuza (perete toracic subtire, emfizem pulmonar, pneumotorax). Localizata (cavitati pulmonare, caverne, chiste hidatice evacuate, abcese pulm evacuate). Submatitate/matitate pulm: interpozitie intre plaman si torace a unui mediu dens: pahipleurita, revarsat lichidian pleural, condensare pulmonara cu bronhie libera, atelectazie. 5. Manevra Hirtz. Apreciaza excursia bazelor plamanilor intre expir fortat si inspir fortat. Se percuta pana la marginea infer a plamanilor in apnee dupa expir fortat, apoi din acest punct se percuta pana la marginea inferioara a plamanilor in apnee dupa inspir fortat. Intre cele doua puncte = distanta 6 cm (normal). 6. Auscultatia toracelui. Apreciaza trecerea fluxului de aer prin arborele traheo-bronsic si parenchimul pulmonar. Se utilizeaza diafragmul stetoscopului, se apasa etans pe tegum torace si se asculta tot ciclul resp. Stare generala buna: sezand/ortostatism; Stare generala grava: decubit dorsal si lateral. Pt ascultarea fetelor toracice poster si laterale, brate incrucisate anter cu palma pe umarul opus. Toracele se asculta simetric, de sus in jos. Ordinea: -varfuri pulmonare: anter supraclavicular; poster in zone de alarma Chauvet; -fata anter torace: sp ic 3,5 (parasternal), 7 (LMC) -fata poster torace: sp 3, 6, 9 (linia medioscapulara), 8 (lateral de ea) Daca se aud zgomote resp anormale se asculta toate sp intercostale. Se asculta zg resp de baza, zg resp supra-adaugate, transmitere la perete toracic a vocii vb/soptite. Suflu tubar fiziologic produs de trecerea aerului prin trahee si bronhii principale. Intens, tonalitate inalta, inspir mai scurt decat expir, se aude pe o zona limitata, unde traheea si bronhiile nu sunt acoperite de tes pulmonar: anter sp ic 1,2 intre manubriu si LMC, poster interscapulovertebral super in dreptul vert T1,T2. Respiratie bronho-veziculara apare la trecerea aerului prin bronhiile lobare, segmentare si lobulare. Intensitate si tonalitate medie, inspir egal cu expir, se aude anter: in sp ic 3,4 intre stern si LMC, poster in sp interscapulovert T3, T4.

Murmur vezicular produs de trecere aer prin bronhiole terminale si alveole pulmonare. Intensitate mica, tonalitate joasa, inspir de 3x mai lung decat expir, se asculta pe toata aria pulmonara cu exceptia zonelor de suflu tubar si resp bronho-vezic fiziologice. 7. Auscultatia vocii. Se asculta voce pacient cu stetoscop aplicat pe torace in timp ce vorbeste/sopteste. Normal: vocea se aude clar numai la niv laringe si trahee = zona suflu tubar fiziologic. La niv altor zone ale peretelui toracic vocea e neclara, indepartata. Patologic: prin procese de condensare/cavitare cu bronhie libera, vocea se transmite intens la niv altor zone ale peretelui toracic. Bronhofonia: transmisie clara si puternica a vocii, in sd de condensare pulm cu br libera Pectorilocvia afona: transmisie clara a vocii soptite, in sd de cond pulm cu br libera. Voce amforica/cavernoasa: in sd cavitare cu br libera. Egofonia: voce transmisa nazonata si tremurata la limita super a lichidului pleural. 8. Sindroame clinice respiratorii. Sd lichidian pleural: o Ampliatii resp , freamat pectoral /absent; o Percutie: matitate lemnoasa (revarsat lichidian pleural); o MV /absent; suflu pleuretic si egofonie la limita super a lichidului pleural; o Rx: opacitate in sinus costodiafragmatic, marea cavitate pleurala, scizurile pulmonare; Sd de pneumotorax: o Ampliatii resp , freamat pectoral /absent; o Percutie: hipersonoritate; o MV /absent; suflu amforic, voce amforica. o Rx: hipertransparenta pulmonara localizata cu disparitia desenului bronhovascular; Sd cavitar pulmonar: o Ampliatii resp , freamat pectoral ; o Percutie: hipersonoritate localizata; o Suflu tubar cavitar, voce cavernoasa; o Rx: Hipertransparenta pulmonara imagine hidro-aerica, transparent in opacitate. Sd de emfizem pulmonar: o Ampliatii resp , freamat pectoral ; o Percutie: hipersonoritate; o MV , expir prelungit, wheezing (BPCO); o Rx: hipertransparenta pulmonara difuza cu desen bronho-vascular pastrat; Sd de atelectazie pulmonara: o Ampliatii resp , freamat pectoral absent; o Percutie: matitate; o Auscultatie: silentiu = zg resp absente;

o Rx: opacitate omogena, bine delimitata, de intensitate supra-costala, cu caracter retractil, ce aspira in inspir struct invecinate; Sd de condensare pulm cu br libera: o Ampliatii resp , freamat pectoral ; o Percutie: matitate; o Suflu tubar patologic central, raluri crepitante in coroana , bronhofonie, pectorilocvie afona; o Rx: opacitate omogena, intensitate costala/subcostala, lobara/segmentara, bine delimitata. Sd de fibroza pulm cu br libera: o Ampliatii resp , freamat pectoral ; o Percutie: matitate; o Suflu tubar patologic, raluri crepitante (cracmente), raluri subcrepitante consonante. o Rx:

9. Tehnica punctiei pleurale. Contraindicatii. PUNCTIA PLEURALA: const n ptrunderea cu acul n cavitatea pleural, pentru a extrage lichid pleural/in scop dg. Tehnica punctiei pleurale: -punctia pleural se efectueaz n spital, de ctre medic, cu acordul bolnavului -pt a evita tusea iritativ pleural-cu 1 or nainte: 1 tb de Codein. -clare pe un scaun cu sptar, cu fata spre sptar, cu bratele sprijinite pe sptar. -locul punctiei: n plin matitate, de obicei n sp ic 6-7, pe LAP. -se dezinfecteaz cu iod regiunea resp -cu indexul stng badijonat cu iod se repereaz coasta inferioar a spatiului intercostal -se ia o sering ce contine xilin si se ptrunde cu acul razant pe marg super a coastei, deasupra indexului, pt a nu leza PVN ic. -pe msur ce acul strbate peretele toracic, se injecteaz xilina din sering - n momentul n care e strapunsa pleura: senzatie de ptrundere n gol. -aspirare n sering lichid pleural 10-20 ml: ce se fol pt det de laborator (citologic, bacteriologic, Rivalta, enzimatic). -lsnd acul pe loc, se detaseaza seringa si atasare tub steril, prin care lichidul pleural curge ntr-un vas colector. (aparat de aspiratie continu a lichidului, POTAIN). -se scot maxim 800-1000 ml, pt a nu decomprima brusc plmnul. -se scoate acul, se badijoneaz cu alcool + pansament local. Contraindicatii: Refuzul bolnavului, bolnav n stare grav, TAs < 100mmHg, Bolnav anticoagulat (risc de hemoragie n pleur = hemotorax), suspiciunea de chist hidatic: risc de soc anafilactic prin ntepare. 10. Cauze si dg diferential transudat-exudat.
Transudatul pleural: este srac n proteine (conc. Proteine < 3 %), este sero-citrin, densitate<1016; conc LDH<200. Cauze: insuf cardiac ( hidrotorax, de ob. dr), ciroza hepatica, hipoproteinemii, sd. nefrotic, insuf renal cr.

Exudatul pleural: este un lichid inflamator, bogat n proteine (conc. proteine > 3g%), densitate>1016; LDH>200. Caractere si cauze ale exudatului pleural: 1.lichid sero-fibrinos: are culoare glbuie, citrin. (pleurezie TBC/post-pneumonic, boli de colagen, sarcoidoza. 2.lichid sero-hemoragic: culoare galben-rozat dac nr. de hematii este mic, sau lichid franc hemoragic (rosu). Cauze: infarct pulmonar, neoplasme, TBC pulm. 3. lichidul purulent: empiem pleural. In infectii microbiene si TBC, abcese subfrenice. 4.lichidul chiliform: tulbure, cu tent albicioas. Este revrsat pleural vechi. 5.lichidul chilos: contine limf. Este tulbure, opalescent (ca laptele diluat) si bogat n grsimi (>5g/l). Cauze: rupturi traumatice de canal toracic, neoplasme cu adenopatii metastatice mediastinale.

11. Spirometria (DVO, DVR, DVM). Spirometria apreciaza ventilatia externa si se efectueaza cu spirograful. Disfunctia ventilatorie de tip restrictiv: apare datorit suprafetei de ventilatie alveolar. CV < 80% din val. normal, VR, CPT, VEMS, IPB normal. Cauze: deformri toracice: (cifoze, scolioze, cifoscolioze, spondilita anchilozant), obezitate, pahipleurite retractile ntinse, pneumotorax, pleurezii masive, fibroze pulmonare, edem interstitial pulmonar (stenoza mitral si IVS cr.), pneumonii masive, atelectazii pulmonare, rezectii pulmonare. Disfunctia ventilatorie de tip obstructiv: apare datorit rezistentei la flux n cile aeriene. VEMS <80% si a IPB <70%. CPT rmne normala datorit VR si a CRF. Cauze: criza de astm bronsic, BPCO (bronsita cronic obstructiv+emfizem pulmonar obstructiv) Disfunctia ventilatorie mixt: apare datorit suprafetei de ventilatie alveolar si datorit rezistentei la fluxul de aer. Se caracterizeaz prin CV <80% , VEMS< 80% si IPB <70%.