Stenoza aortica

Stenoza aortica
Etiologie Consecinte hemodinamice Manifestari clinice Evaluare paraclinica Istorie naturala, prognostic Aprecierea severitatii Tratamentul chirurgical/interventional

Stenoza aortica (SA)

SA supravalvulara SA valvulara
SA subvalvulara

I. Stenoza supravalvulara
rara
morfologic
clepsidra membrana hipoplazia aortei ascendente

leziuni asociate in 2/3 cazuri Sindrom Williams

Sindromul Williams
SA supravalvulara facies elfin (spiridus) hipercalcemie stenoza pulmonara hipoplazie de aorta stenoze vasculare renale, celiace

II. Stenoza aortica subvalvulara

15% din obstructiile congenitale in LVOT membrana este sub sigmoidele aortei uneori atasata de VMA IM si IA asociata uneori cu
hipoplazia inimii stg CMH obstructiva idiopatica

Stenoza aortica valvulara

Etiologia

65 ani stenoza aortica degenerativa

Tineri stenoza aortica congenitala Stenoza Ao post-reumatismala = rara

SA valvulara congenitala
- valva unicuspa - valva bicuspa

- valva tricuspa

traumatism hemodinamic valvular

- fibroza
- calcificare Agravarea gradului SA la adult a SA

Bicuspidia aortica
- deficit sinteza fibrillina-1

- disruptie formarea cuspelor Ao

Bicuspidia aortica
cea mai frecventa forma de SA congenitala cea mai frecventa anomalie congenitala cardiaca (0,5-2%) 3/1 raport incidenta B/F nu este stenotica in prima copilarie evolutie cu fibroza valvulara si calcificari calcificarile valvulare aortice apar precoce (~40ani) iar cele tricuspide la > 65 ani poate asocia 6% coarctatie de aorta hipoplazia de VS

Bicuspidia aortica asociaza

- reducerea suportului structural al peretelui Ao

- dilatatie crosa Ao >38mm (58% cazuri)

risc de disectie Ao tip I (9 - 28% cazuri)

Stenoza aortica- post reumatismala

Sigmoide valvulare - ingrosate, - fibrozate, - comisuri fuzionate, - depunere calciu

SA valvulara dobandita
postreumatismala valve ingrosate, retractate, comisuri fuzionate, depuneri de calciu pe suprafata valvulara depuneri de calciu pe tricuspida SA stransa simptomatica la 20 30 ani degenerativa cu valva aortica bicuspa valve ingrosate, depuneri de calciu de la baza valvelor (limiteaza de la acest nivel miscarea valvulara), comisurilor nu fuzioneaza SA stransa simptomatica la ~ 50 ani degenerativa cu valva aortica tricuspa factori favorizanti (asociati) HTA, dislipidemia, daibetul, varsta valve ingrosate, depuneri de calciu pe suprafata valvelor si comisurilor nu fuzioneaza SA stransa simptomatica la 70 ani

SA calcifica

Depozit calciu
SA congenitala

Depozit calciu SA reumatismala

Factori asociati cu progresia leziunilor degenerative

- varsta - HTA -

dubleaza riscul cu decada

creste riscul cu 20%

- LDL

crescut
crescut

- Lp (a)

- diabetul - fumatul

SA evolutie epidemica

Modificarile hemodinamice in SA

depind de:

severitatea SA
leziunile asociate valvulare si coronariene

Modificarile hemodinamice in SA
HVS concentrica prin incarcare de presiune miocite hipertrofiate, proliferare fibroblastica si de colagen disfunctie distolica cresterea PTDVS in SA severa si scaderea PSAo, determina perfuzie coronara deficitara si ischemie miocardica cu coronare normale disfunctie sistolica SA stransa cu incarcare de postsarcina si HVS insuficienta pentru mentinerea FE determina scadere FE, ce se normalizeaza dupa protezarea aortica disfunctia intrinseca miocitara cu FE < ce nu se normalizeaza dupa protezare aortica

Manifestari clinice prin SA

Angina pectorala - efort
- 2/3 pacientii cu SA critica - boala coronara asociata?

Sincopa - efort
vasodilatatie sistemica la efort debit cardiac nemodificat

malfunctie baroreceptoare

Moarte subita

I. Evaluarea corecta a simptomelor pacientului cu SA

Dispneea
Excluderea BPOC etc BNP pentru IVS

Sincopa
Eliminarea altor cauze

Angina
Eliminarea bolii coronare

Istoria naturala a SA
IC reduce speranta de viata la 2 ani Sincopa reduce speranta de viata la 2 3 ani Angina reduce speranta de viata la 5 ani

Rata de evenimente in SA severa asimptomatica de 1-2% pe an

Manifestari clinice prin complicatii

IVS - dispnee - efort, paroxistica nocturna Embolii sistemice - microembolii calcare Endocardita infectioasa

Disectia de aorta
Sangerare gastrointestinala angiodisplazia colon drept

Examen fizic
Examenul cordului
- freamat sistolic aortic nu este indicator de
SA severa

- zgomote: Zg1 normal Zg2

- diminuat/absent cu exceptia SA congenitale - dedublat cand prezent semnifica mobilitatea sigmoidelor

Click ejectie aortica (0,06s dupa Zg1) - valva flexibila

 Examenul cordului Suflu sistolic focar aortic

- intensitate maxima - focar aortic, nu coreleaza cu
severitatea SA

- caracter de ejectie :
incepe inainte Zg1, se termina inainte de Zg2, varf tardiv al
suflului - SA severa

- iradiere a.carotide, varf, intreaga arie precordiala - transmis la mitrala cu arie de liniste fenomen
Gallavarden; se diferentiaza de suflul de IM deoarece nu creste dupa diastolele lungi (FA, postextrasistolic)

- scade in intensitate - in IVS, chiar si in SA severa

Caracteristici ale prinicpalelor sufluri

Stenoza aortica Insuf. mitrala Prolaps mitral Insuf tricuspida Insuf aortica Stenoza mitrala

Diferentierea suflului sistolic aortic

Tineri
suflu functional (inocent)
Grad I - II fara alte zgomote nu se intensifica cu manevra Valsalva fara HVS

bicuspidie aortica

Varsnici
scleroza aortica stenoza aortica

Examen fizic
puls periferic, TA - puls parvus ef tardus: incepe tarziu, platou niciodata bisferian

- remodelarea arteriala la varstnici sterge aceste modificarile pulsului

- TA > 200mmHg exclude SA stransa

ECG
HVS - sistolic
HAS - P- neg V1 Fals IM ant-septal

Modificarile radiologice in SA
depind de
varsta pacientului severitatea SA

Copii: SA severa
EPA/ICC

Adult inima dimensiuni normale dilatatie aortica poststenotica vascularizatie pulmonara normala

Rx: aorta ascendenta cu dilatatie poststenotica

Rx: aorta ascendenta cu dilatatie poststenotica

Dilatatia poststenotica de aorta ascendenta

Apare:
- de obicei in SA valvulare - la orice varsta : - determinata de - tulburenta fluxului sanguin

- leziune de jet

Rx grafia pulmonara
- Dilatatie post stenotica

- VS bombeaza usor
- Calcificari - de buton aortic - sigmoide (profil) - AS mare - asociere valvulopatie mitrala

Calcificarile valvulare aortice

Criterii clinice ECG si Rx de SA stransa

Semn
Apex - deplasat, miscare sustinuta Cardiomegalie (clinc, Rx, Eco) Freamat Suflu sistolic - intensitate -varf tardiv in sistola

Corelatie cu severitatea
Da
Da Nu Nu Da

Zg1 diminuat Zg 3, 4 cu HVS Dedublare paradoxala Zg2 ECG HAS, HVS

Da Da Da Da

Ecocardiografia
Etiologia
Bicuspidia etc.. Coarctatia asociata

Severitatea SA
Gradientul transvalvular Aria valvulara Ao

HVS
disfunctia VS anomalii de contractie VS

AS

ETT - 2D Bicuspidie aortica

Eco transesofagian
- morfologia valvei (bicuspa, etc..)
- evaluarea tractului de ejectie VS - masurarea suprafetei orificiului aortic

nu este necesara in SA simptomatica cu gradient transvalvular > 50mmHg

ETT - 2D
- ingrosare valve, calcificari - reducerea deschiderii valvulare

-dimensiuni cavitati - HVS disfunctie diastolica VS - functia sistolica VS

-Doppler pulsat
( camera de ejectie VS)

-gradient mediu
VS/Ao 40mmHg = SA severa

Severitatea SA
Aria valvulara normala 2,5-3,5cm2 SA medie 1,5 - 2,5cm2 SA moderata 1 1,5cm2
SA severa < 1cm2 SA critica <0.8cm2 ;<0.6 cm2 /m2 BSA debutul simptomelor 0,9cm2 fara BCI 0,7cm2 cu BCI

Complicatii SA

- EPA - Endocardita infectioasa

- Aritmii ventriculare moarte subita - Tulburari de conducere AV - AVC embolice

Tratament medical
Mentinerea RS - conversia la RS a FA IVS - spironolactona - efecte antifibrotice in HVS
- diuretice ansa cu atentie: risc hipoTa ortostatica - digoxin in FA cr Atentie : - digoxina: aritmii ventriculare - deshidratarea, vasodilatatoare ( nitroglicerina) si BB pot determina hipo TA

Profilaxia endocarditei infectioase

- nu mai este recomandata

Indicatii de tratament chirurgical protezare valvulara

1. SA severa simptomatica 2. SA severa la pac cu ind. De CABG, chir Ao, corectia altor valvulopatii, FE < 50% 3. SA severa asimptomatica daca

La TE devine simptomatica
- se asoc cu hTA

- se asoc cu TR ventriculare
4. SA medie la pac cu ind. De CABG, chir Ao, corectia altor valvulopatii,

Indicatii de tratament chirurgical TAVI

SA severa cu 1. Contraindicatie de protezare valvulara 2. Risc foarte crescut la protezare valvulara DACA Speranta de viata > 1 an

Contraindicatiile protezarii valvulare aortice

Varsta nu este o contraindicatie 1. Aorta potelanata 2. Rx terapia anterioara la nivel toracic 3. Sternotomii anterioare 4. Boala pulmonara severa
(capacitate totala pulmonara <50%)

5. IRC cu Cl creatinina , 30ml/min 6. Obezitatea morbida (BMI 50 - rar in Europa)

Proteze mecanice
cu bila
Starr-Edwards

cu disc
single-tilting
Medronic-Hall Omniscience

bileaflet tilting
St. Jude

Proteze biologice
Proteza Hancock - valva porcina

Proteza Carpentier-Edwards - valva din pericard bovin.

Homogrefa -valva aortica de la cadavru

Protezele valvulare
Mecanice
durabile risc mare de complicatii tromboembolice terapie cronica cu ACO Biologice

nu sunt durabile se iau in consideratie mai ales la varstnici risc mic de complicatii tromboembolice

Factori ce determina selectia proteza mecanica / biologica

1. Proteza biologica - varsta > 65 ani - comorbiditate: BCI, BPCO, etc - femei in periada fertila 2. Proteza mecanica - varsta tanara

- proteze duble
- nevoia de anticoagulare

Protezarea valvulara la adult

- risc de deces operator 4% la FE normala 20 30 % FE<35% 2 - 5% la < 70 ani - supravietuirea la 5 ani: 80 94%

la 10 ani 68- 89%

- factori de risc pentru decesul tardiv : - clasa NYHA perioperator - aritmiile ventriculare perioperatorii - IA concomitanta - Fib atriala - boala coronariana, antecedente de IM - sex F

Protezele valva aortica- mortalitatea si morbiditate operatorie la varsnici

Riscul este determinat de comorbiditati
Varsta nu este o contraindicatie pentru chirurgia valvei aortice Beneficile la varstnic reducerea mortalitatii si morbiditatii cresterea calitatii vietii

B. Tratamentul chirurgical in SA la copii

I Valvuloplastie cu balon
- complicatii: - IA, restenoza dupa 10-20 ani

II. Operatia Ross

- indicata dupa valvuloplastia anterioara

Operatia Ross

SA stransa
Pacient simptomatic
Contraindicatii sau risc chirurgical inacceptabil

DA Speranta de viata limitata

NU DA

NU

Protezare valvulara percutanata

Tratament medical

Protezare valvulara chirurgicala

Concluzii
SA valvulopatie cu incidenta in cerstere SA critica poate fi tratata chirurgical/interventional cu riscuri mici