CERERE

de eliberare a certificatului de atestare fiscal

A.

Date de identificare a contribuabilului

1. Denumirea/Numele i prenumele ..............................................................................
2. Codul de identificare fiscal .......................................................................................
3. Numrul de ordine n registrul comerului ..................................................................
4. Date privind domiciliul fiscal
Judeul .........................., sectorul .........................., localitatea ..........................,
str. .................................................... nr. ............................., bl. ..........................,
sc. .............., et. ........., ap. ............, codul potal ................................................
Fax ......................................................., telefon ..................................................
E-mail ...................................................................................................................

B.

Date de identificare a mputernicitului

1. Reprezentare prin mputernicit 
Nr. act mputernicire .......................... Data ..........................
2. Date de identificare a mputernicitului
Numele, prenumele/Denumirea ............................................................
Adresa:
Judeul .........................., sectorul .........................., localitatea ..........................,
str. .................................................... nr. ............................., bl. ..........................,
sc. .............., et. ........., ap. ............, codul potal ................................................
Fax ......................................................., telefon ..................................................
E-mail ...................................................................................................................
Codul de identificare fiscal ..................................................................................
Meniuni privind obligaiile fiscale neachitate pn n ultima zi a lunii anterioare depunerii cererii,
potrivit evidenei pe care o dein:
lei
Nr.
crt.

Denumirea obligaiei fiscale de plat

Obligaii fiscale principale

Obligaii fiscale accesorii

1.
C.

2.
3.
......

D.

Meniuni privind achitarea taxei extrajudiciare de timbru*):

Achitat prin .................................................................. din data de ............................................................................
*) Se completeaz obligatoriu n cazul solicitrii eliberrii certificatului de atestare fiscal prin mijloace de transmitere
la distan.

SOLICIT:
a) eliberarea certificatului de atestare fiscal n ........ exemplare
b) completarea seciunii C din Certificatul de atestare fiscal Informaii privind verificarea eligibilitii contribuabililor pentru
accesarea fondurilor nerambursabile
 DA  NU
c) completarea seciunii D din Certificatul de atestare fiscal ALTE MENIUNI cu detalierea informaiilor de la seciunile A
i B din certificat
 DA  NU
Numele i prenumele ...........................................................
Funcia ..................................................................................
Semntura i tampila ..........................................................
Data .........................../................................/.........................
Se completeaz de ctre organul fiscal.
Denumirea organului fiscal ........................................................................................................................................................
Nr. de nregistrare ............................................................................... Data nregistrrii ................../................../.....................
Numele i prenumele persoanei care a verificat ........................................................................................................................
Numrul legitimaiei ................................................................................
Numr de nregistrare ca operator de date cu caracter personal 759
Cod M.F.P. A.N.A.F. 14.13.25.99