ACT DE ADEZIUNE

Subsemnatul, ..(se trec datele membrului de familie/ale angajatului in cazul copilului minor), domiciliat in Str. .. nr................ Orasul........., identificat cu , seria., nr, emis la data de . de catre , valabil pana la data de , CNP .., telefon, denumit in continuare Beneficiar - Membru de familie INTRUCAT La data de 29.11.2010, intre SC Autoliv Romania SRL, cu sediul social in Brasov, Str. Bucegi, nr.8, inregistrata la Registrul Comertului Brasov sub numarul J08/1156/1997 cod fiscal RO9641092 cont bancar IBAN nr. RO20INGB0009 0081 5897 8914 deschis la ING Bank, sucursala Brasov, reprezentata prin Ionel Fierbinteanu, in calitate de Director General, in calitate de Beneficiar si Centrul Medical Unirea, cu sediul social in Bucuresti, str. Garlei,
nr.39A, sector 1, telefon: 212 05 67-70, fax: 2120572, Punct de lucru: CMU Brasov, str. Iuliu Maniu, nr 49, tel. 0268547100, fax. 0268547111, inregistrata la Registrul Comertului sub numarul J40/15930/1991, cod unic de inregistrare 5919324, avand contul IBAN RO18BTRL04501202H3555400 deschis la Banca Transilvania, sucursala Victoria Bucuresti, reprezentata prin Constantin Stefan, in calitate de Director CMU Brasov , in calitate

de Prestator, a fost semnat Contractul de Prestari Servicii Medicale nr.04/29.11.2010 (Contractul), prin care angajatii Beneficiarului pot beneficia de un pachet de servicii medicale asigurate de Prestator la preturi promotionale; Prestatorul ofera posibilitatea ca si membrii de familie ai angajatilor Beneficiarului sa poate beneficia de aceleasi servicii ca si angajatii acestuia, in aceleasi conditii ca si acestia, insa pe cheltuiala proprie, prin semnarea prezentului act de adeziune; Beneficiarul Membru de familie detine calitatea de membru de familie, respectiv ...(sot/sotie/copil), al ..(se trece numele si datele angajatului), domiciliat in ., identificat cu seria , nr.., CNP.., angajat al Beneficiarului; Subsemnatul a fost informat de continutul pachetului de servicii ce va fi furnizat de Prestator, respectiv Pachet .;(Basic/Premium Plus)

Subsemnatul, declar prin prezentul ca doresc ca de abonamentul ales sa beneficieze copiii mei minori: 1. .., CNP.; 2. .., CNP.; In cadrul abonamentului sunt incluse serviciile Prestatorului , asa cum acestea sunt mentionate in Contract. Prin intermediul semnarii acestui act de adeziune imi asum toate obligatiile decurgand din acesta, cu urmatoarele precizari: 1. Plata contravalorii serviciilor oferite de Prestator o voi face personal, in avans pentru 6 luni, avand in vedere pretul lunar al pachetului de .............(5 euro/luna - Basic, 11 euro/luna Premium Plus); Orice notificare sau comunicare imi va fi transmisa la urmatoarea adresa:

2.

Adresa corespondenta: .......................................................... In atentia : .................................................. E-mail: ............................................ 3. Prezentul este valabil pentru o perioada de cel putin un an de la data de ........................, renuntand la dreptul de a solicita denuntarea unilaterala inaintea implinirii termenului. Daca niciuna din Parti nu notifica celeilalte parti cu cel putin 30 zile inainte de data incetarii Contractului intentia de a nu prelungi Contractul, atunci acesta se va prelungi automat pe perioade succesive egale cu perioada initiala. In situatia in care (numele angajatului) va inceta sa fie angajat al Beneficiarului, Prestatorul va putea solicita fie incetarea contractului cu rambursarea sumelor achitate in avans (daca va fi cazul), majararea costului abonamentului la preturile de lista, sau alte modificari aduse contractului. Declar ca am luat la cunostinta de drepturile si obligatiile mele in calitate de beneficiar al serviciilor furnizate de Prestator. Sunt de acord ca datele mele personale mentionate mai sus sa fie folosite de Prestator conform dispozitiilor legale aplicabile si sunt de acord sa primesc mailuri de informare privind ofertele Prestatorului.

4.

5.

Cunosc si sunt de acord cu faptul ca Prestatorul poate refuza prezentul Act de Adeziune, printr-o notificare transmisa mie in conditiile Contractului si a prezentului Act de adeziune, fara nici o alta formalitate si fara a fi necesar acordul meu.

Data ... 2012

Beneficiar- Membru de Familie ( nume si prenume ) ______________________