Sunteți pe pagina 1din 64

NOIUNI DE ONCOLOGIE GENERAL Cuprins Definire Clasificarea i nomenclatura tumorilor Epidemiologia afeciunilor neoplazice Etiologia afeciunilor neoplazice Tabloul

morfoclinic general al tumorilor Dinamica dezvoltrii tumorale Dinamica morfoclinic a proceselor tumorale Metastazarea Simptomatologia comun tumorilor Simptomatologia local Simptomatologia general Stadializarea tumorilor Diagnosticul oncopatiilor Prognosticul oncopatiilor Terapeutica oncologic i imunoterapia Terapeutica oncologic Consideraii generale Chirurgia oncologic Principii generale n chirurgia oncologic Criochirurgia Terapia prin hipertermie Chimioterapia Principalele tipuri de citostatice i mecanismul general de aciune Principiile generale ale chimioterapiei Chimioterapia ca mijloc adjuvant profilactic i curativ Clinica chimioterapiei Radioterapia Fototerapia Imunoterapia Imunoterapia activ Imunoterapia pasiv Imunoterapia adoptiv Imunoterapia restaurativ Oncologia este tiina i specialitatea medical n care se studiaz etiopatogenia, epidemiologia, morfo- i histopatologia, clinica i terapeutica bolilor neoplazice. Neoplasmele, tumorile sau cancerele sunt neoformaii tisulare care iau natere printr-o proliferare celular ce se sustrage mecanismelor homeostazice ale multiplicrii normale, conferindu-le treptat o independen biologic fa de substratul n care se dezvolt. Spre deosebire de proliferrile inflamatorii, regenrative sau cicatriceale, care au caracter reactiv i se integreaz n mecanismele homeostazice implicate n morfogeneza, aprarea i adaptarea esuturilor, proliferarea tumoral este primitiv, anarhic, nelimitat i nociv. Clasificarea i nomenclatura tumorilor La clasificarea tumorilor se are n vedere, n principal, comportamentul biopatologic i originea histologic a acestora. Dup comportamentul biopatologic, tumorile se mpart n benigne i maligne. Tumorile benigne sau de bun natur se caracterizeaz printr-o cretere lent, net delimitat de esuturile n care se dezvolt i recidiveaz excepional de rar. Din punct de vedere structural sunt formate din celule bine difereniate i cu un coeficient mitotic sczut. 1

Tumorile maligne, denumite i cancere se caracterizeaz prin cretere rapid i infiltrativ, cu invazie loco-regional i la distan prin metastazare (tabelul 1). Tabelul 1. Principalele caracteristici ale tumorilor (dup Robbins, 1974) Caracteristicile - cretere Comportament local: - extensie - delimitare - recidive - diseminare - efect asupra organismului Benigne -lent, progresiv, se pot stabiliza, pot regresa; - dislocant, fr distrucii - circumscris, incapsulat - excepionale - inexistent - fr efect, cu excepia complicaiilor (compresiuni, ocluzii etc.) - bine difereniat; celule mature foarte asemntoare structurii esuturilor de origine Maligne - variabil, n general rapid - invazie, distructiv - infiltrativ, fr incapsulare - obinuite - metastazare - toxic, spoliere, frecvent evoluie letal

Comportament general:

- puin difereniate, celulele n diferite stadii evolutive

Structura histologic:

Multiplicarea (mitoza)

- coeficient mitotic sczut - celule fiice cu aspect normal

- reproduc parial i anormal structura esutului de origine - coeficient mitotic crescut, anarhic; celule anormale, atipice

Dup comportamentul histologic, respectiv dup histogenez, tumorile se clasific n urmtoarele categorii: 1. Tumorile mezenchimale sunt caracterizate printr-o structur celular asemntoare cu cea a celulelor adulte mezenchimale, putndu-li-se uor identifica originea. Denumirea lor se d prin adugarea sufixului om n cazul celor benigne, i a cuvntului sarcom n cazul celor maligne, la numele esutului din care s-au format (tabelul 2). 2. Tumorile epiteliale, dup tipul i proveniena epiteliului, se clasific astfel: - adenoame tumori benigne ale epiteliilor secretante glandulare; - polipi i papiloame tumori benigne cu structura variat, dezvoltate pe suprafee tapetate de epitelii cubo-cilindrice, pavimentoase i tranziionale. - carcinoame (adenocarcinoame, carcinoame pavimentoase, tranziionale, carcinoame nedifereniate formele maligne. n unele situaii la denumirea de carcinom se asociaz i cea a esutului sau organului implicat (carcinom tiroidian, cariocarcinom). (tabelul 1.2.). Denumirea este dependent de particularitile morfostructurale i funcionale ale celulelor, astfel: dup dimensiune carcinoame cu celule mici i cu celule gigante; dup form cu celule n bob de ovz; dup proprietile funcionale carcinoame secretante, dup histoarhitectura parenchimului carcinoame trabeculare, foliculare, acinoase, medulare; dup gradul de difereniere carcinoame difereniate i nedifereniate; dup gradul de invazie 2

carcinoame intraepiteliale i microinvazive; dup structura stromei carcinoame sciroase, limfoepitelioame etc. 3. Tumorile de origine neuroblastic grupeaz tumorile nevrogliei (glioame), ependimului (ependimoane), plexurile coroide i meningiene (meningioame), ganglionilor (simpatoame i ganglioneuroame), chemoreceptorilor vasculari (chemodectioame), tecilor nervilor periferici (neurilemoane, neurofibroame) i ale esutului melanic (nevi, melanoame maligne). Tot n aceast categorie sunt incluse tumorile celulare ce secret amine cu efecte vasoactive i hormonale, respectiv ale sistemului APUD (Amine Precursors Uptdake and Decarboxylation) (Pearse, 1966). Aceste tumori sunt responsabile de numeroase tulburri clinice datorate producerii de hormoni ectopici. 4. Tumorile embrionare (disembrioplaziile) au denumirea de blastoame (nefroblastom). Termenul de blastom este atribuit i tumorilor cu celule nedifereniate, mai ales ale sistemului nervos. Dintre disembrioplazii, teratocarcinoamele i teratoamele ocup un loc important. 5. Tumorile mixte se caracterizeaz prin prezena mai multor tipuri de celule n acelai focar tumoral. Dup predominana celulelor pot fi grupate n: tumori mixte epiteliale (adenoacantocarcinoamele), mezenchimale (mio-fibroame, fibro-lipoame, osteocondroame etc.) i tumori mixte epiteliale i mezenchimale (adeno-sarcoame, carcino-sarcoame). Tabelul 2. Clasificarea tumorilor dup histogenez (dup WHO International Classification of Tumors of Domestic animals) I. TUMORI ALE ESUTURILOR EPITELIALE A. Tumori epiteliale cu histogenez care poate fi recunoscut Benigne: a. ale epiteliului de - papilomul acoperire - fibropapilomul - bazaliomul Maligne: a - carcinomul epiteliului pavimentos - carcinomul epiteliului cilindric - carcinomul celulelor de trecere (cilor urinare) b - adenocarcinomul

b. ale epiteliului glandular

- adenomul - cistadenomul

B. Tumori epiteliale maligne la care nu se poate recunoate histogeneza - carcinomul medular solid (carcinoma solidum medullare) - carcinomul solid simplu (carcinoma solidum simplex) - carcinomul scirros (carcinoma scirrhosum) C. Tumori epiteliale tipice pentru anumite organe - carcinomul hepatic (ntlnit la cine, incriminat n etiologia ascitei) - feocromocitomul medulosuprarenalei (la cine) - seminomul (tumora testicular) - tumora celulelor Sertoli - tumora celulelor Leydig (la cine) - tumori ovariene (la cea i iap) - tricoepiteliomul (la cine i cal) - adamantiomul (tumora dentinei la cal) II. TUMORI ALE ESUTULUI PIGMENTAR Benigne: - melanomul 3

Maligne: - melanosarcomul III. TUMORI DE ORIGINE MEZENCHIMAL A. Tumori ale esutului conjunctiv Benigne: Maligne: - fibromul dur - sarcomul - fibromul moale - fibrosarcomul - mixomul - hemangiopericitomul (tumor vascular format din pericite) - lipomul - miosarcomul - liposarcomul B. Tumori ale esutului cartilaginos i osos Benigne: - condromul - osteomul - osteocondromul - odontomul Maligne: - condrosarcomul - osteosarcomul - osteocondrosarcomul C. Tumori ale esutului muscular Benigne: rabdomiomul (musculatura striat) leiomiomul (musculatura neted) Maligne: rabdomiosarcomul leiomiosarcomul

D. Tumori ale esutului vascular Benigne: - hemangiomul - limfangiomul Maligne: - hemangioendoteliomul malign (angiosarcomul) - limfangiosarcomul E. Tumori ale esutului hematopoetic Benigne: - limfomul (limfocitomul) - histiocitomul - sarcomul Stiker (tumora venerian a cinelui) Maligne: - limfosarcomul - reticulosarcomul - plastocitomul - leucoza - limfoid - mieloid - eritroid F. Tumori ale esutului nervos b. de origine mezodermic - meningomul - fibroblastomul perineural

a. de origine mezoectodermic - meduloblastomul - gliomul - gangliocitomul

III. TUMORI MIXTE, formate din mai multe tipuri de celule): - tumori mixte epiteliale: adenoacantocarcinomul 4

- tumori mixte mezenchimale: miofibromul, fibrolipomul - tumori mixte epiteliale i mezenchimale: adeno-sarcomul IV. TUMORI EMBRIONARE (blastoamele): - neuroblastomul - retinoblastomul

Epidemiologia afeciunilor neoplazice Boala neoplazic se ntlnete la toate speciile de animale domestice i slbatice i are caracter de universalitate, interesnd deopotriv regnul animal i vegetal. Studiul statistic al frecvenei cancerelor la animale prezint importan tiinific n primul rnd prin furnizarea de date pentru oncologia comparat i n al doilea rnd d posibilitatea evalurii implicaiilor zooeconomice i sociale ale acestor boli i stau la baza elaborrii unor strategii de prevenire i combatere. Dei, n toate monografiile de oncologia veterinar sunt numeroase date statistice, valoarea lor rmne relativ, datorit heterogenitii culegerii acestor date. Acest motiv a determinat organizarea unui sistem unitar de nregistrare a cazuisticii care funcioneaz cu promptitudine n mai multe ri, inclusiv n Romnia. Din aceste date rezult c exist diferene semnificative de la o specie la alta n raport de ras, vrst, culoare i condiii de via. Dintre speciile de animale, dup om, frecvena cea mai ridicat a afeciunilor neoplazice se ntlnete la cine, cal, pisic, apoi la bovine, oi, porcine. Exist asemnri n ceea ce privete frecvena tumorilor mamare ntre primate i carnasiere i ntre relaia acestei frecvene cu vrsta, echivalent n ani biologici. Fiecare specie are un anumit profil tumoral sau neoplazic, astfel: - la bovine predomin tumorile epiteliale i hemolimfatice, cu localizri oculare, cutanate, organe genitale i sistem hemolimfatic; - la cal tumorile epiteliale i ale esutului conjunctiv cu localizri cutanate, oculare i genitale; - la pisic ale sistemului hemolimfatic i epiteliale; - la cine exist o variaie mult mai mare att sub aspect histogenic ct i sub aspectul localizrii. Comparativ cu celelalte specii tumorile pielii i cele de origine epitelial ocup primul loc. Rasa poate constitui o predispoziie n mbolnvire mai ales la unele specii. Astfel, la cine s-au identificat 14 rase, ntre care Boxer i Boston terrier sunt cele mai susceptibile la tumorile mezenchimale ale pielii i mucoasei; la bovine, rasa Hereford este predispus la cancerul ocular. n general la rasele de cini (Dog, Bernard .a.) de talie mare este mai frecvent osteosarcomul. Frecvena tumorilor spontane crete odat cu vrsta, cretere ce este n corelaie cu malignitatea. Aceasta se pune pe seama duratei de expunere la factorii cancerigeni endogeni i exogeni, pe dozajul critic maxim de ageni cancerigeni, care este atins numai la o vrst mai naintat i pe faptul c mbtrnirea implic schimbri n organism care favorizeaz mbolnvirea. Din punct de vedere al tipului tumoral, la animalele tinere sunt mai frecvente hemolimfoamele cu etiologie virotic i tumorile embrionare. Predispoziia de sex este evident, atunci cnd se ia n considerare frecvena la acelai organ sau de acelai tip tumoral. Spre exemplu, tumorile perianale sunt de 5-10 ori mai frecvente la cini fa de cele, fiind n legtur cu androgeneza corticosuprarenal; lipomul canin la cele, lucemia felin la motani etc. Culoarea (pigmentaia) determin o susceptibilitate cert n cteva cazuri de tumori, ca spre exemplu pisicile albe sunt mai susceptibile la carcinomul spinocelular; bovinele cu faa alb i cu lipsa pigmentului conjunctivo-scleral la epiteliomul spinocelular ocular, iar caii vinei la melanom i melanosarcom.

ntr-o serie de studii s-a asociat frecvena cancerului cu factorii de mediu, rezultatele fiind extrapolabile la om. n acest sens se descrie mezoteliomul canin i azbestoza, cancerul vezicii urinare la cinele din mediu industrial, carcinomul tonsilelor la cinii din mediul urban. Etiologia afeciunilor neoplazice Rmne i n prezent incomplet elucidat, dei s-au fcut importante progrese n genetica molecular, care permit identificarea fenomenelor aberante ale structurilor de la acest nivel. Nu pot fi ns ndeajuns explicate mecanismele prin care se produc. Se contureaz tot mai mult concepia polifactorial, n care un factor oncogen recunoscut acioneaz ntr-o dependen mai mult sau mai puin direct de ali factori favorizani sau determinani, fapt ce explic n parte dificultile de reproductibilitate i de transmisibilitate de la un individ la altul i de la o specie la alta, excepie fcnd tunorile cu etiologie viral. Factorii implicai n oncogenez pot fi grupai n factori extrinseci i intrinseci. Din categoria celor extrinseci fac parte: agenii fizici (radiaiile ultravioltele i ionizante), agenii chimici(substane oncogene industriale care polueaz mediu, substane oncogene consumabile odat cu alimentele poluate sau prin consumul direct al unor furaje sau medicamente) i agenii biotici (virusuri, bacterii, parazii, micei). Din categoria celor intrinseci fac parte toi factorii ce constituie terenul biologic de susceptibilitate: disfunciile hormonale, particularitile de culoare, comportamentul alimentar, predispoziiile ereditare .a. n ceea ce privete mecanismele posibile de aciune, rmn n actualitate teoriile clasice: embrionar, iritaional, infecioas i a mutaiei genetice. Teoria embrionar se bazeaz pe faptul c n organism rmn celule embrionare care, neinclusi n procesul de morfogenez normal se pot multiplica anarhic formnd tumori disembrioplazice. Etiologia embrionar este recunoscut, ntr-o serie de tumori, ca spre exemplu: mioblastomul, melanomul, dermoidul .a. Teoria iritaional include toi factorii care dezvolt un proces iritativ, consecutiv cruia se hiperactiveaz proliferarea celular. Aici sunt inclui toi factorii extrinseci (fizici, chimici i biotici). Traumatismele repetate creeaz terenul precancerigen pentru tumorile cutanate, osoase (ex. Osteosarcomul membrelor anterioare la cinii de talie mare, la cei cu fracturi). Prezena agenilor chimici cancerigeni n mediu este un fapt dovedit i rolul lor n etiopatogeneza mai multor tipuri de cancer este unanim recunoscut. Dup modul de aciune, agenii chimici se clasific n: a. cancerigeni direci cnd interacioneaz cu ADN sau cu alte componente celulare, inducnd leziunea biochimic primar, premutaional, iniierea i transformarea neoplazic (azoperitele, etilenaminele, nitrozoureele); b. cancerigeni indireci care induc o activitate enzimatic din care rezult metabolii care interacioneaz cu ADN i consecutiv modific structura acestuia (hidrocarburile policiclice aromate, aflatoxinele, colorani azoici, N-nitrozaminele) etc. Hidrocarburile policiclice aromate provin din procesele tehnologice ale industriei petroliere, din gazele de combustie (vulcani, focuri naturale, fumul de igar) i din diferite procese de biosintez vegetal i bacterian. N-Nitrozaminele din compuii azotai (nitrii) sunt folosite ca ngrminte chimice sau ca aditivi alimentari. Micotoxinele generate n special de Aspergillus flavus, paraziticum sau fusarium provind in furajele i/sau alimentele mucegite. Mediul cu poluani chimici este n corelaie direct cu frecvena mbolnvirilor de cancer. Astfel, experimental la cine s-a reuit inducerea cancerului vezicii urinare n contactul cu amine aromate, fapt ce explic frecvena a acestei forme la muncitorii din industria coloranilor. n ultimii ani s-a constatat o corelaie ntre utilizarea insecticidelor i a antiparazitarelor externe (organofosforice, piretrine, piretroide) i cancerul vezical i cutanat la cine. Mecanismul oncogenezei chimice este complex i presupune o etap de iniiere i alta de promovare. 6

Iritaiile traumatice, precum i cele infecioase, parazitare i micotice cronice acioneaz oncogen prin ntreinerea unui focar inflamator hiperplazic, n care prin succesiunile celulare repetate apar maldiferenieri cu aberaii cromozomiale reproductibile la generaiile urmtoare. Radiaiile ultraviolete precum i radiaiile , i , i neutronii cu viteza mare au efecte cancerigene, cert recunoscute n numeroase tumori, mai ales epiteliale, att la animale ct i la om. Spre exemplu, s-a demonstrat experimental la cine reproducerea sarcomului prin injectarea i.v. de Stroniu sau Pluton radioactiv, sau prin inhalare de Ce (Madewell, 1987). Teoria infecioas este demonstrat ntr-o serie de tumori virale. Astfel, virusurile ARN sunt incriminate n etiopatogenia leucozei (vac, pisic, gin, hamster, oarece, obolan), a sarcomatozei (pisic, oarece, primate, gin) i a adenocarcinomatozei mamare (oarece, primate), iar virusurile ADN n boala lui Marek, leucemia primatelor, papilomatoza taurinelor, cabalinelor i cinilor. Lista proceselor neoplazice cu etiologie viral demonstrat depete n prezent cifra de 28 (Madewell i Thielen, 1987). Cu toate acestea sunt nc numeroase tumori spontane n care implicaia unui factor infecios nu poate fi demonstrat. Oncogeneza viral este explicat prin teoria virogenului oncogen a lui Huebner i Torado (1969) i prin teoria protoviral a lui Temin (1971). Prima se bazeaz pe presupunerea c toate celulele conin n genomul lor informaia pentru cancer; materialul genetic al virusurilor virogenul se gsete n toate celulele normale i se transmite ereditar. Exprimarea genomului viral se afl sub controlul genelor reglatoare i n mod normal acesta este reprimat. n anumite condiii cancerigene, genomul viral este activat i, concomitent, se produce o depresie imunologic. A doua teorie explic mecanismul prin intervenia unui virus exogen. Teoria ereditar pornete de la susceptibilitatea genetic a unor specii, rase sau linii la anumite neoplasme. Teoria mutaiei genetice implic apariia anomaliilor cromozomiale prezente n celulele tumorale. Practic aproape toi factorii oncogeni produc n final mutaii genice i/sau genomice. Se cunoate c procesul neoplazic este rezultatul modificrilor de la nivelul ADN celular. Care sunt aceste modificri, cum influeneaz ele expresia genic i cum se reflect n activitatea celular, sunt aspecte nc neelucidate, enunndu-se trei teorii: 1. Teoria genetic sau teoria mutaiei somatice prin care se susine modificarea genomului; 2. Teoria epigenetic sunt afectate sistemele de control ale creterii i diferenierii celulare; 3. Teoria oncogenelor, prin care se susine preexistena n genomul oricrei celule a unor gene (proto-oncogene-anti-oncogene) care sub aciunea factorilor oncogeni sunt activate sau inhibate. Problema fundamental a carcinogenezei const n elucidarea procesului de transformare malign a celulei normale i a mecanismelor care stau la baza acestei transformri. Din cercetrile ntreprinse reiese c procesul de carcinogenez este rezultatul unui ir de evenimente celulare i moleculare provocate de anumii ageni fizici, chimici i/sau biologici, evenimente separate prin multiple perioade de selecie. Astfel, cancerogeneza este un proces cu etiologie multifactorial i o evoluie multistadial. Operaional se desfoar n trei etape: - de iniiere n care se produce lezarea ADN, modificarea permanent i transmisibil rezultnd proto-oncogene i apoi oncogene i antioncogene; - de promoie n care are loc transformarea celulelor proneoplazice n celule neoplazice, care prezint imperfeciuni n controlul proliferrii i diferenierii, avnd ca rezultat producia autocrin de factori de cretere i o sensibilitate redus sau absena la factorii de inhibiie a creterii ; - de progresie care cuprinde procesul complex de dezvoltare a focarului neoplazic malign.

Tabloul morfoclinic general al tumorilor Dinamica dezvoltrii tumorale n organismele vii, dup capactatea celulelor de a sintetiza ADN i de a diviza, esuturile se mpart n trei categorii: statice (nervos, muscular striat), compuse din celule care sunt att de complet difereiate, nct nu se mai pot divide; aceste celule triesc att timp ct supravieuiete organismul; temporar regenerative (hepatic, renal, endocrin) compuse din celule care nu-i pierd niciodat capacitatea lor pentru mitoz; aceste organe in pasul cu creterea somatic i cu capacitatea s regenereze cnd au loc distrucii accidentale; - permanent regenerative (sangvin, epidermal, epitelial intestinal, germinativ ovarian i testicular) compuse din celulare care sunt ntr-o continu proliferare i care se afl permanent n stare de ciclu i au o via scurt. Ultimele dou categorii sunt evident mai susceptibile bolilor neoplazice. ntr-un mod similar populaiile celulare dintr-o mas tumoral pot fi grupate n cele trei categorii celulare care cantitativ i calitativ pot trece dintr-o categorie n alte. Definitoriu pentru tumori este faptul c multiplicarea nu este controlat i persist pn la moartea gazdei. n principiu, celulele tumorale se divid n progresie geometric (creterea exponenial sau logaritmic). Aceast progresie este liniar n stadiul incipient deoarece, o dat cu creterea masei tumorale crete i timpul necesar pentru dublarea ei, progresia urmnd o curb. Dinamica morfoclinic a proceselor tumorale De la debutul procesului neoplazic celular pn la apariia tumorii i apoi a bolii neoplazice exist un drum relativ lung. O mare parte din focarele neoplazice sunt estompate de organism nc din stadiile de debut. Mecanismul acestei estompri este complex i nc puin cunoscut. Pentru apatiia unei tumori sau a unui foar neoplazic vizibil este necesar s se ajung la o populaie mare de celule patologice (109). n locurile accesibile unui examen clinic direct (piele, mucoas bucal, conjunctival, vulvar etc.) aceste focare pot fi observate n stadii iniiale, n timp ce n organele interne numai atunci cnd ating mrimi care atrag dup ele tulburri funcionale. Ritmul de cretere de la stadiul unicelular (10 0) pn la stadiul de tumor detectabil prin examene clinice sau prin vizualizare ecografic, tomografic sau prin RMN este extrem de variabil i de neuniform, chiar i n cazul tumorilor de acelai tip histologic. n unele cazuri focarul tumoral poate s parcurg perioade de inactivitate dormant, sau de aparent stagnare a proliferrii celulare, n timp ce n alte cazuri pot exista perioade de cretere exploziv numite pusee evolutive. Aprecierea ritmului de proliferare se face dup timpul de dublare a masei celulare tumorale. Acest timp de dublare, realizat prin diviziunea mitotic a generaiilor succesive de celule, este inconstant i supus influenei unor factori specifici de inhibare a mitozei celulelor neoplazice, denumii generic halone. n afara halonelor, n controlul creterii tumorale intervin nucleotidele ciclice, poliaminele i prostaglandinele. Durata timpului de dublare a masei celulare tumorale este apreciat la om ntre 50 i 200 zile pentru proliferrile maligne lente i ntre 10 i 50 zile pentru cele rapide. Aceti timpi prezint importan pentru diagnosticul precoce i mai ales pentru instituirea terapiei. La animale sunt relativ bine stabilii timpii de dublare pentru tumorile expertimentale, dar nu i pentru cele spontane aprute ndeosebi la animalele de ferm. Astfel, timpul de dublare n sarcomul venerian la cine este de patru zile n primul stadiu dup transplantare i de peste 20 zile n al doilea stadiu, n cancerul ocular la bovine este, de asemenea, variabil ntre 6 i 165 zile, iar n osteosarcomul indus la cine prin iradiere variaz ntre 4,7-60,3 zile. Timpul de dublare a fost cel mai bine urmrit n metastazele pulmonare, deoarece volumul lor poate fi msurat prin vizualizare radiografic, meninndu-i n general forma n timpul creterii, iar procesul de necroz este mai puin prezent. Msurtorile efectuate arat c la cine, ca i la om, creterea este exponenial, iar timpul de dublare variaz ntre 8 i 150 zile. n prezent este unanim acceptat faptul c una din diferenele eseniale dintre celulele normale i cele maligne o constituie capacitatea de proliferare mult mai mare a celor din urm, dei ciclul lor de multiplicare este egal. Criteriile de apreciere a capacitii proliferative a unui esut se 8

bazeaz pe urmtorii parametri: - durata ciclului de diviziune (Tc); - procentul de celule n ciclu (CP) sau coeficientul de proliferare i rata pierderilor celulare prin migrare spre alte esuturi sau prin moarte. Dac P reprezint numrul de celule n ciclu, Q1 numrul de celule n stadiul temporar neproliferative (G0), Q2 numrul de celule pe cale de degenerescen i Q3 numrul de celule moarte sau migrate, atunci coeficientul de proliferare (CP) se poate defini prin raportul: CP =
P . De la aceste date se poate calcula timpul de dublare (TD) a tumorilor. ntr-o P + Q1 + Q 2 + Q3

populaie celular cu diviziune la intervale regulate de timp numrul de celule se mrete prin cretere de tip exponenial (logaritmic). Acest tip de proliferare se respect n general n fazele timpurii ale proliferrii tumorale. Pe msur ce aceasta evolueaz, apar dezechilibre ntre raportul de celule, astfel creterea numeric devine de tip geopertizian. Pe baza dinamicii populaiei celulare totale i difereniate, avndu-se n vedere cele dou tipuri de cretere numerice, se pot stabili dou perioade relativ distincte n evoluia unui focar neoplazic: - perioada preclinic, care corespunde creterii exponeniale i - perioada clinic, cnd tumora este perceptibil i macroscopic cnd are loc creterea motilitii celulelor tumorale i distrugerea esuturilor gazdei prin elaborarea de enzime litice, peptide toxice etc. Dinamica i caracterul proliferrii difer semnificativ i n raport cu tipul tumorii. Astfel, n cazul tumorilor benigne, creterea este lent, cu perioade de stagnare i uneori de regresie; focarul proliferativ este net delimitat, dezvoltndu-se prin dislocare tisular, fr distrucie; nu disemineaz n organism i nu influeneaz funciile acestuia dect prin aciuni indirecte (compresiuni, ocluzii etc.). n cazul tumorilor maligne creterea este n general rapid, cu caracter invaziv- distructiv i infiltrant n esutul n care se dezvolt i n cele adiacente; metastazeaz i recidiveaz; are efect toxic specific i nespecific, cu evoluie letal. n evoluia dezvoltrii tumorale transferul de celule i proliferarea acestora la distan de locul de origine constituie evenimentul cel mai dramatic, de trecere de la categoria patologic de focar tumoral sau focar neoplazic local la categoria de boal neoplazic sau canceroas. Acest eveniment este, de asemenea, precedat i condiionat de procesul de vascularizare a focarului neoplazic. Se tie c orice proliferare celular este dependent de aportul continuu i suficient de oxigen. Capacitatea limitat spaial, de difuzare a oxigenului de la capilarul sangvin n masa celular, de aproximativ 150 microni, face ca celulele tumorale situate la o distan mai mare s sufere procese degenerative, respectiv de necroz. Dependena proliferrii tumorale de procesul de vascularizare mparte evoluia tumorilor solide n dou etape distincte: avascular i vascular. Momentul de trecere la etapa de vascularizare este apreciat ca decisiv pentru convertirea masei de celule tumorale aberante, dar n stare dormant ntr-o mas malign cu cretere invaziv-infiltrativ. Cercetrile experimentale i observaiile clinice arat c tumora determin gazda s-i furnizeze vase sangvine, proces ce este declanat prin eliberarea de ctre celulele tumorale a unui factor de angiogenez tumoral (FAT). Sub influena acestui factor procesul de neocapilarogenez se accelereaz, se formeaz muguri capilari care converg spre focarul tumoral din toate direciile, tumora devine roie, i celulele tumorale se infiltreaz ntre cele endoteliale, crendu-se astfel condiia diseminrii n spaiul sangvin i limfatic. Rezult de aici c o dat cu vascularizarea crete rata proliferrii, iar tumora comprim, invadeaz i distruge esuturile nvecinate. Acest rol crucial al vascularizrii a determinat ndreptarea ateniei spre gsirea unor mijloace sau ci de inhibare a neovascularizrii focarului tumoral. Creterea invaziv-infiltrativ, caracteristic pentru tumorile maligne, se consider c are la baz urmtoarele procese eseniale: - neovascularizarea; - proliferarea rapid i continu i, consecutiv, creterea presiunii intratisulare locale; - scderea adezivitii care le secret, sunt capabile s degradeze matricea extracelular, crend astefl posibilitatea invaziei infiltrative. Creterea invaziv este, de asemenea, condiionat de distrugerea membranelor bazale de ctre celulele tumorale maligne, a cror activitate colagenolitic este exacerbat. 9

Din mediul de cultur al celulelor tumorale cu potenial ridicat de metastazare s-a reuit s se izoleze i purifice o proteaz neutr cu activitate litic pentru colagenul de tip IV, acesta fiind considerat elementul predominant n compoziia membranei bazale propriu-zise (lamina densa). De asemenea, s-a dovedit experimental c celulele canceroase au capacitate sporit de a produce i elibera activatori ai plasminogenului n plasmin, rspunztoare de activitate fibrinolitic. esuturile normale din vecintatea tumorii maligne nu rmn indiferente, dei tumora prolifereaz autonom. Acestea reacioneaz, punnd n libertate factori biochimici asemntori cu cei din inflamaie. Comportamentul difer de la un esut la altul. Spre exemplu, invazia cartilajelor articulare n osteosarcom la om i cine este mpiedicat de un factor antiinvaziv. Metastazarea Este un proces complex n care celulele dintr-un focar tumoral disemineaz regional sau la distan unde se multiplic, dnd noi focare tumorale independente, denumite metastaze. Acest proces se desfoar n mai multe etape, ncepnd cu desprinderea de celule din tumora primar, penetrarea lor activ sau pasiv prin structurile adiacente (membrane bazale, matrice intercelulare), invadarea vaselor limfatice sau sangvine, a unor caviti naturale sau spaii intertisulare, continund cu diseminarea lor la distan n alte esuturi sau organe, unde se fixeaz i se multiplic, pstrnd, n general, biologia caracteristic tumorii primare. Metastazarea, fiind o caracteristic a malignitii, presupune existena unor subpopulaii de celule tumorale cu potenial de invazie crescut , capabile s utilizeze mijloacele homeostazice ale gazdei n scopul propriei lor supravieuiri i creteri. Procesul de metastazare se poate realiza pe mai multe ci: limfogen, hematogen, cavitar, canalicular, prin spaii interstiiale, prin implantare sau prin inoculare spontan (exemplu prin actul montei n cazul tumorilor veneriene la cine, sau prin intermediul insectelor hematofage, n cazul carcinomului ocular la bovine) sau accidental n timpul unor explorri sau al interveniilor chirurgicale). Metastazarea pe cale limfogen. Este aproape tipic pentru tumorile maligne epiteliale (carcinoamelor), dei nu este exclus posibilitatea metastazrii i a altor tipuri de tumori, i mai ales a sarcoamelor, avndu-se n vedere existena unor comunicaii vasculare limfo-venoase. Diseminarea celulelor tumorale pe cale limfatic se realizeaz fie sub form de mase celulare care invadeaz vasele limfatice din imediata apropiere a focarului tumoral, fie sub form de eliminri celulare libere, care sunt vehiculate de limf spre limfonodulul regional. Deoarece capilarele limfatice se gsesc numai la periferia focarului tumoral, este necesar ca celulele periferice adiacente vaselor limfatice s exercite micri active n spaiul perilimfatic i s ptrund prin spaiile interendoteliale deschise sau prin spaiile produse ca urmare a aciunii distructive a acestora. De regul, invadarea limfonodurilor de ctre celulele neoplazice se realizeaz prin vasele aferente, ce dreneaz limfa din teritoriul n care se afl focarul tumoral. Celulele tumorale ajunse n limfonoduli pot fi reinute i distruse de celulele imunologic competente, sau pot rmne viabile dar n stare dormant, ori pot traversa limfonodulul i intrnd n circulaia limfatic i s ajung n canalul toracic, cu sau fr oprire n ali limfonoduli, sau pot s se multiplice i s dea metastaze. Metastazele sunt situate iniial n corticala limfonodulului, de unde prin proliferare se extind i nlocuiesc treptat ntreg esutul intracapsular i penetreaz capsula, dnd periadenita neoplazic. Persist controverse cu privire la reacia i rolul limfonodulilor n expansiunea neoplazic. Majoritatea cercetrilor susin c limfonodulii regionali sunt sediul unei bogate activiti imunologice cu rol important n dezvoltarea reaciilor antitumorale, cel puin n fazele incipiente. Un studiu fcut n acest sens la cea, n cazul tumorilor mamare, demonstreaz rolul de barier al limfonodulilor ingvinali. Acest fapt constituie sursa de controverse atunci cnd se pune problema actului chirurgical care, dup opinia celor mai muli chirurgi oncologi, trebuie s vizeze i extirparea limfonodulilor regionali. Chiricu i col., 1984, sintetiznd datele actuale cu privire la metastazarea pe cale limfatic, subliniaz urmtoarele aspecte: 10

a. limfonodulii acioneaz ca o barier provizorie, mai mult imunologic dect mecanic fa de fluxul de celule canceroase din circulaia limfatic; b. capacitatea limfonodulilor de a limita exterminarea procesului canceros este incomplet; c. dac limfonodulii sunt capabili la nceput s reacioneze mpotriva celulelor tumorale, aceast capacitate este mai curnd sau mai trziu depit i limfonodulii afectai devin esi nii staii de difuziune a celulelor tumorale. n mod obinuit metastaze primare apar n primul limfonodul regional i ulterior de aici celulele tumorale pot s disemineze n vasele aferente i s dea metastaze secundare n staiile limfatice urmtoare sau s ajung n canalul toracic care se dreneaz n vena cav. Exist ns i alte posibiliti date de prezena unor vase intercomunicante limfatice i a anastomozelor dintre vasele limfatice i vene. n alte situaii fluxul limfatic poate fi modificat prin nsi prezena focarului tumoral sau a altor procese inflamatorii. Ca i la om, nici la animale nu se poate stabili o schem exact a cilor de drenare limfatic. Pentru oncologii veterinari este necesar cunoaterea particularitilor anatomice ale fiecrei specii, date fiind diferenele, att n ceea ce privete topografia ct mai ales numrul i mrimea limfonodulilor regionali. Depistarea metastazelor i a reaciilor limfonodulilor regionali prezint importan pentru oncologia clinic, deoarece st la baza clasificrii stadiale i a evalurii prognosticului, precum i pentru oncologia terapeutic deoarece de prezena sau absena limfopatiei neoplazice depinde atitudinea terapeutic, extensiunea interveniei chirurgicale sau a radioterapiei. Metastazarea hematogen Calea hematogen de metastazare, fie c este primar, fie secundar, respectiv continuarea celei limfogene, duce la generalizarea bolii tumorale, fiind specific sarcoamelor. Ca i cea limfogen, se produce ca urmare a ptrunderii celulelor tumorale n spaiul vascular i vehicularea lor de ctre snge n diferite organe la distan, unde se opresc, extravazeaz capilarele i invadeaz parenchimul organului gazd. Prin proliferare autonom dau un nou focar tumoral. Ptrunderea celulelor tumorale n sistemul circulator este rezultatul creterii invazivinfiltrative a tumorilor maligne i a vascularizri lor. Sunt mai vulnerabile vene mici dect arterele, aceasta datorit structurii mai puin rezistente a pereilor i presiunii sangvine sczute. Citemia apare foarte timpuriu, mai ales n sngele regional, ns o mare parte din celulele tumorale dispar din circuitul sangvin, fiind distruse n scurt timp. Cele ce rmn sunt capabile s formeze prin agregare, fie ntre ele ( agregate homotipice), fie cu elementele figurate ( agregate heterotipice) trombusuri din care se desprind mici emboli care sunt vehiculai la distan, oprinduse n capilarele sangvine ale aa-ziselor organe-filtru, plmn i ficat. n capilare, datorit activitii tromboplastice i a formrii unei reele de fibrin, celulele tumorale se nglobeaz ntr-un microcoagul fibrino-trombocitar care ader la endoteliul capilar, de unde, alturi de leucocite, strbat endoteliul lezat. Se consider c alipirea celulelor tumorale la endoteliul capilar constituie un moment esenial n dezvoltarea metastazelor i aceasta depinde de mai muli factori, ntre care: dimensiunea emboliilor, viabilitatea celulelor tumorale, proprietile de membran, deformabilitatea i mobilitatea celular, interaciunea cu celulele normale ale gazdei, factorii de coagulare, prostaglandine etc. Extravazarea capilarelor de ctre celulele tumorale, aa cum susin studiile histologice i de microscopie electronic, se realizeaz prin: - migrare activ prin spaiile lacunare dintre celulele endoteliale, asemntoare diapedezei leucocitare; - comprimarea i ruperea endoteliului vascular n locurile lezate sau unde datorit aderenei embolusului de celule tumorale se produc leziuni; - proliferarea celular a embolusului la locul de oprire i consecutiv se ajunge la distrugerea pereilor vasculari. n ceea ce privete distribuia metastazelor n diferite organe s-au emis dou teorii. Prima, nsmnarea n sol fertil, scoate n eviden afinitile dintre celulele tumorale i anumite 11

organe (exemplu dintre celulele carcinomului prostatic i coloane vertebral) i a doua, hemodinamic, are la baz corelaia dintre sediul focarului tumoral primar i fluxul sangvin. i la animale, pe baza legilor hemodinamicii, a sediului focarului tumoral primar i a organelor filtru se pot ntlni cele patru tipuri generale de metastazare stabilite de Walther n 1948. 1. tipul venelor cave, cuprinde toate organele din care se dreneaz sngele n aceste vene, de unde embolii tumorali ajung n inima dreapt i apoi n filtrul capilar pulmonar unde vor da metastaze, sau vor trece prin structurile veno-arteriale i vor ajunge n marea circulaie, putnd da metastaze n toate organele sau esuturile corpului; 2. tipul pulmonar, cnd tumora primar se afl n pulmoni sau n pleur, iar diseminarea se face centrifug pe cale arterial i se produc metastaze hepatice prin artera hepatic, metastaze n diferite teritorii la distan prin invadarea venelor pulmonare, de unde embolii ajung n inima stng i apoi n circulaia mare. Uneori cnd celulele tumorale invadeaz venele bronice, acestea ajung n inima dreapt, apoi din nou n pulmon, realizndu-se astfel o metastaz pulmonar provenit dintr-o tumor primar pulmonar; 3. tipul hepatic, cnd tumora primar este situat n ficat, de unde prin venele hepatice celulele sau embolii tumorali pot ajunge n vena cav i de aici n inima dreapt i apoi n pulmon; 4. tipul venelor porte, cnd embolii tumorali provin din organele din aria de colectare a venei porte i vor da metastaze primare hepatice, i de aici metastaze secundare pulmonare, apoi metastaze la distan n alte pri ale organismului. n afara acestor tipuri se mai pot produce metastaze prin plexul venos vertebral, ndeosebi n cazul carcinoamelor de prostat, dar i a glandelor perianale la cini, avndu-se n vedere anastomozele existente n plexul venos al bazinului. De asemenea, i la animale ca i la om, pot apare metastaze cu topografie neobinuit, favorizate de existena anastomozelor dintre venele cave prin venele epigastrice, pudent i iliacele externe i dintre vena port i cav. Alte ci de metastazare Metastazarea n cavitile seroase se produce n cazul cnd tumorile primare se dezvolt la suprafaa organelor din spaiile seroase (pleur, peritoneu, pericard) i disemineaz celule sau fragmente tumorale n aceste spaii, de unde prin intermediul coleciei lichidiene sunt vehiculate, mai ales n prile declive, unde se fixeaz i dau reacii de tip inflamator (pleurite, peritonite) care vor favoriza dezvoltarea stromei tumorale. Metastazarea canalicular i de-a lungul spaiilor intertisulare se produce prin diseminarea celulelor n canalele naturale (trahee, tub digestiv, uretere, uretr, oviduct, canalul rahidian etc.) sau n spaii conjunctive intermusculare, periesofagiene, subcutanate etc. Metastazarea implantaional i transplantaional se poate produce printr-un contact mai ndelungat al suprafeei (cutanat sau mucoase) sntoase cu cea tumoral sau prin actul chirurgical, cnd celulele tumorale ajung accidental n alte esuturi. La cine se apreciaz c tumorile veneriene pot fi transmise prin fragmente sau celule tumorale n timpul montei. De asemenea, se afirm c n carcinomul ocular la bovine mutele pot juca un rol n transportul celulelor tumorale viabile de la vacile bolnave la cele sntoase i de a le inocula n sacii conjunctivali, unde la fel ca n cazul seroaselor, se pot fixa i multiplica. SIMPTOMATOLOGIA COMUN TUMORILOR Simptomatologia local Tumorile solide au un polimorfism extrem de variat, n funcie de tipul tumoral (benign sau malign), de localizare, de funcia i ierarhia biologic a esutului sau organului afectat, de stadiul evolutiv i uneori de particularitile etiopatogenice. Datorit acestui fapt, n cele ce urmeaz se vor prezenta numai unele aspecte de ordin comun, iar cele de ordin particular vor fi prezentate n capitolele rezervate oncologiei pe esuturi i organe (vezi capitolele de oncologie special). Creterea tumoral apare de cele mai multe ori spontan, fr a se putea identifica o cauz anume sau simptome de debut, fapt pentru care boala nu este sesizat de proprietar sau ngrijitor 12

dect ntr-un stadiu clinic evoluat, cnd, fie c proliferarea este morfoclinic evident, fie c aceasta determin tulburri funcionale ce impun examinarea animalului. Spre deosebire de alte tipuri de proliferri (inflamatorii, cicatriceale), proliferarea tumoral are caracter de persisten i de cretere evolutiv de tip benign sau malign. Tumorile benigne n general, au un comportament morfoclinic caracterizat prin cretere lent i bine delimitat de o barier tisular care, n cazul tumorilor esuturilor de acoperire, este reprezentat de membrana bazal, iar n cazul tumorilor dezvoltate n parenchimul sau n profunzimea esutuilor, de o capsul conjunctiv, prin intermediul creia tumora disloc, comprim sau deplaseaz esuturile nvecinate, dar niciodat nu le distruge i nu le invadeaz. Aspectul lor variaz considerabil, de asemenea, n raport cu locul de formare. Astfel, cele ce se dezvolt n parenchime au aspectul de noduli sperifici, ovoizi, i pot fi uni sau polilobate, iar cele ce se dezvolt pe piele sau mucoase au aspectul papiloamelor, vegetaiilor, polipilor etc. O parte din tumorile benigne pstreaz culoarea, textura i consistena esutului de origine. Procesul tumoral nu afecteaz limfonodulii regionali, cu excepia situaiilor n care apar complicaii inflamatorii specifice. Exereza lor se realizeaz, n general, uor i atunci cnd tumora este extirpat n totalitate, cu nveli cu tot, nu recidiveaz. Tumorile benigne, indiferent de volumul lor, nu afecteaz direct starea general (nu au aciune de spoliere sau toxic), dar pot stingheri prin comprimare, dislocare, ocluzie etc. organe eseniale (creier, mduv, vase mari, canale secretorii sau excretorii etc.), iar atunci cnd afecteaz glande endocrine sau sistemul endocrin difuz, pot produce cantiti patologice de hormoni, cu repercusiuni specifice asupra strii generale. Spre exemplu, ataxie i colaps hipoglicemic n adenomul celulelor insulinice-pancreatice, osteodistrofii generalizate n adenomul paratiroidei, sindromul Cushing n adenomul corticosuprarenalei etc. Tumorile maligne Se caracterizeaz printr-o proliferare variabil ca ritm de cretere, de regul mult mai rapid n stadiul evolutiv clinic, puin sau deloc delimitat, cu tendina de invadare i infiltrare n esuturile adiacente, asupra crora au evident aciune distructiv. Sub aspect morfoclinic au contur neregulat i greu precizabil, deoarece invadarea se realizeaz n toate direciile, anarhic, fr a ine cont de existena unor delimitri anatomice, afectnd aproape n egal msur toate formaiunile, indiferent de structura lor histologic. Polimorfismul este i mai variat dect n cazul tumorilor benigne, putndu-se totui diferenia cteva trsturi generale. Astfel, carcinoamele organelor cavitare tubulare (tub digestiv, ci genito-urinare etc.) au forme vegetante, cu baz larg de implantare i cu tendina evident de invadare a peretelui, i ulcerante, rezultate n urma procesului de necroz i de eliminare a unei pri din masa tumoral. n raport cu gradul de afectare pot fi superficiale, cnd intereseaz numai mucoasa i profunde, infiltrative, cnd ptrund n grosimea peretelui, modificndu-i volumul i consistena. Sunt cu aspect organoid formate din epiteliu neoplazic i esut conjunctiv puternic vascularizat. n concordan cu stroma colagenic acestea se mpart n carcinoame schiroase, cu strom foarte bogat, simple, cu strom moderat i medulare (cu puin strom). Sarcoamele mbrac forme diferite, n general, au consisten i aspect comparabil cu cel al crnii de pete nefiert, aspect ce sufer uneori modificri date de necroz sau de procesele distrofice. Simptomatologia general Tumorile maligne, spre deosebire de cele benigne, pe lng simptomele locale induc tulburri sistemice, a cror gravitate crete progresiv o dat cu evoluia, ducnd inevitabil la moarte n toate formele generalizate. i n prezent, din punct de vedere clinic, se mai utilizeaz sistematizarea evoluiei n cele trei faze: local (infraclinic i clinic), de extensie loco-regional i de generalizare, care presupune apariia de tumori multiple, n cazul celor benigne, i metastazarea, n cazul tumorilor maligne, dnd starea de boal neoplazic sau canceroas, cu 13

denumiri diferite n raport cu tipul tumoral, ca de exemplu papilomatoz, carcinomatoz, limfomatoz etc. n efectele sistemice multiple ale tumorilor maligne n cancerologie la om i, mai recent, i la animale sunt ncadrate sindroamele paraneoplazice, care au fost sistematizate n: manifestri endocrine, neurologice, hematologice, imunologice, renale, gastrointestinale, cutanate. Aceste manifestri se consider c au ca substrat patogenic producerea de polipeptide cu activitate biologic asemntoare sau identic cu a unor hormoni i de prostaglandine, imunoglobuline, enzime sau proteine fetale. La acestea se adaug i alte mecanisme patogenice ca: modificri ale imunitii (autoagresiune, producerea de complexe imune, imunodepresive); producerea de receptori ectopici sau blocarea receptorilor obinuii prin ocuparea competitiv a acestor receptori de ctre like-hormoni biologic inactivi, produi de tumor; invazia i vascularizaia anormal cu posibilitatea trecerii n circulaia sangvin a unor enzime (de exemplu fosfataza alcalin placentar) sau a altor substane care determin fenomene toxice sau alte stri fiziopatologice mai mult sau mai puin specifice bolii canceroase. Manifestrile endocrinologice paraneoplazice sunt datorate posibilitii ca anumite tumori s produc substane asemntoare cu hormonii naturali, biologic inactivi sau activi, care ntr-o situaie pot prezenta importan pentru diagnostic, iar n cealalt pentru tratament, fiind vorba de un exces dehormoni cu consecinele sindromului clinic specific. Posibilitatea de hormonogenez a tumorilor neendocrine este bine cunoscut, iar n ultimii ani s-au fcut studii i la animale, bazate pe dozri radio-imunologice cu scopul de a realiza un screening al tumorilor hormonogeneratoare. Manifestrile hematologice sunt cel mai frecvent ntlnite, ndeosebi n tumorile maligne care afecteaz sistemul hematopoetic. Aceste manifestri sunt reprezentate prin eritrocitoz (n tumori renale, hepatice i ale glandei suprarenale, hemangioblastoame etc), anemie (nsoesc strile terminale ale evoluiei bolii canceroase), granulocitoz (n tumorile gastrice, pancreatice, melanoame etc.), granulocitopenie (mai rar, apare ca o complicaie a tratamentului chimioradiologic, ct i n tumorile evolutive care prin metastaze distrug mduva osoas; eozinofilia i bazofilia (n limfosarcoame, melanoame); trombocitoza (nsoesc frecvent carcinoamele, leucemiile i limfoamele); trombocitopenia (adenocarcinoame mamare i testiculare, limfoblastoame, sarcoame imunoblastice, complicaie a chimio- i radioterapiei) i coagularea diseminat intravascular CID (nsoete strile canceroase grave, care afecteaz, fie direct, echilibrul dintre coagulare i fibrinoliz prin eliberarea unor mari cantiti de substane tromboplastice, fie indirect, prin dezechilibrele homeostazice generale caracteristice strilor de oc; tumorile care dau frecvent CID sunt cele pulmonare, pancreatice, vasculare i cele ale organelor hematopoetice). Manifestrile metabolice, mai constant ntlnite, sunt reprezentate de acidoza lactic (n leucemia acut limfatic sau mieloid, n strile canceroase asociate cu CID), hiperlipemia (n hepatom), hiperamilazenia (n tumorile pulmonare primare sau metastatice), amiloidoza (n mielomul multiplu, limfoame i carcinoame) i disproteinemia (n toate cancerele evoluate vezi biochimia cancerului). Manifestrile renale paraneoplazice sunt determinate de leziunile glomerulare i de obstrucia dat de procesul tumoral. Clinic se manifest prin proteinurie i sindrom nefrotic. Manifestrile gastrointestinale sunt reprezentate de enteropatiile cu pierdere proteic, malabsorbia (n tumorile hepato-biliare i gastrice), de anorexie (n majoritatea tumorilor n faz generalizat) i de o serie de alte tulburri determinate de modificrile de tranzit n cazul localizrilor tumorale din sfera tubului digestiv. Sindroamele paraneoplazice cutanate pot fi identificate deseori i la animale, ca spre exemplu, alopecia, n tumori ale glandelor endocrine (hipofiz, suprarenal, tiroid, glande sexuale), acanthosis nigricans (ntr-o serie de tumori maligne). Caexia canceroas. Este starea evolutiv final a bolii canceroase, la care se ajunge n mod excepional, deoarece animalele de abator se vor sacrifica atunci cnd se stabilete diagnosticul de incurabilitate, iar la animalele de companie (cine, pisic i uneori cal) se recurge, din considerente umanitare, la eutanasie. Caexia se manifest clinic prin slbirea progresiv, uneori fr a fi nsoit de anorexie; treptat animalul devine adinamic, cu musculatura puternic emaciat, cu evidenierea proeminenelor 14

osoase. Este mai des ntlnit la cini i pisici i ndeosebi atunci cnd localizrile tumorale sunt la tubul digestiv i ficat. n aceste cazuri la spolierea energo-proteic i mai ales toxic neoplazic se adaug lipsa de aport nutritiv sau hidric, fiind mpiedicat ingerarea sau digerarea furajelor. Mecanismul caexiei, mai puin studiat la animalele de ferm, dei s-au ntreprins numeroase studii experimentale, este complex i nc neelucidat. La om s-au emis mai multe teorii, dup cum urmeaz: - teoria lui Gold (1968-1974) bazat pe particularitatea metabolic pe care o au tumorile maligne de a dezvolta o hiperactivitate glicolitic, i consecutiv, creterea consumului de energie; teoria lui Theologides (1979) const n ellaborarea de produi de metabolism care inactiveaz sau activeaz alosteric diferite enzime, producnd astfel dezechilibre metabolice; - teoria lui Stein se bazeaz pe competiia dintre gazd i procesul tumoral pentru substanele eseniale (aminoacizi); - teoria lui Williams (1980) evideniaz faptul c impactul metabolic principal care duce la caexie l reprezint oxidarea necontrolat a aminoacizilor eseniali (leucina, valina i izoleucina) n esutul muscular i consecutiv, creterea cantitilor de alanin eliberat n snge, ajungndu-se la o reducere treptat a masei musculare i la o balan negativ de azot. Sub aspect clinic, caexia semnific un prognostic defavorabil i faptul c ntre organism i tumora malign sunt stabilite relaii de interdependen, ireversibile, concretizate prin proliferarea tumorii i spolierea gazdei. Oncologia veterinar, avnd mai la ndemn posibilitatea experimentrii i observaiei pe animale, a cror biologie fiind mai condensat ca timp, trebuie s-i aduc o contribuie mai mare la elucidarea acestei nefaste interdependene. Stadializarea tumorilor Pentru clinicianul chirurg veterinar, precum i pentru toi medicii veterinari practicieni, problema evalurii stadiului evolutiv al bolii tumorale, dup criterii ct mai obiective, este de prim importan la precizarea prognosticului i la adoptarea unei conduite terapeutice. Folosirea unor criterii unitare faciliteaz n acelai timp acumularea de informaii, observaii i date de interes tiinific i practic, care pot servi la evaluarea rezultatelor unor procedee terapeutice, la cunoaterea aspectelor epizootologice i de patogenez i, nu n ultim instan, la dezvoltarea oncologiei comparate. Pornindu-se de la aceste consideraii, n cadrul OMS, nc din 1974, s-a fcut primul pas n programul cercetrilor de oncologie comparat i s-a elaborat sistemul internaional de clasificare histologic a tumorilor la animalele domestice, iar n 1975 s-a constituit grupul de coordonare a cercetrilor privind comportamentul biologic i terapeutic al tumorilor la animelele domestice ca model pentru cancerul uman. n 1978 s-au publicat, n acelai cadru, stadializarea clinic a tumorilor la cine i pisic dup sistemul TNM, adoptat de Uniunea Internaional Contra Cancerului (UICC), dup care se pot stadializa peste 26 de localizri tumorale. Sistemul TNM are marele avantaj c poate fi aplicat la toate tumorile maligne care sunt explorabile prin metode clinice (inspecie, palpaie, msurare), operatorii, radiologice i endoscopice, suplimentare i de alte metode care furnizeaz date asupra prezenei i dimensiunilor tumorii primare i a raporturilor acesteia cu esuturile adiacente, notate cu iniiala T, asupra implicrii nodulilor limfatici regionali N i asupra prezenei metastazelor M. Regulile generale de aplicare a sistemului, valabile pentru toate localizrile, sunt urmtoarele: 1. Toate cazurile trebuie s fie confirmate histopatologic. Cazurile care nu au aceast confirmare vor fi nregistrate i raportate separat. 2. Se descriu dou clasificri pentru fiecare localizare, i anume: a) Clasificarea clinic preterapeutic, desemnat prin simbolurile TNM. Ea este bazat pe constatrile fcute anterior deciziei terapeutice definitive, aceste constatri fiind rezultatul examinrilor clinice, radiologice, endoscopice .a. n anumite cazuri se pot folosi i 15

informaiile suplimentare obinute cu ajutorul explorrii chirurgicale prealabile deciziei terapeutice definitive. b) Clasificarea postoperatorie i histopatologic, desemnat prin simbolul pTNM, este bazat pe datele obinute anterior deciziei asupra tratamentului definitiv, mbogite sau modificate prin constatrile adiionale, fcute cu ocazia interveniei chirurgicale definitive sau rezultate din examinarea piese extirpate n scop terapeutic. Atunci cnd actul chirurgical definitiv a fost precedat de alte tratamente, se adaug prefixul y naintea simbolului pTNM respectiv. 3. Categoriile TNM o dat stabilite trebuie s rmn neschimbate. 4. Evaluarea clinic a unui animal se poate face prin numeroase investigaii. Pentru clasificare este necesar s se disting investigaiile obligatorii de cele care aduc doar o aprofundare a cunoaterii extinderii bolii. Pentru aceasta, n toate localizrile se vor enumera examenele minimale necesare pentru aprecierea tumorii primare, a strii nodulilor limfatici regionali, juxtaregionali i a metastazelor la distan, n msura n care ele se aplic clasificrii TNM preterapeutice (clinice). 5. Numai dup determinarea categoriilor de T, N i M, cu gradele lor de extindere, acestea pot fi grupate n stadii clinice. 6. Este adevrat c sistemul TNM a fost elaborat ca o clasificare dubl clinic preterapeutic i postoperatorie i histopatologic ultima dintre acestea putnd identifica gradele de extindere anatomic care difer de cele observate clinic, totui clasificarea preterapeutic este de maxim importan pentru necesitile de descriere i evaluare. 7. Dac exist vreo ndoial asupra categorie de T, N sau M n care trebuie ncadrat un anume caz, se va alege ntotdeauna categoria inferioar (adic cea mai puin avansat). Acest lucru se va reflecta, de asemenea, i n gruparea pe stadii. Pentru clasificarea clinic preterapeutic (TNM) se folosesc urmtoarele definiii generale: T = Tumora primar Tis: carcinom preinvaziv (carcinom in situ) To: fr semne de tumor primar T1, T2, T3, T4: grade crescnde de mrime i/sau de extindere local a tumorii primare. Tx: nu s-au realizat examinrile minime necesare pentru caracterizarea tumorii primare. N Nodulii limfatici regionali Se folosesc urmtoarele definiii generale: N0: fr semne de invadare a nodulilor limfatici regionali N1, N2, N3: trepte crescnde de invadare a nodulilor limfatici regionali. N4: semne eventuale de invadare a nodulilor limfatici juxtaregionali. Nx: nu s-au realizat examinrile minime necesare pentru caracterizarea nodulilor limfatici regionali M Metastaze la distan Se folosesc urmtoarele definiii generale: M0: fr semne de metastazare la distan M1: prezena de metastaze la distan Categoria M poate fi subdivizat dup notaia urmtoare: Pulmonare: PUL Medulare osoase: MAE Osoase: OSS Pleurale: PLE Hepatice: HEP Cutanate: SKI Cerebrale: BRA Oculare: EYE Ganglionare: LYM Altele: OTH 16

Mx: nu s-au realizat examinrile minime necesare pentru stabilirea prezenei metastazelor la distan Pentru clasificarea postoperatorie i histopatologic se folosesc urmtoarele definiii generale: pT Tumora primar pTis: carcinom preinvaziv (carcinom in situ) pT0: fr semne de tumor la examenul histopatologic al piesei pT1, pT2, pT3, pT4: grade crescnde de extindere a tumorii primare constatate cu ocazia interveniei chirurgicale i a examenului histopatologic al piesei operatorii pTx: nu se poate aprecia extinderea invadrii prin constatrile intraoperatorii i examenul histopatologic al piesei. n anumite localizri se pot obine date complementare privind tumora primar, astfel: G Gradul de difereniere histopatologic G1: grad nalt de difereniere G2: grad mediu de difereniere G3: grad slab de difereniere sau nedifereniat Gx: gradul de difereniere nu poate fi evaluat L Invadarea limfaticelor L0: fr semne de invazie a limfaticelor L1: invadarea limfaticelor superficiale L2: invadarea limfaticelor profunde Lx: invadarea limfaticelor nu poate fi evaluat V Invadarea venoas V0: venele nu conin esut tumoral V1: prezena de tumori n venele aferente V2: prezena de tumori n venele distale Vx: invadarea venoas nu poate fi evaluat pN Nodulii limfatici regionali Se folosesc urmtoarele definiii generale: pN0: fr semne de invadare a nodulilor limfatici regionali pN1, pN2, pN3: grade progresive de extindere a invadrii nodulilor limfatici regionali pN4: semne de invadare a nodulilor limfatici juxtaregionali (atunci cnd este cazul) pNx: extinderea invadrii nodulilor nu poate fi apreciat pM Metastaze la distan Se folosesc urmtoarele definiii generale: pM0: fr semne de metastaze la distan pM1: semne de metastaze la distan Categoria pM1 poate fi subdivizat n M1 i pMx: (nu se poate stabili existena metastazelor la distan. Simboluri suplimentare: n cazurile n care intervenia chirurgical de exerez este efectuat dup un tratament prealabil fcut prin alte metode, categoriile pTNM pot fi marcate cu simbolul y aezat ca prefix (ex.: ypT2 pN1 pM0). Aceste cazuri trebuie raportate separat. r Recidivele tumorale pot fi descrise n sistemul INM, dar trebuie identificate prin simbolul r aezat naintea categorie TNM sau pTNM corespunztoare. Se recomand folosirea, cu caracter facultativ, a unui sistem elastic de indicare a modului cum au fost obinute datele pe care se bazeaz ncadrarea ntr-o anumit categorie TNM. Denumit simbol al gradului de certitudine ; sau simbol C, el reflect natura informaiilor existente la un moment dat, rezultate din metodele de diagnostic folosite. Definiiile diferitelor categorii ale simbolului C sunt urmtoarele: C1: date obinute numai prin examenul clinic C2: date obinute prin metode speciale de diagnostic C3: date obinute numai prin explorarea chirurgical C4: date privind extinderea bolii, obinute prin intervenia chirurgical de exerez cu examenul complet al piesei operatorii extirpate cu scop terapeutic 17

C5: date obinute cu prilejul necropsiei. Gradele de certitudine pot fi aplicate fiecreia din categoriile TNM. Un caz poate fi descris ca T3, C2, N2, C1, M0, C2. Clasificarea clinic TNM preterapeutic este, de aceea, echivalent cu C1, C2 i C3, cu grade variabile de certitudine, n timp ce clasificarea pTNM postoperatorie i histopatologic este echivalent cu C4. Meritul clasificrii dup simbolul C const n faptul c un caz dat poate fi reconsiderat din nou dup un timp, pe msur ce apar fapte noi. ntreaga evoluie n timp a unei tumori maligne poate fi astfel exprimat n mod cronologic, permind computerizarea datelor. Gruparea pe stadii Clasificarea n sistemul TNM atinge un grad suficient de precizie n descrierea i nregistrarea extinderii anatomice aparente a bolii. O tumor cu patru categorii de T, patru categorii de N i dou de M ar putea avea 32 categorii TNM. n scopul prezentrii schematice i al analizei este necesar s se limiteze aceste categorii la un numr convenabil de grupri pe stadii, deobicei patru. Gruparea astfel adoptat este de natur s asigure pe ct posibil omogenitatea fiecrui grup n ceea ce privete supravieuirea, iar ratele de supravieuire n cadrul acestor grupri s aib valori distincte pentru fiecare localizare a cancerului. Avnd n vedere multitudinea posibilitii de ncadrare a cazurilor (peste 32) s-a considerat util s se redea n partea de oncologie special notaiile i stadializarea pentru principalele tipuri de localizri tumorale. Stadializarea TNM, dei perfectibil pentru a putea fi aplicat n oncologia veterinar, la toate speciile, permite cea mai obiectiv evaluare, mai ales n ceea ce privete stabilirea indicaiei terapeutice, a amploarei exerezei chirurgicale. Importana pentru prognostic este relevat de corelaia ce se constat ntre durata supravieuirii i stadiul stabilit, fiind semnificativ mai mare la indivizii ncadrai n stadiul I, fa de ceidin stadiile III i IV. Spre exemplu, din 36 de cele cu carcinom mamare complex, stadiul I, supravieuiesc dup 1 an 80%, iar din 15 ncadrate n stadiul III supravieuiesc 20% (vezi prognosticul). Unde exist posibilitatea, sistemul TNM se completeaz cu grading-ul histopatologic prin care se stabilete gradul de malignitate a focarului tumoral (vezi diagnostic citologic). Stadializarea bolii canceroase dup starea prezent a animaleului este, de asemenea, de real importan pentru clinician, deoarece are n vedere terenul patologic general i mai ales poziia ierarhic n biologia sistemic a organelor sau esuturilor afectate defocarul tumoral. Este cunoscut faptul c starea prezent a animalului canceros poate fi influenat de: - tumora primar ca atare, prin produsele toxice rezultate din procesul de necroz sau din complicaiile septice; - existena metastazelor cu localizri n organe vitale (ex. Rinichi, creier, pulmon), de sindroamele paraneoplazice (gastro-intestinale, endocrine, neuronale, hematologice sau metabolice); i de boli preexistente sau intercurente (nefroz, piometrit etc.). Statusul prezent se stabilete prin examen clinic general i prin teste paraclinice. Pe baza investigaiilor i a datelor obinute se poate stabili cu aproximaie o scar de performan biologic i la animale ca i la om, dup cum urmeaz: stadiul O: stare prezent bun (normal), animalul este capabil s se deplaseze, s alerge fr semne evidente de oboseal; stare de ntreinere bun; stadiul I: stare prezent bun, normal, apare oboseal i dispnee la eforturi intense, uoar slbire; stadiul II: stare prezent uor modificat, animalul prefer repausul, pierde din vioiciune, se obosete la exerciiu moderat, slbire moderat; stadiul III: stare prezent modificat, cu facies suferind, adinamic, somnolent, obosete la eforturi obinuite, dispnee spontan (n repaus), prefer decubitul; 18

stadiul IV: animalul este incapabil s se deplaseze; stadiul V: stare muribund. Aceast stadializare este, desigur, uor de realizat, expeditiv i ajut, de asemenea, la decizia terapeutic i atenioneaz medicul asupra riscurilor, accidentelor i complicaiilor procedeului terapeutic care urmeaz a fi aplicat (gradul de toleran, dozare etc.). La cazurile aflate n stadiul IV i V, de regul, se recurge la eutanasie sau la tiere de necesitate n cazul animalelor de ferm (fig. 1). TUMORI MAMARE CANINE Data ........................... STADIALIZARE CLINIC TNM proprietarului ........................................... Numrul de tumori primare ................. Numrul Numele ............................................................................... Vrst ............. Sex ............ Ras ......................... Greutate ....................... (kg) Localizarea tumorilor primare la glandele mamare cazului .............

Lanul drept 12345 Diametrul singular cel mai mare (cm) = ........ cm

Lanul stng 12345

Tumori primare To Fr semne de tumor primar T1 Tumor cu diametrul maxim mai mic de 1 cm a) nefixat b) fixat de piele c) fixat de muchi T2 Tumor cu diametrul maxim de 1-2 cm a) nefixat b) fixat de piele c) fixat de muchi T3 Tumor cu diametrul maxim mai mare de 3 cm a) nefixat b) fixat de piele c) fixat de muchi T4 Tumor de orice mrime, carcinom inflamator N Nodulii limfatici regionali (NLR) NRL evaluat Inghinal N0 Fr semne de invadare a NLR N1 NLR implicat unilateral a) nefixat b) fixat 19 Axilar Metoda de evaluare a NLR Clinic Histologic

N2 NLR implicat bilateral a) nefixat b) fixat M Metastaza M0 Nu sunt dovezi de metastaz la distan M1 Metastaz la distan Specificai locul (locurile) ............................................................................................................ Grupare pe stadii T N M T1a, b sau c N0(-) sau N1a(-) sau N2a(-) M0 T0 N1(+) M0 T1a, b sau c N1(+) T2a, b sau c N0(+) sau N1a(+) III. Oricare T3 Oricare N M0 Oricare T Oricare Nb IV. Oricare T Oricare N M1 Stadiul clinic final T N M Evaluare T N M ............................................. Stadiul ................ Comentarii: ............................................................................................................................................................... ...... ............................................................................................................................................................... ...... ............................................................................................................................................................... ...... ............................................................................................................................................................... ...... Fig. 1. Formular TNM I. II. Clinic Radiografic HIstologic

Diagnosticul oncopatiilor Diagnosticul oncopatiilor i la animale ridic aceleai probleme complexe ca i la om, deoarece caracteristica lor general indiferent de malignitate, este apariia insidioas, fr manifestri clinice evidente, care s motiveze investigaia de diagnostic. La aceasta se adaug i faptul c la o mare parte din procesele tumorale momentul exprimrii clinice, respectiv a atingerii unei mase de celule tumorale de 109, este deja tardiv pentru a influena evoluia lor. Aceasta presupune c diagnosticul precoce ar trebui s precead acest moment, respectiv boala s fie depistat n faza infraclinic, fapt ce a determinat i determin o continu perfeciune i mai ales lrgire a metodelor de investigaie, care n prezent pot fi sistematizate n: clinice directe i endoscopice, histologice, citologice, endocrinologice, imunologice, - radiologice, ultrasonografice, rezonanei magnetice i metodele medicinei nucleare. n cele ce urmeaz se prezint toate aceste metode, mai mult sau mai puin detaliat, dup cum s-a apreciat accesibilitatea lor n practica medicinei veterinare, dar nepierznd din vedere perspectiva 20

aproapiat a alinierii medicinei veterinare la nivelul celei umane, fapt realizat n numeroase ri i motivat, n primul rnd, de interesul tiinific pentru oncologia comparat. Diagnosticul clinic Este raltiv uor de preciyat n procesele tumorale externe, accesibile investigaiilor uzuale (inspecie, palpaie), avndu-se n dere simptomele principale ca: apariia spontan, creterea variabil dar constant, fr a fi n legtur cu un proces inflamator (acesta nu este exclus pe parcursul evoluiei, cnd tumora sufer complicaii necro-septice), absena durerii i prezena formaiunii tumorale propriu-zise care, n raport de malignitate, prezint interrelaii cu esuturile adiacente i cu nodulii limfatici regionali (vezi simptomatologia). Pentru diagnosticul tumorilor cu localizare pe cile respiratorii, ale tubului digestiv superior (faringe, esofag, stomac), pe cile genito-urinare sunt de mare utilitate endoscoapele flexibile, care permit vizualizarea leziunilor i prin procedee i instrumente adecvate se pot recolta concomitent biopsii. Anamneza corect luat dezvluie preioase informaii cu privire la vechimea i evoluia tumorii i mai ales cu privire la factorii sau condiiile cancerigene. Dei nici unul din factorii de risc cancerigen nu a fost pe deplin demonstrat, trebuie s ne gndim la posibilitatea unui risc crescut la leucemie n cazul pisicilor, dei majoritatea pisicilor viremice nu vor face boala niciodat; la predispoziia cinilor de ras Boxer, precum i a bovinelor i la caii vinei pentru melanom sau melanosarcom. Atenionarea proprietarului asupra acestor predispoziii crete ansa diagnosticrii tipurii a bolii. Prin examenul clinic se vor diferenia fa de alte procese proliferative (inflamatorii sau cicatriceale) i se vor avea n vedere afeciunile precancerigene, care, de asemenea, trebuie difereniate prin examen histo-citologic. Cele mai frecvente i recunoscute stri precancerigene includ cheratoza actinic i papiloamele pentru carcinomul pielii, displaziile epiteliale i hiperplaziile n neoplasmul mamar la cea, hiperplazia endometrial pentru adenocarcinom la iepure, cicatricele hipertrofe pentru fibrom, displaziile hematopoetice n leucemia mielogen acut la cine i pisic. n acest sens Societatea Veterinar de Cancerologie din SUA a formulat o list cu leziuni care avertizeaz apariia cancerului la animalele mici, dup cum urmeaz: 1 - orice proliferare anormal care continu s se dezvolte i care afecteaz n special nodulii limfatici; 2 - inflamaii i rni persistente; 3 - sngerri sau supuraii repetate din gur, nas, uretr, vagin, rect; 4 - miros neplcut al aerului expirat; 5 - tulburri de masticaie i deglutiie; 6 - dificulti respiratorii, de urinare sau de defecare; 7 ezitarea micrii i oboseala; 8 reducerea apetitului i a greutii corporale; 9 chiopturi persistente sau rigiditate n micri; 10 tumefacii (noduli) n zona mamar; 11 creterea in volum testiculelor. La aceast list se pot aduga i tulburrile de comportament, de cretere sau de metabolism, alopecia, care nsoesc tumorile endocrine. Pentru diagnosticul clinic se vor avea n vedere i manifestrile generale, respectiv sindroamele paraneoplazice, i n orice suspiciune se vor face investigaii adecvate (hematologice, endocrinologice, metabolice etc.). n concluzie, valoarea diagnosticului clinic se limiteaz de cele mai multe ori la suspiciunea bolii neoplazice i servete ghidrii celorlalte investigaii. Medicul veterinar clinician sau practician, pentru precizarea diagnosticului de certitudine, va trebui s colaboreze n continuare cu histopatologul, radiologul i, acolo unde exist laboratoare de medicin nuclear, cu specialitii din acest domeniu.

21

Diagnosticul prin metode de vizualizare Radioscopia i radiografia n diagnosticul oncologic este larg rspndit i n medicina veterinar, cu deosebit utilitate mai ales la animalele mici i mijlocii. Furnizeaz detalii preioase n oncopatiile scheletului i toracelui, avnd o gam larg de sporire a detaliilor i n cazul celorlalte organe, atunci cnd se recurge la substanele de contrast. Se obin informaii cu privire la mrimea formaiunii tumorale, arhitectur, contur, densitate, poziie i funcie. Exist n prezent numeroase procedee exploratorii radiologice particularizate la diferite esuturi sau organe, ca spre exemplu, expunerea n dublu contrast a tractusului digestiv superior pentru diagnosticul neoplasmelor timpurii. Tomografia computerizat este o perfecionare a investigaiei radiologice, relativ nou pentru medicina veterinar, i const n computerizarea i reconstituirea datelor rezultate din diferenele de densitate ale fraciunilor tisulare traversate de curente extrem de fine de radiaii X. Din punct de vedere tehnic se realizeaz prin expunerea regiunii corporale la un fascicul ngust de raze X, care se rotete ncet, n sincronie cu detectori sensibili. Datele sunt prelucrate de computer i imaginile redate pe un tub catodic sunt fotografiate; fiecare fotografie reprezint o seciune prin regiunea corporal examinat. Investigaia poate fi amplificat calitativ prin folosirea substanelor de contrast, ca de exemplu, injectarea intravascular de compui iodai. Rezonana magnetic permite vizualizarea esuturilor moi, ndeosebi ale ancefalului i mduvei, iar n ultimul timp, prin perfecionarea tehnicii, i a sistemului vascular i musculoscheletic. Metoda este nedistructiv pentru esuturile vii, putnd fi aplicat fr riscuri biologice. Se obin concomitent informaii structurale i funcionale asupra organului sau esutului examinat, fiind superioar din aceste puncte de vedere tomografiei cu raze X. Sub aspect tehnic se recurge la rezonana magnetic protonenuclear pentru formaiunile anatomice moi i la cmpuri magnetice i unde de radiofrecven, pentru reprezentarea structurilor interne. Ultrasonografia sau ecografia se bazeaz pe reflexia de ctre corp a impulsurilor sonore, care sunt preluate din nou de mitor i care, prin prelucrarea special, reproduce imaginea organului reflectorizant pe un ecran. Diagnosticul se precizeaz prin compararea imaginii cu esutul sntos. Se preteaz pentru diagnosticul tumorilor de splin, ficat, rinichi, uter, pancreas i prostat. Tumorile solide apar pe sonogram ca mase ecogenice (care reproduc ecoul) diferite de ale esuturilor nstoase. Nu se poate preciza tipul tumoral (malign sau benign), ns faciliteaz executarea biopsiilor cu ace ultrafine. Este superioar metodelor de vizualizare radiologice deoarece nu are efecte distructive, putnd fi aplicat repetat, i d unele detalii de apreciere a structurii organului sau esutului examinat; permite o difereniere a tumorilor de formaiunile chistice, de hematoame i abcese. Aparatura este relativ ieftin, accesibil unitilor de asisten sanitar veterinar, unde se poate folosi i n diagnosticul gestaiei i n diagnosticul parazitologic (chitilor hidatici) Prezint dezavantajul c nu se poate utiliza pentru diagnosticul afeciunilor pulmonare, precum nici n medii gazoase (ex. urechea intern). Diagnosticul prin metodele medicinei nucleare. Medicina nuclear include toate procedeele de utilizare a radionuclizilor (radioizotopilor) in vivo i in vitro pentru diagnostic i terapie. n diagnosticul cancerului aceasta include n primul rnd scintigrafia, apoi determinrile imunologice, hormonale i medicamentoase (RIA). Aceste tehnici larg utilizate n medicina uman au cptat interes tot mai mare i n cea veterinar. Scintigrafia este tehnica de evideniere a unui produs farmaceutic radioactiv n zona corporal supus examinrii i vizualizarea acesteia cu ajutorul unui detector de radiaii. Componentele i principiul chematic de funcionare a unei instalaii pentru scintigrafie sunt redate n figura 7. Imaginea care se obine este un scan sau o imagine a distribuiei produsului radiofarmaceutic n esutul sau organul examinat, pentru care are o afinitate sporit. Aparatele dotate cu computere cu prelucrare digital ofer posibiliti multiple i rapide de secvenializare a imaginilor, ceea ce permite i vizualizarea proceselor dinamice (ex. Fluxul sangvin, secreia glandular etc.). Fa de imaginile ecografice, care arat seciuni anatomice din organe i esuturi, imaginile radionucleare (scintigrafice) arat ntreg organul i uneori zone limitrofe. Identificarea focarelor tumorale sau a altor leziuni se realizeaz prin diferenele de distribuie a radionuclidului n masa esutului sau organului examinat. Exist dou posibiliti, i anume: s se acumuleze mai mult n leziuni zone calde, cum este cazul tumorilor cerebrale sau osoase, sau s se acumuleze 22

mai puin fa de esutul nvecinat (zone reci), fapt observat n tumorile pulmonare, hepatice, splenice, renale sau pancreatice. La alegerea radionuclizilor se are n vedere afinitatea pentru organul sau esutul examinat i timpul de njumtire T1/2. Cei mai convenabili sunt cei cu T1/2 scurt. Produsul Technetium 99 este cel mai utilizat, avnd un T1/2 de 6 ore, i afinitate de marcare a mai multor organe i esuturi. Emite o singur radiaie gamma i prin absena radiaiei beta, iradierea pacientului este foarte sczut. Se mai utilizeaz n medicina veterinar i radionuclizii 131I, 123I, 67Ga i 111In. Imaginea scintigrafic ofer informaii n primul rnd funcionale i apoi anatomice. Nu ofer detaliile structurale pe cale le ofer radiografiiel, de aceea cele dou metode de diagnostic sunt complementare. Sunt situaii cnd scintigrafia este preferabil i din punctul de vedere al inofensivitii. n practica oncologic se folosete curent pentru diagnosticul tumorilor tiroidiene, cerebrale, pulmonare, hepatice, suprarenale, renale, limfatice i osoase. Evaluarea scintigrafic a tiroidei ofer informaii asupra mrimii glandei sau a tumorii, a localizeii i funciei acesteia. Se realizeaz prin injectarea i.v. a radionuclidului Iod 131 (T1/2 = 8,06 zile) sau Iod123 (T1/2 = 13 ore) care se leag activ de T1 i T4. De asemenea, se folosete i Tc pertechnetatul, un analog al iodului, care este fixat de celulele foliculare ale tiroidei, dar nu este legat de T4 sau T3 i prezint avantajul c este mai ieftin. Pentru scintigrafia creierului se folosesc radionuclizi Tc glucoheptonatul, Tc DTPA i Tc ascorbatul de fier. Vizualizarea se produce n 2-4 pn la 24 ore postinjecional. Izotopii nu se acumuleaz n masa cerebral, fiind oprii de bariera hemato-encefalic. n strile patologice i mai ales n tumori, se perturb bariera i, consecutiv, la locul lor se vor produce acumulri mai mari (zone sau puncte calde), care pot fi uor identificate i localizate. Deoarece nu sunt specifice imaginile, ele putnd fi identice cu cele date de inflamaii, hematoame, datele se vor corela i cu examenul clinic. Scintigrafia osului este deosebit de valoroas i n medicina veterinar deoarece detecteaz tumorile asimptomatice nainte de a aprea demineralizarea, cnd sunt detectabile rediologic. Ca radionuclid se folosete 99Tc (Tenectin-99) i izotopi de Galliu (67Ga). Asupra scintigrafiei pulmonare n scopul diagnosticrii tumorilor nu sunt date concludente. Tumorile hepatice pot fi detectate scintigrafic, dar, la fel ca la plmni, sunt necesare cercetri suplimentare, i se pare c metoda nu este superioar ecografiei. Vasele i nodulii limfatici pot fi explorai scintigrafic, folosind injectarea de coloizi n spaiul interstiial. Astfel s-au putut identifica tulburri i metastaze n limfonodulii regionali la cele cu tumori mamare cu fidelitatea de 87%. Suprarenalele sunt explorabile cu 131I-19-iodocolesterol. Experienele pe cini au demonstrat valoarea metodei n diagnosticul tumorilor.

Metode de laborator utilizate pentru demonstrarea imunitii anticanceroase Tehnici de evideniere a reactivitii imunitii antitumorale Dei majoritatea cercettorilor consider reactivitatea imun de tip umoral mult mai puin important n boala canceroas dect imunitatea celulel, n special n formele avansate ale ei, totui n scopul evidenierii acestei reactiviti imune, se folosesc o serie e tehnici. Ele au scopul de a urmri n primul rnd anticorpii serici antitumorali, titrul lor n diferite etape de evoluie ale neoplaziei, reaciile dintre antigene i anticorpi, efectul lor atitumoral in vitro, i in vivo. Dintre tehnicile utilizate n acest scop citm urmtoarele: Tehnica precipitrii. Permite punerea n eviden a reaciei dintre antigenele tumorale i anticorpii respectivi prin formarea unei opalescene n lichidul sau n gelul n care are loc reacia. n plus, prin marcarea anticorpilor cu substane fluorescente, izotopi radioactivi sau feritin, s-a dat posibilitatea urmririi reaciei nu numai in vitro ci i 2in vivo prin util,izarea tehnicilor de imunofluorescen autohistoradiografie sau microscopie electronic. 23

Metoda precipitrii cu polietilenglicol, precum i cea a radioimunoprecipitrii cu I125, sunt folosite cu bune rezultate pentru evaluarea complexelor imune circulante din serul organismelor canceroase. Tehnica aglutinrii i hemaglutinrii este la rndul ei folosit n vederea evidenierii reaciei dintre antigen anticorp n diferite localizri tumorale n cursul evoluiei bolii canceroase. Tehnica se bazeaz pe interpretarea fenomenului de aglutinare sau agregare a celulelor canceroase de ctre serurile specifice antitumorale. Tehnica reaciei de fixarea complementului poate evidenia prin fenomenul de citoliz reacia specific dintre anticorpii antitumorali i antigenele specifice tumorii respective. Tehnicile de electroforez i imunoelectroforez pot evidenia unele modificri ale imunoglobulinelor serice la organismele canceroase. Tehnica imunoelectroforezei este o metod calitativ, rezultat din asocierea electroforezei cu difuzia n gel de agar, utiliznd antiser total antiprotein sau antiseruri monospecifice. S-a constatat c tehnica poate fi un valoros test prognostic n cancer, deoarece s-a observat c metastazarea este precedat cu cteva luni anterioare de o scdere semnificativ a IgG serice. n anumite tumori (melanice) s-a observat chiar dispariia anticorpilor umorali antitumorali, anterior apariiei metastazelor. Contraimunoflurescena este o metod rapid (30-90) de identificare a unor proteine cu migrare anodic, viteza de difuzie fiind accelerat cu ajutorul unui cmp electric. Metoda poate fi utilizat cu succes n depistarea unor proteine patologice care apar n cancer (alfafetoproteina, antigenul de suprafa al virusului hepatitei B etc.). Tehnica imunodifuziei reprezint o alt metod utilizat n depistarea reactivitii imune de tip umoral. Este utilizat frecvent n depistarea anticorpilor antivirali n leucoza bovin sau a unor anticorpi antitumorali fa de antigene concentrate n diverse tumori animale sau umane (tumori mamare), decelarea lor avnd o util valoare prognostic. De asemenea, prin metoda imunodifuziei radiale simple (Mancini), s-a putut face analiza imunochimic cantitativ a componentelor imunoglobulinice din complexele imune circulante depistate n serurile animalelor purttoare de tumori. Rezultatele obinute au demonstrat c determinrile complexelor imune circulante i a componentelor lor imunoglobulinice prin tehnica imunodifuziei reprezint un test ajuttor util de investigaie a imunitii umorale la organismele canceroase. Prin aceast tehnic pot fi dozate o serie de proteine patologice ce apar frecvent n cancer (alfafetoproteina, proteina c reactiv etc.). Tehnica imunoenzimatic cu peroxidaz (ELISA) . Este o alt valoroas metod de verificare a reactivitii imune de tip umoral. Tehnica, de o sensibilitate i acuratee crescut fa de alte tehnici utilizate pn n prezent n serologie, a dat foarte bune rezultate n privina caracterizrii unor anticorpi antitumorali (a determinrii clasei de Ig din care fac parte), a specificitii lor pentru un anumit antigen sau determinant antigenic. Este frecvent folosit n tehnologia preparrii de hibridoame secretante de anticorpi monoclonali, fa de diverse antigene tumorale animale i umane. n ultimii ani tehnica imunoenzimatic a devenit foarte des utilizat n cercetrile de biologie molecular, n testrile imunohistochimice. Exist dou variante ale metodei: direct i indirect, folosindu-se n primul caz conjugatul enzim-anticorp pentru decelarea antigenelor, iar n al doilea caz conjugatul enzim-anticorp, care pune n eviden reaciile antigen-anticorp. Cele mai utilizate enzime n reacie sunt: peroxidaza i fosfataza. Tehnica evidenierii limfocitelor B prin testul direct de fluorescen. Dup cum este bine cunoscut, limfocitele B (bursodependente) sunt responsabile ale imunitii de tip umoral. Depistarea lor cantitativ precum i modul lor de reactivitate n cursul evoluiei bolii canceroase, reprezint noi metode preioase de caracterizare a reactivitii imunitii umorale antitumorale. Tehnica se bazeaz pe faptul c limfocitele B sunt purttoare de imunoglobuline de membran, care pot fi evideniate prin tehnici de imunofluorescen. Ea folosete dou ci principale de colorare a antigenelor sau a anticorpilor intraceluleri: colorarea direct i indirect. Colorarea direct este utilizat numei pentru detectarea antigenelor, n timp ce colorarea indirect evideniaz att antigenele ct i anticorpii specifici. 24

Tehnica rozetelor (EAC) de apreciere a reactivitii limfocitelor B (bursodependente) . Aceast tehnic se bazeaz pe proprietatea limfocitelor B normale, de aforma rozete cu globulele roii (sensibilizate), n prezena complementului, fapt care reflect o bun reactivitate a limfocitelor din punct de vedere imun. Rezultatele experimentale i clinice obinute prin aplicarea acestui test demonstreaz faptul c n cursul evoluiei bolii canceroase nu se produc modificri semnificative n privina numrului i a funcionalitii limfocitelor B, fapt care atest rolul secundar jucat de aceste celule n cancer. Tehnici de evideniere a reactivitii imunitii celulare antitumorale. Numeroase lucrri de specialitate aprute n ultimii ani au evideniat importana deosebit pe care imunitatea de tip celular o are n apariia, evoluia i terapia bolii canceroase. n consecin, studiul imunitii celulare la organismele canceroase a devenit obiectul unor aprofundate cercetri, cutndu-se noi tehnici de evideniere a acestei reactiviti. Cunoaterea ct mai exact a strii imune de tip celular devine n present un lucru absolut necesra n scopul urmririi ct mai precise a evoluiei bolii, a instituirii celor mai eficiente metode terapeutice, a prevenirii unor complicaii datorate deficienelor imunologice, a ntrevederii unui prognostic ct mai precis. n cele ce urmeaz vor fi descrise o serie de tehnici utilizate n cercetarea i clinica oncologic n scopul demonstrrii i urmririi imunitii de tip celular la organismele canceroase. Tehnica aprecierii indicelui opsono-fagocitar. Aceast tehnic poate aduce preioase informaii asupra capacitii de fagocitoz a leucocitelor din sngele periferic al purttorilor de tumori n diferite faze ale evoluiei bolii canceroase. s-a constatat, n general, o scdere progresiv a capacitii fagocitante a granulocitelor i macrofagelor purttorilor de tumori fa de suspensiile de bacili, spori de crbune, dup o incubare prealabil in vitro. S-a constatat c aceast scdere a puterii fagocitante este n direct corelare cu dezvoltarea tumoral. Testul de inhibare a aderenei leucocitare se bazeaz pe proprietatea leucocitelor sangvine aflate in vitro, ntr-o suspensie, de a adera la un suport de sticl. Aderena scade semnificativ, n prezena unui extract tumoral specific, fa de care leucocitele fuseser sensibilizate n prealabil (ex. Fa de antigenele propriei tumori). Testul s-a dovedit specific n diagnosticul reactivitii imunitii de tip celular a organismelor purttoare de tumori n diferite stadii ale evoluiei neoplaziilor. Fenomenul de inhibare a aderenei leucocitelor este datorat activitii limfokinelor (substane secretate de ctre limfocite n urma contactului prealabil cu un antigen dat) asupra leucocitelor, avnd un efect toxic asupra lor. Testul de inhibare a migrrii leucocitare se bazeaz la rndul su pe proprietatea leucocitelor aflate ntr-o suspensie, de a migra atunci cnd sunt puse n mici tuburi de sticl n mediul exterior (mediul de cultur). Adugarea unor extracte antigenice tumorale n mediul de cultur, n care sunt introduse tuburile cu suspensiile leucocitare, produce o inhibare a migrrii. Mecanismul de inhibare a migrrii leucocitare este asemntor celui observat i n testul de inhibare a aderenei leucocitare, n sensul c este produs de aceleai limfokine, cu singura diferen c el acioneaz n acest caz asupra proprietii de migrare a leucocitelor i nu a celui de aderare. Testul de inhibare a coloniilor are drept scop evidenierea reactivitii imune a limfocitelor organismelor canceroase de a distruge celulele tumorale proprii. Aciunea lor nociv este pus n eviden prin inhibarea sau scderea capacitii celulelor tumorale de a se nmuli i a forma colonii n mediile de culturi n care sunt cultivate. Testul de citotoxicitate are rolul de a verifica calitativ intensitatea leziunilor celulelor neoplazice dup contactul lor in vitro cu limfocitele proprii ale purttorilor de tumori. S-a putut constata c limfocitele unor animale rezistente fa de o serie de grefe tumorale au capacitatea de a leza celulele acestor tumori i in vitro. Testul poate, deci, demonstra reactivitatea limfocitelor organismelor canceroase fa de propria tumor. Testele de micotoxicitate sau cele rapide n care celulele tumorale sunt marcate cu Cr51 au avantajul unei sensibiliti crescute i unei rapiditi n execuie mai mari dect testul obinuit. Testul de transfer al limfocitelor poate demonstra gradul de diminuare a capacitii funcionale a limfocitelor unor purttori de tumori sau scderea antigenitii tumorale. El se execut 25

inoculnd suspensii de limfocite prelevate de la donatori canceroi la receptori normali. S-a observat c reaciile produse (eritem, induraie), asemntoare celor de histocompatibilitate, sunt mult mai reduse n cazul inoculrii limfocitelor prelevate de la organisme canceroase dect de la cele normale. Indexul de transformare blastic a limfocitelor este un util test de verificare a capacitii funcionale a limfocitelor, prin aprecierea gradului de transformare blastic a acestora in vitro, dup stimularea lor cu fitohemaglutinin. S-a constatat scderea acestui index la organismele canceroase aflate n special n fazele mai avensate ale bolii. Tehnica rozetelor, de apreciere a reactivitii limfocitelor T (timodependente) . Dat fiind rolul important pe care acest tip de limfocite l au n imunitatea celular, s-a cutat punerea la punct a unei tehnici care s poat evidenia modul n care aceste celule imunocompetente reacioneaz n diferite momente ale evoluiei tumorale. Tehnica se bazeaz pe proprietatea limfocitelor T de a forma spontan rozete cu eritrocitele de oaie, n anumite condiiuni de temperatur i pH. Rezultatele obinute prin utilizarea acestei tehnici au demonstrat scderea semnificativ a procentului de limfocite T formatoare de rozete, la organismele purttoare de tumori, n special n formele avansate ale bolii. S-a constatat, de asemenea, c diminuarea procentului de rozete precede chiar cu cteva luni apariia clinic a metastazelor. Testul rozetei ofer preioase informaii asupra gradului de evoluie a bolii, a prognosticului precum i a monitorizrii tratamentului anticanceros. Testul de respingere a homotransplantelor de esut normal sau tumoral este util n aprecierea capacitii de reacie imun de tip celular a organismelor purttoare de tumori. S-a constatat c aceste organisme au o slab capacitate de reacie i respingere a homotransplantelor. Tehnica reaciei de hipersensibilitate ntrziat. Deoarece reacia de hipersensibilitate ntrziat este strns legat de unele mecanisme ale imunitii de tip celular, ea a fost utilizat frecvent ca un test util de investigaie a organismelor canceroase. Rezultatele obinute prin aplicarea acestei tehnici au demonstrat diminuarea semnificativ a reaciei de hipersensibilitate ntrziat la animalele i pacienii cu forme avansate de cancer. Ca substane imunoreactive au fost folosite. Tuberculina, BCG, diveri antigeni microbieni, substane chimice (dinitrofluorbenzen). S-a observat o strns corelaie ntre evoluia bun a bolii i creterea intensitii reaciei. Anticorpii monoclonali; fenomenul hibridrii celulare n mod normal, un organism cu afeciuni neoplazice nu poate produce prin celulele sale imunocompetente dect o cantitate foarte mic de anticorpi specifici antitumorali, insuficieni de a putea fi uneori detectai prin metode curente de imunodiagnostic sau de a fi capabili s inhibe creterea neoplaziei n cursul evoluiei sale. Obinerea artificial in vitro, a unor cantiti mai mari de anticorpi antitumorali specifici, nu a fost posibil dect n urma realizrii pe cale experimental a fenomenului hibridrii, a fuziunii a dou celule diferite ca tip i funcie, ntr-o singur celul (hibridom), care va moteni o serie de proprieti specifice ale ambelor celule. Spre exemplu, o celul imunocompetent (limfocit) cu proprieti anticorpoformatoare, n cazul fuzionrii cu o celul tumoral cu proprietatea de a se difuza perpetuu, va da natere unui hibridom, care va ntruni proprietile ambelor celule: funcie secretorie de anticorpi i capacitatea de nmulire nelimitat. Cele mai vechi hibridri celulare pe plan mondial au fost obinute n Frana nc din anul 1960 de ctre colectivul profesorului Georges Barski de la Institutul de cercetri asupra cancerului de la Villejuif. Acest colectiv a putut fuziona dou linii de celule canceroase diferite, ai cror cromozomi se amestecau pentru a forma n final nuclei hibrizi i celulele himerice. Au urmat apoi alte serii de cercetri ale unor echipe de cercettori din Frana, Anglia, Japonia, care au pus la punct diverse procedee de fuzionare celular. S-au putut obine astfel, hibridoame provenite din celule de oareci i obolani, din celule de oarece i celule umane, din celule normale i patologice, din celule embrionare i difereniate etc. 26

Cu toate aceste interesante rezultate obinute timp de mai muli ani, ele s-au mrginit a fi considerate exclusiv ca experiene de cercetare fundamental, fr a li se ntrevedea vreo aplicaie practic. De-abia n anul 1975, datorit cercetrilor susinute ale lui Koler i Milstein, aceast problem a cptat largi perspective de aplicativitate practic n imunologie. Aceti autori au deschis larg perspectiva obinerii unor anticorpi monospecifici (monoclonali), ca urmare a utilizrii fenomenului de hibridare. Pentru obinerea hibridoamelor, autorii au incubat ntr-un mediu de cultur, celule limfoide (sensibilizate n prealabil fa de un antigen tumoral), deci n stare de a secreta anticorpi specific antitumorali, mpreun cu celule tumorale (mielom). n scopul facilitrii fuzionrii celor dou celule, n mediul de cultur a fost adugat o substan chimic (polietilenglicol) sau un virus (virusul Sendai), ale cror proprieti de a altera membranele celulare fr a lezionma i coninutul celular sunt bine cunoscute. n plus, n mediul de cultur a mai fost adugat un agent toxic (azaguanina), care are proprietatea de a distruge celulele tumorale nefuzionate fr a le leziona pe cele fuzionate. La rndul lor, celulele limfoide nefuzionate, vor muri datorit capacitii lor limitate de diviziune. Vor rmne deci n cele din urm n mediul de cultur numai celulele hibride, care vor supravieui n continuare datorit proprietii de diviziune nelimitate motenite de la celula tumoral. Aceste hibridoame celulare pot apoi prolifera i secreta n cantiti nelimitate, anticorpi de o mare puritate. De la celula imunocompetent normal hibridomul a motenit n cazul de fa programul de a secreta anticorpi iar de la celula canceroas proprietatea de a se nmuli necontenit, deci de a secreta continuu anticorpi monospecifici (monoclonali). n momentul de fa, fenomenul hibridrii celulare este n mod curent folosit att n cercetrile cu caracter fundamental ct i n cele cu caracter aplicativ. El a permis obinerea pentru prima dat a anticorpilor monoclonali n cantiti suficiente pentru abordarea unor cercetri privind structura molecular a acestor anticorpi, asupra codului genetic care determin sinteza lor, asupra controlului secreiei lor, asupra naturii exacte a reaciei antigen-anticorp, asupra deteciei i determinrii antigenelor. S-au putut obine n momentul de fa, baterii de anticorpi monoclonali, pentru multiple utilizri n scop diagnostic: determinarea unor antigene canceroase, bacteriene sau virale, determinarea mai complex a grupelor sanguine, modul de reactivitate imunologic a organismelor grefate cu diferite esuturi i organe normale sau tumorale etc. Este bine cunoscut dificultatea ntmpinat n privina diferenierii celulelor tumorale de cele mezoteliale reactive precum i dificultatea clasificrii lor sau a determinrii organului de origine n special la organismele canceroase care au dezvoltat efuziuni n cavitile pleurale, pericardice sau peritoneale, ca o manifestare a complicaiilor metastatice, infeciilor sau a unor dezechilibre metabolice. Anticorpii monoclonali prin specificitatea lor deosebit au permis identificarea i caracterizarea antigenelor asociate tumorilor, utilizarea lor n cercetare i n clinic putnd completa cu deosebit succes metodele clasice de diagnostic. Evidenierea antigenelor tumorale de pe suprafaa celulelor canceroase reprezint una dintre metodele cele mai actuale de utilizare a anticorpilor monoclonali. n momentul de fa exist diferite tipuri de anticorpi monoclonali, preparai mpotriva unor tumori experimentale animale precum i a unor tumori umane. Ei au capacitatea de a se lega specific de antigenele de pe suprafaa celulelor tumorale, fr a avea vreun efect nociv asuprpa celulelor normale. n plus, n scop terapeutic, s-au creat adevrate uzine de produs anticorpi monoclonali, sau de conservare a hibridoamelor sue, n bnci cu azot lichid, asemntoare celor pentru conservarea materialului seminal prin congelare.

27

Prognosticul oncopatiilor Este n general greu de stabilit, deoarece, aa cum s-a artat n capitolele precedente, exist o multitudine de factori i de interrelaii ntre organismul animal gazd i procesul tumoral, la care se adaug variabilitatea tipurilor tumorale i a localizrii lor. La stabilirea prognosticului se are n vedere: tipul tumoral, localizarea, stadiul evolutiv, malignitatea celular, starea general a pacientului, tratamentul, condiiile de ngrijire intra i postterapeutice i rata de supravieuire dup descoperirea bolii neoplazice. n principiu, tumorile benigne au prognostic favorabil, iar cele maligne defavorabil, n ambele cazuri prognosticul depinde de localizarea lor (supericial sau profund, circumscris sau invazivinfiltrativ), de accesibilitatea terapeutic i de potenialul lor de metastazare. n acest sens Misdorp (1987) a grupat tumorilr dup cum urmeaz: a. Tumori situate superficial, accesibile pentru tratamentul chirurgical, n care intr tumorile pielii, esutului subcutanat, glandei mamare, tiroidei i testiculelor, care la rndul lor pot fi: - tumori invazive local fr potenial de metastazare cu prognostic favorabil, n cele benigne, i rezervat n cele maligne (n raport de gradul malignitii); - tumori local invazive cu potenial metastatic limitat, cu prognostic rezervat n raport de posibilitatea ndeprtrii prin chirurgie radical, inclusiv a limfonodulilor regionali; - tumori local invazive cu potenial ridicat de metastazare cu prognostic n general defavorabil, durata de supravieuire este dependent de stadiul evolutiv al tumorii primare i de posibilitatea aplicrii unei terapii complexe (chirurgie+radio- i/sau chimioterapie). b. Tumori situate profund (abdomen, torace, creier) - prognostic rezervat, n cazul celor bine circumscrise i cu metastazare limitat, fiind n general operabile, mai ales dac sunt diagnosticate n stadii timpurii - prognostic defavorabil n cazul celor invaziv-infiltrative cu potenial ridicat de metastazare (ex. carcinoza pleural sau peritoneal), care sunt de regul incurabile, recomandndu-se eutanasia. c. Tumori generalizate, cnd sunt implicate mai multe organe, cu prognostic defavorabil grav. ntr-o serie de studii de prognostic efectuate n carcinoamele mamare la feline se consider c au semnificaie urmtorii factori: vrsta, volumul i diametrul tumorii primare, afectarea limfonodulilor, rata de multiplicare, necroza i extinderea rezeciei chirurgicale. La cea, tot n carcinomul mamar, s-a dovedit c prognosticul este n strns dependen de gradul de malignitate, care a fost mai mare n cazurile cu carcinom simplu dect n cele cu carcinom complex. Caracterul infiltrativ i afectarea limfonodulilor semnific n toate cazurile un prognostic mai grav. Gradul de difereniere celular semnific o supravieuire mai lung cnd acesta este mai mare i invers, fapt dovedit mai ales n mastocitomul pielii la cine. Indexul mitotic este de asemenea un important parametru de prognostic, astfel, tot la cine n fibrosarcomul pielii rata de supravieuire este semnificativ mai scurt dect n hemangiopericitom. n ambele tumori indexul mitotic <9 indic un timp de supravieuire n medie de 48 sptmni, fa de 118 la cazurile la care a fost >9, fr a se ine seama de aspectul morfoclinic al tumorii, fapt ce se coreleaz i cu rata de recidiv de 62 i respectiv 25%. n melanoamele maligne prognosticul este mai grav n cele cu localizare oral dect n cele cutanate. n osteosarcom, localizrile la membrele posterioare, diametrul i extensia tumorii n esuturile adiacente sunt cu prognostic mai grav datorit potenialului ridicat de metastazare pulmonar. Comparativ, osteosarcomul fibroblastic are prognostic mai puin grav. 28

Prezena metastazelor i a recidivelor, apariia clinic a sindroamelor paraneoplazice semnific n toate cazurile un prognostic grav. Evoluia bolii este accelerat la animalele n vrst la care sunt prezente i alte boli intercurente. n concluzie, datorit heterogenitii cazurilor, medicul veterinar cnd stabilete prognosticul va trebui s rein cele mai importante elemente de prognoz i general valabile, cum ar fi: creterea invaziv-infiltrativ, care ntotdeauna semnific o malignitate cu potenial de metastazare i de recidivare crescut, gradul de afectare limfonodular regional i stadiul evolutiv al tumorii (prognosic grav n stadiile III i IV). Prognosticul poate fi exprimat i prin rata de supravieuire, care nseamn procentul de animale cu o anumit boal neoplazic care a supravieuit un anumit numr de ani dup descoperirea bolii sau de la aplicarea tratamentului. Acest timp la animale este n general de maxim 1-2 ani n tumorile maligne, putnd fi influenat de factori obiectivi legai de tipul tumoral, posibilitile de tratament, dar mai ales de factori subiectivi, care includ eutanasia sau scarificarea. Terapeutica oncologic i imunoterapia Terapeutica oncologic Consideraii generale Terapeutica oncologic veterinar prezint interes att pentru medicina veterinar, avnd ca obiectiv prevenirea i tratamentul oncopatiilor la animale, ct i pentru medicina uman pentru care furnizeaz date clinice, dar mai ales experimentale cu privire la eficiena unor noi procedee terapeutice extrapolabile la om. Se poate afirma c oncologia comparat este mai mult dect oricnd n atenia tuturor domeniilor de cercetare oncologic, i cu siguran c cel terapeutic ocup un prim loc. n ultimii ani, dei au persistat i mai persist nc multe opinii contradictorii, oncologii umani i veterinari au fcut progrese, elabornd noi concepte cu privire la profilaxia i terapia oncopatiilor, care se bazeaz n principal pe urmtoarele considerente de ordin general: - oncopatiile nu sunt simple tulburri ale multiplicrii locale a celulelor, ci expresia unei tulburri a homeostaziei sistemice, fapt ce explic euarea terapiei locale i unilaterale n majoritatea formelor maligne; - focarul neoplazic, dei constituie o categorie biologic independent, sub aspectul proliferrii aberante, el este ntr-o strns interdependen cu ntregul organism, ale crui mecanisme ce guverneaz proliferarea celular (ereditatea, imunitatea i metabolismul), sunt perturbate; - caracteristica general a oncopatiilor, indiferent de malignitatea lor, este apariia insidioas, precedat de o lung perioad infraclinic, greu sau imposibil de diagnosticat; - pentru majoritatea tumorilor maligne solide momentul exprimrii clinice sau a detectabilitii prin mijloacele actuale de diagnostic, care corespunde cu atingerea unei mase celulare tumorale importante, este deja tardiv pentru a influena evoluia lor; - focarul neoplazic odat constituit are un remarcabil potenial de malignizare, ce se autontreine, i se auutoagraveaz, n raport de o constelaie de factori intri- i extrinseci, ceea ce d un caracter individual (aproape de unicat) al aceleiai oncopatii la indivizi sau specii diferite. Pornind de la aceste considerente rezult c tratamentul actual al oncopatiilor trebuiee s fie complex i individualizat, recurgndu-se la o gam variat de mijloace i tehnici judicios alese, combinate i etapizate n raport de particularitile concrete ale fiecrui animal bolnav, respectiv de tipul tumoral, stadiul evolutiv i de comportamentul la aciunea terapeutic. Pentru reuita terapeutic este necesar s ne formm o optic oncologic bazat pe urmtoarele fapte: - succesul este condiionat de un diagnostic ct mai precoce, deziderat posibil pentru localizrile externe, cel mai frecvent ntlnite la animale; - simptomele de debut sunt de mic intensitate i uneori mascate, ceea ce presupune descoperirea lor, pornind de la suspiciune i, cu insisten i competen, ajungnd la confirmare; un 29

diagnostic infirmat nu exclude supravegherea n continuare a animalului sau a animalelor, atunci cnd este vorba de oncopatiile enzootice; - punerea diagnosticului prespune pentru fiecare tip i localizare neoplazic o anumit metodologie, o ierarhizare a mijloacelor de investigaie i a competenelor, care trebuie bine cunoscute i riguros respectate; - selectarea individual a cazurilor i alegerea tacticii i strategiei care s corespund dezideratelor urmrite i particularitilor comportamentale ale fiecrui tip de tumor la o anumit terapie sau profilaxie. Indiferent de tactic i strategia aplicat, scopul urmrit se concretizeaz n dou obiective: 1. Prevenirea mbolnvirii, a transformrii terenului precancerigen n teren cancerigen, a contaminrii n oncopatiile virotice enzootice i a aciunii factorilor cancerigeni identificabili. Acest obiectiv se realizeaz prin: chirurgie profilactic, imunoterapie specific i nespecific i prin adoptarea unei tehnologii de cretere i de exploatare corespunztoare, cu nlturarea factorilor oncogeni (chimici, toxici, mecanici, nutriionali), aplicarea msurilor generale i speciale de profilaxie n oncopatiile enzootice i excluderea prin selecie a animalelor, familiilor sau liniilor susceptibile la mbolnvirile neoplazice. 2. Combaterea oncopatiei se realizeaz prin tratament local care const n extirparea i/sau distrugerea focarului tumoral pe cale operatorie, folosind instrumente clasice (bisturiu, foarfece) sau moderne (bisturiu eletric, laser) sau prin criochirurgie, hipertermie, iradiere, cauterizare chimic etc., i tratament sistemic cu citostatice sau citotoxice i prin imunoterapie specific sau nespecific. Cele dou modaliti terapeutice se aplic difereniat n raport de natura tumorii. Chirurgia oncologic i la animale exereza chirurgical rmne i n prezent terapeutica cea mai eficace i cel mai mult verificat pentru multe oncopatii tumorale benigne i maligne. Chirurgia ocup locul prioritar n istoria tratrii bolii canceroase, rolul i locul pe care-l ocup n prezent, n complexul terapeutic, evident s-a schimbat radical, atribuindu-se scopuri i obiective tot mai precise, dup care se poate clasifica n: chirurgie oncologic preventiv, curativ, de diagnostic, paleativ i citoreductiv. Chirurgia preventiv Are dou categorii de indicaii: 1. Extirparea leziunilor (ulcere, caloziti, cicatrice cheloide etc.) care intr n categoria strilor precancerigene, a tumorilor benigne i a celor premaligne in situ, prevenind astfel malignizarea lor. Spre exemplu extirparea papiloamelor peniene la taur, a tumorilor perianale la cine etc.; 2. Extirparea unui esut sau organe care, prin funcia lor perturbat, pot favoriza apariia unei tumori, ca de exemplu ovario-histerectomia pentru prevenirea cancerului mamar la cea sau sunt susceptibile la cancerizare, spre exemplu castrarea masculilor criptorhizi, pentru a preveni cancerizarea testicular. Chirurgia curativ Are ca obiectiv extirparea total a tumorii. Se aplic la cazurile cu tumori accesibile chirurgical i fr metastaze. Dup timpul n care este aplicat, poate fi primar i secundar (dup iradiere sau chimioterapie). Se mai vorbete de o chirurgie a recidivelor (cnd se aplic la cazurile cu recidive) i a complicaiilor dup iradiere. Este cea mai complex i se individualizeaz ca tehnic la fiecare caz. Chirurgia paleativ Se rezum la prevenirea, ameliorarea sau nlturarea simptomelor ce apar consecutiv prezenei tumorii i la prelungirea fr suferin a vieii animalului, ca spre exemplu amputarea membrului n cazul unui osteosarcom dureros la cine, nevrectomia n cancerul copitei pentru a nltura focarul tumoral, necrozat, cu miros urt sau complicat n timpul verii cu infestaii larvare, care insalubrizeaz animalul i mediul nconjurtor. Acest scop s-a urmrit la pisic i cea ce 30

prezint tumori mamare, sngernde sau supurante, la care proprietarul nu a acceptat eutanasia. Se mai practic n tumorile care produc obstrucii pe cile respiratorii, digestive sau urinare, recurgndu-se la nevoie la traheotomie, fistule evacuatoare sau la ectomii i anastomoze, care permit o supravieuire a animalului pn la valorificarea prin tiere sau pn la acceptarea deciziei de eutanasie. Chirurgia exploratoare i diagnostic Este de importan deosebit pentru precizarea diagnosticului i uneori a stadiului evolutiv. Se execut preoperator sau preterapeutic, cnd const n efectuarea biopsiilor tumorale i a unor ci de acces pentru explorare (ex. laparatomia pentru endoscopie peritoneal). Aceasta din urm se practic de regul naintea sau concomitent cu terapia chirurgical major, cnd explorarea, diagnosticul i nlturarea tumorii se realizeaz simultan. Biopsia dup modul i timpul de efectuare poate fi: incizional, puncional (puncie biopsic) i excizional. n primele dou cazuri se recolteaz fragmente de tumor fr a o ndeprta, iar n al treilea caz se recolteaz poriuni de tumor, fie intraoperator, fie dup ce tumora s-a extirpat. Indiferent de momentul sau tehnica de recoltare biopsia trebuie s includ poriuni active ale tumorii. n toate cazurile se vor respecta cu strictee regulile generale ale chirurgiei oncologice. Nu trebuie uitat riscul contaminrii sau al diseminrii celulelor tumorale n timpul biopsiei i dup aceea, datorit inflamaiei posttraumatice. Biopsia preoperatorie este total contraindicat n cazul tumorilor cu potenial crescut de diseminare (melanosarcom la cal, adenocarcinom la cea i pisic), recomandndu-se, dac este posibil, biopsia extemporanee la ghea, urmat apoi, dac este cazul, de extirparea radical. Atunci cnd se practic biopsii incizionale, se va cuta ca la locul inciziei s fie amplasat pe locul de elecie al inciziei operatorii. n vederea efecturii lor se vor rememora tehnicile de lucru i datele anatomo-topografice pentru fiecare organ. Biopsiile efectuate sub control endoscopic sunt de preferat. Materialul biopsic recoltat, atunci cnd nu este examinat imediat, se va fixa n soluie tamponat de formol 10%, respectndu-se raportul de 1 la 10. Chirurgia citoreductiv Are ca scop reducerea masei tumorale pentru a uura aplicarea i a mri eficiena altor mijloace terapeutice. Cu privire la oportunitatea interveniei chirurgicale, dei mai persist controverse, s-au cristalizat urmtoarele opinii: - eficiena terapeutic a multor chimioterapice este invers proporional cu masa tumoral, respectiv cu ct populaia de celule tumorale este mai redus cu att crete eficiena chimiocitostatic; - dup extirparea parial timpul de dublare a masei celulare scade semnificativ, ceea ce nseamn c n structura populaiei celulare predomin cele aflate n faza proliferativ (de ciclu), care sunt mult mai sensibile la medicaia citotoxic; n formele evoluate de cancer starea imuno-depresiv este n direct corelaie cu masa cantitaiv tumoral i n consecin prin extirpare se reduce producia de anticorpi blocani i crete eficiena mecanismelor imune endogene i a terapiei imunostimulente. Principii generale n chirurgia oncologic Se vor avea n vedere considerentele de ordin general privind profilaxia i terapia oncologic i cele de ordin particular, legate de tipul tumoral, localizare i extindere i n mod special la animale se vor mai avea n vedere considerentele economice i umanitare, precum i condiiile de ngrijire postoperatorie i de ntreinere n continuare, atunci cnd operaia presupune un oarecare grad de mutilare. Pornind de la acestea apreciem c i n chirugia oncologic veterinar sunt actuale urmtoarele principii: a. Nu se vor practica operaii radicale, mutilante, fr elemente de certitudine c exist un proces neoplazic incurabil prin alte mijloace. Examenul histopatologic este principalul element de diagnostic. b. Indiferent de scopul operator urmrit, trebuie s se respecte principiul ablastiei i antiblastiei, principiu rezultat din analogia cu chirurgia focarelor septice, n care extirparea trebuie s se fac cu vas nchis n aa fel nct s se evite diseminarea intravascular a germenilor 31

respectiv a celulelor tumorale n cazul neoplaziilor. Realizarea acestui deziderat impune respectarea urmtoarelor reguli: - se vor reduce la minim manevrele traumatizante (compresiune, traciune, secionare, dilacerare, strivire etc.) exercitate asupra tumorii n timpul examenului explorator i mai ales intraoperator, cunoscut fiind faptul c citemia tumoral posttraumatic crete semnificativ n venele aferente; - nainte de a trece la extirparea focarului tumoral se va proceda la izolarea lui vascular, mai ales n sectorul venos, prin ligaturi sau cauterizri, nerespectarea acestui principiu duce la creterea anselor de recidiv i metastazare, actul operator n sine poate fi factorul determinant; folosirea bisturiului electric sau a exciziilor prin cauterizare termic este recomandat n tumorile cu potenial ridicat de metastazare (cancerul vulvovaginal, adenocarcinomul perianal, mamar, cancerul ocular, melanosarcomul etc.); - splarea cu soluii antiseptice a plgii operatorii, cunoscut fiind faptul c prezena i remanena n plag a celulelor tumorale favorizeaz recidiva. Pentru splare se recomand hipocloritul de sodiu 0,5% (soluia Dakin), percloritul de mercur i monoxicloroza; - folosirea terapiei combinate n cazurile la care riscul diseminrii chirurgicale este mare, recurgndu-se la iradiere i/sau citostatice, administrate preoperator; c. Se vor opera numai acele tumori la care practica oncologic a dovedit c beneficiaz de un tratament chirurgical eficient; nu se vor opera tumorile aflate n stadiu avansat, la animale n vrst i, cazurile la care anestezia i operaia este riscant sau nu se dispune de dotrile i competenele necesare; d. Nu se vor opera tumorile n plin puseu evolutiv, deoarece riscul diseminrii este mult mrit de vascularizarea intens a focarului tumoral; e. Se va respecta principiul exerezei adecvate, difereniate sau individualizate, deoarece se cunoate faptul c extinderea exerezei influeneaz diferit rezultatul, fiind necesar includrea limfonodulilor regionali n cancerele ce se disemineaz pe cale limfatic i cu malignizare locoregional i discutabil sau contestat n cancerele cu diseminare hematogen (exemplificri n capitolele de oncologie special); f. Actul chirurgical nu trebuie privit ca un act terapeutic izolat, ci n contextul terapeutic general al bolii canceroase. n concluzie, medicul veterinar chirurg i oncolog n acelai timp, trebuie s elaboreze strategia terapeutic, pornind de la selectarea cazurilor potrivit particularitilor legate de specie, vrst, starea prezent, de boal tumoral (tip, localizare, cancer epizootologic), de condiiile concrete de tratament i mai ales de interesul economic i sentimental-umanitar al proprietarului. n toate situaiile trebuie evaluate riscurile i complicaiile anestezice (cnd se folosete anestezia local sau general), operatorii i postoperatorii. La evaluarea acestor riscuri se vor avea n vedere manifestrile paraneoplazice, cunoscute fiind situaiile n care o dat cu extirparea tumorii se pot produce tulburri grave hemodinamice, ca spre exemplu dup extirparea tumorilor celulelor sebacee la cine, se produc amine vasoactive, histamin i heparin, ce pot induce hipotensiune, diatez hemoragic i ulcere gastrointestinale. Criochirurgia Criochirurgia este metoda de exerez lent a esuturilor prin utilizarea controlat a substanelor care produc congelarea sever, dar limitat a acestora. n prezent sunt bine cunoscute efectele biologice ale congelrii i fac obiectul de studiu al criobiologiei, care s-a dezvoltat n ultimele decenii, ca urmare a descoperirii tehnologiilor de congelare rapid i la temperaturi joase. Efectul terapeutic are la baz distrugerea focarului tumoral prin congelare rapid i controlat la temperaturi de 50 60C timp de cteva minute, cu decongelare lent i recongelare. Tehnica de realizare, relativ simpl, const n aplicarea pe suprafaa tumoral sau introducerea n masa acesteia a unui criogen puternic: azot lichid, freon, oxid de azot sau dioxid de carbon. n primul caz se poate recurge la aspersare, la tamponament sau la preierea lichidului criogen, iar n al doilea caz se utilizeaz criosonde. Cnd criogenul lichid se aplic pe suprafaa 32

tumoral se va avea grij ca acesta s nu se reverse n zonele de esut normal. Dac masa tumoral este mare se va manevra criosonda astfel ca s prind toat masa tumoral. Pentru reuita tratamentului este necesar ca sfera de congelare s cuprind ntreaga mas tumoral, n care trebuie s se realizeze temperatura de 50-60C. Se va avea n vedere c n jurul sondei se vor forma mai multe zone termice, care sunt influenate de tipul de esut i mai ales de vascularizaia acestuia. Pentru controlul acestor zone se recurge la indicatori de temperatur tisular, folosindu-se n acest scop termocupluri sub form de ace, care se implanteaz n masa tumoral i la periferia acesteia. De asemenea, un indicator l constituie cunoaterea gradientului termic de aproximativ 10C/mm, ceea ce nseamn c ntr-o zon de congelare cu temperatura de 50 -60C i esuturile necongelate va fi o distan de 5-6 mm. Indicaiile criochirurgiei vizeaz n primul rnd neoplasmele oculare, ale cavitii bucale, cutanate, recto-anale i vulvare. Cele mai optimiste rezultate s-au publicat n cancerul ocular la bovine, unde vindecrile s-au ridicat la 85-97%. n tumorile benigne cutanate se obine rezultate bune la temperatura de cngelare de 22C, n timp ce pentru tumorile maligne rezultatele par a fi condiionate de o scdere a temperaturii la 50C. n prezent se sper ntr-un echipament care s permit efectuarea concimitent a endoscopiei (fibroscopiei), crio- sau hipotermiei, utilizabil mai ales n tumorile interne. Avantajele criochirurgiei sunt: - relativ uor i rapid de aplicat deoarece ea permite o vizualizare imediat a efectului; - nu este hemoragic, fiindc textura conjuntiv vascular nu este distrus; - se poate efectua sub anestezie local; - nu are efecte sistemice imediate i nici tardive grave; - nu are efect cumulativ, se poate aplica i dup alte procedee care nu au dat rezultate; n tumorile osoase este mai puin riscant dect celelalte metode, osul i pstreaz arhitectura, chiar dac compartimentele celulare sunt distruse. La aceste avantaje se adaug i posibila imunostimulare, dovedit experimental la iepure i observat clinic la pacienii umani cu cancer prostatic metastazat i cu carcinom al cavitii bucale precum i cai cu sarcoid cutanat. Dezavantaje, riscuri i complicaii: - cicatrizarea de foarte lung durat, esuturile congelate se elimin lent, prezint miros respingtor; - este deocamdat costisitoare; - la animalele de ras expoziionabile las leziuni inestetice i depigmenteaz prul; - cnd nu este aplicat controlat duce la rniri grave cu afectarea esuturilor profunde (oase, articulaii, nervi) i consecutiv, chiopturi, fracturi, paralizii; - utilizarea azotului lichid n caviti sau pe oase poate duce la embolie, plgile de congelare necesit tratament de durat, fiind susceptibile la hemoragii (n primele zile), la complicaii septice i la cicatrizri anormale. Terapia prin hipertermie Terapia prin hipertermie n cancer a fcut obiectul a numeroase cercetri i studii. Actualizarea i interesul crscut este motivat de o serie de rezultate optimiste i mai ales de efectele de complementaritate cu radio- i chimioterapia. n raionamentul terapeutic prin hipertermie se pornete de la aciunea citodistructiv a temperaturilor din domeniul de 41-43C asupra tumorilor fa de esuturile normale. Rata de distrugere sau de supravieuire este n relaie cu timpul de expunere, ceea ce a permis estimarea rezultatelor sub forma unor curbe doz efect, asemntoare cu cele folosite la aprecierea dozelor radiaiilor ionizante. Astfel, rata de citodistrugere crete ca o funcie a temperaturii, fiind maxim la 43C, dup care ncetinete, observndu-se un fenomen de termotoleran. Grafic fenomenul se nscrie ntr-o diagram denumit Arrhenius. Schimbarea diagramei ntre 42 i 43C este cunoscut ca punct de rupere, iar relaia lui Arrhenius se folosete pentru optimizarea combinaiilor de timp i temperatur, mergndu-se pn la stabilirea unui echivalent n minute la o temperatur standard. Aceast relaie este utilizat n clinic pentru a transforma datele de timp-temperatur n 33

minute echivalente la 43C. Acest echivalent de dozare permite evaluarea efectelor din mai multe puncte de msur pe baza relaiei urmtoare: Eq43 = E(t)R(43-T) (Eq43 echivalente minute la 43c, t interval de selectare n timpul nclzirii; T interval de selectare; R = 0,25 cnd T 43 i R = 0,5 cnd T > 43C). Aceast ncercare de a gsi o unitate de doz termic a adus un real progres, ns nu a depit cadrul teoretic i experimental. Termotolerana i termosensibilitatea variaz n limite relativ restrnse i depind de o serie de factori legai n primul rnd de particularitile biologice i structurale ale esuturilor, i n al doilea rnd de modul cum se aplic hipertermia i gradul de afectare a masei tisulare sau tumorale. Termosensibilitatea tumoral este atribuit tulburrilor microcirculaiei, hipoxiei i acidozei. Microcirculaia tumorilor este att structural ct i fiziologic anormal, caracterizndu-se n principal prin vascularizare venoas, hipotensiv, cu flux lent i intermitent. Structural predomin sinusoide venoase cu ectazii, fr endoteliu complet, ceea ce explic fragilitatea i hemoragiile spontane. Tulburrile de flux sanguin dau starea de hipoxie i consecutiv de acidoz, care este amplificat i de ineficiena epurrii metaboliilor. Aceti factori de termosensibilizare tumoral au fost demonstrai experimental astfel: - temperaturile ridicate sunt preferenial citodistructive pentru celulele dintr-un mediu de acidoz; - temperaturile de 42-43C vor afecta preferenial vasele tumorii i consecutiv accentuarea hipoxiei, acidozei i necrozei ischemice; - tumorile se nclzesc mai repede i temperatura ridicat se menine mai constant fa de esuturile adiacente datorit faptului c fluxul sangvin este redus i contribuie insuficient la schimbul termic. Cunoaterea aspectelor fiziopatologice ale focarului tumoral i relaia lor cu termosensibilitatea au dus la cutarea unor posibiliti de potenare a efectului citodistructiv al hipertermiei. n acest sens s-au folosit urmtoarele procedee: - administrarea de glucoz care accentueaz scderea pH-ului intratumoral, potennd att efectul hipertermiei ct i al unor citostatice (ciclofosfamidei); - anestezice, n special lidocaina, care s-a folosit ca anestezic local, mai ales n tratarea prin hipertermie a cancerului ocular la cteva sute de bovine, obinndu-se remisiuni n aproximativ 90% din cazuri; - substane vasoactive; - creterea depleiei poliaminelor de glutation. De asemenea, se mai folosete inducerea ischemiei temporare i hipotermia alternant cu hipertermia. Un loc aparte l ocup asocierea cu radioterapia. Raionamentul asocierii celor dou mijloace are la baz sinergismul de aciune care se bazeaz pe urmtoarele aspecte: - ambele mijloace au aciune preferenial asupra celulelor tumorale; radioterapia creeaz condiii de hipoxie i consecutiv crete citosensibilitatea la hipertermie; - hipertermia aplicat dup radioterapie raduce efectele secundare ale acesteia i nltur neajunsul radiorezistenei celulelor hipoxice; - hipertermia este preferenial citodistructiv pentru celulele aflate n faza S a ciclului mitotic, care sunt de regul mai radiorezistente; - hipertermia distruge tumora n zonele mai puin perfuzate, n timp ce radiaiile distrug zonele marginale bine vascularizate, cu celule oxigenate. Efectul terapeutic se estimeaz printr-un factor de potenare TER (Thermal enhancement ratio), care este raportul dintre doza necesar pentru obinerea unui anumit efect n cazul unei iradieri i doza necesar pentru a obine acelai efect n cazul unei iradieri asociate cu hipertermia TER = doza x TR + hipertermie . Pentru a evalua gradul de reducere a efectelor nedorite ale iradierii asupra esuturilor sntoase se calculeaz factorul de eficien terapeutic TGR (therapeutic gain factor), care reprezint raportul dintre factorul TER n esuturile tumorale i TER n esuturile normale, fapt ilustrat printr-un exemplu n fig. 10. 34
doza x RT singur

n ultima vreme s-au comunicat rezultate favorabile obinute prin asocierile cu chimioterapice, justificate, de asemenea, printr-un sinergism de aciune. Hipertermia crete semnificativ citosenibilitatea fa de majoritatea chimioterapicelor, ceea ce d posibilitatea reducerii dozelor, a duratei tratamentului i a efectelor secundare ale acestora. n prezent sunt elaborate protocoale precise de tratament, respectiv de asociere cu majoritatea citostaticelor, stabilindu-se parametri optimi de dozare i de secvenializare. Mecanismul terapiei prin hipotermie are la baz modificrile histopatologice i biochimice induse de aceasta. Mijloace i modaliti de aplicare a hipertermiei Dup modul i locul de aciune hipertermia poate fi aplicat local (extern, intratisular i endocavitar) i general (nclzirea ntregului corp). La animale, de interes pentru clinic sunt procedeele locale realizate prin expunerea formaiunilor tumorale la ultrasunete i la undele electromagnetice (ultrasunete i la microunde). Hipertermia regional sau sistemic prezint doar interes experimental tiinific i se realizeaz fie prin tehnica imersiei totale a corpului ntr-un lichid, fie prin perfuzia cu lichide nclzite. n practica medicinei veterinare pn n prezent s-au folosit cu succes, fr a fi prea costisitoare i fr riscuri deosebite, hipertermia indus cu unde ultrascurte i cu ultrasunete. Aparatura utilizat poate fi simpl, utilizabil pentru tumorile externe i extrem de sofisticat pentru cele interne, unde de regul se asociaz cu mijloace de vizualizare (tomografie n rezonan magnetic sau cu ultrasunete). Chimioterapia n oncologia veterinar clinic chimioterapia este limitat la ultimele 3-4 decenii, interesnd aproape n exclusivitate cinele i pisica. Motivul acestei limitri este n primul rnd de ordin economic, deoarece majoritatea chimioterapicelor sunt scumpe, i n al doilea rnd este generat de atitudinea proprietarilor fa de animalul bolnav de cancer, concretizat prin dorina de a se recurge la eutanasie sau la sacrificare, atunci cnd nu se poate trata chirurgical i vindeca ntr-un timp scurt. O relativ actualizare a chimioterapiei, mai ales n unele ri, este datorat descoperirii unor noi produse mai eficiente i mai puin toxice, i de creterea cazurilor diagnosticate cu oncopatii pretabile la tratamentul chimioterapic, ca spre exemplu: leucozele, adenoamele perianale, hiperplaziile prostatei etc. Desigur c la aceast actualizare a contribuit, poate n cea mai mare msur, i educaia proprietarilor, lrgirea orizontului lor de cunoatere a problemei. Trebuie recunoscut faptul c, dei exist mult literatur veterinar cu privire la utilizarea n clinic a chimioterapiei, nu exist studii temeinice cu privire la evaluarea rezultatelor pe trialuri de cazuri i, de asemenea, nu exist metodologii proprii, cele existente n majoritate au fost extrapolate de la om. Principalele tipuri de citostatice i mecanismul general de aciune Citostaticele fac parte din categoria medicamentelor care, administrate la animale sau la om, mpiedic proliferarea celulelor tumorale. Se recunoate c nu exist nici un produs cu activitate selectiv numai asupra celulelor tumorale, efectul citostatic fiind datorat doar particularitilor biologice ale acestor celule fa de cele normale. Mecanismul de aciune al tuturor citostaticelor este la nivel celular i molecular, unde fie c intervin n metabolismul celular i produc blocarea diviziunii, fie c intervin direct n oprirea sintezei de proteine i de acizi nucleici, i ca urmare se mpiedic proliferarea neoplazic i/sau se distrug celule tumorale. Rezult o prim clasificare a citostaticelor n dou mari grupe: cu mecanism de aciune molecular i cu mecanism de aciune celular. 1. Citostaticele cu mecanism de aciune molecular la rndul lor se mpart n:

35

a. citostatice care interfereaz cu biosinteza de ADN, ARN i de proteine , reprezentate n principal de antimetabolii, analogi ai metaboliilor celulari normali sau ai coenzimelor care intervin n sinteza de ADN i ARN. Din aceast clas fac parte: antimetabolii antagoniti ai folailor (aminopterina i metohexatul); antimetabolii analogi ai purinelor (6-mercaptopurina, 6-tioguanina); antimetabolii analogi ai piridinelor (5-fluorouracilul, citozin-arabinoza, 5azacitidina etc.). n aceast grup intr i ali compui cu acuiuni asemntoare ca: hidroxiureea, streptozocinul, nitrozoureele, precarbazina i L-asparaginaza. b. citostatice care interfereaz cu replicarea, transcrierea i translaia , fr a afecta sinteza de nucleotide, reprezentate n principal de ageni alchilani i de o parte din antibioticele antitumorale (azoperita, ciclofosfamida, clorambucilul, busulfanul, melphalanul, triazena, BCNU, CCNU, Metil-CCNU, streptozocin etc.). c. ageni care interfereaz cu fusul mitotic , reprezentai prin alcaloizi din plante i derivaii lor ca: colchicina, vinblastina, vincristina, vindesina i prin derivai semisintetici depedofilotoxin. 2. Citostatice cu mecanism de aciune celular se subdivid n: a. ciclodependente, care acioneaz distructiv asupra celulelor pe toat durata ciclului celular, fr s acioneze asupra celulelor aflate n faza derepaus (G0); sunt reprezentat de nitrozoureele (BCNU, CCNU, uretil-CCNU), daunorubicina, doxorubicina, decarbazina (DTIC), mitomicina C, actinomicina D i agenii alchilani; b. fazodependente, acioneaz numai asupra celulelor dintr-o anumit faz a ciclului celular (G1, S, G2 sau M) i sunt reprezentate de metotrexat, 6-mercaptopurin, 6-tioguanin, citozin-arabinoz, hidroxiuree, procarbazin, vincristina, vinblastina, vindesina etc. Un al treilea criteriu de clasificare are n vedere slectivitatea aciunii, care din pcate nu este numai atributul citostaticelor hormonale naturale sau sintetice (glucocorticoizii, estrogenii, compuii sintetici progestativi, androgenii i antihormonii). Exist n prezent mai multe observaii experimentale asupra creterii gradului de selectivitate a aciunii citostaticelor, precum i a radionuclizilor prin legarea lor de anticorpii monoclonal specifici anumitor tumori. Baza biologic a sensibilitii sporite la aciunea chimioterapicelor a celulelor tumorale este dat de faptul c acestea, spre deosebire de celelalte esuturi au n permanen o mare populaie celular aflat n ciclu. Dintre cele patru faze ale ciclului faza M este relativ constat avnd n medie o durat de 30-90 minute la celulele mamiferelor G1, n care se produce sinteza de ARN i proteine, variaz de la cteva ore la cteva zile n raport cu tipul de celul. Celulele care rmn n G1 o perioad mai lung sunt notate cu G0 sau n repaus. Faza S este, de asemenea, relativ constant, avnd durata la mamifere de 6-8 ore, iar intervalul 2 (G2) dureaz aproximativ 2 ore. Avnd n vedere dinamica proliferrii celulare n organism se disting trei categorii de esuturi: cu celule statice, cu celule temporar proliferative i cu celule permanent proliferative. esuturile statice au celule complet difereniate i nu se mai divid, supravieuind toat viaa individului. esuturile cu proliferare permanent nu-i pierd capacitatea de mitoz, fiind capabile de refacere complet n caz de leziuni distructive. esuturile regenerative difer de celelalte dou categorii prin faptul c n structura populaiilor celulare sunt n permanen subpopulaii de celule stem i clonogenice. Celulele acestor esuturi au via scurt i sunt deosebit de sensibile la majoritatea agenilor chimioterapici. Similar i ntr-o mas tumoral se ntlnesc trei categorii de populaii celulare. Raportul dintre ele este foarte diferit n funcie degeoperian. Se deduce c tumorile care cresc rapid sunt compuse n mare parte din celule aflate n faza G1 n care se sintetizeaz cantitile cele mai mari de ADN, fapt ce explic sensibilitatea lor crescut la citostatice, cunoscut fiind faptul c majoritatea lor acioneaz ca inhibitori ai sintezei de ADN. Celulele aflate n repaus ( G0) de regul sunt insensibile la aciunea chimioterapicelor. Subpopulaiile celulare tumorale sunt ntr-un permanent schimb dintr-un compartiment n altul i invers. S-au fcut aceste rememorri pentru a se sublinia importana pe care o are diagnosticul timpuriu i instituirea tratamentului ntr-o faz evolutiv n care sensibilitatea celular 36

este maxim. Masa tumoral prezent la nceputul tratamentului chimioterapic este cel mai important determinant al rspunsului la tratament, fapt ce explic ineficiena tratamentului chimioterapic n majoritatea tumorilor primare evoluate, cu excepia leucemiilor (leucozele) i limfoamele. Principiile generale ale chimioterapiei Chimioterapia a fost extrem de mult dezbtut datorit problemelor de risc pe care le ridic aplicarea ei. n oncologie la om s-au statuat relativ bine mai multe principii i concepte pornind de la cele elaborate de Skipper n 1964, preluate i adoptate i de literatura oncologic veterinar (Theilen i Carter, 1987). La noi n ar aceste principii sunt actualizate i magistral prezentate n tratatul de cancerologie vol. II (Chiricu i Bucur-Pelau, 1988). La elaborarea lor s-au avut n vedere particularitile biologice ale procesului tumoral sub aciunea medicaiei citostatice i proprietile de aciune ale citostaticelor singure sau n asociaie, vorbindu-se de principii biologice, farmacologice i polichimioterapice. Principiile biologice Au la baz urmtoarele aspecte: - efectul citotoxic este o funcie logaritimic, ceea ce nseamn c o doz de citostatic distruge o mas constant de celule tumorale, indiferent de numrul lor prezent la nceputul tratamentului (principiul cineticii de ordinul nti sau distrugerii logaritmice); - o singur celul malign poate da natere prin multiplicare unui numr letal de celule tumorale; - exist o relaie invers proporional ntre numrul de celule tumorale i posibilitile de vindecare a unei tumori maligne prin chimioterapie; - n creterea tumoral dup o multiplicare exponenial, o dat cu creterea masei tumorale i apariia unor factori frenatori, urmeaz o cretere geoperzian n care heterogenitatea celular i volumul tumoral vor influena rspunsul la tratamentul chimioterapic. Principiile farmacologice Pornesc de la faptul c toate citostaticele au dou proprieti comune: - afecteaz sinteza de ADN, prin care mpiedic multiplicarea celular; - nu influeneaz, dect excepional, celulele aflate n faza de repaus a ciclului celular (G0). Efectul terapeutic i toxic depinde de concentraie (C) i de timpul de expunere (T) a esuturilor tumorale i a esuturilor normale, dar cu diviziune celular. Cei doi parametri pot fi manevrai astfel ca produsul lor (CxT) s fie n favoarea efectului terapeutic. Acest deziderat se realizeaz prin optimizarea modului de administrare, cunoaterea relaiei doz-efect terapeutictoxicitate, stabilirea momentului optim i a ritmului de administrare, avnd n vedere c tratamentul cu ct este mai precoce nceput, cu att va fi mai eficient, deoarece populaia de celule tumorale este mai mic, i n cadrul ei predomin subpopulaia aflat n ciclu proliferativ, sensibil la chimioterapice, i nainte de a se forma linii celulare rezistente. Principiul dozei maxime i susinute Se bazeaz pr faptul c numai aa se poate fi eliminat orice ans de evoluie a tumorii. Reducerea dozelor pentru a diminuta efectele secundare toxice nu estepermis. Administrarea continu a dozelor mici are efect imunodepresiv mai periculos dect n cazul administrrii intermitente de doze mari. Principiile polichimioterapiei Au n vedere efectele sumante ale asocierii mai multo chimioterapice. Criteriile de selectare i de combinare a citostaticelor sunt urmtoarele: - fiecare citostatic selectat pentru a fi introdus n combinaie trebuie s aib singur efect citostatic bine dovedit; - n combinaie s fie incluse citostatice cu aciuni diferite, att la nivel molecular ct i la nivel celular, astfel ca spectrul terapeutic al combinaiei s fie ct mai mare; - selectarea citostaticelor trebuie s fie de aa natur, nct efectul toxic global al acestora s fie mai mare dect efectul unei doze maxime a unui singur citostatic; 37

- eficiena unei noi combinaii trebuie raportat la rezultatele obinute cu fiecare chimioterapic administrat singur sau cu alte formule terapeutice. n general, la animale s-au preluat protocoale de asociere extrapolate de la om, de aceea ele necesit a fi supuse observaiei n continuare. Pentru protocoalele netestate se va avea rezerv i vor fi utilizate dup ce s-au aplicat procedeele terapeutice a cror eficien a fost recunoscut. n tabelul 3 se prezint principalele protocoale terapeutice utilizate la cine i pisic dup Theilen i Madewel (1987). Tabelul 3 Protocoale chimioterapice recomandate de diferii autori la cine i pisic (dup Theilen i Madewell, 1987 cu completri) Protocolul de inducere Tratament de Protocol alternativ de inducere a primar a remisiei ntreinere remisiei 1 2 3 Limfom canin COAP, +COAP + (Autori: Hardy, W.D., OLD, L.J. 1970, Theilen i col., 1977, Weller i col. 1980, Cotter, 1983, Jeglum, 1983) C. Ciclofosfamid, 50 C. Clorombucil, 2 C. Imidosol carbaxamid, 200 mg/M2 P.O. q 484 timp mg/M2 P.O. q 48 h mg/M2 I.V. q 24 h timp de 5 zile la de 8 sptmni fiecare a doua fiecare 3 sptmni sptmn + O. Vincristina O. Vincristina A. Doxorubicina (Adriamycin) 30 (Oncovin) 0,5 mg/M2 (Oncovin) 0,5 mg/M2 mg/M2 I.V. la fiecare trei I.V. q 7 zile timp de 8 I.V. q 7 zile la fiecare a sptmni doua sptmn A. Citozinarabinozid, P. Prednison, mg/M2 sptmni 100 mg/M2 s.c. sau i.v. P.O. q 48 la fiecare a sau q 24 h n primele 4 zile doua sptmn L. L-asparaginaz 20.000 U/M2 s.c. ale sptmnii sau i.p. q 7 zile n plus la COAP 1. Utilizat perfuzie cu picurare nceat P. Prednison, 40 mg/M2 sau sau P.O. q 24 h n C Clorombucil, 2 C. Ciclofosfamid, 100-150 mg/M2 2 sptmna I, apoi 20 mg/M P.O. q 48 h* i.v. la fiecare 3 sptmni 2 2 mg/M P.O. q 48 h n P. Prednison, 20 mg/M A. Doxorubicina (Adriamycin) 30 sptmnile de la 2-8 P.O. q 48 h mg/M2 I.V. la fiecare 3 sptmni Sau O. Vincristina (Oncovin) 0,5 mg/M2 B. Ciclofosfamid 300 i.v. q 7 zile 2 mg/M P.O. n P. Prednison, 20 mg/M2 P.O. q 48 h fiecare a treia L. L-asparaginaz sptmn sau C. Vincristina 20.000 U/M2 s.c. sau i.p. q 7 zile (Oncovin) 0,75 2 mg/M apoi n fiecare a treia sptmn singur sau cu citoxan P. Prednison 1 mg/kg P.O/71 timp de 22 zile apoi E.O.D. continuai atta timp ct cinele rmne n remisie complet la fiecare 3 sptmni timp de 1 an, apoi la fiecare 4 38

sptmni pentru urmtoarele 6 luni Limfonodul felin COAP+ COP (Cotter, 1983, Jeglum, 1983) C. Ciclofosfamid, 50 La fel ca i pentru La fel ca i pentru limfomul canin mg/M2 P.O. q 48 h timp limfomul canin de 6 sptmni D. Vincristina (Oncovin) 0,5 mg/M2 i.v. q 7 zile timp de 6 sptmni A. Citozinarabinozid 100 mg/M2 s.c. sua i.v. q 24 h pentru primele 2 zile ale sptmnii 1 P. Prednison, 40 mg/M2 P.O. q 24 h n sptmna 1, apoi 20 mg/M2 P.O. q 48 h n C. Ciclofosfamida, la sptmnile 2-6 fel ca la inducere C. Ciclofosfamid, 300 O. Oncovin, 0,75 mg/M2 P.O. zilele 1, 22 mg/M2 i.v. q 3 O. Oncovin, 0,75 sptmni mg/M2 i.v. q 7 zile timp de 4 sptmni P. Prednison, la fel ca P. Prednison, 2 mg/kg la inducere. La sfritul P.O. q 24 h timp de 1 1 an, oprii terapia an Carcinomul mamar canin (Brewey i Theilen, 1985) C.Ciclofosfamid, 50 La fel ca la inducere C. Ciclofosfamid, 100-150 mg/M2 mg/M2 P.O. q 48 h i.v. la fiecare 3 sptmni F. 5FU, 150 mg/M2 i.v. A. Doxorubicin (Adriamycin), 30 q 7 zile mg/M2 la fiecare 3 sptmni Medicamentele se F. 5FU, 150 mg/M2 q 7 zile administreaz n sptmnile 1-5 fr a se administra n sptmna 6. Se administreaz 4 cicluri a 6 sptmni. Vincristina se poate aduga ca o alt alternativ n combinaie cu protocolul CAF Carcinomul mamar felin (Brewey i Theilen, 1985) Ciclofosfamid, 50 La fel ca la inducere *Vincristina, 0,5 mg/M2 i.v. q 7 zile mg/M2 P.O. q 48 h Doxorubicin, 20 mg/M2 i.v. la 2 Vincristin, 0,5 mg/M fiecare 3 sptmni i.v. q 7 zile Carcinomul tiroidian (Jeglum i Whereat, 1983) Doxorubicin, 30 mg/M2 Se poate reduce Se poate utilize VAC vezi i.v. la fiecare 3 frecvena protocolul general de la sarcom sptmni timp de 6 39

cicluri sau mai mult Hiperplazia sau carcinomul corticosuprarenal canin (Schechter i col., 1973, Brewey i Theilen, 1985) O. p'DDD, 50 mg/kg La fel ca i inducerea Nici unul sugerat P.O. zilnic pn la efect, apoi 50 mg/kg P.O. sptmnal, ajustat pentru fiecare pacient Leucemia mielogen acut canin, PAT (Brewey i Theilen, 1985) P. Prednison, 40 mg/M2 P. Prednison, 20 mg/M2 A. Citozinarabinozid, 100 mg/M2 P.O. q 24 h x 7 zile, P.O. q 48 h perfuzie continu i.v. 24 ore timp apoi 20 mg/M2 P.O. q de 2-4 zile 48 h pn la efect A. Citozinarabinozid, A. Citozinarabinozid, A. Doxorubicin, (Adriamycin) 10100 mg/M2 perfuzie 100 mg/M2 s.c. q 3 zile 20 mg/M2 i.v. q 24 h timp de 3 zile continu i.v. 24 ore timp de 2-4 zile T. 6-Tioguanin, 40 T. 6-Tioguanin, 40 mg/M2 q 3 zile mg/M2 P.O. q 24 h sau zilnic timp de 4 la 5 Citozinarabinozid, 100 zile mg/M2 s.c. q 3 zile Doxorubicin, 30 mg/M2 i.v. la fiecare 3 sptmni Leucemia mielogen cronic (Leifer icol., 1983) Hidroxiuree, 1 g/M2 La fel ca i inducerea Nu se sugereaz nici unul P.O. divizat pn se ajunge la efectul dorit, apoi dup necesitate conform numrtorii sangvine complete Policitemia rubra vera (Brewey i Theilen, 1985) Hidroxiuree, 1 g/M2 La fel ca i inducerea Clorambucil, 20 mg/M2 P.O. q 24 h P.O. divizat, q 24 h utilizat n conjunctur cu timp de 7 zile la 10 flebotomia zile, apoi 500 mg/M2 P.O. q 24 h utilizat n conjunctur cu flebotomia Mielomul multiplu (MacEwen i Hurwitz, 1977, Owen, 1983, Brewey i Theilen, 1985) M. Metfalan, 1,5 La fel ca i inducerea Ciclofosfamid, 50 mg/M2 P.O. 2 mg/M P.O. q 48 h timp zilnic timp de 7 zile apoi 20 mg/M2 de 7-10 zile, apoi deloc timp de 3 sptmni P. Prednison, 40 mg/M2 P.O. zilnic timp de 7 zile, apoi 20 mg/M2 EOD Tumoarea celulelor sebacee (Brodey i col., 1953, Brewey i Theilen, 1985) Prednison, 40 mg/M2 Ciclofosfamid, 50 mg/M2 P.O. q P.O. q 24 h apoi 20 La fel ca i inducerea 48 h mg/M2 P.O. q 48 h Vinblastina, 2 mg/M2 o dat pe 40

Cimetidin, 50 mg/kg sptmn P.O. divizat qid Prednison, 40 mg/M timp de 7 zile Sau apoi 20 mg/M2 EOD Depo-Medrol, 10-40 mg intralezional, q 7 zile sau dup nevoie Cimetidin, 50 mg/kg P.O. divizat qid Carcinomatoza canin (Brewey i Theilen, 1985) Ciclofosfamid, 50 Poate reduce frecvena Nu se sugereaz nici unul mg/M2 P.O. q 48 h timp de 8 cicluri sau mai mult 5 FU, 150 mg/M2 intracavitar q 7 zile timp de 1-2 sptmni, apoi 150 mg/M2 i.v. q 7 zile Carcinomul vezicii urinare la cine (Brewey i Theilen, 1985) Perfuzie intravezical La fel ca i inducerea Nu se sugereaz nici unul de Doxorubicina 30 mg/M2 la fiecare 3 sptmni sau Tiotepa 9 mg/M2 sptmnal pn la efectul dorit Sarcomul VAC (Brown, 1983, Heltand, 1984) V. Vincristina, 0,5 La fel ca i inducerea Nu se sugereaz nici unul 2 mg/M i.v. o dat pe sptmn A. Doxorubicina (Adriamycin), 30 mg/M2 i.v. la fiecare 3 sptmni C. Ciclofosfamid, 100-150 mg/M2 i.v. la fiecare 3 sptmni Carcinoame (Brown, 1983, Brewey i Theilen, 1985) S-au utilizat diferite protocoale Tumora veneric transmisibil (Vlduiu i col., 1961, Calvert, 1983) Vincristina, 0,5 mg/M2 i.v. q 7 zile Ciclofosfamid, 50 mg/M2 P.O. q 48 h timp de timp de 6-10 sptmni 6-10 sptmni Sulfat de magneziu 100 mg/kg sol. Metotrexat, 2,5 mg/M2 P.O. n zilele 1 i 5 a 25% i.m. zilnic timp de 3 zile cu fiecrei sptmni pauz de 4 zile, se repet 3-5 serii Administrat n combinaie cu ciclofosfamid * n timpul tratamentului de ntreinere se reduce dozele, dar tratamentul continu pn la remisia complet. + Cnd apare recidiva, se utilizeaz protocolul COAP pentru inducerea remisiei. Dac eueaz, se utilizeaz protocoale alternative de inducere a remisiei. COP i CP pot fi programate o sptmn da, o sptmn nu, ncepnd cu a 16-a sptmn de remisie clinic complet i se continu timp de 16 sptmni. Dac se menine remisia complet, 41

programul poate fi redus la o sptmn da, 2 sptmni pauz, timp de 32 de sptmni i la captul acestui interval de timp se oprete ntreaga terapie. Chimioterapia ca mijloc adjuvant profilactic i curativ Este n prezent aplicabil la animale, avndu-se n vedere faptul c majoritatea cazurilor care sunt aduse la tratament prezint tumori primare evoluate cu metastaze, i n consecin terapia chirurgical este insuficient sau inaplicabil. Pe de alt parte se tie c n multe tumori la cine riscul metastazrii crete dup operaie, ca de exemplu n sarcomul osteogenic, adenocarcinomul mamar etc. Pornind dela rezultatele obinute pe pacieni umani se recomand i la cei animali asocierea chimioterapiei cu chirurgia sau cu radioterapia. Baza logic a terapiei adjuvante se sprijin pe urmtoarele premise: - incidena metastazelor este n relaie direct cu masa tumorii primare; - ansa vindecrii prin terapie chirurgical scade o dat cu creterea masei tumorale sau cu ct masa tumoral este mai mare n momentul interveniei; tumorile primare evidente clinic sunt n general incurabile prin terapie medicamentoas; chimioterapia adjuvant, simpl sau complex, crete ansele curabilitii de durat n multe tumori. Avnd n vedere aceste concepte, deja s-au raportat rezultate optimiste n tratamentul osteosarcomului canin. Clinica chimioterapiei. i la animale n faa unui caz de cancer se impune o conduit de lucru deosebit, care oblig s se parcurg sistematic o serie de etape, dup cum urmeaz: stabilirea diagnosticului de oncopatie i a caracterului de malignitate, stadializarea bolii, stabilirea, dac este posibil, a ritmului decretere, evoluarea strii prezente, a funciei organelor vitale i n fine stabilirea obiectivelor terapeutice i alegerea sau precizarea protocolului terapeutic, trebuie s se in cont de caracteristicile tumorilor. n cazul chimioterapiei, important este s se stabileasc posologia i ritmul de dozare i s se urmreasc efectele secundare, dar mai ales rspunsul la efectul terapeutic. Dozarea pentru majoritatea chimioterapicelor este recomandat a se face n raport cu suprafaa corporal. Pentru calcularea suprafeei corporale Theilen i Madewel (1978) recomand utilizarea urmtoarei formule: M2 = Km x W 2/3 104 Factorul K este o constant diferit n funcie de specie astfel: la cine este de 10,1; pisic 10,0; bou 9,4; cal 10,5; maimu 11,8; oarece 7,9; obolan 9,5; W greutatea n grame. n tabelul 4 se prezint corespondentele dintre greutate i suprafa corporal n m2 la cine. n ceea ce privete ritmul de dozare se recomand ca n perioada de inducere a remisiei, care dureaz ntre 6-16 sptmni, n funcie de protocolul terapeutic stabilit, i de tipul de malignizare, se folosesc doze maxime, iar n perioada de meninere a strii de remisie, care dureaz ntre 6-9 luni, se folosesc doze reduse. Dac timp de un an nu apar recidive tratamentul se ntrerupe, continundu-se ns supravegherea animalului. n perioada tratamentului se vor supraveghea i contracara efectele secundare specifice fiecrui produs ( tabelul 5). Trebuie reinut c cele mai vulnerabile la efectul toxic al citostaticelor sunt: limfocitele i celulele stem ale msuvei osoase, celulele mucoase ale tractusului gastrointestinal, celulele hepatice i renale, celulele epiteliilor bazale i ale sistemului nervos central. Tabelul 4 Greutatea (kg) i suprafaa corporal (m2) la cine Kg m2 Kg m2 Kg m2 0,5 0,06 18,0 0,69 36,0 1,09 1,0 0,10 19,0 0,71 37,0 1,11 2,0 0,15 20,0 9,74 38,0 1,13 42

3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0 13,0 14,0 15,0 16,0 17,0

0,20 0,25 0,29 0,33 0,36 0,40 0,43 0,46 0,49 0,52 0,55 0,58 0,60 0,63 0,66

21,0 22,0 23,0 24,0 25,0 26,0 27,0 28,0 29,0 30,0 31,0 32,0 33,0 34,0 35,0

0,76 0,78 0,81 0,83 0,85 0,88 0,90 0,92 0,94 0,96 0,99 1,01 1,03 1,05 1,07

39,0 40,0 41,0 42,0 43,0 44,0 45,0 46,0 47,0 48,0 49,0 50,0

1,15 1,17 1,19 1,21 1,23 1,25 1,26 1,28 1,30 1,32 1,34 1,36

Tabelul 5 Produi chimioterapici utilizai n medicina veterinar (dup Carter, S.K., 1987) Agentul 0 Ageni alchilici Ciclofosfamid a (Cytoxan) (activat de ficat, excretat primar de rinichi) Ciclodepende na 1 Nespecific Toxicitate comun 2 Leucopenie, maxim la 12 sptmni, revenire n 7-14 zile, cistit hemoragic Indicaii 3 Dozaj 4 50 mg/K2 P.O. q 48 h 100-200 mg/M2 i.v. o dat la trei sptmni

Clorambucil (Leukeran)

Nespecific

Busulfan (Myleran) Melfalan

Nespecific

Neoplasme hemolimfatic e, sarcoame, carcinoame mamare i pulmonare, alte carcinoame, mieloame multiple Leucopenie Neoplasme apare limforeticular inconstant e, dup cteva macroglobuli sptmni de nemie, terapie, policitemia refacere n vera 10-14 zile Leucopenie, Leucemie poate fi granulocitar sever cronic Leucopenie Mieloame

2 mg/M2 P.O. q 48 h

Nespecific

3-4 mg/M2 zilnic, timp de cteva sptmni, repetat la nevoie 1,5 mg/M2 P.O. 3 zile 43

(Alkeran)

inconstant

Tiotepa

Nespecific

Leucopenie

Mecloretamin a hidroclorit

Nespecific

Lecuopenie

multiple, utilizare limitat n neoplasmele limforeticular e, sarcoame osteogene, tumori mamare i pulmonare Carcinoame mamare, pulmonare, ale tractusului gastrointestin al, capului, gtului, prostatei, rinichilor, ficatului, tractusului biliar i pancreasului. Instilaie intravezicular pentru carcinoamele celulare tranziionale ale vezicii Neoplasme limforeticular e cu efuziuni pleurale i peritoneale Leucemie limfocitar acut, leucemie granulocitar, boli mediate imunologic Leucemie granulocitar acut, leucemie limfocitar acut

alternante per sptmn, sau 1,5 mg/M2 P.O. timp de 7-10 zile apoi repetat la 2-3 aptmni

9 mg/M2 i.v. sau intracavitar ntr-o doz sau n 2-4 doze divizate n zile succesive; se va adopta ritmul la gradul de toxicitate

Antimetaboli i Analogi purinici 6Mercaptopuri na (6 MP; Purinethol) 6-Tioguanina (6-TG)

Faz S

Inconstant leucopenie i n general dup administrare ndelungat Leucopenie, trombocitope nia poate fi sever la pisici

5 mg/M2 P.O. sau intracavitar ca o singur doz sau n 24 doze divizate n zile succesive, se repet la nevoie 50 mg/M2 P.O. zilnic pn la efectul dorit apoi 50 mg/M2 P.O. q 48 h sau dup nevoie

Faz S

Cini 40 mg/M2 P.O. zilnic timp de 45 zile, apoi 40 mg/M2 P.O. de dou ori pe sptmn. Pisici 25 mg/M2 P.O. zilnic, timp de 1-5 zile apoi repetai la fiecare 30 zile dup nevoie 44

Analogi pirimidiinici 5Fluorouracil (5-FU)

Faz S

Citozinarabin ozid (Cytosan)

Faz S

Antagoniti ai Specific acidului folic faz S Metotrexatul (MTX)

Carcinoame ale glandei mamare, tractusului gastrointestin al, ficatului, pulmonului i carcinomatoz Leucopenie, Neoplasme cnd este limforeticular asociat cu e, boal infuzii mieloprolifer prelungite, ativ, limfom maxim la 5- SNC 7 zile cu revenire dup 7-14 zile de Leucopenie, Neoplasme vom; limforeticular necroz e, renal deranjamente tubular la mieloprolifer doze mari ative, tumori venerice i a celulelor Sertoli, osteosarcom

Cini ataxie cerebral Picici neurotoxiicit ate sever

150 mg/M2 i.v. sau intracavitar sptmnal

100 mg/M2 i.v. sau s.c. zilnic timp de 2-4 zile repetat la nevoie; 20 mg/M2 intratecal timp de 1-5 zile

Alcaloizi Vinco Vincristina (Oncovin)

Primar specific faz M

Vinvlastina (Velban)

Antibiotice antitumorale Bleomicina (Blenoxane)

Constipaie de n ziua injectrii i mai puin comun neuropatii periferice Primar Leucopenie specific de maxim la 5faz M 10 zile, revenire 714 zile Cea mai Inconstant activ n fibroz fazele G2 i pulmonar, M nu induce supresie medular Nespecific Leucopenie

Doza mare 5-10 mg/M2 P.O., i.v., i.m. intratecal urmat la 24 ore de Leucovorin 3 mg/M2 ca medicament de solvare; ajustai doza i frecvena n conformitate cu toxicitatea Fr Leucovorin 2,5 mg/M2 zilnic; ajustai frecvena n conformitate cu toxicitatea Neoplasme 0,5-0,75 mg/M2 i.v. limforeticular sptmnal sau e, carcinoame bisptmnal i sarcoame

Neoplasme limforeticular e, cteva carcinoame Carcinomul celulelor solzoase, alte carcinoame, limfom Sarcoame ale

2 mg/M2 i.v. sptmnal sau bisptmnal 10 mg/M2 (1 mg = 1 unit) i.v. sau s.c. zilnic timp de 3-4 zile apoi 10 mg/M2 o dat pe sptmn pn la o doz maxim total de 200 mg/M2 30 mg/M2 i.v. sau 45

Doxombicin

(Adriamycin)

Actinomicin D (Cosmegen)

Nespecific

maxim la 10-14 zile, revenire dup 21 zile post inj., trombocitope nie, vom, prurit, miopatie cardiovascul ar i urticarie Leucopenie

esuturilor moi i osoase, neoplasme limforeticular e

intracavitar o dat la fiecare 21 zile, sau 10 mg/M2 i.v. o dat pe sptmn pn la o doz maxim de 240 mg/M2, pretratament cu antihistaminice

Ageni Nespecific hormonali Prednisonul i Prednisolonul

Pancreatit, diaree, stare cushingoid la administrare cronic

Dexametazonul

Nespecific

Dietilstilbestrolul

Feminizare, ocazional aplazia mduvei osoase

Nandrolon fenipropionat (Durabolin)

Ali ageni O.p`DDD

Vom

L.asparagi-

Specific

de Pancreatit,

Neoplasme limforeticular e sau cteva sarcoame i carcinoame Neoplasme limforeticular e, tumori ale celulelor sebacee, tratarea complicaiilor secundare ale neoplaziei, tumori cerebrale Tumori cerebrale, tumori ale celulelor sebacee Adenoame ale glandei perianale, hiperplazie prostatic, neoplazie prostatic Stimuleaz apetitul la cini i pisici ntr-o varietate de neoplasme Hiperplazia cortical suprarenal i neoplasme corticosuprar enale Neoplazii

1,5 mg/M2 i.v. o dat pe sptmn

10-40 mg/M2 P.O. zilnic timp de o sptmn apoi se reduce la 10-20 mg/M2 zilnic sau n fiecare a doua zi

5-20 mg intralezional sau 20 la 40 mg/M2 i.v. sau P.O. q 7-14 zile sau ct este nevoie 1,1 mg/kg i.m. (dozaj maxim 25 mg)

12,5 mg pentru pisici i 12.5-25 mg pentru cini i.m. q 7 zile sau dup nevoie 50 mg/kg P.O. zilnic pn la efect apoi 50 mg/kg P.O. o dat pe sptmn 10000-30000 U/M 46

naz

faz G2

reacii alergice, oc anafilactic Anorexie, vom, diaree, citopenie

limforeticular e

Imidazol carboxamida

Nespecific

Hidroxiureea (excretate primar de rinichi) Cis-Platinum (Cisplatin; CisDiaminodichl or-platinum; Platinol)

Specific faz S

de

Nespecific

Grea, vom, nefrit, depresia mduvei osoase

Neoplazii limforeticular e, activitate minim n melanoamele i osteosarcoam ele maligne Policitemia vera, leucemie granulocitoz cronic Osteosarcom, carcinoame, carcinom celular tranziional, sarcom

s.s., i.m., i.p., i.v. sptmnal sau dup necesitate. Pretratament cu antihistaminice 200-250 mg/M2 i.v. n zilele 1-5 q 3 sptmni

1 mg/M2 P.O. BIO divizat pn se atinge efectul dorit apoi se scade doza 50-70 mg/M2 i.v. perfuzie timp de 6 h, n 10 g Manitol M2 i se continu cu perfuzia de NaCl 0,9%. Se ntreine perfuzia 1 1/2X. Dup diureza salin se reia perfuzia i.v. de 0,5 g 20% Manitol/kg adm. timp de 30 min. Dup terapie se administtrsz 1,5 l perfuzie de NaCl 0,9% timp de 6 h

Semnele toxice comune sunt cele hematologice manifestate prin: trombocitopenie, neutropenie, reticulopenie, anemie i limfopenie. Toxicitatea digestiv se manifest prin: anorexie, grea, vom, diaree, stomatit i ulceraii ale mucoasei intestinale. La aceste simptome comune majoritii citostaticelor apare ncetinirea creterii prului, alopecia, mai ales la cinii cu prul cre. Radioterapia Radioterapia, ramur bine definit a oncologiei terapeutice, se bazeaz pe utilizarea radiaiilor ionizante, care absorbite de esuturi interacioneaz activitatea celular, provocnd fenomene citodistructive, care n mod contorlat pot fi folosite n scop terapeutic. Este larg utilizat n medicina uman, unde peste 50% din bolnavii de cancer beneficiaz de metodele acesteia. n medicina veterinar utilizarea ei este nc relativ limitat, dei sub aspect istoric au acelai trecut. Iniiatorul radioterapiei este considerat Eberlein, care ntre anii 1906-1912 a publicat primele lucrri asupra utilizrii ei la animale. Au urmat lucrrile lui Little (1927) care a utilizat radioterapia n sarcomul esuturilor moi i a adenocarcinomului la cine i cal. Cu toate acestea, bazele tiinifice i practice ale radioterapiei n oncologie s-au pus n ultimii 30 de ani. n acest sens, pentru medicina veterinar o contribuie de seam o aduc cercetrile lui Pommer (1958) 47

cu privire la cunoaterea efectelor biologice ale iradierii i se stabilesc adevrate protocoale de radioterapie a tumorilor la animale. Actualizarea radioterapiei n medicina veterinar este determinat, pe de o parte, de producerea unor izotopi radioactivi mai manevrabili, att sub aspectul secutirii, ct i sub aspectul economic i, pe de alt parte, de succesul obinut n tratamentul unor neoplazii, ca spre exemplu, n cancerul ocular la bovine, n sarcoidul cutanat la cal i n tumorile maligne nazale la cine. n general, n ultimii ani tot mai mult atenie este acordat radiobiologiei, care are tot mai multe aplicaii i n medicina veterinar. Noiuni de radiobiologie Iradierea unui mediu biologic, indiferent de natura radiaiilor, se manifest prin mecanisme de ionizare i de excitare molecular ce intereseaz structurile critice ale sistemului biologic respectiv ale ADN-ului i ale membranei celulare, avnd consecine directe asupra performanelor de proliferare i de viabilitate. Leziunile pot fi directe, ca urmare a interaciunii radiaiei cu moleculele biologic importante, sau indirecte, prin produii de radioliz a apei, ducnd n ambele cazuri la modificrile de grade diferite (letale, subletale sau reparabile) ale structurii ADN-ului. Leziunile celulare rezultate dup iradiere se manifest prin fenomenul de inhibiie i de ntrziere a mitozelor, de modificare cromozomial i de difereniere i moarte celular. Efectul letal este dat n primul rnd, de pierderea capacitii reproductive, ceea ce nseamn sterilizare sau moarte reproductiv i, n al doilea rnd, de distrucia sau necroza celular propriu-zis. Moartea celular se produce de regul n timpul mitozei i, excepional, la doze mari de iradiere, n timpul interfazei, fiind afectate doare limfocitele i timocitele, a cror radiosensibilitate este foarte crescut. Mecanismul intim al morii celulare prin iradiere nu este nc pe deplin elucidat. Se tie c se produce ruperea lanurilor de ADN, i consecutiv nu poate avea loc o repartizare egal a cromatinei nucleare la celulele fiice fapt ce explic apariia aberaiilor cromozomiale (cromozomi dicentricii sau acentrici, micronuclei etc.). De aici rezult c moartea celular are loc n mitoz, necesitnd un oarecare interval de la iradiere (moarte ntrziat). Particularitile cinetice ale diviziunii celulare, diferite de la un esut la altul, explic diferenele de radiosensibilitate ale esuturilor. Efectul citodistructiv al iradierii demonstrat in vitro, mbrac forma unei curbe exponeniale, ceea ce nseamn c o anumit doz de radiaii distruge o proporie constant de celule i nu acelai numr, existnd totdeauna posibilitatea ca o celul s supravieuiasc. Caracterul aleator (ntmpltor) al aciunii radiaiilor face ca ntr-o populaie de celule iradiate s existe celule cu leziuni letale, subletale i fr leziuni (indemne). Proporia de celule fr leziuni sau cu leziuni subletale, care supravieuiesc, este egal cu e-1 sau 37% (e este baza logaritmilor naturali, egal cu 2,71828, de unde e-1 = ,71828=0,366=0,37=37%). S-au stabilit curbe de supravieuire dup iradiere pentru diferite celule att in vitro ct i in vitro. Pnetru majoritatea celulelor maniferelor curbele de supravieuire prezint, la doze mici, o ncurbare iniial denumit umr, urmat la doze mari, de o poriune exponenial. Curba de supravieuire este caracterizat de doi parametri: lrgimea umrului curbei i panta exponenial. n zona umrului supravieuirea celulelor iradiate este apropiat de 100%, ceea ce arat c celulele au o caacitate de a acumula o anumit cantitate de leziuni subletale. Dup ce toate celulele au acumulat aceast cantitate, scderea supravieuirii devine exponenial. D0 este egal cu doza de iradiere pentru a reduce supravieuirea la 37% pe panta linear a curbei i constituie o unitate de msur a radiosensibilitii celulare. Cu ct panta este mai nclinat i D0 mai mic, cu att radiosensibilitatea este mai mare. Curbele de supravieuire sunt rezultatul asocierii celor dou mecanisme de distrugere celular, respectiv prin leziuni letale unice, ireparabile, i prin acumularea unui numr suficient de leziuni subletale. Ele reflect situaiile dinamice existente ntre producerea leziunilor i repararea lor, care au loc concomitent. Relaia dintre distrugere i reparare a fost demonstrat experimental i interpretat matematic i a condus la concluzii de interes practic privind dozarea i modul de administrare a radiaiilor. Rspunsul la iradiere este complex i dependent de mai muli factori ca: radiosensibilitatea, capacitatea de vindecare-reparare a leziunilor radioinduse, oxigenarea celular, structura populaiei celulare n raport de fazee ciclului celular etc. 48

Radiosensibilitatea, definit ca susceptibilitatea celular la aciunea letal a radiaiilor, poate fi: intrinsec, inerent sau esenial, cnd este determinat de constituia celular, respectiv de coninutul n ADN al celulei, fiind practic identic pentru toate celulele mamifere, indiferent dac sunt normale sau tumorale, i variaz cu fazele ciclului celular, fiind cele mai sensibile celulele mitotice (spre sfritul fazei G1) i aparent sau condiionat, respectiv determinat de anumii factori sau condiii de iradiere ca: oxigenarea celular (concentraia de oxigen), tipul radiaiei, factori radiosensibilizatori sau radioprotectori, fracionarea i etalarea iradierii etc. Oxigenarea celular influeneaz semnificativ radiosensibilitatea, astfel o scdere a concentraiei de O2 sub 0,1% duce la o cretere de aproximativ trei ori a radiorezistenei. Dipoxia tumoral constituie factorul esenial de scdere a eficienei radioterapiei. La evaluarea radioterapiei se folosete raportul dintre doza necesar pentru acelai efec citodistructiv n absena oxigenului i doza necesar n condiiile oxigenrii normale. Valorile acestui raport exprimate sub noiunea OER (oxigen enhancement ratio) variaz ntre 2,5 i 3,0, ceea ce nseamn c n hipoxie doza necesar pentru obinerea unui efect identic trebuie crescut de 2,5-3,0 ori fa de condiiile normale de oxigenare. Cunoscndu-se acest fapt se ncearc a se asocia radioterapia cu factori care intensific oxigenarea (administrare de metronidazol) sau cu factori citodistructivi prefereniali pentru celulele hipoxice (hipertermia, chimioterapia). Tipul radiaiei: distribuia spaial a ionizrii de-a lungul traiectoriei unei radiaii este caracterizat de transferul liniar de energie (TLE), care reprezint energia transferat mediului pe unitatea de lungime a traiectoriei, exprimat n KeV/m; eficacitatea citodistructiv crete o dat cu TLE, respectiv o dat cu creterea gradului de ionizare, crete i gradul de lezionare a structurilor biologice iradiate. Din acest punct de vedere exist radiaii cu TLE ridicat, care produc leziuni letale i radiaii cu TLE sczut. Aceste diferene de eficacitate sunt exprimate prin noiunea de eficacitate biologic relativ (EBR), care reprezint raportul dintre doza de radiaii gamma a cobaltului sau a fotonilor de mare energie (6-40 MeV) i doza de radiaii considerat necesar pentru obinerea unui efect biologic identic. Acesta variaz ntre 1 i 4, n funcie de tipul radiaiei i este n corelaie cu valorile TLE i OER. Trebuie precizat faptul c eficacitatea biologic nu este identic cu cea terapeutic, aceasta din urm fiind influenat i de ali factori fizici i biologici. Factorii radiosensibilizatori sunt reprezentai de substane chimice care, intrnd n combinaie cu produii de radioliz, pot aciona n sensul creterii sensibilitii sau scderii ei. Dup cum acioneaz pot fi: - radiosensibilizatori ai celulelor hipoxice (metronidazolul i misoniozolul); ageni care scad cantitatea celular de grupri tiol, n special a glutationului (dietilmaleat DEM, buthion SR sulfoximin- BSO); inhibitori ai proceselor de reparare a leziunilor subletale (3deoxiadenozin, Ara-A); analogi pirimidinici halogenai, care se ncorporeaz n structura ADN-ului i l fac mai vulnerabil (bromdeoxiuriuridin-BudR, ioddeoxiuridin, IudR). Factorii radiopprotectori sunt reprezentai de compui sulfhidrilici de tipul cisteinei i cisteaminei, care protejeaz selectiv celulele normale nu i pe cele tumorale i hipoxice. Radiosensibilitatea i rspunsul la iradiere sunt influenate de tehnica iradierii. Cunoaterea acestor factori st n prezent la baza radioterapiei tumorale i mai ales la asocierea acesteia cu celelalte mijloace terapeutice. Rspunsul esuturilor normale la iradiere Este foarte diferit, deoarece acestea cuprind clase de celule cu caracteristici cinetice proprii. Cunoscut fiind faptul c efectul iradierii este manifestat aproape n exclusivitate n timpul mitozei, rezult c esuturile din categoria celor cu activitate mitotic permanent rspund primele i invers, esuturile stabile, definitive cu activitatea mitotic redus sau absent. Rspunsul apare la un interval de timp de la iradiere n raport de rezerva funcional a esutului sau organului i de complicaiile care survin pe fondul leziunilor provocate de iradierea ppropriu-zis. esuturile cu turnover rapid rspund foarte prompt, dar efectele iniiale sunt tranzitorii datorit ratei mari de nlosuire, astfel c funcia esutului nu va fi dect temporar compromis. La esuturile cu turnover lent sau absent, maortea mitotic este relativ rar i se va manifesta funcional la mult timp dup iradiere, dac acestea nu au fost compromise prin lezarea reelei vasculare i stromei de susinere. 49

Leziunile dup iradiere se dezvolt progresiv, astfel c rspunsul maxim poate fi apreciat pe baza gradului de hipoplazie, observat pn la dou luni, timp dup care modificrile devin cronice i supraadugate la cele indirecte conjunctiv-vasculare. Leziunile tardive sunt date de insuficiena funcional cu caracter progresiv a reelei vascular-conjunctive, care nu mai este capabil s fac fa unei noi solicitri i astfel orice nou agresiune (infecie, traumatism) poate declana o radionecroz tardiv. Concomitent cu producerea leziunilor se declaneaz mecanismele de aprare tisular local care, tind s limiteze i s contracareze aciunea distructiv. Aceste mecanisme de aprare i de restituie sunt cunoscute n literatura radiologic sub denumirea celor 4 R. Resincronizare, repopulare, reparare i reoxigenare i se nscriu, n mare parte, n dinamica general a procesului de vindecare sau de cicactrizare care, n raport de capacitatea reparativ a esuturilor, poate fi de durat mai scurt sau mai lung. Sub aspect histopatologic procesul se desfoar n patru faze, caracterizate dup Rubin i Casarett (1968) astfel: I leziuni acute celulare i iniierea mecanismelor de refacere celular i reparare tisular; II procesele de reparare devin evidente, dar se schieaz leziuni cronice; III numrul celulelor parenchimatoase rmne constant, dar progreseaz esutul cicatriceal (fibroza arterio-capilar i interstiial); IV fibroza progreseaz i poate determina insuficiena funcional sau poate crea susceptibilitatea fa de alte agresiuni sau la fenomenele de uzur biologic. Rspunsul tumorilor la iradiere Este aproape idetnic cu cel al esuturilor normale, difernierile, n principal, se datoreaz particularitilor vasculare i strilor de hipoxie celular care, aa cum s-a artat anterior, dau o rezisten sporit celulelor tumorale la iradiere. Distribuia oxigenrii face ca efectele iradierii asupra populaiei celulare din masa tumoral s fie diferite, la aceasta se adaug i prezena unor subpopulaii celulare aflate n interfaz sau n G0, care ulterior pot s treac n alt categoriesau faz. Dup iradiere i n tumori se pot observa aceleai fenomene de rspuns local ce se nscriu n cei 4 R, dar numai atunci cnd radioterapia este ineficient. n concluzie se poate afirma c pentru radioterapie sunt necesare investigaii care s aduc informaii ct mai apropiate de realitatea biologic cu privire la statusul oxigenrii masei tumorale i la dinamica subpopulaiilor celulare normale i tumorale, care s permit stabilirea momentului i a tipului de iradiere, a dozelor i a modului de fracionare i de etalare a lor, precum i pentru stabilirea medicaiei sau terapiei adjuvante. Mijloace i tehnici practice de iradiere Radiaiile ionizante pot figrupate n dou mari categorii: electromagnetice i corpusculare. Radiaiile electromagnetice n raport cu modul de producere sunt: A. fotoni sau raze X, care sunt produse extranuclear i n mod artificial cu ajutorul unor generatoare clasice de tip Rntgen sau moderne de tipul acceleratorilor liniari, betatroane sau ciclotroane; B. raze gamma, de origine intranuclear, produse de elemente radioactive naturale (Radium, Radon, Poloniu) sau artificiale (izotopii radioactivi Cobalt60, Cesiu137, Iod131, Fosfor32 etc.). C. radiaiile corpusculare cuprind particulele subatomice ca electroni, protoni, neutroni, pimezoni, particule alfa sau nuclee atomice (Heliu, Argon). Tehnicile de radioterapie dup cum este situat sursa de iradiere, se clasific n: teleradioterapie, cnd iradierea se face de la distan, i brachiterapie, cnd iradierea se realizeaz prin contact. Teleradioterapia se realizeaz cu fascicule de energie msurat n kiloelectrovoli (keV) sau megaelectrovoli (MeV), care penetreaz n esuturi. n raport cu nivelul de energie se pot distinge mai multe forme: radioterapia superficial, cnd energia este ntre 60-160 keV i puterea de penetrabilitate se limiteaz la civa centimetri, recomandat pentru tratarea leziunilor superficiale cutanate sau din caviti accesibile (bucal, vaginal); radioterapia de ortovoltaj, aplicat tradiional la animale, folosete fascicule de energie ntre 100-300 keV, generate de aparate de tip Rntgen. Puterea de penetrabilitate este, de asemenea, mic (aproximativ 5 cm) i prezint 50

dezavantajul c absorbia nu este uniform, cea osoas depind de patru ori pe cea a esuturilor moi. Este indicat pentru tumori cutanate i ale esuturilor subcutanate; radioterapia de megavoltaj, realizat cu radiaii de mare energie de la 0,6 pn 45 MeV. Pentru obinerea acestor radiaii se folosesc elemente radioactive ntre care: Cobalt60 cu T1/2 de 5,25 ani i cu putere radioactiv de 1,25 MeV; i Cesiu137 (T1/2 = 300 ani, 0,66 MeV). Ambele se caracterizeaz printr-o absorbie uniform a energiei de ctre esuturi, cu protecia pielii. Este preferat cobaltul deoarece are o rat de dozaj controlabil i o distribuie mai bun. Se recomand pentru terapia tumorilor osoase, a esuturilor moi care invadeaz oasele i n tumorile profunde. n prezent exist acceleratoare liniare electronice pentru producerea radiaiilor ntre 4 i 35 MeV i betatroane cu putere pn la 42 MeV. Avantajul radioterapiei de megavoltaj este dat de faptul c absorbia maxim de energie poate fi localizat la orice adncime a tumorii, protejndu-se esuturile normale din jur. Indiferent cum se obine sau ce nivel de energie se folosete, fasciculul de radiaii trebuie delimitat sau colimat pentru a da o anumit form i dimensiune, potrivit geometriei i volumului tumoral. Fasciculul sufer un proces de difuziune sau de mprtiere a radiaiei, din aceast cauz limitele iradierii sunt difuze; n centru valorile sunt maxime i scad la periferie, formnd o zon de penumbr. Prin colimatarea adecvat se poate asigura o iradiere corect a focarului tumoral. Teleradioterapia se aplic n doze fragmentate pentru a fi ct mai bine tolerate de piele i pentru a aciona progresiv, pe msur ce o nou rat de celule tumorale se reoxigeneaz. Experiena a dus la urmtoarea schem: pentru majoritatea tumorilor maligne se folosete iradierea cu 4 Gy (Gy = 100 rad) n 10-12 edine, plasate luni, miercuri i vineri, fr a se depi doza total de 4048 Gy. Iradierea ntregului corp, variant a teleradioterapiei, s-a ncercat n tratamentul limfoamelor la cine i pisic, folosindu-se doze de 10-12 Gy ntr-o singur edin, sau 7-9 Gy repetat la dou zile. Pentru supravieuire este necesar transplantul de mduv osoas. Dei se obin remisiuni, procedeul este laborios i rezultatele nu sunt net superioare chimioterapiei. Iradierea intraoperatorie, aplicat la om, este evident mai practic, avnd n vedere posibilitatea controlrii locului de iradiere, dar nu poate fi fracionat. Brachiterapia const n aplicarea sursei de radiaie pe suprafaa sau n procesul tumoral extern sau intern. Se folosesc radioizotopi ncapsulai sub forme diferite. Cei mai uzuali i n medicina veterinar sunt: - Iridium192 (T1/2 =74,3 zile), emite radiaii gamma de energie mare, poate fi ncapsulat n ace sau bile de oel inoxidabil; se implanteaz n tumor i dup o iradiere de aproximativ de aproximativ 50-70 Gy (5-7 zile) se nltur; Iodul 125 (T1/2 = 60 zile), emite raze de energie mic i se implanteaz pentru un timp ndelungat; Cesiu137 i Cobaltul60, prezint dezavantajul c sunt ncapsulai n ace lungi, greu manevrabile la mrimea unor tumori; Stroniu90, emite radiaii beta de 2,27 MeV, limitate la o absorbie n esuturi de 4 mm, fapt pentru care a fost utilizat n tumori oculare; Iodul131 (T1/2 = 8 zile) este cel mai frecvent utilizat n radioterapia tumorilor tiroidine, putnd fi administrat sistemic; Fosforul32poate fi utilizat pe cale sistemic i sub form desuspensie coloidal n terapia neoplaziilor cavitii pleurale i peritoneale. n viitor se pun mari sperane n posibilitatea administrrii pe cale sistemic a radioizotopilor, care vor putea fi ttot mai dirijabili spre focarele tumorale. Aceste sperane sunt legate de descoperirea anticorpilor monoclonali i a liposomilor specifici tumorilor. Acetia legai de radioizotopii alfa vor fi captai selectiv de tumori, pe care le vor distruge mult mai eficient dect electronii i razele X sau gamma. Asocierea terapiei cu alte mijloace terapeutice este larg utilizat la om. n medicina veterinar nc nu sunt descrise protocoale specifice. Date mai concrete s-au raportat asupra asocierii cu hipertermia. Rezultatele aplicrii radioterapiei n principalele tumori la animale sunt redate n tabelul 6.

Tabelul 6 Tehnicile de utilizare i rezultatele terapiei la animale 51

Tehnica i doza Rezultate radiaiei Epulisul Canine La 1 an 85% control acantomatos; Teleterapie cu al tumorilor adamantinomul ortovoltaj doze 36 Gy Tumori ale sistemului Co60 doz total de Supravieuire n nervos central 30-40 Gy medie de 5 luni; (meningiomul 40% supravieuiesc astrocitomul, peste 1 an gliomul, oligodendrogliomul; Tumora plexului coroid; Tumora pituitar) Chemodectomul nainte de iradiere (tumora aortei) trebuie executat pericardiectomie pentru a preveni pericardita de iradiaie Fibrosarcomul Terapie cu ortovoltaj Slabe, de raze X cu raze supravieuiesc ntre gamma 2-6 luni sub 50% din cini supravieuiesc 6 Hipertermie asociat luni cu radiaii 70% supravieuiesc peste 1 an Hemangiopericitomul Teleterapie cu Control tumoral ortovoltaj 50% pe timp de 1 an Brachiterapie Rezultate similare interstiial Regresii tumorale Hipertermie n observate n 91% asociere cu iradiere de din cazuri cu un ortovoltaj cu doze mici control de 54% Limfomul Radioterapie n La 12 ore se asociere cu medicaie observ o regresie citostatic doze = 5-20 masiv a tumorii Gy Melanomul malign Doz = 6 Gy, Regresie complet fracionare la 88% din cazuri controlul tumorii 75% Nu mpiedic metastazare Tumora celulelor Radioterapie simpl Rata de control adipoase tumoral la 1 an 51100% Radioterapie Timp de postoperator supravieuire 22,723,3 luni, eecuri 17% din cazuri

Tumora

Referina bibliografic Langham i col., 1977 Thrall, 1984 Turrel i col., 1984

Turrel, 1987

Gillette, 1976, Hilmas i Gillette, 1976; Gillette, 1979; Thrall, 1981; Brewer ui Turrel, 1982; Creasey i Thrall, 1982 Richardson i col., 1984

Weiden i col., 1978

McClelland, 1967

Allan i Gillette, 1979; Banks i Morris, 1975; Gillette, 1979; Slusher i col., 1967

52

Tumorile nazale

Ortovoltaj raze X

Timp mediu de supravieuire 25 luni, rata supravieuire la 1 an 57% Control tumoral 56% pe 1 an Control tumoral 60% la 1 an Timp mediu de supravieuire 6 luni; regresia tumorii se observ dup 2 sptmni Control tumoral 2 luni n localizarea nazal Control tumoral 2333 luni Control tumoral la un an 46% din cazuri Slabe

Adenomul i adenocarcinomul glandelor perianale Carcinomul prostatei

Doze reduse de radiaii; radioterapie postorhidectomie Radioterapie postoperatorie Radioterapie intraoperatorie Doza: 20-30 Gy Radioterapie cu raze X sau electroni Iridium192

Beck i Withrow, 1985; Bradley i Harvey, 1973; Norris, 1979; Thrall i Harvey, 1985 Gillette, 1976

Turrel, 1987

Carcinomul dermic scuamo-celular

Turrel, 1987; Thrall i Adams, 1982

Carcinomul scuamocelular oral Adenomul i adenocarcinomul tiroidei

Tumora veneric transmisibil Limfomul

Tumorile intranazale

Doze de peste 40 Gy Teleterapie fracionat n localizare tonsilar Iod radioactiv; n tumorile maligne tratamentul cu Iod radioactiv nu este indicat Iradiere cu fascicul extern postoperator Doze de 10-30 Gy n alte localizri sunt necesare doze mai mari Feline Tratament adjuvant pentru cel operator; doze 5-20 Gy n limfomul histiocitic localizat doza = 40 Gy Doze mici

Gillette, 1976, 1979; Mac Millan i Withrow, 1982 Mitchell i col., 1979

Satisfctoare Control tumoral de 100% Turrel, 1987; Thrall, 1982 Walker, 1982 Relativ satisfctoare

Tumorile celulelor adipoase

Carcinomul scuamocelular dermic

Radioterapie postoperatorie Teleterapie superficial. Granulomul eozinofilic se iradiaz tot superficial Stroniu90 ace Rate de control la 1 implantate; an 70% Teleterapie superficial cu fascicul

Control tumoral la 1 Lord i col., 1982 an 75% din cazuri Bune Turrel, 1987

Turrel, 1986

53

Carcinomul oral scuamo-celular

Adenomul i adenocarcinomul tiroidei Tumorile osoase (osteom, fibrom osificant, osteosarcom, chondrosarcom, adaumantinomul, odontomul Sarcoidul

ortovoltaic de raze X sau cu accelerator liniar de electroni. Doze mari fracionate Doze mari; Rata de control tumoral la 1 an 1020% Rezultate mai bune se Neconcludent obin n asociere cu hipertermia Iodul radioactiv 85% din cazuri se administrat ntr-o remit singur injecie; n dou injecii 100% din cazuri devin eutiroide Ecvine Iradiere cu fascicul extern pentru tumori greu de rezecat Controlul tumorii la Iradiere postoperatorie 1 an Brachiterapie Doze = peste 40 Gy cu Radon222 Cobalt60 Aur198, Iridium192 n tumorile superficiale Stroniu90, cu doze = 100-250 Gy; n localizrile vulvare, prepuiale, peniene iradiere interstiial asociat frecvent cu metode chirurgicale Bovine Radiere interstiial cu Aur198 Iridium192 n carcinoamele regiunii periorbitare; Radioterapie cu Iridium192 dup enucleere de glob ocular Tumorile superficiale ale ochiului i pleoapelor Stroniu90 - doze 100-250 Gy Cobalt60 postoperator n tratamentul odontomului Ovine Rate de control tumoral 83-96% Penetrabilitate redus; control tumoral pentru tumorile oculare este de 80%; Control tumoral la 1 an la peste 60% din cazuri 90% remisiuni Control tumoral la 1 an 50%

Turrel, 1987

Turrel i col., 1984

Dixon, 1967

Carcinomul scuamocelular

Frauenfelder i col., 1982; Turrel i col., 1985; Wyn-Jones, 1983 Frauenfelder i col., 1982; Dixon, 1962; Gavin i Gillette, 1978; Owen i Barnatt, 1984

Carcinomul scuamocelular

Banks i England, 1973; Turrel, 1987

Eficien ridicat

Alte tumori

Bune

Turrel, 1987 Turrel, 1987 54

Carcinomul scuamocelular

Iradieri iterstiiale

bune

Fototerapia Este o form particular de diagnostic i de terapie a tumorilor bazat pe utilizarea derivatului de hematoporfirin (HpD) care administrat i.v. are proprietatea de a se acumula preferenial n esutul tumoral, unde poate fi detectat prin expunere la lumin. Derivatul de hematoporfirin, preparat dup un procedeu original, se prezint n soluie izotonic salin 0,5% sub denumirea comercial de PHOTOFRIN II livrabil de firma Photomedica Inc. Rariton, N.Y. Mecanismul de aciune este nc neelucidat, se tie doar c HpD la o iluminare cu o lumin de 405-630 nm devine fluorescent i permite astfel detectarea tumorii i n mod special a carcinomului in situ. La aceast interaciune important pentru diagnostic se adaug i efectul terapeutic rezultat din reacia fotochimic ce are loc n urma expunerii tumorii la lumina de 632 nm. n scop de diagnostic se pot utiliza surse de lumin obinuite de 405 nm. n cazul tumorilor superficiale (externe) se folosete iluminarea ntr-o camer ntunecat, iar pentru cele profunde se recurge la cit- sau endoscopie convenional, cu laser sau fibroscoape cu cuar. n scop terapeutic pentru leziuni superficiale s-au utilizat lmpi cu xenon (2,5-5kW) prevzute cu filtre pentru selectarea lungimilor de und necesare. Uzual se poate folosi o lamp cu un fascicul de intensitate mare (100 mW/cm2) n spectru de 620-650 nm. Pentru leziuni profunde se utilizeaz fascicule de laser distribuite special prin filtre optice de sticl. Dei n literatur se aduc unele precizri cu privire la tehicile de lucru i la aplicarea lor n clinic, metoda este nc n stadiul experimental. La animale Hetzel n 1987 citeaz primele rezultate obinute de Thoma n clinic oncologic la cine i pisic. Metoda const n injectarea i.v. a 5 mg/kg de HpD, dup care animalul se ine n condiii lipsite de lumin solar timp de 2-4 sptmni. ncepnd cu ziua a 3-a de la administrare se execut tratamentul propriu-zis, care const n pregtirea adecvat a animalului pentru a putea fi expus la iluminare (anestezie, cmp operator i operaie pentru accesul la tumor, n cazul celor din adncime). Iluminarea se face cu filtre optice, sterilizate n prealabil n alcool, care sunt introduse n focarul tumoral prin lumenul acelor obinuite pentru injecii, de dimensiuni adecvate. Se controleaz poziionarea filtrei i se evit acoperirea captului de iluminare cu snge. Dup expunerea la o doz adecvat de lumin, animalul se menine sub supraveghere. Remisia tumorii are loc prin inflamaie i necroz, de aceea este necesar uneori protejarea cu antibiotice. Se afirm c remisia tumorii este mai sigur dac se repet iluminarea i dup 10 zile. La nevoie tratamentul se poate repeta dup trei sptmni. Din cazurile tratate (n total 75) la 90% s-au observat remisii, din care la 17 au fost complete i fr reactiv dup un an de control. Imunoterapia Este definit ca o modalitate terapeutic realizat prin stimularea activitii mecanismelor imune ale organismului gazd n vederea sistrii, respingerii sau regresiei pe cale imunologic a procesului neoplazic. Actualizarea imunoterapiei cancerului este determinat de noile progrese realizate n imunologia oncologic i de rezultatele optimiste obinute n tratamentul mai multor tumori la animale i la om. La acestea se adaug i faptul c cele trei modaliti clasice de tratament (chirurgia, radioterapia, chimioterapia) au ajuns la o limit de la care, cel puin acum, nu se mai ntrevd progrese. Utilizarea imunoterapiei este susinut i de urmtoarele argumente: - tratamentele clasice chirurgicale sau iradiante nu au reuit s ating rata scontat de vindecri, dect n fazele incipiente ale cancerului, recunoscut fiind faptul c prin exerez sau 55

iradiere nu se poate realiza o sterilizare a cancerului, aceasta deoarece peste 50% dn formele clinice manifestate sunt cu metastaze; - chimioterapia este toxic i, de asemenea, cu eficien limitat; n majoritatea neoplaziilor se instituie alterarea imunocompetenei, care crete proporional cu creterea masei tumorale, iar modalitile terapeutice lcasice, mai ales radio i chimioterapia, sunt imunodepresive. Cercetrile experimentale asupra citokinelor, anticorpilor monoclonali i a altor imunomodulatori ai rspunsului biologic au condus la rezultate ncurajatoare, aplicate deja n clinic. De asemenea, rezultatele obinute cu o serie de imunostimulatori chimici sintetizai, precum i cu interferonul, factorul de necroz al tumorii i cu anticorpii factorului de cretere tumoral determin intensificarea cercetrilor n acest domeniu. Recent s-a introdus n practic imunoabsorbia de complexe imune circulante de la pacieni cu tumori progresive, care s-a dovedit eficient n refacerea echilibrului imunologic. Ontogeneza imunitii i interaciunile imunologiei ntre procesul tumoral i organismul gazd sunt complexe, implicnd o serie de mecanisme celulare specifice. n prezent sunt dovezi clare c tumorile se comport ca elemente strine de organismul gazd, elabornd antigeni cu o specificitate particular, capabili de a declana reacii imunologice. Aceti antigeni tumorali au putut fi identificai i se ncearc utilizarea lor pentru diagnostic i terapie. Din studiul complex al interaciunilor dintre procesul tumoral i organismul gazd se desprinde concluzia c prin eliminarea unora dintre aceste interaciuni, organismul poate reveni, chiar dac numai temporar, asupra controlului imun. Una dintre principalele eliminri se consider a fi reducerea masei tumorale, respectiv citoreducia, fapt de altfel subliniat n capitolul de chirurgie oncologic. S-a observat c imunoterapia are succes dac masa celular tumoral este redus la 10 6 la alte animale i om. Aceste observaii aduc argumente pentru terapia asociat sau complex a cancerului, susinut n prezent de numeroi cercettori. Entuziasmul iniial acordat imunoterapiei treptat a diminuat, n primul rnd datorit rezultatelor inconstante obinute pe cazuri clinice att la om ct i la animale i, n al doilea rnd, datorit nelegerii mai profunde a fenomenelor imunooncologice, care a impus o clarificare i o definire a modalitilor i mijloacelor utilizate n raport de particularitile proceselor tumorale, nlturndu-se tratamentele empirice. Astfel, n ultimele dou decenii s-au adus importante clarificri cu privire la mecanismul imunoterapiei active nepecifice i s-au introdus i definit termeni noi. S-au identificat un numr mare de ageni imunostimulatori nespecifici care, datorit efectelor bivalente de stimulare sau supresie n raport de doz, de condiiile de administrare i a ariei lor de aciune, au fost denumii imunomodulatori sau modulatori ai rspunsurilor imune. n ultimii ani s.a introdus i termenul de modificatori ai rspunsului biologic, termen cu sens mult mai larg care cuprinde totalitatea agenilor terapeutici care modific raporturile dintre tumor i organismul gazd, n special prin modificarea rspunsului biologic al gazdei fa de celulele tumorale n scopul obinerii unui rezultat terapeutic benefic. n aceast categorie intr agenii terapeutici care dup Chirigos i Talmadg, 1985, Herberman, 1985 i Mitchell, 1986, citai de Crian, 1988) au urmtoarele aciuni: a) creterea rspunsului antitumoral al organismului gazd prin augmentarea i/sau refacerea mecanismelor efectoare de aprare; b) scderea acelor reacii ale organismului care suprim activitatea antitumoral (reacii supresoare); c) creterea direct a activitii antitumorale prin administrarea unor efectori antitumorali sau a unor substane care ordon intrarea n funciune a mecanismelor efectoare (mediatori); d) creterea sensibilitii celulelor tumorale la mecabismele endogene de distingere sau de control al proliferrii (de ex. Prin creterea permeabilitii membranelor celulare tumorale); e) creterea capacitii organismului de a suporta mai uor efectele detrimetale toxice ale tratamentelor ocnvenionale, mai ales ale chimioterapiei i iradierii;

56

f)

scderea sau prevenirea transformrii celulelor (malignizarea celulelor) i/sau creterea reversiei, adic a diferenierii, a maturrii celulelor canceroase, pentru a deveni benigne.

Folosirea unor antigene puternice care s creasc rspunsul imun al organismului fa de alte antigene nenrudite a dus la introducerea termenului de imunoadjuvani sau adjuvani ai imunitii i a termenului de imunopotenializator atribuit acelor ageni care poteneaz efectele imunologice ale altor ageni imunostimulatori sau imunogeni. n prezent imunoterapia n cancer, dup modalitile de aplicare poate fi clasificat astfel: activ, pasiv, adoptiv i restaurativ. Imunoterapia activ Cuprinde procedeele terapeutice prin care se activeaz sau se stimuleaz sistemul imun al animalului bolnav. Pentru a se obine rezultate sunt necesare condiii imunologice specifice: - tumora trebuie s fie antigenic i consecutiv s declaneze reacii imunogene minime; - organismul gazd s fie imunocompetent, capabil s rspund la ncercrile de stimulare sau de reactivare a mecanismelor de aprare imunologic. Imunocompetena este dependent de masa tumoral existent n momentul nceperii tratamentului (cu ct aceasta este mai redus, cu att reaciile imune antitumorale sunt mai eficiente) i de prezena factorilor imunodepresori generai de tumor. 1. Imunoterapia activ nespecific Se bazeaz pe stimularea imunocompetenei i consecutiv a rezistenei organismului de ctre o serie de bacterii, virusuri, fungi sau extracte ale acestora i pe anumii ageni naturali sau sintetici care nu au nici o legtur cu tumora sau cu antigenele tumorale. Metoda a preocupat un numr mare de cercettori pe parcursul a peste 100 de ani de experimentri i ncercri clinice i are marele merit,cert recunoscut, de a menine n actualitate i de a adnci cercetrile de imunooncologie. Observaiile clinice cu privire la imunoterapia n papilomatoze la animale au constituit nc din secolul trecut un mobil al cercetrii n acest sens. Folosirea infeciilor acute interucrente, dar mai ales a abcesului de fixaie i a inflamaiei acute provocate empiric cu spnz sunt cunoscute n practica medicinei veterinare populare tradiionale i n terapia unor procese neoplazice. Au fost numeroase observaiile cu privire la evoluia favorabil a unor tumori maligne la animale sau oameni care au fcut diferite infecii interucrente. Sunt celebre lucrrile de pionierat efectuate n acest sens de Coley (1893-1911) care a provocat infecii erizipeloide n jurul tumorilor mari i a folosit cu rezultate bune filtratele de Streptococcus pyogenes i Serratia marcescens, cunoscute sub denumirea de xtoxinele Coley. Au fost studiate ulterior efectele diferitelor produse bacteriene sau a bacteriilor vii. Astfel, lipopolizaharidul extras din S. arcescens injectat la obolani n doz subletal, a 6-a zi dup grefarea limfosarcomului Murphy-Sturm, a produs regresia complet a tumorii la un numr semnificativ de animale, iar poliribozomii izolai de la acelai germen s-au dovedit eficieni n diferite alte tumori la oareci. Infecia cu Salmonella enteritidis 11 Rx poate induce rezistena la oareci fa de tumora ascitic Erlich, ascitele Kreps, sarcomul S-180 i plasmocitomul P6-6. Sporii nepatogeni de Clostridium butyricum, denumit n 1970 Clostridium oncolyticum M55 injectai i.v. germineaz numai n condiiile de anaerobioz ale masei tumorale pe care o distruge prin aciunea litic a unei kinaze secretat de formele vegetative. Nu distrug ns periferia vascularizat a tumorii, fapt pentru care metoda poate deveni eficient dac se asociaz cu radioterapia sau poate fi potenat de hipertermie. Cu privire la utilizarea unor vaccinuri bacteriene sunt demne de citat cercetrile Helenei Nauts (1976-1982), care obine rezultate favorabile n 430 cazuri. Aceeai autoare ntr-un studiu retrospectiv pe 896 cazuri tratate cu toxinele Coley, comercializate sub denumirea de Mixed Bacterial Vaccines, apreciaz eficiena metodei prin creterea numrului bolnavilor care au supravieuit i subliniaz c cele mai bune rezultate s-au obinut n sarcoamele esuturilor moi i n 57

limfoamele maligne, inclusiv n reticulosarcoamele oaselor i ale esuturilor moi. Efectele terapeutice au fost dependente de stadiul i mrimea tumorii, starea bolnavului, potena vaccinului, doza, frecvena i durata tratamentului i de contactul dintre celulele tumorale i vaccin. Multitudinea de ageni imunostimulatori nespecifici folosii n clinica oncologic pot fi ncadrai n urmtoarele grupe: ageni biologici (microbieni sau extracte microbiene), substane naturale i substane sintetice. A. Ageni biologici utilizai n clinica oncologic veterinar Bacillus Calmette Guerin (BCG) constituie capul de serie al agenilor imunostimulatori, fiind cel mai mult studiat. Mecanismul de aciune, dei nc incomplet elucidat, are la baz: stimularea ciotoxicitii tumorale de ctre celulele efectoare (macrofage, celule natural ucigae, limfocite T citotoxice); a sistemului reticulo-histiocitar i anticorpogenezei, creterea produciei mediatorilor rspunsului imun (limfokine i citokine, interleukine, factorul de necroz tumoral etc.) i restaurarea imunodepresiei indus de masa tumoral i de citostatice. Dozele mari, dimpotriv, au efect imunosupresor. Rezultatul cercetrilor experimentale i clinice relev o eficien sporit atunci cnd BCG s-a administrat intralezional, ndeosebi n fazele incipiente ale dezvoltrii focarului tumoral. Regresia tumoral este aproape constant la animelele de experien, n timp ce la animalele de ferm cu tumori spontane rezultatele sunt inconstante. Rezultate de interes clinic (practic) s-au obinut n terapia cancerului ocular la bovine, n sarcoidoza calului, n osteosarcom la cine i n cancerul mamar la cine i pisic. Dup injecia intralezional se produce n cteva zile liza tumoral, acompaniat de reacie inflamatorie regional limfonodular i de reacie febril general. Pn n prezent nu sunt comunicate rezultate pe trialuri de cazuri care s permit elaborarea unor protocoale terapeutice. Singura lucrare n care se prezint eficiena imunoterapiei cu BCG viu i cu citoschelet membranal de BCG, comparativ cu tratamentul criochirurgical, este cea a lui Klein i col., 1986 n sarcoidul ecvin. Pentru diminuarea efectelor toxice s-au folosit n acelai scop i reziduurilede extracie cu metanol ale peretelui celular bacterian, remarcndu-se efecte terapeutice asemntoare n tratamentul cancerului ocular bovin i n sarcoidul ocular ecvin. Corynebacterium parvum este utilizat sub form de bacterii inactivate, avnd efect imunostimulant prin creterea activitii macrofagelor i a leucocitelor i prin stimularea sistemului reticuloendotelial. Macrofagele activate exercit aciune citotoxic i citostatic, producnd uciderea celulelor tumorale, exocitoza enzimatic lizozomal i determin n acelai timp creterea anticorpilor fa de antigenii tumori. Induce imunitate ncruciat, i consecutiv stimuleaz imunitatea specific antitumoral. Dei a fost mult cercetat imunoterapia cu C. Parvum, la om i la animalele de experien, utilizarea n clinica oncologic veterinar se limiteaz la cteva cazuri. Recent, ntr-un studiu comparativ pe 89 de cini cu melanom oral se susine efectul benefic al asocierii terapiei chirurgicale cu imunoterapia cu C. Parvum. La noi n ar nu s-a comunicat utilizarea n terapia tumorilor spontane la animale, dei exist importante studii epxerimentale i observaii clinice pe pacieni umani, iar din 1979 Institutul Cantacuzino pune la dispoziia practicii medicale un preparat imunostimulent de Corynebacterium parvum standardizat. S-au mai ncercat i alte modaliti de imunoterapie nespecific folosind preparate sau extracte microbiene ca: toxinele lui Coley, lipozaharidele i polizaharidele, endotoxine de Escherichia coli etc., fr a li se acorda o atenie deosebit n oncologia clinic veterinar. B. Imunomodulatori chimici sintetici i naturali n aceast categori au fost inclui numeroi produi sau substane dintre care pn n prezent un interes practic prezint levamisolul, dinitroclorbenzenul i acizii nucleici sintetici. Levamisolul (izomer al tetramisolului) (DECARIS), folosit ca antihelmintic, s-a constatat c are efecte imunostimulatoare, potennd efectul unor vaccinuri i rezistena fa de diferite infecii. Efectul are caracter restaurativ al funciilor imunologice deprimate, mai ales ale imunitii mediate celular. Reface funcia macrofagelor i a limfocitelor T i intensific producia de limfokine i de 58

interferon, cu activarea chemotaxiei i fagocitozei polimorfonuclearelor i a macrofagelor. Nu afecteaz direct celulele tumorale, fapt ce impune asocierea lui cu terapia citoreductiv, n special dup tratamentul chirurgical, chimioterapic sau prin iradiere. n clinic (la animale) a fost utilizat cu succes n tratamentul granuloamelor eozinofilice la pisic n asociere cu corticostimul. Dinitroclorbenzenul are aciune hipersensibilizant de tip ntrziat mediat celular care duce la distrugerea celulelor tumorale ale pielii i esutului subcutant. A fost utilizat cu succes n tratamentul carcinomului celulelor scuamoase la cini care sunt sensibilizai prin aplicaii locale, la interval de 10-14 zile, de soluii 1% sau unguente 1. Din lista substanelor naturale, aflate n faz experimental, pentru oncologia veterinar clinic prezint interes: Azimexon, Tufsin, polinucleotidele sintetice i Timozina. Mai sunt numeroi compui ce sunt intens studiai i la animale, fr a se ajunge la rezultate concludente care s permit recomandarea lor pentru practica larg. 2. Imunoterapia activ speific Cuprinde metodele de terapie n care se folosesc celule tumorale autologe sau alogene, extracte antigene sau celule tumorale tratate special pentru creterea antigenitii lor (tabelul 10). Mijloace i metode de imunoterapie activ specific n cancerul clinic i experimental 1. Celule tumorale 1. 1. Celule tumorale viabile nemodificate a. autologe (crioprezervate sau culturi in vitro) b. alogene (acrioprezervate, culturi in vitro sau linii stabilizate) 1.2. Celule tumorale, inactivate (incapabile s se nmuleasc) prin: a) iradiere )X, UV, gamma) b) citostatice; - mitomicin C - bromodezoxiuridin - colorani nucleici + lumin - ribonucleaz c) nclzire d) congelare, decongelare e) pH-nefiziologic f) omogenizare i dezagregare 1.3. Celule tumorale, modificate, pentru creterea imunogenitii I. fixarea antigenelor de membran sau demascarea antigenelor II.- cuplare chimic cu alte antigene mai imunogene III.-infectarea cu virusuri care modific antigenitatea celulelor Metode: A. fizice omogenizare i izolare de organite celulare solubilizarea antigenelor de membran prin: - extracie de detergeni - digestie parial B. chimice: - proteaze: tripsin, chimiotripsin, colagenaz, papain, bromelain, ficin, pancreatin - reactivi ai gruprilor sulfhidril: iodacetat, iodacetamid, N-etil-maleimid, phidroximercuribenzoat - reactivi pentru gruprile amino: formaldehid, anhidrida acetic, acid nitros, fluorodinitrobenzen, 1,5-difluoro-2,4-dinitrobenzen, diketene, glutaraldehid 59

- reactivi pentru glucide: neuraminidaz, hialuronidaz, beta glucozidaz, beta glucuronidaz, concavalina A, fitohemaglutinin (PHA), periodat de sodiu C. biologice: - oncoliz viral (cu virusuri oncolizante, ex. Virusul bolii Newcastle, virusul variolei etc.) - hibridizare celular D. Alte metode: leucocite umane normale dinitrofenilate, proteine strine, azot-mutar, azot-mutar Noxid, polipropilenimin, acid p-aminobenzoic diazotat, metacrilat, derivai de metacrilat, tratamentecu nerohaminidaz, adugare de lecitine de plante 2. Extracte celulare a) extracte din celule integre b) preparate de membran celular c) antigene tumorale izolate i purificate Dintre numeroasele procedee, n oncologia veterinar s-au utilizat mai frecvent vaccinurile cu celule tumorale autogene inactivate cu formaldehid, neuraminidaz sau prin congelare i decongelare repetat. Rezultate de interes practic, dei inconstante, s-au obinut n tratamentul papilomatozei, folosindu-se vaccinul autogen preparat astfel: esutul tumoral se tritureaz i se congeleaz i decongeleaz de 2-3 ori, apoi se omogenizeaz n soluie de NaCl 0,85% n raport de 1/10, se filtreaz i se pstreaz la 4C pn la utilizare. Pentru pstrare se mai adaug 0,5% fenol sau formaldehid. Vaccinul astfel preparat se administreaz, n doz de 0,5-1 ml la cine i 1-5 ml la bovine sau cabaline, intradermic de 3 ori la interval de o sptmn. n focarele de papilomatoz se poate face profilaxia prin vaccinarea vieilor la 2-3 luni cu 510 ml filtrat administrat s.c. sau i.m. de 3 ori la interval de 10 zile. Dup un procedeu asemntor s-a preparat i autovaccinul pentru tratamentul carcinomului celulelor scuamoase a cornului la zeb i pentru carcinomul ocular la bovine. Regresia complet are loc n decurs de 1-2 sptmni pn la 1-2 luni, i este semnificativ n cancerul ocular bovin, unde regresia spontan este extrem de rar. Mai recent se recomand folosirea de extract tumoral liofilizat i stocat la -169C. Doza recomandat este echivalentul unui gram de tumor. De asemenea, extractul poate fi fcut n soluie salin fenolat, la temperatura camerei, centrifugat la 45000 turaii i stocat n azot lichid. Tumorile cu =4-5 cm regreseaz cmpet numai atunci cnd extractul a fost stocat la -169C. Rezultate asemntoare au fost obinute n tratementul sarcoidozei ecvine i a papilomatozei orale la cine. Imunoterapia cu celule tumorale tratate cu neuraminidaz, enzim capabil s altereze reziduurile acidului sialic din membrana celular i consecutiv expunerea antigenilor, a fost utilizat cu succes n tumorile mamare la cea, reducnd apariia recidivelor dup exereza chirurgical. Eficiena imunoterapiei active specifice crete semnificativ n condiiile n care se asociaz cu chirurgia citoreductiv, care probabil provoac o eliberare spontan de complexe antigenanticorp. De asemenea, s-a remarcat c n tratamentul carcinomului ocular bovin este semnificativ mai eficient n asociere cu radioterapia, hipertermia sau criochirurgia. n prezent cercetrile de imunoterapie specific sunt ndreptate n direcia identificrii cu ajutorul anticorpilor monoclonali a antigenelor prezente pe suprafaa celulelor tumorale. S-au identificat trei clase de antigene: - antigene tumorale specifice, existente numai pe celulele tumorale ale individului, absente de pe celulele normale sau tumorale de acelai tip de la alt individ; - antigene tumorale comune, prezente la toi indivzii cu acelai tip de tumori, dar absente de pe suprafaa celulelor normale; - antigene membranale comune celulelor tumorale i normale ca: antigene de grup sanguin, de histocompatibilitate, de specie, de esut etc. Primele dou clase de antigene tumorale sunt considerate specifice i ar putea fi folosite ca mijloace de terapie specific dac nu ar prezenta o mare heterogenitate, att n ceea ce privete cele dou clase, ct i n ceea ce prvete tumora primar i metastazele acesteia. Se studiaz 60

posibilitile de depire a dificultilor date de heterogenitatea antigenic prin utilizarea unor amestecuri de antigene identificate cu ajutorul anticorpilor monoclonali. n oncologia clinic veterinar se bucur de o atenie sporit imunochimioterapia, obinndu-se rezultate n tratamentul limfomului canin. S-a folosit vaccin autolog cu celule stimulate n prealabil cu adjuvantul Freund. De asemenea, se comunic succese prin administrarea intranodular limfatic de culturi de celule autohtone de limfom i de BCG. n asocierea cu chimioterapicele se vor avea n vedere particularitile de aciune ale fiecrui tip de substan: de ex. Adriamicina nu pare s slbeasc funcia celulelor killer i a macrofagelor, n timp ce ciclofosfamida are efect depresor evident. Imunoterapia pasiv Cuprinde modalitile de transfer de la un animal la care exist sau sunt induse prin mijloace specifice, componentele imunitii fa de antigenele tumorale. Transferul imun se poate realiza fie prin ser sau anticorpi izolai din ser (seroterapie), fie prin celule imune efectoare (imunoterapie adoptiv). Seroterapia, dei a constituit promotorul ideii de imunoterapie, ea nu a intrat n practica curent datorit, n primul rnd, faptului c n multe cazuri s-a constatat o exacerbare a proliferrii tumorale, la animalul tratat i, n al doilea rnd, datorit dificultilor de obinere a serurilor cu anticorpi specifici antigenelor tumorale. n oncologia uman seroterapia a fost practic abandonat dup publicarea cercetrilor lui Hellstrm privind efectul anticorpilor antitumorali de blocare a distrugerii celulelor maligne de ctre celulele citotoxice in vitro i de facilitare a creterii tumorilor in vivo. n acelai timp cercetrile experimentale privind posibilitatea folosirii anticorpilor antitumorali n ghidarea selectiv a unor citostatice sau izotopi radioactivi au deschis noi perspective. Seroterapia a fost n principal limitat de lipsa unor anticorpi specifici cu afinitate ridicat i n cantiti suficient de mari care s reacioneze exclusiv cu celulele tumorale. Descoperirea i producerea anticorpilor monoclonali nltur aceste limite. Tehnica obinerii anticorpilor monoclonali, dei creat nc din 1975-1976 este laborioas i costisitoare. Introducerea lor n terapie rmne o problem de perspectiv, nedepind tatonrile experimentale, iar trialurile de faz I sunt fcute att la om ct i la animale pe un numr redus de cazuri. Datele preliminare atest superioritatea lor terapeutic. Se pun mari sperane n utilizarea anticorpilor monoclonali pentru diagnosticul precoce att al tumorii primare ct i mai al metastazelor (vezi diagnosticul). Efectele terapeuticeale anticorpilor monoclonali sunt de tipul citotoxicitii dependente de anticorpi i de tip inhibitor direct. n prezent exist anticorpi monoclonali fa de melanoamele maligne, leucemii i limfoame, cancere digestive, pulmonare, mamare, ovariene, fa de glioame i neuroblastoame. Rezultate deosebit de optimiste s-au comunicat n tratementul leucemiilor i mai ales al limfoamelor cu limfocite B, cu anticorpi antiidiotip, dezavantajul tratamentului este dat de necesitatea producerii anticorpilor antiidiotip separat pentru fiecare individ bolnav, ceea ce limiteaz aplicarea pe scar larg. n general se consider c anticorpii antitumorali singuri au o slab eficien n terapia cancerului, fapt pentru care n prezent se ncearc legarea lor de alte substane citotoxice. Terapia cu anticorpi monoclonali in vitro n transplantele medulare ocolete o parte din obstacolele terapiei in vivo, oferind una dn perspectivele reuitei n terapia radical a leucemiilor i limfoamelor. Imunoconjugatele cu anticorpi monoclonali constituie preocuparea febril a mai multor centre de cercetare, ntrezrindu-se tot mai clar posibilitile de folosire a anticorpilor monoclonali pe post de ghid capabili s dirijeze selectiv agenii citostatici exclusiv spre celulele tumorale. n acest sens cercetrile vizeaz urmtoarele obiective principale: caracterizarea antigenelor tumorale (topografie, densitate, pe membranele celulare, heterogenitate antigenic, structur chimic etc.); producerea cu randament sporit de anticorpi monoclonali i selectarea de noi tipuri cu afiniti sporite i pretabili pentru realizarea de imunoconjugate; identificarea de noi citostatice (chimioterapice, izotopi sau toxine) care s se preteze mai bine imunoconjugatelor de anticorpi monoclonali; gsirea modelelor optime de cuplare, fr alterarea capacitilor funcionale ale moleculei de anticorp i ale celei efectoare citotoxic; experimentarea eficienei imunoconjugatelor n distingerea selectiv a celulelor maligne pe diferite specii de animale i n culturi de celule; 61

studierea pe cazuri clinice a eficienei anticorpilor monoclonali marcai cu izotopi n depistarea focarelor tumorale. Primele ncercri de utilizare a imunoconjugatelor s-au fcut in vitro n tratarea mduvei nainte de transplantare. Imunotoxinele i imunoconjugatele s-au dovedit eficiente i pentru tratarea mduvei autologe n prevenirea recidivelor n leucemii i limfoame. Pn n prezent s-a reuit obinerea de conjugate cu planitoxin i ricin i se tinde spre obinerea unor amestecuri de anticorpi monoclonali cu eficien sporit. Imunoterapia adoptiv Este o variant a imunoterapiei pasive n care se recurge la transferarea de celule imune (limfocite, monocite) sau de produi celulari, molecule informaionale sau mesageri (factori de transfer, interferoni, ARN imun, interleukina-2, factorul de necrozare tumoral etc.) care transmit informaia imun sau mesajul de activare celulelor efectoare ale organismului. Aceast modalitate terapeutic, dei nc departe de a fi utilizat n clinica oncologic veterinar, prezint importan deosebit pentru oncologia experimental. Imunoterapia adoptiv cu celule este susinut de rezultatele experimentale prin care s-a demonstrat c infecia cu celule limfatice de la un animal imunizat fa de o tumor, la un alt animal la care s-a grefat aceeai tumor, animaul grefat nu mai face cancer. Pentru reuit sunt neceare o serie de condiii i anume: celulele trebuie s provin de la animale hiperimunizate fa de tumora care trebuie tratat i s aib aceleai antigene de histocompatibilitate ca i celulele animaului primitor cu tumor; sunt necesare cantiti mari de celule imune, fapt pentru care n tumorile mari este ineficient sau necesit n prealabil terapie citoreductiv. n practica veterinar se practic cu relativ succes un mod de imunoterapie adoptiv prin transfuzia de snge heparinizat la pisicile cu leucemie i prin transplantele medulare hematoformatoare la cine. Imunoterapia adoptiv cu produse celulare sau cu fraciuni subcelulare (mediatori i efectori) ocup n prezent locul predominant n cercetrile de oncologie experimental. Se pornete de la cercetrile recente care arat c i n cazul sistemului imun exist unele substane produse mai ales de limfocite (limfokine) i de monocite i macrofage (monokine) cu efecte mediatoare i/sau efectoare. n cursul reaciei imune limfocitele i macrofagele transmit mesajul imun, altor celule sensibilizante prin aceste substane, denumite n sens mai larg citokine. Deficienele n producerea i/sau receptarea lor vor afecta profund rspunsul imun, de aici ideea administrrii lor din surse exogene pentru restaurarea funciei imune alterate, evitndu-se multiplele dezavantaje ale transferului de celule. Pn n prezent s-a experimentat mai multe substane mai puin purificate ca interferonul ARN-imun, iar n ultimii 10-15 ani s-au fcut progrese n direcia identificrii i izolrii de noi mediatori ai informaiilor interleucocitare interleukine i a producerii lor prin inginerie genetic. Interferonii sunt glicoproteine care dup modul de producere sunt de tip 1, induse viral i de tip 2, eliberate de celulele T. Interferonul imun oate fi indus prin: parazii intracelulari (virusuri, ricketsii, chlamidii, micoplasme, bacterii); acizi nucleici naturali sau sintetici ( ARN dublu catenar); poliribonucleotide sintetice (poli I; G-acid apoliinosinic-policitidinic, poli U:A=acid poliuridinicpoliadenilic, complexe cu poli L-lizin, substane chimice diferite ca: polimeri organici (acid poliacrilic, polimetacrilic, polisulfai, fopifosfai) substane cu greutate molecular mic (isoprinosin, tiloron, cicloheximind, kanamici, albastru de toluidin etc.). Interferonul este produs de limfocitele T n urma contactului cu antigene fa de care au fost snesibilizate i prin tratarea limfocitelor T cu mitogeni, forbolesteri, ser gammaglobulinaantilimfocitar, anticorpi monoclonali antilimfocite T, aloantigene de tip HLA-A, HLA-B, HLADR, mitogene de origine bacterian (enterotoxina A i B de stafilococ, mitogen din mycoplasma arthritidis, agei oxidani (galactoxidaza) i ionoforii de calciu. Interferonii influeneaz procesele subcelulare, ncetinesc proliferarea i afecteaz diviziunea celular. Moduleaz rspunsurile imune prin creterea numrului de celule formatoare de anticorpi i a activitii ADCC a acelulelor Killer i a celulelor Killer naturale, fapt ce st la baza utilizrii lui n terapia cancerului. 62

Pe lng efectele antiproliferative (citostatice) au pi o activitate distructiv, selectiv citolitic asupra celulelor tumorale. Crete n acelai timp exprimarea antigenelor de pe suprafaa celulelor ceea ce ntrete efectul imunomodulator i capacitatea funcional a celulelor efectoare a citotoxicitii. Pe baza diferenelor fizico-chimice, antigenice i biologice se difereniaz mai multe clase de interferoni (,,). n prezent rin utilizarea tehnicilor de recombinare a ADN-ului sunt cunoscute secvenele de nucleotide ale interferonilor i iar prin analizele de restricie de endonucleaz a ADN-ului clonat s-au identificat mai multe subclase de interferoni . Prin tehnologia ADN-ului recombinat obinut prin introducerea de gene specifice pentru fiecare clas n E.coli s-au obinut cantiti mari omogene i pure. Graie acestor produse s-a putut experimenta n fazele I i II terapia cancerului cu interferon, iar n prezent sunt n plin desfureare cercetrile clinice (faza III) pentru identificarea tipurilor tumorale care rspund la acest tip de terapie. Au fost determinate efectele secundare ale interferonilor puri, constatndu-se c acestea n raport de doz pot induce anorexie, oboseal, febr, pierderea greutii corporale, leucopenie. Sub aspect terapeutic interferonii induc regresii pariale sau complete ale tumorilor la pacienii umani i animali cu diferite tipuri de tumori (carcinoame, limfoame, melanoame) i au efecte sinergice cu alte modaliti antitumorale, ceea ce permite s se ntrevad perspectiva unei terapii asociate. Citokinele reprezint o nou clas de ageni terapeutici n cancer, disponibili datorit progreselor remarcabile ale biologiei moleculare i ale ingineriei genetice. Celulele mamiferelor produc mai multe citokine, fiind expresia rspunsului la diferii stimuli. Pn n prezent s-a identificat peste 100 de substane citokine, majoritatea fr limit de histocompatibilitate i nespecifice antigenic. Pentru terapia oncologic, dintre citokine n prezent au importan urmtoarele: interleukina-2 (IL2), factorul de necroz tumoral (TNF) i factorul de cretere antitumoral (TGF). Interleukina-2 (IL-2) este produs de limfocitele T helper i induce proliferarea limfocitelor T dup activarea lor prin antigen. n prezent, s-a reuit obinerea limfochinei recombinate (rIL-2) i s-a demonstrat c in vitro induce proliferarea limfocitelor T antitumorale. Recent s-a constatat c limfocitele T stimulate in vitro cu antigen tumoral i proliferate cu IL-2 sunt eficiente n tratamentul unor leucemii i limfoame i n corectarea dezechilibrului imun produs de SIDA. La om se comunic rezultate pozitive n limfoamele cutanate i ale vezicii urinare dup administrare intratumoral, n cancerele maxilare i n unele forme de leucemii dup administrare i.v. Tot recent s-a recurs la obinerea de limfocite in vitro cu concentraii foarte mari de IL-2 (LAK=Lymfokine Activated Killer), capabile s lizeze celulele tumorale autologe. Acestea, adminitsrate mpreun cu IL-2 recombinat, au fost semnificativ efciente pe dou trialuri de bolnavi. n clinica oncologic la animale nu s-a comunicat nc utilizarea preparatelor pe baz de IL_2. Factorul de necroz tumoral (TNF) a fost identificat n serul de iepure, oarece sau obolan tratai cu endotoxine i sensibilizai n prealabil cu BCG. Pn n prezent s-au identificat dou tipuri de TNF: produs de macrofage denumit i casectin datorit scderii n greutate i pprodus de limfocite (limfotoxina). Se poate obine TNF recombinat care are efecte necrolitice n sarcoamele induse cu meticolantren la oareci. TNF-ul a putut fi purificat i testat sub aspectul citotoxicitii tumorale in vitro i in vivo, nefiind toxic pentru celulele normale. Antiorpi specifici fa de factorul de cretere tumoral (TGF). TGF a fost descoperit n diferite tumori i este produs dediferite celule transformate retroviral. A fost purificat i conine 50 de aminoacizi i 3 legturi disulfit. Stimuleaz diviziunea celulelor, fiind legat de receptorii factorului de cretere epidermic (FGF) i activeaz un receptor asociat cu tirosinkinaza. Acest factor de cretere devine antigen de suprafa n cazul celulelor tumorale i declaneaz elaborarea de antiorpi specifici fa de TGF, inhibnd creterea tumoral. Obinerea de anticorpi TGF pare a fi o alt ans n terapia antitumoral.

63

Imunoterapia restaurativ Are ca scop restaurarea funciilor imunogene prin ndeprtarea factorilor supresori solubili, inhibarea celulelor supresoare (monocite, macrofage, limfocite T supresoare) i prin utilizarea unor ageni imunorestauratori naturali (hormonii i factorii timici), sintetici (Levamosiol, isoprinosin) sau prin alte substane cu aciuni similare hormonilor timici. Din multiplele cercetri rezult c imunoterapia restaurativ cu hormonii timici, singuri au asociai cu IL-2 sau cu alte limfokine, poate fi considerat o alt speran a tratamentului cancerului n viitor.

64