INFLAMATIA

3.1. GENERALITATI

Definitie.si etioiogie (flamma = flacara) m9u19uc

Inflamatia este raspunsul direct al tesuturilor vascularizate la agresiuni interne si externe:
infectii microbiene, agenti chimici, agenti fizici (diferente de temperatura, electricitate,
iradiere, factori mecanici), tesut necrotic si reactii imune (hipersensibilitate la complexe
imune sau reactia autoimuna).
Orice organ si tesut este susceptibil la inflamatie, gradul si natura acesteia fiind in functie
de bolnav (starea de sanatate, de nutritie, de imunitate) si de natura si severitatea noxelor.
Avantajele inflamatiei
• localizeaza si izoleaza agresiunile tisulare, protejand astfel tesutul sanatos vecin;
• neutralizeaza si inactiveaza substante toxice produse de factori umorali si de enzime;
• distruge (limiteaza) cresterea microorganismelor infectioase;
• prepara aria tisulara pentru vindecare si reparare eliminand tesuturile devitalizate si
resturile celulare.
Dezavantajele inflamatiei
• durerea si edemul asociate inflamatiei dau diferite grade de incapacitate morfologica si
functionala;
• poate duce la rupturi de organe (apendicita perforata), hemoragii (marirea granulomului
tuberculos);
• formarea de tesut cicatriceal excesiv, cu aderente, contractura, cheloid;
• formarea de fistule: abdominale, perirenale, bronhopleurale, cu empiem pleural;
• se poate propaga prin distrugerea tesutului sanatos vecin;
• leziunile produse de inflamatie pot duce la dezvoltarea de alte leziuni inflamatorii:
glomerulonefrita, artrita, reactii alergice (bronsita alergica), miocardita, encefalita.

3.2. CELULELE PARTICIPANTE LA INFLAMATIE

3.2.1. Polimorfonucleare neutrofile (PMN) - sunt celule predominante in inflamatia acuta,

fiind responsabile pentru leucocitoza care apare in. perioada “in crisis” a infectiilor acute.
Morfologie: leucocite granulare cu nucleu multilobat si granule fine citoplasmatice care
se coloreaza utilizand coloranti neutri.
Functie: a) In raspunsul inflamator, PMN-urile sunt primele care ajung in zona lezata,
(parasesc patul vascular prin diapedeza si sunt directionate prin chemotaxie spre locul
agresionat); b) Fagocitoza este activitatea majora a PMN-urilor: invadeaza bacteriile cu
subetapele de liza prin eliberarea de enzime lizozomale. Intracelular, lizozomii
elibereaza: mieloperoxidaze (principala enzima antibacteriana care actioneaza prin
combinatia de H2O2), hidrolaze acide (actioneaza pe materii organice, inclusiv bacterii),
proteaze (degradeaza proteinele, inclusiv elastina, colagenul, proteina din membrana
bazala), lizozim = muramidaza (hidrolaza prezenta in PMN si monocite), proteinele
cationice (inhiba cresterea bacteriana producand chemotaxia monocitelor si creste
permeabilitatea vasculara). Extracelular, enzimele lizozomale dau o iritatie inalta
contribuind la macroscopia inflamatiei locale.
3.2.2. Polimorfonucleare bazofile (PMB)
Morfologie: contin granule bazofile, (in coloratia Wright), sunt incareate cu histamina,
heparina si substante cu reactie lenta in SRS-A.
Functie: PMB-urile se dezvolta in tipul I de hipersensibilitate (hipersensibilitate imediata,
mediata cu IgE). Cand elibereaza histamina si alte substante vasoactive granulele bazofile
produc reactie anafilactica la persoanele susceptibile. PMB-urile au rol si in tipul IV de
hipersensibilitate (hipersensibilitate intarziata), de exemplu in dermatita de contact.

3.2.3. Polimorfonucleare eozinofile (PME)

Morfologie: PME-urile au nucleu bilobat“in desaga”; granulele citoplasmatice sunt
portocalii in coloratia Romanovsky si rosu-oranj cu eozina. Granulele contin enzime
hidrolitice (histaminaze care inactiveaza histamina si arilsulfataza B care inactiveaza
SRS-A) si o proteina bazica majora putin inteleasa.
Distributie: in sangele periferic, apar in tesuturi in reactia de hipersensibilitate, in alergii
si infectii parazitare.
Functie:
• au capacitatea de a elibera un factor chemotactic eozinofil (ECF) de tip IgE (sintetizat si
de mastocite) cu rol in anafilaxie;
• de fagocitoza (functie minora).

3.2.4. Mastocitele
Seamana cu PMB-urile in structura si functie; PMB-urile sunt prezente predominant in
sangele periferic si la locul inflamatiei, mastocitele se gasesc in tesutul conjunctiv,
“inchizand” mici vase sanguine.
Morfologie: contin numeroase granule, colorate metacromatic cu coloranti bazici, acestea
eliberand histamina, heparina, SRS-A in tipul I de hipersensibilitate (asemeni granulelor
de PMB ) si ECF.
Functie: eliberarea de histamina sub actiunea agentilor care determina inflamatii (factori
fizici, medicamente, Ig, componente ale Complementului-C3a, C5a-proteine cationice
etc.).

3.2.5. Macrofagele
Sistemul de fagocite mononucleare sau sistemul macrofagic - monocitic sau sistemul
reticuloedoendotelial este o retea extinsa de macrofage in tot organismul.
Morfologie: componentele celulare includ macrofage alveolare pulmoare, macrofage
pleurale si peritoneale, celule Kupffer, histiocite din tesutul conjunctiv mezenchimal,
macrofage mezangiale renale, macrofage fixe si mobile in limfoganglioni, splina, maduva
osoasa. Macrofagele tisulare se dezvolta din monocitele care parasesc sangele periferic
atunci cand este nevoie. Monocitele deriva din precursori ai maduvei osoase.
Functii:
1. Fagocitoza noxelor din tesuturi (microorganisme, resturi necrotice etc.) si rol in
omorarea celulelor tumorale prin: a) endocitoza- primul pas in fagocitoza (membrana
coitoplasmatica a macrofagelor se extinde in jurul particulelor formand vacuole
intracelulare) si pinocitoza (membrana citoplasmatica a macrofagelor se extinde in jurul
fluidelor extracelulare formand vacuole intracelulare); b) digestia - reprezinta al doilea
pas, constand in fagocitarea materialului din vacuole pe seama lizozomilor din macrofage
care contin enzime asemanatoare PMN-urilor (proteinaze, hidrolaze acide, lizozim,
MPO), efectul bactericid este evidentiat mai ales fata de organismele incapsulate
(mycoplasme, salmonele, listerii, criptococi); c) opsonizarea - macrofagele au receptori
pentru moleculele Fc de IgG si pentru Complementul C3b, acestea ajutand macrofagele
in fagocitoza prin opsonizarea microorganismelor (microorganismele sunt acoperite de
IgG sau C3b).
2. Functia imuna. Macrofagele sunt o compomenta importanta pe sistemul imun (de la
initierea raspunsului imun pana la interactionarea cu limfocitele timodependente T-LT):
a) Activarea LT
• in timpul fagocitozei, macrofagele prelucreaza componentele antigenice ale materiilor
straine din vacuole. Macrofagele “prezinta” antigenul prelucrat limfocitelor T in legatura
cu complexele majore de histocompatibilitate de pe suprafata macrofagelor. Aceasta
prezentare combinata a antigenelor procesate si a complexelor majore de
histocompatibilitate este necesara in sinteza si activarea LT.
• macrofagele elibereaza interleukina-1 (IL-1), o substanta care stimuleaza LT cu
eliberarea de catre ele de interleukina-2 (IL-2) care permite completa activare a LT cu
proliferarea variatelor subseturi de LT. b) Activarea macrofagelor:
• LT activate determina mobilizarea si activarea metabolica a macrofagelor eliberand
variate limfokine (mediatori nonimuni care pot activa si ei macrofagele, fiind gasiti in
componente ale formarii cheagului si in cascada complementului); odata activate,
macrofagele ataca si digera organisme fara a depinde de ehipamentul antigenic;
• macrofagele activate prelungesc procesul inflamator si determina distrugeri tisulare cu
eliberarea de enzime inalt iritative, cu functie protectoare, amplificand raspunsul imun. c)
Activarea limfocitelor B (LB)
• are legatura si cu macrofagele cu toate ca rolul acestora din urma nu este esential;
• activarea LB necesita IL-1 (secretata inclusiv de macrofage);
• LB activate sunt necesare deoarece anticorpii de pe suprafata LB se armonizeaza cu
antigenele specifice care se gasesc pe suprafata macrofagelor;
• activarea LB este ajutata de prezenta LT-helper (prolifereaza in raspunsul la IL-2, care
la randul sau este indus de IL-1 ).
3. Functia secretorie. Macrofagele elibereaza si alte substante in afara IL-1, ca:
• factor stimulator al coloniilor (CFS) si factorul de necroza tumorala (TNF) care servesc
la raspunsul imun;
• interferon alfa (IFN) care ajuta in blocarea replicarii virale;
• precursori ai prostaglandinelor care sunt in legatura cu IL-1 (efect pirogenic); acestia
induc semnele fazei acute a inflamatiei ca temperatura si leucocitoza in sangele periferic
(deplasare spre stanga a formulei leucocitara cu o crestere a PMN-urilor imature).
4. Functia de vindecare si reparare. Macrofagele ajuta prin fagocitoza eliminarea
resturilor celulare si eliberarea de factori proliferatori al fibroblastilor.

3.2.6. Limfocitele (L)

Consideratii generale: Limfocitele si toate derivatele lor se gasesc in toate tesuturilor, in
toate tipurile de inflamatie, in special dupa agresiunea acuta a PMN-urilor.
Toate limfocitele deriva din celulele stem din maduva osoasa. Celulele stem se
diferentiaza in limfocite la nivelul organelor limfoide primare (timus, maduva osoasa).
Din aceste locuri unele limfocite migreaza (pe cale sanguina) spre organele limfoide
secundare (splina,limfoganglioni si centri germinativi limfatici din tot corpul: inelul
Waldayer, placi Peyer, apendice).
Tipuri de limfocite: Limfocitele sunt impartite in doua tipuri majore: limfocite B si
limfocite T, cu diferite functii.
Limfocitelie B (LB) din “bursa lui Fabricius” de la pasari au corespondentul necunoscut
la om (dar probabil este maduva osoasa).
Limfocitele T (LT) sunt denumite asa dupa maturarea in timus. 1/3 din limfocite sunt
limfocite nude, adica fara caracteristici B sau T. Limfocitele T se gasesc in ariile
paracorticale ale limfoganglionilor, intre foliculi; ele reprezinta aproximativ 70% din
sangele periferic.
Tipurile LT se diferentiaza prin markerii de suprafata al limfocitelor, detectati de anticorpi
monoclonali. Diferentierea celulara, sau grupuri de diferentiere (cluster designation =
CD) se realizeaza prin markeri formali denumiti T sau OKT (CD4+ sau OKT4+ sau
T4+). Toate LT sunt CD2+, CD3+. Markerii CD3 sunt strans legati de receptorii de
antigen al LT, un heterodimer compus de lanturi de polipeptide alfa si beta.
Limfocitele T difera unele de altele pe seama unei rearanjari a genelor receptoare pentru
suprafata: alfa si beta. Aceste gene vor determina sinteza de proteine care devin molecule
receptor de suprafata a limfocitelor si au o conformatie asemanatoare cu Ig de suprafata
ale LB. Doar LT poseda proteine de suprafata si doar LT arata rearanjamentul genic
corespunzator.
Functia LT in inflamatie:
• Limfokinel produse si eliberate de LT atrag celulele (macrofage, PMB) care servesc ca
mediaori nespecifici ai inflamatiei (induc inflamatie locala si provoaca celulele
“inocente” spectatoare);
• LT citotoxice lizeaza celulele tinta fara lezarea celulelor vecine, functie importanta in
infectia virala si in rezectia transplantului;
• LT sensibilizate sunt responsabile pentru initierea hipersensibilitatii intarziate
(hipersensibilitate de contact - hipersensibilitate de tip tuberculic). LT sensibilizate
interactioneaza cu macrofagele eliberand limfokine care la randul lor se activeaza si atrag
macrofage la sediul inflamatiei si maresc raspunsul local.
Limfocitele B (LB) se gasesc la periferia ariilor corticale a limfoganglionilor si in centri.
germinativi ai foliculilor secundari cuprinzand aproximativ 15% din limfocitele
circulante.
Ele sunt influentate de o rearanjare a genelor care raspund de producerea lanturilor de
imunoglobuline usoare si grele. Receptorii pentru antigene se gasesc in moleculele de
imunoglobuline, parte a membranei LB si sunt produsi prin procese de rearanjare a
genelor. Limfociele B au pe suprafata receptori pentru portiuni de Fc din IgG si pentru
C3b si C3d. Limfocitele B se pot diferentia spre producerea de Ig, luand numele de
plasmocite. Fiecare plasmocit produce un singur tip de imunoglobulina: IgG, IgM, IgA,
IgD si IgE.
Functia LB inflamatie: variatele imunoglobuline au mai multe functii in procesul
inflamator. Anticorpii neutralizeaza toxinele produse de bacterii; IgG functioneaza in
opsonizare: aglutinarea anumitor bacterii cu stoparea multiplicarii si a imprastierii
acestara, facand mai usoara fagocitarea lor de catre macrofage; anticorpii specifici pentru
suprafata antigenica a bacililor G- produc bacterioliza in prezenta complementului.
Limfocitele nude sunt limfocite citotoxice fara a avea criterii de diferentiere in LB sau LT
(absenta antigenelor de suprafata). Tipurile de limfocite nude sunt: a) limfocite “natural
killer” (LNK) - cuprind majoritatea limfocitelor nude. Sunt limfocite mari, granulare;
sunt in legatura cu LT stiind ca unele au trasaturi moleculare comune, de exemplu LNK-
urile sunt CD2+ si unele au receptori de suprafata asemeni LT-urilor, dar in comparatie cu
limfocitele “killer”sunt citotoxice in maniera nespecifica.
Functie: LNK-urile sunt importante in respingerea transplantelor de maduva osoasa si
sunt o forma de aparare de prima linie fata de infectiile virale si fata de dezvoltarea
tumorilor. Fara sa fie sensibilizate in prealabil sunt capabile de a liza experimental
celulele de leucemie sau de limfom. b) limfocitele “killer” (LK) au receptori pentru IgFc
pe membrana celulara si sunt capabile sa lizeze celulele tinta (“target cells”) acoperite de
anticorpi specifici. Datorita activarii L'I' aceasta proprietate este cunoscuta ca
citotoxicitate mediata celular dependenta de anticorpi. c) limfocitele “activated killer”
(LAK) sunt morfologic si functional similare cu LNK dar au un mai mare domeniu de
celule tinta. LAK devin citotoxice sub stimularea cu IL-2, limfoxine care autoactiveaza
LT.

3.3. MEDIATORI CHIMICI AI INFLAMATIEI

O varietate de substante chimice sunt sintetizate si emise in timpul procesului inflamator,

acestea fiind responsabile in a controla raspunsul inflamator. Actiunea acestor substante
chimice produce semnele observabile ale inflamatiei: edem, eritem si.simptome: febra si
durere.

.1. Aminele vasoactive (histamina, serotonina) sunt responsabile pentru modificarile

hemodinamice si vasculare:

Histamina
• sursa: cea mai multa histamina este stocata in mastocite si este prezenta in PMB si
trombocite;
• eliberarea: prin degranulare ca raspuns la diversi stimuli (cresterea de temperatura,
traume, iradiere), la reactii de hipersensibilitate de tip I si fragmente de complement (cu
referire la anafilotoxine), la reactii imunologice cu IgE, la interleukina 1, la poteine
lizozomiale cationice etc.
• actiune: orice eliberare de histamina produce; a) efecte vasculare directe - unele grade
de vasoconstrictie (in functie de specia animala), dupa vasodilatatie (stadiu de hiperemie
observabila) si creste permeabilitatea vasculara pe venele mici si venule; b) efecte
chemotactice pentru PME.

Serotonina
• sursa: cea mai mare cantitate este depozitata in tractul gastro-intestinal, in SNC si in
granulele dense din trombocite;
• actiunea: nu este bine inteleasa la om, dar la rozatoare exista predominant efecte
vasculare.
2. Factori plasmatici:
Sistemul kininic conduce la formarea de bradikinina atunci cand este activat
• sursa: cand plasma ajunge in contac, cu colagenul, endotoxinele sau proteinele din
membrana bazala, factorul XII de coagulare este activat; urmatoarea secventa este
formarea de kalikreina (din kininogen cu greutate moleculara mica) care se converteste in
bradikinina;
• actiunea: creste permeabilitatea vasculara, vasoconstrictie, constrictie a muschilor
netezi, durere etc.

Sistemul Complement este un important mediator al procesului inflamator, desi nu

contine nici o proteina plasmatica majora. Activarea Complementului se realizeaza prin
clivarea componentei C3 care se transforma in C3a in doua moduri: a) calea clasica:
complexele circulante antigen-anticorp activeaza sistemul si prin etape succesive de
clivare si combinatie genereaza C3a, C5a; b) calea alternativa: stimulii nonimunologici
(endotoxine bacteriene) activeaza sistemul si conduc la clivarea lui C3.
Actiunea complementului: C3a si C5a sunt chemotoxice pentru PMN-uri si joaca un rol
important in cresterea permeabilitatii vasculare produsa de histamina eliberata de
mastocite; activarea in cascada a Complementului (prin ambele cai) da produsi
chemotactici; C3b si C3bi sunt opsonine importante in cresterea fagocitozei; C5b si C9
(denumit si secventa de atac a membranei) crese in agresiunile parenchimatoase.

3. Metaboliti ai acidului arahidonic

Prostaglandinele (PG) sunt compusi de derivati complecsi din acidul arahidonic pe calea
ciclooxigenazei.
• sursa: cele mai multe celule mamare (inclusiv celulele endoteliale si inflamatorii) au
potential de a produce PG. Agentii nesteroizi antiinflamatorii (aspirina, indometacin)
inhiba ciclooxigenarea si uneori intrerup sursa de PG.
• actiune; PGE2 si PG12 (denumita si prostaciclina) au potential vasodilatator si
favorizeaza edemul prin potentarea efectelor histaminei. In asociere, PGE2 produce
durere si efecte sinergice cu bradikinina, adica prin mecanisme hipotalamice favorizeaza
cresterea temperaturii. PG12 inhiha agregarea trombocitelor; PGD, PGF2 alta sunt
vasodilatatoare, altele sunt vasoconstrictoare cat si agenti de agregare plachetara (PGG,
PGH, tromboxan A2).

Leucotrienele sunt asemanatoare PG, derivand din acid arahidonic dar apar pe calea
patologica a lipoxigenazei.
• actiune: chemotaxia - leucotrienele B4 sunt agenti puternici chemotactici pentru PMN-
uri si monocite-macrofage;
• .efecte vasculare: leucotrienele C4, D4 si E4 sunt stimulatoare puternice ale
permeabilitatii vasculare, de 1000 de ori mai puternice decat histamina, putand detrmina
vasoconstrictie si bronhoconstrictie.
Oxidul nitric sau factorul de relaxare derivat din endoteliu
Este constituit din molecule ce produc vasodilatatie, inhiba agregarea plachetelor si
adeziunea lor si pot actiona ca radicali liberi devenind citotoxici pentru anumiti microbi,
celule tumorale si probabil pentru alte celule tisulare.
Oxidul nitric este sintetizat din arginina, oxigen molecular si NADPH datorila enzimei
oxid nitric sintetazei. Exista 2 tipuri de oxid nitric sintetaza: a) tipul endotelial (prezent si
in neuroni) este constitutiv si este rapid activat de o crestere a calciului citoplasmatic; b)
tipul macrotagic este indus cand macrofagele sunt activate de citokine ca gamainterferon
fara o crestere de calciu intracelular.
Oxidul nitric a fost implicat in variate boli inflamatorii, inclusiv socul septic.

RASPUNSUL INFLAMATOR

Raspunsul inflamator dezvolta evenimente vasculare si celulare mediate de diferite

substante chimice descrise la capitolul III.

3.4.1. Faza vasculara a raspunsului inflamator

Alterarile vaselor sanguine, in special patul capilar, apar imediat in zona agresiunii
primare si variabil in tesutul periferic adiacent.
3.4.1.1. Vasoconstrictia este reactia initiala la agresiune - vasoconstrictia tranzitiva a
capilarelor, probabil.de origine neurogena.
3.4.1.2. Vasodilatatia este masiva in arteriole si capilare producand clinic: calor si rubor,
edem. Porneste de la nivelul venelor postcapilare permitand cresterea fluxului sanguin
local (hiperemie). In timp, datorita incetinirii circulatiei apare staza urmata de cresterea
presiunii hidrostatice intravasculare cu depasirea presiunii interstitiale ceea ce permite o
miscare a fluidului (transsudat) cu aparitia unui exces de lichid interstitial (edem).
3.4.1.3. Cresterea permeabilitatii vasculare. Schimburile normale in fluidul intravascular
sunt dependente de legea lui Starling si de endoteliul intact. I.egea lui Starling mentine
fluidul intravascular prin echilibrul a doua forte opuse: a) presiunea hidrostatica ce are
tendinta de a mobiliza lichidul din vas in interstitiu; b) presiunea coloid - oncotica ce
mobilizeaza lichidul din interstitiu spre vas. In inflamatie exista o crestere a presiunii
hidrostatice produse de vasodilatatia si scaderea presiunii coloid-onacotice datorita
pierderii de proteine in greutate moleculara mica prin endoteliul hiperpermeabil.
Exista 5 mecanisme posibile privind cresterea permeabilitatii endoteliale:
1. Contactia celulelor endoteliale duce la formarea de jonctiuni intercelulare mari sau
“gaps”-uri intercelulare; este cea mai obisnuita forma de actiune a mediatorilor chimici,
apare imediat dupa prezenta mediatorului si este de viata scurta: “raspuns imediat
tranzitiv” care atinge doar venule de 20-60?m. Nu sunt afectate arteriolele si capilarele.
Acest tip este caracteristic tipului I de hipersensibilitate.
2. Reactia endoteliala data de reorganizarea citoscheletala si a jonctiunilor, rezultand
jonctiuni interendoteliale largi. Acest efect este uneori intarziat, persista si este indus de
citokine, cum ar fi interleukina 1 si factorul de necroza tumorala.
3. Agresare endoteliala directa apare datorita celulelor endoteliale necrozate si detasate.
Aceasta apare in agresiuni necrozante severe (arsuri severe) afectuand venule, capilare,
arteriole. Permeabilitatea vasculara crescuta dureaza peste 24 de ore, este imediata si
sustinuta.
4. Agresare endoteliala mediata leucocitar rezulta prin agregarea leucocitelor, adeziune si
migrarea prin endoteliu. Aceste leucocite elibereaza radicali liberi derivati din oxigen si
enzime proteolitice care produc agresiuni endoteliale sau detasari celulare. Cresterea
permeabilitatii este prelungita, intarziata - apare in tipul IV de hipersensibilitate sau dupa
expunerea la lumina ultravioleta si arsuri termale moderate.
Efectele cresterii permeabilitatii vasculare:
• fluidul extravascular formeaza un exudat cu o greutate specifica mai mare dacat
transsudatul. Exudatul are un continut inalt in proteine plasmatice si leucocite si are rolul
de a dilua agentii toxici si iritativi ca si de a aduce anticorpi, complement, substante
chemotactice si leucocite: la acest nivel.
• pierderea plasmei duce la incetinirea miscarii (baltirea) hematiilor din microcirculatie
cu formarea eventuala de trombi in capilarele mici din aria inflamata, ajutand sa se
localizeze efectele agresiunii.

3.4.2. Faza celulara a raspunsului imun

3.4.2.1. Leucocitele au patru actiuni specifice in inflamatie
1. Marginatie si aderare. In timpul stazei vasculare (hiperemie pasiva) leucocitele (in
special PMN si monocite) incep sa se depuna pe suprafata endoteliului vaselor afectate
(fenomenul de marginatie). Leucocitele adera la endoteliu pregatindu-se pentru migrarea
in spatiul extravascular. Factorii chemotactici probabil influenteaza atractia leucocitelor
la periferia vaselor iar staza in microcirculatie ajuta marginatia leucocitelor de-a lungul
suprafetei endoteliale. Eiectronegativitatea membranei celulare si calciul au, probabil, rol
in aderenta leucocitelor la suprafata epiteliilor.
2. Diapedeza defineste migrarea leucocitelor din vasele sanguine, leucocitele dezvolta
pseudopode si trec fara a fi insotite de pierdere de lichid prin “gaps”-urile
interendoteliale. PMN-urile sunt primele care migreaza in afara vasului, au viata scurta de
24 - 48 de ore si contin factori chemotactici pentru monocite. Monocitele urmeaza PMN-
urile la locul inflamatiei, aparent ca urmare a eliberarii de factori chemotactici de catre
PMN. Dupa migrare, monocitele sunt denumite histiocite sau macrofage. Toate
leucocitele PMN, PME, PMB, limfocite si monocite migreaza in aceeasi maniera,
ocazional diapedera leucocitara este insotita de migrarea pasiva a hematiilor.
3. Chemotaxia este un proces de directionare a leucocitelor la nivelul leziunii.
Leucocitele au pe suprafata membranei receptori pentru polipeptide si factori
chemotactici. intraleucocitar sistemul microtubular si proteinele contractile tip actina
(gelsolin si filamin) sunt marite. Locomotia este controlata de calciu si fosfoinozitoli
(privind proteinele regulatorii).
Factori chemotactici: a) pentru PMN-uri - includ:
• proteaze bacteriene care sunt solubile, factori cu greutate moleculara mica care sunt
elaborate de organisme gram-pozitive si gram-negative;
• C5a activat de cascada Complementului;
• LTB4, alte produse ale caii lipoxigenazei, metaboliti ai acidului arahidonic; b) pentru
monocite-macrofage includ: C5a si C3a, L'T B4; substante eliberate de bacterii,
componente PMN, limfokine generate prin expunerea la antigen a limfocitelor
sensibilizate, fragmente de fibronectina; c) pentru PME sunt atrase prin reactie de
hipersensibilitate imediata (anafilaxie), reactia unor complexe imune si infestari
parazitare. Factorul chemotactic este secretat de mastocite, PMB-uri, limfokine
sensibilizate.
4. Fagocitoza este procesul prin care fagocitete recunosc si digera (fagociteaza) corpii
straini. Recunoasterea unor particule fagocitate dezvolta pe suprafata celulelor receptori
care atrag opsonine care imbraca particulele. PMN-urile au pe suprafata receptorilor
portiuni de Fc din IgG gi pentru C3b care actioneaza ca opsonine in fagocitoza.
Digerarea: un fagolizozom este format cand membrana citoplasmatica a fagocitului se
extinde in jurul particulei atasate formand o vacuola care se conecteaza cu lizozomii.
Fagozomii sunt insotiti de eliberarea de peroxidaze si enzime hidrolitice in spatiul
extracelular care poate rezulta in unele agresiuni in tesutul inconjurator; hidrolazele acide
sunt eliberate in fagolizozomi. Calciul si magneziul sunt necesare pentru digestia
particulelor.
Degradarea
• mecanisme oxigenodependente. Activitatea bactericida este mediata de oxidaze, de la
nivelul membranei celulare transforma oxigenul in hidrogen peroxid. Hidrogenul peroxid
se combina cu MPO si ioni clorid in fagolizozomi. Combinatiile chimice sunt cei mai
puternici agenti bactericizi ai leucocitelor. Radicalii liberi superoxizi sunt stimulati in
timpul metabolismului oxidativ. sunt independenti de MPO si au activitati bactericide.
• mecanisme oxigenoindependente - in activitatea bactericida a leucocitelor, includ: a)
anumite proteine: - lizozim care hidrolizeaza peretele glicopeptidic al bacteriilor
(hactericid putermic);
- proteine cationice cu efect asupra peretelui bacterian;
- lactoferin - proteina bogata in fier, cu efect bactericid. b) ioni de hidrogen care sunt
eliberati in fagolizozomi creand un pH acid cu supresia cresterii bacteriene.

3.5. CLASIFICAREA INFLAMATIILOR

3.5.1. Clasificarea din punct de vedere etiologic este improprie pentru ca exista o mare
varietate de agenti inflamatori care determina procese inflamatorii asemenea, raspunsul
gazdei find, in general, lipsit de .specificitate. Dupa acest criteriu sunt descrise: a)
inflamatii nespecifice (leziunile sunt asemenea indiferent de agentul etiologic) b)
inflamatii specifice (aspectele macro- si microscopice difera pentru agentii etiologici,
realizand un tablou caracteristic util pentru diagnostic, nefiind nevoie de a evidentia
agentul cauzal: tbc, sifilis, inflamatii virale, rabie, citomegalovirus, herpes, inflamatii
microbiene-tularemie, bruceloza).
Pentru a intelege mecanismele bolilor infectioase trebuie luate in consideratie
proprietatile virulente ale organismului agresor si raspunsul gazdei la agentul infectios.
Categorii de agenti infectiosi:
1. Virusii sunt organisme obligatoriu intracelulare, contin ADN si ADN intr-o capsida
proteica cilindrica sau sferica, inconjurata de un bistrat lipidic (anvelopa). Produc boli
acute (raceli, viroze respiratorii, gripa) cu latenta indelungata si reactivare pe termen lung
(herpes virus) sau boli cronice (virusul hepatitic B, HIV).
2. Bacteriofagele si plasmidele sunt elemente genetic mobile care contin factori virulenti
bacterieni (adezine, toxine, rezistenta antibiotica).
3. Bacteriile nu au nuclei dar au pereti celulari rigizi continand doua straturi fosfolipidice
(speciile gram-negativ) sau un strat fosfolipidic (cele gram-pozitiv). Ele sunt cauze
majore a unor boli infectioase severe. Cresc extraceular (Pneumococ) sau intracelular
(Myacobacterium, tbc). Persoanele normele au 1012 bacterii pe piele, inclusiv
Staphylococcus epidermis si Propioxilbacterium acnes si 1014 bacterii in tractul gastro-
intestinal, din care 99,9% sunt anaerobe.
4. Chlamidia, Rickettsia si Mycoplasma sunt similare bacteriilor dar lipsesc anumite
structuri (perete celular-mycoplasme) sau capacitati metabolice (sinteza ATP- chlamidii ).
Chlamidiile produc infectii genitourinare, conjunctivite si/sau infectii respiratorii la nou
nascut.
Rickettsia este transmisa prin insecte, vectori incluzand paduchii (tifos epidemic), capuse
(febra punctiforma a stancilor montane, febra Q) si produc vasculite hemoragice,
pneumonii, hepatita (febra Q) sau encefalite (RMSF).
Mycoplasma este localizata pe suprafata celulelor epiteliale si produce pneumonii atipice
sau uretrite nongonococice.
. 5. Ciupercile. Peretele celular este gros, bogat in ergosterol si cresc sub forma de spori
sau hife. La persoanele sanatoase fungii produc infectii superficiale (piciorul atletilor
datorita micozei tinea), abcese (sporotrichosa) sau granuloame (coccidioides,
histoplasma, blastomyces). La gazdele imunocompromise fungii oportunisti (Candida,
Aspergillus si Mucor mycosis) produc infectii sistemice cu necroza tisulara, hemoragii,
ocluzii vasculare. La bolnavii cu SIDA organismele oportuniste de tipul fungilor (ex.
Pneumocystis carinii) produc pneumonie letala.
6. Protozoarele sunt unice, nucleate, cu membrana plasmatica pliabila si organite
citoplasmatice complexe.
Trichomonas vaginalis este transmisibila sexual. Protozoarele intestinale (Entamoeba
histolytica, Giardia-Lambria) devin infectioase cand sunt inghitite. Protozoarele purtate
prin sange (Plasmodium, Leishmania) sunt transmise prin insecte care aspira sange.
7. Helmintii sunt organisme multicelulare bine diferentiate, cu ciclu de viata complex.
Boala este grava in functie de numarul organismelor infectante. Nematodele infecteaza
intestinul (Ascaris, Strongyloides) sau tesuturile (Filaria, Trichinella).
Cestodele sunt segmentate si se dezvolta in intestin sau formeaza chisti tisulari (cisticerci
si hydatide).
Cel mai important trematod (schistosom) se gaseste in sange.
8. Ectoparazitii sunt artropodele (paduchii, capusele, puricii) care ataca si traiesc in piele.
Pot fi vectori pentru alte patogene (ex. boala Lyme este data de o spirocheta transmisa
prin capuse).

3.5.2. Clasificarea din punct de vedere al evolutiei

1. Inflamatii acute. Sunt de la inceput sub actiune microbiana. Infiltratul inflamator este
format din PMN-uri, fibrina. Evolutia este scurta, se termina de obicei cu “restitutio ad
integrum” lar puroiul poate fi expulzat, se desica (cade crusta), poate fi limitat de o
membrana (abces), sau poate persista (sechestru in poliomelita).
2. Inflamatii subacute. Clinic aspectul este mai sters. Infiltratul inflamator este format
din PMN-uri, limfocite, plasmocite. Poate avea acest aspect de la inceput sau se
transforma in inflamatie purulenta. De exemplu: epididimita gonococica (initial este o
uretrita, apoi o inflamatie a epididimului care nu are de obicei importanta clinica)
prezinta asociere de PMN-uri si plasmocite; salpingitele (probabil gonococice) au spre
extremitatea distala infiltrat predominant acut iar proximal o predominanta cronica, cu
plasmocite; infiltratiile micotice se asociaza de obicei cu infiltrat de tip subacut.
3. Inflamatii cronice. Infiltratul inflamator este format din limfocite, plasmocite,
histiocite, macrofage, celule epitelioide, celule gigante de corp strain, multinucleate.
Simptomatologia clinica este mult redusa, evolutia este indelungata.
Pot exista zone de necroza (care pot fi caracteristice: cazeum in tbc, goma in sifilis); are
loc o proliferare a tesutului conjunctivo-vascular (proliferare granulomatoasa
asemanatoare mugurilor) care prin maturizare se transforma in tesut conjunctiv-fibros -
cicatrice. De exemplu nefrita interstitiala este o inflamatie cronica sau in bronsita cronica
apare si o metaplazie epiteliala si o proliferare a corionului cu elemente celulare infiltrate
(dubla proliferare). Inflamatia cronica se termina prin tesut fibros dens de scleroza; de
exemplu ciroza (lobulatie anormala hepatica) sau in cadrul inflamatiei productive
tuberculoase, micii ncduli tbc de pe seroasa peritoneala, se sclerozeaza.
Consecintele inflamatiei cronice sunt exemplificate in felul urmator: procesul de necroza
se elimina si zona sufera un proces de scleroza; la nivelul ficatului prezenta de gome
sifilitice da aspectul de “ficat legat in sfori”, la nivelul corticosuprarenalei scleroza, dupa
eliminarea de cazeum, distruge parenchimul cu aparitia bolii Adisson; dupa infectii
gonococice apar stenoze cu aspect moniliform pe canalul deferent si stricturi ureterale;
ulcerul cicatrizat da stomacului aspectul clepsidra, si fibroze prin proliferarea
endarterelor predominant in testicul.

3.5.3. Clasificare din punct de vedere morfologic

1. Inflamatii predominant exudative. Predomina exudatul cu PMN-uri; evolutia este
acuta; etiologia predominant bacteriana, nespecifica.
2. Inflamatii predominant alterative. Predomina leziunile distrofice, alterative,
necrozanta; evolutia poate fi acuta, subacuta, cronica.
Etiologia:inflamatii nespecifice si specifice grave.
3. Inflamatii predominant proliferative. Predomina tesutul de granulatie, avand o evolutie
cronica nespecifica sau cu specificitate limitata sau inflamatie cronica de corp strain,
specifica.
4. Nomenclatura. Sufixul,:”-ita” denumeste o inflamatie acuta; sufixui ,”-oza” denumeste
o inflamatie cronica dar si o distrofie pura (miocardoza). Mai exista termeni consacrati
mai putin corecti, dar larg utilizati: angina, pneumonie, pleurezie, rinita, furuncul, abces,
flegmon, empiem.

3.6. INFLAMATIA ACUTA

Inflamatia acuta reprezinta o crestere brusca a circulatiei si celularitatii cu ajutorul unei

varietati de mediatori chimici in urma actiunii directe a unor factori externi sau interni
(vezi mai sus). In ordinea aparitiei, procesele dezvoltate in inflamatia acuta sunt:
• vasodilatatia, care produce caldura locala si congestie;
• cresterea permeabilitatii vasculare care produce edem local;
• influx de PMN-uri;
• influx de monocite-macrofage;
• fagocitoza;
• eliberarea de enzime intracelulare din fagocite.
Semne cardinale, clasice ale inflamatiei sunt: caldura locala (calor), congestie (rubor),
tumefiere (tumor), durere (dolor), tulburari in functionalitate (functio laesa).

3.6.1. Modele morfologice

Raspunsul inflamator este caracterizat prin formarea unui exudal (mixtura a fluidului
continand celule si proteine) care contine proteine in exces de 3g% si are o greutate
specifica de peste 101 5 g/l.
Exista 4 tipuri majore de exudat in inflamatia acuta, in functie de agentul etiologic si
structura tesutului in care se dezvolta procesele inflamatorii: exudat seros, purulent.,
fibrinos, cataral.
3.6.1.1. Inflamatia seroasa: reprezinta etapa initiala a tuturor inflamatiilor exudative,
caracteristic fiind un continut apos: este redus cantitativ ca celularitate si proteine fata de
continutul altor tipuri de exudat. Exudatul seros se gaseste in special in tesutul conjunctiv
( lichid fara structura, colorat palid cu eozina, dilacereaza fibrele conjunetive formand
flictene, bule), pe seroase (in cavitatile naturale - lichid serocitrin in pleura, pericard,
peritoneu, efuziuni articulare si fluid spinal) si pe mucoase (cataralul seros).
Exudatul seros poate fi exemplificat si prin fluidul din arsurile termale de grad secundar,
cutanate.
Evolutia inflamatiei seroase poate fi spre “restitutio ad integrum”, fie spre inflamatie
serofibrinoasa (de obicei in cadrul colectiilor de lichid la nivelul cavitatilor seroase, in
lichidul serocitrin, apar depozite de fibrina, galbuie).
3.6.1.2. Exudatul cataral defineste o forma de pasaj intre inflamatiile predominant
exudative si cele predominant alterative, deoarece in exudat se intalnesc si celule
epiteliale descuamate din mucoase; exudatul cataral este caracterizat de un continut inalt
de mucus. Exemple: rinite alergice, bronsite, enterite toxice (dupa actiunea arsenicului,
mercurului, vibrionului holeric). Diareea apoasa este severa, bolnavul putand sa decedeze
ca urmare a pierderilor masive si brusc instalate de lichide si de potasiu. Hidratarea
bolnavului se poate face si pe cale orala.
3.6.1.3. Inflamatia fibrinoasa este caracterizata de mari cantitati de proteine (albumina,
fibrinogen) din plasma, cu depozite vizibile de coaguli de fibrina. Macroscopic aspectul
este comparat cu “limba de pisica”, “tartina cu unt desprinsa de cealalta felie”.
Microscopic, la coloratia uzuala HE, aspectul este al unei retele fine, slab acidofile.
Examenul de microscopie electronica evidentiaza structuri fibrilare cu striatii transversale
si periodicitate coaxiala (diferenta fata de fibrele de colagen).
Evolutie. Coagulul exudat se poate resorbi, se poate organiza (aparitia de tesut de
granulatie) si forma cicatrice consecutive.
Localizari. Exudatul fibrinos poate apare pe seroase: pleurezie fibrinoasa tuberculoasa,
pleurezie fibrinoasa uremica cu germeni piogeni, pleurezie parapneumonica,
metapneumonica, cu germeni piogeni, pericardita fibrinoasa reumatismala, tbc; uremica,
peritonita fibrinoasa (in jurul unor organe abdominale inflamate: colecistita, apendicita)
ultima avand scopul de a impiedica extinderea inflamatiei spre marea cavitate.
O alta localizare este la nivelul alveolelor pulmonare in pneumonii bacteriene: initial se
produce o alveolita serofibrinoasa cu retea laxa de fibrina care umple spatiile atveolare;
in ochiurile retelei sunt prezente hematii (alveolita fibrino-hemoragica), apoi PMN-uri
(alveolita serofibrinoleucocitara).
La nivelul mucoaselor se exemplifica doua varietati inflamatorii exudative fibrinoase:
difteria si dizenteria.
Bacilul difteric este cantonat la nivelul istmului gatului, determinand pe mucoasa
respiratorie pseudomembrane care se pot extinde pe amigdale, pilieri, faringe -
faringoamigdalita difterica pseudomembranoasa. Extinderea la nivelul laringelui
determina laringita obstructiva sau crup difteric.
Macroscopic, falsele membrane sunt niste pete albieioase, slab ancorate care se detaseaza
usor, dupa indepartare ramanand mici exulceratii (ulceratii superficiale); falsele
membrane plutesc la suprafata apei.
Microscopic, falsele membrane sunt constituite din fibrina, PMN-uri alterate, colonii
microbiene si celule epiteliale, cu leziuni distrofice in necroza si necrobioza.
Evolutia inflamatiei crupoase: PMN-urile actioneaza asupra fibrinei producand o
dezlipire a depozitelor fibrinoase care pot ajunge in pulmon eliberandu-se prin
expectoratii: sputa in “zeama de prune” si este partial resorbit pe cale limfatica. O alta
cale evolutiva este spre organizarea fibrinei cu transformarea in tesut conjunctiv cu
formarea de bride sau simfize (sinechii) care pot duce la obliterarea cavitatilor (seroase
sau la nivelul epiteliului malpighian al faringelui).
Clinic: bacilul difteric elibereaza o toxina care de la locul de fixare difuzeaza avand
tropism pentru miocard (leziuni distrofice protidice si lipidice si infiltrat inflamator
interstitial, dand insuficlent a cardiaca) si tesutul nervos (la nivelul membrelor si in
periferie poate da, in general, leziuni toxice si fenomene de nevrita si paralizii - pareza
valului palatin).
Dizenteria bacilara este localizata pe ileonul terminal si colon; aspectul macroscopic
initial al depozitelor de fibrina este “pudrat de talc”, mai tarziu apar zone de emziune cu
contur neregulat, fundul de culoare rosie si marginile albicioase acoperite de fibrina.
Microscopic este acelasi aspect de exudat fibrinos, descris anterlor.
Inflamatia necrotica este o particularitate a inflamatiei fbrinoase; se produce fibrina in
exces, epiteliile se necrozeaza si tesutul modificat se elimina rezultand ulceratii; etiologia
poate fi bacteriana - bacilul dezenteric - sau ingerarea de substante caustice acide (leziuni
in esofag si stomac).
3.6.1.4. Inflamatia purulenta (piogenica, supurata) este definita de prezenta exudatului
purulent.
Macroscopic, lichidul are consistenta si culoare variabila in functie de agentul patogen:
puroiul pneumococic este bine legat, verzui; puroiul stafilococic este galbui, usor filant
(curge usor); puroiul streptococic este cenusiu, murdar, grunjos etc.
Microscopic puroiul contine mari cantitati de PMN-uri, piocite (globule de puroi, PMN
lipsite de nucleu, cu prezenta de lipide si glicogen intramembranar), detritus necrotic si
chiar colonii microbiene.
Etiopatogenie. Infectiile microbiene pot avea poarta de intrare cutanata, mucoasa,
germeni vehiculati prin sange (bacteriemie, septicemie). De exemplu la abcesele renale
germenii ajung in glomeruli evidentiindu-se mici focare circumscrise abcese -
predominant in corticala: puncte galbene inconjurate de ecran congestiv aparent si
eventuala supuratie - abcese de eliminare liniare pe traseul tubilor renali.
Exudatul purulent evidentiaza colectii circumscrise in tesuturi solide - abces, in cavitati -
empiem, sau colectii difuze - flegmon.
A. Abcesul. Bacteriile piogene realizeaza abcese prin diseminare de tip bacteriemic
(septicemie), trombi septici, plagi infectate, calea foliculilor pilosi sau furunculoza.
Etiopatogenie. Puroiul atrage PMN-uri, cantitatea de puroi determinanad presiuni pe
tesuturile din jur: se produc leziuni distrofice pe tesuturile vecine prin compresie si prin
factori toxici. Afluxul PMN-urilor reprezinta un masiv “manson “ in jurul abcesului cu
aparitia membranei piogene care nu este o realizate anatomica. La periferie se constituie
o reactie fibroblastica (“membrana”) uneori realizandu-se inchistarea, deci membrana nu
este generatoare de puroi (piogen: pio = puroi; gens-genesis = a forma).
Evolutia abcesului. Tendinta naturala este de fistulizare, datorita cresterii tensiunii in
interiorul abcesului si datorita cresterii produselor rezultate din distructia celulelor si a
afluxului de lichide in abces. Se produce o crestere a presiunii in abces odata cu
extinderea volumului sau fistulizarea creandu-se traiectul de legatura cu exteriorul sau cu
diferite cavitati naturale; traiectul poarta numele de “fistula”.
Inchistarea abcesului reprezinta constituirea unei capsule periferice prin transformarea
colagena a membranei piogene si repararea abcesului prin cicatrice. Marimea abcesului
este variata, de la cativa milimetri (microabcesele din fundul glandelor Lieberkuhn) pana
la cativa centimetri (10-12 cm in abcesul hepatic).
Abcesul hepatic - germenii piogeni ajung pe calea arterei hepatice (abces periferic sub
capsula Glisson, mare de obicei, fara membrana piogena) pe calea venei porte (abcese
Chauffard sau ficatui “in burete”, abcese multiple inconjurate de membrana piogena) sau
pe caile biliare (puroiul are o tenta verde, membrana piogena este prezenta).
Abcesul renal - pot exista microabcese subcapsulare sub forma de mici pungi cu puroi pe
suprafata renala. Acestea pot confiua dand abcese perirenale subcapsulare, care pot
depasi capsula - abcese paranefritice.
Abcesele cerebrale pot fi unice (focare de vecinatatea sinuzitelor sau osteomastoiditelor)
sau multiple (septicemice) care obisnuit difuzeaza in leptomeninge.
Abcesele osoase pot fi subperiostale sau endosoase (in cavitatea medulara, de obicei
posttraumatic). Supuratia osoasa apare pe seama exudatului inflamator care da si o
compresie pe vase cu necroza osoasa. Fragmentul osos, denumit “sechestru”, pierde
Legatura cu osul unde dezvolta cavitatea purulenta si care se numeste “cosciug”.
Sechestrul pluteste in masa de puroi. Se asociaza frecvent hiperostoze si perforatii in
periost pe unde se scurge puroi sau apar scurgeri de puroi doar sub forma de pustule.
B. Flegmonul este o colectie purulenta difuza care se extinde deoarece agentul cauzal este
foarte virulent si tesutul din jur opune o rezistenta slaba pe seama componentei
predominante a tesutului. lax sau adipos (flegmonul planseului bucal, flegmonul
periamigdalian, flegmon fesier) sau in jurul unor organe -apendicita flegmonoasa,
colecistita flegmonoasa, gastrita flegmonoasa ete.
Procesul ulceros si flegmonos porneste de la mai multe puncte ale mucoasei, de la nivelul
criptelor mucoasei prin necroza epiteliala si reactie inflamatorie fibrinoleucocitara.
Macroscopic de exemplu, apendicita acuta flegmonoasa este caracterizata de un apendice
tumefiat cartonos, rosu, acoperit de depozite albe de fibrina; mezoapendicele are edem si
desen vascular accentuat; mucoasa este foarte congestiva, groasa, presarata cu ulceratii cu
fundul plat; cavitatea apendiculara este ocluzata de coproliti sau samburi de fructe care
sunt la originea ulceratiilor prin compresie sau prin retentia secretiilor la acest nivel.
Microscopic se constata acelasi aspect, descris mai sus.
C. Empiemul este o forma speciala de inflamatie purulenta a cavitatilor naturale:
piosalpinx, empiem apendicular, empiem pleural, peritonita cloazonala in firidele
parietocolice, in regiunile subhepatice cand inflamatia unui organ determina reactie locala
ce limiteaza procesul inflamator.
D. Inflamatia hemoragica este caracterizata de un exudat hemoragic care apare in
inflamatii cu leziuni vasculare grave; exudatul este format din fibrina si hematii in
cantitate mare (diferentiere fata de hemoragie; pe reteaua de fibrina apar hematii -
milioane, si leucocite - mii ). Apare in inflamatie pur virala gripala, in bacteriemia
carbunoasa pulmonara - dalac sau antrax), pesta pneumonica, leptospiroze. Gripa
spaniola a omorat mai multi oameni decat primul razboi mondial.
E. Inflamatia gangrenoasa este data de germeni anaerobi sau facultativi anaerobi
(streptococi in endometrite postabortum sau postpartum) cu descompunerea
componentilor tisulari, antrenand un miros fetid caracteristic: pulpita dentara, gangrena
pulmonara. Exudatul si produsul de necroza completa este inegal astfel incat resturile
tisulare seamana cu niste zdrente,
Macroscopic, exudatul care lizeaza apare negru albastrui (sange modificat), la nivelul
plamanului diagnosticul de gangrena pulmonara se pune cand in sputa apar resturi de
fibre elastiee; asocierea fuzospirilara da “noma” sau gangrena obrazului.
F.Inflamatiile alterative insotese inflamatiile exudative sau proliferative: inflamatii
catarale acute (vezi punctul B2), angine ulceronecrotice,, inflamatii gangrenoase, necroza
din tbc,sifilis (vezi Capitolul VII) etc.

3.7. INFLAMATII CRONICE

Inflamatiile cronice apar atunci cand vindecare inflamatiilor acute este incompleta, cand
noxele sunt recurente sau cand raspunsul reactiei imunologice este prezent. Inflamatia
cronica in cantrast cu inflamatia acuta nu este un mecanism natural de aparare.
Caractere generale
Procesul inflamator cronic are drept celule inflamatorii monocite, macrofage, limfocite,
plasmocite; tesutul de granulatie format din mugurii capilarelor cu proliferare
fibroblastica si grade variabile de depozite de colagen.; raspunsul tesutului de granulatie
poate fi discret si inaparent. In inflamatiile cu evolutie lunga tesutul fibros prolifereaza si
are tendinta sa inlocuiasca tesutul functional.
Vindecarea tesutului si constituirea cicatricei pot sa coincida.
Inflamatia cronica poate coexista cu inflamatia acuta, ca in episoadele repetate de
colecistita acuta (cu litiaza), osteomielita, sinus pilonidal etc.
Clasificarea morcfologica cuprinde 4 categorii:

3.7.1. Inflamatia cronica nespecifica produce acumulari difuze de macrofage si limfocite

in zona afectata ceea ce stimuleaza proliferarea fibroblastica rezultand formarea unei
cicatrice tipice care inlocuieste tesutul normal (glomerulonefrita cronica - proces
inflamator cronic cu pierderea nefronilor functionali), simfize pleurale, sechele fibroase
post infarct.

3.7.2. Inflamatia cronica cu specificitate limitata face parte din cadrul anatomoclinic in
care leziunile trebuie corelate cu simptomatologia clinica si de laborator; se
caracterizeaza prin aparitia de macrofage, epitelioide, limfocite , celule gigante
multinucleate (vezi microscopia tuberculozei). Principalele celule ale granulomului sunt
macrofagele epitelioide ce pot avea o functic secretorie. Celulele gigante sunt formate din
fuziunea a multiple macrofage.
Granulomul tific:
3.7.2.1. Etiologie. Salmonella typhi este transmisa de la persoana la persoana “via fecal-
oral”. Peste 20 de Salmonelle davin virulente prin tensiunea scazuta a oxigenului in colon
si aciditatea din macrofagele lizozomilor. Salmonella typhi se multiplica in macrofagele
placilor Peyer (produc uilceratii, pe suprafata mucoasei intestinale), in splina, ficat si
maduva osoasa. Purtatorii cronici de Salmonella typhi au colonizarea asimptomatica a
veziculei biliare.
Evolutia acestei infectii hidrice este stadiala: in primul septenal este prezenta faza
proliferativa-la nivelul placilor Peyer (ileotifis) si a foliculilor unici (colotifos).
Macroscopic apare o tumefiere encefaloida, de consistenta moale rozata asemanatoare
substantei cerebrale. In al doilea septenal apare necroza in centrul placii. cu eliminarea
continutului placilor Peyer. Aceste ulceratii pot coexista cu perforatii intestinale; leziunea
este in lungul axului intestinului, diagnosticul diferential facandu-se cu leziunile
tuberculoase unde leziunea sechelara este circulara. Ultima etapa este de reparare.
Examenul microscopic evidentiaza aspecte nodulare alcatuite din limfocite, histocite si
celule Rindfieisch, celule mari de 40-60 ?m, cu citoplasma acidofila si cu nuclei
excentrici deoarece au fagocitat bacilii de Salmonella typhi.
3.7.2.2. Nodulul din tifosul exantematic este dat de Rickettsiae prowazekii si este
transmis de la om la om prin paduchi, in special in timpul razboaielor sau altor suferinte
cand oamenii sunt fortati sa traiasca in contact strans fara a-si schimba haineie.
Macroscopic se produce un exantem petesial, un eritem dominant in creier (bulb, cerebei)
si miocard; la nivelul pielii, leziunile sunt foarte variate de la“rash”la gangrena, la varful
degetelor, nas, lobii urechii, penis, vuliva. Pentru tifosul exantematic transmis prin capuse
la nivelul intepaturii capusei apare o escara urmata apoi de un rash hemoragic care se
extinde peste tot corpul. Alte tesuturi frecvent atinse sunt creierul, muschii scheletici,
pulmonul, rinichiul, testiculii, cordul unde se evidentiaza un eritem dominant. Prin
examenul biopsic se diagnosticheaza nodulii Fraenkel, la nivelul vaselor mici si
capilarelor. La nivelul celulelor endoteliale (endotelita proliferativa si descuamativa
continua care se poate complica cu trombi si hemoragii - explica exantemul petesial) si la
nivelul celulelor musculare netede vasculare se produce o vasculita cu infiltrat
perivascular mixt cu multe macrofage. La nivelul cerebelului apare glioza.
3.7.2.3. Limfogranulomatoza veneriana benigna Nicolas-Favre este considerata a patra
boala venerica produsa de Chlamydia trachomatis, patogena obligatoriu intracelular in
celulele epiteliale columnare; germenul mai poate da si uretrita nongonococica si
trachom. La barbati poate fi cauza sindromului Reiter (triada: conjunctivita, poliartrita si
infectii genitale). Copiii nascuti din mame infectate (cervicite) pot dezvolta conjunetivite
autolimitate (in Romania la nastere se face in mod obligatoriu profilaxia cu azotat de
argint) sau pneumonie neonatala.
Chlamydia exista sub doua forme: corpi elementari care nu se divid dar sunt infectiosi si
corpi reticulati care se multiplica in vacuolele create in celula gazda si nu sunt infectiosi.
Limfogranulomatoza debuteaza printr-un mic sancru granulomatos greu vizibil intre
pliuri, insotit de o adenopatie satelita inghinala, pelvica si rectala; ganglionii sunt
tumefiati si supureaza prin mai multe orificii, asemeni unui “cap de stropitoare”.
examenul microscopic se descrie o leziune specifica in ganglion - aspect in cocarda -
centrul este purulent (supuratie cu PMN-uri alterate), mijlocul este ocupat de celule
epitelioide cu nuclei asezati in palisada si rare celule gigante, la periferie se gaseste
infiltrat cu limfomonocite, plasmocite, PME, PMN.
Pentru conjunctivita, mucoasa este hiperemica, edematiata si arata un infiltrat cu
monocite.
3.7.2.4. Boala ghearelor de pisica este o infectie bacteriana (bacterii gramnegative,
pleomorfice, gasite in leziunile primare si in limfoganglioni, identificate extracelular prin
impregnari argentice sau la microscopul electronic), autolimitata. Clinic se manifesta prin
limfadenopatie localizata mai frecvent la copii (80% din cazuri). Limfadenopatia
regionala este mai frecventa in axila si cervical cu sau fara noduli sau escare cutanate la
locul de agresare al felinelor. Boala ghearelor de pisica este cauza obisnuita a sindromului
oculoglandular sau sindromul Perinaud (tumefierea ochilor, a mandibulei si
limfoganglionilor in zona cervicala inalta). Manifestarile sistemice sunt minime: febra,
neutrofilie, eozinofilie, si VSH accelerata, foarte rar au fost semnalate neuroretinite
pleurezi, artrita, abcese splenice, mase mediastinale si chiar osteomielita.
Morfologic limfoganglionii de drenaj cresc semnificativ si uneori sunt fluctuenti; in
perioada recenta, examenul microscopic evidentiaza: limfadenita reactiva nonspecifica,
granuloame sarcoid-like in jurul capsulei si in peretele venelor de drenaj. In faza de stare,
cea mai distincta leziune este formarea de abcese stelate (prin coalescenta granuloamelor
apare o acumulare centerala, neregulata de puroi si PMN-ruri, inconjurate de .o
proeminenta acumulare de epitelioide asezate in palisada). Cu toate ca aceste abcese sunt
distincte ele nu sunt patognomonice si sunt asemeni cu limfogranulomatoza benigna
Nicolas-Favre.
3.7.2.5. Inflamatii virale a) Poliomelita are etiologia in grupul enterovirusilor (poliovirus
- este ARN sferic nonincapsulat) care produce o gastroenterita nonspecifica initiala, apoi
invadeaza secundar SNC unde ataca specific doar neuronii motori din coarnele anterioare
ale maduvei spinarii producand o paralizie flasca musculara si hiporefiexie permanenta.
Microscopic in fazele acute sunt prezente mansoane perivasculare formate din
mononucleare si un proces de neuronofagie a neuronilor motori din coarnele anterioare
ale maduvei spinarii. Reactia inflamatorie este de obicei limitata la acest nivel: leziunea
este de obicei severa, producand cavitati si prin demielinizare. In timp se produce
pierderea neuronilor si glioza in zonele afectate cu atrofia radacinilor anterioare spinale si
atrofie neurogena a muschilor denervati. b) Rabia este transmisa prin saliva (muscatura)
unui animal turbat. Virusul intra in SNC de-a lungul nervilor periferici, pornind de la rana
perifirica. Incubatia depinde de distanta de la plaga muscata pana la creier si variaza intre
1 si 3 luni.
Clinicdebutul este nespecific, cu stare de rau, dureri de cap, febra cu parestezii locale in
jurul plagii. In fazele avansate, bolnavii arata o excitabilitate deosebita cu SNC: o slaba
atingere produce durere si miscari minime provoaca raspunsuri motorii violente
ajungandu-se la convulsii. Exista meningism si apoi paralizie flasca. Periodic si progresiv
starea de toropoare si de agitatie evolueaza spre coma (encefalita severa). Moartea se
produce prin insuficlent a centrilor respiratori.
Morfologie
• macroscopic creierul arata edem si hiperemie vasculara;
• microscopic exista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai
sever aspect in nucleii bazali, creierul mijlociu, podeaua ventriculului IV, in special partea
bulbara, in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale. Corpii
Babes-Negri sunt patognomonici: sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice sau
multiple, de forma rotunda sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Ei se gasesc mai
ales in cornul lui Amon (neuronii piramidali al hipocampului ) si in celulele Purkinje.
3.7.2.6. Granulomul reumatismal Aschoff din boala cardiaca reumatica.
Definitie. Reumatismul articular acut, sau mai corect febra reumatica este o leziune
inflamatorie acuta, recurenta care urmeaza unei faringite cu streptococi beta hemolitici
din grupul A. Boala este caracterizata in principal prin febra, poliartrita migratorie la
nivelul articulatiilor mari, pancardita, noduli subcutanati, eritem marginal cutanat si
coreea Sydenham (leziune neurologica cu miscari involuntare, rapide, neintentionate).
Etiopatologie. Exista un consens ca leziunea apare atat datorita unei reactii imunologice
inalte la antigenele streptococice, ceea ce evoca o reactivitate incrucisata a anticorpilor cu
tesuturi antigene cat si datorita unor forme de reactie autoimuna instigata de o infectie
streptococica.
Clinic, febra reumatica apare cel mai frecvent la copii intre 5 si15 ani. Perioada de latenta
intre infectia streptococica faringiana si declansarea febrei reumatice este de 1-5
saptamani. Debutul este declansat prin poliartrita pentru articulatiile mari, si febra.
Cardita reumatismala se dezvolta la50-75% din copii de 2-16 ani iar pana la varsta adulta,
doar 35% din acestia au avut. un singur atac. Cea mai grava leziune este de miocardita
reumatismala care produce aritmii (in special fibrilatie) si prelungirea pe EKG a
intervalului PR. Datorita fibrilatiei trombii arteriali pot sa se dezvolte, constituind surse
potentiale de embolii. Miocardita poate conduce la o dilalatie cardiaca si sufluri de
insuficlent a, in principal pe valva mitrala. In urma unui atac initial, apare o crestere a
vulnerabilitatii in reactivarea leziunii in urma unor faringite consecutive si aceleast
manifestari par sa apara la fiecare atac recurent.
Morfologic, leziunile inflamatorii focale sunt imprastiate in variate localizari. In cord
leziunea patognomonica poarta numele de granulom reumatismal Aschoff. In miocard
acesta se localizeaza in tesutul conjunctiv vascular, de obicei fiind in relatie cu vasele
intramiocardice. Miocitele adiacente sufera leziuni distrofice sau sunt distruse. Nodulul
evidentiaza initial o necroza fibrinoida a fibrelor de colagen din axulconjunctivo-vascular
(faza distrofic-alterativa). Urmatoarea etapa este faza proliferativa: constituirea
granulomului reumatismal: focarul de necroza fibrinoida este inconjurat de limfocite,
macrofage si ocazional plasmocite. Histiocitele (20-40m) sufera o bombare pe seama
unei citoplasme amfofile abundente cu nuclei rotund-ovoizi, centrali, in care cromatina
este dispusa in centru (celulele Aschoff). Cand nucleii sunt alungiti, subtiri, cu aspect de
“bara dintata” sau “omida” histiocitele se numese celule Anitschow. In timp (ani, decade
de ani) corpii Aschoff sunt inlocuiti de cicatrice fibroase.
3.7.2.7. Sarcoidoza - Boala Boeck-Besnier-Schaumann
Definitie - boala de etiologie necunoscuta, si desi nu este boala infectioasa, a fost inclusa
aici datorita similaritatii histologice cu tbc-ui, fiind caracterizata de prezenta de
granuloame necazeoase. Sarcoidoza poate atinge multe sisteme si organe, are multe
aspecte clinice, dar limfadenopatia bilaterala hilara sau atingerea pulmonara sunt vizibile
in 90°% din cazuri. Mai pot apare leziuni oculare si cutanate.
Morfologie. Limfoganglionii hilari sunt mariti discret, lobulati iar la examenul radiologic
se descriu “noduli cu aspect de cartofi”, in stadiul acut sunt moi si suculenti dar in fazele
mai asansate acestia devin duri, fibrozati. La examenul microscopic se evidentiaza
granulomul noncazeos care este o agregare de celule epitelioide dispuse in plaje intre care
se pot evidentia celule gigante multinucleate de tip Langhans sau de corp strain. Rar este
prezenta necroza centrala. In perioadele cronice granuloamele sunt inconjurate de o limita
fibroasa si frecvent mai apar doua trasaturi microscopice: concretiuni laminate compuse
din calciu si proteine - corpi Schaumann si incluziuni stelate - corpi asteroizi inclusi in
celulele gigante.

3.7.3. Inflamatia granulomatoasa de corp strain

Tipic este nonnecrotica si se formeaza in prezenta de particule materiale (sticla, metal,
ulei ete.), materiale sintetice (suturi chirurgicale), materiale vegetale (celuloza care apare
in contaminarea cu fecale in prezeta fistulelor sau perforatiilor de intestin subtire) sau
otravirea cu beriliu ete.
Macroscopic aspectul este de noduli cu diametrul de maxim 1 cm, bine vascularizati care
pot sangera usor.la examenul microscopic se constata prezenta de tesut conjunctiv de
neoformatie (fibre fine de colagen si reticulina, fibroblasti, fibrocite, vase de neoformatie)
cu infiltrat inflamator cronic si patognomonic prezenta de celule gigante de corp strain,
celule cu diametru de 100?m, avand o citoplasma eozinofila, cu multi nuclei situati
neregulat, predominant in centrul. celulei si de asemenea, destul de frecvent cu resturi de
corpi straini fagocitati.

3.7.4. Inflamatii granulomatoase specifice

Cuprind un grup mare de leziuni inflamatorii proliferative (tbc, lues, lepra) care pot duce
la sustinerea diagnosticului etiologic, chiar in absenta evidentierii specifice a agentului
cauzal; de exemplu Bacilul Koch poate fi evidentiat din punct de vedere bacteriologic
dupa aproximativ 2-3 luni, perioada in care bolnavul poate sa fie in perioada de stare a
tratamentului.
3.7.4.1. Tuberculoza
Hipocrat descrie tuberculoza ca o boala pulmonara cu transformare mucilaginoasa a
creierului. Sylvius descrie tuberculul (formatiune macroscopica frecventa care a dat si
numele bolii). Morgagni ca si Laeneck presupun ca leziunile nodulare si difuze apartin
aceleasi boli. In 1868 este descrisa celula giganta multinucleata Langhans: Koster descrie
foliculul tbc, in leziunile tbc din sinoviala articulara. In 1882 Robert Koch identifica
bacilul alcoolo-rezistent care ii va purta numele si evidentiaza dualitatea leziunilor
macroscopice - leziuni nodulare si difuze (foliculul tbc si leziuni exudative cataral
alterative).
Mycobacterium tuberculosis homini este un bacil subtire cu delicate neregularitati, de
aproximativ 4nm in lungime cand este colorat prin metoda Ziehi-Nielsen sau metoda
fluorescenta. In culturi creste foarte lent (timp de diviziune 48 de ore). Bacilii Koch (BK)
sunt strict anaerobi, se dezvolta oportun la o presiune a oxigenului de 14 mmHg (aceasta
explica tendinta de a se localiza in zonele subapicale pulmonare) si scad in numar in
tesutul necrotic specific (cazeum) unde oxigenul adus de sange lipseste. Cresterea este de
asemenea inhibata de pH sub 6,5 si prin prezenta de acizi grasi cu lant lung.
Din punctul de vedere al patogenezei se implica: virulenta BK, hipersensibilitatea indusa,
imunitatea sau rezistenta, geneza modelului granulomatos de reactie, patognomonic.
Mycobacterium tbc are peste 30 de antigene identificate dar care nu au rol in virulenta.
Mai multi constituenti al peretelui, inclusiv glicolipidul D si muramil dipeptidul pot
induce o puternica hipersensibilitate la tuberculina si actioneaza ca adjuvanti, deci
fractiunile lipidice contribuie atat la virulenta cat si la sensibilitatea asociata cu
tuberculoza. O reactie de tuberculo-sensibilitate semnaleaza infectarea gazdei, dar nu
neaparat boala. Odata ce un individ devine tuberculin pozitiv, de obicei ramane astfel
toata viata.
Caile de patrundere a germenilor in organism sunt in ordinea frecventei urmatoarele:
• calea respiratorie (prin inhalarea de BK de la bolnavii care elimina sputa bacilifera)
-95% din cazuri;
• calea digestiva (prin ingestie de lapte infectat ) - 4%;
• calea cutanata (prin solutii de continuitate, adeseori cu caracter profesional) reprezinta
1% din cazuri.
La prima expunere BK actioneaza ca particule inerte si determina un raspuns inflamator
nespecific cu PMN. In aceasta perioada BK intra in fagocite si pot drena via limfatica si
via sanguina si disemineaza la distanta unde pot muri, sau ramane dormanzi (mai tarziu
pot induce alte focare ale bolii).
Odata sensibilitatea instalata (tip IV, mediata celular) reactia inflamatorie devine
granulomatoasa. In centrul granulomului de obicei este prezenta necroza de coagulare al
carei aspect de cazeificare cu formarea de tuberculi tipici este vizibila macroscopic.
Anumite tesuturi sunt destul de rezistente la infectia tbc: (cord, muschi striati, tiroida,
pancreas) in timp ce altele sunt considerate favorite (maduva osoasa, limfoganglioni,
ficat, splina, rinichi, glandele suprarenale, prostata, veziculele seminale, trompe,
endometru, meninge).
Morfopatologia leziunilor tbc.
Macroscopic cca) Leziuni nodulare (circumscrise) in ordinea crescatoare a dimensiunilor:

Granulatii miliare - leziuni mici, de 1-2mm asemeni boabelor de mei (milium), cenusii
translucide (leziuni recente) pana spre alb mat (cand apare necroza de carcificare);
leziunile au consistenta ferma in stadiile recente si aceasta scade dupa cazeificare.
Diseminarea miliara poate fi limitata la pulmon cand sunt invadate arterele, iar cand
numarul germenilor este bogat sau cand focarul cazeos erodeaza in venele pulmonare
urmeaza o imprastiere in oricare organ al corpului.
Forma miliara a tbc: are drept cauza diseminarea hematogena masiva fie in perioada
primara de evolutie a bolii, in conditiile unei scaderi a rezistentei organismului gazda
(stari de subnutritie, graviditate, lauzie, convalescenta unei boli anergizante de tipul
rujeolei, tusei convulsive ete.) sau in stadiile finale ale tbc secundar de organ (de obicei
ftizla pulmonara).
Microscopic leziunea granulara poate fi proliferativa cu tendinta la cazeificare centrala
(folicul tbc Koster) sau leziuni exudative cu evolutie spre cazeificare, mai ales la nivelul
pulmonului sunt prezente focare de alveolita cazeoasa.
Nodulii simpli prezinta aceleasi caractere macroscopice cu exceptia taliei leziunii care
este intre 0,5 si 3 cm. Diseminarea se face pe cale hematogena, limfogena si canaliculara;
mai ales in acinii pulmonari au dimensiuni de 2 cm.
Nodulii acinosi caracteristici localizarii pulmonare a tbc, se gasesc mai ales la varful
pulmonului, au aspect policiclic cu margine festonata, de culoare si consistenta diferite,
ca si granulia, in funvtie de stadiu evolutiv. Examenul histopatplogic evidentiaza leziuni
de tip exudativ, de hronhopneumonie cazeoasa.
Tuberculomul este o formatiune unica cu diametrul de 5-10 cm, bine circumscrisa, cu
localizare in pulmon, rinichi, ficat, creier. Dupa aspectul macroscopic se descriu:
• cTuberculomul omogen - masa de cazeum alh-galbuie, mata, inconjurata de o capsula
conjunctiva;
• Tuberculomul polimorf (multinodular) format din mai multi tuberculi aglomerati cu
zone de cazeificare alternand cu zone de fibroza la periferia lor;
• Tuberculomul stratificat - zone de cazeificare si fibroza concentrice (de varste diferite),
sugerand constituirea leziunii in etape succesive.
In concluzie, prezenta tuberculomulul evidentiaza o evolutie relativ pozitiva a
tuberculozei, infectia fiind cantonata de reactia de aparare a organismului sau de
tratamentul tuberculostatic (demonstrat prin cresterea frecventei tuberculomului dupa
introducerea chimioterapicelor si antibioticelor). Examenul microscopic evidentiaza
capsula fibroasa periferica, delimitand tesut de granulatie specific ce are in centru
cazeum. b) Leziunile difuze pot fi localizate in diverse organe dar sunt caracteristice
pentru pulmon si seroase.
Infiltratul pulmonar poate ocupa zone foarte intinse (lob sau pulmon in totalitate:
pneumonie tbc sau bronhopneumonie tbc) de cazeificare omogena initial cenusiu
albicioasa, apoi alb-galbuie-mata. Teritoriul afectat este marit, de consistenta crescuta, cu
diminuarea pana la disparitie a crepitatiilor. Adeseori, masele cazeificate, ramolite se
elimina, ducand la constituirea unor caverne.
Evolutia acestor leziuni se face pe un teren anergic; leziunile difuze sunt urmarea unei
diseminari pe cale limfatica si canaliculara (bronhogena).
Histopatologic se constata leziuni exudative cu focare confluente de bronhopneumonie
cazeoasa.
Serozitele tbc (pleurezie, pericardita, peritonita, poliserozita) au caracterele unei
inflamatii exudative de tip serofibrinos care poate evolua spre rezorbtie sau spre
transformarea cazeoasa sau cazeopurulenta. Tendinta la organizare fibroasa explica
pahipleurita periviscenta si constituirea formelor inchistate. Clinic,la nivelul abdomenului
se descrie percutor aspectul “in tabla de sah” cu alternanta de zgomote sonore si mate. cc)
Leziunile alterativ-ulcerative apar si in etapa de tbc primara, cat si in tbc secundara, din
tendinta spre cazeificare mai ales a leziunilor exudative (si leziunile proliferatrive ajung
in aceasta faza de necroza).
Cazeumul - denumirea vine de la aspectul alb asemanator cu al paracazeinatului de calciu
- branza. Este o necroza de coagulare influentata de un numar mare de bacili, mai bine zis
de capsula ceroasa a acestora. Pentru necroza recenta aspectul este cenusiu translucid; in
timp cazeumul devine uscat, alb-galbui, grasos (grasimile retin calciu), se formeaza
sapunuri (aspect “mastic”) urmate de calcificari (aspect “mortar”) mai mult sau mai putin
intense, cu frecventi BK sau se fluidifica. Cazeumui se ramoleste prin fenomenul de
necroza de colicvatie, secundar a trei grupe de factori: in primul rand intervine o
muitiplicare de BK, apoi intervin factori de ordin alergic, chiar in absenta bacililor Koch
(abcesul rece al tbc). Asocierea la BK a florei microbiene banale, in cantitati masive,
antreneaza componenta supurativa. Urmarea fenomenelor de inhibitie lichidiana si aflux
de PMN in zona de necroza (fenomene exudative nespecifice) este eliminarea pe cai
naturale (arbore tracheobronsic, tub digestiv, cai urinare, sau genitourinare predominant
la sexul masculin) sau pe cai palotogice (fistulele din scrofuloza). Consecutiv apar
ulceratii sau caverne tbc.
Ulceratia tbc este o pierdere de substanla cutanata sau mucoasa, de forma neregulata, cu
margini anfractuoase, deziipite; fundui uiceratiei este murdar, cenusiu, granular cu
depozite alb-galbui cazeoase.lanivel cutanat denumirea este de iupus tbc, format initial
din iupoame (noduii c;u aspect de “peitea de mere”lavitropresiune) si adenopatie sateiita.
Examenul microscopic evidentiaza o hiperplazce a epiteiiuiui din veeinatatea uiceratiei, a
carei baza este reprezentata de tesut granulomatos speeific (foiicui Koster) cu zone de
necroza cazeoasa.
Caverna tbc este localizata pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostata, os, ganglioni
ete.) si se constituie in perioada primara de evolutie a bolii (cavema precoce) sau mult
mai frecvent in perioada secundara a tbc (ftizia de organ).
Semnificatia acestor leziuni este ca organismul uman se apara prost; pe un teren virgin
apare reactie exudativa, apoi necroza de cazeificare, aparand la periferie reactie
proliferativa constituita din foliculi Koster independenti cu tendinta la confluare a
necrozei de cazeificare acidofila. Evolutia zonelor de necroza de cazeificare este spre
inchistare (prin constituirea de tesut fibros fara caractere de specificitate), calcificare,
osificare, remaniere proliferativa (prin tesut de granulatie specific) si ramolire (fenomene
exudative nespecifice).
Din punct de vedere microscopic dualitatea leziunilor (leziuni circumscrise si difuze,
respectiv folicului Koster si leziunile exudativ-alterative) nu este suprapusa pe cele 2
tipuri de leziuni macroscopice (vezi mai sus). a) Examenul microscopic evidentiaza
leziunea proliferativa specifica: foliculul Koster. Foliculul Koster matur este format de la
centru spre periferie din:
• cazeum - necroza acidofila, cu aspect anhist, fin granular, eozinofil, cu tendinta la
confluare, in care persista filamente de reticulina si de elasic ale vaselor sanguine;
caseumul este un element patognomonic dar neobligatoriu;
• la periferie se gasesc celulele gigante multinucleate Langhans cu diametru de 40-150 ?
m si nuclei in numar mare (aproximativ 40-50) dispusi la periferia celulei, la sectiune
luand aspect de semiluna, potcoava, eventual cerc. Citoplasma este amiofila spre
acidofila, uneori granulara, se gaseste in centrul celulei. Se pare ca aceste celule apar prin
contopirea macrofageilor care nu au degradat complet BK, vzibili prin coloratii speciale,
intracitoplasmatic. Acest element este patognomonic dar neobligatoriu (absenta lor nu
infirma diagnosticul de tbc);
• la periferie apar celulele epitelioide - elemente patognomonice si obligatorii; aceste
celule sunt macrofage asezate in coroana in jurul cazeumului si/sau celulelor Langhans.
Reprezinta o zona lipsita de vase. Aceste celule au citoplasma abundenta, palida, cu
limite neclar precizate; in centru este nucleul, frecvent cu marginatie cromatiniana, de
forma ovoida sau alungita. Aceste celule seamana cu celulele malpighiene;
• la periferie este prezenta coroana de limfocite, element patognomonic si obligatoriu.
Diagnosticul diferentiat clasic al foliculilor tbc se face cu sarcoidoza Besnier-Boeck-
Schaumann in care granuloamele epitelioide au tendinta la fibroza, fiind absent si
caracterul confluent si necroza de cazeificare.
Diagnosticul diferential cu alte granuloame includ granuloamele din: bruceloza,
tularemic, sifilis, lepra, limfogranulomatoza veneriana, boala ghearelor de pisica,
berilioza, granulomatoza Wegener.
Evolutia foliculului tbc este fie spre cazeificare (urmata de remaniere proliferativa prin
tesut de granulatie specific cu evolutie ulterioara catre ramolire si fihroza) fei direct spre
fibroza (eventualitate intalnita mai des sub tratament tuberculostatic). b) Leziuni exudativ
alterative nu sunt caracteristice fiind leziuni exudative banale (fenomene nespecifice:
hiperemie, plasmexodie si diapedeza initiala a PMN care sunt inlocuite de macrofage) de
tip seros, serofibrinos sau fibrinos in asociere cu prezenta de BK (vizibili prin coloratia
Ziehi-Nielsen) si cu evolutia spre cazeum in mod obisnuit.
Evolutia tbc ca boala. a) Tbc primara este definita ca individuala deoarece lipseste un
contact anterior cu BK. In infecta primara pulmonara este prezenta o singura leziune
(focarul Ghon) gasit foarte frecvent imediat subiacent pleurei in zona inferioara a lobilor
superiori sau partea superioara a iobilor inferiori, zone foarte bine aerate. Focare multiple
sau bilaterale sau cu alte localizari sunt exceptionale.
Focarul Ghon - afectul primar- are diametrul de 1,5 cm, circumscris consolidat, de
culoare gri-alba. Din a 2-a saptamana de evolutie urmeaza transformarea necrotica a
centrului, care devine moale, cazeos. BK se gasesc liberi sau migreaza de-a lungul
canalelor limfatice peribronhice regionale, spre limfoganglionii traheobronsici unde apar
granuloame cazeoase. Ca regula, sunt atinsi doar limfoganglionii de o parte. Aceste 3
elemente: efectul primar, limfangita de legatura si atingerea limfoganglionilor
traheobronsici sunt denumite complexul primar (complexul Ghon).
De cele mai multe ori complexul primar nu progreseaza si evolutia este spre inchistare cu
fibroza, calcificare si uneori osificare, o cicatrice fibroasa si incretita a suprafetei
pleurale. In acelasi timp, cicatricea fibrocalcica inloculeste focarele de tbc din
limfoganglionii regionali traheobronsici.
Complexul primar este destul de mic si poate fi dificil de detectat morfologic sau la studii
Rx. Organismele infectate nu sunt total vindecate si BK pot persista pentru ani sau poate
pe viata, ceea ce explica reactia pozitiva la tuberculina.
Tbc primara progresiva - microscopic se evidentiaza leziuni exudativ alterative; este rara
si afecteaza mai ales copii, dar si adultii din tarile in care conversia la tuberculina a fost
ocolita. La copii focarele pulmonare primare cresc rapid, erodeaza in arborele bronsic
determinand noi leziuni pulmonare satelite, insotite de cresterea cazeumului din
limfoganglioni cu formarea de mase mediastinale. In acelasi timp, leziunile foarte active
pot favoriza patrunderea BK in sange cu aparitia tbc; miliara sau meningita tbc.La adult,
tbc primara tinde sa evolueze mai putin raspandit si poate fi dificil de diferentiat de tbc
secundara. Deci in cazul scaderii rezistentei organismului, diseminarea se face canalicular
(arbore traheobronsic, digestiv, urinar), limfogen (de la adenopatia din complexul primar
spre alte grupe ganglionar: mediastinali, cervicali, mezenterici) sau hematogen
(generalizare discreta - tbc miliara). Cand tbc primar apare prin poarta de intrare digestiva
sau cutanata, complexele primare sunt similare cu cele din formele pulmonare.
Tbc secundara sau postprimara apare pe organisme sensibilizate anterior, BK derivand
din surse endogene sau exogene ca urmare a insamantarii hematogene discrete de la
ganglionii tbc (insamantari miliare cu numar mic de BK care raman dormanzi), de obicei
in urma modificarilor din perioada de crestere sau a afectiunilor intercurente cu scaderea
rezistentei organismului. Tbc secundara incepe in segmentele apicale sau posterioare a
unuia sau a ambilor lobi superiori pulmonari, in apropierea claviculei (focare Simon)
chiar multe decade mai tarziu de la prima infectie.
Leziunile pulmonare minimale de la apex sunt arii focale de 1-3cm de cazeum consolidat,
de obicei la1-2cm de suprafata pleurala. Histopatologic aspectul este de foliculi Koster
avand caracter confluent.
La bolnavii imunocompresati, cu absentarea ctivitatii celulare, leziunea este reprezentata
de focare de necroza sarace in.celule epitelioide si bogate in microbacterii.
Evolutia infectiei apicale este foarte variata:
• procesele patologice se pot vindeca, cicatriza, calcifica: tbc fibrocalcificata “arestata”;
• infectia parenchimatoasa se imprastie spre alte arii ale pulmonului prin una sau mai
multe cai anatomice, materialul cazeos patrunzand in canalele bronsice si este vehiculat
pe cai antomice: tbc pulmonara progresiva (ftizie, progresia fiind apico-caudala) si difuz
leziuni acino-nodulare. infundibulare, lobulare, pseudolobulare-pneumonia cazeoasa, cele
mai grave leziuni sunt cele de la varfuri, apoi descendent spre baze;
• leziunile cavitare: caverna este o leziune care apare prin eliminarea necrozei,
(cazeumului) pe un aonduct bronsic. Tbc cu evolutie rapida evidentiaza la nivelul
pulmonului material cazeos anfractuos, inconjurat de un perete rezistent si mase de
cazeum pe bronsie, ultimele favorizand un mecanism de ventil cu o incarcare cu aer a
cavernei recurente sau caverna suflata, accesibila tratamentului chimioterapeutic;
materialul de necroza este delimitat prin leziuni proliferative specifice, apoi prin tesut de
fibroza, daca arterele se intalnesc cu BK se produce o erodare a adventicei, a mediei fara
distrugerea structurilor elastice si de reticulina, cu proliferarea anevrismala a intimei -
anevrismele Rasmunsen (explica aparitia hemoptiziilor in tbc cavitare - aceste vase
tortuoase, sub influenta variatiilor bruste de presiune isi pot rupe peretii).
Caverna veche se caracterizeaza prin sclerozarea peretelui cavitatii aparand pereti netezi:
epiteliui de la nivelul bronsiilor de drenaj aluneca spre cavitate, sufera un proces de
metaplazie pavimentoasa si tapeteaza caverna. Deci peretele extern al cavernei vechi este
constituit din epiteliu pavimentos (virtual punct de plecare pentru carcinoamele
pulmonare) delimitat de tesut de scleroza sau cicatriceal in care se depune pigmentul
antracotic. Poate fi intalnita in leziuni paraspecifice de scleroza si stematizata mutilanta
pe septuri conjunctive, peribronhovascular, subpleural, bolnavii murind prin insuficlent a
cardiaca dreapta in cadrul sindroamelor de cord pulmonar cronic.
Materialul bacilifer expectorat poate insamanta arborele traheobronsic, organe ca
laringele, producand leziuni alterativ ulcerative (laringita tbc) iar prin inghitire poate
produce ulceratii cazeoase ale intestinului (pe cale canaliculara) predominant la nivelul
colonului (leziuni ulcerative circulare care in final duc la cicatrice circulare, stenozante
care se diferentiaza de cicatricile longitudinale (post febra tifoida).
Extinderea tbc spre pleura poate produce fie fibroza pleurala (simfize, sinechii sau
aderente pleurale) fie efuziuni pleurale inflamatorii sau prin extensia directa a BK in
cavitatea pleurala - empiem pleural tuberculos.
Poate sa apara si o tbc miliara prin accesarea BK in limfocite si vase de sange.
Diseminarea miliara poate fi limitata pulmonar (invadate ramuri arteriale) sau se pot
produce diseminari sistematizate in toate organele (erodarea ramurilor venei pulmonare).
Tbc de organ, izolata: in evolutia diseminarii limfatice sau hematogene, BK este distrus
rapid in toate localizarile cu exceptia tesuturilor particular atinse de tbc izolata; cea mai
obisnuita localizare este in limfoganglionii cervicali (scrofuloza defineste prezenta unor
mase dure, lemnoase, putin dureroase, laterocervical, care dupa o scurta evolutie
fistulizeaza eliberand o substanta alba, cremoasa, cazeumul).
La nivelul SNC-ului (leptomeningita tbc:, tuberculoamele tuberculilor cerebrali din fosa
posterioara la copii si supratentorial la adulti) se constata in spatiul optopeduncular,la
baza encefalului, un aspect gelatinos care evidetiaza microscopic cazeum, rare
granuloame, predominand leziunile exudative; poate sa determine hidrocefalie interna -
LCR este limpede si face val (hiperproteinemie).
Osteoarticular insamantarea hematogena are predilectie pentru zone bogat vascularizate:
osul spongios, zona metafizara a oaselor lungi. Cele mai obisnuite forme sunt tumora
alba a genunchiului si tbc coloanei vertebrale (morbul lui Pott si spina ventosa). Morbul
lui Pott defineste cazeificarea corpilor vertebrali cu aparitia gibozitatii Pott-ice (cocoasa)
cu aparitia unor unghiulatii ale coloanei vertebrale, materialul bacilifer fistulizand cu
aparitia de abcese reci pe muschiul ileopsoas, bazin, sau se extinde spre maduva spinarii
(paraplegii sau mielita tbc). Spina ventosa defineste faza mai precoce, vizibila Rx cu
aspect suflat.
Urogenital leziunea porneste de la granulatiile corticale renale postinsamantare
hematogena; leziunile sunt inchise si cand se asociaza leziuni circulatorii BK poate
patrunde in tubii urinari si in urina.La acest nivel, daca este prezenta staza urinara
favorizata de unghiulatii papilocaliceale, cuduri ureterale, BK urca antrenand formarea de
caverne in medulara (pionefroza cazeoasa). Cazeumul poate fi incarcat de grasimi
“rinichi mic mastic” sau datorita unor excesive depuneri de calciu la aspectul de “rinichi
mortar”. Materialul de necroza cazeoasa pe cale canaliculara ajunge in pelvis, ureter,
vezica urinara si urca spre rinichiul contralateral (clasic se practica nefrectomie
obligatorie in caz de tbc renala). La sexul masculin, datorita caii unice genitourinare se
poate asocia prostatita tbc, spermatocistita tbc si epididimita tbc (la coada acestuia); daca
infectia este hematogena, localizarea BK in epididim este la nivelul capului acestuia si in
testicul.
Pentru aparatul genital feminin insamantarea hematogena este mai ales in trompe (tbc
miliara), pe endometru leziunea fiind mai rara si foliculii Koster fiind atipici - ciclul
menstrual elimina periodic tesutul constituit.
La nivelul suprarenalelor a fost descrisa boala Adisson - insufielent a cronica primara a
corticosuprarenalei cu hiperpigmentarea tegumentelor, astenie, hipotensiune arteriala,
tulburari gastrointestinale, slabire in greutate, stari hipoglicemice, tulburari nervoase si
psihice.
La nivelul pielii apare lupusul tbc; (vezi paragraful c - Leziuni ulcerative cutanate si
mucoase).
Evolutia tbc este indelungata si toate aceste leziuni pot stimula si stemul
reticuloendotelial pentru a produce amiloidoza sistemica secundara; leziunea este rara la
bolnavii tratati.
3.7.4.2. Lepra sau boala Hansen este o inflamatie lent progresiva transmisibila,
micobacteriana (bacilul acido-rezistent Hansen) afectand preponderent pielea si nervii
periferici (partile mai reci ale corpului). Lepra este considerata endemica in tarile
tropicale sarace.
Mycobacterium leprae este inrudit cu Mycobacterium tuberculosis fiind un bacil acido-
rezistent, obligatoriu intracelular, a carui crestere optimala este la 36°C. Nici una din
glicolipide sau glicoproteine nu au proprietati toxice dar tot mai mult se evidentiaza
hipersensibilitatea la lepromina (extract bacterian).
Se considera ca aceasta boala infectioasa arata cea mai buna corelatie intre reactivitatea
limfocitelor T si evolutia clinica “polara”. La unul din poli se afla “lepra tuberculoida”:
bolnavii raspund la agentul etiologic printr-o crestere importanta a limfocitelor T care
produc o agregare locala si activarea de macrofage sau granuloamele tuberculoide cu
cativa bacili vii in leziune. Testul cutanat la lepromina fie este intens pozitiv la 48 de ore
(testul Fernandez), fie la 3 - 4 saptamani (testul Mitsuda). La celalalt pol se afla “lepra
lepromatoasa”: absenta imunitatii mediate celular, cu rezistenta scazuta a gazdei: se
constata un numar impresionant de Mycobacterium leprae in macrofage care sunt
incapabile sa-i distruga sau sa limiteze cresterea bacteriana, probabil datorita absentei
semnelor de activare care deriva din LT sensibilizate. In aceasta forma se evidentiaza
agregate difuze sau nodulare de celule macrofage spumoase, predominante fata de
celulele epitelioide granulomatoase. Testul cutanat la lepromina este negativ.
Transmisia leprei se face direct de la cazurile active (cel mai frecvent lepra
lepromatoasa). Formele tuberculoide nu sunt contagioase. Modul de intrare este
necunoscut, dar probabil prin picaturi aspirate sau prin contact cutanat. Se considera ca
infectia subclinica este mult mai obisnuita decat se crede. Infectia clinica declarata
necesita un contact strans, prelungit (ani), evolutia este lenta, multi bolnavi decedand cu
lepra si nu din cauza ei. Organele vitale si SNC sunt rar afectate.
Lepra lepromatoasa - odata organismul gazda invadat urmeaza bacteriemia care persista
frecvent in evolutia bolii. Din sange, organismele sunt localizate preferential: fata
anterioara a ochilor, viscerocraniu pana la nivelul laringelui, testicule, mana, picior (zone
reci tisulare). Leziunile cutanate sunt macule, papule, noduli cu predilectie pentru fata,
urechi, corp, coate, genunchi, fese. Distributia leziunilor poate fi simetrica dar si difuza.
Prin progresia leziunilor nodulare, cu tendinta la confluenta, apare “fasciesul leonin” (in
timp, odata cu asocierea sclerozei prin imobilitate, se descrie “fasciesul antonim”).
Majoritatea leziunilor cutanate sunt hipoestezice sau anestezice. La nivelul nasului se
dezvolta leziuni mucocutanate - rinita leproasa - elementul cel mai infectant.
Concomitent se asociaza obstructii in caile aeriene: punti sau perforatii septale, caderea
piramidei nazale. Nervii periferici pot fi afectati de obicei simetric, in special nervul ulnar
si peroneal (cei mai superficiali). Pierderea sensibilitatii si troficitatii vor determina la
nivelul mainii si picioarelor, mai ales, ulcere perforante si mutilari ale degetelor. Cu toate
ca nervii sunt plini de bacili (teaca Schwann) atingerea neuronala este mai evidenta in
forma de lepra tuberculoida fata de lepra lepromatoasa.
Limfoganglionii au histocite spumoase agregate in ariile paracorticale cu cresterea
centrilor germinativi. In stadiile avansate, agregate similare de macrofage; apar in pulpa
rosie a splinei si in ficat. Testiculii sunt atinsi extensiv cu degradarea tubilor seminiferi si
sterilitate consecutiva. Ginecomastia este frecventa.
Lepra tuberculoida debuteaza mult mai localizat prin leziuni cutanate maculare. Maculele
sunt initial eritematoase apoi cresc, au forma neregulata cu margini indurate, ridicate,
hiperpigmentate si centru palid, depresat (vindecare centrala). Leziunile cutanate nu sunt
nici numeroase nici simetrice. Dominanta leziunii - atingerea nervoasa este tipica nervilor
ulnari si peroneali care sunt inconjurati de o reactie inflamatorie granulomatoasa si daca
sunt suficient de mici pot fi distrusi in totalitate. Leziunile neurale induc anestezii
cutanate si atrofii musculare, astfel incat bolnavii la cele mai mici traumatisme pot
dezvolta ulcere cutanate indolore. Cand leziunile neurologice si trofice sunt asansate apar
contracturi, paralizii. amputatii ale degetelor mainilor sau picioarelor. Nervii faciali lezati
produc paralizii ale pleoapei cu cheratita si ulceratii corneene.
Examenul microscopic evidentiaza un granulom constituit din celule Virchow - celule
leproase - niste macrofage cu citoplasma spumoasa, pline cu bacili acido-rezistenti
Hansen, celule gigante tip Langhans, celule epiteloide, coroana de limfocite la periferie.
Asemanarea microscopica cu tuberculoza este foarte mare, lipsind doar necroza de
cazeificare.
In afara de aceste forme polare mai sunt si forme indeterminate (la copii unde nu s-au
evidentiat forme polare) si forme dismorfice, intermediare, cu aspecte din ambele forme
polare.
Diagnosticul este dificil pentru formele recente sau cu semne minime, in special in zonele
nonendemice si se bazeaza pe biopsie cutanata, frotiuri prin scarificarea leziunii sau din
secretie nazala cu efectuarea de coloralie Ziehi-Nielson. Testul cu lepromina este utilizat
ca adjuvant al histologiei pentru a stabili clasificarea si a preciza diagnosticul.
3.7.4.3. Sifilisul = lues, este o boala venerica transmisibila, cu evolutie insidioasa, data de
Treponema pallidum. Denumirea de sifilis a fost data de Fracastoro care asemeni lui
Ovidiu prezinta un dialog intre ciobani privind aceasta boala, ciobanul bolnav se numea
Sifilis (sin - impreuna, filie - a iubi) iar denumirea de lues inseamna “ispasire”.
Agentul etioiogic, Treponema pallidum, este o spirocheta de 10 -; 13 ?m, subtire, mobila,
nu poate fi cultivata in vitro, de virulenta scazuta si de o mare infectiozitate; poate fi usor
distrusa de sapun, antiseptice, frig, atmosfera uscata. Poate fi usor detectata prin
impregnare argentica (tehnica Levaditi, examinare in camp intunecat - preparate
proaspete) sau prin tehnici de imunofluorescenta.
Transmisia este de obicei sexuala cu toate ca secretiile incarcate cu bacterii pot transfera
boala prin contact intim (transmisie cutanata, de obicei cu caracter profesional).
Transmisia placentara apare din al II-lea trimestru de sarcina si da leziuni active la fat-
sifilis congenital.
Sifilisul este una din infectiile in care limfocitele gazdei secreta factori serici putin
importanti si aceasta slabiciune prematur instalata in reactivitatea imuna a gazdei explica
evolutia lenta, cronica a bolii. Dupa 2 saptamani de la sancrul initial se constata ca gazda
devine rezistenta la reinfectie, reexpunerea nemaifiind urmata de un alt sancru:
“imunitate de sancru”. Tratamentul foarte rapid instituit blocheaza aceasta evolutie.
Antigenele spirochetelor (Trepomema pallidum are un dublu perete celular si contine
liganti pentru o larga varietate de membrane ale celulelor gazda la care adera si fata de
care este capabila sa castige anticorpi) evoca doua feluri de anticorpi: a) anticorpi
nespecifici care reactioneaza cu antigenul lipoidic derivat din miocard (cardiolipine); b)
anticorpi specifici la antigenelc spirochetale sau reagine detectate prin teste performante,
ieftine, de fixare de complement sau de floculare serologica (teste serologice pentru
sifilis: STS, Wassermann, Kohn, Kleine, Hinton 4i VDRL).
Conform particularitatilor acestui bacil, testele serologice pot fi pozitive si la alte maladii
nonluetice; teste biologic fals pozitive pot fi intalnite in: vaccinari pentru
virusi”smallpox”, mononucleoze, lepra, boli autoimune, hepatita virala, consumatori de
heroina ete.
Teste mai specifice se bazeaza pe detectarea antigenelor treponemei: anticorpi
treponemici fluorescenti au fost rafinati prin absorbtie de anticorpi nespecifici
spirochetici din scrul bolnavilor. Testul se recomanda doar la cei la care tehnica uzuala a
fost pozitiva.
Evoiutia bolii cuprinde trei stadii carora le corespunde o morfologie specifica. Leziunile
tisulare se caracterizeaza prin urmatoarea triada patognomonic: a) infiltrat inflamator
sifilitic sau plasmonul. Una de tip limfoplasmocitar poate avea o distributie difuza sau
nodulara : reactie granulomatoasa luetica proliferativ infiltrativa, perivasculara constituita
din limfocite si plasmocite (2-10% dau semnatura de sifilis), eventuale celule gigant (cu
citoplasma bazofila si nuclei dispusi neregulat (diagnostic diferential cu tbc); b) vasculita
sifilitica: endarterita obliteranta - arterele mici si arteriolele evidentiaza o tumefiere si
proliferare de celule endoteliale cu aspect de “bulb de ceapa” care ingusteaza marcat
lumenul - si perivascularita cu infiltrat limfoplasmocitar an manson; c) leziuni alterative -
goma sifilitica (aspectul macroscopic este de guma arabica de unde si denumirea) este o
leziune distructiva localizata in oricare tesut: ficat, testicul, piele ete., specifica sifilisului
tertiar. Materialul necrotic este dispus central, neuniform, cu resturi cromatiniene, cu o
slaba persistenta a limitelor celulare si a vaselar (persista fibre de elastic si reticulina), la
perifera necrozeu apar macrofagele bombate,in palisada, de obicei fibroblasti inconjurati
de un numar important de limfoplasmocite si capilare de neoformatie cu endovascularita
proliferativa. Treponemele sunt imprastiate in masa de necroza si sunt greu de evidentiat.
Evolutie a) Sifilisul primar apare dupa o perioada de incubatie de 10-90 de zile (in
general 3 sapamani). Contaminarea este cu ctat mai scurta cu cat numarul de treponeme a
fost mai mare. Daca in aceasta perioada se iau antibiotice pentru alte motive, stadiul I
lipseste (sifilis decapitat).
Localizare: in partile genitale externe (90% din cazari): la barbati pe gland, santul
balanopreputial (aspect. de carte): teaca penisului, tcgumentele vecine; la femei pe
portiunea vaginala a colului uterin sau vulva; 10% din cazuri sunt localizate pe
extragenital: mameloanele doicii care alapteaza copii cu heredosifilis, degetele moasei,
localizare pe buze, orofaringe, anorectal, gastric (diagnostic diferential cu ulcerul gastric)
La proximativ 50 % din femei 30% din barbati leziunea de primoinfectie nu se dezvolta
sau nu este detectata.
Macroscopic leziunea specifica este sifilomul primar si adenopatia satelita. Initial se
evidentiaza, la locul de inoculare o macula rosiatica, nedureroasa, punctiforma, bine
delimitata care se transforma repede in papula care erodeaza superficial. Ulceratia sau
sancrul dur este rotund-ovalara, bine delimitata cu diametrul de 0,5 - 2 cm, unica sau
multipla (2-3), conturul este regulat, marginile se pierd in tesutul sanatos, culoarea este
aramie-jambonata, central se scurge o serozitate care coaguleaza ca un lac este
nedureroasa, supla. Baza sancrului este indurata, cartonoasa, lamelara, cartilaginoasa,
aparand la aproximativ 4 zile de la aparitia sancrului si se mentine 2 - 3 luni si dupa
cicatrizarea lui. Vindecarea se face fara urme sau cu o cicatrice alba cu margini
pigmentate
Adenopatia satelita este nedureroasa, dura, bine delimitata, mobila, persista mai mult
timp (patognomonic), cu aspect de cordon indurat (pe seama venei de insotire),
constituita din mai multi limfogangloni, unul dintre ei fiind mai mare de obicei cel mai
apropiat de sancru. Adenopatia satelita poate fi inginala pentru localizarea genitala
extrema a sancrului.
Diagnosticul diferential se face cu alte ulceratii: sacru moale (ulceratie adanca, margini
neregulate, fund murdar, multipla, una mai mare si restul mai mici, dureroase, apar la 24
de ore dupa contaminare cu streptobacilul Ducrey), sancrul granulomatos Nicolas Favre
(ascuns in repliurile balanopreputiale - vezi mai sus).
Histologic se evidentiaza infiltratul inflamator limfomonocitar (explica duritatea bazei
sancului) dispus ca un manson in jurul arterelor mici si arteriolelor cu endotelita
proliferativa. Limfoganglionii evidentiaza limfadenita cronica (reactionala) nespecifica
cu infiltrat bogat in plasmocite si uneori granuloame cu macrofage. b) Sifilisul secundar
apare dupa 2-12 saptamani de la aparitia sancrului in medie 42-45 de zile) sau dupa 63-65
de zile de la contactul infectat si se caracterizeaza printr-o eruptie generalizata, simetrica
si contagioasa in urma septicemiei cu treponeme. Bolnavii pot acuza cefalee, dureri
asteocope nocturne, icter, iritatie meningiala, sindrom nefrotic ( secundar gromerulopatiei
cu complexe imune). Acest stadiu poate persista 2-3 ani si este insotit de serologie
pozitiva.
Leziunile care pot apare sunt cutanate - “sifilide” - mucoase si viscerale.
Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, roz-rosiatice, superficiale si
diseminate care se vindeca fara cicatrice si contin un numar mare de spirochete. Sifilidele
sunt insotite de microadenopatie cu o crestere generalizata de volum a limfoganglionilor
(nedurerosi si fara periadenita) mai ales cervicali si epitrohleeni).
Sifilidele eritematoase = rozeolele sunt o eruptie de macule rotund-ovalare, de culoare
roz pal asemanatoare florii de piersic, cu diametrul de 5 - 15 mm, cu margini estompate,
separate de pielea sanatoasa. Dispar la vitropresiune. Localizarea: trunchi, fete si flancuri
toracice, radacinile membranelor, in general respecta fata, gatul si regiunile palmo-
plantare; la baza gatului apare pleucomelamodermia sifilitica cu sau fara alopecie,
supranumita “colierul lui Venus”.
Histologic apar leziuni de vasculita cu redus infiltrat limfoplasmocitar perivascular si
discret edem.
Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manifestari ale sifilisului secundar; apar in
lunile 4 - 12 ale bolii reprezentand cea de-a doua eflorescenta a fazei secundare, la cateva
luni dupa rozeola sau se pot intrica cu rozeola. Au diametrul de 3-10 mm, de culoare roz-
rosu aramiu, acoperita de o scuama fina, uscata, care se dezlipeste central lasand un
guleras scuamos (sifilide papulo-scuamoase). Nu sunt pruriginoase; apar si pe fata, gat,
regiunea palmo-plantara. Histopatologic in dermul superficial se gaseste infiltrat luetic
mai abundent la rozeola, epidermul prezinta acantoza si hiperacantoza.
Sifilide micropapuloase - au dispozitie in jurul foliculilor pilosi, in grupuri. Prezenta in
infiltratul inflamator de celule Langhans pune probleme de diagnostic diferential cu tbc.
Ocazional, leziunile sunt mai bine localizate astfel incat in regiunile peniene sau vulvare,
mai rar pe labii si in regiunea perianala, devin mai mari, ridicate. Sifilide psoriaziforme -
leziunea epidermului cu acantoza si scuame paracheratozice: pune probleme de
diagnostic diferential cu psoriazisul.
Sifilida papulohipertrofica sau condilomata lata - proeminente turtite, rosu-brune, de 2 - 3
cm in diametru care se diferentiaza de condiloamele acuminate (etiologie virus papiloma
uman) prin epiteliu intact si prezenta inflamatiei dermice superficiale sifilitice (infiltrat
limfoplasmocitar) cu leziuni de endarterita obliteranta si prezenta a foarte multe
spirochete.
La nivelul mucoaselor leziunile sunt mai rare, se numesc placi mucoase (sifilide
papuloerozive prin ulcerarea rapida a epiteliului). Uiceratiile au margini neregulate,
culoare rosiatica, baza ulceratiei este cenusiu murdara, acoperite cu depozite
fibrinoleucocitare, contin un numar mare de spirochete si au cea mai mare contagiozitate.
Localizarea este la nivelul mucoasei orofaringiene, laringiene, nazale, genitale,
anorectale.
La nivelul fanerelor apare “alopecie in luminisuri” in lunile 3 -; 4 de boala , afectand
predominant regiunea parietotemporala: alopecie maxima cu zone insulare de 1 -; 3 cm.
Alopecia regresiva afecteaza genele, sprancenele (semnul omnibuzului sau alopecie in
1/3 laterala), barba (mancata de molii), unghiile (perionixis cu burelet periunghial dur,
rosiatic sau onixis cu eroziuni punctiforme, crateriforme, dispuse in sir vertical pe unghii
sau cu striuri paralele, transversale asemeni valurilor de nisip; unghiile au culoarea
chihlimbarului si pot cadea).
Se considera ca si dupa 4 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate (placile
mucoase), sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis secundar
trebuie suspectat cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu
poliadenopatie, cervicalgii si dureri osoase. Alte stari bacteriemice asociate cu rash au
febra, frison, stare proasta, chiar prostratie, insotite de leziuni cutanate.
In acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive. c) Sifilis tertiar - a devenit
foarte rar; atunci cand apare, urmeaza unei perioade de latenta de 2-4 ani (limitele
extreme: de la cateva saptamani la30 de ani). Leziunile au un caracter proliferativ si
alterativ, cu dispozitie nodulara sau difuza (gome sau infiltrate de tip gomos). Sistemul
cardiovascular este cel mai frecvent lezat (80-85°/ din cazuri), leziunile SNC reprezinta
5-10%, restul sunt leziuni osoase, cutanate si viscerale.
Morfologic, goma este caracteristica perioadei tertiare si evolueaza in 4 stadii:
• goma cruda: 2 -; 3 saptamani, se evidentiaza nodozitati indurate, elastice, bine
delimitate, neinflamate (fara aderente), mobile si nedureroase. Pe piele au aspect circinat,
la sectiune au aspect de castana cruda; histopatologic infiltrat sifilitic circumscris;
• goma ramolita - se lichefiaza centrul leziunii care devine fluctuent, pielea care acopera
leziunea este rosu-violacee;
• goma ulcerata se formeaza un orificiu fistulos prin care se scurge un lichid vascos,
filant, de consistenta si aspectul gumei arabice, apoi se evidentiaza tesutul necrotic alb
compact, asemeni carnii de morun; fundul ulceratiei este curat, marginile ulceratiei sunt
rotunde, neregulate, taiate drept, rosii-aramii. Ulceratia poate fi invaziva si mutilanta.
Primele trei forme evolueaza pe o perioada de 3 -; 4 luni.
• goma cicatriceala produce retractii importante ale tesuturilor cu perforatii (comunicare
gura-nas cu tulburari in digestie, in fonatie) avand caracter de cicatrice mutilanta.
Microscopic tabloul lezional este dominat de panvascularita cu fenomene de obliterare.
Leziunile cardio-vasculare - in principal ating aorta ascendenta (caracter puternic
celulipet fata de leziunile de ateroscleroza care au caracter celulifug) si devin manifeste
in ani - zeci de ani dupa infectia initiala, producand cicatrice inflamatorii in tunica medie
(mezaortita) cu slabirea si dilatarea peretelui (formarea anevrismului ) cu largirea
incompleta a inelelor valvulare aortice (insuficienta aortica pura) si ingustarea orificiilor
arterei coronare (infarcte masive); urmeaza hipertrofia ventriculului stang cu aparitia
cordului bovin (greutate de la 600 g la 1 kg). Inflamatia debuteaza in adventicea arterei
aorte de la vasavasorum cu producerea de endarterita obliterativa inconjurate de
mansoane de limfocite si plasmocite. Ingustarea lumenului determina ischemie in media
aortei cu pierderea pariala a fibrelor elastice din medie si a celulelor musculare inlocuite
in timp cu tesutul cicatriceal. Contractia tesutului fibros duce la largirea segmentelor de
aorta la nivelul intimei aparand aspectul de “coaja de copac”, aceste leziuni favorizeara
ateroscleroza.
Leziuni mai apar pe trunchiul vertebral si pentagonul Villis, pe artera pulmonara si
ramificatiile ei (apare sindromul de insuficienta cardiaca dreapta), pe extremitatile
inferioare (se ajunge la gangrena).
Leziuni meningo-vasculare - meningoencefalita luetica, bazilara (asemeni tbc) cu
interesarea vaselorsubarahnoidiene. Macroscopic: se constata o ingrosare a
leptomeningelui si hidrocefalie. Microscopic procesul incepe cu discret exudat fibrinos si
leziuni de endarterita obliteranta Heubner inconjurate de infiltrate limfoplasmocitare
difuze, progresand de-a lungul vaselor poligonului Willis determinand aparitia unor zone
de ramolisment cerebral. Progresia leziunilor spre ventriculi cu obliterarea orificiului de
comunicare interventricular determina acumularea de LCR si in final hidrocefalie interna
Leziuni ale sistemului nervos central. a) Paralizia general progresiva este o
meningoencefalita luetica care apare la2% din sifilisul tertiar, mai frecvent la barbati.
Clinic apare initial un sindrom paranoid, cu bolnavi grandomani, apoi dementa paretica.
Macroscopic se constata ingrosarea leptomeningelui de la nivelul lobilor frontali,
circumvolutiile frontale se atrofiaza, se sclerozeaza, lobii frontali aparand micsorati.
Microscopic apar modificari vasculare si inflamatorii sifilitice si leziuni degenerative
neuronale insotite de glioza. b) Tabesul dorsal (ataxia locomotorie) este localizat la
nivelul maduvei spinarii si se caracterizeaza clinic printr-un mers zvacnit, asemeni
lacustelor, cu dureri fulgurante si absenta reflexelor osteotendinoase profunde, mari
perturbari in sensibilitate, artropatii Charcot-Marinescu (datorita miscarilor neregulate se
rup fragmente de cartilaj articular), ulcere perforante plantare, crize gastrice tabetice
(dureri intense in centura) si modificari in diametrul pupilei.
Leziunea este o degenerare selectiva a cordoanelor posterioare Goll si Burdach prin
demielinizare (fie prin agresare directa sau prin meningoradiculita transversa cu afectarea
radacinilor posterioare ale nervilor spinali sau prin meningita sifilitica spinala) care
prezinta microscopic aceleasi modificari proliferativ alterative specifice. Consecutiv
demielinizarii apar leziuni degenerative ale axonilor urmate de glioza si scleroze gliale
(apar tulburari de sensibilitate specifice).
Leziuni din alte tesuturi si organe. a) Gomele cutanate apar in al 3-lea an de la debut, mai
rare fiind dupa 12 ani de evolutie cand predomina leziuni cardio-vasculare, nervoase,
viscerale. Examenul microscopic evidentiaza in dermul mijlociu si papilar un infiltrat
limfoplasmocitar, celule epitelioide si celule gigante cu o neta reactie conjunctiva.
Gomele au material necrotic si prezinta rare treponeme. Localizarea de electie este la
nivelul gambelor (leziuni circumscrise, ulcerate, patrunzand si in osul subiacent) sau la
nivelul palatului cavitatii bucale (comunicare cu fosele nazale - perforatie). b) Manifestari
osteo-articulare - osteoperiostita si osteomielita gomoase. Osteomielita cu fistule (zone de
liza) si zone condensante (productie osoasa) la periferia osului (cu formarea de osteite).
Osteoperiostita apare datorita cresterii osteogenezei la nivelul periostului si corticalei
osoase: tibia este ingrosata- “tibia in iatagan”, “nas in sa”, “nas in cioc de papagal” cu
prabusirea scheletului nazal. La nivelul articulatiilor sternocostale, mandibulare, a
genunchiului : “hidartroza cu revarsat sinovial” sau “tumefactia alba sifilitica”. Craniul
este “ros de carii”, cu forma rotunjita si cu tendinta condensanta. c) la nivelul muschilor
este prezenta miozita difuza sau nodulara gomoasa. d) Ficatul prin formarea de leziuni
gomoase multiple, prin organizarea fibroasa apare o pseudolobare a organului, cu caracter
mutilant, leziune denumita “ficat legat in sfori”.
Sifilisul congenital
Treponema pallidum este transmisa din al doilea trimestru de sarcina, odata cu disparitia
citotrofoblastului. Destul de frecvent dupa luna a V-a de viata a fatului produce avort
tardiv. In primul trimestru de sarcina placenta este o bariera in calea treponemelor.
Leziunile sunt clasificate in sifilis congenital precoce (leziunile apar chiar in momentul
nasterii si in primii doi ani de viata) si sifilis congenital tardiv (leziunile apar in
adolescenta).
Luesul congenital precoce contabilizeaza: a) leziuni incompatibile cu viata: (moartea
fatului in uter cu nasterea unui fat, macerat: tegumente edematiate care se detaseaza cu
usurinta la atingere; pulmonii prezinta zone de consistenta crescuta, culoare alba sidefie -
pneumonie alba care la examenul microscopic evidentiaza parenchim pulmonar cu
alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespirator, embrionar, in interstitiu fiind prezent
infiltrat limfoplasmocitar si fibroza; ficatul este mare, duritatea este crescuta, suprafata
neteda de culoare cenusie, de unde comparatia de “ficat silex” care la examenul
microscopic evidentiaza hepatita interstitiala limfoplasmocitara cu fibroza gomoasa,
hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita scleroasa); b) leziuni compatibile cu viata:
• leziuni cutanate - pemfigus palmo-plantar (bule cu lichid clar sau serosanguinolent , cu
treponeme; dupa ruperea bulelor se formeaza chisti bruni hematici), sifilide - fie eruptie
cutanata (rozeoliforma papuloasa, papuloeroziva, aramie in jurul orificiilor sau plicilor,
apar in primele 2-3 saptamani dupa nastere, frecvent pe trunchi) fie aspect infiltrativ difuz
(apare peribucal sau/si perianal: tegumentul este lucios, edematiat, rigid cu formarea de
fisuri adanci care se vindeca lasand cicatrice liniare albe radiare).
• leziuni mucoase: coriza sifilitica bilaterala, apare la doua saptamani de la nastere la
nivelul mucoasei nazale faringiene si laringiene care este erodata, acoperita de o secretie
groasa, semipurulenta, hemoragica cu formarea de cruste cu treponeme.
• leziuni osoase: craniotabes cu deformari ale cutiei craniene cu bose temporo-fronto-
parieto-occipitale prin persistenta oaselor moi si a dehiscentei suturilor. La nivelul oaselor
lungi apar leziuni granulomatoase localizate la nivelul metafizei ca o banda neregulata:
osteocondrita diafizo-epifizara cu dezlipirea epifizei si pseudoparalizie Parrot (falsa
impresie de paralizie prin dificultati la mers). Se mai intalneste osteoperiostita sifilitica
(ingrosarea diafizei “tibie in iatagan”), osteita si osteomielita gomoasa.
• malformatii congenitale in special in cavitatea orala (cheiloschisis,
cheilognatopalatoschisis) sau leziuni cardiace.
Luesul congenital tardiv poate apare de la5 ani pana dupa 25-30 de ani de viata.
• leziuni osoase - procese gomoase distructive in os dar si osteoperiostita plastica, mai
ales la nivelul palatului dur, piramidei nazale producand comunicare oro-nazala si
respectiv nas in sa.
• leziuni distrofice dentare - aparitia tardiva a dentitiei cu dinti friabili, cu modificari de
forma (escavare a marginii ocluzale, in forma de semiluna, de tirbuson sau de dalta, cu
margini laterale convexe) separati prin intervale largi = dinti Hutchinson.
• leziuni oculare - keratita interstitiala parenchimatoasa cu opacificre corneana, cu aspect
de sticla mata (cecitate), corioretinita pigmentara si nevrita optica.
• leziuni ale nervilor I si VIII - ramura acustica (surditate).
Leziunile dentare, keratita parenchimatoasa si surditatea alcatuiesc triada Hutchinson.
• alte leziuni care pot aparea sunt hidartroza uni- sau bilaterala cu serologie pozitiva,
osteocondrita sifilitica cu pseudoparalizie Parrot, leziuni neuropsihice cu reactii
meningeale, paralizia meningiala progresiva, leziuni testiculare - orbita gomoasa si
sclerogomoasa.
3.7.4.4. Rinoscleromul are ca etiologie bacili gram-incapsulati: Klebsiella
rhinoscleromatis, boala transmisibila mai ales in Asia, America Latina, bazinul Marii
Mediterane. Afecteaza mucoasa respiratorie din nas, laringe, trahee, care initial este
uscata, granulara, apoi nodulara datorita aparitiei de mase pseudotumorale submucoase
ducand la insuficienta respiratorie prin obstruarea cailor respiratorii. Microscopic se
constata inflamatie cronica granulomatoasa specifica alcatuite din limfocite, plasmocite,
macrofage spumoase cu nucleu central (celule Mikuliez), fibroblasti si diplococi
incapsulati. Epiteliul de acoperire prezinta metaplazie pavimentoasa.
3.7.4.5. Actinomicoza este o inflamatie supurativa cronica produsa de actinomicete, cel
mai frecvent Actinomyces israeli. Cu toate ca traditional leziunea este incadrata la
inflamatii fungice (similitudine prin ramificare, formarea de retea miceliana), prezenta de
acid muranic in capsula si absenta unei membrane nucleare clare, o clasifica drept•
bacterie gram-pozitiva, strict anaeroba, comensuala in cavitatea bucala, tract digestiv,
vagin.
Sursa infectiei poate fi endogena in conditii favorizante de traumatisme sau devitalizari
tisulare si anaerobioza.
Clasic se descriu trei forme de actinomicoza: cervicofaciala, abdominala si toracica in
ordinea frecventei, dar boala prezinta si forme atipice, confundate cu alte infectii sau
chiar neoplasme.
Actinomicoza cervicofaciala debuteaza la nivelul gingiei si tesuturilor moi adiacente
acesteia asemeni unei tumefactii lemnoase, dureroase; de obicei se dezvolta tumefieri
largi spre unghiul mandibular. Aceasta inflamatie are o tendinta mare la cronicizare,
extinzandu-se la piele prin multiple sinusuri cu material galbui, granular, alcatuit din
colonii de actinomyces - “granule de sulfur”. Periostita si osteomielita cu distrugere
excesiva a oaselor sunt obisnuite.
Microscopic - necroza supurativa centrala inconjurata de tesut de granulatie (macrofage
de tip epitelioid, celule xantomatoase spumoase, plasmocite, rare celule gigante
multinucleate) colonii bacteriene (filamente asezate radiar, apropiate spre centru, la
periferie fiind “maciucate” printr-un material hialin eozinofil in aspect de “soare care
arde”) fie in granule de sulfur din necroza centrala, fie in perete,la periferia granulomului
este prezenta o fibroza importanta granulomul actinomicotic.
Actinomicoza abdominala defineste invazia mucoasei intestinale de la nivelul apendicelui
sau colonului. Reactia inflamatorie acuta si cronica penetreaza peretele intestinal cu
abcese peritoneale localizate care tind sa se extinda in ansele vecine, in tesutul
retroperitoneal si peretele abdominal anterior si poate diseca spre tegumentul peretelui
abdominal cu formarea de sinusuri de drenaj extern.
Organismele pot dezvolta abcese hepatice extensive, fie pe ruta hematogena, fie prin
contiguitate. Pot sa se imprastie subdiafragmatic, cu aparitia de abcese care penetreaza
intratoracic. Cresterea numarului de contraceptive mecanice (sterilete) au stimulat
aparitia de forme pelvice afectand colul uterin, trompele, ovarele si viscerele pelvine
adiacente.
Actinomicoza toracica primara sau prin extensie subdiafragmatica se caracterizeaza prin
abcese pulmonare care fistulizeaza in pleura (empiem toracic) cu erodarea coastelor,
sternului, coloanei vertebrale sau fistulizeaza spre pericard.
Caracteristic, leziunile distructive locale sunt asociate cu stare generala buna. Tratamentul
cu antibiotice are un raspuns bun.
3.7.4.6. Infectii cu paraziti vegetali, fungi, inflamatii micotice
In tesuturi fungii apar ca forme de rezistenta si diviziune - granule (blastospori) - fie ca
hiphae (filamente) ce formeaza miceli care rar pot fructifica: conidii sau sporangii.
Uneori fungii pot lmita patologia bacteriana: infectii acute piogene, infectii
granulomatoase cronice si identificarea se face prin tehnici de microscopie, chiar in
tesutul de necroza: parazitii vegetali sunt pozitivi la coloratia prin tehnica histochimica
PAS, mucicarmin, Grocott si se mai pot identifica prin culturi.
Fungii elaboreaza mycotoxine si enzime al caror rol este inca neclar: antigenele bogate in
polizaharide sunt uneori detectabile sau induc raspuns imun intens de tipul
hipersensibilitatii de tip III si IV.
Corticosteroizii, medicamentele imunosupresive favorizeaza infectilie fungice.La gazdele
cu rezistenta scazuta, fungii cresc florid si pot patrunde in peretii vaselor generand
hemoragie, tromboza si infarcte. Combinatia de focare necrotice limitate de hemoragii si
infarct, ridica suspiciunea de etiologie micotica. Fungii patogeni sunt clasificati in
superficiali (limitati la suprafata epidermului) si micoze profunde (in organele si
tesuturile profunde - granuloame micotice). Cele mai importante sunt considerate speciile
oportuniste cosmopolite (agresive doar pe organisme tarate). a) Candidomicoza
(moniliaza) este cea mai frecventa cauza de boala micotica umana, data de Candida
albicans (lanturi neramificate din celule tubulare, pseudohyphe dispuse plexiform “in
pasla”, si mici blastospori de 2 - ?ccum). Candida albicans se gase5te saprofit pe piele
simucoasa cavitatii hucale, tract gastrsintestinal, vagin, deci infectia este endogena. Poate
afecta toate persoanele indiferent de sex, varsta, cu frecventa mai marelacopii sivarstniei
(reiistenta minora a organismului, mai ales dupa tratament prelungit cu antibiotice sau
sternizi, cu schimbare de pH).
Exista trei modele ale bolii:
• Proliferare superficiala apare in situsurile normal colonizate de fungi, favorizata de
modificarile de pH.
• Invazia profunda - cand exista leziuni in sistemul de aparare al gazdei urmeaza o
diseminare larga.
• Inoculare directa in circuitul sanguin da o candidoza diseminata severa la
imunocompromisi cateterizati, cu dializa, chirurgie cardiovasculara etc.
Cea mai obisnuita forma de candidoza este forma localizata cel mai frecvent in cavitatea
orala sau vaginala.
Macroscopic = placi albicioase, superticiale cu diametrui de 2-5 mm, polipoide, dispuse
moniliform in lungul pliorilor mucoasei, usor detasabile, dedesubt ramanand ulceratii
superficiale de culoare rosie.
Candidoza cutanata este frecvent asociata cu diabet zaharat sau cu expunerea cutanata la
o excesiva umiditate. Unghiile dezvolta onichie cronica.
Microscopic leziunea arata inflamatii subacute (PMN si limfocite) cu microabcese, dar in
stadiile cronice apar reactiile granulomatoase cu prezenta de blastospori sau pseudohyfe.
Forme viscerale; macroscopic
Stomac - numeroase exulceratii mici, rotunde, ombilicate cu margini proeminente alb-
galbui.
Intestin - la fel cu aspectul de la nivelul stomacului asociate cu hiperplazie de placi Peyer,
unele centrate de ulceratii.
Pulmon - aspect congestiv-edematos extensiv polimorf pe fondul caruia se evidentiaza
focare sferice sau neregulate de bronhopneumonie de culoare cenusiu-galbuie, cu
hemoragie.
Endocardita candidozica prin inlocuirea directa a fungilor in curentul circulator, cu
prezenta de vegetatii friabile care pot emboliza ramuri arteriale mari ca cele ale
extremitatilor.
Rinichi - leziuni in 9% din caruri prin prezenta de nenumarate microabcese in corticala si
modulara; microscopic apar spori si pseudohife in centrul leziunii, cu arii de necroza in
jur si infiltrat PNM si limfocitar.
In SNC sunt prezente diseminari rotunde cu margini dantelate,, cu diametrui de 1 cm, de
culoare galbuie-rozata, izolate sau confluente, localizate in substanta alba a encefalului,
cerebelului sau trunchiului cerebral. b) Aspergiloza este o micoza produsa de Aspergillus
fumigatus sau alte tipuri inrudite; patogenitatea este redusa, aparitia bolii fiind legata de
reristenta scazuta a gardei (ciuperca oportunista). Aspergillus se gaseste in praful caselor
vechi, in infectiile intraspitalicesti si aceasta ciuperca ubicuitara poate produce reactii de
hipersensibilitate la indivizii normali fie prin inhalarea sporilor sau prin proliferarea
noninvaziva miceliana in lumenul cailor aeriene. Se diferentiaza trei clase de aspergiloza
umana: alergica, colonizanta si invaziva.
Aspergiloza alergica se manifesta ca astm bronsic (post inhalare de spori, similar clinic
cu alte forme de astm);la indivizii nonatopici prezenta de spori produce alveolite alergice,
inducand reactii de hipersensibilitate de tipul III si IV
Aspergiloza bronhopulmonara alergica apare dupa colonizarea superficiala a mucoasei
bronsice. Daca bolnavii nu sunt tratati, aspergiloza alergica persistenta poate produce boli
pulmonare cronice obstructive cu fibroza peribronsica si dilatare ireversibila de cai
aeriene.
Aspergiloza colonizanta (aspergilomul) implica cresterea unor “mingi” aspergilare in
cavitati pulmonare preformate, vechi: tbc preexistent, bronsiectazii, infarcte vechi sau
abcese. Macroscopic se evidentiaza formatiuni rotunde, libere maronii. Microscopic se
remarea filamente phycomycete uniforme, groase, de 5-10 ?m, septate; ramificate
dicotomic in unghi de 400. Capul de fructificare are aspect de “stropire cu apa”, de unde
si numele. Reactia inconjuratoare poate fi difuza sau de inflamatie cronica si fibroza.
Bolnavii pot avea hemoptizii recurente.
Aspergiloza invaziva este o infectie oportunista la imunodepresati si gazde debilitate.
Leziunea initiala este pulmonara cu diseminare hematogena si atingerea de valve
cardiace, creier, rinichi.
La nivelul pulmonului apare pneumonie necrozata clar delimitata de culoare gri si
margini hemoragice.
Diagnosticui este dificil deoarece aspergilusul este greu de evidentiat in sputa sau in
sange; el poate fi suspectat la orice persoana tarata care are probleme de sanatate.
Diagnosticul se bazeaza pe demonstrarea fungilor in tesuturi. c) Criptococoza este data in
Europa de Cryptococcus neoformans apare dupa o maxima expunere la indivizi sanatosi
sau ca infectie oportunista, in special la bolnavii de leucemie, limfom Hodgkin, SIDA
(una din cele mai frecvente infectii). Agentul etiologic este rotund, de 4-10?m, totdeauna
separat in tesuturi, se divide prin inmugurire, este inconjurat de o capsula care apare ca
un halou in coloratiiie de rutina, dar care se coloreaza cu metoda mucicarmin in rosu
stralucitor si cu albastru alcian in albastru deschis.
Pasarile, in special porumbeii, excreta criptococ infectios fara a face boala. Inhalarea este
metoda obisnuita de infectie, pulmonul fiind prima localizare, de obicei asimptomatica
chiar cand ciuperca este diseminata in mai multe organe si mai ales in SNC. Cea mai
frecventa manifestare este meningita. La bolnavii cu SIDA, meningita criptococica apare
ca o cultura pura de organisme gelatinoase fara reactie inflamatorie leucocitara. La
bolnavii cu reactivitate normala apar reactii granulomatoase cronice compuse din
criptococ, macrofage, limfocite, celule gigante de corp strain, PNM-uri si supuratie.
Deoarece antigenul capsular este in sange, detectarea prin testul latex la aglutinine
criptococice este de electie (fabilitate 90%) in declansarea tratamentului cat mai rapid
fara de care mortalitatea este foarte ridicata. d) Histoplasmoza este data de o ciuperca
dimorfica, Histoplasma capsulatum (ca frecventa este o rivala a tbc in USA, in special in
regiunea raului Mississipi - Ohio si mai putin frecventa in alte tari) sau Histoplasma
duboisii - Africa Centrala.
Histoplasma capsulatum se gaseste in praful de pe solul contaminat de dejecte de la
pasari (grauri) sau lilieci. Organismele cresc in forma miceliana in sol sau pe medii
speciale in camere cu temperatura de 37°, obtinandu-se conidii de 2 talii: cele mai mici,
micronidiile, sunt recent detectate ca infectioase in oasele cu aspect suflat; cele mai mari,
tuberculate, macronidiile. Histoplasma capsulatum este vizibila doar prin coloratia
Grocott si invizibila 1a HE. Clinica si morfologia leziunilor sunt izbitor de asemanatoare
cu tbc si coccidioidomicoza.
Dependent de rezistenta si imunocompetenta gazdei fungii pot induce:
• infectii asimptomatice latente descoperite prin reziduurile fibrocalcice de la infectii din
trecut, localizate cel mai frecvent pulmonar , in limfoganglioni; testele cutanate sunt
pozitive la histoplasmina (test analog cu tuberculina). In contrast cu focarele Ghon
focarele de histoplasma sunt frecvent multiple. Microscopic sunt focare gri-albe, ferme,
cicatrizate.
• histoplasmoza pulmonara primara - este cea mai obisnuita forma clinica; apare de obicei
la adulti ca infectie respiratorie febrila, autolimitata, minora. Rx toracic evidentiaza
adenopatie hilara cu sau fara umbre parenchimatose. Eritemul nodos sau eritemul
multiform se asociaza mai ales la femei, rar se asociaza pericardita prin imprastierea de la
limfoganglionii adiacenti.
• histoplasmoza pulmonara cronica = omologul tbc secundara. Se caracterizeaza prin
infiltrate apicale unilaterale sau bilaterale (retractia si ingrosarea pleurei apicalei) care pot
creste progresiv si transforma in ;.cavitati cu imprastierea bacteriilor in pulmoni. O boala
pulmonara cronica favorizeaza imprastierea infectiei. Cele mai frecvente manifestari
clinice sunt tusea, febra, transpiratiile reci, pierderea in greutate. Moartea apare prin
progresia leziunilor pulmonare, diseminarea infectiei, cord pulmonar sau suprainfectie
bacteriana. Cu toate acestea 1/3 din cazuri se vindeca spontan cu limitarea dezvoltarii
apicale.
• histoplasmoza diseminata urmeaza dupa boli, pulmonare primare sau cronice dar
frecvent apare ca o infectie acuta, lent progresiva, fie la batrani, fie la cei foarte tineri sau
la cei cu scaderi ale imunitatii - SIDA. Bolnavii au febra, limfodenopatie generalizata,
simptome abdominale, hepatosplenomegalie, stare generala alterata, anemie, leucopenie,
trombocitopenie, bolnavii devin icterici, cu extinderea insuficientei hepatice. Meningita
este destul de frecvent, trasatura dominanta a bolii. Diseminarea fungilor se asociaza de
obicei cu anergie la histoplasmina.
Localizarea leziunii in unul sau mai multe organe este mai rara, poate sa se produca o
infectie extensiva de la limfoganglionii mediastinali cu cicatrizare progresiva si contractia
structurilor mediastinale prin mediastinita sclerozanta (chiar in cadrul fungilor rari), sunt
compresati nervul, vena si artera pulmonara, vena cava inferioara, esofagul. Vindecarea
prin leziuni hilare sau pulmonare limitate, calcificate sau nu pot fi evidentiate doar prin
examen radiologic (semnele clinice lipsesc). Cand leziunea este solitara (histoplasmom)
trebuie diferentiata de alte granuloame sau tumori. Rar, histoplasmomul calcificat poate
eroda intr-o bronhie si bolnavii tusesc cu eliminarea de resturi calcificate (bronholitiaza).
Cea mai importanta localizare extrapulmonara este in corticosuprarenala, leziunea
distruge glanda bilateral si coexista cu insuficient respiratorie minora, care duce la
insuficiente ale glandei: boala Adisson.
Au mai fost raportate endocardite, meningite cronice, hepatite granulomatoase si ulceratii
gastrointestinale.
Microscopic se evidentiaza granuloame cu celule epitelioide in care se gasesc fingi
Granuloamele contin necroza de coagulare si tesut fibros care realizeaza arii mari, ferme,
dar care se pot lichefia formand cavitati. Spontan sau sub tratament focarele se fibrozeaza
apoi se calcifica dar la acest nivel ciupercile pot persista ani de zile, chiar in tesutul
calcificat. Diagnostic diferential se face in special cu tbc, sarcoidoza, coccidioidomieoza.
In forma de histoplasmoza fulminanta, granuloamele epitelioide nu se formeaza dar apar
acumulari focale de macrofage activate care contin un numar impresionant de fungi. In
oricare din localizari, macrofagele locale contin cantitati impresionante de micelii.
Diagnosticul clinic depinde de testul cutanat la histoplasmina, care poate fi fals negativ.
Diagnosticul definitiv se bazeaza fie pe culturi (dupa 4 saptamani) sau prin demonstrarea
directa a micozei in tesuturi sau pe frotiu, unde sunt probleme de diferentiere

fata de alte ciuperci sau de pneumocystis carinii, dar histoplasmoza este intracelulara.
Cele mai multe confuzii se fac cu tbc-ul.
3.7.4.7. Inflamatii produse de paraziti animali
Protozoarii paraziti sunt printre principalele cauze de deces in tarile pe cale de dezvoltare.
In tarile industriatizate sunt mai rar letale dar larg prevalente. a) Pneumonia cu
Pneumocystis carinii - P.carinii este un parazit oportunist ubicuitar, de clasificare incerta.
Poate fi mai legat de fungi dacat de protozoare. Aproape toti copiii normali au anticorpi
fata de P.carinii dupa 2 ani, doar copiii cu malnutritie protein-calorica si adultii
imunodeficienti sau imunosupresati se pot imbolnavi grav, mergand spre deces, fara
tratament. Bolnavii cu SIDA au atat de frecvent P.carinii incat este considerat drept
criteriu de diagnostic.
Trofozoizii, ovoizii de 6?m lungime, ataca si se multiplica pe epiteliul alveolar dar nu-1
invadeaza; trofozoizii sunt vizibili la microscopul electronic sau albastru-toluidina. Cand
se divid, unii din ei formeaza chisti (in interiorul carora se multiplica) cu pereti clar
delimitati in impregnatiile argentice (coloratia Grocott) sau coloratia Giemsa asemeni
ciupercilor (diagnostic diferential cu alte micoze sferice: histioplasma, coccidoidomicoze,
spori Candida etc.).
Protozoarul se gaseste foarte rar in sputa, este usor de identificat prin lavaj bronsic sau
biopsie pulmonara - diagnosticul pozitiv se bazeaza pe identificarea microscopica.
Atat din punct de vedere clinic cat si morfologic, leziunea este pulmonara fara a fi
limitata aici; tipic se instaleaza brutal: febra, dispnee, hipoxie, cu umbrirea, intunecarea
difuza a campurilor pulmonare la Rx.
Macroscopic pulmonii sunt destinsi, rosii violacei, de consistenta ferma cvasiuniforma,
cu desen vascular proeminent, lobular.
Histopatologic, cazurile tipice prezinta spatiile alveolare pline cu un material amorf,
amfofil, spumos asemeni unui lichid de edem, proteinaceu, constituit din parazit
(necolorabil in tennicile obisnuite, vizibil prin cavitatile prin care le formeaza) si resturi
celulare. De obicei este insotit de o reactie inflamatorie interstitiala minora, difuza,
septurile apar largite prin exudat proteic si fibrina, microhemoragii si formare de
membrane hialine. Frecvent se asociaza si cu alti oportunisti:bacterii, ciuperci, virusi.
Deoarece leziunea apare de obicei ca o complicatie terminala (pulmonara sau sistemica
diagnosticul se poate face prin examen direct. De mentionat ca forma chistica de P.carinii
este relativ rezistenta si persista si dupa tratament cand semnele clinice s-au ameliorat. b)
Toxoplasmoza. Toxoplasmoza gondi este un parazit rotund care infecteaza multe specii
animale; gazda definitiva este pisica si uneie feilne salbatice (in intestinele carora se
produce reproducerea cu formarea de oocisti fertili foarte infectanti). Forma tisulara de
T.gondi are tahizoizi de 3-6?m si chisti mari care contin multi bradizoizi; acestia pot si ei
sa transmita infectia prin ingestia de carne cruda.
Forme clinice:
• Infectia acuta la adultul normal: limfadenopatic cu sau fara febra, mai frecventa la
tineri, predomina la sexul feminin. Limfoganglionii cei mai afectati sunt cei nucali;
mimeaza un limfom sau o infectie virala. Diagnosticul pozitiv se face prin examenul
macroscopic al limfoganglionului excizat. Morfologic limfadenita toxoplasmotica este
sugerata de triada: hiperplazie foliculara, preoliferare focala de limfocite B transformate
histioid si acumulare focala (difuza, neregulata) a unui numar mic de macrofage de tip
epitelioid fara a forma granuloame bine definite. Odata suspectat, diagnosticul poate fi
confirmat serologic. Boala se autolimiteaza si se poate croniciza. Asocierea cu o
eventuala sarcina poate sa determine leziuni fetale minore fata de formele de boala care
apar cand infectia se produce in timpul sarcinii.
• Forma infantila febrila, severa, cu evidentierea de pneumonii, insuficienta renala sau
chiar miocardita. La copii modificarile cerebrale sunt precedate de necroza hepatocitelor
si a corticosuprarenalei. Pulmonul si cordul evidentiaza inflamatie si necroza focala;
apare hematopoieza extramedulara.
• Infectiile materne din trimestrul I de sarcina pot fi complet asimptomatice dar atingerea
placentara determina leziuni distructive in multe organe mai ales in creier, icter neonatal,
pneumonie, miocardita sau encefalita frecvent fatala. Infectiile neonatale ale fatului cu
agresiuni cerebrale sunt hidrocefalie, retard mental, scizurita, surditate etc. In SNC apar
noduli microgliati cu multi tahizoizi in special in ventriculi si in apeductul Sylvius,
ducand la necroza extensiva, tromboza vasculara si inflamatie intensa. Obstructia
apeductului este frecventa, determinand hidrocefalie. Daca se supravietuieste suficient
apar calcificari. histii de toxoplasmoza apar frecvent in tesutul nervos. Leziunile se
manifesta clinic imediat dupa nastere sau in timp.
• Activarea unei toxoplasmoze dormante la indivizii imunosupresati apare prin encefalita
progresiva acuta care duce rapid spre coma: poate sa nu fie diagnosticata clinic.
Morfologic se evidentiaza chisti in aceasta forma de encefalita toxoplasmica. Chistii se
pot rupe si elibereaza bradizoizi care incita reactie nodulara microgliala. Leziunile
cerebrale necrotizante se distribuie rapid, neregulat; in alte organe pot apare paraziti
imprastiati si infiltrat inflamator mononuclear focal.
• Retinococoidita toxoplasmica poate duce la orbire si glaucom in toxoplasmozele
cronice (rar) de obicei la bolnavii sub corticoterapie. Morfologic apare o distrugere a
retinei de catre tahizoizi, cu reactie granulomatoasa in coroida si sclere.
Toxoplasmoza adultului este tratabila prin combinatii medicamentoase dar leziunile fetale
sunt ireversibile. e) Trichomoniaza. Trichomonas vaginalis este cea mai frecventa infectie
parazitara veneriana. T.vaginalis, de 15-18?m lungime, ovoid, cu un nucleu si 3-4 flageli
anteriori; singurul flagel posterior are o membrana ondulata, vizibila la microscopie cu
maritor mare. Preparatele proaspete de la nivelul uretrei, vaginei, diluate cu ser salin,
examinate la microscop evidentiaza mobilitatea parazitului; este una din cele mai usoare
metode de diagnostic pozitiv.
Transmisia parazitului este directa, pe cale sexuala, deoarece acesta nu rezista la
conditiile din exteriorul acestei zone. Conditiile optime pentru colonizare pe termen lung
se gasesc in vagina femeilor din postpubertate. Infectiile de la nivelul uretrei masculine
sunt pe locul doi ca frecventa, sunt mai putin persistente si se pot propaga spre veziculele
seminale si prostata. Trichomoniaza vaginala produce acuze mai ales la bolnavele recent
infectate: arsuri, uscaciune, secretii spumoase abundente mai ales spre dimineata; cand
secretia este purulenta se asociaza gonoreea sau chiamidiaza.
Macroscopic: tipic mucoasa afectata este edematiata cu puncte rosiatice, uneori mici
granule, aspect de “zmeura”. Histopatologic, mucoasa si submucoasa uperficiala pot fi
infiltrate cu limfocite, plasmocite; cand leziunea este intensa, activa se constata PMN
asezate in mici grupuri, intraepitelial (microabcese). Parazitul se vede cel mai bine in
preparate proaspete la coloratia Giemsa, dar palid verzui la coloratia Papanicolau.
3.7.4.8. Infectii helmintice
Helmintii sunt cei mai mari si cel mai inalt evoluati endoparaziti ai omului, care se
remarca mai mult prin longevitate decat prin multiplicarea “in situ”. Procreerea se face
prin larve sau oua care se pot matura ciclic in imprejurimile gazdei, prin gazde
intermediare inainte de a reinfecta omul. a) Trichinoza. Trichinella spiralis este obisnuita
la populatia care se alimenteaza folosind carne afumata, incomplet preparata care contine
chisti viabili al parazitului. La om, larva parazitului este localizata in principal in muschii
striati producand dureri musculare generale. In stadiile recente ale bolii sunt invadate de
paraziti viscerele: pulmon, creier, cord.
Larva parazitului se gaseste in musculatura unei varietati largi de specii carnivore si
omnivore; rezervorul cel mai important pentru om este porcul. Dupa ingestia de carne
contaminata larvele sunt eliberate in stomac prin digestia proteolitica a peretilor chistilor
si apoi acestea ataca ele insele mucoasa duodenului.La o saptamana de la contaminare,
larvele (larva migrans) penetreaza canalele limfatice si chiar vasele producand leziuni
sistemice:la nivelul pulmonului apare edem si hemoragii focale, in unele cazuri apare
reactie leucocitara cu numar mare de leucocite si PME (raspuns alergic);la nivelul
cordului apar modifcari inflamatorii acute de miocardita acuta (larva nu este inchistata)
nespecifica cu predominanta PME-urilor si cateva celule gigante, in final apar cicatrice
fibroase;la nivelul creierului - infiltrat difuz limfomonocitar in leptomeninge si
dezvoltarea de glioza focala si in apropierea capilarelor substantei nervoase infiltrate cu
limfocite si PME, uneori in acesti noduli sunt identificate larve necrozate. Leziunile
sistemice determina leziuni celulare. In acest moment parazitul matur moare si se
elimina: larvele urmatoare invadeaza musculatura striata scheletica unde creeaza o
cavitate optima pentru crestere si maturare; remarcabila coexistenta biologica a facut ca
miocitii sa fie denumiti “celula doica”.
Dupa prima saptamana de existenta intramiocitara larvele sunt inconjurate de membrane
produse de miociti; acestea pot persista in viata ani de zile. Moartea larvei si a celulei
doica incita o reactie inflamatorie din limfocite si PME. In timp, larva moare si se
calcifica. Identificarea infectiei la animale si oameni se face prin identificarea la
microscop la larvelor din miociti. Cel mai frecvent, parazitii se intalnesc in muschii striati
cei, mai activi si bine vascularizati (muschii diafragmatici, laringieni, deltoizi etc.);
biopsia musculara se preleveaza din apropierea tendonului de insertie a muschilor deltoid
sau gastrocnecmian. Trichineloza activa este frecvent o degenerare bazofila a fibrelor
musculare.
Clinic: in perioada de invazie a mucoasei intestinale este intensa voma si diareea sau
“intoxicatic alimentara”. In timpul diseminarii hematogene si invaziei musculare,
patognomonic este edemul facial si periorbital, cu dureri in miscarea ochilor, nevralgiile
continui, accentuate de efort din membre si articulatii si eozinofilie (in 70% din cazuri).
Invazia pulmonara apare ca dispnee si tuse; invazia SNC duce la dureri de cap,
dezorientare, delir, semne de encefalita difuza. Insuficienta cardiaca apare in agresiuni
severe.
Rata mortalitatii este scazuta, tratamentul antiinflamator si simptomatic reduce mult din
severitatea discomfortului clinic. Odata protejata de celula doica, larvele nu mai pot fi
interceptate de distrugeri imune sau fagocitare. b) Echinococoza - Echinicoccus
granulosus
Cestodele sau viermii lati pot avea dimensiuni variate, au un cap mic (scolex) care
genereaza. proglotele. Infectiile apar prin 2 forme:
• viermele lat se ataseaza la peretele intestinal;
• formele larvate invadeaza corpul omenesc (organe) si produc cestodioza larvata
Adultii din genul Echinococcus sunt mici si in organismul gazda (cainele) dau tulburari
minime. Gazdele intermediare, inclusiv oamenii pot ingera oualele, care se maturizeaza
in duoden cu aparitia de embrioni care traverseaza mucoasa, intra in ramurile venei porte
si ajung in ficat si de aici oriunde in corp. Dupa o lunga perioada de liniste formeaza
chisti mari - hidatide care produc compresia structurilor vitale, alergii la lichidul ce apare
la ruperea chistului sau la veziculele fiice care se formeaza in chist. Suprainfectia
bacteriana transforma chistul intr-un abces. Aproximativ 2/3 din chisti se gasesc in ficat,
5-15% in pulmon si restul in oase, creier etc.
La acest nivel larvele se gasese in capilare unde initial incita o reactie inflamatorie
compusa in principal din monocite si PME. Multe larve sunt distruse si altele sunt
inchistate. Chistii pornesc de la nivel microscopic, apoi cresc progresiv in talie incat dupa
cinci ani au aproximativ 10 cm, continand un lichid opalescent, in interior au un strat
germinativ si in exterior un strat opac, nonnucleat (destul de caracteristic: membrana
anhista gelatinoasal). La exterior apare reactia inflamatorie a gazdei care produce
fibroblasti, celule gigante, eozinofile si monomucleare. In timp se formeaza o capsula
densa fibroasa. Dupa sase luni de dezvoltare a chistului, acesta contine veziculele fiice
care apar initial ca proiectii minime ale stratului germinativ si care dezvolta vezicule
centrale formand “capsule pui”. Scolexii se dezvolta in interiorul veziculelor fiice si se
separa de stratul germinativ pentru a forma un sediment ca un nisip fin in lichid. La
nivelul osului veziculele hidatice se dezvolta langa epifize sau vertebre pe care le turtesc,
larva nu este incapsulara, astfel incat viermele se dezvolta in tesutul osos spongios
producand multiple diverticule chistice, in timp se atrofiaza osul putand sa apara fracturi
spontane.
Chistii pulmonari pot eroda in bronhii cu tuse dramatica, eliberandu-se “lichidul de
stanca”, membrane anhistice etc. Daca se produce erodarea in vasele pulmonare sau in
cavitatile cardiatice apar embolii letale.
Chistii hepatici si abdominali pot sa se fisureze in inflamatii sterile sau suprainfectate
bacterian ceea ce poate produce reactie fibroasa, eventuala calcificate cu distrugerea
parazitului, cu exceptia scolexului care ramane intact in resturi galbene, bogate in
colesterol (patognomonic).
Ruptura chistului in caile biliare dau colangita acuta sau colecistita.
Terapia medicamentoasa are un succes moderat in sterilizarea chistului; mai bune
rezultate au interventiile chirurgicale; cazurile netratate ajung la deces in proportie de
100%.