Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu 2008
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 28.11.2008, proces verbal nr. 5. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 459 din 10.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hepatita viral B acut la adult Elaborat de colectivul de autori: Tiberiu Holban Valentina Potng-Racov Victor Pntea Victor Diatien Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Vlada-Tatiana Dumbrava Zinaida Moraru Victor Botnaru Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4 PREFA...................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4 A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 5 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8 B.1. Nivel de asisten medical urgent: echipe AMU profil general i specializat 903. ......................................... 8 B.2. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 9 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu................................................................................. 11 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................................................................... 13 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 16 C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale B ................................................................................................ 16 C.1.2. Algoritmul de conduit i de asistena urgent a pacientului cu HVB acut, etapa prespitaliceasc . ......... 17 C.1.3. Algoritmul de conduit i de asistena urgent a pacientului cu HVB acut, form grav, etapa prespitaliceasc ................................................................................................................................... 18 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 19 C.2.1. Clasificarea HVB acute................................................................................................................................. 19 C.2.2. Profilaxia HVB acute. .................................................................................................................................... 19 C.2.2.1. Profilaxia specific. ................................................................................................................................ 19 C.2.2.2. Profilaxia nespecific Msuri antiepidemice n focar......................................................................... 20 C.2.3. Conduita pacientului cu HVB acut.............................................................................................................. 21 C.2.3.1. Anamneza. ............................................................................................................................................. 21 C.2.3.2. Manifestrile clinice n HVB acut....................................................................................................... 21 C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor de urgen n HVB acut. .......................................................... 22 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n HVB acut................................................................................................ 23 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 25 C.2.3.5.Criteriile de spitalizare. ......................................................................................................................... 39 C.2.3.6. Tratamentul pacienilor cu HVB acut. ................................................................................................ 40 C.2.3.6.1. Tratamentul pacienilor cu HVB acut (precom i com)........................................................... 43 C.2.3.7. Evoluia i prognosticul HVB acute...................................................................................................... 45 C.2.3.8. Criterii de externare a pacienilor cu HVB acut................................................................................. 45 C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu HVB acut.............................................................................................. 45 C.2.4. Complicaiile i consecinele HVB acute...................................................................................................... 46 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 47 D.1. Serviciul de asisten medical de urgen la etapa prespitaliceasc. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 47 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu............................................................. 47 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase................................................................................... 48 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 50 ANEXE........................................................................................................................................................................ 52 Anexa 1. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i de raportare a hepatitei virale B acute................................................................................................. 52 Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB acut............................................................................................................. 53 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 56 3
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical i ai catedrei Boli Infecioase, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hepatita viral B la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (infecioniti); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i infecioniti); serviciile de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil general); seciile de boli infecioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale (infecioniti i reanimatologi); spitalele de boli contagioase (infecioniti). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Tiberiu Holban, doctor n medicin, confereniar universitar Funcia deinut ef catedr Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase al MS RM, tel.: 205-362 Dr. Valentina Potng-Racov asistent universitar, catedra Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical, USMF Nicolae Testemianu, tel.: 205-347 Dr. Victor Pntea, doctor n medicin, ef catedr Boli Infecioase, Facultatea de Perfecionare confereniar universitar a Medicilor, USMF Nicolae Testemianu, tel.: 205-342 Dr. Victor Diatien medic ef, IMSP Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb, tel.: 238-056 Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
http://www.euro.who.int/hfadb
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de asisten medical urgent: echipe AMU profil general i specializat 903
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, care conin virusul B n timpul de examinare i de acordare a Vaccinarea specific a personalului neimunizat. asistenei medicale pacienilor [17, 18, 25, 27, 28, 32]. Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie individual (mnui, mti, halate).
1. Diagnosticul 1.1. Diagnosticul preliminar Diagnosticul urgenelor n hepatita viral B permite al HVB acute aplicarea msurilor medicale rapide, care reduc considerabil dezvoltarea complicaiilor [1, 3, 5, 6, 9]. C.2.3.1 C.2.3.4 Obligatoriu Algoritmii C.1.2, C.1.3 Obligatoriu:
2. Tratamentul 2.1. Iniierea tratamentului Iniierea precoce a msurilor de urgen previne strilor de urgen la etapa progresia maladiei i dezvoltarea complicaiilor grave prespitaliceasc [19, 23, 30, 31].
C.2.3.6.1
Iniierea de tratament al insuficienei hepatice (edem cerebral i sindrom hemoragic). Algoritmul C.1.3 Obligatoriu: Evaluarea gradului de severitate a maladiei i asigurarea posibilitilor de transport al pacientului.
Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale previn complicaiile i permit transportarea pacientului n staionarul de profil [35, 37, 38].
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, care conin virusul B n timpul de examinare i de acordare a Vaccinarea specific a personalului neimunizat. asistenei medicale pacienilor [17,18, 25, 27, 28, 32]. Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie individual (mnui, mti, halate). Vaccinarea specific contra HVB (caseta 1). Obligatoriu: Depistarea precoce i spitalizarea pacienilor. Declararea cazului de mbolnvire la Centrul de Medicin Preventiv teritorial. Examinarea clinic, serologic specific a persoanelor de contact (AgHBs, anti-HBc, anti-HBs). Examinarea biochimic a persoanelor de contact (la necesitate). Vaccinarea urgent a persoanelor de contact neimunizai. Supravegherea a persoanelor care au fost n contact (tabelul 2, Algoritmul C.1.1). Obligatoriu:
C.2.2.1 1.2. Msurile antiepidemice Scopul localizarea i prevenirea rspndirii infeciei cu n focar virusul B. Msurile antiepidemice n focar se vor efectua n C.2.2.2 colaborare cu infecionitii i cu epidemiologii [8, 16, 17, 18, 25, 27, 32, 33, 34].
2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar Anamneza clinico-epidemiologic permite al HVB acute suspectarea HVB acute. Datele obiective permit suspectarea HVB, C.2.3.1 C.2.3.4 determinarea gradului de severitate a afeciunii. Numai testul serologic prin determinarea markerilor specifici permite diagnosticarea HVB.
Anamneza clinico-epide-miologic (caseta 2). Datele obiective (caseta 3). Examenul de laborator: analiza general a sngelui; indicii biochimici hepatici (tabelul 4).
10
II III Analiza general a sngelui (leucopenie, limfocitoz) Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7). n HVB permite diferenierea ei de hepatita Determinarea gradului de urgen i a provocat de bacterii (leucocitoz, neutrofiloz, VSH transportabilitii pacientului. accelerat). Recomandabil: Determinarea precoce a gradului de severitate n markerii specifici ai hepatitei virale B HVB va permite o asisten prespitaliceasc corect (caseta 4). i prevenirea complicaiilor grave [3, 5, 9, 10, 13, 19, 30, 35]. Algoritmul C.1.3 Obligatoriu: HVB prevede spitalizarea obligatorie indiferent de gradul de severitate (caseta 5).
C.2.3.5 3. Tratamentul 3.1. Iniierea tratamentului Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim strilor de urgen la etapa progresia bolii i previne instalarea complicaiileor prespitaliceasc grave [36, 37, 38, 40].
Obligatoriu: Iniierea tratamentului HVB acut cu sindrom hemoragic i cu edem cerebral. Algoritmul C.1.3 Obligatoriu: Dispensarizarea se va face consultnd infecionistul (caseta 8).
C.2.3.9
Scopurile: 1. Tratamentul convalescenilor. 2. Evaluarea i tratamentul consecinelor HVB (n colaborare cu medicii specialiti) [22, 30, 34, 35, 36].
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, care conin virusul B n timpul de examinare i de acordare a Vaccinarea specific a personalului neimunizat. asistenei medicale pacienilor [17, 18, 25, 27, 28, 32]. Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie individual (mnui, mti, halate). Obligatoriu: Depistarea precoce i spitalizarea pacienilor. Declararea cazului la CMP teritorial. Examinarea clinic, serologic specific a persoanelor de contact (AgHBs, anti- HBc, anti-HBs). Examinarea biochimic a persoanelor de contact (la necesitate). Vaccinarea urgent a persoanelor de contact neimunizai. Supravegherea persoanelor de contact (tabelul 2). Algoritmul C.1.1 Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 2). Datele obiective (caseta 3). Examenul de laborator: analiza general a sngelui; indicii biochimici hepatici; (tabelul 4). markerii specifici hepatitei virale B (caseta 4).
1. Profilaxia C.2.2 1.1. Msurile antiepidemice Scopul localizarea i prevenirea rspndirii infeciei cu n focar virusul B. Msurile antiepidemice n focar se vor efectua n C.2.2.1 colaborare cu medicul de familie i cu epidemiologul [8, 16, 17, 18, 25, 27, 32, 33, 34].
Numai testul serologic prin determinarea markerilor specifici permite diagnosticarea HVB.
11
12
II III Analiza general a sngelui (leucopenie, limfocitoz) Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7). n HVB permite diferenierea ei de hepatita provocat Determinarea gradului de urgen i a de bacterii (leucocitoz, neutrofiloz, VSH accelerat). transportabilitii pacientului. Algoritmul C.1.3
Determinarea precoce a gradului de severitate n HVB va permite o asisten prespitaliceasc corect i prevenirea complicaiilor grave [3, 5, 9, 10, 13, 19, 26, 29, 30, 35]. Obligatoriu:
2.2. Luarea deciziei versus necesitatea consultaiei altor specialiti i/sau spitalizare
HVB prevede spitalizarea obligatorie indiferent de gradul de severitate a bolii (caseta 5).
C.2.3.6.1
Obligatoriu: Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim progresia bolii i previne instalarea complicaiilor grave Tratamentul HVB acute, cu sindrom hemoragic i [36, 37, 38, 40]. cu edem cerebral. Algoritmul C.1.3 Obligatoriu: Dispensarizarea se va face conform schemei ntocmite (caseta 8). La agravarea indicilor clinici i biochimici spitalizare repetat.
C.2.3.9
Scopurile: 1. Tratamentul convalescenilor. 2. Evaluarea i tratamentul consecinelor HVB (n colaborare cu medicul de familie i cu medicii specialiti) [22, 30, 34, 35, 36].
Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, care conin virusul B n timpul de examinare i de acordare a Vaccinarea specific a personalului neimunizat. ajutorului medical pacienilor [17, 18, 25, 27, 28, 32]. Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie individual (mnui, mti, halate).
2. Spitalizarea
C.2.3.5
Respectarea condiiilor de izolare. Declararea cazului de mbolnvire la CMP teritorial. Pacienii cu HVB vor fi spitalizai n seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale (municipale) i n spitalele clinice republicane de boli infecioase. n seciile de terapie intensiv se vor spitaliza pacienii cu forme grave i/sau cu stri de urgent (caseta 5). Obligatoriu:
3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea diagnosticului de HVB acut i evaluarea gradului de severitate a bolii
C.2.3.1 C.2.3.4
Tactica de conduit a pacientului cu HVB acut i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de severitate i de complicaiile bolii, precum i de factorii de risc i de maladiile concomitente [3, 5, 6, 10, 30, 35].
Anamneza clinico-epide-miologic (caseta 2). Datele obiective (caseta 3). Examenul de laborator: testele generale; testele enzimatice; testele metabolismului bilirubinei; testele de disproteinemie;
13
14
II
III investigaiile suplimentare (tabelul 4). testele specifice (caseta 4). Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7). Determinarea gradului de urgen. Algoritmul C.1.3
C.2.3.6
Continuarea tratamentului strilor de urgen va preveni Obligatoriu (numai n stri de urgen): dezvoltarea consecinelor grave. Se continu tratamentul iniiat la etapa prespitaliceasc. n toate cazurile este indicat spitalizarea. Tratamentul Obligatoriu: HVB acute se va efectua conform gradului de severitate Tratamentul nemedicamentos: a bolii [1, 2, 4, 6, 7, 15, 20, 30, 35, 39]. regim; dieta; consum excesiv de lichide. Tratamentul medicamentos: terapie de detoxifiere; preparate metabolice; enzime; preparate enterosorbente; diuretice (tabelele 8, 9).
I Recomandabil:
II
III
5. Externarea
C.2.3.7 C.2.3.8
Tratamentul medicamentos: preparate antivirale; antibiotice; terapie simptomatic (tabelele 8, 9). Algoritmul C.1.3 Externarea pacientului este recomandat dup vindecarea Obligatoriu: clinic complet, ameliorarea sau normalizarea indicilor Evaluarea prognosticului HVB acute (casetele 6, 9). biochimici [13,17, 31, 35]. Externarea pacienilor conform criteriilor de externare (caseta 7). Extrasul din foaia de observaie va conine Obligatoriu:
Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie i pentru infecionist.
15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale B [5, 16, 17, 18, 32, 33]
MSURILE ANTIEPIDEMICE N FOCAR Depistarea precoce a bolnavului, spitalizarea obligatorie i tratamentul lui Supravegherea persoanelor de contact timp de 180 de zile (perioada maxim de incubaie)
Examenul clinic al persoanelor de contact de ctre medicul de familie sau de specialistul n boli infecioase Examenele biochimic i serologic ale persoanelor de contact n identificarea posibilei surse de infecie sau a persoanelor infectate din anturajul pacientului
REZULTAT POZITIV REZULTAT NEGATIV
Profilaxia este recomandat persoanelor care nu prezint anti-HBs post-infecie natural sau post-vaccinal
Examinrile clinic, biochimic, serologic, instrumental i determinarea ncrcturii virale n identificarea fazei hepatitei i a necesitii tratamentului
Tratamentul antiviral este recomandat n cazuri de hepatit acut, cu o evoluie prelungit, cu persistena AgHBs
Recomandarea unui anumit tip de terapie este decizia medicului curant i este fcut individualizat, de la caz la caz, inndu-se cont de mai muli factori
16
C.1.2. Algoritmul de conduit i de asistena urgent a pacientului cu HVB acut, etapa prespitaliceasc [17, 22, 32, 34, 35, 36]
Debut pseudoreumatismal (artralgii), astenovegetativ (cefalee, astenie), digestiv (inapeten, disconfort abdominal, greuri, vome) i eruptiv (elemente maculopapuloase, situate, mai ales, la nivelul extremitilor)
Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc este efectuat de medicul de familie sau de medicul echipei de urgen
ndrumarea sau transportarea urgent la spital cu ambulana n funcie de starea grav a pacientului
17
C.1.3. Algoritmul de conduit i de asisten urgent a pacientului cu HVB acut, form grav, etapa prespitaliceasc [4, 19, 31, 35, 37, 40]
Caz suspect de HVB acut, form grav
prezint un icter intens; apare sindromul hemoragic (epistaxis, purpura cutanat); febra persistent; reducerea dimensiunilor ficatului; astenie intens; somnolena. Monitorizarea principalelor simptome vitale:
ritmul respirator i eficiena lui; circulaia periferic; culoarea tegumentelor; tensiunea arterial; funcia cardiac; diureza; dimensiunile ficatului; starea psiho-neurologic a pacientului. Sindrom hemoragic Restabilirea parametrilor hemodinamici: se aplica ghea pe abdomen; administrarea de soluii: Sol. Glucoz 5-10% 500 ml. Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml. Sol. Aprotinin 10,000 UI preparate hemostatice: Sol. Etamsilat 12.5% 2ml x 3 ori/zi. Sol. Menadion 1% 2ml x 3 ori/zi. Sol. Calciu gluconat 10% 10ml. Sol. Acid aminocapronic 5% 250 ml. Asigurarea unei bune oxigenri.
Edem cerebral Administrarea preparatelor: Sol. Glucoz 10% 250 ml. Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml. Sol. Magnesiu sulfat 25% 10 ml. Sol. Aminofilin 2,4% 10 ml. Sol. Furosemid 1% 3-6 ml. Sol. Prednisolon 3% 1-2 ml (30 60 mg) sau sol. Dexametazon 0,4% 2 ml (8 mg). Sol. Diazepam 0,5% 2-4 ml. Asigurarea unei bune oxigenri.
Toate preparatele se administreaz i.v sau i.m Transportarea urgent la spital cu ambulana
18
Imunoprofilaxia pasiv se folosete mpreun cu cea activ, atunci cnd momentul infectrii este recunoscut ca fiind unul recent, la copiii nscui din mame AgHBs+ sau la cei care suport transplant de ficat.
20
Respectarea igienei personale privind evitarea folosirii n comun a obiectelor individuale (aparat de brbierit, periue de dini, precum i alte obiecte care pot traumatiza tegumentele i mucoasele). Promovarea modului sntos de via, pentru excluderea transmiterii pe cale sexual i prin utilizarea de droguri intravenoase a hepatitelor virale de genez viral.
n forme severe:
21
Ficatul mult Pronunate redus ca volum (greu percutabil). Sindrom hemoragic posibil.
Ficatul mult Foarte pronunate redus ca volum (greu percutabil). Sindrom hemoragic posibil. Insuficien renal. Hipertermie i tahicardie (terminale).
22
Testele generale
ALAT, ASAT, aldolaza Indicele protrombinei Testele enzimatice -lipoproteidele Colesterolul Fosfataza alcalin Gamaglutamiltranspeptidaza
Bilirubina total, conjugat i neconjugat Proba cu timol Fraciile proteice Ultrasonografia organelor interne
Not: Aceste teste sunt nespecifice i nu caracterizeaz etiologia hepatitelor virale, ns sunt importante n diagnosticul primar i n monitorizarea acestor afeciuni, fiind folosite pentru punerea n eviden a modificrilor patologice care se produc la nivelul celulelor hepatice.
23
Caseta 4. Testele specifice n diagnosticarea HVB acute [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36] Diagnosticul pozitiv de hepatit viral, suspectat n baza datelor clinice i epidemiologice se precizeaz numai cu ajutorul testelor specifice de laborator: Directe: determinarea ADN a virusului B (reacia de polimerizare n lan PCR). Indirecte: prezena antigenilor n organism: AgHBs, AgHBe (AgHBc poate fi identificat numai n bioptatul ficatului) determinarea anticorpilor (anti-HBc IgM i IgG, anti-HBe, anti-HBs) formai n procesul rspunsului imun al organizmului la ptrunderea agentului infecios prin metoda imunofermentativ (ELISA). Not: Actualmente nu exist nicio metod de diagnostic de laborator care ar permite stabilirea unui rezultat cert de 100% privind prezena agentului cauzal. De aceea, n multe cazuri, este necesar de a fi efectuate 2 sau mai multe metode de diagnosticare, deseori se impune efectuarea repetat a investigaiilor de laborator. Tabelul 5. Monitorizarea pacienilor cu HVB acut, form grav, pe parcursul tratamentului de spital [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36] Monitorizarea clinic Examen clinic general fiecare 2-3 ore cu nregistrare de: temperatur; puls; tensiune arterial; frecven i caracter al respiraiei; culoare a sclerelor i a tegumentelor; tulburri digestive; culoare i cantiti ale urinei; apariie a edemelor; modificri de comportament; prezen i intensitate a sindromului hemoragic. Monitorizarea paraclinic Indice al protrombinei; -lipoproteidele; fibrinogen; timp de coagulare; timp de sngerare; hemoleucogram; grup de snge; Rh-factor; activitatea ALAT, ASAT serice; probe de disproteinemie; bilirubin total seric i fraciile ei, uree; creatinin; glucoz; ionogram (K, Na, Cl, Ca) a sngelui; echilibru acido-bazic; electrocardiogram; electroencefalografe.
24
Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al HVB acute versus hepatite virale acute de alt etiologie [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36]
Semnele i sindroamele
HVB
virusul hepatitei B, tip ADN, virusul hepatitei A, tip ARN, din familia Hepadnaviridae din familia Picornaviridae
Sursa de infecie
omul bolnav
virusul hepatitei D, tip ARN, al crui nveli este reprezentat de AgHBs, care i asigur protecia extern omul bolnav transmisibil
Mecanismul de transmitere
transmisibil
Cile de infectare
Sezonalitatea maladiei
manopere parenterale prin transfuzii sangvine i prin utilizarea seringilor prin transplant de organe prin contact hetero- sau homosexual perinatal prin contact habitual restrns nu este caracteristic
alimentar hidric habitual (contact direct i indirect) prin snge, ca excepie, doar n perioada de viremie
cile de transmitere sunt cile de transmitere sunt aceleai ca la HVB, cu aceleai ca la HVB anumite particulariti: un procent mai ridicat de transmitere prin transplant de organe risc mai mic de transmitere pe cale vertical i sexual nu este caracteristic
Vrsta
se grefeaz croete epidemice, nu este caracteristic mai ales n sezonul de toamniarn, cu o periodicitate de 5-6 ani toate grupurile de vrst, dar morbiditatea predomin n frecvena cazurilor este mai frecvena cazurilor este mai grupul de vrst 1-14 ani mare la aduli mare la aduli 60-180 7- 50 50 -180
25
26
Semnele i sindroamele HVA se remarc prin gradul de severitate a manifestrilor clinice HVC HVD
HVB
se instaleaz mai insidios dect n cazul hepatitei virale A dureaz aproximativ 2-3 sptmni frecvent pseudoreumatismal sau cu erupii cutanate asociate sindromului dispeptic i/sau astenic
Febra Exantemul
subfebrilitate urticrii lipsa ameliorrii strii generale odat cu apariia icterului creterea i cedarea treptat a intensitii icterului timp de aproximativ 4-6 sptmni este posibil apariia manifestrilor extrahepatice: acro- dermatita, fenomene clinice asemntoare bolii serului, artrite, crioglobulinemie, vasculita, poliarterita nodoasa, glomerulonefrita, anemie aplastic
dureaz 1-10 zile, este majoritatea cazurilor caracteristic sindromul dispeptic rmn inaparente. (mai frecvent) i astenovegetativ cazurile simptomatice prezint debut gradat, elementele clinice fiind discrete treptat acut este dominat de manifestri generale de tip infecios (ncepe cu un sindrom sistemic de tipul gripei: febr, dureri de cap, dureri, oboseal) i tulburri digestive 38-39 subfebrilitate absent posibil n majoritatea cazurilor sunt prezente sindromul simptomatologia se remite, astenic i manifestrile bolnavii redevin apeteni, dispeptice minime fr acuze subiective mai puin de 25% din este adesea nsoit de icter cazuri evolueaz cu icter (50% pn la 80% din cazuri cel mai frecvent, evoluia la aduli) este ondulant, cu repetate durata icterului este de recderi, spre cronicizare 2-4 sptmni ( fiind mai rapid prelungit la aduli) frecvent, datorit unor me evoluia este mai uoara la canisme autoimune, apar copil, posibil ondulant la manifestri extrahepatice: adult (la care pot aparea i vasculit, crioglobulineformele colestatice i foarte mie, sialadenit, xerostorar, forme fulminante) mie, porfirie, tiroidita, glomerulonefrit, limfoame
38-39 posibil hemoragic n mod obinuit sunt prezente dou pusee de simptome clinice, crora le corespund dou episoade de citoliz crescut, separate de un interval de 2-3 sptmni riscul crescut de coinfecie este dictat de posibilitatea instalrii formelor fulminante i de rata de cronicizare mai crescut
Semnele i sindroamele HVA ficatul de dimensiuni mici, dureros la palpare, care pledeaz o insuficien hepatic acut HVC HVD
HVB
Ficatul
uniform mrit n volum hepatomegalia persist pe obiectiv se constat consisten elastic toat perioada de stare, corehepatosplenomegalie uor sensibil la palpare leaz cu gradul de severitate a persistent i de mici dimensiuni suprafaa este neted bolii i se remite lent n con marginea inferioar este valescen, ficatul ajungnd rotunjit i se poate palpa la dimensiuni normale la 4-6 la 2-4 cm sub rebordul luni de la debutul bolii costal este posibil absent absent frecvent de durat
Perioada de convalescen
ndelungat n hepatita dureaz 2-3 luni dup viral B dect n hepatita boala acut, timp n care viral A, ficatul revenind simptomatologia clinic la o structur histologic dispare complet, nainte de i la o funcie metabolic vindecarea biochimic i cea normal n aproximativ histologic a ficatului. 6-8 luni de zile precoce sau tardiv, pot recidiva se nregistreaz s apar recderi prin n 7% pn la 10% din reacutizarea procesului cazuri i formele colestatice hepatic prelungite se produc n mai puin de 5% din cazuri caracteristic este tendina evolutiv de persisten a infeciei i de cronicizare
n suprainfecie, se decompenseaz evoluia anterioar a pacientului, cu semne de insuficien hepatic acut predomin formele grave general durabil
27
Gradul de predomin formele medii i predomin formele uoare severitate a bolii grave Receptivitatea general general durabil durabil peste 80% dintre persoane Imunitatea dup 30 de ani au anticorpi ctre virusul A
28
HVB
Evoluia
n este adesea asimptomatic cu o evoluie manifest la copii, fiind mai sever la clinic rar, cele mai aduli multe infecii fiind evolueaz, n majoritatea inaparente (95%) i cu o tendin crescut de cazurilor, ca o infecie viral autolimitat, cu o vindecare evoluie spre cronicizare complet, clinic i biologic sau spre cancer hepatic i cu dobndirea unei extrem de rar, cnd exista imuniti specifice pentru coinfecia cu ali virui toat viaa hepatici (ex., VHB+VHC etc.) poate evolua fulminant
cretere exprimat a creterea precoce a transaminazele prezint creteri mai mici dect n transaminazelor, cu transaminazelor hepatita A sau n hepatita meninere n platou testul timol cu valori crescute B, cu fluctuaii bi- sau pentru o perioad mai n dinamica multifazice ndelungat, scdere mai bilirubinemie total si direct Testul biochimic lenta, o posibil evoluie ondulant; valori normale ale testului timol, fr modificri ale proteinogramei
n funcie de modul de infecie, exista dou variante de evoluie a HVD: coinfecia VHB+VHD este, n general urmat, de vindecare suprainfecia cu VHD la purttorii de AgHBs sau la bolnavii de hepatit cronic B, determin uneori (10%-20% din cazuri) forme severe (fulminante), 50% din cazuri evolund spre cronicizare i spre ciroz modificri biochimice cu o evoluie ondulatorie
HVB
anticorpii ctre VHC anticorpii ctre VHD de antigenul HBs (AgHBs) evidenierea, n primele 5-7zile de boal, a prezenei prezena lor nu certific tip IgM sunt markerii antigenul HBe (AgHBe) virusului n scaun dect existena infeciei serologici de infecie anticorpii ctre AgHBs determinarea anticorpilor fr ca s se poat face acut (anti-HBs) ctre VHA de tip IgM care diferena intre infecia n coinfecie se identific anticorpii ctre AgHBe confirm forma acut de acut i cea cronic anticorpii ctre VHD de (anti-HBe) HVA: anticorpii de tip determinarea sarcinii tip IgM concomitent cu anticorpii ctre AgHBc IgM apar precoce la 4-6 virale, prin tehnica markerii de faza acut ai (anti-HBc) sptmni de la debutul bolii PCR, este singura care HVB (anti-HBc tip IgM, antigenul HBc nu i persist 3-12 luni difereniaz cazul vindecat AgHBs, AgHBe): poate fi identificat n determinarea anticorpilor (ARN VHC nedetectabil) dac evoluia este ser, existnd doar n ctre VHA de tip IgG, care confirm trecerea prin de cel cu o evoluie spre favorabila, se identific hepatocite infecie: IgG persist toat cronicizare (ARN VHC anticorpii ctre VHD de ADN a virusului B prin viaa detectabil) tip IgG i anti-HBs. PCR determinarea ARN viral prin n suprainfecie, se PCR identific anticorpii ctre VHD de tip IgM concomitent cu markerii de evoluie cronic a infeciei cu VHB (antiHBc, tip IgG, AgHBs, AgHBe/anti-HBe i ncrctura viral pentru VHB) ARN VHD
29
30
Semnele i sindroamele Prognosticul HVA n majoritatea cazurilor mai mult de 70% din (> 75%) prognosticul este cazuri se cronicizeaz, de rezervat datorit evoluiei obicei n suprainfecie, pentru un termen lung mai rar n coinfecie (spre hepatita cronic, ciroz, hepatocarcinom) HVC HVD
HVB
se vindec n 90% din prognosticul este vari- cazuri, regenerarea hepatic abil, n funcie de forse face fr sechele n 8-12 ma clinic, de posibile sptmni asocieri virale (VHB + VHD), de apariia sau de absena seroconversiei hepatita acuta virala B poate evolua n 6%10% din cazuri spre cronicizare, ciroz, hepatocarcinom.
Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al HVB acute cu alte infecii Leptospiroza Mononucleoza infecioas virusul Epstein-Barr, din familia Herpesviridae Infecia enteroviral
Semnele i sindroamele genul Leptospira, familia Spirochetaceae, Leptospira interrogans cu mai multe serogrupuri i serotipuri
HVB
Etiologia
omul bolnav diferite roztoare (oareci de omul bolnav, cu forme virusul se gsete n cmp, sobolani etc.), bovine tipice sau atipice ale toate secreiile i n i porcine acestei maladii produsele organismului, existnd cert, n doze Sursa de infecie infectante, in snge, saliv, sperm.
virusul Coxsackie (23 de serotipuri), (6 serotipuri) i ECHO (30 de serotipuri) din familia Picornaviridae omul care poate fi bolnav, infectat inaparent (5080% din cazuri) sau purttor sntos. Enterovirusurile se gsesc in secreiile tractului respirator superior in primele 3 sptmni de la primo-infecie i sunt eliminate prin scaun nc 8 sptmni
HVB de contact aerian, prin picturi direct, prin srut prin obiecte recent contaminate cu secreii prin transfuzii (rar). alimentar hidric contact direct i indirect aerogen transplacentar aerogen fecalooral
Leptospiroza
Mononucleoza infecioas
Infecia enteroviral
transmisibil
Cile de infectare
nu este caracteristic
Sezonalitatea maladiei
este caracteristic activizarea infeciei n perioada de var-toamn n zonele temperate, vara apar frecvent epidemii enterovirale, iar n cele tropicale infeciile apar n tot cursul anului. mai frecvent la copii, dar i la aduli
Vrsta
manopere parenterale contact cu urina sau cu organele animalelor bolnave sau prin transfuzii sangvine infectate, cu solul sau cu apa prin utilizarea seringilor contaminat, leptospirele p prin contact hetero- sau trund prin tegumente lezate homosexual sau prin mucoase intacte perinatal pe cale digestiv, prin prin contact habitual alimente sau prin ap restrns contaminat; transplacentar, rar. nu este caracteristic se grefeaz epidemii de amploare redus, mai ales n sezonul de var- toamn i n mediul rural boala are i un caracter profesional, instalndu-se n special, la cei care lucreaz cu animalele sau n mediu mltinos frecvena cazurilor este mai toate grupurile de vrsta, mai mare la aduli frecvent anumite grupuri profesionale 60-180 2-20 mai frecvent la adolesceni i adulii tineri 15-50 2-10
se instaleaz mai insidios dect n cazul hepatitei virale A, i dureaz aproximativ 2-3 sptmni
cu manifestri nespecifice de tip i este caracteristic tabloul pseudogripal. Aceast prim faz, unei angine febrile care dureaz 4-7 zile, este numit septicemic, datorit prezenei leptospirelor n snge, lichidul cefalorahidian i diverse esuturi
31
32
Semnele i sindroamele Leptospiroza Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral este brusc sau gradat, acut cu febr, frison, mialgii, cu cefalee, febr, frison, dureri abdominale, semne anorexie, astenie. n forma catarale complet sunt prezente angina i adenopatia.
HVB
este insidios, frecvent este pseudoreumatismal sau cu erupii cutanate asociate sindromului dispeptic i/sau astenic este brusc (bolnavii indicnd ziua mbolnavirii, dar i ora) cu frison, febr, cefalee, dureri n regiunea lombar, mialgii gastrocnemice, occipitale, cervicale, spinale i abdominale 38-40
subfebrilitate
Febra
Aspectul pacientului
fr particulariti
urticarii
Exantemul
febr 39-40C care persist 38-40 pn la 7-21 zile, mai sczut la copii, mai nalt i mai prelungit la adolesceni faa tumefiat, nasul nfundat, faa tumefiat, congestionat, respiraia dificil sclerele injectate, conjuctivele hiperemiate erupii asemntoare cu cele erupii maculopapuloase pe din rujeol, rubeol sau din toat suprafaa corpului scarlatin
este n general mai lung dect n infecia cu VHA i dureaz n medie 4-6 sptmni este posibila apariia manifestrilor extrahepatice: acrodermatita, fenomene clinice asemntoare bolii serului, artrite, crioglo- bulinemie, vasculit, poliarterita
faa tumefiat, congestionat, sclerele injectate, conjuctivele hiperemiate eruptii maculopapuloas cu apariie la a 3-6-a zi de boal, cu localizare pe membrelor superioare si inferioare, torace, spate, suprafeele laterale ale abdomenului. n formele grave pot avea caracter hemoragic febr, cefalee, mialgii, congestie conjunctival, fotofobie, facies congestionat erupii cutanate de tip rujeoliform manifestri pulmonare i cardiace. n aceast etap se poate confunda leptospiroza cu o viroz. angina, prezent n 80% din cazuri adenopatia splenomegalia hepatomegalia edemul palpebral afectarea pulmonar afectarea cardiac afectarea renal
Infeciile cu ECHO virusuri determin urmtoarele variante clinice: herpangina rinofaringita conjunctivit acut hemoragic stomatita veziculoas bolile aparatului respirator mialgia epidemic
HVB
tulburri digestive (anorexie, nodoasa, glomerulone- grea, vrsturi), nsoite frita, anemie aplastic sau nu de icter se poate asocia sindromul de iritaie meningian i afectarea renal cu oligurie, albuminurie, cilindrurie
n cazuri grave edem cerebral se manifest prin cefalee rareori meningoencefalit puternic i persistent, insomnie, vertij, adinamie, stare confuzional, delir, obnubilare i tulburri de contien, semne meningiene poziive. Testul de laborator confirm diagnosticul de meningit seroas miocardit acut i, uneori, insuficien cardiac acut, n forme severe tahicardie, atenuare a zgomotelor cardiace, uneori suflu sistolic
miocardita pericardita meningita acut seroas nevritele boala paralitic bolile febrile cu exantem bolile febrile nedifereniate boala diareic acut nefrita acut pancreatita acut hepatita viral sindromul de astenie postviral meningit seroas, care se manifest prin cefalee pronunat i cu apariia semnelor meningiene la a 2-3-a zi de boal. Este posibil dezvoltarea encefalitei cu convulsii, nistagm, dizartrie, disfagie, dereglri psihice, accese epileptiforme febr, tahicardie, zgomote cardiace asurzite, palpitaii, mrire n dimensiuni a cordului, cianoz, colaps i moarte rapid
33
34
Semnele i sindroamele Leptospiroza pneumonie, edem pulmonar hemoragic, insuficien respiratorie acut angin cataral, folicular, lacunar sau necrotic Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral
HVB
lipsete
Afectarea renal
absent
absent
herpangin cu dureri n gt la glutiie, hiperemia faringelui cu prezena pe mucoase a papulelor i veziculelor, care ulcereaz rapid, coopernd ulceraii superficiale. Limba are un aspect sabural. Ulceraiile se vindec n 2-5 zile concomitent cu scderea febrei. nu este caracteristic
Limfoadenopatia
nu este caracteristic
dureri n regiunea lombar, oligurie i anurie, posibil insuficien renal acut. uneori
este caracteristic afectarea cervical, rar generalizat nodulilor limfatici posteriori i occipitali, prin mrire i prin prezena durerii. Persist cteva sptmni prezent n unele cazuri uneori
Icterul
apare n a 2-4-a zi de boal, la o serie de bolnavi (12%-20%) intensitatea i durata caruia poate varia. Persist cteva sptamni moderat
uneori
Hepatomegalia
cu apariie, de obicei, n ziua a 5-7a a boli, meninndu-se la acelai nivel cteva sptmni, dup care treptat scade. Icterul coreleaz cu gradul de severitate a bolii. ficatul este uniform mrit n volum, are consisten elastic, este uor sensibil la palpare, suprafaa este neted, marginea inferioar este rotunjit i se poate palpa la 2-4 cm sub rebordul costal
Semnele i sindroamele Leptospiroza nu este caracteristic absent nu e caracteristic prezent n 70-80% din cazuri uneori Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral
HVB
Splenomegalia
este posibil
Sindromul hemoragic
ficatul revine la structura histologic i la funcia metabolic normal n aproximativ 6-8 luni de zile
n cazurile grave apar erupii cutanate peteiale, hemoragii subconjuctivale, echimoze extinse la nivelul injectarii, epistaxis, hemoragii gingivale; snt posibile hemoragii gastrice, intestinale, metroragii, hemoptizii, hemoragii cerebrale, miocardice i n alte organe. durata evoluiei poate fi de 2-3 sptmni, cu vindecare spontan fr sechele evoluia este variabil n timp. Dup 10-14 zile de la debut, febra scade, celelalte semne se atenueaz
n majoritatea cazurilor nsntoire, n formele cu meningoencefalit prognostic rezervat diminuarea i dispariia semnelor clinice timp de 7-14 zile
precoce sau tardiv, pot s apar recderi prin reacutizarea procesului hepatic
Evoluia
evoluie, de regul, benign evoluia clinic este bifazic, cuprinznd o faz septicemic i o faz organic, separate printr-o perioad de 1-3 zile de ameliorare. Formele grave pot duce spre insuficien hepatorenal i sindrom hemoragipar
majoritatea infeciilor cu enterovirusuri sunt asimptomatice. Spectrul clinic al maladiei variaz, de la infecii inaparente pn la boli foarte grave, amenintoare de via
35
se caracterizeaz printr-o evoluie benign autolimitat, dar n unele cazuri este posibil persistena virusului pentru o durat nelimitat cele mai multe infecii sunt inaparente. Febra scade n 2-3 sptmni, concomitent cu remisiunea anginei i cu ameliorarea strii generale. Persist adenopatia i modificrile hematologice. n 1%-2 % din cazuri, evoluia se poate face cu recderi
36
Semnele i sindroamele Receptivitate Leptospiroza general specific de serotip Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral general imunitatea dup infecie este durabil i tipospecific. leucocitoz n primele zile de boal, care alterneaz cu leucopenia
HVB
Imunitate
n norm
general Virusul poate persista n stare de laten producnd sindroame limfoproliferative leucopenie leucocitoz leucocitoz (10-20 x limfocitoz neutrofiloz 109/l n a doua i n a VSH n norm devierea formulei leucocitare treia sptmn de boal); spre stnga ocazional numrul VSH mult crescut leucocitelor poate fi > 50 x anemie progresiv i 109/l, ceea ce sugereaz o trombocitopenie (n reacie leucemoid sindromul hemoragic) limfocitoz absolut (> 50%) neutropenia relativ i apariia n periferie a celulelor ,,albastre'' (limfocite-T reactive), pot fi prezente n fazele timpurii ale bolii n norm sediment urinar patologic: n norm proteinurie moderat apar hematii proaspete i umbre eritrocitare leucocite cilindri hialinici celule de epiteliu renal n cazuri cu insuficien azotemie fr particulariti hepatic acut leucocitoz, modificri ale lichidului neutrofiloz, devierea cefalorahidian formulei leucocitare n stnga, VSH accelerat
cretere exprimat a transaminazelor, cu meninere n platou pentru o perioada mai ndelungat, scdere mai lent a transaminazelor, Testul biochimic o posibil evoluie ondulant valori normale ale testului timol, fr modificri ale proteinogramei antigenul HBs (AgHBs) antigenul HBe (AgHBe) anticorpii ctre AgHBs (anti-HBs) anticorpii ctre AgHBe (anti-HBe) anticorpii ctre AgHBc Markerii virali (anti-HBc) i serologici antigenul HBc nu utilizai n poate fi identificat n diagnosticul ser, existnd doar in infeciei hepatocite ADN virusului B prin PCR n a doua sptmn de boal, se testul Paul-Bunell (reacie cerceteaz leptospirele n urin de hemaglutinare) cu i se pun n eviden anticorpii decelarea anticorpilor fa specifici: de virusul Epstein-Barr (se face difereniat n funcie determinarea anticorpilor de durata bolii) IgM specifici determinarea anticorpilor tehnica de microaglutinare IgM ctre virusul Epsteini de liz a leptospirelor la Barr a 7-a zi de boal cu cretere ADN virus Epstein-Barr la a 2-4-a sptmn de la debut reacia hemaglutinare indirect titrul 1/80 la a 9-13-a zi de boal reacia de fixare a complementului titrul 1/10 la a 2-3 zi de boal
Semnele i sindroamele Leptospiroza valori extreme de bilirubin conjugat, valorile ALAT fiind normale sau discret crescute cretere exprimat a transaminazelor, a bilirubinei i a probei cu timol, n cazul afectrii hepatice cretere exprimat a transaminazelor, a bilirubinei i a probei cu timol, n cazul afectrii hepatice Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral
HVB
diagnosticul de certitudine se stabilete prin izolarea enterovirusurilor n secreiile nazofaringiene, materii fecale, lichidul cefalorahidian sau esut nervos. La aceste metode se adaug altele mai moderne: teste serologice (reacia de fixare a complementului, testul de neutralizare, ELISA), precum i PCR pentru enterovirusuri din snge sau din lichidul cefalorahidian (cu valoare diagnostica, rezultatul fiind obinut n 1-2 zile, dar care permite i genotipare pentru investigaii epidemiologice)
37
38
Semnele i sindroamele Leptospiroza este caracterizat printr-o evoluie autolimitat, de obicei, benign, dar cu posibiliti de afectare sever a unor sisteme i organe cu risc letal virusul poate persista n stare de laten n organismul uman, producnd sindroame limfoproliferative Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral
HVB
Prognosticul
prognosticul este variabil, n funcie de forma clinic, de posibilele asocieri virale (VHB + VHD), de apariia sau de absen a seroconversiei. Hepatita acuta virala B poate evolua spre cronicizare, ciroz, hepatocarcinom
frecvent favorabil. Prognosticul encefalitelor cu enterovirusuri nonpolio este, n general, favorabil, fiind ns mai sever la sugari, imunodeprimai i la gravide, la care mortalitatea poate ajunge pn la 25%-30%
C.2.3.5.Criteriile de spitalizare
Caseta 5. Criteriile de spitalizare a pacieniilor cu HVB acut [3, 5, 9, 10, 13, 17, 31] Spitalizarea este obligatorie pentru toi pacienii, att din raiuni epidemiologice, n vederea izolrii principalului rezervor de virus i, n felul acesta a limitrii rspndirii bolii, ct i din raiuni clinice pentru supravegherea formelor severe i evitarea posibelelor agravri, ntruct nu avem niciun criteriu pentru a face prognosticul la nceputul maladiei.
39
40
Tabelul 8. Tratamentul pacienilor cu HVB acut [21, 23, 30, 31, 36, 37, 39, 41] Forma medie Repaus la pat 5-7 zile, apoi regim relativ liber Forma sever Repaus la pat 1,5-2 sptmni, apoi regim parial liber
Tratamentul nemedicamentos
Regimul zilei
Repaus relativ
Regimul dietetic
Masa 5a, 5
Terapia de detoxifiere Tratamentul medicamentos Ameliorarea proceselor metabolice n hepatocite Ameliorarea procesului de digestie Antipireticele Forma medie Se administreaz i.v.: Sol. Glucoz 5%-10% 500 ml Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml Sol. Ringer lactat 500 ml Sol. Trisol 500 ml Sol. Acesol 500 ml Sol. Closol 500 ml
(iniial este administrat o diet restrictiv, de cruare, srac n lipide i n proteine, bogat n glucide) Ap mineral plat, ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe n volum de 2-3 litri pe zi Forma uoar Forma medie Forma sever Sol. Inosin 2% 10ml/zi, i.v. Inosin 0,4 x 3 ori/zi per os Sol. Acid ascorbic 10% 5ml/zi, i.v. Pancreatin 500 mg, de 3 ori/zi, per os Festal 2 tablete de 3 ori/zi, per os Paracetamol 500 mg, per os la febra de peste 38 Forma sever Se administreaz i.v: Sol. Glucoz 5%-10% 500 ml Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml Sol. Ringer 500 ml Sol. Trisol 500 ml Sol. Acesol 500 ml Sol. Closol 500 ml Sol. Hepasteril 500 ml Sol. Hepasol 500 ml Sol. Aminosol 500 ml Sol. Aminoplasmal 500 ml Sol. Succint de meglumin 500 ml Sol. Arginin 500 ml
Tratamentul medicamentos Terapia de dezintoxicare, corecia dezechilibrului acido-bazic i meninerea echilibrului energetice (volumul total de perfuzie 1-2 l/zi n concordan cu diureza)
Forma uoar
Antibioticele
Nu este indicat
Sedativele i anticonvulsivele
41
Forma medie Forma sever Sol. Furosemid 1% 2-6 ml (20- 60 mg/zi) i.m., i.v. Spironolacton 25 50 mg/zi, per os Sol. Manitol 15% 100 g/500 ml, i.v. Polifepan 1 lingur de 3-4 ori/zi, per os sau Hidrogel de acid metilsilicic 15g de 3-4 ori/zi, per os Lactuloz 10 g (15 ml) de 3-4 ori/zi, per os Clisme evacuatoare cu soluie de 2% de Bicarbonat de sodiu Ampicilin 1,0 g i.m., la fiecare 6 ore sau Neomicin 0,1 g x 2 ori pe zi, per os Ranitidin 150 mg per os x 2 ori/zi sau 50 mg x 1-2 ori/zi n perfuzie i.v. sau Famotidin 40mg/zi per os Liofilizat Lactobacterin/Bifidumbacterin 5 doze x 4 ori/zi, per os sau Linex 2 capsule x 3 ori/zi, per os Bactisubtil 1 capsul x 4 ori/zi, per os Aprotinin 10.000 UI/zi, i.v. n perfuzie Sol. Etamsilat 12,5% 2ml x 3 ori/zi i.m. Sol. Menadion 1% 2ml x 3 ori/zi i.m. Sol. Calciu gluconat 10% 10ml i.v. Sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml i.v. Substituieni plasmatici: Dextran 40 400 ml i.v. Perfuzii de derivai sangvini Sol. Clorur de potasiu 4% 30 ml i.v. Sol. Hidrocarbonat de sodiu 4% 200-400 ml, i.v. Drotaverin 40 mg x 1-3 ori pe zi per os sau 40 mg/2 ml i.m., i.v. Sol. Papaverin 2% 2 ml s.c., i.m. Fenobarbital 15 mg x 2-3 ori pe zi, per os Sol. Diazepam 0,5% 2 ml x 2-3 ori i.m., i.v. Sol. Oxibutirat de sodiu 20% 20-30 ml n perfuzie i.v. se indic n cure scurte n caz de insuficien hepatic fulminant sau subfulminant
42
Corticoterapia
Sol. Prednisolon 3% 1 8 ml (30240 mg) i.m., i.v. n doz nictemiral sau Sol. Dexametazon 0,4% 10 ml (40 mg) i.m., i.v. n doz nictemiral
Holosas 1linguri de 2-3 ori pe zi timp de 1 lun Allochol n perioada de convalescen 2 pastile de 3-4 ori pe zi, dup mese, timp de 3-4 sptmni; Colereticele se indic n perioada de declin a icterului Acid ursodeoxicolic 250 mg, 1 capsul pe noapte, timp de 10-14 zile (n forma colestatic) Tratamentul medicamentos Forma uoar Forma medie Forma sever Hepatoprotectoarele Fosfolipide essentiale: pentru perfuzie i.v. cte 2-4 fiole pe zi n sol. Glucoz 5%-10% 500 ml, timp 7-10 zile sau per os 2 de 2-3 ori pe zi, timp de 3 luni. Silimarin 1 plicule diluat n 1/2 pahar cu ap de 2 ori pe zi, dup mese, per os Ademetionin: 400 mg 1-2 ori pe zi i.m. sau i.v. timp de 7-10 zile, apoi 400 mg 1 x 1-2 ori pe zi per os, timp de 1 lun; se indic n formele trenante, colestatice Oxigenarea hiperbaric indicat Plasmofereza sau hemosorbia indicate Medicamentele cu efect Interferon alfa (IFN standard) 3-5 mln/zi i.m., timp de 4-6 sptmni; la necesitate 5-10 MU de trei ori pe antiviral i imunomodulator: sptmn, timp de 6-12 luni durata bolii > 1 lun, IFN (interferon alfa) pegilat 180 g pe sptmn, timp de 48 de sptmni n monoterapie sau n persistena AgHBe >1 lun combinaie cu Lamivudin 100 mg/zi sau/i AgHBs, Lamivudin 100 mg/zi n monoterapie timp de 24 sptmni ADN HBV > 3 luni. Pacovirin 50 mg de 2 ori pe zi la interval 12 ore cu 30 min nainte de mas 15-30 zile; lunar se evolueaz seroconversiile pentru anti-HBs i anti-HBe La apariia anticorpilor, se sisteaz terapia antiviral Nota: Hepatoprotectoarele sunt indicate n lipsa ameliorrii clinice i celei biochimice timp ndelungat (nu mai devreme de 4 sptmni de la debutul bolii). Coleretice sunt indicate n forme colestatice sau la prezena maladiilor concomitente hepatobiliare.
43
Antipireticele Protecia mucoasei gastrice prin antisecretoare Normalizarea florei intestinale Antifibrinoliticele i antiproteazele
Obinerea tranzitului intestinal regulat: Lactuloz 10 g (15 ml) de 3-4 ori/zi per os Polifepan 1 lingur de 3-4 ori/zi, per os, sau Hidrogel de acid metilsilicic 15g de 3-4 ori/zi, per os Clisme evacuatoare cu soluie de 2% de Bicarbonat de sodiu, Antibiotice cu absorbie intestinal redus: Ampicilin 1 gr x per os la fiecare 6 ore Neomicin 0,1 g x 2 ori pe zi, per os Paracetamol 500 mg la febra de peste 38 Ranitidin 150 mg per os x 2 ori/zi sau 50 mg x 1-2 ori/zi n perfuzie i.v. Famotidin 40 mg/zi per os Liofilizat Lactobacterin / Bifidumbacterin 5 doze x 4 ori/zi, per os Linex 2 capsule x 3 ori/zi, per os Bactisubtil 1 x 4 ori/zi, per os Aprotinin 10,000 UI/zi i.v. n perfuzie
Hemostatice: Sol. Etamsilat 12,5% 2ml x 3 ori/zi i.m. Sol. Menadion1% 2ml x 3 ori/zi i.m. Sol. Calciu gluconat 10% 10 ml i.v. Prevenirea i suprimarea Sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml i.v. sindromului hemoragic Substituieni plasmatici: Dextran 40 400 ml i.v. Albumin 10% 100-200 ml sau Plasm proaspt congelat 250-350 ml Perfuzii de derivai sangvini Corecia hipocaliemiei Sol. Clorur de potasiu 4% 30 ml i.v. i a modificrilor Sol. Hidrocarbonat de Na 4% 200-400 ml, i.v. acidobazice Drotaverin 40 mg x1-3 ori pe zi per os sau 40 mg/2 ml i.m., Spasmoliticele i.v. sau/i sol. Papaverin 2% 2 ml s.c., i.m. Sol. Prednisolon 3% 1-8 ml (30 240 mg) i.m., i.v. n doz nictemiral sau Corticoterapia Sol. Dexametazon 0,4% 10 ml (40 mg) i.m., i.v. n doz nictemeral Sedativele i Sol. Diazepam 0,5% 2 ml de 2-3 ori i.m., i.v. Sol. Oxibutirat de sodiu 20% 20-30 ml n perfuzie i.v. anticonvulsivele Oxigenarea hiperbaric este indicat Plasmoferez sau este indicat hemosorbia
44
46
D.1. Serviciul de asisten medical de urgen la etapa prespitaliceasc. Instituiile de asisten medical primar
47
Personal: medici infecioniti; medici reanimatologi; medici de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate (imunolog, chirurg, endoscopist). Aparataj, utilaj: aparat pentru respiraie asistat; masc; cateter nazal; aspirator electric; cardiomonitor; catetere i.v. periferice; sisteme Batterfly; perfuzoare; seringi; catetere urinare; sond gastric; D.3. Instituiile de oxigen; asisten medical laborator clinic standard pentru realizare de: spitaliceasc: analiz general a sngelui; analiz general a urinei; secii de boli teste biochimice: infecioase ale - bilirubina; spitalelor raionale, - ALAT; municipale, - ASAT; republicane i - proba cu timol; spitalele de boli - protrombina; - -lipoproteidele; infecioase - colesterolul; - fosfataza alcalin; - fraciile proteice; - timpul de coagulare; - fibrinogenul. laborator serologic: antigenul HBs (AgHBs); antigenul HBe (AgHBe); anticorpii ctre AgHBs (anti-HBs); anticorpii ctre AgHBe (anti-HBe); anticorpii ctre AgHBc (anti-HBcIgM i IgG). Medicamente:
48
Sol. Glucoz 5%-10%, Dextran 40. Sol. Ringer, Lactosol, Trisol, Hepasol, Aminosol, Hepasteril. Hemostatice (Etamsilat, Menadion, Acid aminocapronic). Antiproteazice (Aprotinin). Sol. Clorur de potasiu 4%. Sol. Clorur de sodiu 0,9%.
Sol. Gluconat de calciu 10%. Sol. Acid ascorbic 5%. Diuretice (Furosemid). Enterosorbeni (Enterodez, Polifepan). Antispastice (Drotaverin, Papaverin). Hepatoprotectoare (Essentiale, Fosfogliv, Silimarin etc.). Stimulatori ai proceselor metabolice (Ademetionin, Inosin etc.). Coleretice (Holosas, Allochol, Acidul ursodeoxicolic). Antipiretice (Paracetamol, Metamizol).
49
50
Nr.
Scopul
1.
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 1.1. Proporia gravidelor, la care a Numrul de gravide la care a fost Numrul de gravide care se afl la evifost efectuat screening-ul AgHBs la efectuat screening-ul AgHBs la pri- dena medicului de familie, pe parcurprima vizit la medicul de familie, pe ma vizit la medicul de familie, pe sul ultimului an parcursul unui an parcursul ultimului an x 100 Numrul total de copii n primul an de via (mai mari de 6 luni) care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni, cu diagnosticul HVB acut care au fcut tratament n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an
2.
2.1. Proporia copiilor primului an de via (mai mari de 6 luni), care au fost vaccinai contra HVB conform planului calendaristic, pe parcursul unui an
3.
A efectua screening-ul obligatoriu a gravidelor la prezena infeciei cu VHB, la prima vizit la medicul de familie A efectua imunizarea obligatorie contra HVB a copiilor n primul an de via, conform planului calendaristic A spori calitatea examinriilor clinice, paraclinice i a tratamentului la pacienii cu HVB acut
3.1. Proporia pacienilor, cu diagnosticul HVB acut, crora li s-a efectuat examenul i tratamentul obligatoriu conform recomandrilor din protocolului clinic naional Hepatita viral B acut la adult, n condiii de staionar, pe parcursul unui an
3.2. Proporia pacienilor cu diagnosticul HVB acut, care au fcut tratament antiviral, pe parcursul unui an
Numrul de copii n primul an de via (mai mari de 6 luni), care au fost vaccinai contra HVB, conform planului calendaristic, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni, cu diagnosticul HVB acut, crora li s-a efectuat examenul i tratamentul obligatoriu, conform recomandrilor din protocolului clinic naional Hepatita viral B acut la adult, n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni, cu diagnosticul HVB acut care au fcut tratament antiviral, pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni, cu diagnosticul HVB acut, care au fcut tratament, pe parcursul ultimului an
Nr.
Scopul
Indicatorul
3.3. Proporia pacienilor cu HVB acut, care au dezvoltat stri de urgen la etapa prespitaliceasc i crora li s-a acordat primul ajutor, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral B acut la adult, pe parcursul unui an
4.
5.
4.1. Proporia pacienilor cu HVB acut supravegheai n perioada de convalescen de ctre medicul de familie i medicul infecionist conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral B acut la adult, pe parcursul unui an A reduce complicaii- 5.1. Proporia pacienilor cu HVB le i mortalitatea prin acut care au dezvoltat precom i HVB acut com hepatic pe parcursul unui an
Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni, cu HVB acu- Numrul total de pacieni, cu HVB t, care au dezvoltat stri de urgen acut, care au dezvoltat stri de urgenla etapa prespitaliceasc i crora li la etapa prespitaliceasc, pe parcurs-a acordat primul ajutor conform sul ultimului an recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral B acut la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Proporia pacienilor, cu HVB acut, Numrul total de pacieni, cu HVB supravegheai n perioada de conva- acut, supravegheai n perioada de lescen de ctre medicul de familie convalescen de ctre medicul de fai de infecionist, conform recoman- milie i de infecionist, pe parcursul drilor din protocolul clinic naional ultimului an Hepatita viral B acut la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu HVB acut Numrul total de pacieni, care au fcare au dezvoltat precom i com cut HVB acut i se afl la evidena hepatic, pe parcursul ultimului an medicului de familie, pe parcursul ulx 100 timului an x 100 Numrul de pacieni cu HVB acut, Numrul total de pacieni care au fcu cronicizarea acesteia, pe parcur- cut HVB acut, pe parcursul ultimului sul ultimului an x 100 an i se afl sub supravegherea medicului de familie Numrul de cazuri de deces n HVB Numrul total de pacieni care au facut, pe parcursul ultimului an x cut HVB acut, pe parcursul ultimului 100 an i se afl la evidena medicului de familie
51
ANEXE Anexa 1. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i de raportare a hepatitei virale B acute
Caz suspect: Date epidemiologice: nregistrarea cazurilor de HVB n familie, n zona geografic; contact cu pacieni cu HVB acut (n limitele perioadelor de incubaie, prodromal, de stare i de declin) i pacieni cu HVB cronic; prezena manoperelor parenterale, a interveniilor chirurgicale, a investigaiilor endoscopice, a tratamentelor stomatologice, cu folosirea instrumentarului de multipl folosin n intervalul de 60-180 de zile pn la mbolnvire; lipsa imunizrii active contra hepatitei virale B; riscul profesional de infectare i respectarea msurilor individuale de protecie; utilizarea drogurilor injectate; prezena n anamnez a contactelor sexuale neprotejate cu multipli parteneri. Date clinice: forma tipic: debut treptat, frecvent cu sindrom astenovegetativ, pseudoreumatismal, uneori cu erupii cutanate, hepatomegalie, icter scleral i tegumentar, urin hipercrom, scaune acolice formele atipice: anicteric prezena tuturor semnelor, cu excepia icterului; frust cu o slab intensitate a semnelor clinice; subclinic lipsit de semne clinice, dar confirmat prin modificri biochimice caracteristice i markeri serologici specifici; inaparent absena simptomelor clinice, att subiective, ct i obiective, dar confirmat prin teste specifice corepunztor perioadelor maladiei. Caz probabil: caz suspect cu modificri ale testelor biochimice (nivelul ALAT, al bilirubinei i al probei cu timol crescut), cu sau fr modificri hematologice (leucopenie, limfocitoz, monocitoz, VSH n norm ), prezena icterului scleral i celui tegumentar i/sau contact cu un caz de HVB confirmat. Caz clinic de HVB boal acut cu instalarea insidioas a sindroamelor astenovegetativ i artralgic, cu sau fr apariia icterului scleral i celui tegumentar, cu creterea nivelului ALAT de 10 ori, n comparaie cu valorea normal maxim. n favoarea diagnosticului de HVB pledeaz: debutul treptat al maladiei cu subfebrilitate i semne generale de intoxicaie; hepatosplenomegalie; perioada preicteric de durat (1-2 sptmni), care evolueaz predominant cu sindroamele artralgic i astenovegetativ; apariia icterului, de obicei, n ziua a 5-7-a a bolii, meninndu-se la acelai nivel cteva sptmni, dup care scade treptat; lipsa de ameliorare a strii generale subiective i celui obiective a pacientului, cu apariia icterului; creterea i cedarea treptat a intensitii icterului timp de aproximativ 4-6 sptmni; posibilitatea apariiei erupiilor cutanate i a sindromului hemoragic n perioada icteric; predominarea formelor medii i grave;
52
probabilitatea (n 1% din cazuri) formelor fulminante, preponderent la persoanele de vrst tnr; evoluia n 6%-10% din cazuri spre cronicizare, ciroz, hepatocarcinom. Caz confirmat de HVB bolnav suspect la HVB, cu confirmarea diagnosticului prin investigaii serologice (obligatoriu) antigenul HBs (AgHBs), antigenul HBe (AgHBe), anticorpii anti-HBc IgM i teste biochimice (ALAT, proba cu timol, indicele protrombinei, bilirubina seric).
53
Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu HVB. O mare atenie necesit pacienii cu sindrom de intoxicaie pronunat, icter intens, semne hemoragice i dereglri de comportament. n acest caz evoluia grav indic msuri de terapie intensiv i transportarea de urgen la spital. Diagnosticarea HVB acut trebuie s includ (obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului) teste biochimice (1 dat n 10 zile, posibil i mai frecvent): ALAT; indicele protrombinic; bilirubina seric i fraciile ei; testul cu timol; testul cu sublimat; analiza general a sngelui (1-2); analiza general a urinei (1-2); urina la pigmenii biliari; markerii serologici: antigenul HBs (AgHBs); antigenul HBe (AgHBe); anticorpii ctre AgHBs (anti-HBs); anticorpii ctre AgHBe (anti-HBe); anticorpii ctre AgHBc (anti-HBcIgM i IgG); ADN VHB. Dup obinerea rezultatelor testelor de laborator, medicul trebuie s discute rezultatul cu dvs. i s v comunice modalitile de tratament. De remarcat faptul c spitalizarea este obligatorie pentru toi pacienii, att din raiuni epidemiologice, n vederea izolrii principalului rezervor de virus i, n felul acesta, a limitrii rspndirii bolii, ct i din raiuni clinice pentru supravegherea formelor severe i prentmpinarea agravrii, ntruct nu avem niciun criteriu pentru a face prognosticul la nceputul maladiei. Tratamentul medicamentos Din primul examen clinic i de laborator, medicul v apreciaz diagnosticul, forma clinic i gradul de severitate a bolii, v argumenteaz spitalizarea imediat i iniierea tratamentului. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical v explic importana regimului i a dietei pentru toat perioada de instalare a maladiei. Dup externare, este necesar supravegherea strii sntii dvs. de medicul de familie i de specialistul n boli infecioase, cu efectuarea examenelor clinic, biochimic, serologic n prognosticul acestei infecii n fiecare caz individual i respectarea unor anumite msuri pentru a favoriza nsntoirea. Profilaxia hepatitei virale B Aceast infecie poate fi prevenit la membrii familiei sau la persoanele apropiate. Pentru aceasta este necesar de adresat la medic, care va investiga i va propune vaccinarea de urgen cu vaccin specific contra virusului hepatitei B.
54
ntrebri-model despre aspectele epidemiologice, tratamentul i prognosticul n HVB acut Este oare att de necesar spitalizarea? Ce pericol prezint pentru membrii familiei? Ct de periculoas este aceast infecie pentru mine? Unde i cum am fost infectat de aceast infecie? Ct dureaz tratamentul? Ce medicamente pot fi administrate pentru o nsntoire mai rapid? Exist posibiliti de nsntoire deplin? Care sunt efectele adverse ale medicamentelor indicate? Durata i principiile tratamentului n HVB acut Tratamentul poate dura pn la o lun i mai mult. Sunt foarte muli factori ce influeneaz evoluia clinic a maladiei i dinamica indicilor de laborator: agresivitatea virusului, starea imunitii pacientului, prezena unor patologii somatice, afeciuni hepatice de alt origine i altele. De regul, tratamentul se bazeaz pe evitarea efortului fizic, respectarea regimului dietetic i remedii medicamentoase patogenetice (enzime, enterosorbeni, antipiretice etc.). Indicarea, ntreruperea sau anularea terapiei poate fi efectuat de medicul dvs. n cazul de evoluie prelungit a bolii, lips a dinamicii clinice, biochimice i serologice pozitive, se apeleaz la terapia antiviral.
55
BIBLIOGRAFIE
1. Amdahl N. H. Goals and Challenges in the Treatment of Hepatitis B. Clinical Care Options, 2005. 2. Andreanit O., Chazonilleres O., Calmys Y. et al. Hpatite virale B: dangers et precautions dmploi de la lamivudine. Gastroenterologie clinique et biologique, 2002, vol. 26, N.1, p. 51-56. 3. Buligescu L., Tratat de hepatogastroenterologie. Bucureti, 1999, vol. II, p. 990. 4. Chiotan M. Tratamentul etiologic al hepatitelor acute cu VHB- forme prelungite. Revista Romn de Boli infecioase. 2003, vol. 6, N.1, p.18-19. 5. Crstina D., Ciutic I. Infecia cu virusuri hepatice, Cluj Napoca: Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, 2002. 6. Craxi A., Antonucci G., Camma C. Treatment Options in HBV. J. Hepatol., 2006; 44(suppl. 1): S77-S83. 7. Davis G. L. New Drug Targets and Advances in Therapeutics for the Treatment of viral Hepatitis. Clinical Care Options, 2006. 8. De Franchis R., Hadengue A., Lau G. et al. EASL International Concensus conference on Hepatitis B. Sept. 2002 Geneva. J. Hepatol ., 2003; 39(suppl.): S3-S25. 9. Dumbrava V. T. Bolile ficatului scheme i tabele. Chiinu, 2003, vol.1, p. 329. 10. EASL Internatinal Consensus Conference on Hepatitis B. 13-14 sept. 2002, Geneva. J. Hepatol., 2003; 38: 533-540. 11. Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Seminars in liver disease 2003; 23(1): 47-58. 12. Gish R. G., Lau G. K. K. New Data on HBV Disease. Clinical Care Options, 2005. 13. Grigorescu M. Tratat de Hepatologie. Bucureti, 2004, p. 334-344: 373- 409. 14. Hadzyannis S. J., Vassilopoulos D. Hepatitis B. Hepatology. 2001, p. 34:617-624. 15. Holban T., Spnu C., Andriu C. et. al. Eficacitatea tratamentului cu Pacovirin la bolnavii cu hepatit viral B acut. Chiinu, Simpozionul Sanofi Diagnostics Pasteur, decembrie 1999, CNPM. 16. Iarovoi P. The evolution of Viral Hepatitis B in the Republic of Moldova. 10-th Internatinal Symposium on Viral Hepatis and Liver Disease. 2000, Atlanta, USA, p. B-12. 17. Iarovoi P., Isac M., Rmi C. Strategia i tactica de combatere a hepatitelor virale B,C i D acute. Materialele Congresului V al igienitilor, epidemiologilor i microbiologilor di Republica Moldova. Vol. 2A. Chiinu, 2003, p. 63-68. 18. Iarovoi P., Isac M., Rmi.,Vrnceanu-Bene A. Influena vaccinrii contra HVB asupra procesului epidemic i unor particulariti epidemiologice. Jurnal Curierul Medical, nr. 4 (286), 2005, p. 43-45. 19. Rebedea I. Boli infecioase, Bucureti, Editura Medical, 2000. 20. Jacobson I. M. Clinical Data on Long- Term Treatment of Hepatitis B. Clinical Care Options, 2005. 21. Kowdlez K. V. Virologic Monitoring in hepatitis B: tools for determining treatment candidacy and response. P.J.M., 2007, p.15. 22. Lee W. M. Hepatitis B virus infection. N. Engl. J.Med., 1997; 337: 1733-1745. 23. Liang T.J. Understanding Mechanisms of Drug Action and Viral Resistance in HBV. Clinical Care Options, 2005. 24. Maddrey W. C. Hepatitis B: an important public health issue. J. Med. Virol., 2000; 61: 362-366.
56
25. National Guideline Clearinghous. Adult preventive health care: immunizations. University of Michigan Health System - Academic Institution. 2004 May (revised 2007 Mar). 9 pages. [NGC Update Pending] NGC:0056762. 26. National Guideline Clearinghous. Prevention and control of infections with hepatitis viruses in correctional settings. Centers for Disease Control and Prevention - Federal Government Agency [U.S.]. 2003 Jan 24; 36 p. NGC:0028223. 27. National Guideline Clearinghous. Preventive services for adults. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 1995 Jun (revised 2007 Oct); 87 p. NGC:0060464. 28. National Guideline Clearinghous. Summary of recommendations for clinical preventive services. American Academy of Family Physicians - Medical Specialty Society. 1996 Nov (revised 2007 Aug); 15 p. NGC:0060775. 29. National Guideline Clearinghous. Viral hepatitis. Finnish Medical Society Duodecim Professional Association. 2004 Dec 7 (revised 2005 Oct 7); Various p. [NGC Update Pending] NGC:0045956. 30. Palmer M.Guide to hepatitis and liver disease. New- York, 2004, p. 470. 31. Perrillo G. M. Therapy of Hepatitis B. Viral Suppresion or Eradication? Hepatology, vol. 43, 2006; 2(suppl. 1): S182-S193. 32. Programul Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D pentru anii 2007-2011 HOTARIRE Nr. 1143 din 19.10.2007 Publicat : 09.11.2007 n Monitorul Oficial Nr. 175-177. 33. Programul Naional de Imunizri pentru anii 2006-2010 Hotrrea Guvernului Republicii Moldova Nr. 523 din 16 mai 2006 (Monitorul Oficial, 9 iunie 2006, nr. 87-90, p. II, art. 644). 34. Rusu G., Galechi A., Popovici P. i al. Boli infecioase la copii, Chiinu, 2004, 359 p. 35. Spnu C., Iarovoi P., Holban T.; Cojuhari L. Hepatita viral B. Chiinu, 2008, 200 p. 36. Spnu C., Rmi C., Priscari V., Iarovoi P., Isac M. et al. Etiologia, epidemiologia, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul i profilaxia hepatitei virale B,C i D. Indicaii metodice, Chiinu, 1998, p. 42. 37. StreinuCercel A., Popescu G. A. Recomandri pentru diagnosticul i terapia infeciilor cu virusuri hepatitice B, C i D. Revista romn de boli infecioase. 2001, vol. 4, N. 1, p. 21-38. 38. Tnsescu C. Boli ale ficatului i pancreasului. Bucureti, ed. II, p. 270. 39. ., ., . . . , . , , . 1995, . 70. 40. .. . , 2002: 492. 41. . . . HBV- , , . , . . . 2004.
57
58
59
60