Sunteți pe pagina 1din 60

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

HEPATITA VIRAL B ACUT LA ADULT


Protocol clinic naional

Chiinu 2008

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 28.11.2008, proces verbal nr. 5. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 459 din 10.12.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Hepatita viral B acut la adult Elaborat de colectivul de autori: Tiberiu Holban Valentina Potng-Racov Victor Pntea Victor Diatien Elena Maximenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu IMSP Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Recenzeni oficiali: Vlada-Tatiana Dumbrava Zinaida Moraru Victor Botnaru Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2008. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT......................................................................................................... 4 PREFA...................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................... 4 A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4 A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 5 A.5. Data elaborrii protocolului............................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului... 5 A.8. Definiiile folosite n document.......................................................................................................................... 6 A.9. Informaia epidemiologic................................................................................................................................. 7 B. PARTEA GENERAL............................................................................................................................................ 8 B.1. Nivel de asisten medical urgent: echipe AMU profil general i specializat 903. ......................................... 8 B.2. Nivel de asisten medical primar................................................................................................................... 9 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu................................................................................. 11 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc......................................................................................................... 13 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT........................................................................................................................ 16 C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale B ................................................................................................ 16 C.1.2. Algoritmul de conduit i de asistena urgent a pacientului cu HVB acut, etapa prespitaliceasc . ......... 17 C.1.3. Algoritmul de conduit i de asistena urgent a pacientului cu HVB acut, form grav, etapa prespitaliceasc ................................................................................................................................... 18 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR................................................... 19 C.2.1. Clasificarea HVB acute................................................................................................................................. 19 C.2.2. Profilaxia HVB acute. .................................................................................................................................... 19 C.2.2.1. Profilaxia specific. ................................................................................................................................ 19 C.2.2.2. Profilaxia nespecific Msuri antiepidemice n focar......................................................................... 20 C.2.3. Conduita pacientului cu HVB acut.............................................................................................................. 21 C.2.3.1. Anamneza. ............................................................................................................................................. 21 C.2.3.2. Manifestrile clinice n HVB acut....................................................................................................... 21 C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor de urgen n HVB acut. .......................................................... 22 C.2.3.3. Investigaiile paraclinice n HVB acut................................................................................................ 23 C.2.3.4. Diagnosticul diferenial......................................................................................................................... 25 C.2.3.5.Criteriile de spitalizare. ......................................................................................................................... 39 C.2.3.6. Tratamentul pacienilor cu HVB acut. ................................................................................................ 40 C.2.3.6.1. Tratamentul pacienilor cu HVB acut (precom i com)........................................................... 43 C.2.3.7. Evoluia i prognosticul HVB acute...................................................................................................... 45 C.2.3.8. Criterii de externare a pacienilor cu HVB acut................................................................................. 45 C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu HVB acut.............................................................................................. 45 C.2.4. Complicaiile i consecinele HVB acute...................................................................................................... 46 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL...................................................................................................................... 47 D.1. Serviciul de asisten medical de urgen la etapa prespitaliceasc. Instituiile de asisten medical primar......................................................................................................... 47 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu............................................................. 47 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de boli infecioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane i spitalele de boli infecioase................................................................................... 48 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI....................................... 50 ANEXE........................................................................................................................................................................ 52 Anexa 1. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i de raportare a hepatitei virale B acute................................................................................................. 52 Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB acut............................................................................................................. 53 BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 56 3

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT


ADN AgHBc AgHBe AgHBs ALAT anti-HBc IgG anti-HBc IgM anti-HBe anti-HBs ASAT ELISA HVB i.m. i.v. IgG IgM PCR s.c. VHB acid dezoxiribonucleic antigen HBc antigen HBe antigen HBs alaninaminotranferaza anticorpi ctre AgHBc IgG anticorpi ctre AgHBc IgM anticorpi ctre AgHBe anticorpi ctre AgHBs aspartataminotransferaz test cu enzime legate de imunosorbeni (enzyme linked immunosorbent assay) hepatit viral B intramuscular intravenos imunoglobulina G imunoglobulina M reacie de polimerizare n lan (polymerase chain reaction) subcutanat virus hepatic B

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical i ai catedrei Boli Infecioase, Facultatea de Perfecionare a Medicilor, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hepatita viral B la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Hepatita viral B acut la adult


Exemple de diagnostic clinic de baz: 1. Hepatita viral B, forma uoar. 2. Hepatita viral B, forma medie. 3. Hepatita viral B, forma grav.

A.2. Codul bolii (CIM 10): B16 Hepatit viral B acut

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (infecioniti); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i infecioniti); serviciile de asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc (echipele AMU specializate i de profil general); seciile de boli infecioase, reanimare i terapie intensiv ale spitalelor raionale, municipale (infecioniti i reanimatologi); spitalele de boli contagioase (infecioniti). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A efectua screening-ul obligatoriu al gravidelor la prezena infeciei cu VHB, la prima vizit la medicul de familie. 2. A efectua imunizarea obligatorie contra HVB a copiilor n primul an de via, conform planului calendaristic. 3. A spori calitatea examinrilor clinice, paraclinice i a tratamentului la pacienii cu HVB acut. 4. A facilita supravegherea convalescenilor de HVB acut n perioada postexternare. 5. A reduce complicaiile i mortalitatea prin HVB acut.

A.5. Data elaborrii protocolului: iulie 2008 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iulie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Tiberiu Holban, doctor n medicin, confereniar universitar Funcia deinut ef catedr Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n boli infecioase al MS RM, tel.: 205-362 Dr. Valentina Potng-Racov asistent universitar, catedra Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical, USMF Nicolae Testemianu, tel.: 205-347 Dr. Victor Pntea, doctor n medicin, ef catedr Boli Infecioase, Facultatea de Perfecionare confereniar universitar a Medicilor, USMF Nicolae Testemianu, tel.: 205-342 Dr. Victor Diatien medic ef, IMSP Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb, tel.: 238-056 Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat


Denumirea instituiei Catedra Boli Infecioase, Tropicale i Parazitologie Medical USMF Nicolae Testemianu Societatea de Boli Infecioase din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Centrul Naional tiinifico-practic de Medicin Preventiv Comisia tiinifico-Metodic de profil Patologie infecioase Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Hepatita viral B are o gam foarte larg de manifestare a infeciei, ncepnd cu o infecie inaparent, continund cu hepatita acut, cu o evoluie autolimitat pn la forme grave, i ajungnd la infecia persistent din hepatita cronic sau ciroza hepatic. Ultima form posibil de manifestare a infeciei cu VHB este reprezentat de carcinomul hepatocelular. Intensitatea maladiei depinde de doza particulelor virale care ptrund n organism, de vrsta la care persoana s-a infectat, de faza n care infecia este depistat i, nu n ultimul rnd, de rspunsul imun al persoanei. HVB fulminant. 1-2% dintre adulii cu HVB acut, dezvolt o hepatit fulminant, pentru care rata mortalitii este ntre 60% i 90% i prezint o urgen major. Cea mai grav form a hepatitei virale, caracterizat histologic, printr-o necroz masiv hepatic, se instaleaz brusc, iar clinic i biochimic evolueaz prin tabloul de insuficien hepatic acut, cu evoluie rapid spre com i sfrit letal. Un indice al evoluiei severe a bolii este scderea protrombinei sub 50%. Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Virusul hepatic B face parte din familia Hepadnaviridae. Cele mai mari concentraii ale virusului se gsesc n snge i n leziunile deschise; cu concentraii moderate existente n sperm, n secreiile vaginale i concentraii sczute n saliv.

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

A.9. Informaia epidemiologic


Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, hepatita viral B este una dintre cele mai rspndite patologii infecioase din lume. Aproximativ 30% din populaia globului (circa 2 miliarde de oameni) prezint semne de infecie, induse de VHB. La nivel global, se estimeaz peste 350 de milioane de purttori cronici ai VHB, echivalentul a mai mult de 5% din populaie. Rata de cronicizare a infeciilor virale hepatice provocate de virusul B se estimeaz la 15%-20%. Totodat, VHB este responsabil, n 80% din cazuri, de carcinomul hepatocelular. Hepatita viral B este considerat a 9-a cauz a mortalitii n lume, ceea ce face ca fenomenul s fie o problem semnificativ de sntate public global. [16, 32, 33, 35]. Pe glob, prevalena infeciei cu VHB variaz n funcie de teritoriul geografic i evideniaz 3 zone de endemicitate. Republica Moldova poate fi calificat ca o zon cu o endemicitate nalt, deoarece testarea donatorilor primari a determinat un nivel de portaj al AgHBs de peste 10% [16, 35]. Hepatita viral B acut a fost i rmne n continuare o problem stringent pentru ara noastr [16, 35]. Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, incidena HVB acute n Republica Moldova a sczut de la 30,15 (1996) pn la 11,43 (2005) pentru 100 mii de populaie, n comparaie cu Comunitatea European, unde incidena a sczut de la 17,54 (1996) pn la 4,73 (2005)1. Letalitatea prin HVB acut, n ultimii ani, nu depete 0,8%-1,0%. n reducerea letalitii contribuie depistarea precoce a bolnavilor, asistena prespitaliceasc la timp i corect, respectarea regulilor de transportare a pacienilor la spital i terapia intensiv corect n seciile de reanimare i de terapie intensiv [16, 35]. Hepatita viral B este mai rspndit n rndul adulilor, dect al copiilor, innd cont de modul n care se transmite aceast boal infecioas i de implementarea vaccinrii totale contra HVB n rndul noi-nscuilor n Republica Moldova, din anul 1993 [16, 17, 32, 33]. Sursa de infecie o constituie bolnavii din toate categoriile de evoluie a infeciei (acut sau cronic). Perioada de contagiozitate ncepe cu 2-8 sptmni pn la apariia semnelor clinice ale HVB acute, prezentnd un risc de infectare cu VHB pentru membrii familiei, partenerii sexuali. Bolnavii cu hepatit cronic viral B pot fi surs de infecie pe parcursul ntregii viei [5, 9, 13, 36]. Transmiterea. VHB se gsete n snge sau n alte lichide infectate ale organismului uman, cum sunt sperma sau secreiile vaginale. Astfel, transmiterea se poate face pe cale percutanat (prin penetrarea pielii i mucoaselor), prin transfuzii sangvine cu snge infectat, prin utilizarea seringilor i a acelor contaminate, prin manevre sngernde stomatologice, manichiur, pedichiur, pe cale sexual (contact sexual neprotejat cu o persoana infectat cu VHB) i perinatal (de la mama infectat la nou-nscut), toate viznd infectarea sau nocularea accidental de snge, chiar i in cantiti extrem de mici. Cantitatea de material infectant, suficient pentru producerea infeciei cu VHB, poate fi de 0,00004 ml. Volumul mediu de snge, inoculat n timpul unei nepturi cu acul, este de aproximativ 0,0001 ml i poate conine 100 de doze infecioase de VHB. Receptivitatea este general. Sunt considerate receptive la infecia cu VHB toate persoanele care nu au suportat hepatita B n niciuna dintre formele sale [5, 9, 13, 36].

http://www.euro.who.int/hfadb

B. PARTEA GENERAL

Descriere (msuri) I Protecia personalului

B.1. Nivel de asisten medical urgent: echipe AMU profil general i specializat 903

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, care conin virusul B n timpul de examinare i de acordare a Vaccinarea specific a personalului neimunizat. asistenei medicale pacienilor [17, 18, 25, 27, 28, 32]. Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie individual (mnui, mti, halate).

1. Diagnosticul 1.1. Diagnosticul preliminar Diagnosticul urgenelor n hepatita viral B permite al HVB acute aplicarea msurilor medicale rapide, care reduc considerabil dezvoltarea complicaiilor [1, 3, 5, 6, 9]. C.2.3.1 C.2.3.4 Obligatoriu Algoritmii C.1.2, C.1.3 Obligatoriu:

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Anamneza (caseta 2). Datele obiective (caseta 3). Diagnosticul diferenial.

2. Tratamentul 2.1. Iniierea tratamentului Iniierea precoce a msurilor de urgen previne strilor de urgen la etapa progresia maladiei i dezvoltarea complicaiilor grave prespitaliceasc [19, 23, 30, 31].

C.2.3.6.1

Iniierea de tratament al insuficienei hepatice (edem cerebral i sindrom hemoragic). Algoritmul C.1.3 Obligatoriu: Evaluarea gradului de severitate a maladiei i asigurarea posibilitilor de transport al pacientului.

3. Transportarea n secia specializat

Stabilizarea i monitorizarea funciilor vitale previn complicaiile i permit transportarea pacientului n staionarul de profil [35, 37, 38].

Descriere (msuri) I Protecia personalului

1. Profilaxia C.2.2 1.1. Profilaxia specific

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, care conin virusul B n timpul de examinare i de acordare a Vaccinarea specific a personalului neimunizat. asistenei medicale pacienilor [17,18, 25, 27, 28, 32]. Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie individual (mnui, mti, halate). Vaccinarea specific contra HVB (caseta 1). Obligatoriu: Depistarea precoce i spitalizarea pacienilor. Declararea cazului de mbolnvire la Centrul de Medicin Preventiv teritorial. Examinarea clinic, serologic specific a persoanelor de contact (AgHBs, anti-HBc, anti-HBs). Examinarea biochimic a persoanelor de contact (la necesitate). Vaccinarea urgent a persoanelor de contact neimunizai. Supravegherea a persoanelor care au fost n contact (tabelul 2, Algoritmul C.1.1). Obligatoriu:

B.2. Nivel de asisten medical primar

C.2.2.1 1.2. Msurile antiepidemice Scopul localizarea i prevenirea rspndirii infeciei cu n focar virusul B. Msurile antiepidemice n focar se vor efectua n C.2.2.2 colaborare cu infecionitii i cu epidemiologii [8, 16, 17, 18, 25, 27, 32, 33, 34].

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

2. Diagnosticul 2.1. Diagnosticul preliminar Anamneza clinico-epidemiologic permite al HVB acute suspectarea HVB acute. Datele obiective permit suspectarea HVB, C.2.3.1 C.2.3.4 determinarea gradului de severitate a afeciunii. Numai testul serologic prin determinarea markerilor specifici permite diagnosticarea HVB.

Anamneza clinico-epide-miologic (caseta 2). Datele obiective (caseta 3). Examenul de laborator: analiza general a sngelui; indicii biochimici hepatici (tabelul 4).

10

II III Analiza general a sngelui (leucopenie, limfocitoz) Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7). n HVB permite diferenierea ei de hepatita Determinarea gradului de urgen i a provocat de bacterii (leucocitoz, neutrofiloz, VSH transportabilitii pacientului. accelerat). Recomandabil: Determinarea precoce a gradului de severitate n markerii specifici ai hepatitei virale B HVB va permite o asisten prespitaliceasc corect (caseta 4). i prevenirea complicaiilor grave [3, 5, 9, 10, 13, 19, 30, 35]. Algoritmul C.1.3 Obligatoriu: HVB prevede spitalizarea obligatorie indiferent de gradul de severitate (caseta 5).

2.2. Luarea deciziei versus necesitatea consultaiei specialistului i/sau spitalizare

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.2.3.5 3. Tratamentul 3.1. Iniierea tratamentului Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim strilor de urgen la etapa progresia bolii i previne instalarea complicaiileor prespitaliceasc grave [36, 37, 38, 40].

Obligatoriu: Iniierea tratamentului HVB acut cu sindrom hemoragic i cu edem cerebral. Algoritmul C.1.3 Obligatoriu: Dispensarizarea se va face consultnd infecionistul (caseta 8).

C.2.3.6.1 4. Supravegherea 4.2. Supravegherea pacienilor dup externare

C.2.3.9

Scopurile: 1. Tratamentul convalescenilor. 2. Evaluarea i tratamentul consecinelor HVB (n colaborare cu medicii specialiti) [22, 30, 34, 35, 36].

Descriere (msuri) I Protecia personalului

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, care conin virusul B n timpul de examinare i de acordare a Vaccinarea specific a personalului neimunizat. asistenei medicale pacienilor [17, 18, 25, 27, 28, 32]. Protecia personalului prin utilizarea articolelor de protecie individual (mnui, mti, halate). Obligatoriu: Depistarea precoce i spitalizarea pacienilor. Declararea cazului la CMP teritorial. Examinarea clinic, serologic specific a persoanelor de contact (AgHBs, anti- HBc, anti-HBs). Examinarea biochimic a persoanelor de contact (la necesitate). Vaccinarea urgent a persoanelor de contact neimunizai. Supravegherea persoanelor de contact (tabelul 2). Algoritmul C.1.1 Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologic (caseta 2). Datele obiective (caseta 3). Examenul de laborator: analiza general a sngelui; indicii biochimici hepatici; (tabelul 4). markerii specifici hepatitei virale B (caseta 4).

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

1. Profilaxia C.2.2 1.1. Msurile antiepidemice Scopul localizarea i prevenirea rspndirii infeciei cu n focar virusul B. Msurile antiepidemice n focar se vor efectua n C.2.2.1 colaborare cu medicul de familie i cu epidemiologul [8, 16, 17, 18, 25, 27, 32, 33, 34].

2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului HVB acute C.2.3.1 C.2.3.4

Anamneza clinico-epidemiologic permite suspectarea HVB acute.

Datele obiective permit suspectarea HVB, determinarea gradului de severitate a afeciunii.

Numai testul serologic prin determinarea markerilor specifici permite diagnosticarea HVB.

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

11

12

II III Analiza general a sngelui (leucopenie, limfocitoz) Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7). n HVB permite diferenierea ei de hepatita provocat Determinarea gradului de urgen i a de bacterii (leucocitoz, neutrofiloz, VSH accelerat). transportabilitii pacientului. Algoritmul C.1.3

Determinarea precoce a gradului de severitate n HVB va permite o asisten prespitaliceasc corect i prevenirea complicaiilor grave [3, 5, 9, 10, 13, 19, 26, 29, 30, 35]. Obligatoriu:

2.2. Luarea deciziei versus necesitatea consultaiei altor specialiti i/sau spitalizare

HVB prevede spitalizarea obligatorie indiferent de gradul de severitate a bolii (caseta 5).

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.2.3.5 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul strilor de urgen la etapa prespitaliceasc

C.2.3.6.1

Obligatoriu: Iniierea la timp a tratamentului de urgen suprim progresia bolii i previne instalarea complicaiilor grave Tratamentul HVB acute, cu sindrom hemoragic i [36, 37, 38, 40]. cu edem cerebral. Algoritmul C.1.3 Obligatoriu: Dispensarizarea se va face conform schemei ntocmite (caseta 8). La agravarea indicilor clinici i biochimici spitalizare repetat.

4. Supravegherea 4.1. Supravegherea pacienilor dup externare

C.2.3.9

Scopurile: 1. Tratamentul convalescenilor. 2. Evaluarea i tratamentul consecinelor HVB (n colaborare cu medicul de familie i cu medicii specialiti) [22, 30, 34, 35, 36].

Descriere (msuri) I Protecia personalului

1. Profilaxia C.2.2 1.1. Msurile antiepidemice Obligatoriu:

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Obligatoriu: Protejarea de la contactul cu lichidele biologice, care conin virusul B n timpul de examinare i de acordare a Vaccinarea specific a personalului neimunizat. ajutorului medical pacienilor [17, 18, 25, 27, 28, 32]. Protejarea personalului prin utilizarea articolelor de protecie individual (mnui, mti, halate).

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc

2. Spitalizarea

Vor fi spitalizai toi pacienii [30, 35].

C.2.3.5

Respectarea condiiilor de izolare. Declararea cazului de mbolnvire la CMP teritorial. Pacienii cu HVB vor fi spitalizai n seciile de boli infecioase ale spitalelor raionale (municipale) i n spitalele clinice republicane de boli infecioase. n seciile de terapie intensiv se vor spitaliza pacienii cu forme grave i/sau cu stri de urgent (caseta 5). Obligatoriu:

3. Diagnosticul 3.1. Confirmarea diagnosticului de HVB acut i evaluarea gradului de severitate a bolii

C.2.3.1 C.2.3.4

Tactica de conduit a pacientului cu HVB acut i alegerea tratamentului medicamentos depind de gradul de severitate i de complicaiile bolii, precum i de factorii de risc i de maladiile concomitente [3, 5, 6, 10, 30, 35].

Anamneza clinico-epide-miologic (caseta 2). Datele obiective (caseta 3). Examenul de laborator: testele generale; testele enzimatice; testele metabolismului bilirubinei; testele de disproteinemie;

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

13

14

II

III investigaiile suplimentare (tabelul 4). testele specifice (caseta 4). Diagnosticul diferenial (tabelele 6, 7). Determinarea gradului de urgen. Algoritmul C.1.3

4. Tratamentul C.2.3.6 4.1. Continuarea tratamentului strilor de urgen

C.2.3.6.1 4.2. Tratamentul HVB acute conform gradului de severitate a maladiei

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.2.3.6

Continuarea tratamentului strilor de urgen va preveni Obligatoriu (numai n stri de urgen): dezvoltarea consecinelor grave. Se continu tratamentul iniiat la etapa prespitaliceasc. n toate cazurile este indicat spitalizarea. Tratamentul Obligatoriu: HVB acute se va efectua conform gradului de severitate Tratamentul nemedicamentos: a bolii [1, 2, 4, 6, 7, 15, 20, 30, 35, 39]. regim; dieta; consum excesiv de lichide. Tratamentul medicamentos: terapie de detoxifiere; preparate metabolice; enzime; preparate enterosorbente; diuretice (tabelele 8, 9).

I Recomandabil:

II

III

5. Externarea

C.2.3.7 C.2.3.8

Tratamentul medicamentos: preparate antivirale; antibiotice; terapie simptomatic (tabelele 8, 9). Algoritmul C.1.3 Externarea pacientului este recomandat dup vindecarea Obligatoriu: clinic complet, ameliorarea sau normalizarea indicilor Evaluarea prognosticului HVB acute (casetele 6, 9). biochimici [13,17, 31, 35]. Externarea pacienilor conform criteriilor de externare (caseta 7). Extrasul din foaia de observaie va conine Obligatoriu:

5.1. Externarea, nivelul primar de supraveghere

Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandrile explicite pentru pacient. Recomandrile pentru medicul de familie i pentru infecionist.

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

15

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de profilaxie a hepatitei virale B [5, 16, 17, 18, 32, 33]
MSURILE ANTIEPIDEMICE N FOCAR Depistarea precoce a bolnavului, spitalizarea obligatorie i tratamentul lui Supravegherea persoanelor de contact timp de 180 de zile (perioada maxim de incubaie)

Evidena persoanelor de contact

Examenul clinic al persoanelor de contact de ctre medicul de familie sau de specialistul n boli infecioase Examenele biochimic i serologic ale persoanelor de contact n identificarea posibilei surse de infecie sau a persoanelor infectate din anturajul pacientului
REZULTAT POZITIV REZULTAT NEGATIV

Bolnav de hepatit viral B acut

Bolnav de hepatit viral B cronic

Profilaxia este recomandat persoanelor care nu prezint anti-HBs post-infecie natural sau post-vaccinal

Internare i tratament n spital sau n secia de boli infecioase

Examinrile clinic, biochimic, serologic, instrumental i determinarea ncrcturii virale n identificarea fazei hepatitei i a necesitii tratamentului

Imunizarea activ cu vaccin contra hepatitei virale B, dup schem urgent

Tratamentul antiviral este recomandat n cazuri de hepatit acut, cu o evoluie prelungit, cu persistena AgHBs

Terapia antiviral este indicat pacienilor aflai n faza imunoactiv a bolii

n urmtoarele 6 luni subiectul va fi controlat periodic (clinic, biochimic i serologic)

Recomandarea unui anumit tip de terapie este decizia medicului curant i este fcut individualizat, de la caz la caz, inndu-se cont de mai muli factori
16

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.1.2. Algoritmul de conduit i de asistena urgent a pacientului cu HVB acut, etapa prespitaliceasc [17, 22, 32, 34, 35, 36]

CAZ SUSPECT DE HVB ACUT

Debut pseudoreumatismal (artralgii), astenovegetativ (cefalee, astenie), digestiv (inapeten, disconfort abdominal, greuri, vome) i eruptiv (elemente maculopapuloase, situate, mai ales, la nivelul extremitilor)

Instalarea icterului, determinarea hepatosplenomegaliei

Asistena de urgen la etapa prespitaliceasc este efectuat de medicul de familie sau de medicul echipei de urgen

ndrumarea sau transportarea urgent la spital cu ambulana n funcie de starea grav a pacientului

17

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.1.3. Algoritmul de conduit i de asisten urgent a pacientului cu HVB acut, form grav, etapa prespitaliceasc [4, 19, 31, 35, 37, 40]
Caz suspect de HVB acut, form grav

prezint un icter intens; apare sindromul hemoragic (epistaxis, purpura cutanat); febra persistent; reducerea dimensiunilor ficatului; astenie intens; somnolena. Monitorizarea principalelor simptome vitale:

ritmul respirator i eficiena lui; circulaia periferic; culoarea tegumentelor; tensiunea arterial; funcia cardiac; diureza; dimensiunile ficatului; starea psiho-neurologic a pacientului. Sindrom hemoragic Restabilirea parametrilor hemodinamici: se aplica ghea pe abdomen; administrarea de soluii: Sol. Glucoz 5-10% 500 ml. Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml. Sol. Aprotinin 10,000 UI preparate hemostatice: Sol. Etamsilat 12.5% 2ml x 3 ori/zi. Sol. Menadion 1% 2ml x 3 ori/zi. Sol. Calciu gluconat 10% 10ml. Sol. Acid aminocapronic 5% 250 ml. Asigurarea unei bune oxigenri.

Edem cerebral Administrarea preparatelor: Sol. Glucoz 10% 250 ml. Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml. Sol. Magnesiu sulfat 25% 10 ml. Sol. Aminofilin 2,4% 10 ml. Sol. Furosemid 1% 3-6 ml. Sol. Prednisolon 3% 1-2 ml (30 60 mg) sau sol. Dexametazon 0,4% 2 ml (8 mg). Sol. Diazepam 0,5% 2-4 ml. Asigurarea unei bune oxigenri.

Toate preparatele se administreaz i.v sau i.m Transportarea urgent la spital cu ambulana

18

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea HVB acute


Tabelul 1. Clasificarea formelor clinice a HVB [3, 5, 9, 10, 11] Formele clinice Tipic Atipice: inaparent subclinic frust anicteric fulminant Gradul de severitate Uor Mediu Sever Evoluia Durata bolii Acut (3 luni) Trenant (3-6 luni) Cronic (mai mult de 6 luni de la debut) Caracterul Ciclic Cu complicaii i cu maladii intercurente

C.2.2. Profilaxia HVB acute C.2.2.1 Profilaxia specific


Caseta 1. Indicaii pentru vaccinarea contra HVB [25, 26, 27, 28, 29, 32, 33] Imunoprofilaxia infeciei VHB se poate face activ prin vaccinare sau pasiv prin administrare de imunoglobulin specific. Imunoprofilaxia activ este indicat: Nou-nscuilor; Tuturor copiilor i adolescenilor care nu au fost vaccinai 3 doze de 0,5 ml, la 0, 2, 6 luni, intramuscular. Persoanelor aflate n grupuri de risc crescut de infectare: 1. Personalul medico-sanitar, mediciniti. 2. Pacienii cronici din seciile de hemodializ. 3. Bolnavii cu hemofilie sau cu alte patologii, care frecvent suport transfuzii ale derivatelor sangvine. 4. Receptorii de transplant nainte de transplant. 5. Partenerii sexuali, persoanele de contact cu subieci cu AgHBs i AgHBe pozitivi, depistai de curnd. 6. Indivizii cu parteneri sexuali multipli. 7. Pacienii cu patologii sexual transmisibile, diagnosticate recent. 8. Persoanele HIV infectate. 9. Bolnavii suferinzi de boli cronice de ficat fr markerii VHB. 10. Pacienii, care au suferit leziuni cu un potenial infectant. 11. Emigranii i cltorii din arii geografice cu endemicitate nalt n infecia cu VHB. Not: De obicei, se administreaz 3 doze de 1 ml, la 0, 1, 6 luni. n caz de imunizare de urgen 3 doze la un interval de o lun, cu rapel la 1 an. Conform datelor recente, imunitatea n urma vaccinrii e de lung durat i nu necesit revaccinare. Eficiena imunizrii nu trebuie supravegheat la toat populaia vaccinat, ci numai la persoanele aparinnd unor grupuri speciale cum ar fi personalul medical sau pacienii imunodeprimai.
19

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Imunoprofilaxia pasiv se folosete mpreun cu cea activ, atunci cnd momentul infectrii este recunoscut ca fiind unul recent, la copiii nscui din mame AgHBs+ sau la cei care suport transplant de ficat.

C.2.2.2. Profilaxia nespecific Msurile antiepidemice n focar


Tabelul 2. Msuri antiepidemice n focar [25, 26, 27, 28, 29, 32, 33] Depistarea precoce (anamneza epidemiologic, datele clinice i examenul de laborator) i tratarea bolnavilor cu hepatit viral B acut i cronic, ciroz hepatic i cancer primar hepatic postinfecios. Izolarea cazurilor de HVB acut prin internarea obligatorie n spitalul sau n secia de boli infecioase. Supravegherea medical, cu examenul de laborator al persoanelor de contact din focarele cu bolnavi de hepatita virala B, acut i cronic, pentru a depista un eventual portaj sau a-i vaccina, la necesitate. Msuri fa de sursa Persoanele de contact vor fi exclui de la donare timp de 6 luni. de infecie Examinarea sngelui la donatori prin determinarea markerilor specifici pentru HVB prezena AgHBs, anti-HBc sumar i ADN VHB. Examinarea de laborator a personalului medical, gravidelor i al altor grupuri de risc, pentru a depista existena infeciei cu virusul hepatic B. Fotii bolnavi vor fi dispensarizai de ctre infecioniti sau de medicii de familie timp de 1 an (control clinic, biochimic i serologic la 1, 3, 6, 12 luni). Dezinfecie continu a obiectelor bolnavului (prin autoclavare, fierbere, cldur uscat, Cloramin 2%) i terminal. Respectarea tehnicii aseptice la efectuarea manoperelor medicale. Dotarea cu aparataj modern, pentru asigurarea de sterilizare adecvat Msuri fa de cile a instrumentarului i a echipamentului medical n toate instituiile de transmitere medico-sanitare publice i n instituiile medico-sanitare private din mijloacele financiare proprii, controlul de calitate a sterilizrii instrumentarului. Asistena educaional sanitar, privind riscurile transmiterii infeciei. Reducerea n administrarea produselor medicamentoase pe cale injectabil. Efectuarea manipulaiilor i a interveniilor medicale cu echipament de unic folosin. Msuri fa de Reducerea maxim a transfuziilor de snge i a derivatelor lui. n caz de accidente prin nepare sau prin stropire, se recomand: cei receptivi favorizarea sngerrii, splarea abundent cu ap, aplicarea de dezinfectante, timp de 5 minute sub form de compres sau n ploaie, cu Clorhexidin 0,05%, Alcool etilic 70%, Peroxid de hidrogen 3%. Imunizarea activ cu vaccin contra hepatitei B.

20

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Respectarea igienei personale privind evitarea folosirii n comun a obiectelor individuale (aparat de brbierit, periue de dini, precum i alte obiecte care pot traumatiza tegumentele i mucoasele). Promovarea modului sntos de via, pentru excluderea transmiterii pe cale sexual i prin utilizarea de droguri intravenoase a hepatitelor virale de genez viral.

C.2.3 Conduita pacientului cu HVB acut C.2.3.1 Anamneza


Caseta 2. Recomandri pentru colectarea anamnezei [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36] Datele epidemiologe Contact cu persoane infectate cu virusul hepatic B. Cazuri de HVB n familia pacientului. Datele despre efectuarea imunizrii active contra HVB. Situaia epidemiologic pentru HVB n zona geografic. Date clinice Debut treptat. Subfebrilitate. Cefalee pronunat. Vome repetate. Artralgii. Erupii cutanate. Excitaie psihomotorie. Labilitate emoional. Tulburri de contien (obnubilare sau lipsa ei). Simptome de edem cerebral. Convulsii. Sindrom hemoragic.

n forme severe:

C.2.3.2 Manifestrile clinice n HVB acut


Caseta 3. Datele obiective ale HVB acute [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36] Icterul sclerotegumentar. Hepatomegalia (ficatul este uniform mrit n volum, are o consisten elastic, este uor sensibil la palpare, suprafaa este neted, marginea inferioar este rotunjit i se poate palpa la 2-4 cm sub rebordul costal). Splenomegalia. Urina hipercrom. Scaunele acolice.

21

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.2.3.2.1. Manifestrile clinice ale strilor de urgen n HVB acut


Tabelul 3. Stadiile comei hepatice n HVB acut [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36] Simptomatologia neuropsihic Stare de agitaie psihic cu dezorientare uoar. Vorbire nedesluit. Tulburri ale somnului I (somnolen, insomnie Prodrom de nocturn). com Asterixis (flappingtremor) = tremurri fine ale degetelor. Reflexe prezente. Stare de confuzie accentuat. Modificri psihice. Halucinaii. II Delir. Precom Agitaie neuropsihic, uneori extrem (nebunia hepatic). Tremurturi. Reflexe prezente. Com instalat, cu somn profund, din care bolnavul poate fi trezit III (rspunde la excitani externi). Coma Vorbire incoerent. (excitabil) Tonus muscular crescut (rigiditate). Tulburri de reflexe. Com profund, din care bolnavul nu poate fi trezit. Inexcitabilitate IV complet. Fr micri Coma profund active. Pierderea reflexelor i a controlului sfincterelor. Stadiul comei Alte semne si Modificrile la simptome electroencefalografie Mai des lipsesc Foetor hepaticus (miros hepatic). Sindrom digestiv intens (anorexie i vome). Ficatul se micoreaz n volum. Teste de coagulare prbuite. Matitatea hepatic Moderate s-a redus notabil. Foetor hepaticus intens.

Ficatul mult Pronunate redus ca volum (greu percutabil). Sindrom hemoragic posibil.

Ficatul mult Foarte pronunate redus ca volum (greu percutabil). Sindrom hemoragic posibil. Insuficien renal. Hipertermie i tahicardie (terminale).

22

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.2.3.3. Investigaii paraclinice n HVB acut


Tabelul 4. Testele funcionale hepatice n diagnosticul HVB acute [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36] Testele Investigaiile Analiza general a sngelui Semnele sugestive pentru HVB acut Leucopenie cu limfocitoz uoar, monocitoz, apariia de cteva celule plasmatice i o uoar eozinofilie, VSH este crescut. n formele severe leucocitoz cu neutrofilie pronunat, anemie, trombocitopenie Majorarea considerabil indic creterea patologic a permeabilitii membranei hepatocitelor Scderea indicelui protrombinei reflect insuficiena de sintez a factorilor de coagulare Majorarea indic prezena colestazei Se va efectua pentru diferenierea cu hepatite de origine toxic, care se vor manifesta prin creterea considerabil a acestui test Majorarea - n formele icterice Creterea oglindete o reacie mezenhimal inflamatorie Scderea albuminelor i creterea considerabil ale - i globulinelor n formele severe Mrirea n dimensiuni a ficatului i splinei

Testele generale

ALAT, ASAT, aldolaza Indicele protrombinei Testele enzimatice -lipoproteidele Colesterolul Fosfataza alcalin Gamaglutamiltranspeptidaza

Testele metabolismului bilirubinei Testele de disproteinemie: Investigaiile suplimentare

Bilirubina total, conjugat i neconjugat Proba cu timol Fraciile proteice Ultrasonografia organelor interne

Not: Aceste teste sunt nespecifice i nu caracterizeaz etiologia hepatitelor virale, ns sunt importante n diagnosticul primar i n monitorizarea acestor afeciuni, fiind folosite pentru punerea n eviden a modificrilor patologice care se produc la nivelul celulelor hepatice.

23

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Caseta 4. Testele specifice n diagnosticarea HVB acute [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36] Diagnosticul pozitiv de hepatit viral, suspectat n baza datelor clinice i epidemiologice se precizeaz numai cu ajutorul testelor specifice de laborator: Directe: determinarea ADN a virusului B (reacia de polimerizare n lan PCR). Indirecte: prezena antigenilor n organism: AgHBs, AgHBe (AgHBc poate fi identificat numai n bioptatul ficatului) determinarea anticorpilor (anti-HBc IgM i IgG, anti-HBe, anti-HBs) formai n procesul rspunsului imun al organizmului la ptrunderea agentului infecios prin metoda imunofermentativ (ELISA). Not: Actualmente nu exist nicio metod de diagnostic de laborator care ar permite stabilirea unui rezultat cert de 100% privind prezena agentului cauzal. De aceea, n multe cazuri, este necesar de a fi efectuate 2 sau mai multe metode de diagnosticare, deseori se impune efectuarea repetat a investigaiilor de laborator. Tabelul 5. Monitorizarea pacienilor cu HVB acut, form grav, pe parcursul tratamentului de spital [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36] Monitorizarea clinic Examen clinic general fiecare 2-3 ore cu nregistrare de: temperatur; puls; tensiune arterial; frecven i caracter al respiraiei; culoare a sclerelor i a tegumentelor; tulburri digestive; culoare i cantiti ale urinei; apariie a edemelor; modificri de comportament; prezen i intensitate a sindromului hemoragic. Monitorizarea paraclinic Indice al protrombinei; -lipoproteidele; fibrinogen; timp de coagulare; timp de sngerare; hemoleucogram; grup de snge; Rh-factor; activitatea ALAT, ASAT serice; probe de disproteinemie; bilirubin total seric i fraciile ei, uree; creatinin; glucoz; ionogram (K, Na, Cl, Ca) a sngelui; echilibru acido-bazic; electrocardiogram; electroencefalografe.

24

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial


HVA virusul hepatitei C, tip ARN, din familia Flaviviridae omul bolnav transmisibil HVC HVD

Tabelul 6. Diagnosticul diferenial al HVB acute versus hepatite virale acute de alt etiologie [3, 5, 9, 29, 30, 34, 36]

Semnele i sindroamele

HVB

Etiologia omul bolnav fecalooral

virusul hepatitei B, tip ADN, virusul hepatitei A, tip ARN, din familia Hepadnaviridae din familia Picornaviridae

Sursa de infecie

omul bolnav

virusul hepatitei D, tip ARN, al crui nveli este reprezentat de AgHBs, care i asigur protecia extern omul bolnav transmisibil

Mecanismul de transmitere

transmisibil

Cile de infectare

Sezonalitatea maladiei

manopere parenterale prin transfuzii sangvine i prin utilizarea seringilor prin transplant de organe prin contact hetero- sau homosexual perinatal prin contact habitual restrns nu este caracteristic

alimentar hidric habitual (contact direct i indirect) prin snge, ca excepie, doar n perioada de viremie

cile de transmitere sunt cile de transmitere sunt aceleai ca la HVB, cu aceleai ca la HVB anumite particulariti: un procent mai ridicat de transmitere prin transplant de organe risc mai mic de transmitere pe cale vertical i sexual nu este caracteristic

Vrsta

Perioada de incubaie (zile)

se grefeaz croete epidemice, nu este caracteristic mai ales n sezonul de toamniarn, cu o periodicitate de 5-6 ani toate grupurile de vrst, dar morbiditatea predomin n frecvena cazurilor este mai frecvena cazurilor este mai grupul de vrst 1-14 ani mare la aduli mare la aduli 60-180 7- 50 50 -180

frecvena cazurilor este mai mare la aduli 45-140

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

25

26

Semnele i sindroamele HVA se remarc prin gradul de severitate a manifestrilor clinice HVC HVD

HVB

Perioada prodromal (preicteric)

Tipul de debut caracteristic

se instaleaz mai insidios dect n cazul hepatitei virale A dureaz aproximativ 2-3 sptmni frecvent pseudoreumatismal sau cu erupii cutanate asociate sindromului dispeptic i/sau astenic

acut. sunt caracteristice sindroamele astenovegetativ, artralgic, dispeptic

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Febra Exantemul

Perioada de stare (icteric)

subfebrilitate urticrii lipsa ameliorrii strii generale odat cu apariia icterului creterea i cedarea treptat a intensitii icterului timp de aproximativ 4-6 sptmni este posibil apariia manifestrilor extrahepatice: acro- dermatita, fenomene clinice asemntoare bolii serului, artrite, crioglobulinemie, vasculita, poliarterita nodoasa, glomerulonefrita, anemie aplastic

dureaz 1-10 zile, este majoritatea cazurilor caracteristic sindromul dispeptic rmn inaparente. (mai frecvent) i astenovegetativ cazurile simptomatice prezint debut gradat, elementele clinice fiind discrete treptat acut este dominat de manifestri generale de tip infecios (ncepe cu un sindrom sistemic de tipul gripei: febr, dureri de cap, dureri, oboseal) i tulburri digestive 38-39 subfebrilitate absent posibil n majoritatea cazurilor sunt prezente sindromul simptomatologia se remite, astenic i manifestrile bolnavii redevin apeteni, dispeptice minime fr acuze subiective mai puin de 25% din este adesea nsoit de icter cazuri evolueaz cu icter (50% pn la 80% din cazuri cel mai frecvent, evoluia la aduli) este ondulant, cu repetate durata icterului este de recderi, spre cronicizare 2-4 sptmni ( fiind mai rapid prelungit la aduli) frecvent, datorit unor me evoluia este mai uoara la canisme autoimune, apar copil, posibil ondulant la manifestri extrahepatice: adult (la care pot aparea i vasculit, crioglobulineformele colestatice i foarte mie, sialadenit, xerostorar, forme fulminante) mie, porfirie, tiroidita, glomerulonefrit, limfoame

38-39 posibil hemoragic n mod obinuit sunt prezente dou pusee de simptome clinice, crora le corespund dou episoade de citoliz crescut, separate de un interval de 2-3 sptmni riscul crescut de coinfecie este dictat de posibilitatea instalrii formelor fulminante i de rata de cronicizare mai crescut

Semnele i sindroamele HVA ficatul de dimensiuni mici, dureros la palpare, care pledeaz o insuficien hepatic acut HVC HVD

HVB

Ficatul

Sindromul hemoragic de durat

uniform mrit n volum hepatomegalia persist pe obiectiv se constat consisten elastic toat perioada de stare, corehepatosplenomegalie uor sensibil la palpare leaz cu gradul de severitate a persistent i de mici dimensiuni suprafaa este neted bolii i se remite lent n con marginea inferioar este valescen, ficatul ajungnd rotunjit i se poate palpa la dimensiuni normale la 4-6 la 2-4 cm sub rebordul luni de la debutul bolii costal este posibil absent absent frecvent de durat

Perioada de convalescen

ndelungat n hepatita dureaz 2-3 luni dup viral B dect n hepatita boala acut, timp n care viral A, ficatul revenind simptomatologia clinic la o structur histologic dispare complet, nainte de i la o funcie metabolic vindecarea biochimic i cea normal n aproximativ histologic a ficatului. 6-8 luni de zile precoce sau tardiv, pot recidiva se nregistreaz s apar recderi prin n 7% pn la 10% din reacutizarea procesului cazuri i formele colestatice hepatic prelungite se produc n mai puin de 5% din cazuri caracteristic este tendina evolutiv de persisten a infeciei i de cronicizare

n caz de coinfecie, se manifest ca o hepatit sever cu un potenial letal

predomin formele medii general relativ durabil

n suprainfecie, se decompenseaz evoluia anterioar a pacientului, cu semne de insuficien hepatic acut predomin formele grave general durabil

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

27

Gradul de predomin formele medii i predomin formele uoare severitate a bolii grave Receptivitatea general general durabil durabil peste 80% dintre persoane Imunitatea dup 30 de ani au anticorpi ctre virusul A

28

Semnele i sindroamele HVA HVC HVD

HVB

evolueaz autolimitat circa 70-75% din cazuri

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Evoluia

n este adesea asimptomatic cu o evoluie manifest la copii, fiind mai sever la clinic rar, cele mai aduli multe infecii fiind evolueaz, n majoritatea inaparente (95%) i cu o tendin crescut de cazurilor, ca o infecie viral autolimitat, cu o vindecare evoluie spre cronicizare complet, clinic i biologic sau spre cancer hepatic i cu dobndirea unei extrem de rar, cnd exista imuniti specifice pentru coinfecia cu ali virui toat viaa hepatici (ex., VHB+VHC etc.) poate evolua fulminant

cretere exprimat a creterea precoce a transaminazele prezint creteri mai mici dect n transaminazelor, cu transaminazelor hepatita A sau n hepatita meninere n platou testul timol cu valori crescute B, cu fluctuaii bi- sau pentru o perioad mai n dinamica multifazice ndelungat, scdere mai bilirubinemie total si direct Testul biochimic lenta, o posibil evoluie ondulant; valori normale ale testului timol, fr modificri ale proteinogramei

n funcie de modul de infecie, exista dou variante de evoluie a HVD: coinfecia VHB+VHD este, n general urmat, de vindecare suprainfecia cu VHD la purttorii de AgHBs sau la bolnavii de hepatit cronic B, determin uneori (10%-20% din cazuri) forme severe (fulminante), 50% din cazuri evolund spre cronicizare i spre ciroz modificri biochimice cu o evoluie ondulatorie

Semnele i sindroamele HVA HVC HVD

HVB

Markerii virali i serologici utilizai n diagnosticul infeciei

anticorpii ctre VHC anticorpii ctre VHD de antigenul HBs (AgHBs) evidenierea, n primele 5-7zile de boal, a prezenei prezena lor nu certific tip IgM sunt markerii antigenul HBe (AgHBe) virusului n scaun dect existena infeciei serologici de infecie anticorpii ctre AgHBs determinarea anticorpilor fr ca s se poat face acut (anti-HBs) ctre VHA de tip IgM care diferena intre infecia n coinfecie se identific anticorpii ctre AgHBe confirm forma acut de acut i cea cronic anticorpii ctre VHD de (anti-HBe) HVA: anticorpii de tip determinarea sarcinii tip IgM concomitent cu anticorpii ctre AgHBc IgM apar precoce la 4-6 virale, prin tehnica markerii de faza acut ai (anti-HBc) sptmni de la debutul bolii PCR, este singura care HVB (anti-HBc tip IgM, antigenul HBc nu i persist 3-12 luni difereniaz cazul vindecat AgHBs, AgHBe): poate fi identificat n determinarea anticorpilor (ARN VHC nedetectabil) dac evoluia este ser, existnd doar n ctre VHA de tip IgG, care confirm trecerea prin de cel cu o evoluie spre favorabila, se identific hepatocite infecie: IgG persist toat cronicizare (ARN VHC anticorpii ctre VHD de ADN a virusului B prin viaa detectabil) tip IgG i anti-HBs. PCR determinarea ARN viral prin n suprainfecie, se PCR identific anticorpii ctre VHD de tip IgM concomitent cu markerii de evoluie cronic a infeciei cu VHB (antiHBc, tip IgG, AgHBs, AgHBe/anti-HBe i ncrctura viral pentru VHB) ARN VHD

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

29

30

Semnele i sindroamele Prognosticul HVA n majoritatea cazurilor mai mult de 70% din (> 75%) prognosticul este cazuri se cronicizeaz, de rezervat datorit evoluiei obicei n suprainfecie, pentru un termen lung mai rar n coinfecie (spre hepatita cronic, ciroz, hepatocarcinom) HVC HVD

HVB

se vindec n 90% din prognosticul este vari- cazuri, regenerarea hepatic abil, n funcie de forse face fr sechele n 8-12 ma clinic, de posibile sptmni asocieri virale (VHB + VHD), de apariia sau de absena seroconversiei hepatita acuta virala B poate evolua n 6%10% din cazuri spre cronicizare, ciroz, hepatocarcinom.

Tabelul 7. Diagnosticul diferenial al HVB acute cu alte infecii Leptospiroza Mononucleoza infecioas virusul Epstein-Barr, din familia Herpesviridae Infecia enteroviral

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Semnele i sindroamele genul Leptospira, familia Spirochetaceae, Leptospira interrogans cu mai multe serogrupuri i serotipuri

HVB

Etiologia

virusul hepatitei B, tip ADN, din familia Hepadnaviridae

omul bolnav diferite roztoare (oareci de omul bolnav, cu forme virusul se gsete n cmp, sobolani etc.), bovine tipice sau atipice ale toate secreiile i n i porcine acestei maladii produsele organismului, existnd cert, n doze Sursa de infecie infectante, in snge, saliv, sperm.

virusul Coxsackie (23 de serotipuri), (6 serotipuri) i ECHO (30 de serotipuri) din familia Picornaviridae omul care poate fi bolnav, infectat inaparent (5080% din cazuri) sau purttor sntos. Enterovirusurile se gsesc in secreiile tractului respirator superior in primele 3 sptmni de la primo-infecie i sunt eliminate prin scaun nc 8 sptmni

HVB de contact aerian, prin picturi direct, prin srut prin obiecte recent contaminate cu secreii prin transfuzii (rar). alimentar hidric contact direct i indirect aerogen transplacentar aerogen fecalooral

Leptospiroza

Mononucleoza infecioas

Infecia enteroviral

Semnele i sindroamele Mecanismul de transmitere

transmisibil

Cile de infectare

nu este caracteristic

Sezonalitatea maladiei

este caracteristic activizarea infeciei n perioada de var-toamn n zonele temperate, vara apar frecvent epidemii enterovirale, iar n cele tropicale infeciile apar n tot cursul anului. mai frecvent la copii, dar i la aduli

Vrsta

Perioada de incubaie (zile)

manopere parenterale contact cu urina sau cu organele animalelor bolnave sau prin transfuzii sangvine infectate, cu solul sau cu apa prin utilizarea seringilor contaminat, leptospirele p prin contact hetero- sau trund prin tegumente lezate homosexual sau prin mucoase intacte perinatal pe cale digestiv, prin prin contact habitual alimente sau prin ap restrns contaminat; transplacentar, rar. nu este caracteristic se grefeaz epidemii de amploare redus, mai ales n sezonul de var- toamn i n mediul rural boala are i un caracter profesional, instalndu-se n special, la cei care lucreaz cu animalele sau n mediu mltinos frecvena cazurilor este mai toate grupurile de vrsta, mai mare la aduli frecvent anumite grupuri profesionale 60-180 2-20 mai frecvent la adolesceni i adulii tineri 15-50 2-10

Perioada prodromal (preicteric)

se instaleaz mai insidios dect n cazul hepatitei virale A, i dureaz aproximativ 2-3 sptmni

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

cu manifestri nespecifice de tip i este caracteristic tabloul pseudogripal. Aceast prim faz, unei angine febrile care dureaz 4-7 zile, este numit septicemic, datorit prezenei leptospirelor n snge, lichidul cefalorahidian i diverse esuturi

variabilitatea clinic este trstura principal a infeciilor enterovirale

31

32

Semnele i sindroamele Leptospiroza Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral este brusc sau gradat, acut cu febr, frison, mialgii, cu cefalee, febr, frison, dureri abdominale, semne anorexie, astenie. n forma catarale complet sunt prezente angina i adenopatia.

HVB

Tipul de debut caracteristic

este insidios, frecvent este pseudoreumatismal sau cu erupii cutanate asociate sindromului dispeptic i/sau astenic este brusc (bolnavii indicnd ziua mbolnavirii, dar i ora) cu frison, febr, cefalee, dureri n regiunea lombar, mialgii gastrocnemice, occipitale, cervicale, spinale i abdominale 38-40

subfebrilitate

Febra

Aspectul pacientului

fr particulariti

urticarii

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Exantemul

febr 39-40C care persist 38-40 pn la 7-21 zile, mai sczut la copii, mai nalt i mai prelungit la adolesceni faa tumefiat, nasul nfundat, faa tumefiat, congestionat, respiraia dificil sclerele injectate, conjuctivele hiperemiate erupii asemntoare cu cele erupii maculopapuloase pe din rujeol, rubeol sau din toat suprafaa corpului scarlatin

Perioada de stare (icteric)

este n general mai lung dect n infecia cu VHA i dureaz n medie 4-6 sptmni este posibila apariia manifestrilor extrahepatice: acrodermatita, fenomene clinice asemntoare bolii serului, artrite, crioglo- bulinemie, vasculit, poliarterita

faa tumefiat, congestionat, sclerele injectate, conjuctivele hiperemiate eruptii maculopapuloas cu apariie la a 3-6-a zi de boal, cu localizare pe membrelor superioare si inferioare, torace, spate, suprafeele laterale ale abdomenului. n formele grave pot avea caracter hemoragic febr, cefalee, mialgii, congestie conjunctival, fotofobie, facies congestionat erupii cutanate de tip rujeoliform manifestri pulmonare i cardiace. n aceast etap se poate confunda leptospiroza cu o viroz. angina, prezent n 80% din cazuri adenopatia splenomegalia hepatomegalia edemul palpebral afectarea pulmonar afectarea cardiac afectarea renal

Infeciile cu ECHO virusuri determin urmtoarele variante clinice: herpangina rinofaringita conjunctivit acut hemoragic stomatita veziculoas bolile aparatului respirator mialgia epidemic

Semnele i sindroamele Leptospiroza Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral

HVB

tulburri digestive (anorexie, nodoasa, glomerulone- grea, vrsturi), nsoite frita, anemie aplastic sau nu de icter se poate asocia sindromul de iritaie meningian i afectarea renal cu oligurie, albuminurie, cilindrurie

Afectarea sistemului nervos central

n cazuri grave edem cerebral se manifest prin cefalee rareori meningoencefalit puternic i persistent, insomnie, vertij, adinamie, stare confuzional, delir, obnubilare i tulburri de contien, semne meningiene poziive. Testul de laborator confirm diagnosticul de meningit seroas miocardit acut i, uneori, insuficien cardiac acut, n forme severe tahicardie, atenuare a zgomotelor cardiace, uneori suflu sistolic

Afectarea sistemului cardiovascular

bradicardie tensiunea arterial uor sczut

miocardita pericardita meningita acut seroas nevritele boala paralitic bolile febrile cu exantem bolile febrile nedifereniate boala diareic acut nefrita acut pancreatita acut hepatita viral sindromul de astenie postviral meningit seroas, care se manifest prin cefalee pronunat i cu apariia semnelor meningiene la a 2-3-a zi de boal. Este posibil dezvoltarea encefalitei cu convulsii, nistagm, dizartrie, disfagie, dereglri psihice, accese epileptiforme febr, tahicardie, zgomote cardiace asurzite, palpitaii, mrire n dimensiuni a cordului, cianoz, colaps i moarte rapid

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

33

34

Semnele i sindroamele Leptospiroza pneumonie, edem pulmonar hemoragic, insuficien respiratorie acut angin cataral, folicular, lacunar sau necrotic Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral

HVB

lipsete

Afectarea aparatului respirator

Afectarea renal

absent

absent

herpangin cu dureri n gt la glutiie, hiperemia faringelui cu prezena pe mucoase a papulelor i veziculelor, care ulcereaz rapid, coopernd ulceraii superficiale. Limba are un aspect sabural. Ulceraiile se vindec n 2-5 zile concomitent cu scderea febrei. nu este caracteristic

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Limfoadenopatia

nu este caracteristic

dureri n regiunea lombar, oligurie i anurie, posibil insuficien renal acut. uneori

este caracteristic afectarea cervical, rar generalizat nodulilor limfatici posteriori i occipitali, prin mrire i prin prezena durerii. Persist cteva sptmni prezent n unele cazuri uneori

Icterul

apare n a 2-4-a zi de boal, la o serie de bolnavi (12%-20%) intensitatea i durata caruia poate varia. Persist cteva sptamni moderat

moderat, sensibil, elastic

uneori

Hepatomegalia

cu apariie, de obicei, n ziua a 5-7a a boli, meninndu-se la acelai nivel cteva sptmni, dup care treptat scade. Icterul coreleaz cu gradul de severitate a bolii. ficatul este uniform mrit n volum, are consisten elastic, este uor sensibil la palpare, suprafaa este neted, marginea inferioar este rotunjit i se poate palpa la 2-4 cm sub rebordul costal

Semnele i sindroamele Leptospiroza nu este caracteristic absent nu e caracteristic prezent n 70-80% din cazuri uneori Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral

HVB

Splenomegalia

prezent n 30%-50% din cazuri

este posibil

Sindromul hemoragic

Perioada de convalescen poate avea o evoluie ondulatorie

ficatul revine la structura histologic i la funcia metabolic normal n aproximativ 6-8 luni de zile

n cazurile grave apar erupii cutanate peteiale, hemoragii subconjuctivale, echimoze extinse la nivelul injectarii, epistaxis, hemoragii gingivale; snt posibile hemoragii gastrice, intestinale, metroragii, hemoptizii, hemoragii cerebrale, miocardice i n alte organe. durata evoluiei poate fi de 2-3 sptmni, cu vindecare spontan fr sechele evoluia este variabil n timp. Dup 10-14 zile de la debut, febra scade, celelalte semne se atenueaz

n majoritatea cazurilor nsntoire, n formele cu meningoencefalit prognostic rezervat diminuarea i dispariia semnelor clinice timp de 7-14 zile

precoce sau tardiv, pot s apar recderi prin reacutizarea procesului hepatic

Evoluia

evoluie, de regul, benign evoluia clinic este bifazic, cuprinznd o faz septicemic i o faz organic, separate printr-o perioad de 1-3 zile de ameliorare. Formele grave pot duce spre insuficien hepatorenal i sindrom hemoragipar

majoritatea infeciilor cu enterovirusuri sunt asimptomatice. Spectrul clinic al maladiei variaz, de la infecii inaparente pn la boli foarte grave, amenintoare de via

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

35

se caracterizeaz printr-o evoluie benign autolimitat, dar n unele cazuri este posibil persistena virusului pentru o durat nelimitat cele mai multe infecii sunt inaparente. Febra scade n 2-3 sptmni, concomitent cu remisiunea anginei i cu ameliorarea strii generale. Persist adenopatia i modificrile hematologice. n 1%-2 % din cazuri, evoluia se poate face cu recderi

36

Semnele i sindroamele Receptivitate Leptospiroza general specific de serotip Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral general imunitatea dup infecie este durabil i tipospecific. leucocitoz n primele zile de boal, care alterneaz cu leucopenia

HVB

Imunitate

general postinfecie durabil; postvaccinare 10 ani.

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Analiza general a sngelui

n norm

Analiza general a urinei

Alte schimbri de laborator

general Virusul poate persista n stare de laten producnd sindroame limfoproliferative leucopenie leucocitoz leucocitoz (10-20 x limfocitoz neutrofiloz 109/l n a doua i n a VSH n norm devierea formulei leucocitare treia sptmn de boal); spre stnga ocazional numrul VSH mult crescut leucocitelor poate fi > 50 x anemie progresiv i 109/l, ceea ce sugereaz o trombocitopenie (n reacie leucemoid sindromul hemoragic) limfocitoz absolut (> 50%) neutropenia relativ i apariia n periferie a celulelor ,,albastre'' (limfocite-T reactive), pot fi prezente n fazele timpurii ale bolii n norm sediment urinar patologic: n norm proteinurie moderat apar hematii proaspete i umbre eritrocitare leucocite cilindri hialinici celule de epiteliu renal n cazuri cu insuficien azotemie fr particulariti hepatic acut leucocitoz, modificri ale lichidului neutrofiloz, devierea cefalorahidian formulei leucocitare n stnga, VSH accelerat

citoz moderat cu predominarea limfocitelor n lichidul cefalorahidian

cretere exprimat a transaminazelor, cu meninere n platou pentru o perioada mai ndelungat, scdere mai lent a transaminazelor, Testul biochimic o posibil evoluie ondulant valori normale ale testului timol, fr modificri ale proteinogramei antigenul HBs (AgHBs) antigenul HBe (AgHBe) anticorpii ctre AgHBs (anti-HBs) anticorpii ctre AgHBe (anti-HBe) anticorpii ctre AgHBc Markerii virali (anti-HBc) i serologici antigenul HBc nu utilizai n poate fi identificat n diagnosticul ser, existnd doar in infeciei hepatocite ADN virusului B prin PCR n a doua sptmn de boal, se testul Paul-Bunell (reacie cerceteaz leptospirele n urin de hemaglutinare) cu i se pun n eviden anticorpii decelarea anticorpilor fa specifici: de virusul Epstein-Barr (se face difereniat n funcie determinarea anticorpilor de durata bolii) IgM specifici determinarea anticorpilor tehnica de microaglutinare IgM ctre virusul Epsteini de liz a leptospirelor la Barr a 7-a zi de boal cu cretere ADN virus Epstein-Barr la a 2-4-a sptmn de la debut reacia hemaglutinare indirect titrul 1/80 la a 9-13-a zi de boal reacia de fixare a complementului titrul 1/10 la a 2-3 zi de boal

Semnele i sindroamele Leptospiroza valori extreme de bilirubin conjugat, valorile ALAT fiind normale sau discret crescute cretere exprimat a transaminazelor, a bilirubinei i a probei cu timol, n cazul afectrii hepatice cretere exprimat a transaminazelor, a bilirubinei i a probei cu timol, n cazul afectrii hepatice Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral

HVB

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

diagnosticul de certitudine se stabilete prin izolarea enterovirusurilor n secreiile nazofaringiene, materii fecale, lichidul cefalorahidian sau esut nervos. La aceste metode se adaug altele mai moderne: teste serologice (reacia de fixare a complementului, testul de neutralizare, ELISA), precum i PCR pentru enterovirusuri din snge sau din lichidul cefalorahidian (cu valoare diagnostica, rezultatul fiind obinut n 1-2 zile, dar care permite i genotipare pentru investigaii epidemiologice)

37

38

Semnele i sindroamele Leptospiroza este caracterizat printr-o evoluie autolimitat, de obicei, benign, dar cu posibiliti de afectare sever a unor sisteme i organe cu risc letal virusul poate persista n stare de laten n organismul uman, producnd sindroame limfoproliferative Mononucleoza infecioas Infecia enteroviral

HVB

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Prognosticul

prognosticul este variabil, n funcie de forma clinic, de posibilele asocieri virale (VHB + VHD), de apariia sau de absen a seroconversiei. Hepatita acuta virala B poate evolua spre cronicizare, ciroz, hepatocarcinom

frecvent favorabil. Prognosticul encefalitelor cu enterovirusuri nonpolio este, n general, favorabil, fiind ns mai sever la sugari, imunodeprimai i la gravide, la care mortalitatea poate ajunge pn la 25%-30%

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.2.3.5.Criteriile de spitalizare
Caseta 5. Criteriile de spitalizare a pacieniilor cu HVB acut [3, 5, 9, 10, 13, 17, 31] Spitalizarea este obligatorie pentru toi pacienii, att din raiuni epidemiologice, n vederea izolrii principalului rezervor de virus i, n felul acesta a limitrii rspndirii bolii, ct i din raiuni clinice pentru supravegherea formelor severe i evitarea posibelelor agravri, ntruct nu avem niciun criteriu pentru a face prognosticul la nceputul maladiei.

39

40

C.2.3.6. Tratamentul pacienilor cu HVB acut


Forma uoar

Tabelul 8. Tratamentul pacienilor cu HVB acut [21, 23, 30, 31, 36, 37, 39, 41] Forma medie Repaus la pat 5-7 zile, apoi regim relativ liber Forma sever Repaus la pat 1,5-2 sptmni, apoi regim parial liber

Tratamentul nemedicamentos

Regimul zilei

Repaus relativ

Regimul dietetic

Masa 5a, 5

Terapia de detoxifiere Tratamentul medicamentos Ameliorarea proceselor metabolice n hepatocite Ameliorarea procesului de digestie Antipireticele Forma medie Se administreaz i.v.: Sol. Glucoz 5%-10% 500 ml Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml Sol. Ringer lactat 500 ml Sol. Trisol 500 ml Sol. Acesol 500 ml Sol. Closol 500 ml

(iniial este administrat o diet restrictiv, de cruare, srac n lipide i n proteine, bogat n glucide) Ap mineral plat, ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe n volum de 2-3 litri pe zi Forma uoar Forma medie Forma sever Sol. Inosin 2% 10ml/zi, i.v. Inosin 0,4 x 3 ori/zi per os Sol. Acid ascorbic 10% 5ml/zi, i.v. Pancreatin 500 mg, de 3 ori/zi, per os Festal 2 tablete de 3 ori/zi, per os Paracetamol 500 mg, per os la febra de peste 38 Forma sever Se administreaz i.v: Sol. Glucoz 5%-10% 500 ml Sol. Clorur de sodiu 0,9% 500 ml Sol. Ringer 500 ml Sol. Trisol 500 ml Sol. Acesol 500 ml Sol. Closol 500 ml Sol. Hepasteril 500 ml Sol. Hepasol 500 ml Sol. Aminosol 500 ml Sol. Aminoplasmal 500 ml Sol. Succint de meglumin 500 ml Sol. Arginin 500 ml

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Tratamentul medicamentos Terapia de dezintoxicare, corecia dezechilibrului acido-bazic i meninerea echilibrului energetice (volumul total de perfuzie 1-2 l/zi n concordan cu diureza)

Forma uoar Nu este indicat

Tratamentul medicamentos Diureticele

Forma uoar

Enterosorbenii, preparate care contribuie la eliminarea amoniacului

Antibioticele

Preparatele ce inhib secreia gastric Modificarea pH-ului i normalizarea florei intestinale

Antifibrinoliticele i antiproteaze Prevenirea i suprimarea sindromului hemoragic

Nu este indicat

Corecia hipocaliemiei i a modificrilor strii acido bazice Spasmoliticele

Sedativele i anticonvulsivele

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

41

Forma medie Forma sever Sol. Furosemid 1% 2-6 ml (20- 60 mg/zi) i.m., i.v. Spironolacton 25 50 mg/zi, per os Sol. Manitol 15% 100 g/500 ml, i.v. Polifepan 1 lingur de 3-4 ori/zi, per os sau Hidrogel de acid metilsilicic 15g de 3-4 ori/zi, per os Lactuloz 10 g (15 ml) de 3-4 ori/zi, per os Clisme evacuatoare cu soluie de 2% de Bicarbonat de sodiu Ampicilin 1,0 g i.m., la fiecare 6 ore sau Neomicin 0,1 g x 2 ori pe zi, per os Ranitidin 150 mg per os x 2 ori/zi sau 50 mg x 1-2 ori/zi n perfuzie i.v. sau Famotidin 40mg/zi per os Liofilizat Lactobacterin/Bifidumbacterin 5 doze x 4 ori/zi, per os sau Linex 2 capsule x 3 ori/zi, per os Bactisubtil 1 capsul x 4 ori/zi, per os Aprotinin 10.000 UI/zi, i.v. n perfuzie Sol. Etamsilat 12,5% 2ml x 3 ori/zi i.m. Sol. Menadion 1% 2ml x 3 ori/zi i.m. Sol. Calciu gluconat 10% 10ml i.v. Sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml i.v. Substituieni plasmatici: Dextran 40 400 ml i.v. Perfuzii de derivai sangvini Sol. Clorur de potasiu 4% 30 ml i.v. Sol. Hidrocarbonat de sodiu 4% 200-400 ml, i.v. Drotaverin 40 mg x 1-3 ori pe zi per os sau 40 mg/2 ml i.m., i.v. Sol. Papaverin 2% 2 ml s.c., i.m. Fenobarbital 15 mg x 2-3 ori pe zi, per os Sol. Diazepam 0,5% 2 ml x 2-3 ori i.m., i.v. Sol. Oxibutirat de sodiu 20% 20-30 ml n perfuzie i.v. se indic n cure scurte n caz de insuficien hepatic fulminant sau subfulminant

42

Corticoterapia

Sol. Prednisolon 3% 1 8 ml (30240 mg) i.m., i.v. n doz nictemiral sau Sol. Dexametazon 0,4% 10 ml (40 mg) i.m., i.v. n doz nictemiral

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Holosas 1linguri de 2-3 ori pe zi timp de 1 lun Allochol n perioada de convalescen 2 pastile de 3-4 ori pe zi, dup mese, timp de 3-4 sptmni; Colereticele se indic n perioada de declin a icterului Acid ursodeoxicolic 250 mg, 1 capsul pe noapte, timp de 10-14 zile (n forma colestatic) Tratamentul medicamentos Forma uoar Forma medie Forma sever Hepatoprotectoarele Fosfolipide essentiale: pentru perfuzie i.v. cte 2-4 fiole pe zi n sol. Glucoz 5%-10% 500 ml, timp 7-10 zile sau per os 2 de 2-3 ori pe zi, timp de 3 luni. Silimarin 1 plicule diluat n 1/2 pahar cu ap de 2 ori pe zi, dup mese, per os Ademetionin: 400 mg 1-2 ori pe zi i.m. sau i.v. timp de 7-10 zile, apoi 400 mg 1 x 1-2 ori pe zi per os, timp de 1 lun; se indic n formele trenante, colestatice Oxigenarea hiperbaric indicat Plasmofereza sau hemosorbia indicate Medicamentele cu efect Interferon alfa (IFN standard) 3-5 mln/zi i.m., timp de 4-6 sptmni; la necesitate 5-10 MU de trei ori pe antiviral i imunomodulator: sptmn, timp de 6-12 luni durata bolii > 1 lun, IFN (interferon alfa) pegilat 180 g pe sptmn, timp de 48 de sptmni n monoterapie sau n persistena AgHBe >1 lun combinaie cu Lamivudin 100 mg/zi sau/i AgHBs, Lamivudin 100 mg/zi n monoterapie timp de 24 sptmni ADN HBV > 3 luni. Pacovirin 50 mg de 2 ori pe zi la interval 12 ore cu 30 min nainte de mas 15-30 zile; lunar se evolueaz seroconversiile pentru anti-HBs i anti-HBe La apariia anticorpilor, se sisteaz terapia antiviral Nota: Hepatoprotectoarele sunt indicate n lipsa ameliorrii clinice i celei biochimice timp ndelungat (nu mai devreme de 4 sptmni de la debutul bolii). Coleretice sunt indicate n forme colestatice sau la prezena maladiilor concomitente hepatobiliare.

Terapia de suport cardiovascular

Sol. Dopamin pentru perfuzii i.v. 4% 5 ml - 100-250 m

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.2.3.6.1. Tratamentul pacienilor cu HVB acut (precom i com)


Tabelul 9. Tratamentul de spital al pacienilor cu HVB acut (precom i com) [21, 23, 30, 31, 36, 37, 39, 41] Tratamentul Tratamentul se va efectua n secia de reanimare i de terapie intensiv: monitorizarea semnelor vitale: tensiunea arterial; frecvena contraciilor cardiace; Managementul frecvena respiraiei; diureza; evaluarea tulburrilor electrolitice; oxigenul prin cateter nazal; masca sau respiraia asistat n regim de hiperventilare moderat. repaus la pat; Regimul zilei reducerea activitii fizice pe tot parcursul fazei acute a bolii; asigurarea igienei bolnavului i prevenirea infeciilor. dieta 5; regimul alimentar adaptat toleranei digestive; cu produse bogate n vitamine; Alimentaia alimentaia se va face n doze mici, des, pentru a favoriza drenajului biliar permanent; evacuarea intestinal zilnic prin clistere cu bicarnonat de sodiu. Pancreatin 1-4 cu ap, dup mese principale, per os. Enzimele digestive Festal 2 x 3 ori/zi, per os. Ameliorarea proceselor Sol. Inosin 2% 10ml/zi i.v. metabolice n hepatocite Sol. Acid ascorbic 10% 5ml/zi. Rehidratare peroral. Perfuzii intravenoase cu: Sol. Glucoz 5%-10% 500 ml. Sol.Clorur de sodiu 0,9% 500 ml. Sol. Ringer lactat 500 ml. Sol. Trisol 500 ml. Sol. Acesol 500 ml. Terapia de detoxifiere Sol. Closol 500 ml. Sol. Hepasteril 500 ml. Sol. Hepasol 500 ml. Sol. Aminosol 500 ml. Sol. Aminoplasmal 500 ml. Sol. Succinat de meglumin 500 ml. Sol. Arginin 500 ml. Sol. Furosemid 1% 2-6 ml (20- 60) mg/zi i.m., i.v. Diureticele Spironolacton 25-50 mg/zi, per os. Sol. Manitol 15% perfuzabil 100 g/500 ml. Principiile

43

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Reducerea nivelului de amoniac

Antipireticele Protecia mucoasei gastrice prin antisecretoare Normalizarea florei intestinale Antifibrinoliticele i antiproteazele

Obinerea tranzitului intestinal regulat: Lactuloz 10 g (15 ml) de 3-4 ori/zi per os Polifepan 1 lingur de 3-4 ori/zi, per os, sau Hidrogel de acid metilsilicic 15g de 3-4 ori/zi, per os Clisme evacuatoare cu soluie de 2% de Bicarbonat de sodiu, Antibiotice cu absorbie intestinal redus: Ampicilin 1 gr x per os la fiecare 6 ore Neomicin 0,1 g x 2 ori pe zi, per os Paracetamol 500 mg la febra de peste 38 Ranitidin 150 mg per os x 2 ori/zi sau 50 mg x 1-2 ori/zi n perfuzie i.v. Famotidin 40 mg/zi per os Liofilizat Lactobacterin / Bifidumbacterin 5 doze x 4 ori/zi, per os Linex 2 capsule x 3 ori/zi, per os Bactisubtil 1 x 4 ori/zi, per os Aprotinin 10,000 UI/zi i.v. n perfuzie

Hemostatice: Sol. Etamsilat 12,5% 2ml x 3 ori/zi i.m. Sol. Menadion1% 2ml x 3 ori/zi i.m. Sol. Calciu gluconat 10% 10 ml i.v. Prevenirea i suprimarea Sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml i.v. sindromului hemoragic Substituieni plasmatici: Dextran 40 400 ml i.v. Albumin 10% 100-200 ml sau Plasm proaspt congelat 250-350 ml Perfuzii de derivai sangvini Corecia hipocaliemiei Sol. Clorur de potasiu 4% 30 ml i.v. i a modificrilor Sol. Hidrocarbonat de Na 4% 200-400 ml, i.v. acidobazice Drotaverin 40 mg x1-3 ori pe zi per os sau 40 mg/2 ml i.m., Spasmoliticele i.v. sau/i sol. Papaverin 2% 2 ml s.c., i.m. Sol. Prednisolon 3% 1-8 ml (30 240 mg) i.m., i.v. n doz nictemiral sau Corticoterapia Sol. Dexametazon 0,4% 10 ml (40 mg) i.m., i.v. n doz nictemeral Sedativele i Sol. Diazepam 0,5% 2 ml de 2-3 ori i.m., i.v. Sol. Oxibutirat de sodiu 20% 20-30 ml n perfuzie i.v. anticonvulsivele Oxigenarea hiperbaric este indicat Plasmoferez sau este indicat hemosorbia

44

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.2.3.7. Evoluia i prognosticul HVB acute


Caseta 6. Aspecte evolutive ale HVB acute [9, 11, 16, 29, 35] Infecia acut se manifest prin diverse forme clinice, cu o evoluie i cu un prognostic diferit. Formele colestatice, cele de durat i hepatita fulminant sunt mai des nregistrat, comparativ cu HVA. n forma comun, autolimitat, la 6 luni de la debutul infeciei vindecarea este consemnat n 85-90% din cazuri. Restul bolnavilor (5-10-15%) devin purttori cronici de virus, unii aparent sntoi, alii dezvoltnd leziuni hepatice cronice. Riscul de a rmne purttor cronic este cu att mai mare cu ct vrsta la care s-a produs infecia este mai mic. Gravidele cu malnutriie fac forme mai severe de HVB. Riscul de infectare a ftului nu coreleaz direct cu vrsta sarcinii (foarte redus n primele dou trimestre i foarte mare (60-90% n ultimul) i cu prezena AgHBe la mam. Efectul asupra sarcinii este variabil: avort spontan, prematuritate, mortalitate crescut perinatal. Letalitatea atinge 1%, dar n formele fulminante depete 70%. La vrstnici, evoluia este mai sever din cauza terenului imunocompromis caracteristic. n cazurile cu tendin spre cronicizare, apar leziuni mai severe, cu un potenial de transformare n ciroz.

C.2.3.8. Criteriile de externare a pacienilor cu HVB acut


Caseta 7. Criterii de externare a pacienilor cu HVB acut [17, 21, 35, 37] Externarea se va efectua: la nsntoirea clinic complet; normalizarea testelor biochimice. Externarea mai poate fi admis: cnd pacientul denot un icter moderat al sclerelor, dar probele funcionale i dimensiunile ficatului sunt n norm; cnd activitatea ALAT rmne moderat mrit (nu mai mult de 2-3 ori) fa de limitele normei, ns sunt normalizai ali indici biochimici i au disprut semnele clinice.

C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu HVB acut


Caseta 8. Supravegherea postexternare a pacienilor cu HVB [17, 21, 35, 37] Convalescenii dup HVB vor fi supravegheai de ctre infecionist sau de medicul de familie peste 1, 3, 6, 12 luni de la externare, n caz de cronicizare pentru o durat mai lung. n limitele indicate vor face examenul clinic i cel paraclinic. Se va evita efortul fizic i sportiv 6 luni. A se respecta timp de 6 luni un regim dietetic. Spre sfritul lunii a 2-3-a, n cazul indicilor biochimici normali, alimentaia poate fi diversificat, treptat trecnd la alimentaia obinuit. n cazul n care se menine creterea ALAT, este necesar un examen de laborator i instrumental (examenul ultrasonor al ficatului) mai riguros, pentru a trasa schema tratamentului; uneori pacientul se va spitaliza repetat. Convalescenii dup HVB se scot de la eviden dac nu se cronicizeaz i AgHBs nu se mai depisteaz. n caz contrar ei vor fi la eviden, att timp ct acest marker se deceleaz. n perioada de 6 luni sunt contraindicate vaccinrile profilactice, interveniile chirurgicale, tratamentul balnear.
45

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

C.2.4. Complicaiile i consecinele HVB acute


Caseta 9. Complicaiile i consecinele HVB acute [9, 11, 16, 35] Consecinele: Vindecarea complet. Convalescena prelungit. Starea de purttor sntos. Cronicizarea hepatitei cu diferit grad de activitate. Ciroza hepatic. Cancerul hepatic. omplicaiile: Insuficiena hepatic acut (com hepatic). Colecistita, colangita, dischineziile cilor biliare. Hiperbilirubinemia neconjugat posthepatic. Anemia aplastic. Glomerulonefrita.

46

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL


Personal: medic de familie; asistenta medicului de familie; medic de laborator. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru; microscop optic; laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a sngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT), urin la pigmeni biliari. Medicamente (pentru pacienii cu o evoluie trenant, cu o convalescen prelungit): Enzime (Pancreatin etc.). Hepatoprotectoare (Silimarin, Essentiale etc.). Coleretice. Multivitamine. Personal: infecionist; medic laborant; asistente medicale; medic de laborator. Aparataj, utilaj: fonendoscop; tonometru; ultrasonograf; laborator clinic standard pentru realizare de: analiz general a D.2. Instituiile/ sngelui, sumar al urinei, teste biochimice (bilirubina, ALAT, ASAT) seciile de laborator serologic: asisten medical antigenul HBs (AgHBs); specializat de antigenul Hbe (AgHBe); ambulatoriu anticorpii ctre AgHBs (anti-HBs); anticorpii ctre AgHBe (anti-HBe); anticorpii ctre AgHBc (anti-HBcIgM i IgG). Medicamente (pentru pacienii cu o evoluie trenant, cu o convalescena prelungit): Enzime (Pancreatin etc.). Hepatoprotectoare (Silimarin, Essentiale etc.). Coleretice. Multivitamine. Imunomodulatoare (IFN pegilat, Lamivudin, Pacovirin).

D.1. Serviciul de asisten medical de urgen la etapa prespitaliceasc. Instituiile de asisten medical primar

47

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Personal: medici infecioniti; medici reanimatologi; medici de laborator; asistente medicale; acces la consultaii calificate (imunolog, chirurg, endoscopist). Aparataj, utilaj: aparat pentru respiraie asistat; masc; cateter nazal; aspirator electric; cardiomonitor; catetere i.v. periferice; sisteme Batterfly; perfuzoare; seringi; catetere urinare; sond gastric; D.3. Instituiile de oxigen; asisten medical laborator clinic standard pentru realizare de: spitaliceasc: analiz general a sngelui; analiz general a urinei; secii de boli teste biochimice: infecioase ale - bilirubina; spitalelor raionale, - ALAT; municipale, - ASAT; republicane i - proba cu timol; spitalele de boli - protrombina; - -lipoproteidele; infecioase - colesterolul; - fosfataza alcalin; - fraciile proteice; - timpul de coagulare; - fibrinogenul. laborator serologic: antigenul HBs (AgHBs); antigenul HBe (AgHBe); anticorpii ctre AgHBs (anti-HBs); anticorpii ctre AgHBe (anti-HBe); anticorpii ctre AgHBc (anti-HBcIgM i IgG). Medicamente:
48

Sol. Glucoz 5%-10%, Dextran 40. Sol. Ringer, Lactosol, Trisol, Hepasol, Aminosol, Hepasteril. Hemostatice (Etamsilat, Menadion, Acid aminocapronic). Antiproteazice (Aprotinin). Sol. Clorur de potasiu 4%. Sol. Clorur de sodiu 0,9%.

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Sol. Gluconat de calciu 10%. Sol. Acid ascorbic 5%. Diuretice (Furosemid). Enterosorbeni (Enterodez, Polifepan). Antispastice (Drotaverin, Papaverin). Hepatoprotectoare (Essentiale, Fosfogliv, Silimarin etc.). Stimulatori ai proceselor metabolice (Ademetionin, Inosin etc.). Coleretice (Holosas, Allochol, Acidul ursodeoxicolic). Antipiretice (Paracetamol, Metamizol).

49

50

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Indicatorul

Nr.

Scopul

1.

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor 1.1. Proporia gravidelor, la care a Numrul de gravide la care a fost Numrul de gravide care se afl la evifost efectuat screening-ul AgHBs la efectuat screening-ul AgHBs la pri- dena medicului de familie, pe parcurprima vizit la medicul de familie, pe ma vizit la medicul de familie, pe sul ultimului an parcursul unui an parcursul ultimului an x 100 Numrul total de copii n primul an de via (mai mari de 6 luni) care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni, cu diagnosticul HVB acut care au fcut tratament n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an

2.

2.1. Proporia copiilor primului an de via (mai mari de 6 luni), care au fost vaccinai contra HVB conform planului calendaristic, pe parcursul unui an

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

3.

A efectua screening-ul obligatoriu a gravidelor la prezena infeciei cu VHB, la prima vizit la medicul de familie A efectua imunizarea obligatorie contra HVB a copiilor n primul an de via, conform planului calendaristic A spori calitatea examinriilor clinice, paraclinice i a tratamentului la pacienii cu HVB acut

3.1. Proporia pacienilor, cu diagnosticul HVB acut, crora li s-a efectuat examenul i tratamentul obligatoriu conform recomandrilor din protocolului clinic naional Hepatita viral B acut la adult, n condiii de staionar, pe parcursul unui an

3.2. Proporia pacienilor cu diagnosticul HVB acut, care au fcut tratament antiviral, pe parcursul unui an

Numrul de copii n primul an de via (mai mari de 6 luni), care au fost vaccinai contra HVB, conform planului calendaristic, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni, cu diagnosticul HVB acut, crora li s-a efectuat examenul i tratamentul obligatoriu, conform recomandrilor din protocolului clinic naional Hepatita viral B acut la adult, n condiii de staionar, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni, cu diagnosticul HVB acut care au fcut tratament antiviral, pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni, cu diagnosticul HVB acut, care au fcut tratament, pe parcursul ultimului an

Nr.

Scopul

Indicatorul

3.3. Proporia pacienilor cu HVB acut, care au dezvoltat stri de urgen la etapa prespitaliceasc i crora li s-a acordat primul ajutor, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral B acut la adult, pe parcursul unui an

4.

A facilita supravegherea convalescenilor de HVB acut n perioada postexternare

5.

4.1. Proporia pacienilor cu HVB acut supravegheai n perioada de convalescen de ctre medicul de familie i medicul infecionist conform recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral B acut la adult, pe parcursul unui an A reduce complicaii- 5.1. Proporia pacienilor cu HVB le i mortalitatea prin acut care au dezvoltat precom i HVB acut com hepatic pe parcursul unui an

5.2. Proporia pacienilor cu HVB acut, cu cronicizarea acesteia, pe parcursul unui an

Rata letalitii n HVB acut, pe parcursul unui an

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni, cu HVB acu- Numrul total de pacieni, cu HVB t, care au dezvoltat stri de urgen acut, care au dezvoltat stri de urgenla etapa prespitaliceasc i crora li la etapa prespitaliceasc, pe parcurs-a acordat primul ajutor conform sul ultimului an recomandrilor din protocolul clinic naional Hepatita viral B acut la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Proporia pacienilor, cu HVB acut, Numrul total de pacieni, cu HVB supravegheai n perioada de conva- acut, supravegheai n perioada de lescen de ctre medicul de familie convalescen de ctre medicul de fai de infecionist, conform recoman- milie i de infecionist, pe parcursul drilor din protocolul clinic naional ultimului an Hepatita viral B acut la adult, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu HVB acut Numrul total de pacieni, care au fcare au dezvoltat precom i com cut HVB acut i se afl la evidena hepatic, pe parcursul ultimului an medicului de familie, pe parcursul ulx 100 timului an x 100 Numrul de pacieni cu HVB acut, Numrul total de pacieni care au fcu cronicizarea acesteia, pe parcur- cut HVB acut, pe parcursul ultimului sul ultimului an x 100 an i se afl sub supravegherea medicului de familie Numrul de cazuri de deces n HVB Numrul total de pacieni care au facut, pe parcursul ultimului an x cut HVB acut, pe parcursul ultimului 100 an i se afl la evidena medicului de familie

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

51

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

ANEXE Anexa 1. Definiii de caz de boal infecioas pentru sistemul de supraveghere epidemiologic i de raportare a hepatitei virale B acute
Caz suspect: Date epidemiologice: nregistrarea cazurilor de HVB n familie, n zona geografic; contact cu pacieni cu HVB acut (n limitele perioadelor de incubaie, prodromal, de stare i de declin) i pacieni cu HVB cronic; prezena manoperelor parenterale, a interveniilor chirurgicale, a investigaiilor endoscopice, a tratamentelor stomatologice, cu folosirea instrumentarului de multipl folosin n intervalul de 60-180 de zile pn la mbolnvire; lipsa imunizrii active contra hepatitei virale B; riscul profesional de infectare i respectarea msurilor individuale de protecie; utilizarea drogurilor injectate; prezena n anamnez a contactelor sexuale neprotejate cu multipli parteneri. Date clinice: forma tipic: debut treptat, frecvent cu sindrom astenovegetativ, pseudoreumatismal, uneori cu erupii cutanate, hepatomegalie, icter scleral i tegumentar, urin hipercrom, scaune acolice formele atipice: anicteric prezena tuturor semnelor, cu excepia icterului; frust cu o slab intensitate a semnelor clinice; subclinic lipsit de semne clinice, dar confirmat prin modificri biochimice caracteristice i markeri serologici specifici; inaparent absena simptomelor clinice, att subiective, ct i obiective, dar confirmat prin teste specifice corepunztor perioadelor maladiei. Caz probabil: caz suspect cu modificri ale testelor biochimice (nivelul ALAT, al bilirubinei i al probei cu timol crescut), cu sau fr modificri hematologice (leucopenie, limfocitoz, monocitoz, VSH n norm ), prezena icterului scleral i celui tegumentar i/sau contact cu un caz de HVB confirmat. Caz clinic de HVB boal acut cu instalarea insidioas a sindroamelor astenovegetativ i artralgic, cu sau fr apariia icterului scleral i celui tegumentar, cu creterea nivelului ALAT de 10 ori, n comparaie cu valorea normal maxim. n favoarea diagnosticului de HVB pledeaz: debutul treptat al maladiei cu subfebrilitate i semne generale de intoxicaie; hepatosplenomegalie; perioada preicteric de durat (1-2 sptmni), care evolueaz predominant cu sindroamele artralgic i astenovegetativ; apariia icterului, de obicei, n ziua a 5-7-a a bolii, meninndu-se la acelai nivel cteva sptmni, dup care scade treptat; lipsa de ameliorare a strii generale subiective i celui obiective a pacientului, cu apariia icterului; creterea i cedarea treptat a intensitii icterului timp de aproximativ 4-6 sptmni; posibilitatea apariiei erupiilor cutanate i a sindromului hemoragic n perioada icteric; predominarea formelor medii i grave;
52

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

probabilitatea (n 1% din cazuri) formelor fulminante, preponderent la persoanele de vrst tnr; evoluia n 6%-10% din cazuri spre cronicizare, ciroz, hepatocarcinom. Caz confirmat de HVB bolnav suspect la HVB, cu confirmarea diagnosticului prin investigaii serologice (obligatoriu) antigenul HBs (AgHBs), antigenul HBe (AgHBe), anticorpii anti-HBc IgM i teste biochimice (ALAT, proba cu timol, indicele protrombinei, bilirubina seric).

Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB acut


Introducere Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pacienilor cu HVB acut n cadrul Serviciului de Sntate din Republica Moldova i este destinat pacienilor cu HVB acut, familiilor acestora i tuturor celor care ar dori s cunoasc mai multe informaii despre aceast infecie. Ghidul v va ajuta s nelegei principiile de diagnosticare i de tratament ale pacientului cu HVB acut, care sunt acoperite de personalul medical. Medicul de familie sau asistenta medical sunt obligai s prezinte o informaie mai ampl despre profilaxia specific i nespecific a acestei infecii. Indicaiile din ghidul pentru pacieni includ: principiile de diagnosticare a HVB acute de ctre medicul specialist; importana evitrii efortului fizic i a respectrii regimului dietetic n toate perioadele HVB acute; importana epidemiologic i cea clinic n spitalizarea pacientului cu HVB acut. Asistena medical la care trebuie s beneficiai n perioada de diagnosticare, tratament i de ngrijire medical, personalul medical trebuie s ia n considerare necesitile i preferenele dvs. Este necesar s fii informat despre importana investigaiilor, a spitalizrii, a evitrii efortului fizic i a respectrii regimului dietetic pe tot parcursul bolii; despre pericolul care l prezint aceast infecie pentru dvs., pentru cei apropiai i msurile de profilaxie pentru a-i proteja. O colaborare medic pacient, bazat pe ncredere, respect i responsabilitate, deseori favorizeaz prognosticul maladiei. Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s fie accesibil, s includ detalii despre posibilele avantaje i eventualele riscuri n administrarea tratamentelor. Hepatita viral B acut Hepatita viral B este o infecie a ficatului cauzat de un virus, care este transmis prin snge sau derivai ai sngelui contaminat n timpul transfuziilor, prin contact sexual cu o persoan infectat, prin utilizarea acelor sau a instrumentelor similare contaminate. Virusul B poate cauza att o forma acut de hepatit, ct i una cronic. Hepatita viral B este cea mai frecvent afeciune cronic din lume. Diagnosticul HVB acute se stabilete n baza manifestrilor bolii (debut treptat cu subfebrilitate, artralgii, cefalee, astenie, inapeten, disconfort abdominal, greuri, vome, erupii maculopapuloase, icter sclerotegumentar, urin hipercrom). Pentru precizarea diagnosticului i pentru efectuarea msurilor de profilaxie este important colectarea anamnezei epidemiologice: posibilele contacte cu persoane infectate cu virusul hepatic B, efectuarea diferitelor manipulaii parenterale timp de 180 de zile pn la apariia semnelor clinice, situaia epidemic pentru HVB n zona geografic respectiv.

53

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

Instruire i echipament Medicii de familie i asistentele medicale trebuie s fie instruii cum s examineze un pacient cu HVB. O mare atenie necesit pacienii cu sindrom de intoxicaie pronunat, icter intens, semne hemoragice i dereglri de comportament. n acest caz evoluia grav indic msuri de terapie intensiv i transportarea de urgen la spital. Diagnosticarea HVB acut trebuie s includ (obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului) teste biochimice (1 dat n 10 zile, posibil i mai frecvent): ALAT; indicele protrombinic; bilirubina seric i fraciile ei; testul cu timol; testul cu sublimat; analiza general a sngelui (1-2); analiza general a urinei (1-2); urina la pigmenii biliari; markerii serologici: antigenul HBs (AgHBs); antigenul HBe (AgHBe); anticorpii ctre AgHBs (anti-HBs); anticorpii ctre AgHBe (anti-HBe); anticorpii ctre AgHBc (anti-HBcIgM i IgG); ADN VHB. Dup obinerea rezultatelor testelor de laborator, medicul trebuie s discute rezultatul cu dvs. i s v comunice modalitile de tratament. De remarcat faptul c spitalizarea este obligatorie pentru toi pacienii, att din raiuni epidemiologice, n vederea izolrii principalului rezervor de virus i, n felul acesta, a limitrii rspndirii bolii, ct i din raiuni clinice pentru supravegherea formelor severe i prentmpinarea agravrii, ntruct nu avem niciun criteriu pentru a face prognosticul la nceputul maladiei. Tratamentul medicamentos Din primul examen clinic i de laborator, medicul v apreciaz diagnosticul, forma clinic i gradul de severitate a bolii, v argumenteaz spitalizarea imediat i iniierea tratamentului. Tratamentul nemedicamentos Medicul de familie i asistenta medical v explic importana regimului i a dietei pentru toat perioada de instalare a maladiei. Dup externare, este necesar supravegherea strii sntii dvs. de medicul de familie i de specialistul n boli infecioase, cu efectuarea examenelor clinic, biochimic, serologic n prognosticul acestei infecii n fiecare caz individual i respectarea unor anumite msuri pentru a favoriza nsntoirea. Profilaxia hepatitei virale B Aceast infecie poate fi prevenit la membrii familiei sau la persoanele apropiate. Pentru aceasta este necesar de adresat la medic, care va investiga i va propune vaccinarea de urgen cu vaccin specific contra virusului hepatitei B.

54

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

ntrebri-model despre aspectele epidemiologice, tratamentul i prognosticul n HVB acut Este oare att de necesar spitalizarea? Ce pericol prezint pentru membrii familiei? Ct de periculoas este aceast infecie pentru mine? Unde i cum am fost infectat de aceast infecie? Ct dureaz tratamentul? Ce medicamente pot fi administrate pentru o nsntoire mai rapid? Exist posibiliti de nsntoire deplin? Care sunt efectele adverse ale medicamentelor indicate? Durata i principiile tratamentului n HVB acut Tratamentul poate dura pn la o lun i mai mult. Sunt foarte muli factori ce influeneaz evoluia clinic a maladiei i dinamica indicilor de laborator: agresivitatea virusului, starea imunitii pacientului, prezena unor patologii somatice, afeciuni hepatice de alt origine i altele. De regul, tratamentul se bazeaz pe evitarea efortului fizic, respectarea regimului dietetic i remedii medicamentoase patogenetice (enzime, enterosorbeni, antipiretice etc.). Indicarea, ntreruperea sau anularea terapiei poate fi efectuat de medicul dvs. n cazul de evoluie prelungit a bolii, lips a dinamicii clinice, biochimice i serologice pozitive, se apeleaz la terapia antiviral.

55

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

BIBLIOGRAFIE
1. Amdahl N. H. Goals and Challenges in the Treatment of Hepatitis B. Clinical Care Options, 2005. 2. Andreanit O., Chazonilleres O., Calmys Y. et al. Hpatite virale B: dangers et precautions dmploi de la lamivudine. Gastroenterologie clinique et biologique, 2002, vol. 26, N.1, p. 51-56. 3. Buligescu L., Tratat de hepatogastroenterologie. Bucureti, 1999, vol. II, p. 990. 4. Chiotan M. Tratamentul etiologic al hepatitelor acute cu VHB- forme prelungite. Revista Romn de Boli infecioase. 2003, vol. 6, N.1, p.18-19. 5. Crstina D., Ciutic I. Infecia cu virusuri hepatice, Cluj Napoca: Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, 2002. 6. Craxi A., Antonucci G., Camma C. Treatment Options in HBV. J. Hepatol., 2006; 44(suppl. 1): S77-S83. 7. Davis G. L. New Drug Targets and Advances in Therapeutics for the Treatment of viral Hepatitis. Clinical Care Options, 2006. 8. De Franchis R., Hadengue A., Lau G. et al. EASL International Concensus conference on Hepatitis B. Sept. 2002 Geneva. J. Hepatol ., 2003; 39(suppl.): S3-S25. 9. Dumbrava V. T. Bolile ficatului scheme i tabele. Chiinu, 2003, vol.1, p. 329. 10. EASL Internatinal Consensus Conference on Hepatitis B. 13-14 sept. 2002, Geneva. J. Hepatol., 2003; 38: 533-540. 11. Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B. Seminars in liver disease 2003; 23(1): 47-58. 12. Gish R. G., Lau G. K. K. New Data on HBV Disease. Clinical Care Options, 2005. 13. Grigorescu M. Tratat de Hepatologie. Bucureti, 2004, p. 334-344: 373- 409. 14. Hadzyannis S. J., Vassilopoulos D. Hepatitis B. Hepatology. 2001, p. 34:617-624. 15. Holban T., Spnu C., Andriu C. et. al. Eficacitatea tratamentului cu Pacovirin la bolnavii cu hepatit viral B acut. Chiinu, Simpozionul Sanofi Diagnostics Pasteur, decembrie 1999, CNPM. 16. Iarovoi P. The evolution of Viral Hepatitis B in the Republic of Moldova. 10-th Internatinal Symposium on Viral Hepatis and Liver Disease. 2000, Atlanta, USA, p. B-12. 17. Iarovoi P., Isac M., Rmi C. Strategia i tactica de combatere a hepatitelor virale B,C i D acute. Materialele Congresului V al igienitilor, epidemiologilor i microbiologilor di Republica Moldova. Vol. 2A. Chiinu, 2003, p. 63-68. 18. Iarovoi P., Isac M., Rmi.,Vrnceanu-Bene A. Influena vaccinrii contra HVB asupra procesului epidemic i unor particulariti epidemiologice. Jurnal Curierul Medical, nr. 4 (286), 2005, p. 43-45. 19. Rebedea I. Boli infecioase, Bucureti, Editura Medical, 2000. 20. Jacobson I. M. Clinical Data on Long- Term Treatment of Hepatitis B. Clinical Care Options, 2005. 21. Kowdlez K. V. Virologic Monitoring in hepatitis B: tools for determining treatment candidacy and response. P.J.M., 2007, p.15. 22. Lee W. M. Hepatitis B virus infection. N. Engl. J.Med., 1997; 337: 1733-1745. 23. Liang T.J. Understanding Mechanisms of Drug Action and Viral Resistance in HBV. Clinical Care Options, 2005. 24. Maddrey W. C. Hepatitis B: an important public health issue. J. Med. Virol., 2000; 61: 362-366.
56

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

25. National Guideline Clearinghous. Adult preventive health care: immunizations. University of Michigan Health System - Academic Institution. 2004 May (revised 2007 Mar). 9 pages. [NGC Update Pending] NGC:0056762. 26. National Guideline Clearinghous. Prevention and control of infections with hepatitis viruses in correctional settings. Centers for Disease Control and Prevention - Federal Government Agency [U.S.]. 2003 Jan 24; 36 p. NGC:0028223. 27. National Guideline Clearinghous. Preventive services for adults. Institute for Clinical Systems Improvement - Private Nonprofit Organization. 1995 Jun (revised 2007 Oct); 87 p. NGC:0060464. 28. National Guideline Clearinghous. Summary of recommendations for clinical preventive services. American Academy of Family Physicians - Medical Specialty Society. 1996 Nov (revised 2007 Aug); 15 p. NGC:0060775. 29. National Guideline Clearinghous. Viral hepatitis. Finnish Medical Society Duodecim Professional Association. 2004 Dec 7 (revised 2005 Oct 7); Various p. [NGC Update Pending] NGC:0045956. 30. Palmer M.Guide to hepatitis and liver disease. New- York, 2004, p. 470. 31. Perrillo G. M. Therapy of Hepatitis B. Viral Suppresion or Eradication? Hepatology, vol. 43, 2006; 2(suppl. 1): S182-S193. 32. Programul Naional de combatere a hepatitelor virale B, C i D pentru anii 2007-2011 HOTARIRE Nr. 1143 din 19.10.2007 Publicat : 09.11.2007 n Monitorul Oficial Nr. 175-177. 33. Programul Naional de Imunizri pentru anii 2006-2010 Hotrrea Guvernului Republicii Moldova Nr. 523 din 16 mai 2006 (Monitorul Oficial, 9 iunie 2006, nr. 87-90, p. II, art. 644). 34. Rusu G., Galechi A., Popovici P. i al. Boli infecioase la copii, Chiinu, 2004, 359 p. 35. Spnu C., Iarovoi P., Holban T.; Cojuhari L. Hepatita viral B. Chiinu, 2008, 200 p. 36. Spnu C., Rmi C., Priscari V., Iarovoi P., Isac M. et al. Etiologia, epidemiologia, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul i profilaxia hepatitei virale B,C i D. Indicaii metodice, Chiinu, 1998, p. 42. 37. StreinuCercel A., Popescu G. A. Recomandri pentru diagnosticul i terapia infeciilor cu virusuri hepatitice B, C i D. Revista romn de boli infecioase. 2001, vol. 4, N. 1, p. 21-38. 38. Tnsescu C. Boli ale ficatului i pancreasului. Bucureti, ed. II, p. 270. 39. ., ., . . . , . , , . 1995, . 70. 40. .. . , 2002: 492. 41. . . . HBV- , , . , . . . 2004.

http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10863&nbr=005676&string=Adult+AND+preventive+AND+healt h+AND+care%3a+AND+immunizations 3 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3596&nbr=002822&string=viral+AND+hepatitis 4 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11699&nbr=006046&string=Adult+AND+preventive+AND+healt h+AND+care%3a+AND+immunizations 5 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11830&nbr=006077&string=Adult+AND+preventive+AND+healt h+AND+care%3a+AND+immunizations 6 http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=8230&nbr=004595&string=viral+AND+hepatitis


2

57

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

58

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

59

Protocol clinic naional Hepatita viral B acut la adult, Chiinu 2008

60