Sunteți pe pagina 1din 49

1.

Colica renala
Clinic: Simptome : Durerea:Este n majoritatea cazurilor unilateral. Cauze - apare prin migrarea pe ureter : calculilor (litiaz reno-ureteral) cheagurilor de snge (hematurii) fragmente de cazeum (tuberculoz) fragmente tumorale (cancer renal) Mecanism de producere - complex, particip mai muli factori, cu cot diferit: spasmul localizat al musculaturii netede ureterale, calice, bazinet staza urinar distensia bazinetului iritaie mecanic asupra mucoasei pieloureterale edem scderea calibrului Analiza semiologic Caracter durere violent, cu caracter de torsiune, traciune, sfiere, de intensitate foarte mare Localizare lombar Iradiere pe traiectul ureterului corespunztor, ctre vezica urinar n hipogastru i organele genitale externe. Durat greu de prevzut, minute-ore-zile. Debut brusc, de cele mai multe ori legat de factori declanatori: efort fizic susinut, zdruncintur (trepidaii), cztur, consum exagerat de lichide, administrare de diuretice. Circumstane de dispariie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, cldur local. Simptome de acompaniament: - tulburri urinare: - diurezei oligurie (anuria calculoas) - miciune disurie, algurie, polakiurie, tenesme vezicale - modificarea urinii hipercromie, hematurie, tulburi (infecii urinare?) - manifestri generale (extrarenale) ascensiune febril suprainfecie stare de agitaie psihomotorie, pacientul nu-i gsete nici o poziie antalgic transpiraii, hipotensiune arterial, paloare tahicardie, dispnee manifestri digestive - importante (uneori domin tb clinic) grea, sughi, vrsturi, balonare abdominal cu ntreruperea tranzitului intenstinal ce poate crea confuzia diagnosticului cu abdomen acut chirurgical Dispariia durerii brusc datorit eliminrii calculilor n vezica urinar, ntoarcerii n bazinet este marcat de instalarea senzaiei de bine i de eliminarea unei mari cantiti de urin (criz poliuric).

Paraclinic: Examenul sumar de urina: - ex. Macroscopic: Hematuria - mobilizarea calculului. Mai rar izolat (singur semn), succede durerii i are n mod tipic caracterul provocat descris anterior (hematuria de efort). - microscopic (decelabil la examenul sumar de urin, la proba Addis sau Stansfeld) sau macroscopic cu caracter total, uneori cu cheaguri.

2. Tratamentul colicii renale

Restrictie lichidiana , in cazul in care calculul este inclavat pe ureter. Antispastice : No-Spa, Scobutil pt reducerea spasmului ureteral. Antialgice : Algocalmin, Vimovo. Tratament simptomatic.

3. Durerea lombara
Durerea lombar + simptome urinare = afeciune urologic Durerea lombar de origine extraurinar. Nefralgia - n unghiul costovertebral i n flanc, de-a lungul coastei a XII-a, cu iradiere frecvent n aria subcostal spre ombilic i hipogastru. -mecanism: hiperpresiunea din cile urinare i distensia capsulei renale - ex. - obstrucia pieloureteral , pielonefrita acut. -n bolile renale cronice - distensia se produce lent, durerea poate lipsi chiar i n faza de distrucie a parenchimului renal (pionefroz tuberculoas, calculoas, etc.). -caractere: violent sau surd, continu sau intermitent, spontan sau provocat de eforturi, capricioas sau calmat prin repaus. -durerea cu caracter provocat ( semnul Giordano) orienteaz cel mai frecvent spre etiologia litiazic.

4. Durerea pelvi-perineala
Leziuni ale ureterului terminal, ale vezicii urinare, veziculelor seminale, prostatei, uretrei posterioare, uretrei feminine , nsoite de iradiere n penis sau gland . Asocierea durerii cu eliminarea de urin tulbure sau sanghinolent + polakiurie i disurie = originea urinar a durerii. Organele nvecinate ureterului terminal, vezicii, prostatei i uretrei pot determina dureri pelviperineale i tulburri de miciune (anexit, tumor recto-sigmoidian, apendicit, pelviperitonit etc.). Ureterul lombo-iliac - durerea iradiaz n partea dreapt n punctul MacBurney (T12-L1) ( poate simula o apendicit acut, iar n partea stng poate simula diverticulit sau alte boli ale sigmoidului sau ale colonului descendent).

5. Durerea funiculo-scrotala
Afeciuni ale coninutului i nveliului scrotal: torsiunea de testicul, torsiune de hidatid, infecia epididimului sau testiculului. Durerea este vie, cu iradiere de-a lungul cordonului pn n abdomenul inferior i chiar pn n regiunea costo-vertebral. Varicocelul debuteaz cu dureri la eforturi fizice, ortostatism prelungit etc. Durerea n testicul poate apare i n cazul unui calcul ureteral din poriunea lombar sau ca prim simptom al unei hernii inghinale incipiente. Dureri n testicul pot produce i spondiloza i discopatiile.

6.Polakiuria ( cauze, def.)


1. Polakiuria = miciuni frecvente

- simptom frecvent ntlnit ; izolat - asociat cu alte simptome ; nocturn- diurn -mixt Mecanisme: 1. Reducerea capacitii vezicale - vezica are capacitate mai mic : -hipertonia musculaturii vezicale (cistit, pericistit, pancistit) -scleroza detrusorului -tumor infiltrativ vezical sau pelvin cu invadare vezical, ce diminueaz expansiunea acesteia. 2.Stagnare vezical - obstacolele subvezicale n faza de decompensare a detrusorului ( reziduu vezical care diminu capacitatea util a vezicii urinare.) 3. Prin poliurie - urinarea frecvent este cauzat de cantitatea mare de urin produs ( scleroza renal, boala polichistic , diabetul zaharat , diabetul hipofizar -insipid.) 4. Iritabilitatea sfincterului neted sau a detrusorului : leziuni organice vezicale sau juxtavezicale ale colului sau juxtasfincteriene : adenom de prostat, calcul vezical, calcul inclavat n uretra prostatic, calcul ureteral juxtavezical Anamneza: -vrsta, modul de debut , caracterele , asocierea cu alte simptome i semne, permanent intermitent, spontan - provocat ( alimentaie, emoii = polakiuria psihic, de micri = polakiuria litiazic, nocturn-diurn . polakiuria nocturn - origine renal, a doua parte a nopii - etiologie prostatic. polakiuria diurn -cistitele banale , litiaza vezical. polakiuria nocturn i diurn apare - obstruciile subvezicale prin decompensarea detrusorului vezical (reziduu vezical) , vezica mic scleroas Examenul obiectiv - examinarea urinei la emisie : calitatea jetului i aspectul acestuia. polakiurie + piurie + durere la miciune = cistita acut. polakiurie + dureri lombo-iliace = litiaza reno-ureteral polakiurie + febr + durere lombar + piurie = pielonefrita acut. polakiuria + urin limpede = diabet , nefrit, urina acid. Examenul clinic - ntregul aparat uro-genital - cauza nalt sau joas a polakiuriei ( pielo-uretero-renal sau vezico-uretro-prostatic.)

7. Disuria
Disuria = miciunea dificil Cauzele disuriei: 1)Disuria prin disectazia colului vezical - inflamaii , tumori , hipertrofia i hipertonia sfincterului, scleroza colului, tulburri ale vascularizaiei i inervaiei. 2) Disuria prin neconcordana dintre contracia detrusorului i deschiderea colului vezical (acalazia) megavezic. 3) Disuria de origine vezical - hipotonia detrusorului ( leziuni nervoase periferice n leziuni nervoase centrale ) Alte cauze de disurie: calculi i corpi strini, valvule uretrale, hipertrofia verumontanum-ului. Anamneza : vrsta , antecedentele patologice urologice, data apariiei lor, evoluia, caracterele disuriei (iniial, terminal, total, nocturn, diurn), asocierea cu alte simptome. -la copil - leziuni congenitale ale colului vezical, valvule uretrale sau stenoz de meat uretral. -la femeie - fibrom uterin, cancer al colului uterin, hematocolpos, e Examenul obiectiv

- efortul mare , utiliznd musculatura abdominal, jetul slab, ntrerupt = calcul vezical inclavat , tumor vezical angajat tranzitoriu n colul vezical. +/- reziduu vezical -urina limpede, tulbure - piuric, sanghinolent Examinri paraclinice Ecografia Radiografia renal simpl, Urografia Cistografia urografic : vezica de lupt, diverticuli vezicali, imagini lacunare; Uretrografia - starea colului vezical i uretrei; Cistografia post-micional - reziduul vezical. Uretrografia retrograd - geode prostatice, starea uretrei i colului vezical, refluxul vezico-ureteral.

8.Retentia incompleta de urina ( dg si tratament)


Decompensarea detrusorului > retenia incomplet de urin = reziduu vezical -obstacol subvezical -leziuni nervoase. Fiziopatologie -obstacol subvezical> hipertrofie a detrusorului> mrirea forei de contracie >vezica se golete persistena obstacolului subvezical > decompensarea detrusorului > vezica nu se golete complet. reziduu vezical < 100 ml => retenia incomplet fr distensie vezical reziduu vezical > 300 ml => retenia incomplet cu distensie vezical 1)Retenia incomplet fr distensie vezical - polakiurie, disurie, miciuni imperioase , senzaia de vezic incomplet golit. -tueu rectal combinat (palpare bimanual). -ecografia i urografia cu clieu cistografic post-micional, sondajul vezical nu este recomandat 2) Retenia incomplet cu distensie vezical -rsunet uretero-pielo-renal = uretero-hidronefoz IRC Clinic - polakiurie, fals incontinen n special nocturn, disurie, poliurie, urin decolorat, prezint tegumente palide, limb uscat, scdere n greutate, astenie, etc.

9. Retentia completa de urina


Miciunea imposibil = retenia complet de urin 1. Retenia acut de urin - obstacol subvezical - brusc, fr tulburri de miciune in antecedente , cedeaz dup tratament medical +/- sondaj vezical Clinic globul vezical dureros 2. Retenia cronic complet de urin Fiziopatologie - obstacol subvezical faz compensat - decompensare vezical dup o lung perioad de retenie incomplet de urin => retenia complet de urin Etiologia reteniei complete de urin: Cauze uretrale: - stricturi uretrale post-inflamatorii i post-traumatice ,tumorile uretrei,calculi uretrali i corpi strini,valvulele uretrale posterioare, hipertrofie de verumontanum. Leziunile cervico-prostatice

- adenomul de prostat, cancerul de prostat , disectazia colului vezical - prostatita acut, abcesul prostatic, cheaguri, calculi Traumatismele - traumatismele renale cheaguri - retenie de urin - ruptura uretrei - traumatismele medulo-rahidiene - paralizie tranzitorie sau definitiv a detrusorului, retenie complet, retenie incomplet i miciune automat Cauze extraurinare pelvine - fibrom uterin la nivelul colului i istmului, tumori intraligamentare, leziuni inflamatorii anexiale, hematocolposul - tumori pelvine - infecia peritoneului ( pelviperitonit ) Semne clinice - debut brusc, agitat, durere hipogastric, miciune imperioas Diagnosticul -anamneza -examenul obiectiv - globul vezical = tumor ovoid cu convexitate superioar regulat, neted, remitent, foarte dureroas, mat. - tueu rectal -examinri paraclinice ecografia, RRVS + UIV

10. Incontinenta urinara-def, cauze, trat


Incontinena de urin = pierderea controlului contient i voluntar al contineniei vezicale. 1. Cauze urinare a. Insuficiena sistemului sfincterian b. Cauze vezicale. c. Cauze uretrale. 2. Cauze exogene extraurinare a. Cauzele neurologice b. Incontinena de origine psihic c. Incontinena prin disfuncie endocrin Forme clinice: a. Incontinena prin distensie vezical (pseudoincontinena) b. Incontinena prin vezic neurogen are trei mecanisme: - distensie vezical; - spasticitatea vezicii; - hipotonia complet a perineului. c. Incontinena prin insuficien sfincterian. d. Incontinena postoperatorie Diagnosticul diferenial - uretrocel, deschiderea ectopic a ureterului, fistul vezico-vaginal i falsele incontinene prin polakiurie intens

11. Piuria ( def. Cauze, diagn. Dif)


Urin tulbure - piurie ( cristalurie, chilurie, spermaturie, fecalurie) = leucociturie +/- bacteriurie - piuria = infecie urinar - diagnosticul pozitiv 5

- sediul - Cauza ( la ce nivel al aparatului urinar i care este etiologia? ) Observaie - urina rmne tulbure dup acidifiere cu acid acetic 10% i nclzire = piurie; se limpezete dup nclzire = srurile de urai; se limpezete prin acidifiere = fosfai i carbonai. - cistita acut = piurie + polakiuria + durere la miciune - pielonefrit = piuria + durere lombar + febra Anamneza - piurie: debut, permanent-intermitent - asocierea cu alte simptome si semne Ex. obiectiv - proba celor 3 pahare - urin mat, intens tulbure, cu filamente, cu grunji puruleni, urin gleroas, putrid, sanghinolent. Laboratorul - examenul sumar de urin - AddisHamburger - normal < 1000 leucocite /ml/ min - piurie > 1000 leucocite /ml/ min - Stansfeld Webb - normal B < 5 leucocite; F < 10 leucocite/ mmc - leucociturie micro. > 10 leucocite/ mmc - piurie > 100 leucocite/ mmc - examenul bacteriologic evideniaz germenul ( E. Coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Klebsiela) + sensibilitatea la AB. Piuria amicrobian (urocultur negativ) - tuberculoza ( depistarea bacilului Koch n urina acid si tulbure coloraii speciale Z-N , nsmnri pe medii speciale , inoculari la animale) ; infecii fusospirilare.

12. Hematuria ( def, cauze, dgn dif)


Urina amestecat cu snge in timpul miciunii => provocat ntotdeauna de leziuni organice -semn de alarm ; nu poate fi ignorat -nu este fiziologic sau funcional -semn important de cauza urologica , nefrologica sau alte cauza diagnostic diferenial cu : -uretroragia -singerarea din tractul genital la femeie -hemospermia -urina roie dat de: medicamente (piramidon, rifampicin, laxative) sruri biliare, porfirine, urai, hemoglobinurie, alcaptonurie Caracteristici clinice - hematurie anamnestic in desfurare -amploare de mic mare intensitate +/- cheaguri+/-retenie -izolat asociata -episod unic repetat -permanent intermitent -total iniial terminal (proba celor trei pahare) -spontan, capricios - provocat -hematuria urgen de diagnostic : - diagnosticul pozitiv - sediul sngerrii - cauza sngerrii hematuria urgen terapeutic traumatisme ale ap. urinar 6

- retenie acut prin cheaguri Paraclinic: Laborator H. microscopic 5-10 h./cimp -H. macroscopic > 1 mil h./min ( 1 ml singe la 1 l. urina) NORMAL - S-W - 0-1 h./mmc - A-H < 1000h./min +/- cilindrilor granuloi , piurie, cristalurie, bacteriurie Ecografia, RRVS, UIV, CT, reno-scintigrafie, cistoscopia sau uretrocistoscopia, pielografia retrograd. Etiologie - H. unic semn de cauza urologic vezica (TV), litiaza vezicala, prostata (HBP, ADK-P) -rinichi, ureter unilateral TR, litiaza renal, hidronefroza congenital - rinichi, ureter bilateral rinichi polichistic, rinichi in potcoav, necroza papilar, litiaza bilateral - H. unic semn de cauza nefrologic - glomerulo-nefita, nefroze de focar, scleroza vascular, amiloidoza - H. unic semn de cauza hematologic - hemopatii H. + nefromegalie unilateral TR., hidronefroza, chiste renale, pielonefrita xantogranulomatoas. pionefroz,

H. + nefromegalie bilateral rinichi polochistici, uretero-hidronefroza bilat., TR bilat., hidronefroza congenital bilateral. H. + colica renal litiaza, cheaguri, parazii, stenoze, leziuni inflamatorii. H. + semne vezicale HBP, ADK-P, litiaza vezical , TV, diverticuli. H. + febra + piurie = pionefrit

13. Poliuria (def. cauze, trat.)


1.Poliuria = diureza > de 2000 ml / zi. Mecanismele poliuriei: 1. Absena secreiei ADH - diabetul insipid 2. nhibarea secreiei ADH prin ingestie mare de lichide ( potomanie ) 3. Insensibilitatea tubului renal la ADH leziuni tubulare ctigate (I.R.C) sau congenitale ( diabetul insipid , tubulopatii complexe ) 1. tranzitorie si fiziologica - ingestie de lichide - expunere la frig, stress 2. tranzitorie si patologica - convalescenta unor boli infectioase - dupa icterele obstructive - insuficienta renala acuta - postacces epileptic 7

TPSV tratament diuretic (sdr.edematoase cardiace, hepatice, renale)

3. permanenta - insuficienta renala cronica (stadiul de compensare) - diabetul insipid (defect de ADH): poliurie hipotona * cauza centrala: insuficienta hipotalamica * cauza renala: absenta receptorilor pentru ADH din tubul distal si colector - diabetul zaharat: poliurie osmotica - dipsomanie/potomanie

14. Oliguria (def. Cauze)


Oliguria = diureza <800 ml/zi 1. fiziologica: ingestie de lichide, transpiratii abundente 2. patologica reflexa (colica renala) obstructii tubulare (Hburie, mioglobinurie), sulfamide sdr.nefrotic (faza edematoasa) GNDA si GNC debutul IRA (faza oligoanurica) uremie 3. alte conditii patologice deshidratari (varsaturi, diaree) sdr.Darrow insuficienta cardiaca insuficienta hepatica grava toxiinfectii alimentare sdr.Schwartz Bartter hiperfoliculinism 4. clasificare: renala si extrarenala (diferentiate prin densitatea urinara)

15. Anuria (def. Dg diferential)


Anuria = diureza < 100 ml pe zi. -absena secreiei i excreiei de urin = absena miciunilor spontane -clinic ; ecografic ; sondajul vezical = vezica goal ( diag. dif. cu retenia acut de urin , miciune imposibil, durere hipogastric, glob vezical) -cauzele anuriei : - prerenale ( tensiunea arterial, echilibrul hidro-electrolitic) - renale ( parenchimul renal ) - postrenale ( permeabilitatea cilor urinare superioare) = anuria obstructiv

Cauzele anuriei obstructive - litiaza ureteral pe rinichi unic funcional, chirurgical, congenital - tumori infiltrative la nivelul ureterelor bilateral (TV, ADK-P, neo uterin) - ligatura / seciunea accidental a ureterului bilateral obstrucia ureteral - presiunea n cile urinare crete => hidronefroza acut, presiunea n cile urinare continu s creasc i depaete presinea de filtrare glomerular => anuria

16Anuria tratament
Instituirea de urgen a unui drenaj intern sau extern al cii urinare superioare va permite reechilibrarea biologic a pacientului, completarea setului de investigaii paraclinice i adoptarea formulei terapeutice adecvate.

17. Anamneza bolnavului urologic


Motivele internrii sau consultaiei - durerea, tulburrile actului micional, tulburrile aspectului urinii, tulburrile diurezei, tumorile, febra, alte manifestri. Antecedentele heredo-colaterale (rinichiul polichistic) Antecedentele personale patologice - ipotez diagnostic (litiaz urinar, anomalii congenitale) Condiii de via i munc expunerea cronic la naftolamin tumori vezicale; derivaii de benzen - azoospermie; tetraclorura de carbon - insuficien renal Istoricul bolii - debutul bolii, simptomele principale i asociate, evoluia lor -durerea (caracter, sediu, iradiere, persisten, fenomene nsoitoare); -modificri patologice ale urinii: limpede, tulbure, roie. -modificri patologice ale miciunii: polakiurie, urinare imperioas, disurie, retenie urinar. -modificri patologice ale diurezei : oligurie , anurie, poliurie

18.Examenul obiectiv al rinichilor


Inspecia lombelor si flancurilor, modificrile rinichilor i atmosferei perirenal -proeminena lombelor si flancurilor = tumora voluminoas -ridicarea grilajului costal inferior + roeaa i edemul regiunii lombare = supuraiile perirenale -impresiunile cutanate persistente = edemul inflamator. -deformarea peretele abdominal = rinichiul mare ( tumorile renale , boala polichistic renal) -erupie papuloas pe traiectul nervilor intercostali = zona zoster intercostal Palparea rinichilor - dificil din cauza situaiei profunde sau nalte a rinichilor n mod normal rinichii nu se palpeaz ( la pacienii slabi rinichiul drept fiind mai jos situat se poate palpa polul inferior.) 9

OBSERVAII - exist multe afeciuni care las volumul renal nemodificat sau chiar l micoreaz. - rinichiul se palpeaz dar este normal (ptoza renal) Palparea bimanual ( metoda Guyon) - cea mai folosit Palparea rinichilor n decubit lateral ( metoda Israel). Palparea cu o singur mn ( metoda Glenard) -palparea rinichilor se face bilateral, chiar dac manifestrile clinice sunt unilaterale. Tehnica - palparea rinichiului drept - palparea rinichiului stng La palpare se poate evidenia: -aprarea muscular - are acelai mecanism i semnificaie ca i procesele inflamatorii intraperitoneale; -contactul lombar - n procesele tumorale retroperitoneale voluminoase -balotarea abdominal: - tumora retroperitoneal Atenie! tumora de flanc - diagnostic diferenial cu hidropsul vezicular , lob hepatic mrit, splenomegalie. Percuia rinichilor. rinichiul normal - percuia flancurilor => sonoritate dat de colon nefromegalia - contactul rinichiului direct cu peretele anterior => matitate la percuie - hematomul renal - percuia indic evoluia (palparea nu se poate efectua din cauza contracturii musculare i a durerii.) Punctele dureroase caracteristice rinichiului: - punctul costovertebral (Guyon) - n unghiul format de ultima coast cu coloana vertebral; - punctul costo-muscular - n unghiul format de ultima coast i marginea lateral a masei musculare sacro-lombare; - punctul subcostal (Bazy-Albaran) - la vrful coastei a XI-a. Durerea renal provocat (semnul Giordano) - percuia masei musculare sacro-lombare n unghiul costovertebral => vibraii ale masei musculare ce se transmit bazinetului, unde ia natere o und de hiperpresiune. -bazinet normal =>percuie fr consecine -bazinet iritat (de infecie, calculi, etc.) - durere de intensitate variabil (se produce o mic colic renal , trectoare) -semnul Giordano - rezultate fals pozitive i fals negative. Auscultaia rinichilor - hipocondrul drept i zona costovertebral zgomot sistolic (tril) = stenoza arterei renale.

19.Examenul obiectiv al ueterelor


Inspecia - nu furnizeaz date pentru diagnostic. Palparea - trei puncte dureroase ureterale: - punctul ureteral superior sau paraombilical intersecia dintre orizontal care trece la nivelul ombilicului i marginea lateral a muchiului drept abdominal; - punctul ureteral mijlociu (Tourneaux) orizontala care unete cele dou spine iliace antero-superioare, nuntrul marginii laterale a muchiului drept abdominal; 10

punctul ureteral inferior (Pasteau) palpat prin tueu rectal sau vaginal .

20. 21.Examenul obiectiv al org. Genit. Ext. (tuseu rectal +vaginal)


Penisul. - decalotarea glandului - in caz de fimoz congenital sau inflamatorie apare strmtarea orificiului prepuial i imposibilitatea decalotrii glandului, sau blocarea prepuiului n poziie retrobalanic (parafimoz). -tumori ale glandului sau ale anului balano-prepuial, balanite. -inspecia meatului uretral - poziia normal sau anormal (hipospadias sau epispadias) -forma - stenoza de meat uretral prin obstrucie i infecie, atrezii scurgeri patologice (purulente, sanghinolente, seroase ) glandul - condiloame, cicatrici (boli venerice, epitelioame) inspecia uretrei - fistule purulente sau cicatrici n regiunea perineal (stricturi uretrale, periuretrite) -palparea uretrei pe toat lungimea sa accesibil (penian, scrotal i perineal) - supleea canalului, infiltraii, nodoziti ale glandelor periuretrale inflamate, tumori uretrale, etc. -scurgerilor uretrale patologice nesanghinolente - investigaii venerologice. -scurgerile uretrale sanghinolente - neoformaii ale uretrei, corpi strini intrauretrali, calculi, etc -palparea corpilor cavernoi noduli n grosimea albugineei (boala Peyronie - durere i incurbarea penisului n erecie). Scrotul - inspecie - volumul burselor, egalitatea lor, aspectul tegumentului (eritem infecios, orificii fistuloase), prezena pliurilor sau deplisarea n caz de tumor sau inflamaie. -hipospadiasul perineal - scrotul este bifid. -elefantiazisul peno-scrotal - n obstruciile limfatice (filarioz) sau neoplasme care invadeaz ganglionii inghinali. - palpare - supleea tegumentului, mobilitatea lui pe planurile profunde (aderene n epididimite sau orhite), greutatea burselor (hematom, tumor, pahivaginalit). - pachetele varicoase cu aspect caracteristic vermicular = varicocel . Testiculul - se examineaza in ortostatism sau n decubit dorsal, cu coapsele n uoar abducie. -forma, volumul, suprafaa, consistena, sensibilitatea testiculului -orice nodul indurat n testicul = tumor (pn la dovedirea contrariului) -testiculul tumoral este mai greu dect cel normal -duritatea este semn de tumor ( ! exist i tumori moi). -aspectul nodular nu este patognomonic pentru cancer; unele tumori (seminomul) las suprafaa glandei neted. -neoplasmele testiculului sunt nsoite n 80% din cazuri de hidrocel. -testiculul atrofic este mic, moale, i uneori extrem de sensibil la atingere. -absena testiculului din burs (unilateral sau bilateral) - criptorhidie n canalul inghinal; - ectopie rmne nedescoperit (abdominal, fosa iliac ). -examenul coninutului scrotal epididimul ( situat pe partea posterioar a testiculului i se continu cu ansa epididimo-deferenial) -poziia anterioar a epididimului sugereaz torsiunea cordonului spermatic. Vaginala testicular - normal este supl i nu se palpeaz.

11

-hidrocelul = acumularea de lichid n vaginala testicular -spermatocel = chist situat la polul superior al glandei Cordonul spermatic i canalul deferent - se palpeaz n regiunea scrotal, n poriunea deasupra scrotului i pe traiectul inghinal Canalul deferent senzaie de b de chibrit - normal el este fin i cu suprafaa regulat - n procesele inflamatorii: deformat, ngroat, indurat, moniliform sau nu poate fi recunoscut n cazul nglobrii ntr-un proces inflamator (funiculit). Venele cordonului spermatic se palpeaz n picioare - varicocelul = dilataia varicoas a venelor plexului pampiniform ( esenial n stnga; simptomatic cu apariie brusc n dreapta = tumor renal cu invadare de ven renal stng sau ven cav inferioar.) Perceperea pulsaiilor arterei spermatice apare n tumorile testiculare (semn de hipervascularizaie). Examinarea rectal la brbat Explorarea prostatei, veziculelor seminale i a glandelor Mary-Cowper -inspecia regiunii anale (fisuri, fistule, hemoroizi, condiloame, etc.), -aprecierea palpatorie a tonusului sfincterului anal i aspectul rectului (stenoz, malformaii, corpi strini, etc.) ; palparea uretrei perineale (induraia, calculi inclavai ) -hipotonia sfincterului anal + cu hipotonia sfincterelor urinare sau a detrusorului => originea neurologic a tulburrilor urinare. Prostata se apreciaz prin tueu rectal cu vezica urinar goal. -poziia bolnavului este cea ginecologic, poziia genupectoral: -indexul drept, nmnuat i lubrefiat, se introduce n rect prin alunecare de la vrful coccisului spre orificiul anal, concomitent cu mna stng se apas hipogastrul i face ca prostata s fie mai accesibil degetului rectal.-volumul normal (diametrul de 2/3cm) , forma unei castane avnd un trunchi cu baza orientat cranial, un vrf i dou unghiuri laterale sau coarnele prostatice.-constituit din doi lobi separai de un an median, suprafaa neted, consisten ferm, elastic, omogen, cu limite laterale precise (consistena prostatei este similar cu a eminenei tenare contractate, cu policele opus celorlalte degete). -mobil i nedureroas la palpare. -volumul prostatei crete n : adenom, cancer, prostatite. -consistena crete n hiperplazia adenomatoas (ca o minge de tenis) -este dur n cancerul de prostat ( similar cu cea a articulaiei metacarpo-falangiene a policelui) i foarte dur n litiaza prostatic i prostatita lignoas. -nodulii prostatici ntlnii n tuberculoz sau prostatit cronic, proemin pe suprafaa glandei i au margini care se terg treptat, cele neoplazice par ncrustate n parenchimul glandelor i au margini nete. -litiaza prostatic multipl produce crepitaii la palparea glandei, datorit frecrii calculilor (semnul sacului cu nuci).-mobilitatea glandei se reduce n cancerele de prostat care au depit capsula prostatic, iar n cazurile avansate se percepe un bloc tumoral dur, aderent la pereii pelvisului pelvis ngheat. -sensibilitatea crete mult n inflamaiile acute, ajungnd la durere vie spontan sau provocat prin palpare -n timpul examinrii prostatei se va inspecta meatul uretral - scurgere de lichid prostatic sau alte secreii patologice.

12

Examinarea vaginal i a organelor genitale feminine Inspecia - n poziie ginecologic , conformaia vulvar - meatul uretral, labiile, clitorisul, vaginul, -uretrite meat rou, inflamat, mucoasa ectropionat -polip de meat uretral -tumori uretrale papilare -inflamaia glandelor Skene -vaginite - prezena secreiei vaginale ex. bacteriologice. -uretrocelul -diverticulul uretral -fistule uretro-vaginale i vezico-vaginale. Palparea prin tueu vaginal completeaz datele de la inspecie, aparat urinar si genital ( induraii, infiltraii, corpi strini, tumori, chisturi, dehiscena muchilor perineali cu cisto-rectocel, prolapsul organelor genitale, etc.) Examenul cu valve - pentru vizualizarea colului uterin. La fetie i la virgine se va efectua tact rectal n locul celui vaginal.

22.Examenul obiectiv al vezicii urinare


Vezica urinar normal i goal nu poate fi palpat sau percutat. -la capacitatea de 150 ml urin, vezica poate fi percutat n hipogastru -la capacitatea de peste 300 ml (capacitatea fiziologic este depit), vezica din organ pelvin devine organ abdominal i se poate palpa i percuta deasupra simfizei pubiene = retenie acut de urin (globul vezical) -retenia cronic de urin (peretele vezical s-a subiat, decompensat ) -distensia vezical se evideniaz mai bine prin percuie dect la palpare. -la bolnavii obezi evidenierea globului vezical este mai dificil. -nu ntotdeauna globul vezical este situat median, poate fi lateralizat sub influena greutii i a mobilitii vezicale ( posibilitatea confuziei cu chistele ovariene sau alte tumori abdominale.) Palparea bimanual a vezicii cu bolnavul n poziie ginecologic - indexul drept in rect sau vagin , mna stng deprim peretele abdominal hipogastric i mpinge vezica spre degetul palpator pelvian. -se evideniaz: - supleea peretelui vezical posterior, mobilitatea i sensibilitatea vezical, starea ei de vacuitate sau de repleie, mrimea reziduului vezical ( naintea examenului palpatoric bolnavul golete vezica),formaiunile intravezicale, -dac se practic examinarea sub anestezie se poate aprecia gradul de infiltraie parietal a tumorilor vezicale, -se pot aprecia revrsatele patologice extravezicale (urin, snge, puroi) dup traumatisme, abcese, pericistite cand apare i contractura musculaturii abdominale hipogastrice.

22. Tumora renala- dg si tratament


Simptomatologia.

13

1.Hematuria - semn frecvent (60-80%) , alarmeaz bolnavul, trebuie investigat, -tumorile pediculate infiltrative -microscopic sau macroscopic ; total , terminal -caracterele hemoragiei terminale, este capricioas, variabil, spontan, izolat. 2.Piuria - mai frecvent n tumorile infiltrative. - infecia asociat 3.Polakiuria - n formele infiltrative prin reducerea capacitii vezicale 4.Disuria - n formele ce infiltreaz colul vezical, tumorile pediculate ce plonjeaz n colul vezical 5.Durerea pelvin - absent n stadiile incipiente, prezent n stadiile avansate. 6.Durerea lombar - obstrucia ureteral terminal producnd staz i dilataia sistemului excretor; UHN uni- sau bilateral.7.Cistita tumoral - n stadiile avansate ale tumorilor, prin invadarea detrusorului, supuraia tumorii, reducerea capacitii vezicale i infiltraie neoplazic perivezical. - polakiurie, piurie, dureri la miciune, semne de impregnare neoplazic. Diagnostic pozitiv i de stadiere Examenul obiectiv local: inspecia, palparea hipogastrului, palparea bimanual sub anestezie (rectal sau vaginal), examenul lombelor.- prezena semnelor fizice relev un stadiu avansat al bolii. - tumorile papilare nu se palpeaz. Investigaiile de laborator - probele hematologice, probele funcionale renale , citologia urinar (pentru celulele maligne). Tratament - chirurgical: electrorezecia transvezical, cistectomia parial sau total; - endoscopic: rezecia endoscopic; - medical: imunoterapie, citostatice. - radioterapie. Tratamenul medical -Citostaticele -Instilaii endovezicale - Thiotepa (Girostan), Mitomicin C, Adriamicin, Farmarubicin. -numai n tumorile superficiale -dup rezecia transvezical sau endoscopic a tumorii -prevenirea recidivelor, n cele profunde fiind ineficiente. Administrarea n perfuzie - Cispatin, Methotrexat, Adriamicin. - medicaie adjuvant tratamentului chirurgical; scop paleativ Imunoterapia local - Nespecific - BCG, Interferon, interleukina 2. - Specific - cu anticorpi monoclonali. Radioterapia - cobaltoterapia i betatronul (cu eficien mai mare n tumorile neinfiltrante).

23.Sondajul vezical ( indicatii si contraindicatii)


Indicaii Obstrucia tractului urinar inferior cu retenia acut de urin, retenia cronic incomplet i complet de urin cu sau fr distensie vezical , cu sau fr distensie de aparat urinar superior adenomul de prostat, cancerul de prostat, stricturile uretrale, litiaza vezical i uretral, tumorile vezicale.

14

Calibrarea uretrei stricturate sau traumatizate. Monitorizarea diurezei la pacienii operai, anurici, comatoi, traumatizai. Chirurgia organelor pelvine Incontinena urinar total - vezica neurologic, incompetena sfincterian posttraumatic sau postoperatorie Instilaii medicamentoase citostatice, BCG , dezinfectante Irigaia vezicii urinare postoperator Msurarea reziduului vezical i msuratori urodinamice Cistografia retrograd Contraindicaii relative uretrita acut, periuretrita, flegmonul periuretral, gangrena Fournier. In aceste situaii este indicat drenajul suprapubian al vezicii urinare prin cistostomie a minima sau cistostomie percutanat

24. Sondajul urinar- tehnica


Informarea pacientului asupra tehnicii ce urmeaz s fie efectuat Poziionarea pacientului n decubit dorsal cu genunchii uor flectai sau cu genunchii indoii i deprtai la femei Splarea mnilor Splarea organelor genitale Materialele sterile selecionate si aranjate n ordine ( sonde, mnusi, lubrefiant, tavi renal, punga colectoare, seringa cu ser pentru balon. Dezinfecia glandului sau vulvei cu Betaizadona Se departeaz labiile, se vizualizeaz orificil uretral care uneori poate fi mascat profund pe peretele anterior al vaginului Se injecteaz lubrefiantul anestezic pe uretra masculin La femeie se introduce cateterul lubrefiat 4 -5 cm pn se obine urina La brbat se tracioneaz penisul la zenit pentru a reduce ungiul peno-scrotal dup care se introduce sonda cu blndee pe meatul uretral, depind fosa navicular se mpinge sonda pn n vezica. Nu se foreaz manopera. Dac se ntmpin rezisten bolnavul este rugat s inspire profund iar n momentul expirului se impinge uor sonda. Sonda se impinge pn apare urina pe sond Se umple balonaul sondei. Dac apar dureri balonul se afl intr-o poziie incorect , probabil pe uretra prostatic i trebuie repoziionat Se conecteaz punga colectoare n circuit inchis Se conecteaz circuitul de splare dac este cazul Se recaloreaz glandul pentru a preveni edemul preputial Decompresiunea lent a vezicii urinare pentru a preveni hematuria ex vacuo Se noteaz n foaia pacientului tipul si calibrul sondei, cantitatea de lichid n balona, aspectul urinii i volumul rezidual.

25. Hematomul perirenal


Hematomul perirenal localizat : capsula rupt , corticala fisurat, cile urinare integre => hematomul perirenal ( nu conine urin)

15

Ruptura renal incomplet cu hematom perirenal difuz : capsula rupt , corticala fisurat profund, cile urinare integre => hematomul perirenal voluminos ( nu conine urin) Ruptura renal complet cu hemato-urinom perirenal : capsula rupt , corticala fisurat profund, cile urinare lezate => hemato-urinomul perirenal ( conine urin) + hematurie Examenul clinic starea general; aspectul tegumentelor i mucoaselor; pulsul; tensiunea arterial; temperatura; aspectul urinii diureza; monitorizarea regiunilor traumatizate ! ocul traumatic i hipovolemic (hipotensiune, paloare, tegumente reci, umede, tahicardie etc.). Urografia de urgen - TA > 80 mm Hg - starea morfo-funcional a rinichiului controlateral. - deformarea conturului renal, fr modificarea sistemului pielo - caliceal (hematom subcapsular); - extravazarea substanei de contrast intraparenchimatos (hematom intrarenal); - extravazarea substanei de contrast perirenal (hemato-urinom retroperitoneal) - rinichi mut urografic: ruptura de pedicul renal, cale urinar obstruat complet prin cheaguri, parenchim renal distrus. Tratament - urmrete combaterea ocului, hemoragiei, infeciei i restabilirea capacitii funcionale renale. - n funcie de forma clinic: - formele benigne - tratamentul medicamentos i urmrirea evoluiei. - n formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revrsat abundent uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaiile secundare i sechelele. ! nefrectomia rinichiul contralateral trebuie sa fie sntos (eco, UIV) n formele grave - deocare intervenia chirurgical (nefrectomia) n formele cu leziuni abdominale asociate (splin, ficat, etc.) tratamentul va fi efectuat concomitent

26. Traumatismul vezicii urinare


Etiopatogenie - accidente de circulaie +/- fracturi de bazin, n cursul chirurgiei pelvine ,operaii endoscopice ; mecanism direct (agentul acioneaz direct pe pereii vezicii) mecanism indirect (ocul traumatic determin hiperpresiune n lichidul endocavitar). Anatomie patologic - traumatisme nchise - perforaii , rupturi. intraperitoneale peritonit ; extraperitoneale pericistittraumatisme deschise (plgi) - prin arme albe, plgi de rzboi, leziuni chirurgicale iatrogene (intervenii pe uter, vagin). Ruptura intraperitoneal - traumatism direct pe vezica plin n zona acoperit de peritoneu durere abdominal, contractur muscular, miciune incomplet sau absent = peritonit urinar Ruptura extraperitoneal => acumularea urinii n spaiul Retzius. -cauze - fracturile de bazin prin accidente de circulaie sau de munc. Observaie -ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretr sau ruptura renal sau cu leziuni extraurinare: intestin, ficat, splin, oase, vasculare, craniene . Perforaiile vezicii urinare - intraperitoneale - extraperitoneale. - cauze iatrogene (sondajul vezical, operaii endoscopice) Explozia vezicii urinare - n timpul interveniilor endoscopice prin acumularea de gaze explozibile (H2 i CO2). Tablou clinic

16

-rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric, dureri hipogastrice, dureri abdominale difuze, dureri la nivelul bazinului osos cu crepitaii = fracturi de bazin, aprare hipogastric, abdomen mrit de volum cu semne palpatorice i percutorice de lichid intraperitoneal, miciunile spontane absente, la sondajul vezical urin n cantitate mic i hematuric, TRsemne de colecie peritoneal, puncia peritoneal, semnele ocului traumatic, hemoragic, septic. -rupturile extraperitoneale :escoriaii, hematoame parietale, dureri loco-regionale ( +/- fracturi de bazin), semnele hemato-urinomului subperitoneal sau perivezical la palparea i percuia hipogastrului i la TR, miciuni frecvente, dureroase, sanghinolente, semnele ocului traumatic, hemoragic, septic. -n leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompat Diagnostic paraclinic Laboratorul - Hb; Ht; probele de funcie renal; ex. urinii. Sindromul biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale ureea > creatinina >, potasiu <, sodiu <, bicarbonatul >. Lichidul peritoneal de puncie Na i K < , amoniacul > Radiografia reno-vezical simpl - leziunile osoase. Urografia este obligatorie, evideniaz starea rinichilor, permeabilitatea ureterelor i extravazarea substanei de contrast n spaiul intraperitoneal sau extraperitoneal. Cistografia retrograd tehnica -modificri patologice -riscul infeciei Ecografia - starea morfofuncional a rinichilor, n cazul vezicii pline evideniaz uro-hematomul perivezical. Tratament Tratamentul strii de oc - de la locul accidentului. Tratamentul leziunii uretrale - 3 obiective: -drenajul urinei prin cistostomie sau sond uretro-vezical; -evacuarea revrsatului uro-hematic prin drenaj latero-vezical hipogastric; -refacerea continuitii uretrale. Posibilitile terapeutice de refacerea continuitii uretrale: -intervenii chirurgicale deschise, plastice ( uretroplastia) -intervenii transuretrale: uretrotomie intern, dilataii uretrale.

27. Etiologia infectiilor urinare


Etiopatogenia : staza urinar + Infecia+ litiaza staza urinar : litiaza urinar, hidronefroza, ptoza renal, tumori prostatice, stricturi uretrale, tumori anexiale, infiltraiile neoplazice genito-urinare . la femei : uretra scurt, modificrile ciclice hormonale, actul sexual , naterea, uterul gravid., static genital dup nateri, infecii genitale. Agenii patogeni : - germeni gram-negativi: E. coli , Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pioceanic. -germeni gram-pozitivi: Enterococ i mai rar Stafilococul aureu. -asociaii de germeni patogeni. Cile de ptrundere a germenilor: -calea ascendent (urogen) factorii favorizani -calea hematogen - imunitate redus i/sau cu leziuni organice ale aparatului urinar+ germeni foarte viruleni 17

-calea limfatic -calea direct, iatrogen - n cazul sondajelor, explorrilor etc. - stri patologice favorizante: colita, constipaia, afeciunile biliare, diabetul, bolile de sistem, neoplaziile

28.Pielonefrita- def. Dg si tratament


-vrst, sexul, sarcina -stare patologic a cilor excretorii +/- obstacol +/- leziune renal Anatomie patologic : Macroscopic rinichiul este mrit, capsula edemaiat, suprafaa neted sau cu mici abcese,corticala ngroat , zone glbui de supuraie, medular cu striuri glbui, mucoasa bazinetal este hiperemic, edemaiat. Microscopic - arii normale alternnd cu zone lezate. - zone cu infiltraie leucocitar difuz, edem - zone hemoragice Tablou clinic : - debutul brutal, frison , febr, dureri lombare uni- sau bilaterale, -piurie, hematurie terminal ,polakiurie, dureri la miciune, oligurie, starea general este alterat, cefalee, astenie, greuri , vrsturi. Diagnostic: 1 . Anamneza 2. Examenul clinic 3. Examinri de laborator examenul de urin = piurie, bacteriurie, hematurie, urocultura pozitiv - examenul hematologic : hiperleucocitoz , VSH crescut. Examenul radiologic i ecografic. RRVS umbra renal mare +/- imagini radioopace. UIV - funcia renal deficitar, sistemul pielo-caliceal gracil, hipotonie pieloureteral. ECO rinichiul mare, parenchimul hipodens, mici zone transonice. -obstrucie staza = dilataii pilocaliciale i ureterale -calculul = imagine hiperecogen cu con de umbr posterior Scintigrafia - zone unice sau multiple de retenie deficitar a izotopului - nefrograma izotopic - vrful curbei prelungit i eliminarea trasorului ntrziat. Tratament: Regim igieno-dietetic Antibioterapia energic - ! insuficien renal antibioticul intit - dozele (creatininei serice ) ; - durata Tratamentul stazei - nefrostomia ndeprtatea obstacolului Prognostic - favorabil = ndeprtatea obstacolului + eradicarea infeciei vindecare -rezervat = recidive cronicizare Evoluie: 1. Forma acut benign 2. Forma acut grav Complicaii: - flegmonul perinefritic;

18

- pionefroza acut; - necroza papilar; - septicemia i insuficiena renal

29. Pionefrita def, dg si tratament


= supuratia parenchimului renal(Abcesul Renal) Forme: 1.pionefrita complicaie a unei infecii urinare ascendente 2.pionefrita metastaz a unei infecii stafilococice. 1.Pionefrita complicaie a unei infecii urinare -obstruciei cilor urinare (adenom, stricturi, malformaii cu reflux) infectie cu E.Coli, b.Proteus, Enterobacter, Klebsiella.pielonefrita acut reflux pielo-canalicular, pielo-interstiial, pielovenos , pielo-limfatic => pionefrita Tablou clinic antecedente urinare dureri lombare, frison, febr persistent n platou sau ondulant, stare general alterat, greuri, vrsturi, oligurie, urin tulbure, loja renal este sensibil, Giordano prezent, rinichi mare. - forme septicemice . Diagnostic Investigaii de laborator: - examenul de urin : piurie i bacteriurie; - urocultura i hemocultura : pozitive; -hematologic : hiperleucocitoz, VSH crescut, trombocitopenia Tratament Tratamentul se adreseaz infeciei, stazei, simptomelor i complicaiilor. 2.Pionefrita metastaz stafilococic rinichi =-focar cutanat (furuncul, abces, panariiu); osteomielita - stafilococul aureu - pe cale hematogen> pionefrita Anatomie patologic - abcese mici i diseminate; - abcese mari; - carbunculul renal . Tablou clinic - antecedentele bolnavului ; - focarul septic cutanat -durere lombar, febr ascendent, intermitent, neregulat, stare general alterat, -rinichi mare, Giordano prezent -urina limpede . Diagnostic Laboratorul - examenul urinii - absena piuriei, urocultura negativa ; rar pozitiva. - hiperleucocitoz. RRVS + UIV - umbra renal mare, modificri de contur, umbra psoasului greu vizibil. - calice amputate, deformate, deviate, alungite. Ecografia - imagini transonice Tratament -formele cu microabcese - antibiotice cu spectru larg sau asocieri -puncia percutanat ecoghidat cu administrare local de antibiotice.

19

-carbuncul renal - chirurgical: incizie + drenaj abcese ; nefrectomia .

30. Pionefroza- def., dg. tratament


= supuraia cavitilor pielocaliceale i a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia. Etiologie - germenii gram-negativi Anatomie patologic -rinichiul este mrit, suprafaa neregulat, sistemul cavitar dilatat i deformat, parenchimul renal distrus cu coninut purulent. Tablou clinic - febr constant, piurie masiv; - rinichiul mare, dureros i fixat; - stare general alterat. Diagnostic Urocultura este pozitiv n pionefroza deschis. RRVS+ UIV - rinichi mare, mut urografic, calculi renali sau ureterali. Ecografic - parenchimul nlocuit cu caviti lichidiene transonice. Cistoscopic - eliminare de puroi prin orificiul ureteral de partea bolnav. Ureteropielografia retrograd (UPR) evideniaz obstacolul. Diagnostic diferenial : - hidronefroza; - pionefroza bacilar - tumori renale Tratament Tratamentul este exclusiv chirurgical - nefrectomie. Tratamentul medical starea toxico-septicza : antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitic, tonice generale.

31. Cistita acuta ( def, diagnostic, tratament)


Clinic: piurie, polakiurie, durere + hematurie, usturimi mictionale, tenesme vezicale. - regiunea hipogastric sensibil Examenul urinii - leucociturie, bacteriurie, urocultura - germenul i sensibilitatea la antibiotic. RRVS+ UIV - cauze locale Explorarea endoscopic este contraindicat . Tratament - chimioterapice - Negram, Nitrofurantoin sau Biseptol, sulfamide + antialgice, antispastice. - repaus, evitarea frigului i a umezelii, ingestia de lichide calde, fr condimente sau alcool.

34. Litiaza urinara- def, dg


Concretiuni minerale, organice sau mixte de dimensiuni, forme diferite, unice sau multiple in calea urinar Boala litiazica insumeaza totalitatea factorilor bioumorali ( de organism) si locali ( de organ) care concura la aparitia litiazei urinare Diteza litogena susceptibilitatea organismului de a forma calculi. Cauzele de litiaz urinar se pot identifica: 20

1. sindroame tubulare renale (tubulopatii): acidoza tubular renal de tip l; cistinuria. 2. hipercalcemia idiopatic; hiperparatiroidism primar; sarcoidoza; imobilizri prelungite (ortopedice, neurologice); sindromul lapte - alcaline; hipervitaminoza D; hipertiroidism; sindrom Cushing; boli neoplazice. 3. litiaza de acid uric idiopatic; guta; sidroame mieloproliferative; tratamente citostatice. 4. enzimopatii hiperoxaluria primar; xantinuria. 5. litiaze secundare hiperoxaluria de primar i enteric infecii; derivaii urinare; obstrucii de tract urinar, stenoza, reflux medicamente (Ca, vit D, acetazolamida, vit,C, triamteren) Sindroamele de litiaz calcic idiopatic reprezint 70-80% din totalitatea cauzelor de litiaz n rile industrializate, n timp ce enzimopatiilor le revine o pondere de numai 1%.Hiperparatiroidismul primar este o cauz comun de hipercalcemie asociat litiazei urinare, 5% din totalul litiazelor urinare. CLINICA LITIAZEI URINARE Durerea. - un caracter provocat (de efort, de aport lichidian oral crescut). Colica renal - obstrucia litiazic complet, instalat brusc la nivelul jonciunii pieloureterale sau ureterului prin angajarea unui calcul de regul mai mic. - paroxistic, unilateral, instalat brusc la nivelul regiunii lombare, cu iradiere abdominal antero-inferioar descendent caracteristic, spre organele genitale externe i faa intern a coapsei - debutul abdominal cu iradiere invers, ascendent n lomb i asocierea semnelor de iritaie vezical (polachiurie, tenesme vezicale) caracterizeaz colica ureteral prin calcul n ureterul distal. - semne si simptome digestive Nefralgia - obstrucia cronic, incomplet, caracteristic litiazei inclavate n tija calicial sau calculului bazinetal voluminos. - durerea este surd, de intensitate medie Durerea hipogastric accentuat la finalul miciunii, iradiind n gland i perineu sugereaz litiaza vezical Durerea pelviperineal intens, violent, iradiind n uretr - calcul uretral. Hematuria - mobilizarea calculului. Mai rar izolat (singur semn), succede durerii Infecia - urin tulbure, piurie, fr alte semne clinice, sau ca infecie de tip parenchimatos"

21

Nefromegalia - prezena unei dilataii hidro sau pionefrotice suficient de mari pentru a deveni accesibil examenului clinic + durere, piurie, febr/frisoane, semne de insuficien renal. Insuficiena renal - obstrucia litiazic survine bilateral sau pe rinichi unic insuficien renal acut manifestate n cadrul tabloului clinic al anuriei obstructive; insuficien renal cronic trecnd prin stadiul compensat poliuric, uremie decompensat i uremie terminal. Tulburri micionale n caz de litiaz a aparatului urinar inferior, asociind jena dureroas hipogastric accentuat la finalul miciunii i hematuria de efort sugereaz calcul vezical. Explorrile imagistice - Ecografia aparatului urinar deceleaz att calculii radioopaci ct i radiotranspareni situai n rinichi i vezica urinar; Radiografia reno-vezical simpl (RRVS) - utilizat n diagnosticul primar i urgen, fiind capabil s evidenieze 90% din calculi (radioopaci); Urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional - util n diagnosticul calculilor radiotranspareni Opacifierea pieloureteral retrograd (UPR) sau anterograd percutan (PGA) sunt tot mai frecvent utilizate n practica zilnic, n cadrul manoperelor de drenaj intern/extern de urgen, minim invaziv al cii urinare superioare n staz.

35. Litiaza renala complicatii


OBSTRUCTIVE Apare hiperpresiunea n calea urinar suprajacent obstacolului i expresia ei clinic i anatomic corespunztoare: -durerea stimulrii baroceptorilor capsulari renali - forma acut (colica renal/ureteral) sau cronic (nefralgia); -dilataia anatomic a segmentului de cale urinar n amonte de obstacol (uretero-hidronefroza, hidronefroza, hidro-calicoza); n timp, aceasta va duce la subierea pn la atrofie a parenchimului renal, respectiv insuficiena pn la compromiterea funcional a unitii renale afectate. - extravazarea de urin consecutiv hiperpresiunii - urina infiltreaz sinusul renal i apoi spaiul peripielic, perirenal, periureteral producnd o reacie inflamatorie cronic scleroas (perinefrita, peripielita etc.) INFECTIOASE Infecia urinar - frecvent asociata litiazei, fiind favorizat n apariie de prezena stazei prin obstrucie. - infecia urinar precede litiaza, constituind ea nsi un factor litogen (litiaza de infecie") capacitatea ureazei (enzima prezent la majoritatea germenilor gram-negativi urinari) de a transforma ureea urinar n amoniu, acesta combinndu-se cu fosfaii urinari, producnd litiaza fosfat amoniaco-magne-zian sau struvitic. - pielonefrita acut litiazic, cu riscul ei major de oc endotoxic (urosepsis). - poate progresa spre distrucia morfo-funcional a rinichiului prin supuraia parenchimului, a cilor urinare intrarenale i a spaiului grsos perirenal pionefroza litiazic. INSUFICIENTA RENALA - obstrucia litiazic survine bilateral sau pe rinichi unic (congenital, funcional, chirurgical), - n funcie de modul brusc, lent i complet, incomplet, de instalare a obstruciei vom decela semne de: 22

insuficien renal acut manifestate n cadrul tabloului clinic al anuriei obstructive; insuficien renal cronic trecnd prin stadiul compensat poliuric, uremie decompensat i uremie terminal. Insuficiena renal cronic de tip obstructiv are drept particularitate lunga durat de evoluie a stadiului compensat, valori serice relativ normale ale azotemiei coexistind mult vreme cu leziuni distructive parenchimatoase extreme. Prezena insuficienei renale la un pacient litiazic renal cu rinichi controlateral normal morfofuncional nu are determinism obstructiv per se, ci traduce existena unei colecii septice n rinichiul litiazic.

36. Litiaza renala tratament


Complexul de msuri terapeutice adresate urolitiazei se va adapta formei anatomo-clinice a bolii: A. Tratament conservator (medical) 80% din calculii aparatului urinar superior cu dimensiunea sub 8-10 mm n diametru pot fi eliminai pe cale natural cu msuri adjuvante corespunztoare B. Tratament urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat): Calculii simptomatici (durere) vor fi tratai cu analgetice i spasmolitice; n cazul n care durerile sunt mari i necontrolate medicamentos se indic nefrostomia percutanat - se anuleaz hiperpresiunea secundar obstruciei cii urinare superioare, suferina clinic disprnd Intervenia activ a urologului n scopul ndeprtrii calculului din calea urinar superioar este indicat n urmtoarele cazuri: - calculi cu diametru mai mare de 1 cm (eliminare spontan improbabil); - calculi asociai cu dureri persistente, necontrolate medicamentos (calcul ru tolerat clinic"); - calculi asociai cu obstrucia cii urinare (hiperpresiunea prelungit secundar obstruciei litiazice induce degradarea progresiv a parenchimului renal); - calculi asociai cu infecia urinar 1. neinvaziv - litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L) calculi renali cu diametrul maxim de 2 cm;- calculi ureterali lombari i pelvini, Condiii - rinichi funcional, fr o dilataie cavitar renal mare i libertatea cii urinare n aval -+/_ stent ureteral Contraindicatii - absolute: insuficiena renale, tulburrilor echilibrului fluidocoagulant, graviditaea ; relative: pielonefrita acut, TBC urinar. 2. intervenional minim invaziv - chirurgie endoscopic N.L.P ( Indicatii: calculii renali indif .de dim., in special cei mari, cu diametru > 3 cm; calculii coraliformi; calculii cistinici;calculii asociind stenoza jonciunii pieloureterale. eecul celorlalte metode )- avantaje: Extragerea calculilor indiferent de dimensiuni sau duritare; Rata mare de stone free dupa prima procedura ;Carectarea cancomitenta a anomaliilor de jonctiune pieloureterala; Caracter minim invaziv cu recuperarea rapida a pacientilor , U.R.S.A, U.R.S.R. 3. chirurgie clasic, deschis: 1. litiaza coraliform dispus preponderent n calice (peste 50% din masa litiazic), cu sistem cavitar ngust, dendritic; 2. litiaza renal pe rinichi n ectopie pelvin sau ncruciat; 3. litiaza renal cu rinichi compromis morfo-funcional (indicaie de nefrectomie) .C. Tratament profilactic al recidivei (metafilaxia) - are drept scop prevenirea formrii de noi calculi sau mpiedicarea creterii n dimensiuni a celor vechi. Acest tratament n principal profilactic trebuie s fie eficace i continuu, de unde necesitatea de a explica pacienilor c prevenirea formrii calculilor va necesita tratament ntreaga via. are la baz dou principii: - reducerea suprasaturaii urinare

23

- creterea activitii inhibitorii prin mrirea cantitii i potentei inhibitorilor sau prin scderea concentraiei sau potentei promotorilor litogenezei Tratament nespecific - cura de diurez - regimul alimentar - combaterea infeciei urinare Urinex: Solubilizant al microcalculilor urinari cu saruri de calciu; Antispastic ; Antiinflamator Antiseptic urinar eficient.

37 Anuria obstructiva- def.


Cele 3 forme de anurie obstructiv post-renal: - anuria calculoas - antecedentele calculoase , debutul brusc, durere lombar, absena diurezei i a miciunilor spontane, vezic goal la ecografie sau sondaj vezical , evidenierea obstacolului calculos la examinrile paraclinice; - anuria prin ligatura accidental a ureterelor - dup intervenii chirurgicale pe organe pelvine la femei , dup operaiile de prostat la brbai anuria apare imediat postoperator; - anuria prin invazie neoplazic a ureterului pelvin - tumorile uterine, rectale, ale vezicii urinare, prostatice, retroperitoneale, fibroza retroperitoneal antecedente neoplazice , pelvis ngheat

38 Anuria obstructiva- tratament


Tratament anuriei litiazice restabilirea permeabilitii cilor urinare ct mai repede posibil, nainte de alterarea strii generale i de instalarea leziunilor renale ireversibile. nu forarea diurezei prin PEV n faza de toleran clinic -cateterismul ureteral -nefrostomia percutanat. -Intervenia chirurgical pentru ndeprtarea calculului (ureterolitotomia sau pielolitotomia) n faza de uremie -cateterismul ureteral restabilirea diurezei -nefrostomia percutanat -reechilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic, metebolic -uremie avansat hiperkaliemia - se va administra glucoz hiperton, Kayexalat (Rezonium A) , -hemodializa transform bolnavul dintr-o faz uremic ntr-o faz de toleran clinic intervenia chirurgical de dezobstrucie. -se va menine un bilan moderat negativ pn la dispariia edemelor. -dup ndeprtarea obstacolului ureteral posibil sindrom de dezobstrucie pierdere exagerat de ap i electrolii, sindrom de deshidratare i hipotonie osmotic => bilan riguros intrri-ieiri. -infeciilor urinare - antibioterapia pentru germenii gram-negativi, ( ! nefrotoxicitatea AB) -corectarea tulburrilor metabolismului purinelor diet hipoproteic, bogat n glucide i lipide, -substane inhibitoare ale formrii acidului uric (Allopurinol), uricolitice (Faralyt-U, Uralyt-U). -cur hidromineral Tratamentul anuriei prin ligatura accidental a ureterelor intervenia chirurgical de urgen i desfacerea ligaturilor obstruante, reimplantarea uretero-vezical pe sond modelant,

24

Tratamentul anuriei prin invadare neoplazic -cateterism ureteral - stent ureteral -derivaie urinar definitiv - nefrostomie percutanat sau chirurgical definitiv, ureterosigmostomie, ureterostomie cutanat transileal.

39 Supravegherea bolnavului urologic preop.

40Supravegherea bolnavului urologic postop. 41Pregatirea pentru sondajul uretro-vezical


Tipuri uzuale de sonde - sonda Foley cu 2 si 3 ci ( autostatice), sonsa Tieman, sonda Nelaton (fixate cu benzi de leucoplast) materiale Silicon (compatibila cu mucoasa uretral i risc redus de ncrustaii calcare), Latex ( nu are o suprafa neted motiv pentru care poate produce leziuni ale mucoasei uretrale cu inflamaie i stricturi uretrale tardive), PVC sau alte materiale plastice ( utile pentru cateterizri intermitente) Selecia cateterelor Lngime ( Pediatric 30cm. ; Femei 26 cm ; Barbati 43 cm) Dimensiune ( 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24 Ch) alegerea calibrului se face in funcie de patologie ( sricturi uretrale calibru mic, adenom de prostat - calibru mediu, hematurie masiv calibru mare, eventual sonda cu 3 ci) Capacitatea balonului ( 5-10cc, 30-50cc ; > 50cc).

42 Reguli de administrare a medicamentelor ( ATB)


I. Sulfamide Neoxazol - bacteriostatic - atac 6-8 g n prima zi , apoi 2-4 g/zi 10-14 zile Sulfametin - 2 g. 3 zile apoi 1g/zi 14 zile Biseptol - bactericid i bacteriostatic : 2 ori 2 tb/zi 7 zile apoi 2 tb/ zi 7 zile II. Chimioterapice A . Chinolone - 3 generaii - 1 Negramul - 2 Acid oxalinic - abandonate - 3 fluorchinolone Negram (acid nalidixic) -bacteriostatic - atac 4 g/zi timp de 7 zile - rezistena apare dup 7-8 zile acioneaz antagonic cu Nitrofurantoinul i Cloramfenicolul - contraindicat n insuficiena hepatic, la gravide n primul trimestru de sarcin. Fluorochinolone Norfloxacin - 2 tb. / zi 10 14 zile - Ofloxacin - 200 400 mg./zi 5-10 zile - Ciprofloxacin - 2 ori 500 mg./zi 7 -10 zile

25

- Pefloxacin - 2 ori 400 mg./zi 5-10 zile B. Nitrofurantoin bacteriostatic - poate fi si bactericid. -doza de atac este de 400 mg/zi (4x1 tb/zi) timp de 14 zile - contraindicat n insuficiena renal. C. Metenamina - bacteriostatic - la pH acid elibereaz formaldehid cu efect antibacterian - doza este de 2-3 g/zi. III. Antibioticele 1. Ampicilina bactericid cu spectru larg - poate fi folosit n insuficiena renal i la gravide - doza 24 g/zi timp de 10-14 zile. 2. Carbenicilina - bacilului pioceanic - doza 4-25 g/zi 7-10 zile. - n insuficiena renal se reduce doza. 3. Cefalosporinele Cefoxitin 2-13 g/zi, Cefasolin 4 g/zi, Cefatrexil 4 g/zi, Claforan 4 g/zi, Rocephine 1 g/zi. 4. Aminoglicozide - nefrotoxice , tulburri vestibulared -doza 1 g/zi Kanamicin timp de 5-7 zile, 3x80 mg/zi Gentamicin i Tobramicin timp de 7-10 zile. 5. Tetracicline -bacteriostatice - nu se administreaz n sarcin i la copii pn la 6 ani - dozele : Vibramicina (Doxiciclina) 2x100 mg prima zi, apoi 100 mg/zi timp de 10 zile. 6. Colistin:actericid nefrotoxic eficient numai parenteral n infeciile urinare,doza : 3x1.000.000 U.I./zi. 7. Cloramfenicol. - mai puin utilizat - determin depresie medular - doza : 2 g/zi timp de 10-14 zile

43Tratamentul infectiilor urinare


Condiiile unui tratament antimicrobian corect: 1.Sensibilitatea germenilor la antibioticul utilizat. - tratamentul antimicrobian intit conform antibiogramei - n infeciile acute - AB de urgen, fr antibiogram (AB cu spectru larg +/- asociaii AB) 2.Concentraie util n snge i cile urinare. - AB cu eliminare prin rinichi sub form activ - concentraii mari urinare 3.Activitatea n funcie de pH-ul urinar. -acidifierea urinii - regim alimentar , Diurocard 6-8 g/zi, acid fosforic 1% 3x40 picturi/zi, Metionin sau Vitamina C; -alcalinizarea - bicarbonat de Na 4-8 g/zi, regim lacto-fructo-vegetarian, citrice, ape minerale alcaline -active la pH foarte acid (5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilin G . -active la pH acid (6-7): Ampicilin, Carbenicilin, Colistin, Biseptol. -active la pH neutru: Cefalosporine, Rifampicin, Neoxazol, Cloramfenicol, sulfamide retard. -active la pH alcalin (aprox.8): Tetraciclina, Eritromicina, Streptomicina, Kanamicina, Gentamicina. 4. Nefrotoxicitate i toxicitate general ct mai redus. 5. Asocierea de antibiotice - n cazurile grave .

44 Nefralgia def., cauza


Nefralgia - n unghiul costovertebral i n flanc, de-a lungul coastei a XII-a, cu iradiere frecvent n aria subcostal spre ombilic i hipogastru. -mecanism: hiperpresiunea din cile urinare i distensia capsulei renale - ex. - obstrucia pieloureteral , pielonefrita acut. -n bolile renale cronice - distensia se produce lent, durerea poate lipsi chiar i n faza de distrucie a parenchimului renal (pionefroz tuberculoas, calculoas, etc.).

26

-caractere: violent sau surd, continu sau intermitent, spontan sau provocat de eforturi, capricioas sau calmat prin repaus.

46 Chiluria
= urin amestecat cu limf; urina este tulbure, lactescent dup mese. - fistul produs ntre un vas limfatic i cile urinare ( chiluria filarian) - dificil de stabilit sediul fistulei - diagnosticul : - urin + eter => urina tulbure redevine limpede;examenul urinii : grsimi, albumina, fibrina.

47 Pneumaturia
= eliminarea simultan de urin i gaze Apare n : fistula intestino-vezical sau uretro-intestinal: cancer sigmoidian, cancer rectal, diverticulii sigmoidieni - comunicare direct sau printr-un abces fistulizat - fistule mari = pneumaturie + materii fecale n urin (cistografia i clisma baritat traiectul i leziunea intestinal ) pericistita cu anaerobi fistulizat n vezic plaga rectal post prostatectomie cistite la diabetici => fermentarea glucozei sub aciunea germenilor => CO2.

51. Rinichiul polichistic


Boala congenital renal bilateral, prezena formaiunilor chistice, de origine nefronic dislocnd i comprimnd parenchimul funcional. I)Boala polichistic renal autosomal recesiv - ambii rinichi sunt lezai, mari, chistele sunt sub 2 mm diametru, numeroase, dezvoltate din tubii colectori dilatai. -se asociaz cu fibroza hepatic determinnd hepatomegalie i hipertensiune portal. -diagnosticul prenatal ecografic -postnatal - nefromegalie bilateral, hipoplazie pulmonar i insuficiena renal cronic -HTA este prezent in toate cazurile II)Boala polichistic renal autosomal dominant (a adultului) este mai frecvent ntlnit ; bilateral n 95% din cazuri - agregare familial, transmis genetic - gena responsabil a bolii, localizat pe braul scurt al cromozomului l6. Anatomopatologie. - obstrucia tubilor colectori, care ntrerupe legtura cu glomerulii funcionali. compresia parenchimul renal, nu comunic cu cavitile excretorii.,nefromegalia . Tablou clinic. -dureri lomboabdominale, hematurie, infecie urinar -nefromegalia bilateral -HTA -IRC Ecografia Urografia - nefromegalie bilateral - aspect dezorganizat al sistemului pielocaliceal, cile excretorii fiind alungite, mpinse, delicate, dezorientate, calicele mici au forme i mrimi variabile, dnd aspect de trapez, rozet, ghear de coco. 27

Diagnosticul diferenial se face cu hidronefroza, ureterohidronefroza, tumori renale. Evoluia este progresiv spre insuficiena renal cronic. Complicaiile mai frecvente sunt reprezentate de infecii, hemoragii, HTA, litiaz. Tratamentul : este igieno-dietetic, medical i chirurgical. Tratamentul igieno-dietetic - n regim hipoproteic, hiposodat, cura de diurez. Tratamentul medical - tratamentul uremiei ( +/- hemodializa), HTA, insuficienei cardiace, anemiei. Chirurgia - complicaii hemoragice renale, rinichi supurat sau se adreseaz patologiei asociate.

52. Chistul renal simplu


tumora chistic benign a adultului cu descoperire ntmpltoare, de cele mai multe ori, asimptomatic cu complicaii rare, la care este obligatoriu diagnosticul diferenial cu tumorile maligne pseudochistice,malformatie frecvent ,mrimea variabil, poziia, defect dezvoltare tubular localizat de obicei la polul inferior. -nu comunic cu cavitile intrarenale -epiteliu cubic, nu are plan de clivaj i este nconjurat de esut renal laminat comprimat de ctre chist. -efectele chistului sunt mecanice (compresie asupra parenchimului renal adiacent, compresie asupra organelor vecine) -chisturile intrasinusale (parapielice) sunt n general unice i compreseaz elementele prezente in sinusul renal (bazinet, calice, artera i vena renal) putnd da HTA prin fenomen Goldblatt. Manifestri clinice : - asimptomatice (sunt descoperite ntmpltor la ecografie). palpabile chistele mari polare inferioare. durerea surd poate fi prezent in zona lombar. Uneori este nsoit de hematurie. tumor mare retroperitoneal, neted, nedureroas de consisten lichidian Ecografia i tomografia computerizat - tumor lichidian cu perete neted, omogen. Urografia - imaginea nlocuitoare de spaiu renal care nu comunic cu calicele sau bazinetul, turtete i ncurbeaz calicelor adiacente chistului. Angiografia renal - tumora avascular. Nefroscintigrama - zona mut, inactiv, fr captare izotopic. Complicaii: ruperea chistului, hemoragia intrachistic , infecia chistului , distrugerea rinichiului cnd volumul chistului este foarte mare Diagnosticul diferenial - punga clar TBC, abcesul renal cronic netuberculos, abcesul perirenal nchistat, rinichiul polichistic, multichistic, spongios, cancerul renal forma chistic, hematomul perirenal nchistat, pseudohidronefroza posttraumatic. Tratarnentul - puncionarea, evacuarea i sclerozarea sau fenestrarea percutanat a chistului + obligatoriu examenul biochimic, bacteriologic i citologic al coninutului chistului. + Laparoscopia + Chirurgia .

53. Ectopia renala


poziia congenital anormal a rinichiului (intratoracic, iliac, pelvin) ectopia : direct - ncruciat - pediculul scurt , ureterul are lungimea corespunztoare distanei dintre rinichi i vezic - diag. dif. - ptoza renal , tumorile abdominale ,pelvine, ginecologice

28

54 Malformatii ureterale
Anomalii de numr: absena ureterului ureter bifurcat Anomalii de calibru: - stenoza ureteral congenital; - megaureter; - ureterocel (dilataie chistic a ureterului terminal) - diverticulii ureterali; Anomalii de poziie: - ureter retrocav; Anomalii de deschidere a orificiului distal: - n vezic (n poziie anormal); - n organele din jur: uretra, vagin, etc.

1. Duplicitatea ureteral Duplicitatea ureteral incomplet ( ureter fissus sau ureter bifid) - sistem colector pielo-ureteral dublu, ureterele unindu-se naintea deschiderii n vezica urinar printr-un orificiu unic.Duplicitatea ureteral complet (ureter duplex) - sistem colector pielo-ureteral dublu, ureterele se deschid prin orificii separate n vezica urinar, unul n poziie ortotopic iar cellalt n poziie ectopic. (legea Weigert Meyer) Urografia Cistografia micional - refluxului vezico-ureteral pe ureterul cu deschidere lateral (ectopic). Tratamentul chirurgical se adreseaz complicaiilor obstructive (litiaza, tumori) , refluxului vezicoureteral 2. Ureterocelul dilataia chistic congenital a ureterului intramural submucos . ortotopic : rinichi , bazinet, ureter normal i ectopic : duplicitatea ureteral complet pentru ureterul ce dreneaz segmentul renal superior urina stagnant favorizeaz litiaza i infecia. Diagnostic Clinic: polachiurie, disurie , retenie de urin, nefralgii . Ecografia : chist intravezical cu perei subiri. Urografia : aspectul de cap de arpe. Cistoscopia : chist care i schimb dimensiunile n funcie de gradul su de umplere; comunic cu vezica printr-un orificiu punctiform. Tratamentul - chirurgical deschis sau endoscopic - rezecia ureterocelului. -postoperator poate apare refluxul vezico-ureteral care necesit corectare. 3. Refluxul vezico-ureteral - urina trece retrograd din vezic n ureter spre rinichi, determinnd alterarea funciei renale incompetena mecanismelor antireflux. refluxul ,,pasiv" -de joas presiune , are loc in faza de umplere a vezicii refluxul ,,activ" -de nalt presiune - refluxul are loc n timpul miciunii. Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micional i postmicional -se clasific n 5 grade Tratamentul este chirurgical reimplantarea uretero-vezical antireflux sau nefrectomia dac rinichiul este distrus. 4. Megaureterul aplazia esutului neuromuscular al ureterului ( lipsa celulelor ganglionare parasimpatice la nivelul ureterului intramural). megatip - megadolicoureter

29

3 varieti : megaureter cu reflux vezico-ureteral, megaureter obstructiv i megaureter neobstructiv. Manifestrile clinice :piurie, infecie urinar i alterarea funciei renale. Urografia - ureter larg, alungit, sinuos cu reflux vezico-ureteral pe cistografia de umplere sau micional Complicatii : infecia, litiaza, distrugerea parenchimului renal. Tratamentul -medical i chirurgical ( ureterocistoneostomie, nefrectomie)

55. Rinichiul in potcoava


malformaie complex, cuprinznd vicii de form, de rotaie i de vascularizaie. Complicaii : infecie, litiaz, obstrucie. -Urgrafic- unghiul birenal devine deschis n sus, rinichii se apropie prin polul inferior de linia median, calicele sunt orientate n toate direciile, lund aspectul de ,,spi de roat", iar ureterul ncalec istmul. -Tratamentul este conservator -Complicaiile- tratament chirurgical.

56. Malformatii uretrale


Malformaii uretrale obstructive Leziunile obstructive congenitale sunt: - valvele uretrale posterioare - cele mai frecvente i rnai grave; - stenoza congenital a uretrei; - stenoza congenitala a meatului uretral; a. Factorul mecanic - staz i hiperpresiunea modificarea cilor urinare superioare. b. Factorul infecios - altereaz motilitatea cilor excretorii i determin leziuni pielonefritice. Simptomatologie. Disuria + Semnele rsunetului nalt Tratament. - rezecia endoscopic, uretrotomie intern sau uretrectomie segmentar. - meatotomie, meatoplastia Malformaii uretrale neobstructive 1. Hipospadias - meatul uretral este aezat pe faa ventral a penisului . -balanic, penian, peno-scrotal i perineal (forma cea mai grav). Consecine: - urinare - jetul urinar este mprtiat , urineaz n poziie eznd. - genitale - relaii sexuale dificile sau imposibile, ejaculare deviat. - psihologice. Tratamentul - redresarea penisului, uretroplastie de reconstrucie 2. Epispadias deschiderea uretrei pe faa dorsal a penisului. balanic, penian repercursiuni genitale i urinare rezolvate prin tratament chirurgical

61. Diagnosticul tuberculozei uro-genitale


30

Tuberculoza renala reprezinta tuberculoza care se localizeaza la nivelul rinichilor si apare ca efect secundar reactivarii unui complex primar, de obicei pulmonar. Afectarea renala presupune prezenta unui focar initial, de obicei, n plamn sau n os, dupa care infectarea renala are loc pe cale hematogena. Tuberculomul se dezvolta n corticala renala, de unde infectia se mprattie. Granuloamele cazeoase apar la nivelul rinichiului, rinichiul putnd avea dimensiuni normale sau ar putea sa fie marit (rinichi mastic). Dupa afectarea parenchimului renal, diseminarea se face spre urina bacilifera sau pe calea unei artere. Evolutia tuberculozei renale prezinta doua faze: faza parenchimatoasa situata n afara cailor urinare si faza n care se intaleaza hematuria, cistita tuberculoasa, infectia urinara si semnele de pielonefrita. n rinichi apar leziuni polimorfe (leziuni ulcero-cazeoase extinse si necroze parenchimatoase), rinichiul afectat prezentnd structuri calcare. Tuberculoza renala poate fi diseminala determinnd distructie, parenchimul renal poate degenera n hipertensiune arteriala si insuficienta renala sau poate fiasociata cu o nefropatie. Simptomele tuberculozei renale sunt aproape inexsitente iar debutul este insidios. Pot aparea primele simptome la nivel vezicii urinare si dureri n zona renala. Starea generala este buna, dar pot exista si semne de impregnatie bacilara, deseori cu subfebrilitate, sensibilitate lombara si sensibilitate hipogastrica iar la barbati sunt frecvente epidermitele tuberculoase. Diagnosticul tuberculozei renale este confirmat prin prezenta bacilului Koch n urina si modificari radiologice renale. Trebuie luate n discutie toate cazurile n care exista semne urinare neexplicate prin alte cauze sau manifestari ale unei tuberculoze genitale sau alte localizari tuberculoase. Tuberculoza renala poate fi confundata litiaza renala, cancerul renal, adenomul de prostata, pielonefrita cronica.

62. Tratamentul tuberculozei uro-genitale


Tratamentul tuberculozei renale Formele diagnosticate precoce se vindeca relativ rapid. Tratamentul tuberculozei renale este de stricta specialitate, fiind n primul rnd medical prin care se doreste cicatrizarea si stabilizarea afectiunii si uneori chirurgical. Dupa terminarea tratamentului tuberculozei renale, se recomanda supravegherea medicala pe o perioada de aproximativ 3 ani.

63. Hematomul subcapsular


1.contuzia renal simpl : capsula intact , corticala fisurat, cile urinare integre => hematomul subcapsular. 1.faza imediat cazurile uoare simptomele se amelioreaz, echilibrul hemodinamic se restabilete, iar urografia se normalizeaz -cazurile grave - hemoragia persist, simptomatologia clinic i starea de oc se agraveaz, atitudine terapeutic 2.faza secundar (3-4 sptmni) - ruptura secundar -reapar semnele hemoragiei, hematomul subcapsular se transform n hematom perirenal, +/- supuraia parenchimului renal prin infectarea hematomului Tratament

31

- urmrete combaterea ocului, hemoragiei, infeciei i restabilirea capacitii funcionale renale. - n funcie de forma clinic: - formele benigne - tratamentul medicamentos i urmrirea evoluiei. - n formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revrsat abundent uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaiile secundare i sechelele. ! nefrectomia rinichiul contralateral trebuie sa fie sntos (eco, UIV) n formele grave - deocare intervenia chirurgical (nefrectomia)

64 Ruptura rinichiului cu hematom perirenal


Ruptura renal incomplet cu hematom perirenal difuz : capsula rupt , corticala fisurat profund, cile urinare integre => hematomul perirenal voluminos ( nu conine urin) Ruptura renal complet cu hemato-urinom perirenal : capsula rupt , corticala fisurat profund, cile urinare lezate => hemato-urinomul perirenal ( conine urin) + hematurie -Examenul clinic starea general; aspectul tegumentelor i mucoaselor; pulsul; tensiunea arterial; temperatura; aspectul urinii diureza; monitorizarea regiunilor traumatizate ! ocul traumatic i hipovolemic (hipotensiune, paloare, tegumente reci, umede, tahicardie etc.). -Radiografia renal simpl - leziuni osoase, voalarea difuz a lombei, tergerea umbrei psoasului, pneumoperitoneul. -Urografia de urgen - TA > 80 mm Hg - starea morfo-funcional a rinichiului controlateral. - deformarea conturului renal, fr modificarea sistemului pielo - caliceal (hematom subcapsular); - extravazarea substanei de contrast intraparenchimatos (hematom intrarenal); - extravazarea substanei de contrast perirenal (hemato-urinom retroperitoneal) - rinichi mut urografic: ruptura de pedicul renal, cale urinar obstruat complet prin cheaguri, parenchim renal distrus. Forme clinice grav - tablou clinic dramatic, tensiunea n scdere prin hemoragie necontrolabil intervenia chirurgical de urgen. - medie - starea general se amelioreaz treptat, riscul hemoragiei i infeciei, monitorizarea permanent TA, diureza, evoluia lombei traumatizate, pulsul , +/- tratament chirurgical - benign - urmrit n evoluie, explorat i tratat.

65. Tratamentul traumatismelor rinichiului


- urmrete combaterea ocului, hemoragiei, infeciei i restabilirea capacitii funcionale renale. - n funcie de forma clinic: - formele benigne - tratamentul medicamentos i urmrirea evoluiei. - n formele de gravitate medie (hematom intrarenal sau perirenal, revrsat abundent uro-hematic) - se intervine chirurgical pentru a preveni complicaiile secundare i sechelele. ! nefrectomia rinichiul contralateral trebuie sa fie sntos (eco, UIV) - n formele grave - deocare intervenia chirurgical (nefrectomia) - n formele cu leziuni abdominale asociate (splin, ficat, etc.) tratamentul va fi efectuat concomitent

66. Traumatismele ureterului


32

mai puin vulnerabil la traumatisme datorit poziiei sale profunde Etiologie Traumatismele chirurgicale (ligatur, secionare) - n patologia ginecologic, digestiv (rectosigmoidian), retroperitoneal (limfadenectomie), chirurgia vascular, chirurgia urologic ( chirurgia vezicii, prostatei). Manevre endoscopice urologice: cateterism ureteral; extragerea calculilor ureterali cu sonda Dormia sau Zeiss;TUR-P , TUR P. Traumatismele abdominale accidentale cu interesarea ureterului produse prin arme albe, explozii sau proiectile. Anatomie patologic - secionare, strivire, ligatur -mai frecvente la extremitatea inferioar. Tablou clinic durere lombar postoperatorie,ligatura ambelor uretere anurie. scurgerea de urin prin tubul de dren sau n plag,colecia de urin retro- sau intraperitoneal (peritonit urinar). Investigaii paraclinice - ECO, RRVS+UIV Evoluie - sechele - stenoz cicatricial, fistul urinar, hidronefroz. Tratament Msuri de precauie: urografia preoperator; identificarea intraoperatorie a ureterului manevre endoscopice blnde; Principii de tratament asigurarea scurgerii libere a urinii anastomoze, drenaje interne (stenturi), drenaje externe. susinerea funciei renale, antibiotice , antiinflamatorii, antialgice Tratamentul sechelelor rezecii, anastomoze, reimplantri, dilataii endoscopice.

67. Traumatismul vezicii urinare


Etiopatogenie - accidente de circulaie +/- fracturi de bazin n cursul chirurgiei pelvine operaii endoscopice mecanism direct (agentul acioneaz direct pe pereii vezicii) mecanism indirect (ocul traumatic determin hiperpresiune n lichidul endocavitar). Anatomie patologic - traumatisme nchise - perforaii , rupturi. intraperitoneale peritonit ; extraperitoneale pericistittraumatisme deschise (plgi) - prin arme albe, plgi de rzboi, leziuni chirurgicale iatrogene (intervenii pe uter, vagin). Ruptura intraperitoneal - traumatism direct pe vezica plin n zona acoperit de peritoneu durere abdominal, contractur muscular, miciune incomplet sau absent = peritonit urinar Ruptura extraperitoneal => acumularea urinii n spaiul Retzius. -cauze - fracturile de bazin prin accidente de circulaie sau de munc.

33

Observaie -ruptura vezicii urinare se poate asocia cu ruptura de uretr sau ruptura renal sau cu leziuni extraurinare: intestin, ficat, splin, oase, vasculare, craniene . Perforaiile vezicii urinare - intraperitoneale - extraperitoneale. - cauze iatrogene (sondajul vezical, operaii endoscopice) Explozia vezicii urinare - n timpul interveniilor endoscopice prin acumularea de gaze explozibile (H2 i CO2). Tablou clinic -rupturile intraperitoneale: semnele tegumentare de traumatism hipogastric, dureri hipogastrice, dureri abdominale difuze, dureri la nivelul bazinului osos cu crepitaii = fracturi de bazin, aprare hipogastric, abdomen mrit de volum cu semne palpatorice i percutorice de lichid intraperitoneal, miciunile spontane absente, la sondajul vezical urin n cantitate mic i hematuric, TR- semne de colecie peritoneal, puncia peritoneal, semnele ocului traumatic, hemoragic, septic. -rupturile extraperitoneale :escoriaii, hematoame parietale, dureri loco-regionale ( +/- fracturi de bazin), semnele hemato-urinomului subperitoneal sau perivezical la palparea i percuia hipogastrului i la TR, miciuni frecvente, dureroase, sanghinolente, semnele ocului traumatic, hemoragic, septic. -n leziunile asociate: simptomatologia poate fi estompat . Diagnostic paraclinic Laboratorul - Hb; Ht; probele de funcie renal; ex. urinii. Sindromul biochimic caracteristic rupturilor intraperitoneale ureea > creatinina >, potasiu <, sodiu <, bicarbonatul >. Lichidul peritoneal de puncie Na i K < , amoniacul > Radiografia reno-vezical simpl - leziunile osoase. Urografia este obligatorie, evideniaz starea rinichilor, permeabilitatea ureterelor i extravazarea substanei de contrast n spaiul intraperitoneal sau extraperitoneal Tratament Tratamentul plgilor vezicale - avivarea marginilor i sutura n dou planuri, cu fire resorbabile + drenajul vezical corect. Tratamentul rupturilor vezicale mici sonda uretro-vezicala i antibioterapie. Tratamentul rupturilor vezicale mari - deocare, tratament chirurgical, antibioterapie , tratamentul leziunilor asociate. Tratamentul perforaiilor endoscopice. -intraperitoneale => intervenie chirurgical - laparotomie, sutura peretelui vezical, drenajul peritoneal, al spaiului Retzius i al vezicii urinare. -perforaiile extraperitoneale mari => explorarea chirurgical a peretelui latero-vezical cu sutura -breei vezicale + drenajul regiunii latero-vezicale + drenajul vezicii. brea extraperitoneal mic => sonda uretro-vezical vindecare fr intervenie chirurgical

68. Traumatismul uretrei


Mecanismul de aciune - indirect, n accidentele de circulaie i de munc, nsoite de fracturi ale bazinului osos. - prin smulgere sau sfiere (traciunea ligamentelor pubo-prostatice i a fasciilor membranoase); - prin ghilotinare (mecanism de forfecare); - prin perforarea uretrei de ctre capetele osoase fracturate. Anatomie patologic - rupturi : - incomplete

34

complete ( +/- detaarea i dislocarea bonturilor) hemoragie + hematoame care accentueaz detaarea bonturilor i sunt responsabile de formarea calusului fibros. Simptomatologie ocul - traumatic, hemoragic i leziunile asociate. Sindromul urinar - uretroragia - semn patognomonic, lipsete n rupturile uretrei posterioare (este pstrat integritatea sfincterului extern). -retenia complet de urin (globul vezical) - lipsete n cazul asocierii cu ruptura de vezic . Hematomul perilezional - fuzeaz cranial ; tueul rectal - mas moale dureroas care nglobeaz prostata, a crei mobilitate este crescut. Diagnostic Anamneza; examenul obiectiv Cateterismul uretral : -s-a efectuat uor - ruptur incomplet; -cu dificultate - este posibil ruptura uretral ( ! strictura uretral) -nu poate fi efectuat - ruptura uretral este sigur. Radiografia renal simpl i radiografia bazinului - leziuni osoase. Urografia - cile urinare superioare i vezica urinar, nu precizeaz sediul i gravitatea leziunii. Uretrografia retrograd - cu certitudine diagnosticul, riscul infeciei. Tratament Tratamentul strii de oc - de la locul accidentului. Tratamentul leziunii uretrale - 3 obiective: -drenajul urinei prin cistostomie sau sond uretro-vezical; -evacuarea revrsatului uro-hematic prin drenaj latero-vezical hipogastric; -refacerea continuitii uretrale. Posibilitile terapeutice de refacerea continuitii uretrale: -intervenii chirurgicale deschise, plastice ( uretroplastia) -intervenii transuretrale: uretrotomie intern, dilataii uretrale

69. Traumatismele scrotului


-traumatisme nchise contuzia tegumentelor-echimoza, hematomul contuzii testiculare - hematocelul explozia testicular -traumatisme deschise -plgi Diagnosticul anamneza, examenul local, ecografia. Tratamentul - contuziile simple - repaus, prinie, antialgice. - tratamentul conservator , chirurgical cu maximum de conservatorism

70. Dg litiazei renale clinic


ASIMPTOMATIC DURERE - COLIC RENAL Colica renala caracteristici: caracterul durerii conditii de aparitie absenta pozitiilor antalgice iradiere elemente de insotire (digestive, generale, cardiovasculare) 35

semne urinare reflexe asociate (iritatie locala + spasm) particularitati ale litiazei vezicale si uretrale - NEFRALGIA INFECIE URINAR INSUFICIENTA RENALA ACUTA PE RINICHI UNIC FUNCTIONAL, CONGENITAL SAU CHIRURGICAL IRC

71. Dg. Litiazei renale paraclinic


Dozari: calcemie, fosforemie, acid uric Ecografie (imagine tipica: calculi >5mm) Rx renala simpla (calculi radioopaci) Rx de profil: proiectia calculului pe col. vertebrala lombara (D.D. calcul biliar!) UIV: lacuna in caile urinare + cauze favorizante + excretie deficitara a substantei Studiul sedimentului urinar si urocultura BSP, clearance uree/creatinina

72. Forme clinice de manifestare a litiazei urinare (70) 73. Complicatiile litiazei reno-ureterale
OBSTRUCTIVE - hidronefroza - hidrocalicoza INFECTIOASE - pielonefrita acuta si cronica - pionefroza INSUFICIENTA RENALA - acuta ( anuria obstructiva) - cronica

76. Litiaza vezicala dg si trat.


secundar unui obstacol subvezical = adenom de prostat, cancer de prostat, stricturi uretrale, scleroza de col vezical, vezica neurogen. - mai frecvente : litiaza de struvit (staz + infecie) i de acid uric (staz). Simptomatologia polakiurie, hematurie provocat de efort, dureri hipogastrice; uneori prin inclavare n col => miciunea ntrerupt. Diagnosticul se pune pe baza examenului clinic, radiologic i ecografic. Tratament - Litotriia endoscopic pentru calculii mici sau medii; - Cistolitotomia pentru calculii voluminoi. - Deblocarea colului vezical sau uretrei prin: TUR-P, adenomectomie deschis, uretrotomie,etc. 36

77. Tumora de parenchim renal Grawitz- dg clinic


Simptomatologie i forme clinice - triada clasic: hematurie, durere, tumor renal. - sindromul paraneoplazic 1.Forma clasic urologic. - triada clasic 2/3 din bolnavi Hematuria - alarmeaz bolnavul - cnd este invadat sistemul pielo-caliceal sau la comprimarea vaselor din pelvisul renal. -caracteristici : este total, spontan, capricioas, nedureroas, variabil ca intensitate i durat, uneori episod unic. - tratamentul simptomatic este contraindicat pn la stabilirea cauzei. Durerea lombar - jen lombar, apare tardiv cnd invazia este evident. - caracter de colic - sngerrile mari, cu cheaguri obstructive ! hematuria precede colica. Tumora palpabil n flanc - tumorile de pol superior se palpeaz cnd sunt mari, cele de pol inferior sunt palpabile precoce. - tumora palpabil = stadiu avansat al bolii. - contur net n afar i n jos i este greu delimitabil medial i n sus, suprafaa este neted sau neregulat, consistena este remitent sau inegal cu zone dure i moi, iar manevra este dureroas, mobilitatea tumorii la palpare i n inspir este important pentru aprecierea gradului de extensie. Varicocelul simptomatic - prin compresiunea tumoral sau tromboza venei renale sau a venei cave inferioare. pe stnga = recent, nu dispare n clinostatism pe dreapta (patognomonic). 2. Formele cu debut prin semne metastatice au o frecven de 7,5%. Metastazele pot fi: - pulmonare, manifestate prin hemoptizie; - osoase - fracturi patologice, n special ale oaselor lungi: femur, clavicul, humerus; - la nivelul corpilor cavernoi - priapism; - cerebrale, medulare, etc. - n rinichiul opus. 3. Formele cu manifestri non-urologice - 22% din cazuri - manifestri: toxice, endocrine, accidente embolice i descoperiri ntmpltoare. Manifestri toxice: -febra persistent, nu cedeaz la antipiretice i poate dispare dup nefrectomie, cauzat de toxine tumorale, confer gravitate prognosticului i este ntlnit ca unic simptom n 2% din cazuri. -tulburri dispeptice: greuri, vrsturi, constipaie sau diaree, inapeten. -hepatosplenomegalia - toxina circulant (dispare dup nefrectomie). -tulburri neuro-musculare: astenie, fatigabilitate, cefalee persistent.

78. Tumora de parenchim Grawitz dg paraclinic


1.Ecografia renal - difereniaz tumorile solide de cele lichide; masa tumoral o zon transonic = posibil necroz intratumoral. trombii venoi reno-cavali. 2.Radiografia renal simpl - modificrile de mrime i contur ale rinichiului, metastaze n oasele bazinului, femur, coloana vertebral. radiografia pulmonar poate depista metastaze

37

pulmonare.3.Urografia. - mut urografic : tumor voluminoas cu invadarea venei renale, obstrucie ureteral prin cheaguri . Modificri urografice n tumori renale: - modificri renale: rinichi mare, cobort, deviat, boselat. - modificri caliceale: calice alungite, turtite, subiate, neregulate, amputate, rigide, lacunare, deplasate, dezorientate. - modificri de bazinet i ureter: bazinet lacunar sau comprimat parial sau total, ureterul poate fi deformat n baionet sau deplasat medial (n tumora de pol inferior). ! dezvoltarea periferic, pediculat pe suprafaa rinichiului, nu determin uneori modificri urografice.4.Arteriografia renal -n timpul arterial => hipervascularizaia zonei afectate, cu vase tumorale i peritumorale deplasate, sinuoase i alungite de calibru neregulat i dispoziie haotic; anevrisme arterio-venoase care determin o ntoarcere venoas precoce.-n timpul nefrografic aria neoplazic apare ca o plaj mai dens, neomogen, cu limite destul de precise, dar neregulate. 5.Uretero-pielografia retrograd (UPR) - n rinichiul mut urografic 6.Explorrile flebografice - cavografia global sau selectiv prin cateterism Seldinger; - flebografia venei spermatice stngi pentru cancerul renal stng. Apar patru aspecte de flebografii: 1. venele tumorale sinuoase i anarhice; 2. amputaia vascular n zona invadat; 3. dezvoltarea unei circulaii venoase peritumorale; 4. tardiv: invadarea venei renale sau a venei cave, tradus prin lacuna heterogen. 7.Venografia sau arteriografia renal farmacodinamic - administrarea de substane venoconstrictive nu are efect asupra vaselor de neoformaie, astfel c n tumorile benigne se reduce opacifierea, pe cnd n tumorile maligne vizualizarea lor persist (testul Adams la angiotensin). 8.Scintigrafia renal are valoare diagnostic pentru tumor (chist sau neoplazie), dar nu i asupra etiologiei. -cancerul renal realizeaz o imagine lacunar, aspect ce nu se poate diferenia de chistul renal. 9.Tomografia computerizat - difereniaz tumorile lichidiene de cele solide, permite identificarea cu mai mult exactitate a densitii esuturilor, ganglionii limfatici de peste 1 cm i trombul venos. pentru precizarea diagnosticului i stadializarea preoperatorie, supravegherea postoperatorie i depistarea recidivelor n loja renal restant dup nefrectomie

79. Tumora de parenchim tratament


Tratamentul chirurgical - nefrectomia total lrgit. - nefrectomie parial - excizie tumoral Calea de abord este adaptat stadiului i localizrii tumorii: n tumorile de pol inferior se practic nefrectomie prin incizie pararectal prelungit subcostal de partea respectiv, iar n tumorile voluminoase de pol renal superior se practic toraco-freno-laparotomia. - se practic ligatura primitiv a pedicolului renal, pentru a prentmpina diseminarea n timpul operaiei; - se ndeprteaz n bloc rinichiul tumoral, grsimea perirenal, invadrile regionale accesibile (diafragm, peritoneu, suprarenala, splina, coada pancreasului, colon), adenopatiile peripediculare, trombul venei cave.

38

Cu scop paleativ de a reduce hematuria, n cazul hematuriilor abundente date de tumori inoperabile embolizarea arterei renale respective . Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt: -absena sau starea funcional precar a rinichiului controlateral (chirurgia extracorporeal a rinichiului cu autotransplantarea sa ulterioar = bench surgery, permite rezolvarea cancerului renal i pe rinichi unic.) -prezena metastazelor multiple; -starea general alterat i vrsta naintat (contraindicaii relative). Tratament comlementar. Cancerul renal este rezistent la chimioterapie Imunoterapia Interferon Alfa, IL2, Trovax Inhibitori ai angiogenezei SUNITINIB (in studii).

80. Tumora de uroteliu inalt


Tumorile primitive Macroscopic se prezint sub 3 forme: 1.pediculate (papilom unic sau multiplu); 2.sesile, cu baz de implantare mai larg. ambele au dezvoltare strict din epiteliu, cu baz simpl de implantare, moale, i dezvoltare exofitic, plutesc n lumenul cilor excretorii sau produc clapet. 3.tumori infiltrative - ulcerate i burjonate, cu baz larg de implantare, cartonat, cu tendina de invadare n profunzime. Microscopic au dou forme: tumori papilare cu celule tranziionale: -tipice benigne (ax fibrovascular acoperit cu epiteliu normal); -atipice (caracter de malignitate tumori nepapilare sau epitelioame pavimentoase cu globi cornoi. b. Tumorile secundare pot fi: - tumori secundare caliceale i bazinetale prin invadarea unui carcinom Grawitz sau tumori Wilms; - tumori secundare ale ureterului prin invadarea unei tumori maligne a organelor nvecinate: colon, organe genitale, etc. sau prin metastazare de la distan. Obstrucia ureteral produs de tumorile maligne primare sau secundare => uretero-hidronefroza , pionefroz, anurie - rinichiului unic Tablou clinic 1.Hematuria total - prezent n 90% din cazuri. -hematurie n desfurare sau hematurie anamnestic -caracteristicile hematuriei tumorale -poate fi nsoit de colici obstrucia ureteral tumoral sau cheaguri-este mai mare la carcinoamele papilare fa de cele infiltrative => diagnostic tardiv. 2.Durerea - caracter colicativ sau de jen lombar. 3.Infecia urinar - secundar stazei =>pielonefrita , pionefroza. Examenul fizic-semne puine i tardive: a. Tumora de flanc se descoper mai rar din urmtoarele cauze: - masa tumoral crete endocavitar mult timp i nu mrete rinichiul; - prinderea atmosferei perirenale este mai tardiv;

39

- prinderea rapid a peretelui subire pielo-ureteral dirijeaz de la nceput extensia tumoral spre pediculul renal i ganglionii peri-pediculari i aortocavi. b. Rinichiul devine palpabil = hidronefroz ( obstrucia jonciunii pielo-ureterale sau a ureterului.) n perioada hematuric se practic: a. Urografia de urgen - sediul obstacolului tumoral i rsunetul asupra aparatului urinar stenoza care antreneaz dilataia conductului suprajacentlacun n substana de contrast (semnul Bergmann) diagnosticul diferenial cu litiaza radiotransparent ( mantel simptomul) b. Cistoscopia de urgen prin care se scurge snge - orificiul ureteral prin care prolabeaz tumora din ureter - tumor vezical care sngereaz

81. Tumora de uroteliu inalt- tratament


1.Chirurgical - nefroureterectomia total = extirparea rinichiului, ureterului i a unui coleret vezical perimeatic . rezecia tumorii , ureterectomie segmentar 2. Radioterapia dup nefro-ureterectomie, n prezena metastazelor ganglionare sau recidivelor inoperabile (5000 R). 3. Chimioterapia cu: Cisplatin, Mitomicina C, Adriamicin. Prognosticul - depinde de stadiul ( TNM ) i gradul de malignitate a tumorii (G) - n general este sever

82. Tumora vezicala dg clinic


1.Hematuria - semn frecvent (60-80%) , alarmeaz bolnavul, trebuie investigat, -tumorile pediculate infiltrative -microscopic sau macroscopic ; total , terminal -caracterele hemoragiei terminale, este capricioas, variabil, spontan, izolat. 2.Piuria - mai frecvent n tumorile infiltrative. - infecia asociat 3.Polakiuria - n formele infiltrative prin reducerea capacitii vezicale 4.Disuria - n formele ce infiltreaz colul vezical, tumorile pediculate ce plonjeaz n colul vezical 5.Durerea pelvin - absent n stadiile incipiente, prezent n stadiile avansate. 6.Durerea lombar - obstrucia ureteral terminal producnd staz i dilataia sistemului excretor; UHN uni- sau bilateral.7.Cistita tumoral - n stadiile avansate ale tumorilor, prin invadarea detrusorului, supuraia tumorii, reducerea capacitii vezicale i infiltraie neoplazic perivezical. - polakiurie, piurie, dureri la miciune, semne de impregnare neoplazic.

83. Tumora vezicala dg paraclinic


1.Ecografia - diagnostic pozitiv i nu de stadializare rsunetul asupra aparatului urinar superior. 2.Urografia cu clieu cistografic - imagine lacunar, rigiditate parietal -uretero-hidronefroza uni- sau bilateral, rinichiul mut urografic 3.Policistografia (Temeliescu) -evideniaz rigiditate parietal prin lipsa de expansiune normal a zonei afectate de procesul infiltrativ tumoral. 40

4.Tomografia computerizat -stadiere 5.Cistoscopia - diagnosticul tumorilor vezicale. - prezena tumorii, localizarea acesteia, descrierea tumorii, raporturile cu orificiile ureterale sau colul vezical, rezecia bioptic permite stadializarea i precizarea gradului de difereniere a tumorii. PDD acid alfa aminolevulinic

84. Tumora vezicala tratament


- chirurgical: electrorezecia transvezical, cistectomia parial sau total; - endoscopic: rezecia endoscopic; - medical: imunoterapie, citostatice. - radioterapie. Tratamenul medical -Citostaticele -Instilaii endovezicale - Thiotepa (Girostan), Mitomicin C, Adriamicin, Farmarubicin. -numai n tumorile superficiale -dup rezecia transvezical sau endoscopic a tumorii -prevenirea recidivelor, n cele profunde fiind ineficiente. Administrarea n perfuzie - Cispatin, Methotrexat, Adriamicin. - medicaie adjuvant tratamentului chirurgical; scop paleativ Imunoterapia local - Nespecific - BCG, Interferon, interleukina 2. - Specific - cu anticorpi monoclonali. Radioterapia - cobaltoterapia i betatronul (cu eficien mai mare n tumorile neinfiltrante). Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical este tratamentul de elecie al tumorilor vezicale. Calea de abord: -Endo vezical. TUR V, laser se indic tot n tumorile superficiale fotochimioterapia Chirurgia deschis - stadiile avansate. -electrorezecia i electrocoagularea transvezical a tumorilor, -cistectomia parial , cistectomia radical + derivaia urinar: ureterostomia cutanat direct ori prin conduct ileal sau colic, sau implantarea uretero-colic; neovezica de substituie Metodele paleative : rntgenterapia, citostaticele, electrorezecia cu scop hemostatic sau de mrire a capacitii vezicale, derivaiile urinare (nefrostomia percutanat ). Pentru oprirea hemoragiilor mari se recurge la: - ligatura arterelor hipogastrice; - folosirea de sonde hemostatice cu capacitate mare, ce permit tamponarea vezical; - formolizarea vezicii urinare. Prognosticul - dependent de stadiul tumorile vezicale, de gradul de malignitate - depistarea ct mai incipient necesitatea investigaiilor la orice hematurie

85. Adenomul de prostata dg clinic


- examinarea actului micional + aspectului macroscopic al urinii - palparea hipogastrului globului vezical.

41

- tueul rectal combinat cu palparea hipogastrului - globul vezical , mrimea, forma, consistena, sensibilitatea prostatei 1. Faza de debut. - polakiurie nocturn n a doua jumtate a nopii, disurie moderat, diminuarea jetului urinar = LUTS 2. Faza de retenie cronic incomplet de urin, fr distensie rezidul vezical nu depete capacitatea fizologic a vezicii (300 ml.) palparea bimanual, ecografia , urografia, sondajul vezical. se adaug polakiuria diurn semnele clinice ale intoxicaiei uremice: astenie, inapeten, cefalee, ameeli - crete ureea , creatinina seric 3. n faza de retenie cronic incomplet de urin cu distensie reziduul vezical depete 300 ml. -polakiuria i disuria se accentueaz noaptea i ziua -fals incontinen, -inspecia , palparea hipogastrului si palparea bimanual - globul vezical -paloare tegumentar, sete, inapeten, apatie, somnolen, greuri, limb uscat. -ureea seric crete peste 1 g/1000 ml.

86. Diagnosticul complicatiilor HBP


1. Accentuarea brusc a simptomatologiei urinare - alcool, condimente, expunere la frig 2. Retenia acut de urin fr acuze urinare n antecedenre - agitat, dureri intense n hipogastru, glob vezical - se va recurge la : - deblocare farmacodinamic; - puncie suprapubian (trocardizare); - cateterism uretrovezical; - cistostomie suprapubian. 3. Hemoragia 4. Adenomita 5. Cistita . 6. Epididimitele 7. Pielonefritele 8. Diverticulii vezicali 9. Litiaza vezical 10. Retenia cronic de urin insuficiena renal cronic

87. HBP- dg paraclinic


1.Ecografia : suprapubian, transrectal i transuretral. -diagnosticul pozitiv (dimensiunile , volumul adenomului= D1D2D3/ 2) -diagnosticul complicaiilor - reziduul vezical , hidronefroza, calculilor vezicali, prostatici, diverticulii vezicali 2. RRVS+UIV - litiaza radioopac -amprent prostatic = imagine lacunar intravezical, la baza vezicii urinare, regulat, uneori bilobat, - vezica de lupt , litiaz vezical, diverticuli vezicali. - deformarea n crlig de undi a ureterelor terminale - modificrile morfo-funcionale secundare ale aparatului urinar superior 42

( ntrzierea secreiei i dilataia pielo-caliceal) 3.Cisto-ureterografia micional - uretr n iatagan clieul postmicional - rezidu vezical. 4.Uretrografia retrograd i uretrocistoscopia Investigaii de laborator - probele funcionale renale: uree, creatinin, ionograma seric, clearance-uri; - examen de urin, densitate, sediment; - urocultur; - PSA - probe de evaluare a statusului biologic Explorri urodinamice Cistomanometria - studii presiune - flux - aparatura special Uroflowmetria ( Q max, Q mediu ) miciograma normal: timp micional 40-50 secunde; flux urinar maxim > 15 ml/s ; flux urinar mediu 12 ml/s.,curba specific a adenomului

88. HBP- tratam. Medical


-alfa - blocante ( OMNIC , CARDURA, XATRAL ) -inhibitori de alfa 5 reductaza ( PROSCAR, AVODART ) -fitoterapia ( Prostamol, Serenoa, Cucurbita, Pygeum etc. )

89. HBP- tratam. Chirurgical


Indicatii HBP obstructiv Optiuni -adenomectomia transvezical, TUR-P, ITUP Tratamentul complicatiilor HBP Complicaii postoperatorii imediate: -hemoragia; -infecia , ocul toxico-septic; -complicaiile trombo-embolice -fistulele prostato-rectale postoperatorii -incontinena de urin postoperatorie Tratamentul minim invaziv - ultrasunet - microunde - laser

90. Cancerul de prostata- dg clinic


-manifestrile clinice proteiforme -o lung perioad de laten clinic -sindrom paraneoplazic, sindrom uremic , stri de anemie -simptome i semne consecutive dezvoltrii locale a tumorii care determin obstacol cervico-prostatic

43

Simptomele urinare, - disurie , polakiurie. -retenia acut de - rar -retenia incomplet de urin falsa incontinen de urin. Simptomele i semnele de extensie tumoral Hematuria - prin invadarea uretrei i/sau vezicii urinare inial sau terminal intensitatea mai mic dect n adenom Durerea - jen, neptur, senzaie de corp strin, arsuri sau durere franc localizat n perineu, n rect i iradiat n penis sau hipogastru. infiltraia neoplazic perineural i a capsulei durerea din metastazele osoase este intens, rebel, exacerbat de micri, i nu cedeaz la repaus, este rezistent la tratamentul antialgic caracterul sciatalgiilor sau al unei dislocri discale. durerea lombar distensia vezical sau comprimarea ureteral cu uretero-hidronefroz secundar. Semne generale: astenie, slbire pn la caexie, anemie, dureri musculare, articulare, etc.

91. Cancerul de prostata dg paraclinic


PSA - marker tumoral n msur s deceleze cancerul prostatic n stadiu precoce. Fosfataza acid prostatic Examenul radiologic -Radiografia pulmonar i osoas - metastazele. -Urografia - lacuna prostatic -modificri vezicale -reziduul vezical -uretero-hidronefroza unilateral. Scintigrafia osoas identific prezena metastazelor osoase invizibile radiologic. Tomografia computerizat TNM Ecografia - nodulii prostatici ca focar hipoecogen - metastazele ganglionare pelvine.

92. Tumori testiculare- clasificare


A. TUMORILE GERMINALE -Seminomul -Carcinomul embrionar -Coriocarcinomul -Teratomul -Tumori mixte B. TUMORI ALE CORDOANELOR SEXUALE I ALE STROMEI GONADICE -Tumorile cu celule Leydig -Tumorile cu celule Sertoli

93. Seminomul testicular


40% din totalul tumorilor germinale.

44

Macroscopic - testiculul este global mrit de volum ; albugineea este ngroat i cu vasele dilatate i multiple, +/- reacie lichidian (hidrocel). Microscopic - celule rotunde sau hexagonale, cu nucleii prezentnd granulaii de cromatin i 1-2 nucleoli. - celule gigante ce conin gonadotrofin corionic. Extensie - limfatic (60%), local, hematogen (29%). Metastaze - ganglionii iliaci comuni , n ganglionii paraaortici lombari, ganglionii axilari, supraclaviculari, n plmn, ficat, creier, glande suprarenale

94. Carcinomul embrionar


- o tumor mic, de culoare alb-cenuie i cu extinse zone de necroz. -cea mai frecvent tumor testicular la copil (65%). -tumora este mare, boselat, de consisten ferm, nencapsulat, alb-glbuie, cu zone necroticohemoragice pe seciune

95. Teratomul
- esuturi provenite din diferite foie germinale (endoderm, mezoderm i ectoderm). Macroscopic - o tumor neregulat, boselat, de obicei mrete conturul glandei, de consisten inegal, iar pe seciune este heterogen, multicolor, pestri, cu aspecte diferite: chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee sau mucoase. Microscopic se disting: teratomul matur, imatur i cancerizat.

96. Coriocarcinomul
- extrem de malign -ginecomastia -gonadotrofina corionic (HCG) i al -fetoproteinei (AFP) sunt crescute. Macroscopic tumorile sunt mici, uneori hemoragice. Calea preferat de metastazare este hematogen.

97. Torsiunea cordonului spermatic


-accident acut, grav, spontan necroza ischemic a parenchimului testicular Etiopatogenie - dezvoltarea deficitar a elementelor de fixare a testicolului i care determin o mobilitate exagerat a acestuia Tablou clinic la copil sau brbatul tnr, brusc, predominant dimineaa. -testicolul devine dureros instantaneu, cu iradiere de-a lungul funiculului spermatic i se asociaz cu fenomene vegetative (grea, vrsturi). -se poate palpa epididimul n poziie anterioar, ulterior testicolul i epididimul formeaz o mas cremoas nedureroas. -funiculul scrotal este tumefiat i dureros. Ulterior se formeaz un hidrocel acut, apoi apare subfebrilitate. -ridicarea testicolului determin exacerbarea durerii - semnul Prehn Diagnostic - responsabilitate diag. dif. cu procesele inflamatorii epididimare sau testiculare, tumorile testiculare Tratament - chirurgical, de urgen detorsionarea funiculului i fixarea testicolului la bursa scrotal. 45

n stadiile depite cu atrofia testiculului se practic orhiectomia

98. Hidrocelul
-secreia lichidian a vaginalei determin apariia hidrocelului. poate fi congenital sau dobndit , uni- sau bilateral Hidrocelul congenital - obliterri incomplete a canalului peritoneo-vaginal lichid n cavitatea vaginal - comunicant ingino-funiculo-vaginal Hidrocelul dobndit 1.Hidrocelul idiopatic. - insidios, asimptomatic pe o lung perioad de timp. - perturbare a procesului de secreie-absorbie al vaginalei testiculare. 2.Hidrocelul simptomatic (secundar) - procese inflamatorii sau tumorale testiculare i epididimare Simptomatologie - idiopatic - cnd este voluminos devine dureros -secundar - simptomele primare + semnele locale -tumoare ovoid, neted, regulat, voluminoas, fluctuent, n tensiune. -hemiscrotul respectiv este mrit de volum, are tegumentul normal, dar ntins i deplisat, mpinge penisul n prepu.-cnd crete n volum se ntinde spre baza scrotului de-a lungul funiculului, apsnd cordonul funiculo-scrotal. Tratament -hidrocelul idiopatic se practic rezecia sau puncia evacuatorie a vaginalei. - hidrocelul secundar - se vor trata i afeciunile testiculare sau epididimare + operaii conservative sau radicale - orhiectomia (n caz de tumor

99. Varicocelul
-dilataia varicoas a venelor spermatice (a plexului pampiniform). Etiologie Varicocelul primitiv este localizat pe stnga - vrsarea n unghi drept n vena renal stng i de absena valvulelor venoase, - tulburri de spermatogenez. Varicocelul secundar - un obstacol pe vena spermatic, renal stng sau vena cav inferioar tumori renale, pararenale sau adenopatii retroperitoneale abdominale. - dreapta, stnga sau bilateral. - Tablou clinic -asimptomatic -senzaia de traciune n hemiscrotul respectiv la eforturi i n ortostatism prelungit. Examenul obiectiv n ortostatism - alungirea hemiscrotului respectiv asimetric, flasc, iar la palpare se percepe o tumor posterioar vermicular - varicocelul primitiv - dispare la poziia de clinostatism - varicocelul simptomatic - persistena n clinostatism. Diagnostic - varicocelului cu debut acut sau pe partea dreapt => investigaii clinice i paraclinice pentru a decela cauza obstructiv ( TR) Tratament - varicocelului primitiv pronunat se intervine chirurgical i se practic ligatura i secionarea nalt a venei spermatice. 46

-n cazul varicocelului secundar tratamentul este al bolii etiologice (tumor renal etc.).

100. Orhiepididimita acuta


Reprezinta inflamatia, de cele mai multe ori de origine infectioasa, testicolului sau epididimului. Cauzele pot fi o infectie a prostatei, a uretrei, a vezicii, complicatia unui adenom de prostata, etc. Se produce cresterea in volum a unei burse, foarte dureroasa insotita si de febra si arsuri la mictiune. Se vor administra antibiotice si antiinflamatoare si in repausul la pat pe timpul fazei acute a inflamatiei. Daca nu se trateaza poate deveni cronica, formand noduli in epididim, care pot fi responsabili de sterilitate daca atingerea este bilaterala. Debutul este acut cu durere la nivelul jumatatii de scrot respective cu iradiere spre canalul inghinal si chiar lombara, febra (39-40 grade C) si uneori frisoane, tegumentele sacului scrotal, sunt calde, umflate, rosietice. Uneori se mai pot obiectiva urina tulbure, scurgere uretrala sau o prostata marita de volum, sensibila. Evolutia este spre supuratie cu formarea unei colectii de puroi care subtiaza tegumentul scrotal si il ulcereaza cu fistulizare spontana. Tratamentul are ca principala componenta antibioterapia initiata conform cauzei banuite a orhiepididimitei si ulterior corectata conform antibiogramei: pentru germenii Gram-negativi se asociaza un aminoglicozid (Gentamicina 80mgX3/zi, Amikacina 500mgX2/zi, Tobramicina 80mgX3/zi) cu fluorochinolone (Ciprofloxacin 500mgX2/zi, Peflacine 400mgX2/zi, Ofloxacin 200mgX2/zi) sau cefalosporine pentru Chlamydia Trachomatis se administreaza macrolide: Doxiciclina 100mgX2/zi, Tetraciclina 500mgX4/zi pentru orhita urliana nu este necesara administrarea de antibiotice Tratamentul de atac se face timp de 10 zile, fiind urmat de administrarea per os a unui antibiotic, in concordanta cu antibiograma, pana la 3 saptamani.Pe langa tratamentul etiopatogenic este necesar si un tratament complementar cu analgetice, antipiretice si antiiflamatorii, la care se adauga masuri cu caracter general: repaus la pat, aplicare de gheata local si ridicarea scrotului (suspensor). Daca evolutia este spre supuratie cu formarea unei colectii, atunci se impune drenajul chirurgical al acesteia, putandu-se ajunge chiar la orhiectomie.

101. Gangrena Fournier 102. Hidronefroza congenitala prin disfunctia jonctiunii pielo-ureterale
Hidronefroza congenital - jonciunea pielo-ureteral anomalie funcional, anomalie anatomic (stenoza, atrezie segmentar, fibroza, ncruciare vascular) -hidronefroza tonic -hidronefroza aton -evoluie lent dar progresiv hiperpresiune i dilatarea parenchimului renal. -se asociaz frecvent litiaza i infecia -5 grade Forme clinice. Forma latent (asimptomatic) se descoper ocazional. Forma manifest clinic durere vie (colica) sau surd (lombalgii, dureri pseudo-digestive), hematurie (prin litiaz sau traumatism), infecie urinar (pielonefrita), rinichi mare (palpabil). Ecografia renal dilataia pielocaliceal, absena dilataiei ureterale i scderea indicelui parenchimatos.

47

Urografia cu diurez, osmotic (urografie prin perfuzie cu Furosernid) i cliee tardive - dilataie pielic i caliceal de diferite grade; ureterul se opacifiaz tardiv i este de aspect normal; rinichi mut UIV Ureteropielografia retrograd preoperatorie Scintigrafia renal permite aprecierea funciei renale. Tratament. formele uoare supraveghere clinic, ecografic i radiologic. Tratamentul chirurgical conservator - pieloplastia Nefrectomia este indicat n cazul rinichiului compromis funcional.

103. Refluxul vezico-ureteral


- urina trece retrograd din vezic n ureter spre rinichi, determinnd alterarea funciei renale incompetena mecanismelor antireflux. refluxul ,,pasiv" -de joas presiune , are loc in faza de umplere a vezicii refluxul ,,activ" -de nalt presiune - refluxul are loc n timpul miciunii. Diagnosticul este dat de examenul ecografic, cistografia de umplere , cistografia micional i postmicional -se clasific n 5 grade Tratamentul este chirurgical reimplantarea uretero-vezical antireflux sau nefrectomia dac rinichiul este distrus.

104. Megaureterul obstructiv 105. Ureterocelul


=dilataia chistic congenital a ureterului intramural submucos . ortotopic : rinichi , bazinet, ureter normal i ectopic : duplicitatea ureteral complet pentru ureterul ce dreneaz segmentul renal superior urina stagnant favorizeaz litiaza i infecia. Diagnostic Clinic: polachiurie, disurie , retenie de urin, nefralgii . Ecografia : chist intravezical cu perei subiri. Urografia : aspectul de cap de arpe. Cistoscopia : chist care i schimb dimensiunile n funcie de gradul su de umplere; comunic cu vezica printr-un orificiu punctiform. Tratamentul - chirurgical deschis sau endoscopic - rezecia ureterocelului. -postoperator poate apare refluxul vezico-ureteral care necesit corectare.

106. Stricturile uretrale


Strictura de uretra reprezinta ngustarea unei portiuni din uretra fie datorita dezvoltarii n grosimea peretelui uretral a unui tesut fibros cicatricial retractil ,avnd drept cauza: infectii, purtarea unei sonde o perioada lunga de timp introducerea de instrumente pe uretra sau lovituri externe, cancer al uretrei .

48

Diagnosticul se stabileste pe baza suferintei pacientului care se plnge de efort la urinat cu jet urinar subtire si slab n mod permanent, precum si cu ajutorul unor investigatii care ajuta la diagnostic si implicit la stabilirea tratamentului potrivit: uroflowmetria, ecografia uretrala, uretrografia retrograda si mictionala si eventual uretroscopia flexibila. Tratamentul trebuie sa urmareasca vindecarea pacientului , adica obtinerea unui calibru uretral prin care urina sa se elimine cu usurinta, calibru care sa fie stabil, fara necesitatea unor interventii ulterioare. Pentru tratamentul chirurgical urologic al stricturilor uretrale metodele utilizate actual sunt: Uretrotomia interna optica Uretroplastiile

49