Sunteți pe pagina 1din 5

Rolul chirurgiei in cancer Chirurgia - primul mijloc efcient de tratament al cancerului, multa vreme a fost unica metoda de tratament

- astazi principala metoda terapeutica pentru tumorile solide - modificari majore datorita: - aparitiei tehnicilor si tehnologiilor noi (lasser, termocauter, disectie cu ultrasunete, radiofrecventa) - aparitiei unor tehnici noi de ATI - intelegerii mai bune a istoriei naturale a cancerului - dezvoltarii unor metode terapeutice asociate: radioterapie + chimioterapie + hormonoterapie + imunoterapie + anticorpi monoclonali Rolurile chirurgiei in oncologie 1. Preventia cancerului 2. Diagnosticul cancerului 3. Tratamentul cancerului PREVENTIE 1. Tratamentul chirurgical al leziunilor premaligne - leziune premaligna (precanceroasa, precursoare, borderline) = dezordini tisulare cu expresie clinica, paraclinica si de laborator - anatomie patologica: hiperplazii, displazii, metaplazii se pot transforma in cancere Ex: san: - hiperplazia adenomatoasa atipica lobulara / ductala a sanului - papilomatoza intrachistica hiperactiva a sanului - tumorile Phyllodes (sarcomatizare) col uterin: - displazia agravata (CIN III) - metaplazia pavimentoasa endometru: hiperplazia adenomatoasa atipica plaman: metaplazia pavimentoasa atipica bronsica. ovar: chistadenoame seroase / mucoase tegument: - nevi jonctionali - melanom malign - papiloame hiperkertozice - carcinom spinocelular. vulva: - keratoza vulvara 2. Tratamentul bolilor care se vor transforma malign - sindroamele polipozice colonice, colita ulcerativa ( 40%) cancer al colonului - sindroamele polipozice gastrice cancer gastric - criptorhidia cancer testicular - cancerele familiale (ovar, san, colon) - neoplazii endocrine multiple (MEN tip II si III), cancere medulare tiroidiene DIAGNOSTIC - recoltarea de material tisular pt examenul histopatologic (= certitudinea diagnosticului de cancer) - metode de recoltare: punctie aspirativa cu ac subtire examen citologic - daca este negativ nu infirma prezenta cancerului - nu este foarte exact - simplu punctie biopsie examen HP si IHC

- acuratete - sisteme Tru-Cut (ace speciale) - costisitoare tumori ulcerate: - amprenta (lama pe ulceratie) - raclat frotiu biopsie incizionala = extirparea unei margini dintr-o tumora mai mare: - precede interventia chirurgicala de anvengura - indicatii limitate (tumori osoase si de parti moi, melanoame maligne intinse) - biotomul pentru tumori al colului uterin biopsie excizionala = extirparea in intregime a tumorii si/sau adenopatiei cea mai folosita metoda de diagnostic - uneori este necesara efectuarea examenului HP intraoperator (tumori mamare) - chiar si pentru tumori inoperabile este necesar dgn de certitudine - dgn stadial: - laparotomie exploratorie - toracotomie exploratorie TRATAMENT 1. Chirurgia cu intentie curativa (de radicalitate) - intentie de radicalitate pr ca nu stim evolutia ulterioara a cancerului - scopuri: - ablatia tumorii primare (organul) - ablatia ggl limfatici regionali (teritoriul limfatic) - reguli: - atraumatica - in vas inchis (se abordeaza intai vasele se ligatureaza se blocheaza diseminarea) si in tesut sanatos - evitarea insamantarii neoplazice (electrocauter, ultrasunete, laser) - probleme: limitele de rezectie pt a stabili limitele de siguranta - se face in tesut sanatos rezectie mai larga = rata scazuta a recidivei - exemple de limite minime ale rezectiei: - carcinoame bazocelulare cutanate: 2 mm - carcinoame spinocelulare cutanate: > 2 mm - melanoame maligne cutanate 1-3 cm - cancerul colonului drept: hemicolectomie dreapta - cancerul colonului stang: hemicolectomie stanga - cancerul gastric: gastrectomie totala - sarcoamele tesuturilor moi: excizie musculara extracompartimentala atitudinea fata de ggl limfatici regionali - limfadenectomie regionala de principiu (electiva) - in acelasi timp cu rezectia tumorii primare s-a constatat supravietuirii - in timpul al II-lea (cancer vulvar, melanom malign cutanat) - complicatie: limfedem major - inutila in absenta afectarii ganglionare - limfadenectomie terapeutica (de necesitate) - doar cand apare invazia ggl limfatici regionali - pot exista deja M1 (25%) - limfadenectomie de toaleta chiar daca exista M1 adenopatii ulcerate, sangerande, compresive - limfadenectomie selectiva (identificarea si biopsia ganglionului santinela)

- ganglion santinela = primul ggl la care dreneaza limfa de la nivelul tumorii primare - starea HP a acestui ganglion caracterizeaza starea HP a celorlalti ggl ai bazinului limfatic respective - (-) nici ceilalti ggl limfatici regionali nu sunt invadati nu se efectueaza limfadenectomie regional - (+) este singurul invadat / exista si alti ggl invadati se efectueaza limfadenectomie regional - indicatia de limfadenectomie evita evidarile limfatice inutile - metode: 1. coloranti vitali 2. izotopi radioactivi 3. combinatia lor - daca nu se poate detecta ggl santinela limfadenectomie de electie 2. Chirurgia cu intentie paleativa - scopuri: - ameliorarea durerii - restabilirea unor functii in pericol de a fi compromise - imbunatateste calitatea vietii pacientului sau prelungeste supravietuirea - exemple: - derivatii digestive (interne sau externe) - pt ocluzii sau fistule digestive - derivatii biliare - pt cancere ce comprima caile biliare - derivatii urinare - pt obstructii sau fistule urinare - excizia tumorilor sau adenopatiilor ulcerate sau suprainfectate (ex: mastectomia de toaleta) - interventii chirurgicale pt intreruperea cailor nociceptive (metode ablative sau neurostimulatorii) - nu are rol curativ, nu prelungeste supravietuirea 3. Chirurgia recidivelor si metastazelor chirurgia recidivelor: - recidiva = reaparitia bolii la sediul tumorii primare dupa interventie chirurgicala - tratament: chirurgie + RT, PCT - creste intervalul liber de boala (fara semne de boala), nu creste supravietuirea la distanta chirurgia metastazelor: - indicatii limitate (std IV) pt M1 simptomatice - conditii: - stabilitatea sau disparitia tumorii primare, interval liber de boala > 2 ani - M1 intr-un singur organ / 1-4 metastaze grupate si accesibile chirurgiei / rata de crestere a M1 - scop: imbunatatirea calitatii vietii - organe parenchimatoase (plaman, ficat, creier) 4. Chirurgia urgentelor in oncologie Ex: - hemoragii masive rezectii sau ligaturi (eroziuni ale unor vase de catre adenopatii) - perforatiile viscerale (perforatii gastrointestinale in limfoame) - tumori sau adenopatii cu abcese - revarsate masive pleurale, pericardice - compresii medulare laminectomii 5. Chirurgia citoreductiva (debulking surgery) - scop: - reducere maximala a tesutului tumoral restant - PCT + RT - indicatii: - anumite localizari (cancer ovarian, cancere digestive, cancer ORL, unele limfoame) - stadii avansate, dar fara M1 * cancer ovarian citoreductie optimala max 1 cm d cel mai mare sau fara tesut tumoral vizibil macroscopic, urmata de CT-RT

6. Chirurgia cu scop hormonosupresiv - indicatii: cancerele hormonodependente (mamar, prostatic) - hormonodependenta trebuie confirmata (imunohistochimie) Ex: - anexectomie bilaterala pt cancerele mamare la femeile menstruate care au rec hormonali prezenti (HER2) + inhibitori de aromataza (Tamoxifen) timp de 2-5 ani - orhiectomie bilaterala la barbatii cu cancer de prostata + antiandrogeni nesteroidieni (Flutamid) 7. Chirurgia reconstructiva si de reabilitare - scop: - reconstructia unui organ ablat (ex: protezarea sanului postmastectomie) - refacerea functiilor unor organe ablate (neovezica, neovagin, protezare membrelor amputate) - rezultat: - cosmetizare aspect estetic - ameliorare confort psihic al pacientului - reintegrare in societate 8. Transplantul de organe - procedura foarte complexa Ex: Transplantul de ficat pentru neoplasme hepatice limitate la ficat, dar nerezecabile - risc recidiva locala - tehnici deosebite - medicatie imunosupresoare 9. Interventie de tip second-look - laparotomie de control efectuata dupa interventia chirurgicala pentru tumora primara (6 luni, 1 an) - indicatii: cancere ovariene - conditii: absenta semnelor clinice, paraclinice si de laborator - scopuri: - diagnostic - evaluare raspuns la PCT - identificarea unei recidive - biopsii peritoneale multiple - terapeutic - rezectia tumorilor gasite (citoreductie secundara) - tehnici: laparotomie, laparoscopie - s-a constatat ca desi o interventie second-look este negativa la 1/3 din cazuri apare recidiva actual este recomandata doar in cazul trialurilor clinice * Ggl santinela 5% - rezultate fals negative: - ggl a obstruat calea limfatica nu este ggl santinela adevarat, ci unul secundar care poate sa nu fie infectat - exista si cai limfatice secundare pot exista metastaze ggl desi ggl santinela nu este afectat * Punctia biopsie - ghidata mamografic / ecografic - sunt necesare 4-6 fragmente - mamotom: canistre cu vacuum care absorb cate un fragment tumoral se face o singura punctie care scoate oricate fragmente - complicatii: - sangerare - pierderea leziunii nepalpabile nu se mai vad fragmentele

- reguli: - traiectul cel mai scurt - traiectul trebuie sa poata fi scos - locul inciziei trebuie sa poata fi scos * Leziunea mamara infraclinica (nepalpabila) - tumora std I sau II (< 1 cm relativ) - depistarea depinde de: - tumoara (localizare, consistenta, dimensiune) - san (dimensiuni, structura) - examinator - detectare ingreunata de mobilitatea sanului - metode de detectare = ROLL (radio-guided occult lesion localisation) - trasor radioactiv = Tehnetiu 99n (cel mai utilizat risc pt personal si pacient, T convenabil) se leaga de albumina (vehicul pt Tc) cu greutate corespunzatoare unei celule maligne pleaca pe cale limfatica si ajunge in ggl santinela in ggl este recunoscut ca non-self se activeaza devine radio-vizibil - proportia Tc/albumina tb sa fie stabilita corespunzator pt a gasi timpul corect de interventie - injectare investigatie cu Gamma-Camera - pot exista 1, 2 sau 3 ggl santinela in functie de bifurcatiile traseelor limfatice; mai rar 4 - cu cat albumina este mai grea, cu atat este mai greu preluata de limfatice si ramane mai mult timp pe loc se folosesc albumine cu diferite greutati moleculare * Indicatiile radio-terapiei post-mastectomie - post-chirurgie conservatoare (obligatoriu) - dimensiune > 5 cm - tumora cu celule histologic nediferentiate - tumori care invadeaza peretele muscular sau tegumentul - nr mare de ggl invadati (>4) - tumori care nu raspund la chimioterapie (+ preoperator) - tumori asociate cu fenomene inflamatorii pana la mastita carcinomatoasa (+ preoperator obligatoriu)