Sunteți pe pagina 1din 31

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CANCERUL PROSTATEI

Protocol clinic naional

Chiinu 2011

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

CUPRINS Abrevierile folosite n document ............................................................................................................................. 3 PREFA ................................................................................................................................................................... 3 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................................. 3 A.1. Diagnosticul...................................................................................................................................................... 3 A.2. Codul bolii (C 61) ............................................................................................................................................. 3 A.3. Utilizatorii ........................................................................................................................................................ 3 A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 3 A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................... 3 A.6. Data revizuirii urmtoare................................................................................................................................... 3 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ............ 4 A.8. Definiiile folosite n document ......................................................................................................................... 4 A.9. Informaie epidemiologic ................................................................................................................................. 4 B. PARTEA GENERAL........................................................................................................................................... 5 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar .............................................................................................. 5 B.2. Nivelul consultativ specializat (oncolog, urolog- nivel raional i municipal; chirurg, oncourolog - republican) ... 6 B.3. Nivelul de staionar ........................................................................................................................................... 7 C.1. ALGORITMI DE CONDUIT ........................................................................................................................... 8 C 1.1. Algoritmul diagnostic n CP............................................................................................................................ 8 C 1.2. Algoritmul de tratament al CP ........................................................................................................................ 9 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR...........................................................11 C.2.1. Clasificarea ...................................................................................................................................................11 C.2.2. Factorii de risc...............................................................................................................................................12 C.2.3. Profilaxia.......................................................................................................................................................13 C.2.3.1. Profilaxia primar .................................................................................................................................13 C.2.3.2. Profilaxia secundar ..............................................................................................................................13 C.2.4. Screening-ul ..................................................................................................................................................14 C.2.5. Conduita pacientului cu CP............................................................................................................................14 C.2.5.1.Anamneza ...............................................................................................................................................14 C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective) .............................................................................................................15 C.2.5.3.Investigaii paraclinice ............................................................................................................................15 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ..........................................................................................................................15 C.2.5.5. Criterii de spitalizare .............................................................................................................................16 C.2.5.6.Tratamentul ............................................................................................................................................19 C.2.5.7. Evoluia i prognosticul..........................................................................................................................26 C.2.5.8. Supravegherea pacienilor......................................................................................................................26 C.2.6. Strile de urgen...........................................................................................................................................27 C.2.7. Complicaiile.................................................................................................................................................27 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.....................................................................................................................................................27 D.1. Instituiile de AMP...........................................................................................................................................27 D.2. Seciile i instituiile consultativ-diagnostice.....................................................................................................28 D.3. Seciile de profil general ale spitalelor raionale, municipale ..............................................................................28 D.4. Secia urologie a IMSP Institutul de Oncologie .................................................................................................29 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .............................................30 ANEXE.......................................................................................................................................................................31 Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu CP....................................................................................................................31 Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu CP ...............................................................34 BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................................35

Abrevierile folosite n document


CP PSA HBP TRUS PChT RT Rc Mt HPV TR USG TC RTU p Cancerul de prostat Antigenul specific a prostatei Hiperlazie benign de prostat Trans rectal ultrasound Polichimioterapie Radioterapie Recidiv Metastaz Papilomo virus Tueul rectal Ultrasonografie Tomografie computerizat Rezectia transuretrala a prostatei

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Departamentului Urologie IMSP IO, constituit din colaboratorii tiinifici i medicii ordinatori ai departamentului. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind cancerul de prostat i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Cancer de prostat


Exemple de diagnostic clinic: 1. Cancerul de prostat T1-4, N, M st I-IV

A.2. Codul bolii (C 61; ) A.3. Utilizatorii:


oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie) centrele de sntate i centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie) centrele consultative raionale (medici urologi, chirurgi) asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, medici urologi, chirurgi) seciile de boli interne, urologie i chirurgie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici urologi, chirurgi) seciile chirurgicale, radioterapeutice i chimioterapeutice ale IMSP Institutul de Oncologie Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:


1. A spori depistarea precoce a CP n faza terapeutic util. 2. A mbunti rezultatele tratamentul CP (supravieuirea la 5 ani) prin implimentatarea tratamentului chirurgical radical (prostatectomiei), RT, hormonoterapiei, PChT. 3. A mbunti calitatea vieii la pacienii cu CP.

A.5. Data elaborrii protocolului: decembrie 2011 A.6. Data revizuirii urmtoare: decembrie 2013
3

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia Dr. Anotol Mustea, doctor n medicin eful seciei de Urologie IMSP IOM Dr. Corneliu Iurcu Colaborator tiinific stagiar a laboratorului tiinific Proctorologie IMSP IOM Dr. Ghenadie Gorincioi Medic ordinator al seciei urologie, IMSP IOM Dr. Olga Golovataia Colaborator tiinific stagiar a laboratorului tiinific Proctorologie IMSP IO Iurie Bulat d.,h.,.,m., profesor universitar catedra Hematologie, Oncologie i Terapie de Campanie, chimioterapeut, IO Petru Tuzlucov d.,.,m., radioterapeut, IO

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:


Denumirea instituiei Catedra Hematologie i Oncologie USMF N.Testemianu Asociaia medicilor de familie din RM Comisia tiinifico-metodic de profil Hematologie i Oncologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Cancerul de prostat este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormal, care cresc rapid i se dezvolt n zonele periferice a glandei, din acinii prostatei situai posterior sau central, multifocal cu formarea unei sau unor mase, numite tumori.

A.9. Informaie epidemiologic


Cancerul de prostat este al doilea ca frecven n rndul cancerilor la brbai, cu o mortalitate i inciden variat in diferite ri i, mai ales culturi. Factorii majori ce influeneaz incidena cancerului de prostat sunt factorii de mediu i genetici. n Republica Moldova, conform datelor epidemiologice din ultimii ani, morbiditatea prin CP nregistreaz o continu ascensiune, n 2000 constituind 4,9%ooo, n 2008 -14,1%ooo iar in 2009 14,5%ooo. De asemenea se inregistreaza i o cretere a mortalitatii prin CP n 2008 4,1%ooo, iar n 2009 -6,1%ooo . n structura tumorilor maligne a sistemului urogenital CP n anul 2005 ocup locul I . Astfel, devine clar importana major a problemelor legate de diagnosticul, tratamentul i profilaxia CP.

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar


Descriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.3.1 Motivele Adoptarea unui anumit stil de via, cu respectarea unor indicaii, pot preveni aparitia CP. Paii Recomandat: - comportamentul normal in activitatea sexual cu evitarea agenilor infecio i (papilomavirus HPV) - alimentaia sntoasa, reducerea cantitii de grsimi de origine animal. - utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic, seleniu, zinc, vitamina E (a-tocoferol), isoflavonele (ceaiul verde); - reducerea cantitii de alcool consumate; - abandonul fumatului; - activitatea fizic dozat vrstei. (casetele 2,3) Depistarea precoce i Obligatoriu: tratarea proceselor - tueu rectal anual la persoanele din grupurile precanceroase permite de risc (caseta 4). prentmpinarea CP Diagnosticarea i tratarea Obligatoriu: anumitor afeciuni care pot - tueu rectal anual la persoanele din grupurile duce la aparitia CP sunt de risc (caseta 5). recomandate s fie efectuate regulat dup vrsta de 40 de ani n rndul persoanelor cu risc mediu pentru CP i dup vrsta de 50 de ani n rndul celorlalte persoane. (caseta 5). Obligatoriu: Anamneza (casetele 8, 9); Examenul fizic (caseta 10); Investigaiile paraclinice (caseta 11): tueul rectal; microradiografia cutiei toracice (la indicaii i posibilit i); USG organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal, bazinului (la indicaii i posibilit i); Fosfataza alcalin; Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13). Recomandarea consultaiei specialistului oncourolog pacienilor cu dificulti n diagnostic; Aprecierea necesitii spitalizrii (caseta 14). 5

1.2. Profilaxia secundar C.2.3.2. 1.3. Screening-ul C.2.4.

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de CP

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii 3. Tratamentul

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

3.1. Tratamentul specific

4. Supravegherea

Tratamentul CP este recomandat numai n IMSP Institutul Oncologic conform standartelor medicale de diagnostic i tratament. La pacienii tratai radical de CP supravegherea este ndreptat spre depistarea precoce a progresrii maladiei (Rc, Mt), la pacienii incurabili spre optimizarea tratamentului simptomatic.

Obligatoriu: Anamneza (casetele 8, 9); Examenul fizic (caseta 10); Investigaiile paraclinice (caseta 11); tueul rectal; PSA; USG organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal, bazinului (la indicaii i posibilit i); Tratament simptomatic .

B.2. Nivelul consultativ specializat (oncolog, chirurg, urolog- nivel raional, municipal i republican)
Descriere 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar C.2.3.1 Motivele Paii Recomandat: - comportamentul normal in activitatea sexual cu evitarea agenilor infecio i (papilomavirus HPV); - alimentaia sntoas, reducerea cantitii de grsimi de origine animal; - utilizarea suplimentelor alimentare cu acid folic, seleniu, zinc, vitamina E ( a- tocoferol), isoflavonele (ciaiul verde); - reducerea cantitii de alcool consumate; - abandonul fumatului; - activitatea fizic dozat vrstei (casetele 2, 3). Obligatoriu: - test PSA i tueu rectal anual la persoanele din grupurile de risc (caseta 4) Obligatoriu: - test PSA i tueu rectal anual la persoanele din grupurile de risc (caseta 5) Obligatoriu: Anamneza (casetele 8, 9) Examenul fizic (caseta 10) analiza PSA; tueul rectal; fosfataza alcalin Investigaiile paraclinice (caseta 11) Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13) Recomandarea consultaiei specialistului oncourolog pacienilor cu dificulti n diagnostic Aprecierea necesitii spitalizrii (caseta 14) 6

1.2. Profilaxia secundar C.2.3.2. 1.3. Screening-ul C.2.4 2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de CP

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul specific C.2.5.6

4. Supravegherea

Tratamentul CP este recomandat numai n IMSP Institutul Oncologic conform standartelor medicale de diagnostic i tratament. La pacienii tratai radical de Obligatoriu: CP supravegherea este Examenul fizic (caseta 10) ndreptat spre depistarea Investigaiile paraclinice (caseta 11) precoce a progresrii palparea abdomenului tueul rectal maladiei (Rc, Mt), la PSA pacienii incurabili spre microradiografia cutiei toracice (la optimizarea tratamentului indicaii i posibilit i) simptomatic. USG organelor cavit ii abdominal, spaiului retroperitoneal, bazinului (la indicaii i posibilit i). Tratament simptomatic.

B.3. Nivelul de staionar


Descriere 1. Spitalizarea Motivele Paii Tratamentul radical al Criterii de spitalizare n secii profil pacienilor cu CP terapeutic general (raional, municipal): reprezint unica ans de n cazurile de urgen medico-chirurgical vindecare. (retenie acut de urina, oligoanurie pe Tratamentul paliativ este motiv de bloc infrarenal) intervenie ndreptat spre ameliorarea chirurgical urgent n volum minimal calit ii vieii la pacienii (epicistostomie, nefrostomie) conform cu CP inoperabil. indicaiilor vitale, dup o scurt pregtire necesar preoperatorie. La pacienii incurabili (st.IV) la necesitate aplicarea derivaiilor urinare. Secia urologie IMSP IO (nivel republican specializat) Cazurile de CP confirmate clinic/ paraclinic/ i cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului CP la nivel raional sau municipal Pacienii cu urgene medico-chirurgicale (hemoragie, retenie de urin), care nu au fost supui tratamentului la nivel raional sau municipal. Obligatoriu: Anamneza (casetele 8, 9); Examenul fizic (caseta 10): analiza PSA; tueul rectal; fosfataza alcalin; Investigaiile paraclinice (caseta 11); Diagnosticul diferenial (casetele 12, 13). 7

2. Diagnostic 2.1. Confirmarea diagnosticului de CP

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul specific C.2.5.6

4. Externare cu ndreptarea la nivelul primar pentru continuarea tratamentului i supravegherea

Tratamentul curativ al CP este prostatectomia radical, care const n ndeprtarea ntregii prostate ntre uretr i vezica urinar i ambelor vezicule seminale. La externare este necesar de elaborat i recomandat pentru medic de familie tactica ulterioar de management al pacientului.

Obligatoriu: - Tratament radical conform stadiului CP (casetele 15.1, 15.2, 15.3 i 15.4) - Tratament paliativ conform stadiului CP (casetele 15.1, 15.2, 15.3 i 15.4) Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor tratamentul efectuat; recomandri explicite pentru pacient; recomandri pentru medicul de familie.

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT N CP 1.1. Algoritmul de diagnostic n CP


I. Suspectarea CP Important: n evoluia natural a CP simptomatologia local apare, de obicei tardiv, datorit faptului c majoritatea adenocarcinoamelor apar la periferia glandei.Prezenta simptoamelor i semnelor indic deja stadiul local deja avansatu ncipient e asimptomatic. Principalele instrumente clinice de diagnosticarea a CP sunt tueul rectal TR, nivelul seric PSA i ecografia transrectal a prostatei TRUS. Semnele clinice locale: Obstructive: scderea forei getului urinar, dificultate la nceputul miciei, jet urinar ntrerupt, ce treptat aduce la : - retenie incomplet de urina fr distensie vezical. - retenie incomplet de urina cu distensie vezical. - retenie complet de urina. - isuria paradoxa ( incontinen fals prin prea plin ) Iritative: polachiuria nocturn i diurne, imperiozitatea micional, incontinen prin imperiozitate. Hematuria este relativ rar i indic invazia tumoral a colului i trigonul Lieto sau complicaiile distensiei vezicale. Hemospermia, scderea volumului spermatic, impotena indica invazia veziculelor, ductelor euculatorii, i a bandelor neurovasculare a prostatei. Semnele generale : fatigabilitate, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, inapeten etc. Semnele clinice de concretere n alte organe: macrohematuria, incotenen de urin, dureri lombare etc. n funcie de localizarea metastazelor pot aprea diferite manifestri clinice: osoase dureri lombare sau la nivelul bazinului osos, anemie secundar in cazul afect rii mduvei osoase. limfatice edeme ale membrelor inferioare prin compresia venelor iliace cu sau fr tromboflebit intern. hepatice durere sau icter obstructiv. Simptomele precum greurile, voma, durere lombar apar n obstrucie ureteral bilateral i indica la ICR. 8 sau chear stadiul metastatic. CP n stadiu

II. Confirmarea diagnosticului de CP Principalele instrumente clinice de diagnosticarea a CP sunt: tueul rectal TR, nivelul seric PSA i ecografia transrectal a prostatei TRUS. Diagnosticul pozitiv cu certitudine este histopatologic , obinut prin examenarea bioptatului prostatei sau piesei de rezecie endoscopic.

Algoritmul de diagnostic
Pacientul cu suspiciu la CP c Tueul rectal TR TRUS prostatei PSA

BIOPSIE

TUMOARE

Referina la tratament

C 1.2. Algoritmul de tratament al CP


Principiile generale de baz ale tratamentului CP pot fi rezumate astfel: 1. Tratamentul cu viza curativ este prostatectomia radical i radioterpia curativ. 2. Decizi terapeutic se bazeaz pe stadiul bolii, diferenierea tumorii, sperana de via a pacientului, morbiditatea asociat i n special preferina pacientului. 3. Tratamentul cu viza paliativ poate asocia hormonoterapia, radioterapia paleativ sau chimioterapia ; baza tratamentului CP rmne ns hormonodependena. 4. Indeferent de vrst, stadiul bolii sau coexistenele morbide, se va asigura (dac este posibil) comfortul micional al pacientului cu CP (RTU prostatei cu deblocare cervico-prostatic, ca tratament al complicaiei frecvente: retenie de urin). 5. Derivaia urinar nalt (nefrostomia sau ureterocutaneostomia) au indicaii n cazul insuficienei renale obstructive, prin invazia sau compresia tumoral a orificiilor ureterale.

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

Posibilitile terapeutice, n funcie de stadiul bolii, statusul clinico -biologic


Metoda de tratament 1. Prostatectomia radical: tratament standard la pacienii cu sperana de via peste 10 ani, cu acceptul riscurilor i complicaiilor operaiei. La pacienii cu T3 selectai cu nivele de PSA mai joase de 25 ng/ml. 2. Radioterapia curativ (cu sau fr tratament hormonal neojuvant). La pacienii cu sperana de via circa 10 ani, cu acceptul riscurilor posibile. 3. Hormonal: la pacienii simptomatici cu indicatii sau contaraindicatii la tratament radical.

Boala localizat: Stadiul I, II ( T1-T2, No Mo)

Boala local avansat:Stadiul III ( T3 No Mo)

Metoda de tratament A. dup prostatectomia radical: -Recidiv local (precoce postoperator) Radioterapie -Recidiv la distan (tardiv) Hormonal B. dup radioterapie Recidiv local Prostatectomie de salvare Recidiv la distan Hormonal

Boala recurent

Metoda de tratament Boala metastatic ( orice T, N, M+) Hormonal - Terapie standard Radioterapie - paliativ Metoda de tratament Boala recurent dup tratament hormonal standard Hormonal de linia a doua Chimioterapie Tratament simptomatic

10

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea


Caseta 1. Clasificarea CP:

CLASIFICAREA HISTOLOGIC
1.Adenocarcinomul 92-95% din totalitatea tumorilor maligne (G1-difereniere nalt; G2difereniere moderat ; G3-difereniere redus). Se deosebesc urmtoarele tipuri de adenocarcinoame; a)adenocarcinom microacinar; b)adenocarcinom trabecular-solid; c)adenocarcinom macroacinar; d)cancer cribros; e)glandular-chistos; f)adenocarcinoma papilara. 2.Carcinoame ale prostatei cu celule tranziionale 3. Carcinom pavimentos 4. Carcinom nedifereniat 5.Carcinosarcoamele

CLASIFICAREA CLINIC TNM a CP


(ediia a 6-ea, anul 2002) Not: Clasificarea este valabil numai pentru cancer verificat morfologic. T - tumora primar: TX Nu sunt suficiente date pentru aprecierea extinderii tumorii primare. T0 - Tumora primar nu este evideniat. T 1 Tumor clinic inaparent, nepalpabil sau identificabil prin metode imagistice. T 1a focar/focare care reprezint mai mult de 5% din esutul obinut prin rezecie transuretral sau enucleere pentru hiperplazie nodular. T 1b - focar/focare, care reprezint mai mult de 5% din esutul obinut prin rezecie transuretral sau enucleere pentru hiperplazie nodular. T 1c - tumor indentificat n unul sau ambii lobi prin puncie biopsie prostatic efectuat pentru PSA seric crescut. T 2 - tumor localizat la nivelul prostatei. T 2a - tumora afecteaz mai puin de dintr-un lob T 2b - tumora afecteaz mai mult de dintr-un lob T 2c - tumora afecteaz ambii lobi T 3 - tumora cu extenzie extracapsular, dar clinic nc localizat. T 3a - extensie extracapsular uni/sau bilateral T 3b - tumora invadeaz veziculele seminale. T 4 - tumora este fixat sau invadeaz structuri nvecinate, altele dect veziculele seminale: colul vezical, sfincterul extern, rectul, muchiul ridicator anal i/sau peretele pelvin. N - ganglionii limfatici regionali: NX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea strii ganglionilor limfatici. N0 - Nu se evideniaz afectarea ganglionilor limfatici regionali. N 1 - Metastaze n ganglioni limfatici regionali. N 1a - adenopatie neoplazic regional interesnd un singur ganglion, cu diametru pn la 2 cm. N 2 - adenopatie neoplazic regional ntru-un ganglion sau multipli ganglioni, cu diametrele ntre 2 i 5 cm N 3 - adenopatie neoplazic regional interesnd un ganglion cu diametru mai mare de 5 cm. Not:Ganglionii limfatici regionali sunt ganglionii pelvieni situati sub bifurca ia arterelor iliace comune. Ei incld urmtoarele grupe: periprostatici, obturatori, iliaci interni, iliaci externi, premontoriali. Ganglionii limfatici extraregionali, situati nafara pelvisului; paraaortali, periaortici, lombari, iliaci comuni, inginali profunzi, inghinali superficiali, supraclaviculari, etc. 11

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

M - metastaze la distan: MX - Nu sunt date suficiente pentru stabilirea metastazelor la distan. M0 - Lipsa metastazelor la distan M 1 - Prezena metastazelor la distan M 1a - limfoganglioni non-regionali M 1b - metastaze in oase M 1c - alte localizri cu/sau far afectarea osoas. CLASIFICAREA PATOMORFOLOGIC pTNM Categoriile pT, pN i pM corespund categoriilor T, N i M. Histologic trebuie cercetai mai muli ganglioni limfatici regionali.

CLASIFICAREA GLEASON
Reprezint un sistem de difereniere histologic a tumorii G i modul de cretere a tumorii.Acest sistem propune 5 tipuri histoarhitectonice ncepnd cu cele acinare (tipul 1) pn la cele nedifereniate (tipul 5). Scorul Gleason este reprezentat de suma celor dou aspecte histologice mai des ntlnite n materialul examinat i este cotat de la 2 la 10. Deci se deosebesc trei categorii histologice: 1.Bine difereniate: scor Gleason 2-4 2.Mediu difereniate: scor Gleason 5-7 3.Moderat difereniate: scor Gleason 8-10 GRUPAREA PE STADII: Stadiul I T1aN0M0 G 1; Stadiul II - T1aN0M0 G 2,3,4 T1bN0M0 orice G; T1cN0M0 orice G T2N0M0 orice G Stadiul III orice T3N0M0 orice G; Stadiul IV T4 N0M0 orice G - orice T N1M0 orice G - orice T oriceN M1 orice G

C.2.2. Factorii de risc pentru CP


Caseta 2. Factori de risc. Vrsta. Riscul de apariie a CP crete considerabil dup vrsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odat cu naintarea n vrst riscul crescnd exponential. Istoricul medical familial (antecedentele heredo-colaterale). Brbaii care au o rud de gradul inti cu CP, au un risc dublu de a dezvolta i ei boala, n timp ce prezena n familie a doi sau trei astfel de pacieni amplific riscul de 5, respectiv 11 ori mai mult. S-a estimat c 10% din cazurile de CP sunt familiale, restul aprnd sporadic n populaia masculin. Barbaii ce au o predispoziie motenit pentru CP au tendine s dezvolte aceast boal mai tinere dect n cazurile sporadice. Factorii hormonali; Influiena hormonilor androgeni asupra cancerului prostatic este sugerat de cteva observaii: - majoritatea celulelor din compoziia unui cancer prostatic sunt hormonosensibile i cresc 12

rapid sub influiena hormonilor androgeni, adic apariia i evoluia CP sunt sigur influenate de ctre androgeni. - castrarea produce o regresie dramatic a masei prostatice. - alte ipoteze susin c dezvoltarea CP s-ar datora unui dezechilibru al balanei dinre androgeni i estrogeni sau unor dezechilibre la nivelul metaboliilor testosteronului. Alimentatia. Persoanele cu o alimentaie bogat n carne i grsimi(mai ales acid linoleic), crete riscul apariiei CP. Aceste alimente au ns i o concentraie mai mare n calciu i zinc, fiind nsoite rareori n regimul zilnic de legume i fructe. S-a constat c seleniul ca supliment alimentar, scade incidena CP de 3 ori. Acelai rol are i vitamina E, care folosit ca supliment alimentar, ntr-un studiu filandez, a redus incidena cancerului de prostat cu 32% i mortalitatea cu 41% fa de placebo. De asemenea acelai rol il au isoflavonele din soia i ceaiul verde. Fumatul. Studiile medicale au artat c fumatul (n special consumul exagerat de tutun), creste riscul de neoplasm a prostatei. Factorii comportamentali: Activitatea sexual, prin expunere la ageni infecioi (papilovirusHPV) au fost incriminai n inducerea de cancer de prostat. Consumul de alcool. Persoanele care consum mai mult de 2 buturi alcoolice zilnic (n special trie) au un risc crescut pentru neoplasmul de prostat.

C.2.3. Profilaxia C.2.3.1. Profilaxia primar


Caseta 3. Profilaxia primar Modul sntos de via; alimentaia sntoasa: consumul unei varieti ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i reducerea cantitii de grsimi de origine animal; utilizarea suplimentelor alimentare cu seleniu i bogate n vitamina E; reducerea cantitii de alcool consumate; abandonul fumatului; activitatea sexual protejat : (adresarea la timp i tratarea patologiilor infecioase ale prostatei).

C.2.3.2. Profilaxia secundar


Caseta 4. Profilaxia secundar nivelul seric la PSA i tueu rectal - anual sau nivelul seric la PSA, tueul rectal i ecografia transrectal - o data sau dou ori pe an tratamentul chirurgical i medicamentos al maladiilor precanceroase i de fond (hiperplazia benign a prostatei,neoplazia intraepitelial prostatic, inflamaie etc.)

13

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

C.2.4. Screening-ul
Caseta 5. Screening-ul Grupul cu risc redus include persoanele de peste 50 de ani cu anamneza ereditar negativ. Acest contingent necesit determinarea nivelului seric la PSA i tueului rectal anual. Grupul cu risc mediu include persoanele dup 45 de ani, care au una sau cteva rude bolnave de CP. n acest grup determinarea nivelului seric la PSA i tueul rectal - fiecare jumate de an, completat la necesitate de TRUS. Grupul cu risc nalt include persoanele dup 45 de ani, cu antecedente heredo-colaterale (familiare) agravate i cu stri precanceroase ca HBP, prostatite cronice etc. n acest grup determinarea nivelului seric la PSA , tueul rectal i TRUS - la fiecare jumate de an.

C.2.5. Conduita pacientului cu CP


Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n CP Confirmarea diagnosticului de CP; Stabilirea stadiului i gradului de rspndire a CP; Aprecierea rezecabilitii tumorii primare i/sau Mt loco-regionale i la distan.

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n CP Anamneza; Examenul clinic; Determinarea PSA, examenul TRUS; Cercetarea organelor eventual implicate n procesul tumoral primar sau Mt la distan.

C.2.5.1.Anamneza
Caseta 8. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia CP Depistarea semnelor generale (slbiciune, fatigabilitate, dispnee la efort fizic, vertijuri, palpitaii, pierdere ponderal, inapeten, febr etc.); Depistarea semnelor clinice de dereglri cauzate de obstructie cervico-prostatic,retentie complet sau cronuc de urin,hematurie sau pseudoincontenen prin distensie de urin(polakiuria este predominant nocturn,n a doua jumtate a nopii,de intensitate variabil: dizuria este provacat de infiltraia neoplazic a colului vezical : ,retentie complet sau cronuc de urin sunt manifest rile decompensrii vezicale :hematurie,etc) Depistarea semnelor clinice de concretere n alte organe (dureri n regiunea oaselor bazinului, dureri lombare,constipaii etc.); Depistarea factorilor de risc pentru CP (caseta 2).

Caseta 9. Recomandri pentru evaluarea cauzei CP Determinarea factorilor de risc pentru dezvoltarea CP (caseta 2)

14

C.2.5.2.Examenul fizic (datele obiective)


Caseta 10. Datele obiective n CP: Semne clinice ale sindromului dereglrulor generale (paliditatea, icterul tegumentelor, tahicardie, inapeten, febra etc.); Semne clinice ale tumorii palpabile per rectum (localizarea tumorii, mobilitatea, dimensiunile, consistena); Semnele specifice (urinare des, jet urinar sczut, chemari imperative la urinare, dizurie, polakiurie.)

C.2.5.3.Investigaii paraclinice
Caseta 11. Investigaiile n CP Investigaii pentru confirmarea CP (investigaii obligatorii): Determinarea seric a PSA; USG organelor bazinului mic i examenul Radiologic a oaselor bazinului i coloanei vertebrale; TR cu prelevarea biopsiei i cu examinarea citologic i patomorfologic a bioptatului. Investigaii recomandate (pentru evaluarea strii generale a pacientului n plan de tratament): analiza general a sngelui; analiza general a urinei; analiza biochimic a sngelui (proteina general, albumina, ureea, creatinina, bilirubina, glicemia, ALT, AST, fosfataza alcalin); coagulograma + ionograma; grupul sanguin i Rh-factorul; testarea sngelui la infeciile transmisibile prin snge (HBsAg, HIV-infecie, lues); ECG; spirometria. Investigaii suplimentare speciale (pentru determinarea operabilitii tumorii i Mt la distan): USG ficatului, spaiului retroperitoneal, bazinului; USG transrectal a bazinului pentru aprecierea stadiului maladiei i gradului de rspndire; TC a organelor cavitii peritoneale, spaiului retroperitoneal, bazinului n cazurile dubiilor despre rezecabilitatea tumorii; Microradiofotografia/radiografia cutiei toracice i examenul Radiologic a oaselor bazinului i coloanei vertebrale; Alte investigaii (Scintigrafia scheletului, renograma izotopic; urografia intravenoas; fibrobronhoscopia; laparoscopia etc.) i consultaia specialitilor (ginecolog, urolog etc.) la indicaii.

C.2.5.4. Diagnosticul diferenial


Caseta 12. Diagnosticul diferenial al CP: Hiperplazia benign a prostatei Inflamaii cronice(Prostatita) Tuberculoza prostatic Chisturi prostatice Abcese a prostatei Litiaz prostatic 15

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

Caseta 13. Momente cheie n diagnosticul diferenial n cazul oricrei suspecii de afeciune tumoral sau netumoral a prostatei, datele subiective i obiective (fizicale) nu sunt suficiente pentru a diferenia CP de alte maladii, n toate cazurile fiind recomandat urmtorul algoritm de cercetare: tueul rectal determinarea PSA examenul ultrasonografic a prostatei - puncia prostatei cu examenul histologic. Aceste metode nu sunt competitive, ci complementare i necesit efectuate n toate cazurile suspecte. Hiperplazia benign a prostatei Adenomul prostatic este, de regul, asociat cu o perioad lung de simptomatologie de obstacol subvezical, iar la tueul rectal prostata este de volum mai mare dect n cancer, cu noduli hiperecogeni la examenul ultrasonografic i indici mici de PSA. Prostatita cronic Are un istoric clinic mai lung, cu leucocite numeroose n urin i secreiile prostatice i cu culturi microbiene pozitive. Diagnosticul este ns confirmat sau infirmat prin examenul histologic. Prostatita granulomatoas este o entitate anatomo-clinic care reproduce n totalitate simptomatologia loco-regional a cancerului prostatic. Tuberculoza prostatic Tuberculoza prostatic face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-genitale, cu antecedente speifice i diagnosticul i tratamentul respectiv stabilit. n acela timp, leziunile de epididimit sunt uor de recunoscut ca fiind specifice tuberculozei. Litiaza prostatic Litiaza prostatic evoluiaz cu gland mrit de volum sau relativ normal, foarte dur la nivelul calculilor. Prin palpare se poate percepe caracterul rugos al contactului dintre calculi, crepitaii, realiznd aa-numitulsemn al sacului cu nuci De altfel, radiografia direct arat opacitile neregulate, caracteristice, proiectate retrosimfizar.

C.2.5.5. Criterii de spitalizare


Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu CP Diagnosticul de CP stabilit clinic i paraclinic, verificat prin PSA, TR, TRUS i morfologic. Diagnosticul de CP stabilit clinic i paraclinic, verificat prin PSA, TRUS, radiografic i retenie acut de urin. Formele grave ale CP, cu metastaze la distan, retenie de urin, tamponarea vezicii urinare i insuficien renal. Urgenele medico-chirurgicale cu suspecie la CP. Dificult i n stabilirea diagnosticului.

16

C.2.5.6. Tratamentul
Caseta 15.1. Principiile de tratament radical n CP Scopul tratamentului radical n CP const n vindecarea pacientului prin nlturarea tumorii maligne n limitele esuturilor normale, conform standartelor mondiale moderne de tratament n CP. Tratamentul curativ al CP este prostatectomia radical, care const n ndeprtarea ntregii prostate ntre uretr i vezica urinar i ambelor vezicule seminale. Principiile operaiei radicale ( Prostatectomiei): marginile distal a uretrei i colului vezicii urinare la cercetarea microscopic s nu conin elemente tumorale; n bloc cu prostata trebuie s fie nlturate vezicolele seminale capsula prostatei s nu fie lezat intaoperator i la examenul histopatologic s nu fie determinat extindererea tumorii extracapsular. se inltur ganglionii limfatici regionali ( limfadenectomia pelvian) se utilizeaz abordul retropubean, perineal sau laparoscopic. Indicaii Pacientii in stadiile curabile cu sperana de via mai mult de 10 ani ( T 1,2 , T 3 cu extensie limitat extacapsular)

Caseta 15.2. Schemele de tratament al pacienilor cu CP n raport cu stadiul maladiei Boala localizat : Stadiul I T1aN0M0 Stadiul II- T1aN0M0 -T1bN0M0 -T1cN0M0 -T2N0M0 Este indicat prostatectomie radical la pacientii cu sperana de via mai mult de 10 ani sau radioterapie curativ ( tridemensional). Tratamentul hormonal este indicat n caz de contraindicatii pentru tratament chirurgical prin vrst sau stri comorbide. Supraveghere. Boala local avansat: Stadiul III orice T3N0M0 Stadiul IV T4 N0M0 - orice T N1M0 -La pacieni selectai cu T3 extensie limitat extracapsular i sperana de viaa circa 10 ani, este indicat prostatectomia radical cu radioterapia ajuvant. -Hormonoterapia neojuvant simitor nbuntete rezultatul mrginilor chirurgicale ns nu influeniaz asupra supraviuirii. -Radioterapie este indicat pacienilor cu sperana de via 5-10 ani, cu tratament hormonal neojuvant. -Tratamentul hormonal este indicat la pacienii simptomatici cu boala extensiv T3,T4 i valori mari PSA ( circa 25,0 ng/ml) supraveghere Boala metastatic: Stadiul IV - orice T, Nx M1 -Tratament hormonal (standart). Radioterapie n focar. -Tratament simptomatic. supraveghere

17

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

Caseta 15.3. Principiile de tratament paliativ n CP:


Tratamentul paliativ este ndreptat spre ameliorarea calitii vieii i spre majorarea supravieuirii pacienilor incurabili (stadiul IV). Hormonoterapia. Orhectomia bilateral este standardul de aur tratamentului hormonal, ca form sigur i direct de ablaie a testosteronului de origine testicular. Nivelul seric a testosteronului se reduce imediat. Rspunsul terapeutic este preconizat n 80% de cazuri, iar durata medie de eficacitate terapeutic este de 3-4 ani. Antiandrogeni Agoniti LHRH Antagoniti LHRH Estrogeni PChT sistemic Tratament chirurgical paliativ : - RTU prostatei cu scopul restabilirii comfortului micional la pacienii cu retenie cronic de urin. Tratament simptomatic.

Caseta 15.4. Tratamentul medicamentos


Criteriile de spitalizare: Diagnosticul stabilit morfologic; Prezena indicaiilor pentru tratament specific (tratament hormonal, chimioterapie) Starea general, ce permite efectuarea tratamentului specific; Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate); Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific; Indicaii pentru tratamentul hormonal: Poate fi considerat n toate stadiile bolii; n cancerul de prostat localizat supresia androgenic (orhiectomie bilateral, analogii LH-RH) poate fi considerat nainte, n timpul i dup radioterapie; n tratamentul cancerului de prostat local avansat (orhiectomie bilateral, analogii LH-RH); n tratamentul cancerului de prostat metastatic (blocaj androgenic total asociere de agoniti LHRH i antiandrogeni). Selectarea tratamentului hormonal: Hormonoterapia bolii recidivate i metastatice: Sol. Goserelin 3,6 mg s.c. implant fiecare lun sau 10,8 mg s.c. fiecare 3 luni; Sol. Diferelin 3,75 mg i.m. fiecare lun; Comp. Bicalutamide 50 mg-150 mg per os zilnic ndelungat; Comp. Ciproterone acetat 200 mg per os zilnic ndelungat; Comp. Flutamide 750 mg per os zilnic ndelungat; Sol. Fosfestrole 300-1200 mg i.v. zilnic ndelungat; 18

Sol. Estramustine 450 mg i.v. zilnic 3 sptmni, apoi 2 ori pe sptmn ndelungat; sau 560-1120 mg per os n cteva prize egale zilnic ndelungat; Comp. Megestrol acetat 40-160 mg per os zilnic ndelungat; Comp. Prednisolon 10 mg per os n 2 prize ndelungat; Hormonoterapia adjuvant poate fi considerat dup efectuarea tratamentului local. Hormonoterapia neoadjuvant poate fi considerat naintea efecturii tratamentului local. Indicaii pentru chimioterapie: Tratamentul cancerului de prostat hormonorezistent. Selectarea chimioterapiei: Scheme de tratament chimioterapic: AP: Doxorubicin 60mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 60mg/m2 i.v. 1zi fiecare 3-4 sptmni CAP: Ciclofosfan 600mg/m2 i.v. 1zi Doxorubicin 50mg/m2 i.v. 1zi Cisplatin 100mg/m2 i.v. 1zi fiecare 3-4 sptmni AC: Doxorubicin 30mg/m2 i.v. 1, 8zi Ciclofosfan 100mg/m2 per os 1-14zi fiecare 3-4 sptmni DE: Docetaxel 70mg/m2 i.v. 2zi Estramustine 280mg per os 1-5zi, 8-12zi fiecare 3 sptmni DP: Docetaxel 75mg/m2 i.v. 1zi Prednizolon 5mg p.o. zilnic ndelungat Fiecare 3 sptmni PE: Paclitaxel 175mg/m2 i.v. 2zi Estramustine 600mg/m2 per os zilnic fiecare 3 sptmni MP: Mitoxantron 12mg/m2 i.v. 1zi o dat n 3 sptmni Prednizolon 10mg p.o. zilnic ndelungat EE: Estramustine 15mg/kg/zi per os n 4 prize 1-21 zi Etoposide 50mg/m2/zi per os n 2 prize 1-21 zi fiecare 4 sptmni 19

EV: Estramustine 600 mg/m2 per os zilnic 1-42 zi fiecare 8 sptmni Ketokonazol 1200 mg per os zilnic ndelungat

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

Vinblastine 4 mg/m2 i.v. fiecare sptmn N6

Tratamentul metastazelor osoase i a hipercalciemiei: Clodronat 300mg i.v. 1-5 zi, ulterior 1600mg per os zilnic ndelungat Acid ibandronic 6mg i.v. fiecare 4 sptmni Acid zoledronic 4 mg i.v. fiecare 4 sptmni

Particulariti de administrare ale unor medicamente citostatice: Cisplatin se va administra pe fon de hiperhidratare (prehidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu, posthidratare pn la 1l de ser fizilogic de clorur de natriu) cu aplicarea prealabil de antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) i corticosteroizi. Docetaxel se va administra dup premedicare: Sol. Dexametazon 8mg i.m. cu 13 ore, 7 ore i o or prealabil, apoi n aceiai doz 2 ori pe zi timp de 3-5 zile; deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3). Paclitaxel se va administra dup premedicare: Sol. Dexametazon 20 mg i.m. cu 12 ore i 6 ore, apoi Sol. Difenilhidramin 1%-5ml i.v., Comp. Ranitidin 150 mg p.o. cu o or prealabil; deasemenea prealabil se vor administra antiemetice specifice (inhibitori de receptori 5HT3) . Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros: Metodele de evaluare: subiective, fizicale (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice, biochimice (PSA). Criteriile de evaluare: Eficacitatea nemijlocit: 1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). 2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet , Remisiune parial, Stabilizare, Avansare). Rezultatele la distan (Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn la avansare, Supravieuirea medie). Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros: Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn), analiza biochimic a sngelui ((glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament), analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament), ECG .a. n funcie de necesitate. 20

Aspecte tactice ale tratamentului medical al cancerului de prostat: Durata tratamentului hormonal v-a depinde de eficiciena lui, care va fi evaluat prin efectuarea metodelor de diagnostic clinice, instrumentale i biochimice (PSA). n caz de ineficien a I linii de tratament hormonal va fi recomandat hormonoterapia de linia II, III. Tratamentul hormonal poate fi ntrerupt n caz de constatare a unei remisiuni complete clinice i biochimice (PSA) cu condiia unei monitorizri stricte n dinamic. Pacienilor refracteri la tratamentul hormonal le v-a fi recomandat chimioterapia. n caz de control al procesului, confirmat subiectiv i obiectiv (Remisiune complet , Remisiune parial, Stabilizare), suportare satisfctoare, chimioterapia v-a fi continuat cu aplicarea aceluiai regim pn la 4-6 cicluri. n caz de avansare a procesului dup aplicarea I linii de chimioterapie n prezena indicaiilor respective vor fi recomandate alte scheme de tratament citostatic. n cazul nregistrrii simptomelor de toxicitate insuportabil se v-a recurge la optimizarea tratamentului de suport i/sau corecia dozelor preparatelor aplicate conform principiilor contemporane acceptate. Dac aceste msuri vor fi ineficiente, n cazul prezenei indicaiilor respective, planul tratamentului v-a fi modificat. Pacienilor cu metastaze osoase le v-a fi recomandat administrarea de durat a bisfosfonailor. Contraindicaii pentru tratamentul medical specific: Lipsa verificrii morfologice a maladiei; Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific; Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate); Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific. Lipsa acordului pacientului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral Supravegherea pacienilor n procesul tratamentului medical Pe parcursul tratamentului pacienii vor fi supui unei monitorizri n dinamic, care va include: Msurarea valorilor PSA nu mai rar dect la 3 luni (valorile PSA depind de standardul fiecrui laborator) Examinraea digital rectal a prostatei la apariia oricrui simptom

Tratamentul Radioterapic.
Indicaii pentru radioterapie cancerului de prostat: Cancerul de prostat localizat (Stadiul I, II) - n caz cnd exist contraindicaii medicale ctre tratament chirurgical sau refuzul pacientului la prostatectomie radical. Cancerul de prostat local-avansat (Stadiul III ) Cancerul de prostat metastatic (Stadiul IV) cu scop paliativ.

21

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

Contraindicaii pentru radioterapie: Lipsa verificrii morfologice a maladiei. Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific. Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate). Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific. Cistostoma, cistita sau rectita n acutizare, litiaza vezicii urinare. Obstrucia intravezical pronunat. La pacienii supui RTU a prostatei radioterapia trebuie s fie amnat pe 4-5 sptmni pentru a evita strictur de uretr.

n funcie de probabilitate apariiei recidivei dup radioterapie pacienii cu cancerul de prostat localizat pot fi mprii n trei grupuri de prognostic:
1. cu un prognostic favorabil: stadiulT1a-T2a, N0, M0, scorul Gleason<6 i PSA <10 ng/ml. Supravieuire la 5 ani pn la recidiv biochimic 85%. 2. cu un prognostic intermediar: stadiul T2b sau PSA 1-20 ng / ml sau scorul Gleason 7. Supravieuire la 5 ani pn la recidiv biochimic 50%. 3. cu un prognostic nefavorabil: stadiul T2c sau scorul Gleason> 7 sau PSA> 20 ng/ml. Supravieuire la 5ani pn la recidiv biochimic 33%. - n cazul tratamentului radiant pacienilor cu prognostic favorabil este recomandat radioterapie la distan cu doza sumar 66-70Gy . Creterea dozei sumare la 70-76 Gy la pacienii cu prognostic intermediar mbuntete rezultatele pe termen lung. La pacienii cu prognostic nefavorabil n zona de iradiere se includ ganglionii limfatici pelvieni, n plus, se recomand hormonoterapie neoadjuvant, concomitent i adjuvant. Regim de iradiere: doza pe tedin 2 Gy, doza sumar 66-76 Gy la prostat, inclusiv 44-50 Gy la pelvis. - Cel mai des folosit este radioterapia pn la doza sumar 44 Gy, urmat de o pauz de 2-3 sptmni i continuarea cursului de radioterapie pentru a obine doza total indicat. - Radioterapia cancerului de prostat se efectuieaz la acceleratoare liniare cu energii nalte (6-15 MV) sau la aparatele cu surs Cobalt60 (1,25 MV) n regim de fracionare tradiional (D-2Gy, DS-66-76Gy) timp de 7-8 sptmni ( ritmul de iradiere- 5ori pe sptmn) cur nentrerupt sau n 2 etape. Sunt recomandate nu mai puin de 3-4 cmpuri de iradiere . - n radioterapie 3D-conformaional doza sumar poate ajunge pn la76 G, fr creterea riscului de complicaii postradiante, care se estimeaz dup scorul RTOG/EORTC . -Radioterapia paliativ la focare metastatice n oase se administreaz dup urmtoarele regime: 3Gy x 10-13 fracii, 4Gy x 5-7 fracii, 5-6Gy x 4 fracii.

22

C.2.5.7. Evoluia i prognosticul


Date despre evoluia CP netratat recent n literatur nu se mai gsesc. n 1990 Nesbit i Barn raportau supraveuirea la 1 an, la 3 ani i 5 ani la pacienii netratai cu sau fr metastaze la momentul dignosticului. Supraveuirea a fost de 54%, 31% i 10% la 1, 3 i 5ani la pacienii fr metastaze i de 47%, 11% i respectiv 6% la cei cu metastaze. Recent evoluia i prognosticul depind n cea mai mare msur de stadiul n care pacientul este tratat, gradul de difereniere a tumorii i metoda de tratament. Conform stadiului bolii: Supraveuirea de 10 ani a pacientilor in stadiul I-II,la care a fost facuta prostatectomie atinge cifra de 90-75%. Supraveuirea de 5 ani la stadiul III este de 65-50%. Supraveuirea de 3 ani la stadiul IV este de 60-72%.

C.2.5.8. Supravegherea pacienilor


Caseta 16. Supravegherea pacienilor cu Cp Pacienii se vor afla la supravegherea medicului de familie, oncologului raional, medicului specialist urolog din Policlinica Oncologic. Regimul de Supraveghere: - primul i al doilea an control o dat n 3 luni; - din al 3-lea an control o dat n 6 luni; - dup al 5-lea an control o dat n an, toat viaa. Volumul cercetrilor: - examenul fizic (inspecia general, examenul PSA, tueul rectal etc.); - paraclinice (fosfataza alcalina-la suspiciu de Mt in oase); - PSA (1-2 an 1 dat n 3 luni, 3-5 an o dat n 6 luni, peste 5 ani odata in an: la bolnavii dupa prostatectomie radicala) - TRUS (1-2 an 1 dat n 6 luni, 3-5 an o dat n 6 luni) - radiografia cutiei toracice (1 dat n an); - USG a bazinului (1-3 an 1 dat n 6 luni, 4-5 an 1 dat n an) -Scintigrafia sheletului (caz de suspiciu de Mt osoase) -TC a bazinului mic (1-2an - o data la 6 luni, 3 ani o data pe an)

C.2.6. Strile de urgen


Caseta 17. Strile de urgen n CP Retenie acut de urin. Se rezolv chirurgical prin aplicarea epicistostomei troacare sau secia alta vezicii urinare. Anuria. Este cauzat de compresia sau afectarea tumoral a orificiilor ureterale i se rezolv chirurgical prin aplicarea nefrostomei percutane USG ghidat sau ureterocutaneostomiei. Hemoragiile . Prezenta tamponadei veziii urinare este indicaie pentru instalarea sondei uretrale si incercarea eliberrii vezicii urinare de chiagurile sangvine ( n caz de eec- secia alita). Lavaj continuu ai vezicii urinare prin sonda Folei. Tratament hemostatic i de supstituie. n caz de hemoragie prelungit- hemostaza intat endoscopic.

C.2.7. Complicaiile
Caseta 18. Complicaiile CAR Retenie complet sau incomplet de urin; Anurie; Hemoragie (hematurie); Fracturi patologice. 23

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

asistenta medicului de familie. Medicamente: Preparate pentru tratament simptomatic: analgezice; spasmolitice. Personal: medic urolog; medic de laborator clinic i biochimic; medic patomorfolog/citolog; medic endoscopist; medic imagist; chirurg; asistente medicale; D.2. Seciile i laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic. instituiile Aparate, utilaj: consultativ set pentru determinarea PSA (la posibilitate); diagnostice cabinet radiologic/USG; cabinet endoscopic (rectoromanoscop, proctosigmoidoscop, fibrocolonoscop). Medicamente: Preparate pentru tratament simptomatic: analgezice; spasmolitice; antibiotice etc. Personal: medic urolog; D.3. Seciile de chirurg, oncolog; profil general ale medic imagist; spitalelor medic endoscopist; medic de laborator clinic i biochimic; raionale, asistente medicale; municipale laborant cu studii medii n laboratorul clinic i biochimic. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: Set de aparate i utilaj pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale paliative, urgente (caseta 15); set pentru determinarea PSA (la posibilitate); USG; cabinet endoscopic (cistoscop, rezectoscop, ureteroscop);

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile Personal: medic de familie; de AMP

PENTRU

24

Medicamente: Set medicamentos pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale paliative, urgente (caseta 15); Set pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale urgente; Preparate pentru tratament simptomatic: analgezice; spasmolitice; antibiotice etc. Personal: medici urologi; medici radiologi; medici chimioterapeui; medici de laborator clinic i biochimic; medici patomorfologi i citologi; medici imagiti; medici endoscopiti; D.4. Departamentul asistente medicale; Urologie a IMSP medici specialiti n diagnostic funcional. Institutul de Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: Oncologie Set de aparate i utilaj pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale radicale, paliative, combinate, urgente, seriate, reconstructive (caseta 15); Instalaie pentru RT: cabinet endoscopic (rezectoscop,cistoscop,ureteroscop, etc.); cabinet radiologic/USG i USG transrectal, TC a organelor cavitii abdominale, spaiului retroperitoneal, renograma radionuclid, urografia intravenoas etc; laborator citologic i patomorfologic; tonometru; fonendoscop; electrocardiograf; spirometru. Medicamente: Set medicamentos pentru asistena perioperatorie n efectuarea interveniilor chirurgicale radicale, paliative, combinate, urgente, seriate, reconstructive (caseta 15); Preparate pentru tratament simptomatic: analgezice; spasmolitice; antiandrogeni; antibiotice etc. Preparate pentru Hormonoterapie i Chimioterapie: Ciproteronacetat; Biculutamid; Gozerelin (Zolodex); Flutamid; Difirilin.

25

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

E. INDICATORI PROTOCOLULUI
No 1. Scopul protocolului

DE

MONITORIZARE

IMPLEMENTRII

2.

A spori depistarea precoce a CP i maladiilor de fond/precanceroase prin implementarea screening-ului multilateral n grupurile de persoane cu risc sporit pentru dezvoltarea CP. A spori depistarea 2.1. Proporia pacienilor precoce a CP. cu CP depistat n stadiile terapeutic utile (stadiile I i II)

Msurarea atingerii scopului 1.1. Proporia persoanelor/pacienilor cu factori de risc crescut pentru dezvoltarea CP la care prin metoda screening-ului endoscopic a fost depistat CP i maladii de fond/precanceroase.

Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul pacienilor cu Numrul total de factori de risc crescut persoane/pacieni cu pentru dezvoltarea CP factori de risc pentru la care prin metoda dezvoltarea CP la care s-a efectuat screening-ului multilateral a fost screening-ul pe depistat CP i maladii multilateral de fond/precanceroase parcursul ultimului an. X 100 Numrul pacienilor cu CP depistat n stadiile III i IV pe parcursul ultimului an. Numrul pacienilor cu CP la care s-au efectuat intervenii chirurgicale paliative pe parcursul ultimului an. Numrul pacienilor tratai radical de CP ce au decedat din cauza progresrii maladiei canceroase n primii 5 ani dup tratament. Numrul pacienilor tratai paliativ de CP ce au decedat n diferite perioade de timp dup tratament. Numrul populaiei Republicii Moldova.

3.

Numrul pacienilor cu CP depistat n stadiile terapeutic utile (stadiile I i II) pe parcursul ultimului an. A majora 3.1. Proporia pacienilor Numrul pacienilor cu cu CP la care s-au CP la care s-au efectuat operabilitatea intervenii intervenii chirurgicale pacienilor cu cancer efectuat radicale pe parcursul chirurgicale radicale. de paostat. ultimului an. A mbunti rezultatele tratamentul radical al pacienilor cu CP. 4.1. Proporia pacienilor tratai radical de CP ce supravieuiesc cu i fr progresarea maladiei canceroase perioada de 5 ani dup tratament. Numrul pacienilor tratai radical de CP ce supravieuiesc cu i fr progresarea maladiei canceroase perioada de 5 ani dup tratament. Numrul pacienilor tratai paliativ de CP ce supravieuiesc diferite perioade de timp dup tratament. Numrul pacienilor cu diagnosticul de CP ce sunt n via la sfritul anului de studiu.

4.

5.

6.

5.1. Proporia pacienilor tratai paliativ de CP ce supravieuiesc diferite perioade de timp dup tratament. A mbunti 4.1. Prevalena /Proporia pacienilor ce sunt n rezultatele tratamentul radical i via cu diagnosticul de paliativ al pacienilor CP la 100 000 populaie. cu CP. A mbunti rezultatele tratamentul paliativ al pacienilor cu CP.

26

ANEXE Anexa 1 Ghidul pentru pacientul cu cancer a prostatei (CP)


Cancerul prostatei (CP) Cuprins Asistena medical de care trebuie s beneficiai Cancerul prostatei Diagnosticul CP Tratamentul CP ntroducere Acest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu CP n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu CP, dar poate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceast afeciune. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de conduit i tratament care trebuie s fie disponibile n Serviciul de Sntate. Indicaiile din ghidul pentru pacient acoper: modul n care medicul trebuie s stabileasc dac o persoan are cancer de prostat modul n care pacientul poate evita, suspecta cancerul de prostat sau poate favoriza stabilirea precoce a diagnosticului de cancer a prostatei factorii de risc pentru dezvoltarea cancerului de prostat l, manifestrile clinice ale maladiei variantele de tratament modern n cancerul de prostata modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu cancer de prostat . Asistena medical de care trebuie s beneficiai Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s fie n deplin volum. Avei dreptul s fii informat i s luai decizii mpreun cu cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei i care s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect, sensibilitate, nelegere i s v explice simplu i clar ce este cancerul de prostat i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Cancerul prostatei Cancerul de prostat este definit ca o aglomerare de celule cu morfologie anormal, care cresc rapid i se dezvolt n zonele periferice a glandei, din acinii prostatei situai posterior sau central, multifocal cu formarea unei sau unor mase, numite tumori. Cauzele dezvoltrii cancerului de prostata pot fi urmtoarele: Vrsta. Riscul de apariie a CP crete considerabil dup vrsta de 50 de ani. Majoritatea persoanelor diagnosticate cu acest tip de cancer au peste 50 de ani, odat cu naintarea n vrst riscul crescnd exponential . Factorii genetici: CP sunt mai fregvente la barbatii care au in ascendenta eriditara cazuri-similare. Riscul imbolnavirii cu CP este de 2-3 ori mai mare la barbatii care au rude apropiate ce sufera de 27

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

cancer a prostatei si mai mare este riscul la cei care au mai multe rude bolnave cu aceasta patologie. (B.Matveev si coaut / -1999) Factorii hormonali. Influienta hormonilor androgeni asupra cancerului prostatic este sugerat de cteva observaii; majoritatea celulelor din compozitia unui cancer prostatic sunt hormonosensibile si cresc rapid sub influenta hormonilor androgeni, adica aparitia si evolutia CP sunt sigur influientate de catre androgeni. b)Castrarea produce o regresie dramatica a masei prostatece(I.Sinescu si coaut 2002) Dieta si factorii de mediu : Influienta acestora a fost observata ca urmare a incidentei diferite a cancerului prostatic la aceleasi rase sau grupuri entice, care traiesc in locuri diferite. Spre exemplu: japonezii americani de generatia a II-a si a III-a, au o incidenta a cancerului prostatic similara cu a nord-americanilor, in timp ce incidenta canceruliu prostatic in Japonia reprezinta doar 10% comparativ cu cea din SUA. Se aprecieaza ca dieta bogata in grasimi favorizeaza aparitia cancerului prostatic. (I.Sinescu si coaut.) Factorii infectiosi: Au fost incriminati in inducerea de cancer prostatic agenti infectiosi de natura microbiana sau virala (virusul herpes, papiloma virus, etc.) Activitatea fizica. Sedentarismul, lipsa exerciiului fizic regulat, asociate deseori i cu obezitatea, cresc riscul apariiei CP. Consumul de alcool. Persoanele care consum mai mult de 2 buturi alcoolice zilnic (n special trie) au un risc crescut pentru neoplasmul anorectal. Cunoaterea cauzelor dezvoltrii cancerului de prostat are o mare importan practic, deoarece acestea pot impune cercetrile ndreptate spre diagnosticul precoce al cancerului de prostat , al maladiilor precanceroase. De asemenea, pentru evitarea dezvolt rii cancerului de prostat, n grupurile de risc este necesar de efectuat profilaxia primar i secundar.

inei minte: Pentru prevenirea cancerului de prostat urmai recomandrile:


pastrai o greutate normal, evitai obezitatea; alimentai-v sntos: consumai o varietate ct mai mari de alimente bogate n fibre vegetale, n special fructe, legume, pete i cereale, reducei cantitatea de grsimi de origine animal; utilizai suplimentele alimentare bogate n acid folic si calciu; reducei cantitatea de alcool consumat; meninei o activitatea fizic dozat conform vrstei i altor patologii; efectuai conform indicaiilor specialistului urolog tratamentul chirurgical (endoscopic) i medicamentos al maladiilor precanceroase i de fond). Manifestrile cancerului de prostat

Cancerul de prostat se manifest prin urmtoarele semne clinice: Semnele generale (fatigabilitate, slbiciune general, anemie, scdere ponderal, lipsa poftei de mncare etc.); Semnele clinice de dereglare a pasajului urinar (polakiuria-este predominanat nocturna, in a doua jumatate a noptii si mai ales spre dimineata, de intensitate diferita: dizuria-este provocata de infiltratia neoplazica a colului vezical si o data aparuta devine curind permanenta, progresiva, fara 28

remisiuni, conducind treptat la la retentie completa de urina: hematuria-este determinata de invazia neoplazica a trigonului sau complictii consecutive distensiei vezicale:) Semnele clinice de concretere si metastazare n alte organe (constipatii, discomfart in reginea anorectala, dureri locoregionale - manifestata ca jena, intepatura sau durere franca, dureri osoase etc.). Dac observai unele din aceste manifestri clinice la Dstr, nu ezitai, adresai-v medicului. inei minte: Succesul tratamentului n cancerul de prostat este n dependen direct de stadiul n care este stabilit diagnosticul, iar tratamentul n stadiile ncipiente ofer ansa de vindecare complect Diagnosticul de cancer de prostat se stabilete n baza anamnezei, manifestrilor clinice i este confirmat prin cercet rile PSA,T RUS si examenul patomorfologic ( histologic). Pentru a evita dezvoltarea i pentru a favoriza diagnosticul timpuriu al cancerului de prostata este suficient de efectuat urmtoarele investigaii: examinarea PSA i tueu rectal - anual tueu rectal i testul PSA, completat cu TRUS (la pacienti cu anticidente familiare) - o data la fiecare jumate de an tueu rectal i testul PSA, completat cu TRUS-anual la pacientii cu maladii de fond (HBP) Dup obinerea rezultatelor investigaiilor efectuate medicul trebuie s discute rezultatele cu Dvs. i s v comunice modalitatea tratamentului. Tratamentul Scopul tratamentului radical n CP const n vindecarea pacientului prin nlturarea totala a prostatei n limitele esuturilor normale, conform standartelor mondiale moderne de tratament n CP. Metoda principal de tratament radical n CP este cea chirurgical. Intervenia chirurgical prostatectomia radical, care const n ndeprtarea ntregii prostate ntre uretr i vezica urinar i ambelor vezicule seminale. Medicul curant V va informa despre toate posibilitile i variantele tratamentului pn la nceperea lui. Dup tratament medicul V va informa despre termenii i modalitile de control ulterior, despre recomandrile care trebuie s le urmai. n tratamentul cancerului de prostat se utilizeaz de asemenea radioterapia n diferite variante i chimioterapia conform diverselor scheme. Aceste metode de tratament uneori sunt nso ite de efecte adverse, care V vor fi explicate de medicul curant.

29

Protocol clinic naional Cancerul prostatei, Chiinu, 2011

Anexa 2. Recomandri pentru implimentare n conduita pacienilor cu CP


1. Considerm necesar implementarea obligatorie la nivelul medicului de familie, medicilor interniti i specialistului oncolog i urolog a testului PSA i tueului rectal, efectuate anual la persoanele din grupurile de risc. 2. Considerm necesar centralizarea pacienilor pentru tratament n IMSP IO, unde pacienii pot beneficia de tratament contemporan complex: chirurgical, radio- i chimioterapeutic.

30

BIBLIOGRAFIE
1.Crian N, Coman I, /Beneficiile adevrate ale screeningului pentru cancer prostatic/ Revista Romn de Urologie, vol 6,nr 4, 2007,pag.60-62 2.Anghelu A, Berechet M ,coat /Puncia de prostat ca valoare diagnostic i supraveghere a pacienilor cu cancer de prostat// Revista Romn de Urologie,vol 8, nr 1, 2009 ,pag.39-45 3.Geovlete P, Cauni V, Mulescu R, coat/Valoarea ecografiei cu reconstrucie tridiminsional n diagnosticul cancerului de prostat/ Revista Romn de Urologie, vol 8, 2009, pag.35-39 4.Ghidirim N ,Tibirna Gh, Sofroni D /Atlas TNM Ghid ilustrativ de clasificare TNM,Chisinau 1994.pag.274-280 5.Sinescu I / Urologie clinic / Bucureti 2003, pag.255-265 6. R. Minciu, M. Botoca, V. Bucuras, I. Herman, M. Fahes, F. Miclea Valoarea predictiva a PSA pentru diagnosticul cancerului de prostat prin puncflie biopsie prostatice diferenile ntre zona gri (4-10 ng/ml) si valorile de peste 10 ng/ml Timisoara 2009 7 SINESCU I., GLCK G., HRZA M. - UROLOGIE ONCOLOGICA. Bucuresti 2006. 8. . . / . / - , 2003. 9. . . / , , . / 2 (6), 2001, . 8 .-15. 10. . ., . . . / - . / 1, 2009, . 56 62. 11. . . / . 3. / , 1998. .390-398,410-416 12. . ., . . . / . / , 1999. .7-9, .11-13, .53-55

31