Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

OSTEOARTROZA DEFORMANT

Protocol clinic naional

Chiinu 2009
1

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data urmtoarei revizuiri A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.l. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (reumatolog) B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD C.1.2. Algoritm de tratament al OAD C.1.3. Algoritmul pentru managementul durerii la pacienii cu OAD C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea OAD C.2.2. Factorii de risc pentru OAD C.2.3. Profilaxia C.2.4. Conduita pacientului cu OAD C.2.4.1. Anamnesticul C.2.4.2. Examenul fizic C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.4. Diagnosticul C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenial C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu OAD C.2.4.6. Tratamentul C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OAD C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OAD C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu OAD C.2.5. Complicaiile OAD (subiectul protocoalelor separate) 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 6 6 8 10 14 14 15 16 17 17 18 19 19 19 20 20 25 25 25 26 26 26 29 30 30

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 31 D.1. Instituiile de asisten medical pirmar 31 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu 31 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de reumatologie ale spitalelor municipale 32 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de reumatologie ale spitalelor republicane Error! Bookmark not defined. E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Formularul de consultaie i eviden a pacientului cu OAD la medicul de familie i reumatolog. BIBLIOGRAFIA 33 34 34 38

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACR AINS ALT AMP AST ARA COX-2 FAS FR i SC GCS IFA OAD PCR VSH Colegiul reumatologilor americani (American College of Rheumatology) Antiinflamatoare nesteroidiene Alaninaminotransferaza Asistenta medicala primara Aspartataminotransferaza Asociaia reumatologilor americani Ciclooxigenaza 2 Fr alt specificare Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic Glucocorticosteroizi Insuficiena funcional a articulaiilor Osteoartroza deformant Reacia de polimerizare n lan din polymerase chain reaction Viteza de sedimentare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin Intern nr.1 FR i SC a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind osteoartroza deformant (OAD) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Osteoartroza deformant

Exemple de diagnoze clinice: Osteoartroz deformant primar, poliosteoartroz forma nodular (noduli Heberden), coxartroz bilateral, gonartroz bilateral St. Rg-III, cu sinovit reactiv a genunchiului stng, IFA-II. Osteoartroz deformant secundar, posttraumatic. Gonartroz din dreapta St. Rg-II cu periartrit i sinovit reactiv, IFA-II.

A.2. Codul bolii (CIM 10): M15 M19, M47 A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Seciile consultative raionale (medici reumatologi); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici reumatologi); Seciile de terapie ale spitalelor raionale 3

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Seciile de reumatologie ale spitalelor municipale; Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane. Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Majorarea numrului de pacieni crora li se va stabili diagnoza de OAD n stadii ct mai precoce ale bolii. 2. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu OAD. 3. Ameliorarea calitii tratamentului pacienilor cu OAD. 4. Majorarea numrului de pacieni cu OAD supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic naional. 5. Majorarea numrului de pacieni cu OAD ce vor primi tratament complex ct mai precoce conform recomandrilor protocolului clinic naional. 6. Majorarea numrului de pacieni cu OAD cu funcia articular i activitatea zilnic meninut. 7. Majorarea numrului de pacieni cu OAD cu calitatea vieii ameliorat. 8. ncetinirea maximal posibil a progresrii OAD indiferent de forma, vrsta pacientului i stadiul radiologic la momentul stabilirii diagnosticului. 9. Depistarea factorilor de risc i profilaxia OAD n familiile pacienilor cu OAD nodular (genetic determinat). A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: decembrie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Lucia Dutca Dr. Daniela Cepoi-Bulgac Dr. Vremi Laura, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Deseatnicova Elena, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Agachi Svetlana, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Russu Eugen Dr. Rotaru Larisa, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia ef catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Preedintele Asociaiei Medicilor Interniti din RM asistent universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu doctorand, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu confereniar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu confereniar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu confereniar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu expert local n Sntate Public, Programul Preliminar 4

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea/instituia Catedra Medicin Intern N1 FR i SC USMF Nicolae Testemianu Societatea Medicilor Interniti Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Cardiologie i Reumatologie Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele si semntura

A.8. Definiiile folosite n document

Osteoartroza deformant (OAD) - reprezint o grup heterogen de afeciuni, care pot avea etiologie divers, dar consecine clinice, biologice, i morfologice identice. Procesul patologic cuprinde nu doar cartilajul articular, dar ntreaga articulaie, incluznd osul subcondral, ligamentele, capsula articular, membrana sinovial i muchii periarticulari. n sfrit are loc degenerarea cartilajului articular cu fibrilarea, fisurarea, exulcerarea i pierderea complet a lui.

A.9. Informaia epidemiologic

OAD este cea mai frecvent suferin articular i a doua cauz de invaliditate la persoanele de peste 50 ani, dup boala ischemic coronarian, ceea ce atrage dup sine un impact economic enorm i o transform ntr-o adevrat problem de sntate public [24, 25]. Incidena ei crete cu vrsta, fiind maxim ntre 55-75 ani. Datele statistice difer de la un studiu la altul, dar n mediu se poate aprecia c afectare clinic apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 ani, la 10% dintre cei de peste 65 ani i 30% dintre cei de peste 75 ani. Modificrile radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 ani, 30% dintre cei de peste 65 ani i 80% dintre persoanele de peste 75 ani, iar modificrile anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toi decedaii de peste 65 ani. I.Peterson (1996) a depistat OAD articulaiilor pumnului la 10% persoane cu vrsta cuprins ntre 40-49 ani i la 92% cu vrsta mai mare de 70 ani, locuitori din Europa.[18] n Marea Britanie rspndirea coxartrozei cu St.Rg-III-IV dup Kellgren i Lawrence n grupa de vrst peste 55 ani a constituit 8,4% la femei i 3,1% - brbai. Conform datelor Centrului Naional de Management n Sntate, n Republica Moldova, n anul 2008, n baza adresrii la serviciile de asisten medical primar, s-au nregistrat 35842 cazuri de OAD, dintre acestea 13154 au fost cazuri noi fa de 22295 de cazuri n anul 2002, dintre ele 7348 cazuri noi. Pn la vrsta de 55 ani (la menopauz) boala are o inciden egal pe sexe, dup aceast vrst este de dou ori mai frecvent la femei, cu excepia localizrii de la old, singura considerat mai frecvent la brbai.

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL B.l. Nivel de asisten medical primar

Descriere 1. Profilaxie Profilaxia primar Depistarea Prevenirea primar a OAD nu este nc posibil, dar sunt ipoteze c nlturarea factorilor de risc la persoanele cu anamneza familial agravat poate ntrzia afectarea [2, 7, 8]. Micorarea numrului de exacerbri [8,17] Obligatoriu depistarea factorilor de risc (Caseta 2) Urmrirea poziiei colarilor n banc (Caseta 3) Propagarea gimnasticii curative din copilrie pentru ntrirea aparatului musculo-ligamentar. (Caseta 3) Recomandarea purtrii supinatorilor n caz de prezen a piciorului plat. (Caseta 3) Corecia dereglrilor de static nnscute sau dobndite. (Caseta 3) Corectarea masei corporale n caz de obezitate. (Caseta 3) Participarea n selecia profesional i a sportului de performan. (Caseta 3) Respectarea msurilor ce prentmpin dezvoltarea sinovitei reactive. (Caseta 3) Motivele Paii

Profilaxia secundar 2. Diagnostic 2.1. Suspectarea diagnosticului de OAD

Recunoaterea semnelor precoce de OAD este Obligatoriu Recomandabil important pentru stabilirea ct mai precoce a Aprecierea factorilor de risc Examen paraclinic diagnosticului i iniierea tratamentului (Caseta 2) Biochimia seric (Tabelul individualizat ct mai precoce. [1, 17, 18, 19, Anamneza (Caseta 5) 1) 22] Examenul radiologic al Examen fizic (Caseta 6) articula iilor afectate Examen paraclinic (Caseta 7) Hemoleucograma (Tabelul 1) USG articular (Caseta 9) Urograma(Tabelul 1) Consultaia specialitilor VSH (Tabelul 1) ( Tabelul 1) Proteina C-reactiv (Tabelul 1) Fibrinogenul (Tabelul 1) Factorul reumatoid(Tabelul 1) 6

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

2.2. Decizii asupra necesitii consultaiei i tacticii de tratament: staionar versus ambulator 3. Tratamentul (caseta 15) 3.1. Tratamentul Scopul tratamentului este nlturarea factorilor nemedicamentos (Caseta de risc, calmarea durerii astfel ntrzierea 18) evoluiei bolii, prevenirea declinului funcional i meninerea calitii vieii. [17,23]

Estimarea indicaiilor pentru consultul specialistului reumatolog Evaluarea criteriilor de spitalizare (Caseta 14)

3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Simptomatic (Caseta Scopul tratamentului este calmarea durerii, 16) reducerea inflamaiei astfel meninerea calitii vieii. [17,23]

Educarea pacientului i suportul social [17, 18, 22, 23] Corijarea dietei [17, 18, 22, 23] Gimnastica curativ [17, 18, 22, 23] Fizioterapia [17, 18, 22, 23] magnitoterapia aplicarea ultrasunetului laser-terapia acupunctura reflexoterapia masajul electrostimularea transcutanat Utilizarea dispozitivelor auxiliare. [17, 18, 19, 22, 23] Analgezice la adresarea primar [1, 17, 18, 19, 22, 23] preparatele analgezice neopioide (Paracetamol/Acetaminofen) preparate opioide slabe (Codein, Tramadol) AINS cu aplicare topic [1, 6, 13, 17, 18, 22, 23] AINS la prezena artritei (inflamaiei articulare), n cure de 2-3 sptmni. [1, 6, 17, 18, 19, 22, 23] Diclofenac Naproxen Ibuprofen Flurbiprofen Ketoprofen Piroxicam Nimesulid 7

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Meloxicam 3.2.2. Patogenetic (Caseta 17) Scopul tratamentului este calmarea durerii, reducerea inflamaiei, regenerarea cartilajului articular astfel ntrzierea evoluiei bolii, prevenirea declinului funcional i meninerea calitii vieii. [17,23] Glucozamin sulfat sau clorhidrat [1, 15, 17, 18, 19, 22, 23] Condroitin sulfat [1, 12, 17, 18, 19, 22, 23] Enzime proteolitice [1, 17, 18, 19, 22, 23]

4. Supravegherea (Caseta 21) 4.1. Supravegherea Luarea la evidena de dispensar deja n stadiile permanent a pacienilor cu precoce ale OAD a articulaiilor mari. [17,22] OAD 5. Recuperarea (caseta 20) 5.1 Tratament recuperator

Repartizarea pacienilor n una din cele 4 grupuri de dispensarizare. Stabilirea frecvenei cercetrilor de plan a bolnavilor. Determinarea necesitii tratamentului staionar. Estimarea indicaiilor pentru tratamentul fizioterapeutic i balneosanatorial. (Caseta 20) Corecia tratamentului medicamentos i a regimului de efort fizic. [1, 17, 18, 19, 22, 23]

Obligatoriu: Conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor medicilor specialiti (fizioterapeut); Tratament balneo-sanatorial. (Caseta 20)

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (reumatolog)

Descriere 1. Diagnostic Motivele Paii

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

1.1. Confirmarea diagnosticului de OAD (Caseta 4)

Diagnosticul i tratamentul individualizat precoce pot ntrzia evoluia bolii, preveni declinul funcional i menine calitatea vieii. [2,7,8, 9]

1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulator. 2. Tratament 2.1. Simptomatic (Caseta 16)

Obligatoriu Recomandabil Aprecierea factorilor de risc (Caseta Examen paraclinic 2) USG articular (Caseta 9) Tomografia Anamneza (Caseta 5) computerizat /RMN Examen fizic (Caseta 6) (Caseta 18) Examen paraclinic Scintigrafia scheletic Hemoleucograma (Tabelul 1) ( Caseta 11) Urograma(Tabelul 1) VSH (Tabelul 1) Proteina C-reactiv (Tabelul 1) Fibrinogenul (Tabelul 1) Factorul reumatoid (Tabelul 1) Biochimia seric (Tabelul 1) Puncia articular (Tabelul 1) Examenul radiologic simetric al articulaiilor afectate (Caseta 7) Consultaia specialitilor (Tabelul 1) Evaluarea criteriilor de spitalizare. (Caseta 14)

Scopul tratamentului este calmarea durerii, Analgezice la adresarea primar reducerea inflamaiei astfel meninerea preparatele analgezice neopioide (Paracetamol/Acetaminofen) calitii vieii. [9,17,23] preparate opioide slabe (Codein, Tramadol) AINS cu aplicare topic [1, 6, 13, 17, 18, 22, 23] AINS la prezena artritei (inflamaiei articulare), n cure de 2-3 sptmni. [1, 6, 17, 18, 19, 22, 23] Diclofenac Naproxen Ibuprofen Flurbiprofen 9

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Ketoprofen Piroxicam Nimesulid Meloxicam Glucocorticosteroizi periarticular la necesitate [5, 17, 22, 23] 2.2. Patogenetic (Caseta Scopul tratamentului este calmarea durerii, Glucozamin sulfat sau clorhidrat [1, 15, 17, 18, 19, 22, 23] 17) reducerea inflamaiei, regenerarea Condroitin sulfat [1, 12, 17, 18, 19, 22, 23] cartilajului articular astfel ntrzierea Derivaii acidului hialuronic intraarticular [1, 14, 17, 18, 19, 22, 23] evoluiei bolii, prevenirea declinului Enzime proteolitice [1, 17, 18, 19, 22, 23] funcional i meninerea calitii vieii. [9,17,23] 2.3. Tratament Scopul tratamentului este calmarea durerii, Magnitoterapia [17, 19, 22, 23] fizioterapeutic n condiii prevenirea declinului funcional i Aplicarea ultrasunetului [17, 19, 22, 23] de ambulator. meninerea calitii vieii. [9,17,23] Laser-terapia [17, 19, 22, 23] Acupunctura [17, 19, 22, 23] Reflexoterapia [17, 19, 22, 23] Masajul [17, 19, 22, 23] Electrostimularea transcutanat [17, 19, 22, 23] Kinetoterapia pasiv i activ [17, 19, 22, 23] 3. Supravegherea (Caseta 21) 3.1 Supravegherea permanent Tratamentul permanent sub supraveghere Supravegherea cu evaluarea necesitii de spitalizare. va duce la ntrzierea evoluiei bolii i ameliorarea calitii vieii. [9,17,23]

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere Motivele Paii

10

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

1. Spitalizare

Diagnosticul precoce i tratamentul patogenetic i analgezic administrat din start poate minimaliza impactul bolii asupra vieii pacientului, precum i reduce i ntrzia apariia complicaiilor. [9,17,23] Diagnosticul precoce i tratamentul individualizat precoce duc la meninerea calitii vieii. [9,17,22,23]

Spitalizarea n seciile de reumatologie conform criteriilor. (Caseta 14)

2. Diagnosticul 2.1 Confirmarea diagnosticului de OAD

Aprecierea factorilor de risc (Caseta 2) Anamneza (Caseta 5) Examenul fizic, incluznd evaluarea statutului funcional. (Caseta 6) Investigaii paraclinice (Tabelul 1):pentru confirmarea diagnosticului (Caseta 12) i pentru diagnostic difereniat (Caseta 13): Obligatoriu Hemoleucograma Urograma Fibrinogen Proteina C-reactiv Radiografia articulaiilor afectate (Caseta 7) Analiza lichidului sinovial Consultul specialitilor traumatolog, ortoped Recomandabil Tomografia computerizat/RMN a articulaiilor afectate (Caseta 8) Scintigrafia articular (Caseta 11) Artroscopia diagnostic (Caseta 10)

3. Tratament 3.1. Simptomatic (Caseta 16) Scopul tratamentului este calmarea durerii, Analgezice la necesitate reducerea inflamaiei astfel meninerea preparatele analgezice neopioide (Paracetamol/Acetaminofen) calitii vieii. [9,17,23] preparate opioide slabe (Codein, Tramadol) AINS cu aplicare topic [1, 6, 13, 17, 18, 22, 23] AINS la prezena artritei (inflamaiei articulare), n cure de 2-3 sptmni. [1, 6, 17, 18, 19, 22, 23] Diclofenac Naproxen Ibuprofen 11

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Flurbiprofen Ketoprofen Piroxicam Nimesulid Meloxicam Glucocorticosteroizi periarticular la necesitate [5, 17, 22, 23] 3.2. Patogenetic (Caseta 17) Scopul tratamentului este calmarea durerii, reducerea inflamaiei, regenerarea cartilajului articular astfel ntrzierea evoluiei bolii, prevenirea declinului funcional i meninerea calitii vieii. [9,17,23] Glucozamin sulfat sau clorhidrat [1, 15, 17, 18, 19, 22, 23] Condroitin sulfat [1, 12, 17, 18, 19, 22, 23] Derivaii acidului hialuronic intraarticular [1, 14, 17, 18, 19, 22, 23] Enzime proteolitice [1, 17, 18, 19, 22, 23]

3.3 Adjuvant

3.4. Tratament fizioterapeutic.

3.5. Tratamentul intervenional (caseta 19) 4. Externarea

Tratament adjuvant Vasodilatatoare periferice (Pentoxifilin) Miorelaxante centrale (Tolperison,Tiocolicozid, Tizanidin) Antidepresante (Paroxetin, Fluoxetin) Scopul tratamentului este calmarea durerii, Magnitoterapia [17, 19, 22, 23] prevenirea declinului funcional i Aplicarea ultrasunetului [17, 19, 22, 23] meninerea calitii vieii. [9,17,23] Laser-terapia [17, 19, 22, 23] Acupunctura [17, 19, 22, 23] Reflexoterapia [17, 19, 22, 23] Masajul [17, 19, 22, 23] Electrostimularea transcutanat [17, 19, 22, 23] Kinetoterapia pasiv i activ [17, 19, 22, 23] Scopul tratamentului intervenional este de Artroscopia cu lavaj [10, 22, 23] a preveni declinul funcional i de a Tratament chirurgical [11, 17, 23] menine calitatea vieii. [9,17,23]

12

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

4.1. Externarea cu recomandrile ctre nivelul primar pentru continuarea tratamentului i supraveghere

Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul definitiv desfurat; Rezultatele investigaiilor i consultaiilor efectuate; Recomandrile pentru pacient; Recomandrile pentru medicul de familie

13

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD

Artralgie ntr-o articulaie la un pacient

Artralgie la micare, redoare dup inactivitate

Redoare matinal

Artralgie permanent, redoare matinal prolongat

Inflamaie osoas Crepitaie Limitarea micrilor cu artralgie la sfritul micrilor

Exsudat moderat sinovial Sensibilitatea esuturilor

Exsudat important articular Temperatura local

OAD sever la radiografie VSH / Proteina Creactiv - norma

OAD uoar pe radiografie Condrocalcinoz Factor reumatoid n titru mic sau ali autoanticorpi

Radiografia normal/neconcludent pentu OAD VSH / Proteina Creactiv majorate Autoanticorpii n titre mari

Artralgia cauzat probabil de OAD

Simptomele nu sunt concludente n stabilirea cauzei de artralgie

Simptomele evideniaz o cauz diferit de OAD

14

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD 1

Fiecare pacient 2 Unii pacieni, cazuri mai severe

3
Minoritatea pacienilor, cazuri extrem de severe

Educaia, consultaia, dieta n caz de obezitate, terapia sugestiv nvarea exerciiilor corespunztoare pentru a menine mobilitatea articular i fora muscular nvarea msurilor de protecie articular, o revizuire a funciei i handicapului Evaluarea biomecanicii, necesitatea schimbrii nclmintei, dispozitivelor de deplasare i altele Analgezice neopioide, sistematic ori la necesitate Cure scurte cu AINS n caz de persisten a durerii Condroprotectoare n cure Alte metode de fizioterapie pentru calmarea simptomelor GCS intraarticular Lavaj, debridare, sinovectomie medical

Chirurgia

15

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

C.1.3. Algoritmul pentru managementul durerii la pacienii cu OAD

Injecii intraarticulare (n special GCS) pot fi adugate la orice etap I etap

Pacientul cu durere osteoartrozic cronic

Scderea inadecvat a durerii

Paracetamol 4 g/zi +/- preparate topice (caseta 16) i lubrifiani (caseta 17)

Reevaluarea pacienilor fiecare 3-6 luni pentru a asigura managementul permanent al durerii i aciunea urgent la activitate

Scderea inadecvat a durerii

II etap Opioide uoare Codeina (oral): 240 mg/zi Dihidrocodeina: 3060 mg/4-6 ore Tramadol (doze mici)

AINS Inhibitorii COX-2

Doze mici de opioide puternice Buprenorfin* 7 zile emplastru transdermal: 5,10,20 g/or

III etap

Oral: Oxicodon* > 40 mg/zi Tramadol (doze nalte) 50-100 mg/4 ore de obicei 400 mg/zi

Transdermal: Buprenorfin* 3 zile emplastru transdermal: 35, 52,5, 70 g/or Fentanil 3 zile emplastru transdermal: 12,5; 25; 50; 75;

* Aceste medicamente sau forme medicamentoase nu sunt la moment nregistrate n R. Moldova

16

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea OAD

Caseta 1. Clasificarea OAD Clasificarea OAD dup ACR [2] I. Idiopatic ( primar ) A. Localizat: Mini: Noduli Heberden i Bouchard (forma nodular) OAD eroziv a articulaiilor interfalangiene (forma anodular) OAD carpo-metacarpian - I (rizartroz) Plante: hallux valgus hallux rigidus contracturi flexorii/extensorii ale degetelor Genunchi: OAD poriunii mediale a articulaiei tibio-femurale OAD poriunii laterale a articulaiei tibio-femurale OAD articulaiei patelo-femurale Articulaia coxo-femural: excentric (superioar) concentric (axial, medial) difuz (coxae senilis) Coloana vertebral: OAD articulaiilor apofizare OAD discurilor intervertebrale Spondiloza (osteofite) OAD ligamentar (hiperostoza, boala Forrestier, hiperostoza difuz idiopatic a scheletului) Alte localizri: OAD humeral OAD articulaiei acromio-claviculare OAD tibio-calcanian OAD articulaiilor sacro-iliace OAD temporo-mandibular B. Generalizat (include 3 i mai multe grupe articulare expuse anterior): OAD articulaiilor mici i a articulaiilor vertebrale OAD articulaiilor mari i a articulaiilor vertebrale OAD articulaiilor mari i mici i a articulaiilor vertebrale II. Secundar A. Posttraumatic Acut Cronic (legat de unele activiti profesionale, activiti sportive) B. Maladii nnscute i anomalii de dezvoltare: Localizate: a. Maladii ale articulaiei coxo-femurale: boala Legg-Kalve-Pertes displazia nnscut a oldului alunecarea epifizei femuralfemurale 17

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

b. Factori locali i mecanici: scurtarea membrului inferior deformarea n valgus/varus sindromul de hipermobilitate scolioza Generalizate a. Displaziile osoase b. Boli metabolice: hemocromatoza ocronoza (alcaptonuria) boala Wilson-Conovalov boala Goe C. Boli cu depuneri ale srurilor de calciu Maladia cu depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu Maladia cu depunerea cristalelor de hidroxiapatit de calciu D. Alte boli ale oaselor i articulaiilor Localizate fracturi necroz avascular infecii artrit gutoas Difuze artrit reumatoid boala Paget osteopetroz osteocondrit Altele a. Maladii endocrine: acromegalie hiperparatireoidie diabet zaharat obezitate hipotiroidie b. Artropatia Charcot c. Alte: degerturi boala Kesson maladia Kashin-Beck hemoglobinopatii

C.2.2. Factorii de risc pentru OAD

Caseta 2. Factorii de risc pentru OAD Factori generali sexul (feminin) ereditatea (patologia congenital a genei colagenului tip II, mutaia genei colagenului tip II, genele HLA) rasa/etnia vrsta naintat nutriia obezitatea statutul hormonal (ex. postmenopauza). 18

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Factori locali solicitarea profesional trauma articular activitatea sportiv dezvoltarea vicioas a oaselor i articulaiilor slbirea musculaturii periarticulare intervenii chirurgicale la articulaii n anamnez (ex. Menisc-ectomie).

C.2.3. Profilaxia
Caseta 3. Profilaxia Profilaxia primar a OAD trebuie efectuat nc n vrsta colar. Trebuie de urmrit poziia colarilor n banc, pentru evitarea formrii scoliozei adolescentului cu dezvoltarea ulterioar a spondilozei deformante. Copiii trebuie sistematic s se ocupe cu gimnastica pentru a ntri aparatul musculo-ligamentar. La prezena piciorului plat trebuie insistent de recomandat purtarea supinatorilor, pentru formarea bolii plantare i pstrarea poziiei normale a piciorului la mers. n caz de dereglri de static, nnscute sau dobndite (scolioz, cifoz, displazie coxofemural, membre inferioare n form de X sau O, picior plat) este necesar consultaia ortopedului pentru o corecie ct mai precoce. Persoanele cu obezitate i artralgii, i n special persoanele, n familiile crora sunt bolnavi cu OAD, trebuie s scad n pondere, s urmreasc dup raportul dintre nlime i masa corporal, s nu suprancarce articulaiile, s evite poziiile fixe la locul de lucru. Trebuie s ndeplineasc exerciii fizice (fr a suprancrca articulaiile), n special se recomand notul cu odihna ulterioar obligatorie. Sunt benefice msurile tonifiante plimbri scurte cu perioade de odihn, duul matinal i fricionrile uscate, care amelioreaz microcirculaia i metabolismul. Persoanele tinere trebuie s chibzuiasc n cazul alegerii profesionale n cazul predispunerii ereditare (de exemplu, n cazul prezenei nodulilor Heberden i Bouchard la mam, copiii trebuie s aleag o profesie cu efort dinamic crescut asupra articulaiilor interfalangiene, aa ca tapare la calculator). Aa persoane nu trebuie s se ocupe cu sportul greu (atletica uoar i grea, boxul, schiatul etc.) La prezena displaziilor minimale i dereglrilor de static este necesar consultaia ortopedului pentru tratamentul corespunztor. Profilaxia secundar include respectarea msurilor, ce prentmpin dezvoltarea sinovitei reactive mers dozat, lucru uurat, mers cu suport i alte msuri, ce descarc articulaiile.

C.2.4. Conduita pacientului cu OAD

Caseta 4. Paii obligatorii n conduita pacientului cu OAD 1. Stabilirea diagnosticului precoce de OAD; 2. Investigarea obligatorie pentru determinarea cauzei n OAD secundar, gradului de activitate a bolii, determinarea implicrii articulare i a coloanei vertebrale; 3. Alctuirea planului de tratament (individualizat) n funcie de articulaiile afectate, gradul de activitate a bolii, durata maladiei, deficitul funcional; 4. Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament, eficacitii tratamentului patogenetic i simptomatic. C.2.4.1. Anamneza Caseta 5. Recomandri n colectarea anamnezei 19

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Particularitile afectrii articulare n OAD: Apariia treptat a durerii; Accentuarea durerii n poziie ortostatic sau la efort; Apariia durerii n repaus indic implicarea componentului inflamator; Tumefierea articular din contul lichidului articular sau ngroarea membranei sinoviale; Redoarea matinal dureaz pn la 30 min, asocierea componentului inflamator duce la prelungirea redorii matinale; Crepitaii la micri active n articulaii; Limitarea micrilor active i pasive n articulaii; Atrofia muchilor periarticulari; Treptat se dezvolt deformarea articular. C.2.4.2. Examenul fizic Caseta 6. Regulile examenului fizic n OAD Semnele clinice de baz ale OAD [19] Artralgii cu caracter mecanic (apar/se accentueaz la efort, spre sear, se amelioreaz dup repaus, noaptea) Redoare matinal (<30 min.) Limitarea micrilor n articulaii Scderea capacitilor funcionale Sensibilitate pe linia articular Tumefiere dur-elastic datorat hipertrofiei capetelor osoase i osteofitelor marginale Crepitaiile i cracmentele, produse de frecarea suprafeelor articulare neregulate sau denudate de cartilaj, evideniate prin palpare sau auzite la mobilizare pasiv sau activ Semne moderate de inflamaie (exsudat rece) Micri n articulaii - limitate, dureroase Blocarea micrilor prin corpi reziduali interpui ntre suprafeele articulare Instabilitate (deformare, dezaxare, datorat remodelrii si distrugerii capetelor osoase i slbirii aparatului capsulo-ligamentar). Cauze probabile ce duc la apariia durerii n OAD Creterea presiunii intraosoase Sinovita Schimbri ale esuturilor periarticulare (extinderea ligamentelor, tendoanelor etc.) ngroarea periostului Schimbri ale muchilor periarticulari Fibromialgia Schimbri ale sistemului nervos central Factorii, ce influeneaz intensitatea durerii Stadiul radiologic de afectare Sexul (la femei sindromul dureros este mai accentuat dect la brbai) Vrsta (durerea este de o intensitate mai joas la persoanele tinere i senile) Localizarea OAD (durerea este mai puin accentuat n OAD pumnilor i mai pronunata n coxartroz) Factorii psihologici (nelinite, depresie). C.2.4.3. Investigaii paraclinice Caseta 7. Radiografia Examenul radiologic este cel mai util mijloc imagistic n OAD, att pentru stabilirea 20

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

diagnosticului, ct si pentru urmrirea evoluiei maladiei. Semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OAD sunt: ngustarea spaiului articular, care se datoreaz pierderii de cartilaj (subierea, ulcerarea, dispariia). Scleroza subcondral, datorat ngrorii reparative osoase. Osteofitoza, datorat proliferrii osoase i cartilaginoase. Pseudochisturi sau geode, datorate microfracturilor subcondrale i eruperii de lichid sinovial. Semne radiologice neobligatorii: subluxaii, condrocalcinoz, corpi reziduali, metaplazie condroid sinovial.

Caseta 8. Rezonana magnetic nuclear (RMN) Este o metod contemporan neinvaziv, nepericuloas, care prezint imaginea tridimensional a articulaiei. Contraindicaii pentru efectuarea RMN: Absolute: Cardiostimulator implantat Implante electronice i magnetice ale urechii medii Clame hemostatice la nivelul vaselor sanguine cerebrale. Relative: Ali stimulatori (insulinici, nervoi) Proteze ale valvulelor cardiace Insuficiena cardiac decompensat Graviditatea Claustrofobia.

RMN ne ofer informaie despre toate structurile articulare, poate depista schimbrile cele mai precoce ale OAD, legate de degenerarea cartilajului, cnd semnele clinice nc lipsesc sau sunt minimale. Cu ajutorul RMN putem evalua eficacitatea tratamentului aplicat. Caseta 9. Ultrasonografia articular Ultrasonografia articular este o direcie nou i de perspectiv. Este o metod neinvaziv, accesibil, simpl, econom, care ne ofer informaia despre toate structurile articulare evaluarea cartilajului hialin-grosimea, suprafaa, structura; starea osului subcondral ( prezena chisturilor, eroziunilor, altor defecte); ngroarea membranei sinoviale; starea aparatului ligamentar i a esuturilor moi periarticulare; prezena osteofitelor, starea meniscurilor; prezena corpilor reziduali, exsudatului, chistului Beyker etc.

Caseta 10. Artroscopia Artroscopia reprezint cercetarea vizual direct a articulaiei. Ea permite stabilirea afectrii inflamatorii, traumatice sau degenerative a meniscurilor, aparatului ligamentar, cartilajului, membranei sinoviale. n acelai timp este posibil de efectuat biopsia intit a poriunilor afectate i servete i ca metod de tratament pentru nlturarea corpilor reziduali, osteofitelor, condrofitelor etc. De asemenea cu ajutorul artroscopiei se poate evalua eficacitatea tratamentului , n special cu preparate ce modific evoluia maladiei. 21

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Artroscopia este indicat mai ales n urmtoarele situaii: genunchi tumefiat, dureros, fr modificri radiologice i fr modificri inflamatorii ale lichidului sinovial; artroz clinic i radiologic, cu intensitatea durerii disproporionat fa de modificrile radiologice i neinfluenat de tratamentul medical convenional; artroz stabil (radiologic) cu agravarea important a simptomelor; artroza cu predominana simptomelor mecanice; artroz cu modificri particulare (inflamator, sanguinolent) ale lichidului sinovial.

Caseta 11. Scintigrafia i termografia Scintigrafia i termografia prezint schimbri nespecifice pentru OAD i se utilizeaz mai frecvent n cazul sinovitelor reactive i pentru diagnosticul diferenial.

22

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Tabelul 1. Investigaiile paraclinice necesare pentru diagnosticul i supravegherea pacienilor cu OAD n funcie de nivelul de asisten medical. Nivel Investigaiile de laborator i paraclinice Semne sugestive pentru OAD AMP Staionar consultativ Hemoleucograma Pentru excluderea unui proces inflamator sau determinarea O O O gradului de activitate a puseului inflamator VSH O O O Analiza general a urinei Pentru excluderea afectrilor renale ca i cauz a acutizrii O O O durerilor articulare Proteina C-reactiv Pentru excluderea unui proces inflamator sau determinarea O O O gradului de activitate a puseului inflamator Fibrinogenul O O O Factorul reumatoid; Pentru diagnosticul diferenial O O O Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total Pentru supravegherea inofensivitii tratamentului R O O i fraciile ei, ureea, creatinina) Puncia articular (n caz de sinovit) cu Pentru diagnostic diferenial (determinarea agentului examinarea bacteriologic i clinic a etiologic), conduita terapeutic i tratament antiinflamator O O lichidului sinovial local Examinarea radiologic simetric a articulaiilor afectate (n caz de OAD Apreciaz modificrile structurale osoase i caracterizeaz poliarticular a articulaiei cu afectarea cea diagnosticul, necesar pentru aprecierea comparativ a R O O mai sever) cu aprecierea stadiului radiologic evoluiei bolii (Caseta 7) Ultrasonografia articular (Caseta 9) Apreciaz modificrile structurale osoase, cartilaginoase i ligamentare, determin gradul sinovitei i caracterizeaz R O diagnosticul, necesar pentru aprecierea comparativ al evoluiei bolii Tomografia computerizat, rezonana Necesar pentru efectuarea diagnosticului diferenial R R magnetic nuclear articular (Caseta 8) Scintigrafia scheletic (Caseta 11) Necesar pentru aprecierea focarelor de inflamaie articular R R R i diagnostic diferenial Artroscopia (Caseta 10) La necesitate, pentru diagnostic diferenial i supravegherea R R eficacitii tratamentului Consultaia specialitilor ginecolog/ urolog, oftalmolog, nefrolog, dermatovenerolog, Pentru efectuarea diagnosticului diferenial R O O gastro-enterolog 23

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Not: O obligator; R recomandabil.

24

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

C.2.4.4. Diagnosticul

C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv

Caseta 12. Criterii de diagnostic al OAD (ARA) Artroza pumnilor 1. Durere n mn, sensibilitatea la durere sau micri limitate n majoritatea zilelor pe parcursul lunii precedente. 2. Tumefacie dur 2 din 10 diferitor articulaii ale minilor.* 3. Tumefierea a mai puin de 3 articulaii metacarpofalangiene 4. Tumefiere osoas a esuturilor a 2 sau mai multe articulaii interfalangiene distale 5. Deformarea a 2 sau mai multe din cele 10 articulaii selectate ale minilor Diagnosticul OAD se stabilete n baza existenei punctelor 1, 2, 3 i 4 sau punctelor 1, 2, 3, i 5. Sensibilitate 92 %, specificitate 98 %. Coxartroza (artroza oldului) 1. Dureri n old majoritatea zilelor pe parcursul lunii 2. Existena osteofitelor n old i/sau n acetabulus 3. VSH 20 mm/or 4. Limitarea rotaiei externe a oldului Diagnosticul OAD se stabilete n baza existenei punctelor 1 i 2 sau punctelor 1, 3 i 4. Sensibilitate 91 %, specificitate 89 %. Gonartroza (artroza genunchiului) 1. Dureri n genunchi majoritatea zilelor n decurs de o lun 2. Existena osteofitelor marginale n articulaie 3. Analiz lichidului sinovial, caracteristic pentru OAD 4. Vrsta 40 ani 5. Redoarea matinal 30 min. 6. Cracment articular la micri active Diagnosticul OAD se stabilete n baza existenei punctelor 1 i 2 sau punctelor 1, 3, 5 i 6 sau punctelor 1, 4, 5 i 6. Sensibilitate 94 %, specificitate 88 %.

C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenial

Caseta 13. Diagnosticul diferenial al OAD Diagnosticul diferenial al OAD se face n funcie de localizare, principalele entiti incriminate fiind: Pentru coloana vertebral: boala Forrestier, spondilita anchilozant, osteoporoza, metastazele vertebrale; Pentru mn: artrita reumatoid, artrita psoriazic; Pentru old: necroza aseptic de cap femural; Pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptur de menisc, de ligamente ncruciate), artrite reactive, necroz aseptic de epicondili femurali, artrita septic, osteocondrit. Not: 25

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Excluderea artritei septice, n special artritei gonococice se efectueaz prin depistarea agentului patogen n lichidul sinovial; Excluderea artritelor microcristaline, n deosebi gutei, se efectueaz cu ajutorul cercetrii lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de urai, cercetarea nivelului seric de urai i explorarea radiologic i criteriilor ACR; Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic pentru artrita reumatoid dup ACR; Excluderea spondiloartritelor seronegative se va efectua n prezena semnelor caracteristice clinice i paraclinice corespunztoare criteriilor ACR pentru spondiloartrita anchilozant i corespunztoare criteriilor de clasificare pentru artrita psoriazic(CASPAR din ClASification of Psoriatic ARthristis), artritei reactive n baza titrrii anticorpilor specifici (la necesitate PCR), analiza lichidului sinovial, scintigrafiei. Excluderea necrozei aseptice se va efectua n baza radiografiei articulare, tomografiei computerizate, sau a rezonanei magnetice nucleare Excluderea metastazelor se va efectua n baza scintigrafiei n regim osos, corp integru Excluderea leziunilor traumatice se va efectua n baza radiografiei i ultrasonografiei articulare Excluderea osteocondritei se va efectua n baza ultrasonografiei articulare i a RMN Excluderea bolii Forrestier se va efectua n baza radiografiei coloanei vertebrale, la necesitate tomografiei computerizate sau RMN. C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu OAD Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu OAD Osteoartroz primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de OAD; Adresare repetata cu semne clinice de agravare a bolii (sinovit acut); Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu; n cazul rezistenei la tratament, anume durerea articular cu durata mai mare de 3 luni, ce nu cedeaz la tratamentul simptomatic (pentru a exclude apariia complicaiilor, de ex. necroza aseptic) sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului. Comorbiditi importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, patologie renal preexistent, strile cu imunitate compromisa); Progresarea afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, ineficiena tratamentului AINS, sinovite reactive repetative; Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investigaii i reconsiderare diagnostic i terapeutic. Evaluarea cu scop de pregtire preoperatorie pentru intervenii chirurgicale articulare. C.2.4.6. Tratamentul Caseta 15. Principiile de tratament al OAD

Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n articulaiile afectate); Dieta Tratamentul: medicamentos: simptomatic; patogenetic; local (aplicaii locale de Dimetilsulfoxid i unguente de preparate AINS); chirurgical la necesitate; de reabilitare.

C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OAD

26

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Caseta 16. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate simptomatice Simptomatice - (Symptom Modifyng Osteoarthritis Drugs - SMOADs), cu aciune rapid, capabile s influeneze prompt durerea, inflamaia i funcia articular. Preparatele simptomatice includ trei grupe de preparate: Analgezice: preparatele analgezice neopioide (Paracetamol, Acetaminofen 3-4 g/zi) preparate opioide (Codein, Tramadol) Antiinflamatoare se aplic n cure de 2-3 sptmni, la necesitate pe o perioad i mai ndelungat. Dozele AINS, echivalente cu 150 mg Diclofenac sunt: Naproxen 1100 mg Ibuprofen 2400 mg Flurbiprofen* 300 mg Ketoprofen 300 mg Piroxicam 20 mg Nimesulid 200 mg Meloxicam 15 mg Celecoxib* 200 mg Reaciile adverse ale AINS pot aprea oriunde, unde se produc prostaglandine, cel mai frecvent la nivelul tractului gastro-intestinal, rinichilor, ficatului, sistemului sanguin. Factori de risc pentru dezvoltarea reaciilor adverse reprezint: 1. persoanele cu vrst naintat (la ei scade producerea acidului clorhidric n stomac, motilitatea gastric i intestinal, numrul celulelor din mucoas, circuitul sanguin renal, filtraia glomerular, funcia canaliculilor; se micoreaz volumul total de ap n organism, scade nivelul de albumin n plasm, scade debitul cardiac); 2. afeciunile concomitente (patologiile renale, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac grav, ciroza hepatic, ulcer gastro-intestinal, gastrit, colite); 3. administrarea concomitent de GCS intern, anticoagulante 4. fumatul, alcoolismul. Un procent mult mai mic de reacii adverse se ntlnete la utilizarea AINS cu aciune inhibitoare COX-2 selectiv: Meloxicam 7,5-15 mg/zi. Nimesulid 100-200 mg/zi. Celecoxib* 100-200 mg/zi. Rofecoxib* 12,5-25 mg/zi Tratamentul simptomatic topic: 1. unguente/creme/geluri cu AINS (Diclofenac, Ibuprofen) 2. aplicaii locale cu Sol. Dimetilsulfoxid 50% - 3 ml, n diluii de 1:3 cu ap distilat Glucocorticosteroizi periarticular sau intraarticular n prezena unui sindrom dureros ce nu cedeaz la administrarea de AINS n doze uzuale sau opioide slabe. Administrarea intraarticular de GCS se va limita la articulaiile genunchilor n OAD. Se va da preferin glucocorticosteroizilor cu aciune prelungit. Injeciile vor avea caracter unic (nu mai mult de 2-3 injecii ntr-o articulaie). Nu se admit cure de injecii cu GCS. Triamcinolon 20-40 mg Betametason 2-4 mg Metilprednisolon 20-40 mg 27

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratament cu AINS - greuri, vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 sptmni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei i transaminazelor. *Aceste medicamente sau forme medicamentoase nu sunt nregistrate n R.Moldova

28

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Caseta 17. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate patogenetice Patogenetice, sau modificatoare de boal - (structure modifying sau Disease Modifying Osteoarthritis Drugs - DMOADs), cu aciune lent, capabile s ntrzie sau s minimalizeze deteriorrile structurale artrozice, s contribuie la protejarea i regenerarea cartilajului, posednd capaciti condrotrofice sau condroprotectoare. Se cunosc urmtoarele preparate ce posed astfel de efecte: Glucozamina sulfat sau clorhidrat Condroitin sulfat Preparate combinate Glucozamin clorhidrat+Condroitin sulfat Derivaii acidului hialuronic* cu mas molecular joas (500-730 kDa) i mas molecular nalt (6000 kDa). Injeciile intraarticulare cu derivaii Acidului hialuronic se administreaz n cure de 3-5 injecii sptmnale. Efectul se instituie lent i este de durat Enzime proteolitice tab. Wobenzym, 2 tab.x 3ori/zi, 4-8 sptmni. *Aceste medicamente sau forme medicamentoase nu sunt nregistrate n R.Moldova

C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OAD

Caseta 18. Tratamentul nemedicamentos Educarea pacientului i suportul social Corijarea dietei Gimnastica curativ Fizioterapia Utilizarea dispozitivelor auxiliare. Caseta 19. Tratament chirurgical Medicul de profil terapeutic trebuie s memorizeze, c fiecare pacient cu OAD trebuie s fie consultat de ortoped, indiferent de stadiul de afectare, pentru a hotr mpreun tactica de tratament n continuare. Tratamentul chirurgical n gonartroze poate varia de la metode puin-invazive (artroscopia), pn la protezarea total a articulaiei (endoprotezare) cea mai radical metod de tratament la ziua de astzi. n afar de aceasta se elaboreaz noi metode de tratament chirurgical (allo- i autotransplantarea cartilajului i celulelor sale), ndreptate mai degrab spre profilaxia afeciunii, n special dup traum, dect la tratamentul ei. Indicaii pentru tratament chirurgical: Artroza articulaiei metatarso-falangiene a I deget: Durere acut permanent; Imposibilitatea de a purta nclminte obinuit; Coxartroza stadiul I i II: Intervenii de descrcare, ndreptate spre transferarea efortului pe poriunile mai puin schimbate patologic. Coxartroza stadiul III i IV: Endoprotezarea; Artrodez blocarea (nchiderea) articulaiei. Gonartroza: 29

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

n stadiile I i II se fac osteotomii de corijare pentru dislocarea efortului pe alte poriuni mai puin schimbate patologic; n stadiile tardive endoprotezare. Caseta 20. Tratamentul balneo-sanatorial La tratament sanatorial se ndreapt pacienii cu gradele radiologice IIII de afectare dup Kellgren i Lawrence, fr sinovit. Sunt indicate sanatoriile unde se utilizeaz nmoluri curative, bile minerale cu sruri de sodiu, sulfuroase i cu nmol (Nufrul Alb Cahul, Codru Clrai, Dnestr Camenca). C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu OAD Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu OAD Deja n stadiile precoce ale OAD articulaiilor mari persoanele apte de munc sunt luate la evidena de dispensar. Pentru evidena de dispensar i tratament ambulator ndelungat bolnavii cu OAD pot fi mprii n 4 grupe: I. Bolnavi cu OAD compensat a genunchilor (fr semne de sinovit, periartrit), II. Bolnavi cu OAD decompensat a genunchilor (cu semne de sinovit, periartrit), III. Bolnavi cu coxartroz compensat sau decompensat, IV. Bolnavi cu coxartroz sau gonartroz i prezena afeciunilor concomitente (mastopatie, fibromiom, schimbri evidente ale sistemului cardio-vascular etc.) Frecvena cercetrilor de plan pentru bolnavii I grup este de 2 ori pe an, grupei a II de 3 ori/an, din grupul III de 4 ori/an, i cei din grupul IV de 4-5 ori/an. Radiografia articular pentru aprecierea dinamicii progresrii procesului trebuie efectuat anual. Hemoleucograma i probele inflamaiei nespecifice se efectueaz doar la chemrile planificate (la necesitate mai frecvent). n cadrul chemrilor planificate se determin necesitatea tratamentului staionar, indicaiile pentru tratament fizioterapeutic i balneo-sanatorial (Caseta 20), se efectueaz corecia tratamentului medicamentos i a regimului de efort fizic etc. n procesul de dispensarizare anual pentru fiecare pacient se ndeplinete epicriza de etap, unde trebuie s fie oglindite: diagnosticul, grupa evidenei de dispensar, rezultatul cercetrilor, stadiul radiologic, terapia la toate trei etape (policlinic staionar sanatoriu), evaluarea gradului de progresare i eficacitatea dispensarizrii, de asemenea angajarea n cadrul muncii, trecerea la invaliditate, schimbarea grupei de dispensar, numrul zilelor de incapacitate n munc, numrul de acutizri n an i durata lor n zile.

C.2.5. Complicaiile OAD (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complicaiile OAD Necroza aseptic Deformare articular Deficit funcional sever Caseta 23. Complicaiile cele mai frecvente n urma tratamentului OAD Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispeptic, gastrit, duodenit, boala ulceroas, colit pseudomembranoas; Afectarea toxic hepatic (hepatita), pacreatic (pancreatita), hematologic, renal; Reacii alergice; 30

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: Medic de familie acreditat Asistenta medical Asistent medical de fizioterapie Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Goniometru Panglic-centimetru Cntar Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin, proteinei C reactive, fibrinogenului. Aparataj fizioterapeutic standard Medicamente: Preparate analgezice neopioide i opioide uoare (Caseta 16) AINS (tablete, injecii, unguente, geluri) (Caseta 16) Preparate condroprotectoare (Caseta 17) Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforez, proceduri subacvatice, masaj, comprese). Personal: Medic reumatolog acreditat Asistente medicale Asistent medical de fizioterapie Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Goniometru Panglic-centimetru Cntar Cabinet radiologic Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin, proteinei C reactive, fibrinogenului. Aparataj fizioterapeutic standard Medicamente: Preparate analgezice neopioide i opioide uoare (Caseta 16) AINS (tablete, injecii, unguente, geluri) (Caseta 16) Preparate condroprotectoare (Caseta 17) Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforez, proceduri subacvatice, masaj, comprese). 31

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de reumatologie ale spitalelor municipale i republicane

Personal: Medic reumatolog acreditat Medic funcionalist acreditat Asistente medicale Asistent medical de fizioterapie Acces la consultaii calificate: traumatolog, ortoped, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Goniometru Panglic-centimetru Cntar Cabinet de diagnostic funcional Cabinet radiologic Tomograf computerizat Rezonan magnetic nuclear Densitometru prin raze x Ultrasonograf articular Artroscop Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin, proteinei c reactive, fibrinogenului. Secie de fizioterapie i recuperare medical Secie de traumatologie i ortopedie Aparataj fizioterapeutic standard Medicamente: Preparate analgezice neopioide i opioide uoare (Caseta 16) AINS (tablete, injecii, unguente, geluri) (Caseta 16) GCS injecii intraarticulare (Caseta 16) Preparate condroprotectoare (Caseta 17) Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforez, proceduri subacvatice, masaj, comprese, msuri de reabilitare) Artroscopie cu lavaj Tratament chirurgical

32

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul Ameliorarea ratei de diagnostic precoce a OAD. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu OAD Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Ponderea pacienilor cu diagnosticul OAD, Numrul pacienilor cu OAD crora li s-a Numrul total de pacieni crora li s-a stabilit diagnosticul n primul an stabilit diagnosticul n primul an de la diagnosticai primar cu de la debutul bolii pe parcursul ultimului debutul bolii pe parcursul ultimului an x OAD pe parcursul an 100 ultimului an. Ponderea pacienilor cu diagnosticul OAD, Numrul pacienilor cu OAD, crora li s-a Numrul total de pacieni crora li s-a efectuat examenul clinic i efectuat examenul clinic i paraclinic cu OAD care se afl sub paraclinic obligatoriu conform obligatoriu conform recomandrilor supravegherea medicului recomandrilor Protocolului Clinic Naional Protocolului Clinic Naional Osteoartroza de familie pe parcursul Osteoartroza Deformant" pe parcursul Deformant" pe parcursul ultimului an x ultimului an ultimului an 100 Ponderea pacienilor cu diagnosticul OAD, Numrul pacienilor cu OAD, crora li s-a Numrul total de pacieni crora li s-a indicat tratament conform indicat tratament conform recomandrilor cu OAD care se afl sub recomandrilor Protocolului Clinic Naional Protocolului Clinic Naional Osteoartroza supravegherea medicului de familie pe parcursul Osteoartroza Deformant" pe parcursul Deformant" pe parcursul ultimului an x ultimului an 100 ultimului an Ponderea pacienilor cu diagnosticul de Numrul pacienilor cu diagnosticul Numrul total de pacieni OAD, care au fost supravegheai conform OAD, care au fost supravegheai conform cu diagnosticul de OAD care se afl sub recomandrilor Protocolului Clinic Naional recomandrilor Protocolului Clinic supravegherea medicului Osteoartroza Deformant" pe parcursul Naional Osteoartroza Deformant" pe ultimului an parcursul ultimului an X 100 de familie pe parcursul ultimului an Ponderea pacienilor cu OAD, crora li s-au Numrul pacienilor cu OAD, crora li s- Numrul total de pacieni monitorizat posibilele efectele adverse la au monitorizat posibilele efectele adverse cu diagnosticul de OAD tratament cu preparate simptomatice (AINS, la tratament cu preparate simptomatice care au administrat analgezice) i patogenetice conform (AINS, analgezice) i patogenetice preparate simptomatice i recomandrilor Protocolului Clinic Naional conform recomandrilor Protocolului patogenetice pe parcursul Osteoartroza Deformant" pe parcursul Clinic Naional Osteoartroza Deformant" ultimului an ultimului an pe parcursul ultimului an X 100 Indicatori

2.

3.

Amplificarea calitii tratamentului pacienilor cu OAD Ameliorarea supravegherii pacienilor cu OAD

4.

5.

Creterea numrului de pacieni cu OAD, crora li se vor monitoriza posibilele efectele adverse la tratament cu preparate simptomatice (AINS, analgezice) i patogenetice.

33

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

ANEXE Anexa 1. Formularul de consultaie i eviden a pacientului cu OAD la medicul de familie i reumatolog.
I. Chestionar de evaluare a durerii la bolnavii cu OAD (scala vizual analoag Huskisson) 100mm

Plasai un semn pe linia de mai jos pentru a indica ct de acut este durerea 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

II. Aprecierea global de ctre pacient 1- excelent 2- foarte bun 3- bun 4- satisfctoare 5- nesatisfctoare III. Aprecierea global de ctre medic 1- excelent 2- foarte bun 3- bun 4- satisfctoare 5- nesatisfctoare IV. Redoarea articular apreciat dup scara WOMAC: A. La micrile de diminea 0- lipsete 1- puin 2- moderat 3- foarte mult 4- extrem de mult B. La micrile dup un repaus mai ndelungat n timpul zilei0- lipsete 1- puin 2- moderat 3- foarte mult 4- extrem de mult

Chestionar de evaluare a statutului funcional pentru gonartroz i coxartroz(indexul algofuncional Lequesne) Criteriul Puncte 1. Durere sau disconfort Durere nocturn 1 Doar la micri sau n anumite poziii 2 Chiar i n repaus Redoare matinal sau durere dup somn 1 Pn la 15 min 2 34

V.

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

15 min i mai mult Accentuarea durerii dup odihn timp de 30 min Durere ce apare la mers Doar dup parcurgerea unei distane Apare imediat i treptat se mrete Durere sau disconfort la ridicarea de pe scaun 2. Distana maximal, parcurs fr durere Mai mult de 1 km, dar cu odihn Aproximativ 1 km De la 500 pn la 900 m De la 300 pn la 500 m De la 100 pn la 300 m Mai puin de 100 m Merge cu ajutorul unui baston sau crje Merge cu dou bastoane sau crje 3. Dificulti n activitile zilnice Putei s ridicai scrile la un etaj? Putei s cobori scrile unui etaj? Putei s punei un obiect pe raftul de jos al dulapului, stnd n genunchi? Putei merge pe o suprafa neregulat? Apare durere acut sau senzaie de instabilitate articular n membrul afectat Uneori Frecvent Gradarea rspunsurilor: 0 uor, 1 cu dificultate, 2 imposibil. Gravitatea gonartrozei: 1 - 4 uor manifest 5 7 moderat 8 10 manifest 11 12 evident manifest 12 (exagerat) foarte manifest.

1 1 2 1 1 2 3 4 5 6 +1 +2

0-2 0-2 0-2 0-2 1 2

VI. Chestionar de evaluare a statutului funcional pentru articulaiile pumnului algofuncional Dreiser) Gesturile vieii cotidiene: Putei ntoarce cheia n lcat? 0 1 2 Putei felia carnea cu un cuit? 0 1 2 Putei decupa din stof sau hrtie cu ajutorul foarfecelor? 0 1 2 Putei ridica o sticl plin? 0 1 2 Putei nchide ferm pumnul? 0 1 2 Putei face un nod? 0 1 2 Putei coase (pentru femei) sau nuruba cu urubelnia (pentru brbai)? 0 1 2 Putei nchide nasturii la o hain? 0 1 2 Putei s scriei mai mult timp fr ntrerupere? 0 1 2 Putei s suportai o strngere de mn fr ca s o retragei? 0 1 2 Not: 0 fr dificultate

(indexul 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

35

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

1 cu o dificultate moderat 2 cu dificultate semnificativ 3 nu pot Scorul total poate varia de la 0 pn la 30

VII. Monitorizarea de laborator DATA VSH Proteina C-reactiv Fibrinogenul ALT AST Hemoleucograma + trombocite Creatinina Ureea Radiografia articulaiei cele mai afectate DATA DATA

VIII. Tratamentul IX.a Tratamente simptomatice (analgezice/AINS/GCS periarticulare) Medicament Doza Data nceperii (ZZ/LL/AAAA) Data ntreruperii (ZZ/LL/AAAA) Observaii (motivul ntreruperii, reacii adverse, ineficiena, etc.)

IX.b Tratamente patogenetice urmate anterior (n cazul modificrii dozelor se trece data nceperii i data ntreruperii fiecrei doze) Observaii Data (motivul Data nceperii Medicament Doza ntreruperii ntreruperii, (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA) reacii adverse, ineficiena, etc.)

IX.c Tratamente patogenetice actuale Data nceperii Medicament Doza (ZZ/LL/AAAA)

Data evalurii (ZZ/LL/AAAA)

Observaii (efect, reacii 36

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

adverse, etc.)

IX. Examinrile altor specialiti DATA Examinat de ortoped-traumatolog Examinat de fizioterapeut Examinat de kinetoterapeut Ali specialiti, la necesitate DATA DATA

37

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

BIBLIOGRAFIA
1. Altman RD, Hochberg MC, Moskowitz RW, Schnitzer TJ. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43:1905e15. 2. Altman RD, Asch E, Bloch D et al. (1986) Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis & Rheumatism 29 (8): 103949. 3. Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Mullner M. Intraarticular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee:systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;172:1039e43. 4. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:957e65. 5. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane Libr (Oxford) 2005;(4):ID #CD005328. 6. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2004;329:1317e20. 7. Brooks P.M, March L.A. New insights into osteoarthritis // Med. Aust. 1995. Vol. 183. p.367-369. 8. Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. 1997. Vol.350 p.503-509. 9. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology 2004;43:497e504. 10. Day B. The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee. Orthop Clin North Am 2005;36:413e7. 11. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, dardennes C, Reginster J-Y. Healthrelated quality of life in total hip and total knee arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2004;86:963e74. 12. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analysis of chondroitin sulphate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27:205e11. 13. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical NSAIDs in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chin J Evid Based Med 2005;5(9):667e74. 14. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003; 290:3115e21. 15. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283:1469e75. 16. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL, Morton SC, Berger ML, Roth EA, et al. A metaanalysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Rheumatol 2002;29:804e12. 17. Osteoarthritis. National clinical guideline for care and management in adults. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions for NHS, NICE 2008, London. 18. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis; report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Clinical Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936e44. 38

Protocol clinic naional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

19. Recommendations for the Medical Management of Osteoarthrits of the Hip and Knee American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines, Arthritis & Rheumatism, Volume 43, No. 9, September 2000, pp 1905-1915. 20. Roddy E, Doherty M. Guidelines for management of osteoarthritis published by the American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism: why are they so different? Rheum Dis Clin North Am 2003;29:717e31. 21. ShekellePG, WoolfSH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 27 Feb 1999;318(7183):593e6 (Review, 17 refs). 22. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:981e1000. 23. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage 2008;16:137e162. 24. .. . // . 1986. 4 . 10-13. 25. .., .. . .: , 1997.520 .

39