GASTRITE ACUTE SI CRONICE

Definitie, clasificare, diagnostic si tratament

Prof Dr Cristian Gheorghe Centrul pentru Boli Digestive si Transplant Hepatic Institutul Clinic Fundeni

Gastrite acute si cronice

Definitie si cadru nosologic
Gastritele (concept histologic): un grup de afectiuni

simptomatice sau asimptomatice determinate de factori etiologici variati, caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice
Gastropatia (concept histologic): modificari epiteliale

sau/si vasculare, fara infiltrat inflamator

Dispepsia (concept clinic): durere/disconfort localizat

in etajul abdominal superior, cu caracter persistent/recurent

Gastrite acute si cronice

Clasificare
Sistemul actual de clasificare a gastritelor

integreaza trasaturile etiologice, endoscopice si histopatologice

Elaborat initial in 1990, cu ocazia Congresului

Mondial de la Sydney - Sistemul Sydney

Reevaluat in 1994 la Houston si publicat sub forma

Sistemului Sydney Actualizat in Am J Surg Pathol 1996

Gastrite acute si cronice

Clasificare - criterii morfologic-evolutive
Gastrite acute: evolutie tranzitorie, definite histologic

prin prezenta unui infiltrat inflamator acut, aparute intr-un context clinic caracteristic
Gastrite cronice: formele cele mai frecvent intalnite,

caracterizate printr-o evolutie indelungata, definite histologic prin prezenta infiltratului inflamator cronic
Forme speciale de gastrita: gastrite cronice

caracterizate prin trasaturi histopatologice particulare

Gastrite acute si cronice

Clasificarea Sydney - criterii endoscopice Endoscopic se descriu 7 categorii de gastrita
gastrita eritematos-exudativa gastrita maculo-eroziva

gastrita papulo-eroziva
gastrita atrofica gastrita hemoragica gastrita de reflux entero-gastric gastrita cu pliuri hipertrofice

Gastrite acute si cronice

Clasificarea Sydney - criterii histologice
Inflamatia acuta Inflamatia cronica Activitatea Atrofia Metaplazia intestinala Helicobacter pylori PMN > limfo-plasmocite Predominanta limfo-plasmocitelor Infiltrat PMN in lamina propria, cripte, epiteliu de suprafata, in prezenta inflamatiei cronice Pierderea glandelor specializate din corpul/antrul gastric Subtipuri de metaplazie intestinala ale epiteliului foveolar si de suprafata Prezenta HP in epiteliul de suprafata

Gastrite acute si cronice

Clasificarea Sydney - criterii histologice/topografie

Gastrita corpului gastric Gastrita antrala Pangastrita

Gastrite acute si cronice

Clasificarea Sydney - criterii etiologice
Agenti infectiosi Bacterii

Virusuri Fungi Paraziti si nematode Cauze autoimune

Helicobacter pylori (HP) Helicobacter heilmannii Streptococ -hemolitic, stafilococ, Clostridium welchii, Proteus, E. coli Bacilul Koch, Treponema pallidum Citomegalovirus si herpes-virus Candida, Histoplasma capsulatum, Criptococcus etc. Strongiloides, Toxoplasma, Criptosporidium, Leishmania etc. Gastrita atrofica cu anemie Biermer Gastrita limfocitara ?

Gastrite acute si cronice

Clasificarea Sydney - criterii etiologice
Agenti medicamentosi Aspirina si alte medicamente de tip si alti factori potential AINS erozivi Alcoolul Conditii asociate Gastrita de stress Ciroza hepatica Stomac rezecat Gastrita de iradiere Gastrita uremica Localizari gastrice in Boala Crohn cadrul unor afectiuni Gastrita eozinofilica inflamatorii cronice ale tractului digestiv

Gastrite acute si cronice

Clasificarea Sydney - criterii etiologice

HP este implicat in etiologia gastritelor in ~ 80% din cazuri, 10% sunt gastrite autoimune, iar 10% alte etiologii

Gastrite acute si cronice

Abordare diagnostica

diagnosticul de gastrita acuta se realizeaza pe criterii

clinice si endoscopice diagnosticul de gastrita cronica necesita obligatoriu examen endoscopic si histopatologic

Gastrite acute si cronice

Abordare diagnostica

Evaluare clinica
Asimptomatici Sindrom dispeptic Anemie

HDS

Gastrite acute si cronice

Abordare diagnostica
Evaluare endoscopica
EDS este o etapa obligatorie la pacientul cu HDS

EDS este o etapa necesara in diagnosticul

sindromului anemic de tip feripriv sau megaloblastic

EDS este o etapa posibila pentru pacientul cu

manifestari dispeptice

Gastrita si gastropatia acuta

Se descriu 3 categorii

Gastrita acuta hemoragica si eroziva

Gastrita acuta HP+

Gastrita acuta flegmonoasa sau supurativa

Gastrita si gastropatia hemoragica si eroziva

Definitie: se caracterizeaza prin leziuni aparute la scurt timp de la contactul mucoasei gastrice cu variate substante sau dupa scaderea marcata a fluxului sanguin mucosal Incidenta: 10-20% din HDS internate in ATI Endoscopic: leziuni antrale in etiologia AINS, de fornix si corp gastric in gastrita de stress; macule erodate, cruste hematice, spoturi hemoragice, hemoragii in panza (masa) Histologic: eroziuni/ulceratii +/infiltrat PMN

Gastrita si gastropatia hemoragica si eroziva

Etiopatogenie: factorii etiologici actioneaza direct/indirect asupra mucoasei gastrice prin scaderea nivelului prostaglandinelor sau ischemie mucosala caracterizeaza prin leziuni aparute la scurt timp Cauze:
aspirina/AINS alcoolul situatii clinice particulare - gastrita de stress

Gastrita si gastropatia hemoragica si eroziva

Gravitatea leziunilor la aspirina si AINS determinata de:
tipul preparatului (selective antiCOX2: celecoxib, rofecoxib vs non-selective - mai putin nocive: ibuprofen fata de piroxicam) doza (doze mari - leziuni severe) varsta pacientului (> 60-65 ani) tipul de conditionare farmacologica : aspirina enterosolubila este mai putin nociva decat cea cu absorbtie gastrica utilizarea concomitenta de corticosteroizi, anticoagulante istoric de ulcer sau HDS

Gastrita si gastropatia hemoragica si eroziva

Conditiile clinice particulare / gastrita acuta de stress au ca factor patogenic major ischemia mucosala
traumatismele majore, inclusiv interventii chirurgicale ample afectiuni neuro-chirurgicale intracraniene arsuri ce afecteaza > 30% din suprafata corporeala afectiuni medicale severe (coagulopatii, septicemie) ventilatia mecanica

Gastrita si gastropatia hemoragica si eroziva

Manifestari clinice
manifestari dispeptice HDS (rareori severe - < 3% din cazuri)

Gastrita si gastropatia hemoragica si eroziva

Diagnosticul diferential se face in context clinicanamnestic:
dupa consumul de aspirina / AINS - cu ulcerul post-AINS dupa ingesta acuta si masiva de alcool - cu gastropatia prin prolaps si sindromul Mallory-Weiss in conditii de stress - cu ulcerul de stress

Gastrita si gastropatia hemoragica si eroziva

Profilaxie
1. Gastrita post aspirina/AINS
Misoprostol 200 g x 4/zi sau Omeprazol 20 mg/zi

2. Gastrita de stress
Profilaxia este indicata in coagulopatii severe (Tr<50 000, Timp de protrombina > 1.5 x martorul, TPT > 2.5 X martorul), pacienti ventilati mecanic > 48 ore Sucralfat 1g x 4/zi

Gastrita cronica HP (+)

Incidenta reprezinta > 80% din totalitatea gastritelor cronice Endoscopie
aspect normal gastrita eritematos-exudativa gastrita maculo-eroziva

Histologie aspect de gastrita cronica activa cu HP prezent in stratul de mucus

Gastrita cronica HP (+)

Etiopatogenie HP: bacil specific uman, Gram negativ, 0.5/3 m, spiralat,
flagelat, microaerofilic, producator de ureaza, cu habitat natural in mucoasa gastrica Transmiterea infectiei HP este fecal-orala, oral-orala, gastro-orala; virtual toti pacientii infectati dezvolta gastrita Efectul nociv al HP se datoreaza actiunii directe si indirecte (imun-inflamatorii)

Gastrita cronica HP (+)

Manifestari clinice sunt necaracteristice dispepsie non-ulceroasa Diagnostic pozitiv: fundamentat pe teste larg accesibile, sensibile si specifice examen histologic test rapid la ureaza teste serologice test fecal test respirator carbon-uree culturi bacteriene

Gastrita cronica HP (+)

Evolutie istoria naturala a gastritei cronice HP+ este stadiala, progresiva, de la gastrita cronica non-atrofica catre gastrita cronica atrofica cu metaplazie intestinala si localizare predominent antrala

Gastrita cronica HP (+)

Tratament
in gastrita cronica, eradicarea HP este recomandata pentru gastrita HP+ cu modificari severe endoscopice sau histologice (gastrita atrofica) tratamentul de eradicare se efectueaza initial cu una din schemele de tripla terapie cu durata de 7 zile
conform Consensului European, Maastricht

Gastrita atrofica
Definitie: reprezinta gastrita cronica caracterizata prin reducerea
numarului glandelor si inlocuirea epiteliului gastric cu un alt tip de epiteliu (metaplazie)

Se descriu 2 tipuri principale de gastrita atrofica

gastrita atrofica a corpului gastric (autoimuna, tip A) gastrita atrofica predominant antrala (generata de factori de mediu, tip B) Desi cele 2 tipuri de gastrita sunt distincte din punct de vedere anatomopatologic, patogenic, clinic, ele prezinta o trasatura histologica comuna - metaplazia

Gastrita atrofica autoimuna

Epidemiologie prevalenta este de pana 5% in populatia nordeuropeana

Endoscopie aplatizarea pana la disparitie a pliurilor gastrice, cu

vase bine vizibile datorita atrofiei mucoasei gastrice. Modificarile sunt evidente la nivelul corpului si fornixului gastric, antrul fiind crutat de atrofie

Histologic: infiltrat inflamator cronic asociat cu disparitia in

proportie variata a glandelor oxintice si inlocuirea cu glande metaplazice

Gastrita atrofica autoimuna

Etiopatogenie
afectiune ereditara autozomal dominanta prezenta anticorpilor anti-celula parietala si anti-factor inintrsec; autoanticorpii anti-celula parietala sunt indreptati specific impotriva pompei de protoni din celula parietala pierderea masei de celule parietale determina hipoclorhidrie, deficit in sinteza factorului intrinsec si absorbtie inadecvata a vitaminei B12 si anemie pernicioasa; numai 20% dintre pacienti progreseaza catre anemie pernicioasa

Gastrita atrofica autoimuna

Manifestari clinice si diagnostic silentioasa pana ce deficitul de vitamina B12 devine manifest
anemie megaloblastica cu fenomene neurologice degenerative (deficitul de B12 determina o neuropatie simetrica, afectand indeosebi membrele inferioare :parestezii si dificultate la mers) investigatia cardinala: EDS / endobiopsii malabsorbtia B12 - test Schilling

Tratament tratamentul substitutiv cu vitamina B12 pe tot parcursul vietii

Gastrita atrofica predominant antrala

Epidemiologie
afectiune ubicvitara a carei incidenta creste cu varsta nu are predilectie pentru un grup etnic mai frecventa la persoanele cu status socio-economic scazut

Anatomie patologica
leziunile sunt multiple, focale, cu afectare predominant antrala, corpul gastric ramanand in mare parte indemn in stadii initiale modificarile sunt situate la nivelul unghiului gastric si micii curburi

Patogeneza
rolul factorilor extrinseci (microbieni, dietetici etc), indeosebi HP, este bine statuat

Gastrita atrofica predominant antrala

Manifestari clinice si diagnostic
simptomatologie nespecifica se remarca asocierea frecventa cu ulcerul gastric si cancerul gastric de tip intestinal (cu simptomatologie specifica) diagnostic: EDS / endobiopsii de la unghiul gastric, mica curbura si antru

Evolutie
pacientii trebuie inclusi intr-un program de urmarire pentru detectia precoce a cancerului gastric, indeosebi daca provin din arii cu incidenta crescuta a cancerului gastric sau asociaza si alti factori de risc

Forme speciale:Gastrita limfocitara

Epidemiologie
este intalnita cu o frecventa de 0.8-4.5% din totalul gastritelor

Endoscopic
aspectul inalt sugestiv este de gastrita papulo-eroziva (varioliforma) localizata preponderent la nivelul corpului gastric un alt aspect este cel de gastrita cu pliuri hipertrofice

Histologie
bogat infiltrat inflamator limfocitar cu limfocite T la nivelul epiteliului de suprafata si foveolelor

Gastrita limfocitara
Etiopatogenie
necunoscuta asociere in 50% din cazuri cu boala celiaca

Manifestari clinice si diagnostic

este neclara asocierea manifestarilor dispeptice cu gastrita limfocitara diagnostic: EDS / endobiopsii

Tratament
tratament nespecific: Omeprazol, Cromoglicat sodic, glucocorticoizi - cu rezultate variabile

Forme speciale:Gastrita granulomatoasa

Definitie
se caracterizeaza prin prezenta granulomului la nivelul mucoasei gastrice

Epidemiologie
forma rara de gastrita cronica reprezentand 0.27% din totalitatea gastritelor cronice

Endoscopic
aspect variabil: gastrita maculo-eroziva, cu pliuri hipertrofice sau eritematos-exudativa localizare preponderent antrala

Gastrita granulomatoasa
Histologie prezenta granulomului alcatuit din celule epitelioide, celule gigante si multinucleate Etiologie > 50% b. Crohn 25% gastrita granulomatoasa izolata 10% reactie de corp strain 7% asociata cu prezenta unei tumori gastrice alte etiologii Manifestari clinice si diagnostic variabile, in raport cu etiologia b. Crohn: satietate precoce, greata, varsaturi Tratament este conditionat de etiologie chirurgie indicata in prezenta stenozelor / fistulelor

Boala Menetrier
Definitie este o forma rara de gastropatie: prezenta pliurilor gastrice gigante si hiperplazie foveolara marcata Epidemiologie frecventa reala a bolii nu este cunoscuta datorita Boala rara Endoscopic aspect de gastrita hipertrofica la nivelul fornixului si corpului gastric

Boala Menetrier
Manifestari clinice si diagnostic tablou clinic variabil boala afecteaza sexul masculin la peste 50 de ani disconfort epigastric, scadere ponderala, diaree si edeme (hipoalbuminemie) diagnostic: EDS / endobiopsii Evolutie si tratament risc de dezvoltare a adenocarcinomului gastric de 10% nu exista tratament medicamentos specific rezectia chirurgicala partiala poate fi indicata pentru limitarea pierderilor proteice la pacienti cu hipoalbuminemie, edem, stenoza pilorica si pentru excluderea malignitatii

Gastropatie portal-hipertensiva
Epidemiologie la pacientii cu ciroza hepatica si hipertensiune portala, gastropatia portal-hipertensiva (GPoH) este intalnita cu o frecventa de 60% Endoscopic se descriu 2 forme: forma blanda mozaicat (piele de sarpe) hiperemie rash scarlatiniform forma severa spoturi hemoragice sangerare difuza gastrica

Gastropatie portal-hipertensiva
Histologie modificari de tip congestiv (ectazii vasculare) in microcirculatia gastrica, in absenta infiltratului inflamator Etiopatogenie apare in prezenta hipertensiunii portale, indeosebi la pacientii cu ciroza hepatica oxidul nitric este responsabil de congestia mucoasei gastrice in contextul hiperemiei splahnice generalizate Manifestari clinice forma severa se poate asocia cu HDS raportata cu o frecventa cuprinsa intre 0.8-30% dintre pacienti forma blanda: hemoragii cronice subclinice (7-83%)

Gastropatie portal-hipertensiva
Diagnostic la pacientii cu HTPo si ciroza hepatica, aspectul endoscopic este caracteristic biopsia nu este obligatorie in Evolutie si tratament cursul natural al GPoH etse marcat de evolutia de la forma blanda la severa si de aparitia HDS (fara ca acestea sa fie obligatorii) tratamentul: Propranolol tratament chirurgical: sunt porto-cav