Sunteți pe pagina 1din 19

doi:10.

1016/S0195-668X(03)00098-8

European Heart Journal (2003) 24, 761-781

Ghid de practic

Document de consens al experilor privind managementul bolilor cardiovasculare n timpul strii de graviditate
Grupul de lucru privind managementul bolilor cardiovasculare n timpul strii de graviditate al Societii Europene de Cardiologie
Membrii grupului de lucru: Celia Oakley, preedinte*, Anne Child, Bernard Iung, Patricia Presbitero, Pilar Tornos, CPGPC Members, Werner Klein, Chairperson, Maria Angeles Alonso Garcia, Carina Blomstrom-Lundqvist, Guy de Backer, Henry Dargie, Jaap Deckers, Marcus Flather, Jaromir Hradec, Gianfranco Mazzotta, AM Oto, Alexander Parkhomenko, Sigmund Silber, Adam Torbicki, Hans-Joachim Trappe, ESC Staff, Veronica Dean, Dominique Poumeyrol-Jumeau

Preambul Introducere Managementul bolilor cardiovasculare n sarcin Modificri hemodinamice n sarcin Boli cardiace congenitale Paciente cu risc nalt Hipertensiune pulmonar Obstrucie sever a tractului de ejecie a ventriculului stng Boli cardiace cianogene Tratamentul pacientelor cu risc nalt Paciente cu risc sczut Condiii specifice Stenoz de valv pulmonar
*

Tetralogie Fallot Coarctaie de aort Corecia intraatrial a transpoziiei de vase mari (TGA) TGA corectat congenital Procedura Fontan Tulburri de ritm n sarcina asociat cu boli cardiace congenitale Evaluare fetal Momentul i calea naterii Sindomul Marfan i alte afeciuni asociate ce implic aorta Sindromul Marfan Sntatea mamei

Coresponden: Celia Oakley, Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the

European Society of Cardiology, Hammersmith Hospitals, Du Cane Road, London W12 OHS, UK, tel.:+44-81-3833141/184-420-8246; fax:+44-181-740-8373/1844-202968, e-mail: oakleypridie@aol.com

Sntatea nou-nscutului Teste genetice Sindromul Ehlers-Danlos Forme familiale de anevrism i disecie de aort toracic Concluzii Boli valvulare dobndite Insuficiene valvulare Stenoze valvulare cardiace Stenoza mitral Stenoza aortic Sarcina la femei cu proteze valvulare Modalitatea naterii Recomandri Boal coronarian Cardiomiopatii Cardiomiopatia peripartum Cardiomiopatia dilatativ Recomandri Cardiomiopatia hipertrofic Recomandri Endocardita infecioas Profilaxia cu antibiotice Recomandri Tulburri de ritm Hipertensiunea arterial (HTA) Clasificare i definiii HTA cronic Managementul hipertensiunii cu risc sczut Paciente cu risc nalt Terapie farmacologic Managementul HTA postpartum Preeclampsia Tratamentul HTA acute Concluzii Concluzii Bibliografie

American a Inimii (AHA), Colegiul American de Cardiologie (ACC) i alte societi adiacente. Prin accesarea paginilor web a Societilor Naionale sunt disponibile cteva sute de ghiduri. Aceast risip poate pune n pericol autoritatea i validitatea ghidurilor, care poate fi garantat doar dac au fost dezvoltate printr-un proces de decizie incontestabil. Acesta este motivul pentru care ESC i alii au formulat recomandri pentru realizarea i emiterea de ghiduri, care sunt citate ca preambul sau anex n raportul final. Cu toate c standardele pentru emiterea ghidurilor de calitate sunt bine definite, studierea recent a ghidurilor publicate n reviste recenzate ntre 1985 i 1998 a artat ca standardele medotologice nu au fost respectate n marea majoritate a cazurilor. de aceea este de mare importan prezentarea ghidurilor n forme uor interpretabile. Subsecvent, programele de implementare a lor trebuie s fie bine conduse. Au fost ncercri de a afla dac ghidurile cresc calitatea practicii medicale i utilizarea resurselor medicale. n plus, implicaiile legale ale ghidurilor au fost discutate, rezultnd documente de opinie care au fost publicate de grupuri de lucru. Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic i Conferine de Consens (CPGPC) a supravegheat i coordonat pregtirea acestui nou Ghid i Document de Consens realizat de grupuri de lucru, grupuri de experi i ntruniri de consens. Comitetul este de asemenea responsabil pentru atestarea acestui ghid sau afirmaii. Acest document definete procedura i regulile pentru dezvoltarea i emiterea ghidurilor i documentelor de consens, din momentul alctuirii grupului de lucru sau grupului expert pn la publicarea final a documentului.

Introducere
Acest document se adreseaz cardiologilor a cror paciente ar dori o sarcin, caut sfat odat gravide sau a cror boal cardiovascular este diagnosticat n perioada strii de graviditate. Accentul este pus pe acele afeciuni care amenin viaa sau sntatea mamei sau copilului i cu menionarea pe scurt a celor bine tolerate. Am prezentat pe larg principiile hemodinamice pe baza crora se determin rezultatele probabile, insistnd asupra importanei rapiditii consultaiei acolo unde exist suspiciuni i a lucrului n echip ntre cei implicai: cardiologi, medici de familie, obstetricieni, anesteziti i geneticieni (dup caz).

Preambul
Ghidul dorete s prezinte toate dovezile relevante asupra unor aspecte particulare pentru a ajuta practicianul sa evalueze riscurile i beneficiile unui diagnostic anume sau procedur terapeutic. Acesta ar trebui s fie de ajutor n toate deciziile clinice. Un numr mare de ghiduri au fost emise n ultimii ani de organizaii diferite Societatea European de Cardiologie (ESC), Asociaia

Managementul bolilor cardiovasculare n sarcin


Majoritatea femeilor cu boal cardiac au sarcini ncununate de reuit dar cei mai muli cardiologii i obstetricienii vd doar un numar mic de cazuri. Gravidele caut ingrijiri local, dar femeile cu boli cardiovasculare cunoscute sau suspectate, dispnee neeexplicat sau alte simptome n timpul sarcinii (sau planificnd s fie gravide) ar trebui trimise n centre

specializate. Aici vor colabora cardiologi cu experien, obstetricieni, anesteziti, geneticieni, neonatologi. ngrijiri distribuite ntre servicii locale i medic de familie pot fi organizate cu supravegherea, momentul, locul i modalitatea naterii realizate funcie de nevoile individuale. Succesul chirurgiei neonatale a crescut mult supravieuirea i a permis copiilor cu malformaii congenitale complexe s ajung la vrst adult. Femeile cu boal cardiac congenital depesc cu mult pe cele cu boal cardiac reumatic (excepie rile n curs de dezvoltare). Deoarece afectarea cardiac reumatic este acum rar n vestul Europei, cu excepia emigranilor, diagnosticul ei poate fi omis uneori i dispneea greit atribuit sarcinii sau astmului i nu stenozei mitrale sau hipertensiunii pulmonare. Ecocardiografia i ECG furnizeaz de obicei datele pentru diagnosticul clinic. Explorrile radiologice toracice trebuie evitate n sarcin i atunci cnd se efectueaz s se foloseasc or de protecie, dar pot furniza informaii valoroase altfel imposibil de obinut. Rspunsul probabil la modificrile hemodinamice din sarcin poate fi evaluat, dar dac boala cardiac nu este suspectat, pacienta nu va ajunge s fie consultat de un cardiolog sau s i se fac o evaluare ecocardiografic. Majoritatea, dar foarte important nu toate, pacientelor din clasa I- II NYHA au o evolutie bun. Unele afeciuni ca stenoza mitral sau aortic pot da probleme chiar i atunci cnd sunt asimptomatice sau nici mcar n-au fost bnuite naintea sarcinii. Situaiile periculoase sunt : boala vascular pulmonar (indiferent de etiologie), aorta fragil ca n sindromul Marfan, obstruciile pe partea stng i ventriculul stng dilatat cu funcie contractil compromis. Riscul este evident crescut la femeile n clasa NYHA III- IV. Femeile cu boal preexistent sunt mai puin capabile s fac fa condiiilor supraadugate sarcinii, ca de exemplu cardiomiopatia peripartum (PPCM), i au un risc mai mare de a face complicaii ca embolism pulmonar, tulburri de ritm i accident vascular cerebral. Acestea i disecia spontan de arter coronar (sau chiar a aortei) pot distruge prerile anterioare ce le considerau rare. Cardiologii mai mult ca oricare alii practic medicina pe baza evidenelor din trialuri randomizate, dar n ceea ce privete managementul sarcinii nu exist astfel de dovezi. Att clinicienii ct i pacientele sunt probabil rezervai n a participa la astfel de studii i ctigarea unui numr adecvat de paciente este dificil. Medicamentele prescrise n sarcin au intrat n practica curent far studii clinice i continu s fie folosite ct timp efectele adverse nu pun probleme. Excepia o reprezint anticoagulantele orale, care se folosesc n continuare la pacientele cu proteze mecanice, pentru c nu exista nici o alternativ eficace. Managementul este ghidat pe studii observaionale care au corespuns cu legtura dintre risc i clasa funcional i subliniaz pericolele la care sunt expuse femeile cu boal vascular pulmonar. Un studiu recent multicentric din Canada a cuprins 562

femei gravide ntre 1994 i 1999, dar nu a avut un numr suficient pentru fiecare patologie pentru a avea semnificaie statistic. Patologia cardiac a fost congenital n 3 sferturi din cazuri (fr nici o hipertensiune pulmonar sever sau sindrom Eisenmenger) i dobndit la 20%. Studiul a reiterat cunotinele actuale referitoare la riscurile din sarcin i a subliniat diferenele n patologia din rile dezvoltate i cele n curs de dezvoltare. Stenoza mitral rmne o cauz major de deces n sarcin n aceste ri, cu experien vast n valvulotomia pe cord nchis i valvuloplastia percutan cu balon.

Modificri hemodinamice n sarcin


Modificrile hormonale care determin relaxarea musculaturii netede, urmat de formarea placentei i a circulaiei fetale, determin o cretere a volumului sanguin ncepnd gradat din a 5-a sptmn de gestaie. Creterea este de 50% la termen fa de valorile iniiale i este mai mare la sarcinile multiple fa de cele unice. Att rezistena vascular sistemic ct i tensiunea arterial scad iar frecvena cardiac de repaus crete cu 10-20 bati pe minut. rezultatul este o cretere de 30-50% a debitului cardiac, cretere realizat n mare parte prin creterea volumului-btaie. Eecul acestor adaptri se manifest prin tahicardie de repaus care ne furnizeaz dovada rezervei cardiovasculare diminuate, i care este prin ea nsi duntoare n condiiile n care umplerea ventricular stng este sczut. Travaliul i naterea implic o cretere suplimentar a debitului cardiac i a tensiunii arteriale, particular n timpul contraciilor uterine, i o cretere a consumului de oxigen. Aceste modificri hemodinamice sunt puternic influenate de modalitatea naterii. Debitul cardiac este de asemenea crescut n post-partumul precoce, pentru c sngele adus n circulaie de contraciile uterine detemin o cretere a presarcinii. De aceea pacientele la risc dezvolt adesea edem pulmonar acut n aceast etap. Modificrile hemodinamice revin la normal n 1-3 zile n majoritatea cazurilor, dar aceast revenire poate dura pn la o sptmn.

Boli cardiace congenitale


Modificrile hemodinamice n timpul sarcinii pot exacerba problemele asociate cu bolile cardiace congenitale. Rezultatul este influenat de clasa funcional (NYHA), natura bolii i interveniile chirurgicale cardiace anterioare.

Paciente cu risc nalt


Orice pacient care ajunge n clas funcional NYHA III sau IV n timpul sarcinii este la risc nalt, indiferent de condiia clinic subiacent, ceea ce nseamn c nu exist rezerv cardiovascular. Situaiile cu risc nalt sunt prezentate n continuare.

Hipertensiunea pulmonar
Boala vascular pulmonar sever (n sindromul Eisenmenger) cu sau fr defecte septale se tie de mult c are cel mai mare risc (mortalitate matern 3050%). Aceasta se datoreaz n principal creterii rezistenei vasculare pulmonare amenintoare de via, cretere datorat trombozelor sau necrozei fibrinoide, care are o evoluie accelerat n peripartum i postpartum, i poate duce la deces chiar la pacientele care anterior nu aveau incapacitate sau un grad foarte redus al acesteia. n sindromul Eisenmenger unturile dreapta stnga cresc n timpul sarcinii datorit vasodilataiei sistemice i suprasarcinii ventriculului drept cu creterea cianozei i scderea fluxului sanguin pulmonar.

Obstrucie sever a tractului de ejectie a ventriculului stng


O rezisten fix a tractului de ejecie a ventriculului stng nu este capabil s se adapteze creterii debitului cardiac, datorat creterii volumului plasmatic. Acesta poate conduce la insuficien cardiac cu o cretere marcat a presiunii n ventriculul stng i n capilarul pulmonar, index cardiac sczut i congestie pulmonar.

percutan cu balon poate rezolva cazurile simptomatice i severe dac valva este pliabil. Aceast procedur se efectueaz cel mai bine n trimestrul II, cnd embriogeneza este complet i pentru a evita efectele negative ale agenilor ionici de contrast asupra tiroidei fetale n perioada tardiv a gestaiei. Doza de radiaii asupra abdomenului mamei este sczut, ntre 0.05 i 0.2 rad. Volvuloplastia percutan cu balon este contraindicat dac valva este calcificat sau dac exist deja regurgitare semnificativ. Chirurgia reprezint alternativa. Bypassul cardiopulmonar are o mortalitate fetal de 20%, deci se recomand a se face toate eforturile pentru a continua sarcina pn ce ftul este viabil i practicarea cezarienei nainte de intervenia cardiac. n bolile cardiace cianogene severe monitorizarea saturaiei n oxigen este foarte important. Hematocritul sau hemoglobina nu sunt indicatori de ncredere ai hipoxemiei ca urmare a hemodiluiei ce apare n sarcin. Dac exist hipoxemie sever i ntreruperea sarcinii este refuzat trebuie efectuat un unt dac e posibil pentru mbuntirea oxigenrii.

Paciente cu risc sczut


Pacientele cu unt mic sau moderat fr hipertensiune pulmonar sau cu regurgitare valvular uoar sau moderat beneficiaz de scderea rezistenelor vasculare sistemice care apar n timpul sarcinii. Pacientele cu obstrucie uoar sau moderat a tractului de ejecie a ventricului stng de asemenea tolereaz bine sarcina. n acest caz gradientul de presiune crete proporinal pe msura creterii volumului btaie. Chiar i obstrucia moderat sever a tractului de ejecie al ventriculului drept (stenoza pulmonar) este bine tolerat i rareori necesit intervenie pe parcursul sarcinii. Majoritatea pacientelor care au suferit o intervenie chirurgical pe cord n copilrie, fr a fi purttoare de proteze mecanice, tolereaz bine sarcina. Pe de alt parte, defecte reziduale exist la 2-50% din cazuri i trebuie evaluate att clinic ct i ecocardiografic. n cazurile cu risc sczut este rezonabil s le liniteti pe paciente i s le evaluezi trimestrial. Evalurea bolii cardiace congenitale la ft se va face printr-o ecocardiografie fetal.

Boli cardiace cianogene


Mortalitatea matern global este n jur de 2% cu un risc crescut de complicaii (30%) cum ar fi: endocardita infecioas, tulburri de ritm i insuficien cardiac congestiv. Prognosticul fetal este nefast cu risc crescut de avort spontan (50%), natere prematur (30-50%) i gretate mic la natere datorit hipoxemiei materne ce mpiedic creterea fetal. Trombembolismul este una din complicaiile sarcinilor cu risc cardiovascular crescut i utilizarea profilactic a heparinelor va fi luat n considerare mai ales dup cezarian i n perioada puerperal.

Tratamentul pacientelor cu risc nalt


Sarcina nu este recomandat n aceste situaii. Dac apare totui, ntreruperea cursului sarcinii se recomand deoarece riscul matern este mare (mortalitate 8-35%, morbiditate 50%). Chiar i ntreruperea sarcinii are riscuri adiacente datorit vasodilataiei i scderii contractilitii miocardice determinate de anestezie. Activitatea fizic ar trebui limitat i repausul la pat recomandat dac apar simptome. Se va administra oxigen dac hipoxemia este evident. Pacienta va fi internat anterior sfritului trimestrului II i i se vor administra heparine cu greutate molecular mic subcutan, ca profilaxie a trombembolismului pulmonar (la pacientele cianotice n mod particular). n stenoza aortic sever este important de monitorizat tensiunea arterial i ECG pentru a depista semnele ce indic apariia sau nrutirea suprasarcinii ventriculului stng. Volvuloplastia

Condiii specifice
Stenoz de valv pulmonar
Obstrucia tractului de golire a ventriculului drept (RVOT) tinde s fie bine tolerat n timpul sarcinii n ciuda suprancrcrii volemice din sarcin care se adaug unui ventricul drept deja forat presional. Nici un deces i o inciden sczut a complicaiilor materne minore (15%) a fost raportat. Cnd stenoza este sever sarcina poate precipita insuficiena cardiac dreapt, tulburri de ritm atriale sau regurgitare tricuspidian, chiar dac anterior sarcinii nu existau simptome. Pacientele cu RVOT sever trebuie informate asupra riscurilor anterior concepiei. n caz de insuficien cardiac dreapt n timpul

sarcinii valvuloplastia percutan cu balon este soluia de ales pentru stenozele valvulare severe (4 cazuri cunoscute, nici o complicaie).

Tetralogie Fallot
Sarcina la pacientele neoperate are un risc de complicaii materne i fetale care este dependent de gradul cianozei materne. Riscul este crescut cnd saturaia n oxigen este sub 85%. Creterea volumului sanguin i a ntoarcerii venoase n atriul drept cu scderea rezistenelor vasculare sistemice crete untul dreapta-stnga i cianoza. Monitorizarea frecvent a tensiunii arteriale i a gazelor sanguine n timpul travaliului este necesar, i orice vasodilataie sistemic indus medicamentos trebuie evitat. Riscul asociat sarcinii la pacientele cu corecie chirurgical depinde de statusul hemodinamic. Riscul este sczut, apropiat cu cel din populaia general, la pacientele cu rezultate bune ale coreciei. La pacientele cu RVOT rezidual semnificativ, regurgitare pulmonar sever cu sau fr regurgitare tricuspidian, i/sau disfuncie de VD, volemia crescut indus de sarcin poate duce la insuficien cardiac dreapt i tulburri de ritm. Toi pacienii cu tetralogie ar trebui s fie consiliai genetic preconcepional cu evaluarea cazului de sindrom al deleiei 22q11, folosind hibridizare in situ fluorescent (FISH). n caz contrar riscul fetal este sczut (4%).

NYHA sarcina este bine tolerat. nrutirea funciei globale a ventriculului stng n timpul sau la scurt timp dup sarcin s-a raportat la 10% din paciente. Inhibitorii de enzim de conversie ar trebui oprii anterior concepiei, sau ct mai repede de la diagnosticarea sarcinii. Reevaluri frecvente sunt recomandate.

TGA corectat congenital


Femeile fr alte defecte congenitale semnificative au o evoluie bun, dar pot apare probleme prin insuficien ventricular dreapt datorit creterii regurgitrii tricuspidiene. Tulburri de ritm supraventriculare, embolii sau bloc atrio-ventricular sunt alte complicaii poteniale.

Procedura Fontan
Sarcina aduce risc suplimentar matern datorit forrii hemodinamice a atriului drept i a ventriculului unic. Rata deceselor materne este raportat n jur de 2%. Creterea stazei venoase i deteriorarea funciei ventriculare sunt cele mai frecvente complicaii. Apar tulburri de ritm atriale sau se nrutesc cele preexistente. Pot s se formeze trombi n atriul drept cu un risc de embolism paradoxal dac este Fontan cu filtru. Avortul spontan este frecvent (pn la 40%) i se datoreaz probabil congestiei venelor intrauterine. Doar 45% sunt nou-nscui vii la termen. Selecia atent a pacientelor este important. Operaia Fontan reuit cu un atriu drept mic sau cu conectare cavopulmonar total (TCPC) n clas funcional I-II NYHA probabil vor duce o sarcin la termen cu naterea unui ft viu. Pacientele cu un atriu drept mare i congestie venoas trebuie monitorizate foarte atent. Ele au nevoie de anticoagulant i o TCPC trebuie luat n calcul anterior sarcinii.

Coarctaie de aort
Coarctaia aortei ar trebui corectat anterior sarcinii. Este rar n timpul sarcinii (9% din defectele congenitale). Managementul hipertensiunii arteriale este dificil la pacientele gravide neoperate. Dezvoltarea fetal este de obicei normal i, n contrast cu hipertensiunea arterial esneial, preeclampsia nu apare, dar un tratament prea agresiv al hipertensiunii arteriale poate cauza perfuzie sczut a segmentelor distale. Aceasta poate cauza avort sau moarte fetal chiar dac tensiunea arterial n segmentele proximale continu s creasc la efort. Ruptura aortic este cea mai frecvent cauz de deces i ruptura unui anevrism din poligonul Willis a fost raportat n cursul sarcinii. Creterea volumului sanguin i a debitului cardiac crete riscul de disecie sau ruptur aortic n timpul saricinii, motiv pentru care ar trebui instituit tratament cu beta-blocant. Restrngerea activitii fizice este singura modalitate de a minimaliza potenialele efecte negative ale tensiunii arteriale. Corecia chirurgical este foarte rar indicat n timpul sarcinii, doar n caz de insuficien cardiac sau tensiune arterial necontrolabil. Angioplastia cu balon este contraindicat datorit riscului de disecie sau ruptur. Nu sunt dovezi c acest risc ar fi acceptabil prin implantare de stent.

Tulburri de ritm n sarcina asociat cu boli cardiace congenitale


Incidena tulburrilor de ritm att supra ct i ventriculare cresc n sarcin datorit modificrilor hemodinamice, hormonale i emoionale. n majoritatea bolilor cardiace congenitale presiunea n atriul drept i/sau ventriculul drept sau volumul cresc i n consecin apar n mod particular tulburri de ritm supraventriculare n 10-60% din cazuri. n sarcin tulburrile de ritm devin i mai frecvente aprnd pn la 80% din cazuri. Modificrile fiziologice din sarcin altereaz absorbia, excreia i respectiv concentraia plasmatic a tuturor antiaritmicelor. n cazul unui tratament cronic preventiv cu antiaritmice digoxinul este de obicei primul prescris, dar este ineficient. Chinidina, verapamilul, betablocantele s-au folosit ca medicaie de lung durat att pentru tulburrile de ritm supra- ct i ventriculare fr a fi notate efecte teratogene. Amiodarona este un antiaritmic potent dar se va utiliza doar cnd celelalte antiaritmice au euat i utiliznd cele mai mici doze eficiente. Toate aceste medicamente au efect inotrop

Corecia intraatrial a transpoziiei de vase mari (TGA)


Peste o sut de sarcini au fost prezentate n literatur fr nici un deces. La femeile n clas funcional I-II

negativ i trebuie utilizate cu precauie n cazurile de disfuncie ventricular. Episoade de tahicardie susinut (mai ales flutter atrial care este cea mai frecvent tulburare de ritm la adulii cu boal cardiac congenital) care nu sunt bine tolerate pot cauza hipoperfuzie fetal i conversia electric de urgen trebuie realizat pentru a restabili ritmul sinusal. Dac tahicardia este bine tolerat hemodinamic se prefer terapie medicamentoas.

Momentul i calea naterii


La majoritatea pacientelor naterea vaginal este recomandat cu anestezie peridural (obligatoriu) pentru a evita stress-ul dat de durerile din travaliu. La pacientele cu risc nalt cezariana programat ar trebui s fie calea de ales. Aceasta d posibilitatea ca hemodinamica matern s fie mai uor de meninut stabil. Dei debitul cardiac crete i cu anestezie general sau epidural, creterea este mai mic (30%) dect la naterea spontan (50%). Mai mult, inducerea naterii prematur eueaz adesea sau dureaz foarte mult. Dac este necesar chirurgie cardiac, cezariana poate fi efectuat chiar naintea acesteia. Parametri hemodinamici i gazele sanguine trebuie monitorizate n timpul naterii. La paciente cu CHD n sarcin o abordare multidisciplinar a consultaiei cu cardiologi, chirurgi cardiaci, anesteziti, obstetricieni, neonatologi i geneticieni este necesar pentru a scdea riscul att matern ct i fetal.

Evaluare fetal
La toate femeile gravide cu boal cardiac congenital este necesar evaluarea cardiac fetal deoarece exist un risc de 2-16% de boal cardiac congenital la ft. Incidena bolii cardiace congenitale la descendeni este mai mare n cazul afectrii materne dect la afectarea tatlui, mai ales n caz de valv aortic bicuspid (care este mai frecvent la sexul maculin).

Tabel 1 Sarcina i incidena bolilor cardiace congenitale (CHD) la descendeni Total 4.1% Mam 5% Tat 2%
Fallot Obstrucie VS VSD ASD 2,5% 10-18% 6% 4,5% 1,5% 3% 2% 1,5%

Sindomul Marfan i alte afeciuni asociate ce implic aorta


Dintre afeciunile majore motenite ce afecteaz inima i aorta n timpul naterii sindromul Marfan (cu o inciden n populaia general de 1/5000) este cel mai important n lume. Unusprezece tipuri de sindrom Ehlers-Danlos au fost definite, cu o inciden sumat de 1/5000 nateri. Atingerea aortic apare primar n sindromul Ehlers-Danlos tip IV. Alte forme familiale de anevrism i disecie de aort toracic pun de asemenea probleme de management n timpul sarcinii.

ntr-o populaie cu risc specific detecia CHD este n procent mare (75-85%). Feii afectai beneficiaz de natere n centre teriare, dar importana major a detectrii CHD anterior vrstei gestaionale de 24 sptmni este dat de posibilitatea ntreruperii cursului sarcinii (avort terapeutic). Cei 2 mari determinani ai prognosticului fetal sunt clasa funcional matern i gradul de cianoz. Cnd mama este n clasa III-IV NYHA sau cu patologie cu risc nalt (stenoz aortic sever, sindrom Eisenmenger, etc.) naterea prematur este n general o opiune bun. Aceasta va fi obligatorie pentru femeile cianozate la care monitorizarea creterii fetale este foarte important deoarece ncetinete i se oprete anterior termenului naterii (moment din care nu mai exist beneficiu fetal n continuarea sarcinii ci doar riscuri i mediu intrauterin neprielnic). Rata de supravieuire la prematuri peste 32 sptmni este mare (95%) i riscurile sechelelor neurologice sunt mici, aa c n caz de sarcin cu vrst gestaional 32 sptmni naterea se impune ct mai rapid. Deoarece rata de supravieuire este mic la prematuri sub 28 sptmni (<75%) i riscurile de leziuni cerebrale la supravieuitori mari (10-14%), chirurgia sau procedurile percutane (dac sunt posibile) ar trebui realizate pentru a amna naterea ct de mult se poate. Alegerea este dificil pentru vrste gestaionale ntre 28-32 sptmni i decizia trebuie individualizat. Dac ftul urmeaz a fi nscut anterior 34 sptmni, maturarea pulmonar fetal trebuie accelerat cu betamethazon administrat mamei.

Sindromul Marfan
Sindromul Marfan este cea mai grav, motenit autosomal dominant, deficien a fibinei-1, afectnd toate sistemele, dar mai ales ochii, inima i scheletul. Semne clasice de afectare a 2 din 3 sisteme principale constituie criteriul de diagnostic. La 25% din pacieni sindromul apare prin mutaie spontan, dar 75% au antecedente heredo colaterale pozitive. Antecedentele privind evoluia n timpul sarcinii a femeilor afectate i, dac este disponibil, diametrul rdcinii aortei la momentul diseciei sau operaiei sunt de ajutor n decizia asupra unui plan de management medical. Vrsta la care anevrismul aortic a aprut la alte femei ne orienteaz, dar este o mare variabilitate chiar i n cadrul aceleiai familii.

Sntatea mamei
Pacientele cu sindrom Marfan au n 80% din cazuri i afectare cardiac. Majoritatea au prolaps de valv mitral cu insuficien mitral i tulburri de ritm asociate. Repararea valvei mitrale pote fi necesar naintea sarcinii. Anevrismul, ruptura i disecia aortei rmn nc cele mai frecvente cauze de deces n sindromul Marfan. Sarcina este o perioad cu risc crescut pentru femeile afectate, la care disecia apare cel mai frecvent n ultimul trimestrul sau precoce n postpartum. Evaluarea complet e necesar nainte de sarcin i

implic examinare ecografic a inimii i a ntregii aorte. Femeile cu afectare cardiac minim ( diametrul rdcinii aortei sub 4 cm i fr regurgitare aortic sau mitral semnificativ ) vor fi informate asupra unui risc de 1% de disecie de aort sau de alte complicaii majore ca endocardita infecioas sau insuficiena cardiac congestiv, pe parcursul sarcinii. Pacientelor cu un diametru al rdcinii aortice mai mare de 4cm li se va explica c au un risc de disecie aortic de 10% pe parcursul sarcinii. Argumentele pro i contra sarcinii vor fi discutate n amnunime, la fel ca i alternativele (lipsa unui copil, adopia, mam purttoare ). Ricul este sczut la pacientele ce au o sarcin dup nlocuirea progamat a rdcinii aortei, ( la un diametru de cel puin 4.7cm). Sunt paciente care dup o intervenie de succes de nlocuire a rdcinii aortice duc o sarcin la termen fr complicaii. Este citat cazul unei paciente care a dus i o a doua sarcin la termen, dar n cursul acesteia a aprut un anevrism al arcului aortic, care ulterior a fost nlocuit cu succes. Acestor paciente trebuie s li se monitorizeze aorta ecografic la 6-8 sptmni pe tot parcursul sarcinii i nc 6 luni post partum. Terapia beta blocant se va administra pe tot parcursul sarcinii. Fiecare sarcin va fi supravegheat de un cardiolog i un obstetrician, avizai asupra complcaiilor.

minimalizeze, pe de o parte, efectele sedativelor asupra ftului i, pe de alt parte, s menin un echilibru hemodinamic mamei. Anestezia epidural sau rahianestezia vor fi luate n considerare dup ce se ia n calcul posibilitatea ectaziei durale i a chistelor arahnoide care ar putea determina o diluie anstezic considerabil.

Sntatea nou-nscutului
Copiii cu sindrom Marfan tind s fie lungi i slabi, cu facies tipic, palat nalt i degete lungi. Pot fi hipotonici i s aib dificulti de hrnire. Examinarea oftalmologic pentru identificarea luxaiei de cristalin ar trebui efectuat imediat dup natere.

Sfatul genetic
Au fost descrise aproape 200 de mutaii ale genei ce codific fibrilina 1 i aproape fiecare pacient are o mutaie unic. La momentul actual, dac o mutaie a fost identificat la un printe bolnav, diagnosticul copilului poate fi fcut prin biopsie de viloziti coriale la 13 sptmni de gestaie, amniocentez i culturi celulare sau postnatal utiliznd snge din cordonul ombilical sau prob obinut prin periaj bucal de la copil. Dac prinii doresc s tie doar dac copilul este afectat, testarea va fi fcut n perioada neonatal. Aceasta evit riscul de 1% de avort al manevrelor efectuate n timpul sarcinii.

Naterea
Dac se dorete natere pe cale vaginal, etapa a doua trebuie eliminat (suprimarea efortului expulziv). Travaliul este permis n decubit lateral stng sau n pozitie semieznd pentru a minimiza stressul asupra aortei. Dac diametrul rdcinii aortei este mai mare de 4.5cm se recomand cezarian.

Sindromul Ehlers-Danlos
Acest grup heterogen al afectrii ereditare a esutului conjunctiv este caracterizat prin hipermobilitate articular, hiperextensibilitatea pielii i fragilitate tisular. Toate aceste anomalii asociate apar la 1/5000 de nateri. Afectarea aortei apare aproape exclusiv la tipul IV de boal, care este transmis autosomal dominant. Femeile afectate sunt de obicei scunde, slabe, cu mini ridate, fee triunghiulare, ochi mari i brbii mici, nas ascuit i urechi mici fr lobi. n timpul sarcinii femeile au tendin crescut la echimoze, hernii, varice sau rupturi ale vaselor sanguine mari. Disecia aortei poate s apar fr dilataie. Evoluia sarcinii i a naterii trebuie evaluate cu atenie. Hemoragiile n postpartum pot fi severe. Inciziile se vindec lent i este recomandabil utilizarea firelor lent resorbabile, cu scoaterea lor dup cel puin 14 zile, pentru a evita dehisvena plgii. Naterile premature i precipitate sunt frecvente datorit laxitii esutului conjunctiv cervical i a membranelor subiri. Copiii afectai tind s fie cu hiperextensibilitate crescut i pot avea luxaie congenital de old. Hipotonia i tendina la sngerare sunt alte complicaii posibile.

Disecia aortic n sarcin


Disecia acut a aortei ascendente este o urgen chirurgical. Repararea cu o protez compozit este soluia de ales. Prezervarea valvei sau nlocuirea cu o homogref evit anticoagularea pe termen lung. Bypass-ul normotermic, progesteron transvaginal i monitorizare cardiac fetal continu, reduc riscul asupra ftului. Vindecarea dificil a plgii este o caracteristic a sindromului Marfan, la fel ca i hemoragiile n postpartum i tendina crescut la prolaps a organelor pelvine. Firele de sutur se vor lsa mai mult dect de obicei i se va face antibioterapie pe toat perioada pn ce vor fi scoase firele. Disecia aprut dup emergena subclaviei stngi, ce nu implic aorta proximal va fi rezolvat medical. De obicei nu necesit chirurgie i va fi monitorizat prin rezonan magnetic nuclear. Dilataia progresiv peste 5cm, durere recurent sau semne sugestive pentru o disecie recent cum ar fi dezvoltarea ischemiei de organ sau membru, sunt toate indicaii de intervenie chirurgical. Ftul dac este viabil va fi nscut prin cezarian, naintea efecturii by-pass-ului. Efectuarea cezarienei naintea by-pass-ului permite un management al anesteziei care s

Forme familiale de anevrism i disecie de aort toracic


Unele paciente au un istoric de disecie aortic n absena unui sindrom Marfan clinic manifest. Examinarea atent a membrilor afectai ce au supravieuit indic un status Marfanoid de un grad

variabil. De obicei examinarea histopatologic intraoperatorie indic necroz medio-chistic a peretelui aortic ca n sindromul Marfan. Unii pacieni au mutaii ale genei ce codific fibrilina 1 i recent alte 2 locusuri ale genelor au fost identificate n aceste familii. Sarcina la aceste femei trebuie monitorizt la fel ca la cele cu sindrom Marfan.

Concluzii
Att managementul cardiac ct i al sarcinii la pacientele cu risc nalt cu tendin la anevrism i disecie aortic trebuie s includ ecografii regulate naite, n timpul i dup sarcin. Hipertensiunea arterial i tulburrile de ritm trebuie atent controlate. Chirurgia aortei n timpul sarcinii e grefat de o mare mortalitate fetal. Ar putea fi evitat prin nlocuirea electiv a rdcinii aortice, cu prezervarea valvei sau nlocuirea cu homogref naintea sarcinii. Cezariana ar trebui rezervat celor cu rdcina aortei mai mare de 4.5cm sau celor cu travaliu prelungit. Beta-blocantele se vor administra pe toat perioada sarcinii. Hemoragiile n postpartum sunt de ateptat. Nounscuilor trebuie s li se fac un examen clinic amnunit, ecocardiografie i examen oftalmologic. Alternativele la sarcin trebuie discutate la pacientele cu risc nalt.

Pacientele pot dezvolta insuficien cardiac congestiv prograsiv, particular n ultimul trimestru de sarcin. Ele au nevoie de diuretice i vasodilatatoare pentru a scdea postsarcina, chiar dac tensiunea arterial este sczut. Antagonitii de receptori de angiotensin I i inhibitorii de enzim de conversie sunt contraindicate, la fel ca i hidralazina n primele trimestre, singurele vasodilatatoare ce pot fi folosite fiind nitraii (mai puin ultimul trimestru) i dihidropiridinele (dintre blocanii de canale de calciu). Naterea vaginal poate avea loc n siguran la marea majoritate a bolnavelor, chiar i la cele ce au avut episoade de insuficien cardiac, utiliznd aceeai medicaie. Monitorizarea hemodinamic este necesar doar n cazurile severe. Chirurgia valvular este de evitat n sarcin datorit riscurilor asupra ftului i va fi luat n considerare doar la pacientele cu insuficien cardiac refractar, situaie rar ntlnit n cazul regurgitrilor. Repararea valvei mitrale este preferabil ori de cte ori e posibil n timp ce prezervarea valvei aortice nu este de obicei ncununat de succes (cu excepia sindromului Marfan).

Stenoze valvulare cardiace


Creterea debitului cardiac prin valva stenozat determin o cretere marcat a gradientului transvalvular i sarcina poate fi prost tolerat de pacietele cu stenoz mitral sau aortic sever. Agravarea strii funcionale apare cel mai frecvent n trimestrul II de sarcin.

Boli valvulare dobndite


Afectarea valvular reumatic rmne o problem major de sntate public n trile n curs de dezvoltare. n rile vestice, dei prevalena reumatismului a sczut considerabil, nc sunt cazuri de afectare cardiac reumatic. n particular aceastea apar la emigranii care nu au acces optim la serviciile de sntate. n afara bolilor valvulare native, exist probleme specifice ale femeilor nsrcinate purttoare de protez, datorate n principal terapiei anticoagulante.

Stenoza mitral
Stenoza mitral este cea mai frecvent afectare valvular mitral la femeile nsrcinate i este aproape ntotdeauna de origine reumatic. Gradientul transmitral crete n mod particular n trimestrul II i III de sarcin i tahicardia, prin scurtarea diastolei, contribuie la o cretere suplimentar a presiunii n atriul stng. La pacientele cu o arie a mitralei sub 1.5cm2 (sau sub 1cm2/m2 arie corporal) sarcina implic risc de edem pulmonar, insuficien cardiac, tulburri de ritm i restricie de cretere intrauterin. Monitorizarea atent este necesar la orice femeie cu stenoz mitral strns, chiar dac a fost total asimptomatic anterior sarcinii sau n primul trimestru de sarcin. Gradientul transmitral i presiunea n artera pulmonar ar trebui msurate prin ecocardiografie Doppler la 3, 5 luni i apoi lunar. Se recomand nceperea terapei cu betablocante la pacientele simptomatice sau la cele cu o presiune estimat n artera pulmonar 50mmHg. Alegerea preparatelor selective de tip atenolol sau metoprolol limiteaz riscurile interaciunii cu contraciile uterine. Ajustarea dozelor se va face n funcie de valoarea gradientului mediu, presiunea n artera pulmonar i tolerana funcional. Doze crescute sunt frecvent necesare spre sfritul sarcinii. Se vor asocia i diuretice dac semnele de congestie pulmonar persist. Dac pacientele continu s fie simptomatice i/sau hipertensiunea pulmonar se

Insuficiene valvulare
Insuficiena mitral sau aortic sever la femeile tinere este frecvent de origine reumatic. Regurgitarea sever prin valv degenerat este rar ntlnit la femeile tinere n absena sindromului Marfan sau a endocarditei infecioase n antecedente. Prognosticul femeilor nsrcinate cu prolaps de valv mitral este excelent doar dac regurgitarea nu este sever i prost tolerat. Creterea volumului sanguin i a debitului cardiac va crete suprasarcina de volum cu efect asupra regurgitrii valvulare, dar descreterea rezistenei vasculare sistemice va scdea fracia de regurgitare cu compensare parial a acesteia. n regurgitarea aortic scurtarea diastolei succesiv tahicardiei contribuie, de asemenea, la reducerea volumului regurgitant. Aa se explic de ce sarcina este de obicei bine tolerat chiar i la pacientele cu regurgitare valvular sever. Tolerana hemodinamic este proast n rarele cazuri de regurgitare acut datorit absenei dilatrii ventriculului stng.

menine n ciuda terapiei medicamentoase, este risc crescut de edem pulomonar acut cu risc vital pentru mam i ft n timpul naterii sau post-partum, motiv pentru care se recomand corecia stenozei. Decesul fetal n timpul operaiei pe cord deschis este estimat ntre 20-30% i este impredictibil, dar anterior morii fetale in utero n timpul by-passului cardiopulmonar s-au decelat semne de suferin fetal. Din acest motiv valvulotomia pe cord nchis este soluia de ales n timpul sarcinii. Este sigur pentru mam, dar are risc de moarte fetal de 2-12% chiar i pe seriile publicate n anii 1980. Valvuloplastia percutan cu balon (PMV) a nlocuit acum chirurgia. Fezabilitatea i sigurana efecturii sale n timpul sarcinii sunt bine stabilite. Datele publicate descriu efectuarea procedurii la peste 200 paciente. Rezultatele hemodinamice sunt bune deoarece femeile tinere au de obicei o anatomie favorabil. Starea funcional se mbuntete i sarcina poate continua pn la naterea pe cale vaginal a unui nou-nscut sntos. Expunerea la radiaii este minim prin protejarea abdomenului, evitarea msurtorilor hemodinamice i a angiografiei. Uurina utilizrii balonului INOUE este de importan particular pentru a scurta procedura ct mai mult posibil. Sigurana fetal a fost demonstrat prin monitorizare periprocedur i msurarea expunerii la radiaii. Procedura este grefat de un risc de 5% de regurgitare sever mitral traumatic, care este n general prost tolerat i necesit corecie chirurgical de urgen sub by-pass cardiopulmonar. Aceasta este n mod particular periculoas pentru ft. Riscul de tamponad sau embolie n timpul PMV este foarte sczut. Datorit acestor poteniale complicaii PMV se recomand a fi efectuat doar n centre cu experien mare i doar la pacientele ce rmn simptomatice mpotriva terapiei medicamentoase. Nu se recomand efectuarea sa n scop profilactic la pacientele cu stenoz mitral sever dar fr hipertensiune pulmonar i toleran funcional bun. Acelai lucru este valabil i pentru valvulotomia pe cord nchis care, din motive economice, rmne procedura cea mai frecvent utilizat pentru corecia stenozei mitrale n rile n curs de dezvoltare. n cazuri rare PMV se efectueaz n urgen ca o soluie salvatoare la pacientele nsrcinate n stare critic.

Stenoza aortic sever este mult mai puin frecvent dect stenoza mitral la femeile nsrcinate. Majoritatea cazurilor sunt congenitale, mai rar de origine reumatic (situaie n care se asociaz cu stenoza mitral). Naterea este sigur la pacientele cu toleran funcional bun. n rarele cazuri n care pacientele rmn sever simptomatice i, n particular, la cele cu insuficien cardiac stenoza aortic trebuie corectat anterior naterii. Valvuloplastia percutan cu balon a aortei este de preferat, atunci cnd se poate efectua, nlocuirii valvulare, dar este riscant n timpul sarcinii i, de aceea, se recomand efectuarea ei doar n centre cu experien i la cazuri selectate.

Sarcina la valvulare

femei

cu

proteze

Tolerana hemodinamic a sarcinii i a naterii la femeile ce au suferit o nlocuire valvular este bun. Problema este necesitatea terapiei anticoagulante la pacientele cu proteze mecanice, care poate fi sintetizat astfel: 1.existena unui status procoagulant pe tot parcursul sarcinii. 2.antagonitii de vitamin K cresc riscul de avort precoce, embriopatie i prematuritate. Incidena embriopatiei este nc un subiect de dezbatere. Riscul global este de 5% la pacientele ce primesc antagoniti de vitamin K ntre 6-12 sptmni, raportndu-se i procente mai sczute, iar riscul este dependent de doz. Antagonitii de vitamin K trebuie oprii naintea naterii. Heparina nefracionat nu trece placenta, dar terapia de lung durat este dificil de monitorizat n sarcin i crete considerabil riscul trombo-embolic al mamei. Nu exist studii randomizate care s permit o comparaie corect ntre diferitele regimuri anticoagulante n timpul sarcinii. O revedere a datelor din literatur a raportat un total de 1234 sarcini la 976 femei cu proteze valvulare mecanice, 2/3 din ele fiind n poziie mitral(Tabel 2). S-a artat c folosirea heparinei pe toat durata sarcinii a fost grefat de o inciden prohibitiv a evenimentelor tromboembolice, chiar i cnd s-au folosit doze adaptate. Exist consens n ceea ce privete utilizarea antagonitilor de vitamin K n trim. II i III de sarcin. Recomandarea uzual este ca ele s fie oprite la 36 sptmni de gestaie i s fie nlocuite cu administrarea de heparin subcutan

Tabel 2: Frecvena complicaiilor fetale i materne funcie de regimul anticoagulant din sarcin la femei cu proteze valvulare mecanice. Dup Chan i colab.77

Regim anticoagulant Antagoniti de vit.K toat sarcina * Heparin toat sarcina doz mic doz ajustat Heparin n trim.I apoi antagoniti de vit.K * cu sau fr heparin la debutul naterii Stenoza aortic

Embrio Avort -patie spontan 6,4 25 0 24 0 20 0 25 3,4 25

Complicaii Deces tromboembolice matern 3,9 1,8 33 15 60 40 25 6,7 9,2 4,2

sau intravenos pentru a evita riscul hemoragiei

intracraniene la nou-nscut n timpul naterii. O alternativ este cezariana programat la 36 sptmni. De altel este frecvent necesar pentru c travaliul ncepe adesea prematur, ftul fiind nc anticogulat i este sensibil,datorit perioadei scurte de heparin. Nu exist un consens referitor la tratamentul anticoagulant din primul trimestru. Continuarea antagonitilor de vitamin K, menine un nivel de anticoagulare stabil i sigur pentru mam. Date recente sugereaz c riscul de avort i de embriopatie este sczut la pacientele ce primesc sub 5mg warfarin zilnic. Alternativa este reprezentat de folosirea heparinelor nefracionate administrate subcutan n primul trimestru i n particular ntre 6-12 sptmni de gestaie. Acest regim scade riscul embriopatiilor la 0 doar dac heparina este nceput nainte de 6 sptmni. Pe de alt parte, adiional discomfortului administrrii, riscului de trombocitopenie i osteoporoz, administrarea de heparin subcutan n primul trimestru se asociaz cu o inciden crescut a evenimentelor tromboembolice, n particular tromboze de proteze. Date consistente arat c administrarea de antagoniti de vitamin K chiar i n primul trimestru de sarcin reprezint soluia terapeutic cea mai sigur pentru mam. Alegerea va fi fcut dup informarea explicit a mamei i a partenerului ei asupra ricurilor diferitelor regimuri anticoagulante. Potenialele implicaii medico-legale vor fi luate n considerare avnd n vedere c administrarea de warfarin este de principiu contraindicat n sarcin(pe prospectul su se recomand a nu se administra n sarcin). INR-ul int este acelai i de regul doza rmne neschimbat. Heparinele cu greutate molecular mic au avantaje fa de heparina nefracionat, n special meninerea unui nivel de anticoagulare stabil. Eficacitatea lor a fost demonstrat la pacientele cu trombembolism venos, dar au fost utilizate doar la un numr mic de paciente nsrcinate cu proteze valvulare mecanice. Sigurana i eficacitatea acestui tratament nu a fost demonstrat la pacientele cu proteze valvulare mecanice nici n afara sarcinii. Dei utilizarea lor este menionat n recomandri recente, opinia autorilor ghidului este c heparinele cu greutate molecular mic nu sunt recomandabile la momentul actual pacientelor nsrcinate cu proteze valvulare mecanice. Indiferent de regimul de anticoagulare sarcina la femeile cu proteze valvulare mecanice se asociaz cu o mortalitate matern de 1-4%, datorat n principal trombozelor de protez survenite sub tratament cu heparin. Repararea valvular naite de sarcin este de preferat ori de cte ori este posibil, sau, cnd acest lucru nu este posibil, folosirea valvelor biologice de luat n calcul. De asemenea sarcina per se poate s nu accelereze degenerarea bioprotezei, dar durabilitatea acestora la pacientele tinere este proast i acestea trebuie s accepte inevitabilitatea unei reintervenii n urmtorii ani, ct timp copiii lor sunt nc mici i s neleag riscurile pe care aceast reintervenie le implic.

Modalitatea naterii
n pofida stresului hemodinamic, naterea vaginal cu anestezie epidural este sigur la femeile nsrcinate, cu proteze valvulare mecanice, care au o condiie clinic stabil. Procedurile obstetricale care au rolul de a scurta durata total a travaliului, n particular n partea a doua pot fi utile. Monitorizarea hemodinamic invaziv este necesar doar la pacientele cu stenoz valvular sever sau cu insuficien cardiac recent. Cezariana are avantajul de a evita stresul psihic din timpul travaliului, dar are anumite consecine hemodinamice datorit anesteziei i ventilaei asistate, iar riscul de tromboembolism venos trebuie calculat. n toate cazurile modalitatea naterii trebuie discutat ntre cardiolog, obstetrician, anestezist i pacient. Este de preferat ca lucrurile s fie aranjate astfel nct ntreaga echip medical s fie pregtit. La pacientele sub terapie anticoagulant , heparina va fi oprit cu 4 ore anterior cezarienei sau la debutul travaliului i reluat la 6-12 ore dup natere. La pacientele cu risc nalt cu endocardit infecioas n antecedente sau cu proteze valvulare se va face antibioprofilaxie la nceputul travaliului i n timpul naterii. Alptarea va fi ncurajat la femeile ce iau anticoagulante. Heparina nu se secret n laptele matern iar concentraia de warfarin este mic.

Recomandri
Evaluarea ecocardiografic va fi fcut tuturor femeilor tinere cu afectare valvular cardiac, chiar n absena simptomelor. Conduita terapeutic a pacientelor valvulare, va fi discutat naitea sarcinii ori de cte ori este posibil, n special la cazurile de stenoz mitral sub 1.5cm2, pretabile la valvuloplastie percutan i n cazurile de stenoz aortic sub 1cm2. Monitorizarea strns este obligatorie de la nceputul trimestrului II de sarcin. n cazurile cu toleran funcional slab, tratamentul medical trebuie s includ beta blocante n stenoza mitral sever, vasodilatatoare n regurgitri i diuretic. Valvuloplastia percutan cu balon este indicat n timpul sarcinii doar dac pacientele rmn simptomatice n ciuda terapiei medicale. Chirurgia pe cord deschis ar trebui efectuat doar dac viaa mamei este n pericol i ftul viabil nscut nainte. La pacientele nsrcinate cu proteze valvulare mecanice alegerea terapiei anticogulante n primul trimestru de sarcin va fi luat punnd n balan riscul tromboembolic mare sub heparin i riscul de embriopatie sub antagonitii de vitamin K. Utilizarea antagonitilor de vitamin K n primul trimestru este cel mai sigur tratament pentru mam.

Naterea, n msura n care este posibil, va fi planificat, iar modalitatea naterii va fi discutat cu anestezistul i obstetricianul.

Cardiomiopatii Cardiomiopatia peripartum


Este o form de cardiomiopatie dilatativ care apare n peripartum la femeile anterior sntoase. Se definete ca disfuncie de ventricul stng inexplicabil, care apare n ultima lun de sarcin ori pn la 5 luni dup natere. Aceast definiie vrea s exclud formele preexistente de cardiomiopatie dilatativ(DCM), care pot fi prezente dar nesuspectate nainte de sarcin i este probabil ca sarcina s le agraveze i s devin manifeste anterior ultimei luni de sarcin. Sunt puine date n literatur referitoare la DCM i sarcin, posibil pentru c pacientele diagnosticate anterior sunt descurajate s rmn nsrcinate. Cazurile raportate descriu de obicei o deteriorare marcat. Femeile care dezvolt PPCM se prezint mai frecvent cu semne de insuficien cardiac cu retenie lichidian marcat dect cu tulburri de ritm sau accidente embolice. Cele mai severe cazuri tind s se dezvolte n primele zile postpartum. Fenomenele de insuficien cardiac pot fi dramatice(fulminante), s necesite medicamente inotrop pozitive, dispozitive de asistare ventricular sau chiar transplant. Deoarece funcia ventricular de obicei se mbuntete (dar nu ntotdeauna), utilizarea dispozitivelor de asistare este preferabil transplantului, dac astfel se poate trece peste perioada cea mai sever. La fel ca i n cazurile de miocardit din afara sarcinii, cazurile cele mai severe par s aib i cea mai mare capacitate de recuperare (la fel ca i spre deces) i la aceste cazuri utilizarea dispozitivelor de asistare ventricular pn la momentul recuperrii este n mod particular soluia adecvat. Cazurile mai puin severe necesit terapie standard a insuficienei cardiace i monitorizare atent a funciei ventricului stng. Anticoagulantele sunt importante atta timp ct riscul de embolie este mare. mbuntirea poate ntrzia pn la un an i poate chiar mai mult, iar n unele cazuri starea se poate agrava i transplantul s fie inevitabil. Urmrirea a 44 femei cu un istoric de PPCM i cu un total de 60 sarcini ulterioare a artat un risc mare de recdere n cursul urmtoarelor sarcini. Aceast constatare nu a fost limitat la femeile cu dilataie de ventricul stng rezidual. A fost constatat i la femeile a cror funcie aparent a revenit la normal, dar nici un eveniment fatal nu s-a nregistrat n acest grup. Alte experiene sunt mai ncurajatoare, dar numrul raportat este mic. Biopsia cardiac de obicei arat miocardit dac se efectueaz la debut. Cauza este necunoscut, dar se pare c este o reacie imun la ftul strin. Astfel, terapia imunosupresiv ar avea o justificare, dar sunt doar date observaionale care s susin utilizarea lor. Imunoglobulinele au fost de asemenea ncercate cu aparent beneficiu, dar pe un numr mic de paciente. Cel mai frecvent moment de prezentare este n primele zile postpartum. Stress-ul hemodinamic ar trebui s fie mai domolit, cu excepia faptului c aceasta este o perioad de hipervolemie la femeile care au avut doar pierderi mici de snge n timpul naterii. Hiperhidratarea poate fi un factor dup naterea

Boal coronarian
Boala coronarian aterosclerotic este puin frecvent n sarcin, dar nu att de rar cum era. Att hipercolesterolemia familial, fumatul, obezitatea ct i vrsta naintat la momentul concepiei cresc numrul acestor cazuri. Aceste femei pot dezvolta angin n timpul sarcinii i necesit tratament pentru a menine o rezerv de flux coronarian care s le permit pstrarea sarcinii n siguran. Testul de efort este important n evaluarea situaiei. Dac beta blocantele i blocantele de canale de calciu sunt insuficiente, se poate efectua angioplastie coronarian cu grij pentru a minimaliza efectele radiaiilor asupra ftului. Trimestrul II este momentul optim pentru efectuarea ei. Desigur c pacientele cunoscute cu boal coronarian trebuie evaluate i tratate naintea concepiei. By-pass-ul coronarian n antecedente nu reprezint o contraindicaie dac starea pacientei este convenabil. Sfatul genetic referitor la naterea unui copil ce va fi obligatoriu heterozigot trebuie discutat cu femeile cu hipercolesterolemie homozigot sau combinat heterozigot. Aceste paciente de asemenea dezvolt obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului stng, datorit ngustrii rdcinii aortice combinat cu imobilizarea cuspelor valvei aortice prin depozite xantomatoase n sinusurile aortice. Dac sunt observate n timpul sarcinii pacientele vor fi tratate repede. Durere toracic brusc i sever la o femeie nsrcinat poate fi determinat de disecia aortei. Dac durerea este provocat de un infarct miocardic acut, este foarte probabil ca acesta s fie produs prin disecie spontan de arter coronar. Nu se recomand administrarea de trombolitic (sarcina este o contraindicaie relativ), dar se recomand efectuarea de urgen a coronarografiei i eventual angioplastie cu stent. Disecia poate s apar pe una sau mai multe coronare i indicaia de intervenie depinde de localizarea i aparenta mrime a infarctului. Anomaliile coronariene congenitale sunt ntlnite ocazional. De obicei fistulele coronarocamerale ct i cele dintre coronare i artera pulmonar nu pun probleme. Arterita coronarian secundar bolii Kawasaki, cu formare de anevrism i tromboz (care poate fi nou) se poate manifesta n sarcin ca angin sau infarct i necesit graft coronarian. Acesta ar fi preferabil s nu se fac sub bypass cardiopulmonar, dar uneori este inevitabil. Arterita coronarian se poate asocia i unei boli autoimune evolutive, ce se poate manifesta ca infarct n timpul sarcinii sau n perioada puerperal. Coronarografia este esenial pentru cunoaterea mecanismului i a anatomiei infarctului i pentru alegerea terapeutic cea mai corect. Majoritatea apar n peripartum i trebuie difereniate de cardiomiopatia peripartum (PPCM), atunci cnd exist i semne de insuficien cardiac.

chirurgical cu care PPCM este n particular asociat. Totui, cnd PPCM n formele moderate apare trziu n perioada puerperal, poate fi pus numai pe seama sarcinii sau pe coincidena puin probabil a dezvoltrii a unei DCM n acest moment. PPCM afectez uneori femei cu boal cardiac preexistent i cu rezerv cardiovascular diminuat, dar a cror funcie ventricular stng a fost documentat anterior ca fiind normal.

Cardiomiopatia hipertrofic
Femeile cu cardiomiopatie hipertrofic tolereaz sarcina bine de obicei, n timp ce ventriculul stng pare s se adapteze ntr-un mod fiziologic. Aceaste este n special avantajos n situaia n care dimensiunile cavitii tind s fie sczute. Evenimente fatale au fost raportate n cursul sarcinii dar sunt rare. Un caz prezentat cu deteriorarea funciei ventricului stng n postpartum putea fi PPCM. Femeile cu murmur i gradient n tractul de ejecie al ventricului stng sunt mai probabil s fie prima oar diagnosticate n sarcin. Afectare considerabil se poate datora att diagnosticului n sine ct i implicaiilor genetice. Un impact negativ asupra acestui lucru a avut i considerabila publicitate din presa dirijat asupra riscului de moarte subit. n absena istoricului familial de moarte subit, pacientelor asimptomatice li se poate spune c riscul lor este foarte mic i sarcina este de obicei cu evoluie normal. Dup diagnostic, ecocardiografie i ECG, testul de efort, monitorizarea ECG ambulatorie i sfatul genetic trebuie fcute ca i n absena sarcinii. Pacientele cu disfuncie diastolic sever pot dezvolta congestie pulmonar sau chiar edem pulmonar acut. Acestea pot apare la efort sau emoii, dar este cel mai probabil s apar n peripartum. Beta blocantele trebuie continuate, iar dozele mici de diuretic pot fi utile, dar repausul i beta blocantele sunt eseniale n prevenia tahicardiei la aceste paciente cu risc nalt. Este nelept s se administreze doze mici de heparin. Dac apare fibrilaia atrial (AF) administrarea anticoagulantelor este obligatorie. Heparinele cu greutate molecular mic sunt potrivite. Dac conversia spontan la ritm sinusal nu apare, conversia electric (DC) poate fi necesar dup excluderea trombului n atriul stng prin ecocardiografie transesofagian. Beta blocantele sunt utile pentru controlul alurii ventriculare i pentru prevenia recurenelor. Digoxinul nu este contraindicat la aceste paciente care rar au gradient n tractul de ejecie al ventricului stng. Pacientele cu tulburri de ritm persistente, n particular aritmii ventriculare simptomatice, ce se dezvolt n cursul sarcinii, pot necesita amiodaron cu tot riscul de hipotiroidism fetal indus. Este eficace mai ales n asociere cu beta blocant. Naterea normal programat poate fi permis, cu continuarea beta blocantelor i evitarea vasodilataei sistemice. Orice pierdere de snge trebuie nlocuit, dar cu atenie pentru a nu produce suprasarcin de volum la pacientele cu risc nalt care au o presiune instabil n atriul stng. Riscul genetic trebuie discutat, inclusiv fenomenul anticipaiei, care implic debut precoce i forme mai severe la generaiile urmtoare n anumite familii.

Cardiomiopatia dilatativ
Sunt foarte rare situaiile n care DCM este bine documentat naintea sarcinii. n cele mai multe situaii sarcina este evitat la sfatul medicului i pacientele cu ventricul stng dilatat sunt diagnosticate doar ocazional la nceputul sau la mijlocul sarcinii. Dac simptomele apar prima dat n ultima lun de sarcin se folosete termenul de peripartum, fr a ti sau a putea afla funcia ventricular stng anterioar. Dac exist un istoric familial de DCM, acesta ar putea fi un indiciu pentru o disfuncie preexistent dar ocult, la o pacient care dezvolt primele simptome n intervalul de timp artificial denumit peripartum din motive formale. Debutul adesea exploziv sau mai tardiv, insidios, ntr-o perioad fr solicitri hemodinamice este att de specific nct PPCM i merit categorisirea separat. Pacientele cu DCM sunt sftuite s evite o sarcin, datorit ansei mari de deteriorare att n timpul sarcinii ct i n peripartum. Dac rmn nsrcinate se recomand ntreruperea cursului sarcinii dac fracia de ejecie este sub 50% i/sau dimensiunile de ventricul stng sunt anormale. Dac ntreruperea sarcinii este refuzat pacienta trebuie evaluat frecvent i fracia de ejecie verificat ecocardiografic. Internarea precoce n spital este neleapt, mai ales c att inhibitorii de enzim de conversie ct i antagonitii de receptori de angiotensin II sunt contraindicai i posibilitile terapeutice sunt mult mai limitate ca n afara sarcinii.

Recomandri
Ecocardiografia trebuie fcut naintea concepiei ori de cte ori este posibil la toate pacientele cu DCM cunoscut sau suspectat sau care au un istoric familial de DCM sau PPCM. Sarcina trebuie descurajat dac funcia ventriculului stng este deteriorat datorit riscului mare de agravare. La pacientele cu istoric familial de DCM, un risc crescut de PPCM trebuie luat n considerare. Pacientele cu DCM sunt la risc nalt i trebuie internate n spital dac apare orice semn de agravare.

Recomandri
Majoritatea pacientelor asimptomatice cu cardiomiopatie hipertrofic duc sarcina bine. Medicaia trebuie limitat n tratarea simptomelor . Pacientele cu disfuncie diastolic sever necesit repaus i tratament n spital. Congestia i edemul pulmonar cel mai probabil apar n partea a treia a naterii i de aceea aceasta va fi ntotdeauna n spital i planificat.

Tulburri de ritm
Att bti ectopice ct i tulburri de ritm susinute apar mai frecvent n timpul sarcinii, cnd se pot dezvolta pentru prima oar. n general sunt tratate ca n afara sarcinii, dar ct mai conservator posibil, rezervnd tratamentul definitiv pentru mai trziu dac acest lucru nu este periculos. Toate antiaritmicile uzuale traverseaz placenta. Farmacocinetica medicamentelor este modificat n sarcin i concentraia sanguin trebuie verificat pentru a asigura eficacitate maxim i a evita toxicitatea. Pacientele ngrijorate de btile ectopice, trebuie linitite doar dac frecvena acestora nu crete la efort. Tahicardiile supraventriculare sunt corectate prin manevre vagale sau dac acestea eueaz prin administrarea de adenozin intravenos. Conversia electric nu este contraindicat i se recomand ori de cte ori tahicardiile susinute determin instabilitate hemodinamic i, implicit, amenin sigurana fetal. Beta blocantele beta1 selective sunt prima alegere ca profilaxie. Verapamilul d constipaie, multe paciente nu tolereaz verapamilul i sotalolul, care dei sunt eficace tind s dea bradicardie fetal. Ablaia cu radiofrecven pentru reintrarea n nodul atrioventricular(AV), sau pentru anumite tahicardii cu reintrare AV, dac este necesar, se poate face n sarcin cu protecia abdomenului i cu utilizarea maxim a ecografiei dect a fluoroscopiei cu raze X. Dac este necesar un antiaritmic de clas III, amiodarona este preferabil sotalolului. Mici cantiti de amiodaron traverseaz placenta (concentraia fetal este 20% din cea matern), are un efect inotrop negativ mai slab dect alte antiaritmice i are un risc proaritmic sau letal mic comparativ cu alte medicamente. Administrarea pe termen lung poate cauza hipotiroidism la ft ( 9% din nou nscui), hipertiroidism i gu, de aceea trebuie utilizat doar cnd alte metode terapeutice au euat i cnd tulburrile de ritm determin instabilitate hemodinamic cu risc de hipoperfuzie fetal. Tahiaritmiile ventriculare potenial amenintoare de via sunt rare n sarcin dar trebuie oprite prin conversie electric. Beta blocantele beta1 selective singure, amiodarona singur sau combinaia lor poate fi eficace n prevenia acestora, iar dac acestea sunt ineficiente un defibrilator implantabil (ICD) poate fi necesar. Prezena ICD nu contraindic o sarcin ulterioar prin prezena sa. Stimulatorul pentru a evita bradicardia simptomatic poate fi implantat la orice vrst de sarcin utiliznd ghidaj ecografic.

Endocardita infecioas
Endocardita infecoas este rar n timpul sarcinii dar poate prezenta dificulti de management. Creterea volumului sangvin i debitului pot precipita semnele de insuficien determinate de febr i pot agrava distrugerile tisulare. Antibioticele trebuie alese s salveze viaa mamei i n acelai timp s se evite afectarea fetal. Intervenia chirurgical trebuie evitat datorit riscului de a pierde copilul, dar nu trebuie amnat dac indicaia e dat de regurgitare acut sau obstrucie de unt, sau e vorba de un stafilococ la un pacient n stare toxic neresponsiv la tratament. n astel de cazuri ar trebui s ne opunem tentaiei de a amna operaia pn dup natere. Dac ftul este viabil trebuie nscut inainte de operaia pe cord.

Profilaxia cu antibiotice
Indicaiile pentru profilaxia cu antibiotice sunt aceleai ca n afara sarcinii, realiznd protecia pentru manevrele stomatologice sau alte proceduri ce pot cauza bacteriemie cu germeni Gram pozitivi. Incidena bacteriemiei n timpul naterii pe ci naturale este de 0-5%. Cel mai adesea cnd apare bacteriemia este minor dar este determinat de mai multe microorganisme. Riscul de endocardit n timpul naterii normale este extrem de sczut. Cu toate acestea profilaxia cu antibiotice este indicat la purttoarele de proteze mecanice, la cele cu endocardit infecioas n antecedente i la alte categorii de paciente cu natere normal anticipat, deoarece complicaiile sunt imprevizibile. Antibioticele se vor administra obigatoriu naintea cezarienei sau a operaiei pe cord.

Recomandri
Diagnosticul i tratamentul este ca n afara sarcinii. Dac este necesar administrarea gentamicinei concentraia sa plasmatic trebuie monitorizat cu atenie datorit riscului de surditate fetal. Decizia de intervenie chirurgical trebuie luat repede deoarece riscul fetal este dependent de starea mamei. Profilaxia cu antibiotice este facultativ la naterea normal, dar trebuie utilizat la pacientele cu proteze valvulare sau la cele cu endocardit infecioas n antecedente.

Hipertensiunea arterial(HTA)
Hipertensiunea arterial este cea mai frecvent complicaie a sarcinii. Boala hipertensiv rmne una din cauzele cele mai ntlnite de morbiditate i mortalitate att matern ct i perinatal. Managementul ei nu s-a schimbat semnificativ de muli ani datorit progreselor mici care s-au fcut n nelegerea ei i absenei unor dovezi pentru introducerea unor terapii noi.

HTA cronic Clasificare i definiii


Hipertensiune arterial cronic, hipertensiune preexistent proteinurie la o pacient cu boal preexistent diagnosticat naite, n timpul sau dup sarcin. Preeclampsia eclampsia. Proteinurie (peste 300mg / 24h, sau ++ n dou mostre de urin) asociat cu hipertensiune nou descoperit. Edemele nu mai sunt incluse n diagnostic datorit specificitii sczute . Preeclampsia suprapus hipertensiunii arteriale cronice. Creterea valorilor tensionale peste valorile de baz ale pacientelor, modificri ale proteinuriei sau semne de afectare a organelor int. Hipertensiunea gestaional. Hipertensiune nou descoperit cu valori mai mari de 140/90 la dou msurtori separate, aprut dup 20 sptmni de gestaie. Korotkoff V este acum recomandat pentru msurarea tensiunii diastolice, deoarece corespunde cel mai apropiat tensiunii intra-arteriale. La femeile cu hipertensiune preexistent creterea tensiunii este principala manifestare. n contrast, n cele mai amenintoare condiii asociate cu preeclampsia, creterea tensiunii arteriale este unul din semnele unui sindrom ce apare pe fondul unei disfuncii endoteliale sistemice asociate cu vasospasm, scderea perfuziei de organ, i activarea cascadei coagulrii. Se crede c preeclampsia este cauzat de hipoperfuzia placentar datorat insufucientei remodelri (dilatri) a arterelor materne spirale i eliberrii n circulaie a unui factor (nc necunoscut) care determin modificri ale funciei endoteliale sistemice. Sindromul HELLP este definit ca hemoliz, creterea enzimelor hepatice i scderea numrului trombocitelor. Cefalee, tulburri de vedere i edem pulmonar pot s apar. Preeclampsia suprapus apare la 20-25% din femeile cu hipertensiune arterial cronic i implic riscuri att pentru copil ct i pentru mam. Hipertensiunea gestaional se difereniaz de preeclampsie prin absena proteinuriei i se utilizeaz termenul de hipertensiune tranzitorie de sarcin dac valorile tensionale revin la normal pn la 12 sptmni postpartum i de hipertensiune cronic dac acestea rmn crescute. Hipertensiunea gestaional impune o urmrire atent deoarece aproximativ jumtate dezvolt preeclampsie i dac apar simptome i markeri hematologici i biochimici patologici, chiar dac proteinuria este absent, preeclampsia este probabil. Hipertensiunea cronic este prezent nainte de sptmna 20 de gestaie, n timp ce preeclampsia specific sarcinii este rar ntlnit naite de 20 de sptmni de gestaie cu excepia bolii trofoblastice (mola hidatiform). Complicaiile materne ale hipertensiunii includ abruptio placentae i hemoragie cerebral la fel ca i preeclampsie supraadugat. Complicaiile fetale includ prematuritate, dismaturitate, nscut mort sau deces neonatal.

Managementul sczut

hipertensiunii

cu

risc

Controlul tensiunii ar trebui nceput naite de concepie. Pacientele cu risc sczut au hipertensiune esenial cu valori cuprinse 140-160/90-110, examen fizic normal, ECG normal, ecocardiografie normal, proteinurie absent. Cteve studii au artat c medicamentele antihipertensive sunt eficiente n prevenia creterii suplimentare a valorilor tensionale n sarcin, dar nu n prevenia preeclampsiei supraadugate nici a mortalitii perinatale care nu sunt infuenate de tipul medicamentelor utilizate. S-au realizat doar cteva studii randomizate. Nici unul din medicamentele testate nu a fost urmat de efecte adverse asupra rezultatului sarcinii. Atenololul s-a asociat cu o inciden crescut a copiilor cu greutate mic la natere i cu placent cu greutate mic, dar aceast diferen nu s-a mai nregistrat la un an. La fel ca i la pacientele nehipertensive, tensiunea tinde s scad n timpul sarcinii, deci poate deveni posibil ntreruperea tratamentului. Urmrirea frecvent este esenial deoarece pacientele pot deveni cu risc nalt prin dezvoltarea hipertensiunii severe sau a preeclampsiei. Tratamentul medicamentos va fi necesar pentru protecia mamei dac valorile tensionale cresc iar, numai cu condiia ca i creterea fetal s fie normal, sarcina poate continua pn la termen. Internarea n spital sau naterea se recomand dac apare preeclampsie sau creterea fetal ncetinete.

Paciente cu risc nalt


Situaiile asociate cu afectare microvascular pot afecta placentaia i s induc un risc crescut de preeclampsie. Genotipurile materne i fetale au de asemenea influen. Pacientele cu risc nalt au HTA sever cu semne de afectare a organelor int, antecedente obstetricale patologice sau comorbiditi cu afectare renal, diabet zaharat sau afectare vascular n boli de colagen. Aceste femei necesit individualizarea atitudinii medicale, consiliere i evaluare frecvent a biochimiei sanguine i urinare, ca i evaluare frecvent a creterii fetale. Din motive etice nu exist studii controlate placebo asupra medicaiei pentru tratamentul hipertensiunii severe n sarcin. Att mortalitatea matern ct i cea fetal erau mari la hipertesivele sever, mai ales prin preeclampsia toxic supraadugat a crei mortalitate a fost redus mai degrab ca urmare a anticiprii i recunoaterii rapide dect prin tratament eficient. Terapia antihipertensiv este recomandat pentru mam i pentru beneficiul potenial fetal prin prelungirea cursului sarcinii (prematuritate sczut).

Terapie farmacologic
Methil-dopa rmne prima linie terapeutic pentru sigurana cea mai bun, fr dovezi de afectare matern sau fetal, inclusiv prin urmrire pediatric pe termen lung. Doza de 750mg pn la 4g zilnic se administrez n 34 prize. Beta blocantele au fost folosite pe larg. Alfa beta blocantele (labetalol) au avantajul vasodilataiei. Doza este de 100mg de 2 ori zilnic, maxim 2400mg zilnic. Nici un betablocant nu a fost asociat cu teratogenitate. Cnd este administrat doar trziu n sarcin atenololul, metoprololul, pindololul i oxiprenolul nu au fost asociate cu nici un efect secundar. Ca i atenololul, labetalolul a fost asociat cu greutate mic pentru vrsta gestaional, dar nu s-a demonstrat acest efect ntr-un studiu mare n care labetalolul a fost introdus de la 6-13 sptmni vrst gestaional. Blocanii de canale de calciu, n principal nifedipina, nu au fost demonstrai ca duntori sau ca benefici, dar administrai sublingual sau rapid intravenos scderea rapid i excesiv a TA a produs infarct miocardic sau suferin fetal. Depresia miocardului poate surveni administrrii unui blocant de canale de calciu i a unui preparat cu magneziu intravenos. Clonidina a fost utilizat mai ales n ultimul trimestru fr a se comunica efecte adverse asupra rezultatului sarcinii. Doza uzual este de 0.1-0.3mg zilnic divizat n prize multiple, pn la 1.2mg zilnic. Diureticele sunt controversate n sarcin pentru c reducerea volumului plasmatic indus ar putea duce la apariia preeclampsiei. Dei nu exist dovezi n acest sens, diureticele ar trebui folosite doar n combinaie medicamentoas, mai ales cnd vasodilataia crete retenia lichidian, pentru c poteneaz marcat rspunsul la ali ageni antihipertensivi. Diureticele sunt contraindicate cnd perfuzia utero-placentar este deja sczut n preeclampsia cu restricie de cretere intrauterin (modificri n reactivitatea vascular i volumul plasmatic preced cu sptmni manifestrile clinice ale preeclampsiei). Dac este nevoie o tiazid ar trebui aleas. Furosemidul a fost folosit cu siguran n sarcina complicat cu insuficien cardiac sau renal. Femeile gravide cu boal renal sunt de obicei hipertensive. Supravieuirea fetal este redus marcat i greutatea la natere scade pe msura creterii creatininei. Suprancrcarea volemic poate crete, i reactivitatea la medicaie s necesite regim hiposodat, diuretice de ans sau dializ. Proteinuria n cretere mascheaz preeclampsia. Regula este naterea prematur i greutatea mic la natere.

Inhibitorii de enzim de conversie sunt contraindicai n trim.II i III pentru c produc disgenezii renale. Hidralazina a fost utilizat pe larg pentru contolul preeclampsiei severe i nu au existat efecte adverse utilizrii ei n trim. II i III pentru HTA cronic, dar a fost mai puin eficace ca alte medicamente.

Managementul HTA postpartum


Remisia HTA poate fi ntrziat i insuficiena renal, encefalopatia i edemul pulmonar pot apare n postpartum, mai ales la pacientele cu boal cronic renal sau cardiac i preeclampsie supraadugat. Aceasta reflect timpul necesar pentru refacerea endotelial. HTA gestaional se remite de obicei rapid. Alptarea la sn trebuie promovat. Dei mai toi agenii antihipertensivi sunt excretai n lapte nu prea exist date despre efectele la nou-nscui. Atenolol, metoprolol i nandolol sunt concentrai n lapte i diureticele reduc volumul lactogenezei aa c sunt de evitat la mamele care alpteaz.

Preeclampsia
Lipsa cunoaterii cauzei sale restrnge prevenia preeclampsiei. Identificarea i diagnosticul precoce a femeilor cu risc nalt permite monitorizare strns i natere planificat meticulos. Preeclampsia este complet reversibil i de obicei ncepe remisiunea odat cu naterea, care este tratamentul potrivit ntotdeauna pentru mam, pentru ft maturarea fiind obiectivul principal. Problema major este ntotdeauna dac ftul are anse mai bune de supravieuire in utero sau n maternitate (problema sechelelor este secundar). Scopul este s se reduc complicaiile vasculare materne fr a scdea perfuzia uteroplacentar n mod critic (i astfel cerc vicios cu exacerbarea situaiei patologice). Repausul la pat este frecvent. Studii randomizate au observat lipsa beneficiului n rezultatele fetale prin medicaie antihpertensiv.

Tratamentul HTA acute


Cele mai utilizate medicamente parenterale sunt nifedipina, labetalolul i hidralazina. Utilizarea sulfatului de magneziu pentru preeclampsia sever i eclampsie este acum bine stabilit, dei puin este neles despre modul de aciune al acestuia. Tratamentul cu medicamente antihipertensive i sulfat de magneziu n spital poate fi urmat de de o mbuntire i o astfel de atitudine poate prelungi cursul sarcinii i scdea mortalitatea i morbiditatea perinatal. Supravegherea matern i fetal intens sunt eseniale i naterea de urgen este indicat de agravarea strii mamei, semne de laborator de disfuncie de organe int sau suferin fetal. Naterea este singurul tratament definitiv i etiopatogenic pentru preeclampsie.

Steroizii ar trebui administrai 48h pentru maturarea pulmonar fetal la vrst gestaional sub 34 sptmni. Folosirea heparinelor fracionate la paciente cu coagulopatii cunoscute sau antecedente de preeclampsie rmne controversat. Aspirina O recenzie Cochrane recent a observat o reducere de 15% a preeclampsiei i 7% a naterilor premature, dar mbuntirea global a rezultatelor fetale mic i datele conflictuale. Antioxidani Dac radicalii liberi declaneaz disfuncia endotelial atunci antioxidanii pot ajuta. Funcia endotelial poate fi mbuntit in vitro de acid ascorbic, dar un studiu randomizat cu vit.C i E a artat lipsa diferenei n rezultatele perinatale.

hipertrofic sever. Monitorizarea invaziv este rar justificat prin riscurile inerente. Antibioprofilaxia este opional pentru natere natural. Riscul endocarditei a fost demonstrat ca foarte mic i beneficiile neclare, dar acoperirea naterilor chirurgicale, pacientelor cu proteze intracardiace de orice fel sau paciente cu endocardit infecioas n antecedente este logic i neleapt. Pacientele cu hipertensiune pulmonar trebuie monitorizate postpartum chiar i o sptmn n terapie intensiv cardiologic pentru paciente cu risc nalt, cu puls-oximetrie continu, deoarece aceasta este perioada de risc maxim cnd o cretere n rezistena vascular pulmonar necesit combatere ct mai prompt i agresiv.

Bibliografie
1. Whittemore R, Hobbins J, Engle M. Pregnancy and its outcome in women with and without surgical treatment of congenital heart disease. Am J Cardiol 1982;50:64151. 2. Mc Faul P, Dornan J, Lamki H et al. Pregnancy complicated by maternal heart disease. A review of 519 women. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:8617. 3. Morgan Jones A, Howitt G. Eisenmenger syndrome in pregnancy. Br Med J 1965;1:1627. 4. Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies, management and perspectives. Eur Heart J 2000;21:1045. 5. Siu SC, Sermer M, Harrison DA et al. Risk and predictors forpregnancy related complications in women with heart disease. Circulation 1997;96:278994. 6. Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al. Serial study of factors influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am J Physiol 1989;256:H10605. 7. Robson SC, Dunlop W, Boys RJ et al. Cardiac output during labour. Br Med J 1987;295:116972. 8. Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamics and cardiac function during normal pregnancy and the puerperium. In: Elkayam, Gleicher N, editors. Cardiac problems in pregnancy. New York: Wiley; 1998, p. 319. 9. Oakley C. Pulmonary hypertension in heart disease in pregnancy. London: BMJ Publishing Group, 1997, p. 97111. 10. Oakley C. Acyanotic congenital heart disease. Heart disease in pregnancy. London: BMJ Publishing Group; 1997, p. 6382. 11. Presbitero P, Somerville J, Stone S et al. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation 1994;89:26736. 12. Presbitero P, Prever SB, Brusca A. Interventional cardiology in pregnancy. Eur Heart J 1996;17:1828. 13. Pomini F, Mercogliano D, Cavalletti C et al. Cardiopulmonary bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg 2000;61:25968. 14. Vajifdar BU, Gupta AK, Kerkar PG et al. Pre-natal echocardiographic diagnosis and neonatal balloon dilatation of severe valvar pulmonic stenosis. Indian J Pediatr 1999; 66:799 803. 15. Burn J, Brennan P, Little J et al. Recurrence risks in offspring of adults with major heart defects. Results from first cohort of British collaborative study. Lancet 1998; 351:3116. 16. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann Intern Med 1973;78:70610. 17. Genoni M, Jenni R, Hoerstrup SP et al. Pregnancy after atrial repair for transposition of the great arteries. Heart 1999; 81:2767. 18. Connnolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among women with congenitally corrected transposition of the great arteries. J Am Coll Cardiol 1999;84:8204. 19. Canobbio M, Mair D, van der Velde M et al. Pregnancy outcomes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996; 28:763 7. 20. Tan HL, Lie KI. Treatment of tachyarrhythmias during pregnancy and lactation. Eur Heart J 2001;22:45864. 21. Bloomfield TH, Hawkins DF. The effect of drugs on the human fetus. In: Setchell, Ginsberg, editors. Scientific foundations of

Concluzii
Femeile gravide cu HTA sunt la risc. Managementul atent a redus complicaiile materne i fetale. Terapia medicamentoas nu mbuntete rezultatele perinatale la femei cu risc sczut dar tratament antihipertensiv trebuie folosit pentru a proteja femeile cu HTA cu risc nalt. Strategiile terapeutice sunt orientate spre ameliorarea rspunsului matern, dar singura intervenie disponibil pentru a mbunti rezultatele perinatale este naterea programat.

Concluzii
Femeile cu risc sczut n sarcin sunt acelea asimptomatice sau simptome minore, funcie ventricular bun fr tulburri de ritm amenintoare de via sau cu compromitere hemodinamic. Acestea nu au obstrucie sever mitral sau aortic, nu au hipertensiune semnificativ pulmonar sau sistemic i nu nevoie de terapie anticoagulant. Dup evaluare cardiac complet pacientele cu risc sczut pot fi supravegheate local, dar meninerea legturii cu centrul obstetric-cardiologie nivel 3 pentru orice problem sau nelmurire care apare. Pacientele la risc nalt trebuie tratate la nivelul sau sub autoritatea centrului de obstetriccardiologie, iar cele cu risc deosebit necesit internare cam de la vrsta gestaional de 20 sptmni. Momentul i modalitatea naterii trebuie discutate i stabilite din timp. Naterea pe cale vaginal este adesea posibil. Excepii sunt pacientele cu rdcin aortic dilatat (Marfan) sau disecie de aort, coarctaie necorectat, boal vascular pulmonar (inclusiv sindromul Eisenmenger) i/sau cianoz i purttoare de protez mecanic de valv (pentru a diminua perioada de lips a anticoagulrii). Analgezia epidural este indicat, dar vasodilataia trebuie evitat la pacientele cianotice sau volum-btaie compromis. ncrcarea volemic adecvat este important, dar nu trebuie exagerat la paciente cu obstrucie a ventriculului stng sau cardiomiopatie

obstetrics and gynaecology. Oxford: Butterworth Heinemann; 1991, p. 32036. 778 Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases 22. Magee LA, Downar E, Sevner M et al. Pregnancy outcome after gestational exposure to amiodarone in Canada. Am J Obstet Gynecol 1995;172:130711. 23. James C, Banner T, Caton D. Cardiac output in women undergoing caesarean section with epidural or general anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1989;160:117882. 24. De Paepe A, Devereux R, Dietz H et al. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:41726. 25. Child AH. Marfan syndrome current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg 1997;12(Suppl):1316. 26. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA publications; 1997, p. 15362. 27. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Med 1981;71:78490. 28. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599606. 29. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B et al. Outcome of pregnancy in women with Marfan syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:2016. 30. Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Task force report: diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:164281. 31. Gott VL, Pyeritz RE, Magovern GJ Jr. et al. Surgical treatment of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome: results of composite-graft repair in 50 patients. N Engl J Med 1986;314:10704. 32. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V et al. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115(5):108090. 33. Pinosky ML, Hopkins RA, Pinckert TL et al. Anaesthesia for simultaneous cesarean section and acute aortic dissection repair in a patient with Marfan syndrome. J Cardiothorac Vasc Anesth 1994;8:4514. 34. Pyeritz R, Fishman EK, Bernhardt BA et al. Dural ectasia is a common feature of Marfan syndrome. Am J Hum Genet 1988;43(5):72632. 35. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The EhlersDanlos syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351457. 36. Pope FM, Narcisi P, Nicholls AC et al. COL3A1 mutations cause variable clinical phenotypes including acrogeria and vascular rupture. Br J Dermatol 1996;135:16381. 37. Coady M, Davies R, Roberts M et al. Familial patterns of thoracic aortic aneurysms. Arch Surg 1999;134:3617. 38. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies: new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191205. 39. Iserin L, Jondeau G, Sidi D et al. Manifestations cardiovasculaires et indications therapeutiques. Arch Mal Coeur Vaiss 1997;90(Suppl):17015. 40. Chia YT, Yeoh SC, Lim MC et al. Pregnancy outcome and mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994; 20:3838. 41. Hagay ZJ, Weissman A, Geva D et al. Labor and delivery complicated by acute mitral regurgitation due to ruptured chordae tendineae. Am J Perinatol 1995;12:1112. 42. Sheikh F, Rangwala S, DeSimone C et al. Management of the parturient with severe aortic incompetence. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995;9:5757. 43. Khandelwal M, Rasanen J, Ludormirski A et al. Evaluation of fetal and uterine hemodynamics during maternal cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1996;88:66771. 44. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37:8939. 45. Bryg RJ, Gordon PR, Kudesia VS et al. Effect of pregnancy on pressure gradient in mitral stenosis. Am J Cardiol 1989; 63:3846. 46. Avila WS, Grinberg M, Decourt LV et al. Clinical course of women with mitral valve stenosis during pregnancy and puerperium. Arq Bras Cardiol 1992;58:35964.

47. Al Kasab SM, Sabag T, Al Zaibag M et al. Beta-adrenergic receptor blockade in the management of pregnant women with mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990;163:3740. 48. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. Br Med J 1990;301:5879. 49. Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J et al. Labor and delivery in the presence of mitral stenosis: central hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1985;152:9848. 50. Jakobi P, Adler Z, Zimmer EZ et al. Effect of uterine contractions on left atrial pressure in a pregnant woman with mitral stenosis. Br Med J 1989;298:27. 51. Ducey JP, Ellsworth SM. The hemodynamic effects of severe mitral stenosis and pulmonary hypertension during labor and delivery. Intensive Care Med 1989;15:1925. 52. Zitnik RS, Brandenburg RO, Sheldon R et al. Pregnancy and open-heart surgery. Circulation 1969;39(Suppl 1):25762. 53. Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41:16. 54. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin North Am 1995;75:5975. 55. Rossouw GJ, Knott-Craig CJ, Barnard PM et al. Intracardiac operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993; 55:11724. 56. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E et al. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 19841996. Am J Obstet Gynecol 1998;179:164353. 57. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980;56:1125. 58. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitoring during open heart surgery. Two case reports. Br J Obstet Gynecol 1981;88:66974. 59. El Maraghy M, Abou Senna I, El-Tehewy F et al. Mitral valvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:70810. 60. Vosloo S, Reichart B. The feasability of closed mitral valvotomy in pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:6759. 61. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U et al. Closed mitral valvotomy during pregnancy. A 20-year experience. Scand J Thor Cardiovasc Surg 1988;22:115. 62. Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN et al. Effectiveness of percutaneous balloon mitral valvotomy during pregnancy. Am J Cardiol 1991;68:9304. 63. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F et al. Percutaneous balloon mitral valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993;125:11069. 64. Iung B, Cormier B, Elias J et al. Usefulness of percutaneous balloon commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. Am J Cardiol 1994;73:398400. Management of cardiovascular diseases 779 65. Kalra GS, Arora R, Khan JA et al. Percutaneous mitral commissurotomy for severe mitral stenosis during pregnancy. Cathet Cardiovasc Diagn 1994;33:2830. 66. Gupta A, Lokhandwala Y, Satoskar P et al. Balloon mitral valvotomy in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Am Coll Surg 1998;187:40915. 67. Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F et al. Percutaneous balloon mitral commissurotomy during pregnancy. Heart 1997;77:5647. 68. Mangione JA, Lourenco RM, dos Santos ES et al. Long-term follow-up of pregnant women after percutaneous mitral valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2000;50:4137. 69. De Souza JAM, Martinez EE, Ambrose JA et al. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy during pregnancy. J Am Coll Cardiol 2001;37:9003. 70. Patel JJ, Munclinger MJ, Mitha AS et al. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve in critically ill young patients with intractable heart failure. Br Heart J 1995; 73:5558. 71. Lao TT, Sermer M, MaGee L et al. Congenital aortic stenosis and pregnancya reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:540 5. 72. McIvor RA. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty during pregnancy. Int J Cardiol 1991;32:13. 73. Lao TT, Adelman AG, Sermer M et al. Balloon valvuloplasty for congenital aortic stenosis in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:11412. 74. Banning AP, Pearson JF, Hall RJ. Role of balloon dilatation of the aortic valve in pregnant patients with severe aortic stenosis. Br Heart J 1993;70:5445.

75. Ben-Ami M, Battino S, Rosenfeld T et al. Aortic valve replacement during pregnancy. A case report and review of the literature. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69:6513. 76. De Boer K, Ten Cate JW, Sturk A et al. Enhanced thrombin generation in normal and hypertensive pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;160:95100. 77. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med 2000;160:1916. 78. Sbarouni E, Oakley CM. Outcome of pregnancy in women with valve prostheses. Br Heart J 1994;71:196201. 79. Sareli P, England MJ, Berk MR et al. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy in patients with mechanical heart valve prostheses. Am J Cardiol 1989; 63:14625. 80. Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C et al. Guidelines for prevention of thromboembolic events in valvular heart disease: Study Group of the Working Group on valvular heart disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995;16:132030. 81. Prendergast B, Banning AP, Hall RJC. Valvular heart disease: recommendations for investigation and management. Summary of guidelines produced by a working group of the British Cardiac Society and the Research Unit of the Royal College of Physicians. J R Coll Physicians Lond 1996; 30:30915. 82. Bonow RO, Carabello B, De Leon AC et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 1998;32:1486588. 83. Oakley CM. Pregnancy and prosthetic heart valves. Lancet 1994;344:16434. 84. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol 1996;27:17046. 85. Hanania G. Management of anticoagulants during pregnancy. Heart 2001;86:1256. 86. Vitale N, De Feo M, De Santo LS et al. Dose-dependent fetal complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart valves. J Am Coll Cardiol 1999;33:163741. 87. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J et al. Failure of adjusted doses of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in pregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses. J Am Coll Cardiol 1996;27:1698703. 88. Hanania G, Thomas D, Michel PL et al. Pregnancy and prosthetic heart valves: a French cooperative retrospective study of 155 cases. Eur Heart J 1994;15:16518. 89. Menschengieser SS, Fondevila CG, Santarelli MT et al. Anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valve prostheses. Heart 1999;82:236. 90. Sadler L, McCowan L, White H et al. Pregnancy outcomes and cardiac complications in women with mechanical, bioprosthetic and homograft valves. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:24553. 91. Montalescot G, Polle V, Collet JP et al. Low molecular weight heparin after mechanical heart valve replacement. Circulation 2000;101:10836. 92. Sanson BJ, Lensing AWA, Prins MH et al. Safety of lowmolecular- weight heparin in pregnancy: a systematic review. Thromb Haemost 1999;81:66872. 93. Lee LH. Low molecular weight heparin for thromboprophylaxis during pregnancy in 2 patients with mechanical mitral valve replacement. Thromb Haemost 1996;76:6289. 94. Tenconi PM, Gatti L, Acaia B. Low molecular weight heparin in a pregnant woman with mechanical heart valve prosthesis: a case report. Thromb Haemost 1997;79:733. 95. Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2001;119:122S31S. 96. North RA, Sadler L, Stewart AW et al. Long-term survival and valve-related complications in young women with cardiac valve replacements. Circulation 1999;99:266976. 97. Piehler JM, Blackstone EH, Bailey KR et al. Reoperation on prosthetic heart values. Patient-specific estimates of inhospital events. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:3048. 98. Kee WD, Shen J, Chiu AT et al. Combined spinal-epidural analgesia in the management of labouring parturients with mitral stenosis. Anaesth Intensive Care 1999;27:5236. 99. Brian JE Jr., Seifen AB, Clark RB. Aortic stenosis, cesarean delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:1547. 100. McKenna R, Cole ER, Vasan V. Is warfarin sodium contraindicated in the lactating mother? J Pediatr 1983; 103:3257.

101. Bac DJ, Lotgering FK, Verkaaaik APK et al. Spontaneous coronary artery dissection during pregnancy and postpartum. Eur Heart J 1995;16:1368. 102. Rallings P, Exner T, Abraham R. Coronary artery vasculitis and myocardial infarction associated with antiphospholipid antibodies in a pregnant woman. Aust NZ J Med 1989; 19:34750. 103. Parry G, Goudevenos J-C, Williams DO. Coronary thrombosis postpartum in a young woman with Still's disease. Clin Cardiol 1992;15:3057. 104. Pearson GD, Veille J-C. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA 2000;283:11838. 780 Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases 105. Van Hoeven KH, Kitsis RN, Katz SD et al. Peripartum versus idiopathic dilated cardiomyopathy in young womena comparison of clinical, pathological and prognostic features. Int J Cardiol 1993;40:5765. 106. Elkayam U, Tummala PP, Rao K et al. Maternal and fetal outcome of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy. New Engl J Med 2001; 344:156771. 107. De Souza JL Jr., de Carvalho Frimm C, Nastari L et al. Left ventricular function after a new pregnancy in patients with peripartum cardiomyopathy. J Card Fail 2001;7:367. 108. Bozkurt B, Villaneuva FS, Holubkov R et al. Intravenous Immune globulin in the therapy of peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999;34:17780. 109. Purcell IF, Williams DO. Peripartum cardiomyopathy complicating severe aortic stenosis. Int J Cardiol 1995; 52:1636. 110. Oakley CM, Nihoyannopoulos P. Peripartum cardiomyopathy with recovery in a patient with coincidental Eisenmenger ventricular septal defect. Br Heart J 1992; 67:1902. 111. Oakley CM. Hypertrophic cardiomyopathy in heart disease in pregnancy. New York: BMJ Publishing, 1997, p. 201209. 112. Kazimuddin M, Vashist A, Basher AW et al. Pregnancy induced severe left ventricular systolic dysfunction in a patient with hypertrophic cardiomyopathy. Clin Cardiol 1998;21:84850. 113. Redhead, Fadell EJ. Bacteraemia during parturition. JAMA 1959;160:12845. 114. Baker TH, Hubbell R. Reappraisal of asymptomatic puerperal bacteraemia. Am J Obstet Gynecol 1967;97:5756. 115. Sugrue D, Blake S, Troy P. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis after normal deliveryis it necessary? Br Heart J 1980;44:499522. 116. Joglar JA, Page RI. Treatment of cardiac arrhythmias during pregnancy; safety considerations. Drug Saf 1999; 20:8594. 117. Natale A, Davidson T, Geiger MJ. Implantable cardioverter defibrillators and pregnancy. A safe combination? Circulation 1997;96:280812. 118. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1S22. 119. Higgins JR, de Swiet M. Blood pressure measurement and classification in pregnancy. Lancet 2001;357:1315. 120. Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:12605. 121. Barton JR, OBrien JM, Bergauer NK et al. Mild gestational hypertension remote from term: progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001;184:97983. 122. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F et al. A comparison of no medication versus methyl dopa or labetalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:9605. 123. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:25765. 124. Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999;318:13326. 125. Roberts JM, Cooper DW. Pathogenesis and genetics of preeclampsia. Lancet 2001;357:536. 126. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M et al. Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children. Lancet 1982;1:647 9. 127. Nifedipine versus expectant management in mild to moderate hypertension in pregnancy. Gruppo di Studio ipertensione in Gravidanza. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:71822. 128. Magee LA, Schick B, Donnenfeld AE et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: a prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:8238.

129. Horvath JS, Phippard A, Korda A et al. Clonidine hydrochloridea safe and effective antihypertensive agent in pregnancy. Obstet Gynecol 1985;66:6348. 130. Lain Y, Roberts JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of pre-eclampsia. JAMA 2002; 287:31836. 131. Hanssens M, Keirse MJ, Vankelecom F et al. Fetal and neonatal effects of treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 78:12835.

132. Heyborne KD. Pre-eclampsia prevention: lessons from the low dose aspirin therapy trials. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:5238. 133. Duley L, Henderson-Smart DE, Knight M et al. Anti-platelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences: a systematic review. BMJ 2001;322:32933. 134. Chambers JC, Fusi L, Malik IS et al. Association of maternal endothelial dysfunction with pre-eclampsia. JAMA 2001;285:1607 12.

Traducere de: dr. Nicoleta Calomfirescu, dr. Marius Calomfirescu Vucea