FACULTATEA DE MEDICINA I FARMACIE, ORADEA

SPECIALIZARE: MEDICINA GENERALA

PROBLEMA DE SANATATE PUBLICA: CANCERUL DE COL UTERIN

COORDONATOR: SEF LUCRARI PRACTICE DR. TODOR MEDA

STUDENT: ANDRADA EMILIA PASCU AN I, MEDICINA GENERALA GRUPA 10

2012
Scopul Scopul lucrarii mele este unul documentativ i totodata informativ asupra cancerului de col uterin, problema de sanatate publica de o severitate ridicata i cu un grad de mortalitate crescut tocmai datorita lipsei de materiale informative care duc la o diagnosticare tardiva, caci aceasta boala raportata la alte boli cu localizari canceroase, ale organelor interne, este o forma care se preteaza la un diagnostic mult mai facil i direct putnd fi prevenita foarte uor. Aceasta situaie este aceeai in toata lumea, insa este dovedit faptul ca arile care adopta programe serioase de screening individual i in masa, beneficiaza de imbunatairi de esena in toate capitolele acestei afeciuni. Introducere Ce este cancerul de col uterin? Cancerul de col uterin este o afectiune maligna a celulelor ce captusesc suprafata colului uterin. Aceste celule sufera, de obicei, modificari usoare spre severe pna in momentul in care devin celule canceroase. Aceste modificari precanceroase reprezinta displazia. Prin urmarirea evolutiei acestei displazii si prin administrarea unui tratament adecvat, se poate evita dezvoltarea cancerului. Cancerul de col uterin se afla pe locul ase in ierarhia principalelor localizari canceroase la scara mondiala, clasificarea fiind facuta pe baza unei analize statistice care demonstreaza ca incidena neoplaziei de col arata o curba progresiv ascendenta pna in jurul vrstei de 55 de ani, cu un vrf semnificativ in dreptul vrstei de 48 de ani.Boala constituie un sector prioritar de aciune i cercetare in domeniul sanataii publice, intru-ct poate fi prevenita destul de uor, prin utilizarea unei examinari simple i anume citologia cervicovaginala sau frotiul Babe-Papanicolaou. In Romnia insa, aceasta boala ridica o problema de sanatate publica de severitate particulara, fiind dominata de doi factori statistici deosebit de elocveni: un diagnostic tardiv care in mod evident impiedica vindecarea completa i o mortalitate proporionala, excesiva i nejustificata. In ara noastra, anual, sunt depistate cca. 2800 de cazuri noi, situaie similara cu cea intlnita in arile subdezvoltate din Africa, Africa i America de Sud, cu o rata a mortalitaii de 2-2,7 ori mai mare dect in majoritatea arilor Europei Centrale i de Est i de 6,3 ori mai mare dect media arilor UE, conform unui studiu realizat de Organizaia Mondiala a Sanataii. Mortalitatea cauzata de cancerul de col uterin, inregistreaza in mod constant, in ultimele doua decenii, valorile cele mai ridicate din Europa: 11,01 la 100.000 femei, cu o variaie regionala a incidenei. Astfel ca in judeele Maramure, Hunedoara, Arad, Constana, Timi, Mehedini, rata de apariie a acestei boli este mai ridicata, depaind cifra de 30 la 100.000 femei, iar in judeele Ilfov, Vrancea i Municipiul Bucureti s-au inregistrat cele mai scazute valori, sub 10 la 100.000 femei. Statisticile de mai sus, corelate cu diagnosticarea a 2/3 din cazuri in stadii tardive, fac ca supravieuirea relativa la 5 ani sa nu depaeasca 40%, un indicator total nesatisfacator, i printre cele mai scazute din Europa.

Human Papillomavirus Human Papillomavirus, cunoscut si sub denumirea de HPV este agentul etiologic al carcinomului scuamos al colului uterin. Pna in prezent se cunosc peste 117 serotipuri de virusuri HP, care prezinta structura genomica asemanatoare ADN-ului dublu helix cu 7800-7900 de perechi de baze inconjurate de o capsida. Virtual toate cazurile de cancer de col si precursorii acestora (99.7%) contin ADN viral. Astfel ca intre 50-80% dintre femei vor fi infectate cu HPV pe parcursul vietii, iar pna la 50% din ele vor fi infectate cu un serotip oncogenic de HPV, infectii care in mare majoritate sunt asimptomatice. In aparenta virusul in sine nu e suficient pentru a duce la o transformare neoplzica. Pentru o pacienta infectata cu Human Papillomavirus, exista mai multe posibile urmari clinice: Infectie virala latenta atunci cnd genomul viral devine stabilizat ca si un episom neintegrat si ramne in celula gazda fara modificari clinice sau morfologice ale epiteliului scuamos. Pacienta nu prezinta clinic nici o simptomatologie, dar este purtatoare de virus demonstrabil prin tehnici de tipare ADN. Infectie activa, care se manifesta prin proliferarea epiteliala cu formarea unor papiloame benigne. Virusurile inalt oncogenice asociate cu leziunile de grad inalt care se integreaza in genomul gazdei si scapa de sub controlul proliferarii prin sinteza unor oncoproteine. Vindecarea cu eliminarea totala a virusului. Evolutia de la HPV la cancer de col uterin si carcinom invaziv A. Progresia spre cancerul de col. Pentru inceput HPV ajunge la membrana bazala prin mici anomalii ale mucoasei. Primele gene virale E1, E2, E4, E5, E6 si E7 devin exprimate si ADN-ul viral se replica. In straturile superioare ale epiteliului devin active si genele tardive care duc la sinteza proteinelor L1 si L2 care vor forma capsida virala.Vironii vor fi eliminati din nucleu. B. Progresia spre cancerul invaziv. Virusii nou formati pot initia o noua infectie. Leziunile intraparietale low-grade sunt producatoare de virusi. Un anumit numar de leziuni progreseaza catre forme high-grade. Trecerea la microinvazie si apoi la cancer invaziv este determinata de integrarea genomului viral in cromozomii gazdei cu sinteza oncoproteinelor E6 si E7. Aceste proteine fac de nerecunoscut celulele bolnave pentru sistemul imunitar al gazdei, astfel ca acestea scapa de sub control. Etiologie Dei marea majoritate a localizarilor canceroase au o etiologie necunoscuta sau incerta, cancerul de col uterin este creditat intr-un procent insemnat, de peste 95%, cu o etiologie virala, factorul incriminat fiind Virusul papilomatos uman HPV (Human Papiloma Virus). Exista o incidena crescuta a infeciei latente cu HPV la femeile cu displazie cervicala i cancer masiv. Aproximativ 70% din cazurile de cancer de col uterin au vrste cuprinse intre 35 i 65 de ani. Modificarile genetice pot aparea mult inaintea celor histologice, ceea ce ar putea permite, cel puin teoretic, diagnosticul precoce pe baza unui patern cromosomial stabilit. In ultima vreme s-a reuit determinarea unor tipuri de populie cu risc crescut de imbolnavire.

Colul ca i parte componenta a uterului sufera modificari hormonale, ciclice i intinse pe o mare perioada de timp, de la pubertate i pna la menopauza. In acelai timp, viaa genitala activa este dominata de multiple intervenii cu caracter mecanic, fizic, chimic i bacteriologic care nu pot fi desconsiderai i care pot deveni importani factori de risc, ceea ce face boala sa apara din adolescena i sa continue a fi intlnita a fi intlnita pna in jurul vrstei de 65 de ani. In aceeai categorie se incadreaza i metodele anticoncepionale de tip hormonal, orale, care deregleaza mozaicul endocrin comun al femeii, pe cnd contraceptivele de tip bariera, mai ales cele cu spermicide reduc riscul incidentei. Igiena sexuala deficitara, numarul crescut al partenerilor sexuali, fumatul, numarul crescut de nateri sunt factori favorizani de mare importana. Fumatul, in functie de durata viciului si de numarul de tigarete fumate pe zi, creste riscul de carcinom scuamos de aproximativ doua ori. Mecanismele propuse includ efecte genotoxice sau efecte imunosupresive ale derivatilor de nicotina si cotinina, gasite in cantitati mari in mucusul cervical al fumatoarelor. Virusurile cu transmitere sexuala, cum ar fi virusul herpes simplex tipul 2. Pacientele cu acest tip de virus prezinta un risc de patru pna la 16 ori mai mare de a dezvolta cancer al cervixului dect pacientele care nu prezinta acest tip de virus. In celulele maligne i displazice a fost identificat un material genetic virusal. Printre factorii de risc se numara si factorii rasiali. Chiar daca s-a inregistrat o scadere a incidentei cancerului de col in Statele Unite in ultimii 50 de ani, este de remarcat ca rata printre afroamericance ramne de aproximativ doua ori mai mare dect la caucaziene. Pentru hispanice si nativ-americancele, incidenta este de aproape doua ori mai mare sau chiar mai mult, iar la asiatice s-a demonstrat o cifra asemanatoare cu cea a albelor. n procente, rata de supravietuire este de 67% pentru albe si 59% pentru femeile de culoare. S-a remarcat i dovedit o frecvena mult crescuta a neoplaziei intraepiteliale cervicale la femeile care au fost supuse unui tratament imunosupresor, precum i la cele cu sistem imunitar deficient. Femeile cu imunitate compromisa (dupa transplant renal sau cu infectie HIV) nu prezinta un risc mare de a face boala, dar au o evolutie mai rapida. Femeile HIV-pozitive cu cancer de col au o rata de recurenta mai mare fata de femeile HIV-negative. Numeroase studii au evideniat faptul ca vitamina C, betacarotenul, retinolul i acidul folic au un efect favorabil, crescnd rezistena generala i speciala impotriva cancerului de col uterin. Anatomia si patologia colului uterin. Anatomia. Uterul este un organ musculos, fiind situat in cavitatea pelviana, intre vezica urinara si rect, si interpus intre trompele uterine si vagin. Are forma de para, cu extremitatea mare orientata superior. Partile anatomice ale uterului sunt corpul, colul uterin si o portiune mai strmta, numita istm. Pe colul uterin (cervix) se insera vaginul prin extremitatea superioara. Patologie. Din punct de vedere histologic 90% din cancerele cervicale sunt scuamoase, iar majoritatea restului sunt adenocarcinoame. Practicianul trebuie sa fie familiarizat cu anumii termeni citologici i histologici, ct i cu evoluia patologica a displaziilor cervicale in vederea inelegerii patogenezei cancerului cervical. Regiunea exocolului intre epiteliul scuamos de origine i epiteliul glandular al canalului endocervical este locul celor mai multe neoplasme scuamoase preinvazive i invazive. Carcinoamele timpurii apar de obicei la, sau in apropierea jonciunii scuamo-columnare, poate aparea sub forma unei arii anormale, adica granulata i friabila. Nu intotdeauna este posibil a se face distincia intre cancerul cervical i inflamaia cronica fara a recurge la o investigaie adecvata. Pe parcurs leziunea iniiala afecteaza zona cervixului sub forma unei dezvoltari exofitice asemanatoare unei conopide sau sub forma endofitica, caz in care creterea in suprafaa este limitata, producndu-se insa infiltrarea colului uterin cu induraia acestuia. In stadiile mai avansate se poate

produce o extindere care sa afecteze i vaginul i cervixul, acesta putnd fi distrus i inlocuit cu o cavitate mare ulcerata. Parametrele i organele din pelvis pot i ele fi afectate. Patologia colului uterin, este una variata i tocmai de aceea ma voi opri doar asupra formelor precursoare ale cancerului de col uterin, anume asupra displaziilor: 1. Metaplazia scuamoasa este un proces benign care apare la fiecare femeie in cazul careia ariile cervixului care au fost acoperite de epiteliul columnar, devin acoperite de epiteliul scuamos. Exista o controversa in ceea ce privete mecanismul prin care se indeplinete aceasta transformare, cu toate ca se efectueaza probabil prin pierderea epiteliului columnar i inlocuirea sa de celule scuamoase, ce difera de celulele imature sau de rezerva. Acest proces este cel mai activ in timpul adolescenei i al anilor reproductivi. Se pare ca valorile crescute de estrogeni par ar fi impulsul stimulativ. Aadar, zona de transformare cervicala sufera o transformare de la celulele gladulare secretoare de mucus la celulele scuamoase nesecretoare de mucus intr-un proces numit metaplazie. Metaplazia activa este cea mai susceptibila la infecia virala i integrarea ADN viral (in special HPV) in ADN-ul gazdei, alternd probabil controlul diferenierii celulare. Produii fumului de igara sunt concentrai in mucusul cervical i au fost asociai cu o depleie de celule Langerhans, ce sunt macrofage care ajuta la imunitatea mediata celular din zona de transformare cervicala. 2. Jonciunea scuamo-columnara este linia la care epiteliul columnar al endocervixului vine in contact cu epiteliul scuamos al exocervixului. In timpul copilariei aceasta jonciune este depistata pe poriunea cervixului. Pe masura ce procesul metaplaziei scuamoase ii exercita efectele i incepe inlocuirea epiteliului columnar cu cel scuamos, jonciunea se retrage peste ostium in canalul endocervical. La femeile in postmenopauza, jonciunea poate fi gasita in susul canalului endocervical. 3. Zona de transformare. Aria poriunii canalului endocervical acoperita de epiteliul columnar, prin procesul de metaplazie scuamoasa, devine acoperita de celulele scuamoase i este numita zona de transformare. Este acea parte a cervixului intre jonciunea iniiala i cea actuala. Marimea sa poate varia de la pacienta la pacienta. Toate displaziile, i prin urmare toate cancerele cervicale, apar in zona de transformare. Se presupune ca primul contact sexual timpuriu va permite penetrarea agentului carcinogen care va interaciona cu celulele de rezerva sau imature din zona de transformare, avnd ca efect displazia i evoluia spre cancer. 4. Atipia. Este nevoie doar de o celula atipica pentru diagnosticul citologic al atipiei. O celula atipica are nucleul cu nite caracteristici diferite de cele ale nucleului unei celule normale. Raportul dintre nucleul sau i citoplasma este mai mare in atipie i are o cantitate mica de citoplasma in comparaie cu o celula normala. Examenul microscopic: Carcinomul in situ este o leziune precanceroasa, preinvaziva, care corespunde displaziei severe a epiteliului, in care membrana bazala este intacta i implica: rata mitotica mare, celularitate crescuta, i pierderea polaritaii i maturarii in intreaga grosime a epiteliului cervical. Cancerul cu celule scuamoase, carcinomul in situ se definete ca existnd o inlocuire completa a densitatii epiteliului scuamos de catre celulele anormale, nediferentiate de celulele canceroase. Nu se produce o perforare a membranei bazale in stroma de catre celulele maligne. Extinderea la glande nu schimba statutul de in situ al leziunii. Intreaga extindere a acesteia trebuie vizualizata microscopic. Carcinomul invaziv este prezent cnd membrana bazala a fost perforata, iar celulele maligne au invadat stroma. Microinvazia este prezenta cnd invazia nu a penetrat mai mult de 3mm din suprafata, fara a invada vasele limfatice sau vasele sanguine. Aparitia microscopica a carcinoamelor cu celule scoamoase va fi diferita, in functie de tipul celulei. Este evidenta formarea epiteliului perlat in cazul carcinoamelor cu celule keratinizate, celule mari, polimorfe, iar mitoza este rara. Tumora cu celule mari nekeratinizate, contine celule cu nuclei mari si citoplasma basofila ct si cu mitoze frecvente, fara constitutia perlata.

Cancerul cu celule mici prezinta straturi de celule nediferentiate si o infiltratie difuza a stromei, mitoza apare frecvent. 5. Cervicitele In formele cronice, mucoasa endocervicala expusa la traume i infecii cronice, sufera un proces de transformare continua. Epiteliul squamos crete excesiv i oblitereaza orificiile criptale, cu acumularea de mucus in glandele profunde i formarea de chiti mucoi. Acest proces este invariabil asociat cu un infiltrat inflamator compus dintr-un amestec de neutrofile i celule mononucleare, i daca inflamaia este severa, ea poate duce la pierderea epiteliului de inveli i reparare epiteliala. 6. Displaziile colului uterin Displaziile colului uterin fac trecerea intre patologia benigna i cea maligna, evoluia lor fiind diferita. Unele, chiar netratate se vindeca spontan, spre deosebire de altele care, dupa o lunga perioada de existena, sufera transformarea maligna. Exista i forme care iau caracter malign inca de la inceput i pot evolua rapind catre cancerul de col. Cnd este vazut la microscop, epiteliul cervical normal are o apariie ordonata, fara celule atipice. Celulele cele mai apropiate de membrana bazala arata diferit de cele din stratul superficial. Exista o orientare precisa i o maturizare a structurilor de celule, pe masura ce ele progreseaza spre straturile superioare ale epiteliului. Clasificarea graduala a acestor displazii prezinta o deosebita importana pentru orientarea atitudinii care trebuie adoptata. Cea mai buna i mai eficienta clasificare este posibila datorita testului Babe-Papanicolaou, conform clasificarii Bethesda: Displazie uoara, lipsa de difereniere a celulelor in 1/3 inferioara a epiteliului. Displazia moderata sau medie, caracterizata prin lipsa de difereniere a celulelor in 2/3 inferioare a epiteliului. Displazia severa care arata lipsa de difereniere a celulelor in toata grosimea epiteliului care prezinta atipii severe. Carcinomul cervical este o tumora maligna care se dezvolta in epiteliul cervixului. Morfologic, carcinoamele cervixului sunt epidermoide in proporie de 90%, adenocarcinoame 10%, sau alte tipuri histologice. In funcie de tipul histologic, cancerul de col uterin poate fi clasificat astfel: o Carcinoame cu celule scoamoase sau epidermoide 90% 1. Carcinom keratinizat (difereniat) 2. Carcinom care nu se keratinizeaza, cu celule mari (moderat difereniat) 3. Carcinom nekeratinizat, cu celule mici (nedifereniat) o Adenocarcinoame 10% 1. Bine difereniat 2. Moderat difereniat 3. Slab difereniat Nu se cunosc multe detalii despre evolutiile carcinomului in situ la adenocarcinomul invaziv. Modelul histologic al adenocarcinomului variaza de la bine diferentiat cu glande, de aparitie normala care se infiltreaza adnc in stroma pna la straturi de celule slab diferentiate. Alte tipuri microscopice 1. Carcinomul adenoscumos (mixt), care reunete aspectele microscopice combinate, de carcinom scuamocelular i adenocercinom. Are originea in celulele de rezerva din stratul bazal al epiteliului endocervical. Conine elemente maligne de epiteliu glandular i scumos. Componenta o

scuamoasa poate conine celule mari, keratinizate sau un tip de celula mica. Componenta glandulara va evolua de la slab la difereniat pna la bine difereniat. 2. Carcinom nedifereniat. Macroscopic, carcinomul cervical are tipuri de cretere: Carcinom vegetant tumora granulara care proemina in jurul orificiului extern cervical tumoraexofitica, bujonata, de obicei sngernda, cu arii de necroza 1. Carcinomul ulcerat (ulcero-vegetant), ulceraie larga, anfractuoasa, localizata in jurul orificiului extern cervical, delimitata de esut tumoral. 2. Carcinomul infiltrativ determina un col uterin marit de volum prin infiltrare difuza cu esut neoplazic alb-cenuiu. Cel mai frecvent subtip histologic este carcinomul epidermoid nekeratinizat invaziv, care este constituit din mase scuamoase atipice cu caracter invaziv in profunzimea stromei cervicale, celulele tumorale componente fiind fara keratinizare. Caile de diseminare ale cancerului de col invaziv: a. calea directa,tumora se extinde, din aproape in aproape, la vagin i organele din micul bazin (vezica urinara, rect). b. Calea limfatica, in ganglionii limfatici locali, regionali i centrali. c. Calea hematogena, in organe la distana (ficat, pulmon). 7. Neoplazia cervicala intraparietala, este noua terminologie pentru descrierea modificarilor displazice din epiteliul cervical. Aceasta implica faptul ca displazia este un stadiu timpuriu al bolii care daca nu este tratata din timp va evolua cu mare probabilitate spre cancer invaziv. Clasificarea CIN corespunde aproximativ clasificarilor anterioare si se bazeaza pe descrierea citopatologica. CIN I corespunde displaziei usoare CIN II - corespunde displaziei moderate CIN III corespunde displaziei severe si carcinomului in situ Terminologia reflecta faptul ca grade variate de modificari sunt parte a unui tot. Epiteliul cervical normal este caracterizat de maturizarea regulata a celulelor parabazale spre suprafata scumoasa epiteliala. Trei anomalii histologice caracterizeaza displazia: Maturizarea dezordonata sau lipsa unei diferentieri Anomalii nucleare Activitate mitotica crescuta CIN III, aproape ca nu arata nici o diferentiere,cu celule bazale imature. In completare, nucleul va fi mare, neregulat, hipercromic, existnd adesea multe aspecte mitotice. Epiteliul anormal se extinde in glandele cervicale. CIN II, maturizarea va fi mai accentuata si nucleul putin deviat de la normal, iar aspectele mitotice vor fi mai reduse. CIN I, modificarile vor fi mai putin marcate. Examenul citologic depinde de recoltarea celulelor anormale din zona de transformare. Eficacitatea programelor de screening citologic

Carcinomul invaziv al colului uterin este precedat de un spectru de boala preinvaziva, care poate fi decelata citologic. Detectarea si tratamentul simplu local al bolii cervicale preinvazive poate preveni cancerul invaziv. Programele de screening regulat pentru pentru cancerul de col au demonstrat o scadere semnificativa in mortalitatea prin cancer cervical. Populatia neexaminata poate avea o crestere mai mare de zece ori a mortalitatii prin aceasta boala. Screening-ul trebuie inceput la debutul vietii sexuale sau la vrsta de 18 ani , iar pentru femeile cu risc crescut examinarea trebuie facuta o data pe an. Femeile cu risc scazut si cu trei frotiuri PAP negative facute anual, pot fi examinate mai putin frecvent. Celulele atipice recoltate dintr-un epiteliu displazic, sunt depistate cu ajutorului frotiului PAP. Cnd frotiul PAP este de tip III sau displazic, anatomopatologul va mentiona existenta celulelor atipice pe lamela. Un frotiu de tip III poate evidentia o displazie moderata sau un carcinom invaziv. Totusi, diagnosticul cert se pune prin examenul histologic al biopsiei.

Simptomatologia cancerului de coluterin. Diagnostic Stadiile incipiente ale cancerului de col uterin prezinta o simptomatologie destul de saraca, care devine sugestiva i suparatoare pe masura ce boala avanseaza. Sngerarea, principalul simptom care ar trebui sa puna in garda orice femeie, este redusa cantitativ, cel puin la debutul afeciunii, fiind inconstanta i episodica, determinata in mod special de raportul sexual. In paralel, un alt simptom care completeaza sngerarea este leucoreea, la inceput albicioasa, apoi rozata i in final fetida, secreiile vaginale devin tot mai abundente i mai urt mirositoare; amestecul de cheaguri sangvine sau de snge in secreie; durerea la nivelul fundurilor de sac vaginale sau cu caracter pelvin, dureri percepute ca o senzaie de jena mai mult dect durere, pentru a deveni, odata cu timpul dureri adevarate. Este ceea ce semneaza deja apariia fenomenelor inflamatorii asociate. Pot aparea si alte simptome, pe masura ce procesul canceros evolueaza afectnd structurile din vecinatate ca vezica urinara, zona rectala, putnd aparea limfedemul membrelor inferioare si obstructia uterelor. Aceste simptome constau in aparitia anemiei, datorata pierderilor incontrolabile de snge, asistata de durere pelvina, a membrelor inferioare, sau a zonei lombare. Apare o comunicare anormala intre vagin si rect, cunoscuta sub denumirea de fistula vaginala, cauzata de extinderea procesului canceros sa nivelul tesuturilor alaturate. Alt simptom este scaderea in greutate, intr-o perioada scurta de timp. Evolutia cancerului de col se poate solda cu afectarea tesuturilor si organelor invecinate. Odata cu instalarea metastazelor, se pot identifica tumori si la nivelul plamnilor, stomacului, rinichilor, intestinelor, ficatului. Uneori proate degenera in metastaze osoase. Cancerul de col uterin evolueaza local si la distanta prin metastazare. Local tumorile pot fi exofitice si par sa granuleze din cervix. Alte tumori pot excava si aproape tot cervixul, sa se necrozeze si sa se descuameze, fiind inlocuit cu un crater. Altele, in special adenocarcinoamele cu evolutie endocervicala pot fi endofitice, ceea ce va determina cresterea in diametru a intregului cervix. Mecanismul de raspndire a cancerului cervical, este initial prin extensie locala si diseminare limfatica. De la cervix se extinde treptat la 1/3 superioara a vaginului, parametru, a vaginului inferior si peretii pelvici laterali. De asemenea, implicarea limfatica este treptata, antrennd la inceput aparitia metastazelor in ganglionii obturatori, urmati de ganglionii hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni si paraaortici.

Inaintea utilizarii nefrostomiei percutanate decesul se producea prin uremia secundara obstructiei uretrale. Actualmente, decesul se produce din cauza hemoragiei, infectiei si metastazelor pulmonare sau hepatice, sau a debilitatii. Aceasta simptomatologie, cu toate cele enumerate mai sus, se completeaza cu semnele generale de intoxicaie neoplazica, anemie, inapetena, instabilitate psihica i celelalte elemente ale extensiei tumorale. Diagnosticul diferential Orice leziune cervicala sau proces care cauzeaza afectarea pelvisului poate fi confundata cu cancerul cervical. A. Diagnostice diferentiale comune Cervicita Condilom cervical Endometrioza Alte neoplazii genitale, in special cu metastazare in directia cervixului Sngerare uterina disfunctionala B. Diagnosticul diferential mai putin comun Boala inflamatorie pelvica cronica Alte neoplazii cervicale Corp strain Traumatisme Diagnosticul va depinde in final de interpretarea adecvata a frotiurilor PAP anormale ori a leziunilor cervicale vizibile. Multe paciente cu carcinoame cervicale sunt asimptomatice, insa elementele simptomatice pot fi grupate in: Sngerare vaginala care este simptomul cel mai frecvent, in special sngerarea postcoitala. Secretia vaginala, apare in general in cazul tumorilor cervicale extinse ce se insotesc de distructie tisulara. O asemenea secretie este asociata frecvent de un miros distinct si neplacut. Simptome asociate cu boala avansat, cnd tumora poate invada intestinul si/sau vezica urinara, ducnd la formarea de fistule. Semnele si simptomele fistulelor rectale si vezicale sunt pierderea de urina si gaze-fecale prin vagin. In cazul bolii avansate apar si semnele sistemice sub forma casexiei. Investigatii Tehnica frotiului PAP Pacienta se va prezenta la medic in afara perioadei menstruale si fara a efectua un lavaj vaginal anterior examinarii. Se prefera o tehnica din doua lame. a. Un tampon din bumbac umed este plasat in endocervix si rasucit usor. b. Tamponul este indepartat apoi din vagin si rulat usor pe lamela, apoi lamela este tratata cu fixativ sau plasata intr-un recipient ce contine fixativ, timp de 10 secunde. c. Dupa aceasta, se uilizeaza o spatula de frotiu PAP pentru sterge usor exocervixul, dupa care se aseaza pe o a doua lamela. d. Cea de-a doua lamela se va fixa dupa modelul anterior prezentat.

e. Tehnicile prelevarilor de probe alternative ca citoperierea si perierea Bayre ajuta in mod real la obtinerea de celule endocervicale. Exista diferite spatule pentru recoltare, dar trebuie avut in vedere ca orice metoda eficienta trebuie sa includa o monstra att ecto ct si endocervicala; la multe femei zona de transformare extinzndu-se in canalul endocervical. Acestea se intmpla in mod particular la femeile de vrsta mai inaintata. Frecventa probei frotiului PAP: In urma citologiei exofoliative exista un procent de 20% frotiuri fals negative. Aceasta poate fi redusa prin repetarea frotiului PAP la 6 pna la 12 luni. Riscul de aparitie a unui frotiu fals negativ, scade apreciabil in urma a doua sau trei rezultate negative ale unor examinari efectuate intr-o perioada de 2 pna la 3 ani. Apoi se recomanda extinderea intervalului de examinare in afara de cazul in care pacienta prezinta un risc crescut de dezvoltare a unui cancer cervical. De notat ca exista in prezent o controversa in ceea ce priveste intervalul optim intre frotiurile PAP. Societatea Americana de Cancer recomanda ca toate femeile asimptomatice de 20 de ani sau peste, ct si cele sub 20 de ani, dar care sunt active sexual, sa efectueze un test PAP anual, pentru 2 examinari negative si ulterior, cel putin la fiecare 3 ani de la 20 la 40 de ani, iar apoi, anual.Unul dintre factorii de risc este de a avea mai mult de doi parteneri sexuali de-alungul vietii. Evaluarea frotiurilor PAP anoormale. Daca se postuleaza ca anomaliile constatate pe lamela sunt pur inflamatorii, pacienta se va trata, dupa care se repeta testul PAP. Pentru a elimina terminologia ambigua, s-a initiat sistemul Bethesda. Sistemul Bethesda recomanda intocmirea unui raport de citologie vaginala-cervicala, care sa includa urmatoarele trei elemente: 1. o declaratie care sa indice faptul ca proba este adecvata 2. o caracterizare generala a probei 3. un diagnostic descriptiv cu privire la modificarile benigne sau reactive, anomalii celulare intraparietale de grad redus sau inalt si anomalii glandulare sau prezenta celulelor maligne. Trebuie evaluata ulterior orice atipie celulara prezenta pe frotiu si care nu poate fi justificata pe baza inflamatiei. Istoricul natural al CIN Schimbarea terminologiei din displazie si carcinom in situ in CIN I,II,III pune in evidenta importanta privirii variatelor grade de precancer ca stadii intr-un proces continuu. Ar fi gresit sa credem ca toate cazurile precare se transforma inexorabil in cancer. In unele situatii CIN I, poate aparea fenomenul de revenire la normal. Alte cazuri de CIN, indiferent de grad, ramn stationare si nu apare niciodata tendinta de evolutie, sau uneori evolutia lor este att de inceata inct nu va deveni niciodata o entitate clinica in viata pacientelor. Cu siguranta ca in timp, un anumit procentaj de paciente cu boala preinvaziva vor dezvolta un cancer, mai inti microinvaziv iar ulterior invaziv. Proportia exacta de paciente care prezinta riscul unui cancer invaziv daca este lasat netratat, este imposibil de estimat, multe paciente cu CIN fiind identificate si tratate. Timpul necesar ca acest cancer invaziv sa se dezvolte in CIN este de asemenea dificil de calculat, dar in principal este de ordinul anilor si nu al lunilor. O asemenea afirmatie are ca suport faptul ca incidenta pentru CIN este de aproximativ 30 de ani; pentru cancer microinvaziv de 40 de ani; iar pentru cancer invaziv 50 de ani. Exista o evidenta care ne indica faptul ca in anii anteriori timpul de progresie s-a scurtat, iar la unele paciente cancerul invaziv pare a se dezvolta in mai putin de 20 de ani. Inabilitatea de a anticipa potentialul malign al orcarui caz particular de CIN, inseamna ca toate cazurile de CIN, indiferent de grad, trebuie investigate si tratate ca si toate cazurile de CIN III.

10

Testul SCHILLER Aplicarea de solutie Lugol 5% (iodin) pe cervix sau pe vagin. In cazul celulelor care contin glicogen, va determina colorarea intr-o nuanta de maro inchis. Prezenta celulelor nepigmentate poate reprezenta arii de displazie, cancer sau inflamatie. Aceste arii pot fi supuse unui studiu histologic. Procedeeul este important in cazul imposibilitatii efectuarii colposcopiei si in timpul conizatiei pentru a exciza toate ariile implicate. Diagnosticul dispune de o secvenialitate bine structurata, care trebuie pastrata: Cercetarea secreiei exofoliative Examenul clinic ginecologic complet si corect Colposcopia impreuna cu biopsia sub colposcop, ale ariilor cu aparitie anormala, si chiuretajul endocervical, reprezinta urmatoarea treapta a evaluarii. Utiliznd colposcopul, cervixul poate fi inspectat la o magnitudine de 10-40 de ori. Cervixul este curatat usor cu un tampon din bumbac, inspectat cu ajutorul iluminatiei normale si apoi cu un filtru verde. (pentru modelul vascular). Colposcopia implica studiul zonei de transformare si examinare a epiteliului si subepiteliului vascular. Metaplazia apare in interiorul zonei de transformare, unde celulele columnare originale sunt inlocuite de epiteliu scuamos, metaplazia anormala, sau displazia, este acum cunoscuta ca CIN. Majoritatea femeilor tinere au celule columnare vizibile pe endocervix. La un procent mai scazut de femei, celulele se vor extinde pe bolta vaginului. Femeile care au fost expuse in utero la dietilstilbestrol (DES), un estrogen care a fost administrat anterior pacientelor care au avut avorturi repetate, este obisnuita decelarea de epiteliu columnar in vagin, adenoza vaginala. Ulterior s-a observat ca la unele femei tinere care au fost expuse in utero la DES, au dezvoltat o forma rara de carcinom vaginal. Prezenta de celule columnare pe exocervix este denumita ectopie. Aceasta este o situatie normala si nu trebuie clasificata ca eroziune cervicala. Cnd zona de transformare este imflamata exista trasaturi patologice, iar pacienta prezinta sngerari postcoitale si secretii vaginale. Vasele mozaicate sunt aranjate paralel la suprafata, dnd un aspect de pietris amestecat, punctatia fiind recunoscuta prin vasele alungite, dilatate, aranjate intr-o structura punctata. Cervixul poate fi badijonat cu o solutie de acid acetic de 3% si apoi se repeta colposcopia. Aceasta procedura permite o mai buna diferentiere intre epiteliul columnar si zona de transformare (jonctiunea scuamo-columnara). Daca nu se vizualizeaza intreaga zona de transformare, colposcopia nu este satisfacatoare. Se va recurge la cercetarea canalului endocervical pentru a exclude displazia de la nivelul canalului. Colposcopia trebuie sa identifice zonele normale si anormale. Aspecte colposcopice normale: 1. Epiteliul scuamos este neted si roz, fara a prezenta epiteliul columnar. 2. Epiteliul columnar are o suprafata neregulata cu papile; dupa aplicarea acidului acetic se formeaza structuri asemanatoare grapefruit-ului. 3. Zona de transformare este aria dintre epiteliul scuamos original si epiteliul columnar; poate contine un epiteliu scuamos metaplazic sau epiteliu columnar. Aspecte colposcopice anormale: 1. Epiteliul alb este un fenomen pasager, care se observa dupa aplicarea acidului acetic. Este local si reprezinta o arie de densitate nucleara mare. 2. Leucoplazia este un model colposcopic focal care se prezinta sub forma unei placi albe, proeminente, inainte de aplicarea acidului acetic. Aceasta reprezinta o arie de hiperkeratoza sau parakeratoza.

11

3. Punctatia este un model vascular specific, in care vasele de snge se dilata, se alungesc, se rasucesc usor, sunt neregulate si au ramuri terminale. Acest model apare in cadrul unei arii bine demarcate. Spatiul dintre vase este mai mare in comparatie cu epiteliul scuamos normal. 4. Aspectul mozaicat este un model vascular in care vasele anormale formeaza o structura in jurul blocurilor bine demarcate ale epiteliului patologic. Aria implicata poate fi mai mare sau mai mica si de diferite configuratii. 5. Vasele de snge atipice sunt vase terminale neregulate ca marime, forma, calibru, functie si relatie cu celelalte. Sunt pozitionate la mai mare distanta dect capilarele normale, existnd si arii avasculare. Ele au un model cu ramificare neregulata. De obicei, se gasesc doar la carcinoamele invazive. Colposcopia este importanta pentru a indica biopsia, cnd citologia este anormala si nu se observa nici o leziune in urma examenului cervixului. Biopsia, tratamentul final al explorarii, care confirma certitudinea diagnostica. Proba de tesut trebuie sa fie o proba reprezentativa a intregii leziuni si adecvata pentru a permite elaborarea diagnosticului de catre anatomopatolog. Ariile anormale observate la inspectia vizuala care prezinta un test Schiller negativ, sau ariile observate colposcopic ca anormale trebuie supuse biopsiei. In toate fazele CIN, membrana bazala ce separa epiteliul de suprafata de stroma este intacta. Daca exista indoiala in ceea ce priveste integritatea membranei bazale sau daca zona de transformare nu poate fi complet vizualizata deoarece se intinde prea sus in canalul endocervical, se va efectua o biopsie de tip conizatie. In cadrul conceptului de boala cu risc mare sau mic, s-a propus ca CIN I sa fie cu risc mic de progresie, pe cnd CIN II sau CIN III sa fie cu risc crescut, impunnd un tratament adecvat. Conizatia cervicala este indicata daca: 1. Jonctiunea S-C nu este vizualizata colposcopic sau in cazul in care nu poate fi evaluata intreaga zona de transformare. 2. Biopsiile colposcopice arata un carcinom microinvaziv al cervixului. 3. Chiuretajul endocervical releva un epiteliu displazic. 4. Frotiul PAP sugereaza prezenta unei leziuni ce nu poate fi explicata pe baza biopsiilor conduse colposcopic. Dilatarea si chiuretajul Daca un frontiu PAP nu se explica pe baza constatarilor colposcopice sau a biopsiei prin conizatie, trebuie efectuata dilatarea canalului cervical si chiuretajul fractionat pentru a evalua carcinoamele endometriale care cteodata pot fi sursa unui frotiu PAP anormal. Laparoscopia Daca in continuare nu exista o explicatie pentru frotiul PAP anormal, se recomanda laparoscopia, deoarece boala anexiala, ca de exemplu carcinomul ovarian, cauzeaza un test PAP anormal. Atunci cnd stadiile cancerului de col uterin sunt deja avansate, pe lnga modalitaile de diagnosticare enumerate mai sus, se efectueaza alte metode radiologice, imagistice, explorari biologice i generale, utilizate pentru a stabili att diagnosticul pozitiv ct i stadiile in care boala se afla. Pentru o orientare a clinicianului asupra pacientelor care prezinta un risc de a dezvolta o neoplazie cervicala la un momendat, se folosete anamneza i pe baza ei se pot distinge trei categorii de risc: Risc scazut, in care se incadreaza mai ales 1. femeile fara activitate sexuala 2. cele care folosesc contraceptive de tip bariera 3. femeile cu vrsta de peste 60 de ani 4. femeile la care s-au practicat examene citologice cervical periodice

12

 Risc mediu 1. femeile cu activitate sexuala obinuita 2. femeile cu avorturi i/sau nateri multiple; femeile care prezinta ectropion cervical persistent.

1. 2. 3. 4.

Risc crescut femeile cu viaa sexuala inceputa precoce (sub 20 de ani) cele cu parteneri sexuali multipli femeile cu mai multe casatorii femeile care aparin unui mediu social cu nivel scazut, cu igiena sexuala precara sau absenta

Screening-ul de depistare precoce a cancerului de col uterin Depistarea precoce a cancerului de col uterin este posibila datorita localizarii superficiale a neoplaziei i existenei unui test de mare sensibilitate, examenul citologic. Dei in ara noastra testele de screening se efectueaza in unele clinici ginecologice i in cele de planning familial, iar reeaua de ginecologie dispune de centre de cercetare i depistare precoce a cancerului de col uterin, majoritatea femeilor ramn in afara acestor explorari, tocmai datorita unor deficiene organizatorice i funcionale. Stadializarea cancerului de col uterin Chiar daca, in prezent se cunosc mai multe scheme de stadializare a cancerului de col uterin, cea mai utilizata dintre acestea este clasificarea FIGO: A. Stadiul I: carcinomul strict delimitat la cervix B. Stadiul II: carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins inspre peretele pelvin; carcinomul cuprinde vaginul, dar nu mai departe de treimea inferioara; C. Stadiul III: carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectala nu exista spaiu intre tumora i peretele pelvin; tumora cuprinde treimea inferioara a vaginului; toate cazurile cu hidronefroza sau cu rinichi nonfuncionali trebuie incluse aici, cu excepia celor datorate altor cauze D. Stadiul IV: carcinomul s-a extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinica a mucoasei vezicii urinare sau a rectului. Stadializarii FIGO ii mai corescund definirea categoriilor T i M, ambele sisteme fiind incluse pentru comparaie. Totui aceste reguli de clasificare sunt aplicabile numai in cazul carcinoamelor , care histopatologic trebuie sa confirme boala.

13

Procedurile care trebuiesc indeplinite pentru clasificarea TNM sunt urmatoarele: Categoria T consta intr-un examen fizic, cistocopie (nu este necesara pentru categoria TIS) i examen imagistic, inclusiv urografia; Categoria N examen fizic i imagistic, incluznd urografia i limfografia; Categoria M examen fizic i imagistic Subdiviziuni anatomice: 4. Endocervix 5. Exocervix Existena numeroaselor modificari in definirea stadiilor, dei a dus la imbunatairea definirii diferitelor stadii, a facut mult mai dificila posibilitatea de comparaie a evoluiei i tratamentului pacientelor stadializate i tratate in perioade diferite. Tratamentul A. Conduita in CIN (neoplazia intracervicala parietala) Se bazeaza pe examinarea atenta a frotiurilor PAP anormale sau/ si prin examinarea colposcopica la care se poate asocia biopsia tintita, dirijata colposcopic, sau se poate recurge la conizatia cervicala. 1. CIN I (displazia usoara) Biopsia cu excizia focarului lezionar, cnd leziunea este localizata; deseori este suficienta o biopsie dirijata colposcopic cu excizia zonei de suspiciune. Criochirurgia. In cazul in care o leziune este mai extinsa se poate utiliza crioterapia, cu conditia ca evaluarea colposcopica sa fi fost adecvata, iar majoritatea ariilor anormale sa fi fost biopsiate. Vaporizarea cu laser poate fi utilizata in acelasi mod ca si crioterapia, fiind la fel de eficienta ca aceasta. Ca si dezavantaj se mentioneaza faptul ca vaporizarea cu laser este mai costisitoare, dar ofera avantajul utilizarii benefice in anomaliile de col uterin. Diatermia. 2. CIN II (displazie moderata) Poate fi tratata intr-o maniera asemanatoare cu CIN I. Tratamentele mentionate pentru CIN I si CIN II pot fi efectuate folosind anestezia locala. Oricare ar fi tratamentul ales, rezultatul final trebuie sa fie acelasi, respectiv distrugerea sau extirparea intregii zone de transformare la o adncime de 6mm. Adncimea este importanta deoarece se mentioneaza ca CIN exista in criptele cervicale si in glande, iar profunzimea interventiilor de cel putin pna la 6mm va asigura distrugerea tuturor glandelor. Unii autori recomanda distructia sau excizia zonei de transformare pna la o adncime de 7mm. 3. CIN III (Displazia severa sau carcinomul in situ) a. Histerectomia. Daca pacienta nu mai doreste sa-si pastreze ferilitatea,CIN III este deseori tratat prin histerectomie vaginala sau abdominala. De asemenea, histerectomia se indica cnd coexista si o alta patologie uterina sau anexiala ce necesita interventia chirurgicala. b. Conizatia cervixului. Daca se insista in pastrarea fertilitatii, sau pacienta nu doreste histerectomie, se va efectua o conizatie cu chiuretaj endocervical. Aceasta va fi o procedura att terapeutica ct si diagnostica. Examenul anatomopatologic poate evidentia clar o displazie si cnd interventia devine suficienta; sau se poate depista un carcinom microinvaziv al cervixului. Exista multe controverse in jurul definitiei exacte a acestui cancer invaziv precoce al colului. O definitie frecvent acceptata in Statele unite este reprezentata de: invazia sub 3mm si o inaltime mai mica de 7mm. Dupa

14

conizatie, un mic numar de paciente vor avea ca si complicatie o hemoragie secundara semnificativa, intre a7-a si a 10-a zi postoperator, necesitnd spitalizare si eventual transfuzie de snge. Ca urmare a extirparii celulelor endocervicale, productia de mucus a acestor celule in timpul ovulatiei va fi redusa, putnd determina o diminuare a fertilitatii. O conizatie mai extinsa poate favoriza aparitia incompetentei cervicoistmice, crescnd probabilitatea producerii unui avort in al doilea trimestru de sarcina. c. Criochirurgia sau vaporizarea cu laser. In conditiile unei colposcopii fara dubiu si in conditiile unei biopsii sigure, poate fi efectuata cu o criochirurgie sau o interventie de vaporizare cu laserul in locul conizatiei cervicale sau a histerectomiei. Aceasta interventie se va putea realiza in conditiile in care nu exista o displazie a glandelor endocervicale. 4. Dispensarizarea pacientelor cu CIN Unul din cele mai importante aspecte ale tratamentului pacientelor cu CIN este dispensarizarea acestora dupa ce terapia a luat sfrsit. Frotiul PAP trebuie repetat periodic tot la trei luni pna la patru luni in timpul primului an si apoi tot la 6 luni in timpul celui de-al doilea an dupa tratament. 5. Carcinomul microinvaziv al cervixului FIGO stadiul A I In 1988, FIGO a incercat sa clarifice confuzia privind diagnosticul histologic al carcinomului invaziv. S-a facut o subdiviziune a stadiului I A, in stadiul I A I si I A II. Stadiul I A I (invazia stromala timpurie) apar proiectari neconfluente ale celulelor fundice prin membrana bazala, fara implicarea canalelor limfo-vasculare. Stadiul I A II reprezinta penetrarea tumorii la o adncime sub 5mm si o latime de sub 7mm, adica aria tumorii este sub 35 mm patrati. Poate exista sau nu o implicare a vaselor limfatice si vasculare. Leziunea este asimptomatica si este in mod obisnuit sugerata de un frotiu cervical (anormal) si o imagine colposcopica anormala, la care se adauga confirmarea afectiunii prin examinarea materialului recoltat prin conizatia cervixului. Stadiul I AI poate fi definitiv rezolvat prin conizatia cervixului, care s-a putut efectua initial doar in scop diagnostic. Aceasta deoarece leziunea nu prezinta metastaze. Stadiul I AII a bolii este mai putin clar determinat, cazurile mai avansate putnd intr-adevar sa prezinte metastaze. Tratamentul in fazele I AII vor fi in functie de severitatea histologica a fiecarui caz particular si se va alege intre: conizatia cervixului, simpla histerectomie si histerectomia radicala cu evidarea ganglionilor limfatici. Tratamentul multinodal al cancerului de col uterin In prezent, cancerul de col uterin beneficiaza de trei modalitai principale de tratament: Chirurgia Radioterapia Carcinomul cervixului este o tumora radiosensibila astfel ca majoritatea pacientelor raspund favorabil la radioterapie. Exista putine paciente care doar in virtutea fazei bolii, a vrstei si a formei mai putin agresive sunt adecvate doar pentru chirurgia radicala. Cele mai bune rezultate sunt obtinute cnd planul terapeutic este realizat prin cooperarea intre ginecolog si oncolog- radioterapeut. Pentru stadiile II B, III si IV ale bolii, precum si majoritatea pacientelor cu boala in stadiul II A necesita radioterapie. Pacientele in stadiul IB a bolii, mai ales femeile in premenopauza in mod special sunt apte tratamentului prin chirurgie radicala, dar cu posibilitatea pastrarii ovarelor, astfel inct complicatiile iradierii vaginale, mai ales dispareunia, poate fi evitata.

15

Pacientele cu forme avansate ale bolii, in stadiile III si IV, pot beneficia de terapia citotoxica ajutatoare (terapia adjuvanta), dar este inca prea devreme de a spune daca aceasta forma de tratament este eficienta si de succes. Scopul radioterapiei este eliberarea unei doze letale de radiatii catre cervix, partea inferioara a uterului, partea superioara a vaginului, parametre si partile proximale ale ligamentelor uterosacrate. Aceasta va necesita o zona de iradiere sub aspectul formei unei pere intoarse si plata in directia anteroposterioara, pentru a minimaliza reactia vezicii urinare si a rectului. Daca aceste organe primesc o doza de radiatie excesiva, pot aparea cistite grave, uneori necroze rectale si vaginale urmate de fistule. Iradierea externa si intracavitara sunt folosite in general in tratamentul cancerului invaziv al cervixului. Iradierea externa este aplicata intr-o doza uniforma pe intregul pelvis. Iradierea intracavitara trebuie sa fie aplicata cu o intensitate mare asupra leziunii fundamentale, fiind plasata in cervix, uter si fundurile de sac vaginale laterale. In general, metodele sunt combinate in planul de tratament. In timpul terapiei de iradiere externa, partea centrala a pelvisului este aparata pentru a preveni iradierea excesiva a vezicii si rectului. In metoda Manchester, care este tipica multora, scopul este de a elibera doza de radiatie adecvata la un punct A, situat 2 cm lateral de linia mediana a canalului cervical si cu 2 cm superior de fornixul vaginal lateral. Aceasta regiune a fost aleasa ca un bun punct de reper in evaluarea tolerantei tesuturilor normale precum si a dozajului necesar tumorii. Exista de asemenea si punctul B, definit ca fiind dispus lateral cu 3 cm de punctul A. Aceste puncte reprezinta teoretic localizarea ganglionilor pelvici laterali si obturatori. Sursele de iradiere cu Radium sunt inserate in uter si vagin, in camera operatorie, sub anestezie. Pentru a masura cavitatea uterina se va folosi un histerometru, iar pentru introducerea endouterina a aplicatorului, se va dilata in prealabil canalul cervical. Radiumul este lasat pe loc timp de aproximativ 48-72 de ore, timp in care se elibereaza aproximativ 12.000 de R in cervix, 8.000 de R la punctul A si 1.550 R la punctul B. Aplicarea de radium poate fi divizata in doua aplicatii. In prezenta unei infectii pelvice grave, iradierea trebuie amnata pna dupa tratarea infectiei. Daca se deceleaza tumori anexiale, trebuie stabilita in prealabil natura lor. Complicatii ale terapiei de iradiere: -Imediate: greata si diareea.Ele pot fi tinute sub control prin utilizarea de medicatie antiemetica si antidiareica si prin amnarea aplicarii urmatoarelor doze de iradiere. Majoritatea pacientelor prezinta oboseala in timpul curei cu radioterapie. -Tardive, pot aparea ulcerele rectale, fistulele rectovaginale, obstructia sigmoidului, fistulele intestinale, cistita hemoragica si altele. Vaginita si dispareunia sunt complicatii frecvente ale pacientelor iradiate. Functia ovariana este afectata, ceea ce va determina la femeile in perioada fertila sa apara simptome de menopauza. Se poate recurge la terapie substituitiva hormonala. Este surprinzator ct de des endometrul puternic iradiat este capabil sa raspunda prin sngerari ciclice la terapia hormonala. Din cauza complicatiilor de mai sus, operatia radicala trebuie luata in considerare la pacientele in stadiile precoce ale bolii. Chimioterapia Fiecare dintre aceste modalitai terapeutice de care dispunem are valoarea sa bine definita i determinata, iar combinarea sau succesiunea aplicarii lor depind de datele pe care le ofera bolnavele, respectiv stadializarea corecta a bolii dar i de complexitatea pacientelor respective, totul figurnd in cadrul unui plan terapeutic complex. Tratamentul chirurgical bine codificat, reprezinta principala secvena a planului terapeutic, iar rezultatele chirurgiei oncologice a cancerului de col uterin depind in mod direct i esenial de precocitatea tratamentului aplicat, putndu-se vorbi de o vindecare reala, in masura in care tratamentul a fost aplicat in stadiile incipiente, stadiile zero sau in situ.

16

Principala viza a chirurgiei, este radicalitatea, dar nu intotdeauna, radicalitatea absoluta poate fi realizata. In aceste condiii practicndu-se intervenii cu caracter de necesitate, fie chiar intervenii paliative, limitate, impuse de diversele stari sau complicaii survenite in decursul evoluiei bolii. In consecina, interveniile chirurgicale pentru cancerul de col uterin trebuie adaptate la stadiul in care boala a fost diagnosticata. Tehnicile chirurgicale pot fi imparite in tehnici limitate (conizaia i excizia, fiecare cu variante proprii) i tehnici extinse (histerectomia totala sau limfadeno-colpohisterectomia largita). Histerectomia radicala a fost utilizata in 1905 de catre Wertheim la Viena. Aceasta operatie nu implica si indepartarea ganglionilor limfatici regionali. Mai trziu, Bonney din Anglia si Meigs din Boston au efectuat si lifadenectomia pelviana. Friedrich Schauta a descris histerectomia vaginala radicala, desi aceasta abordare a lui nu permitea disectia ganglionilor pelvici. Limfadeno-colpo-histerectomia totala este intervenia chirurgicala cu caracter oncologic prin care se extirpa uterul in totalitate, impreuna cu anexele, parametrele, treimea superioara a vaginului, aria limfatica aferenta i esutul celulo-grasos al pelvisului. De asemenea se vor indeparta ganglionii foselor obturatorii si cei dispusi de-alungul vaselor iliace externe.In timpul operatiei,ureterele sunt disecate pentru a permite extirparea laterala a cervixului, vaginului si ligamentelor de sustinere. Aceasta este o sursa de morbiditate potentiala si fistulele vezicale si ureterele sunt rare, dar totusi ele reprezinta o posibila complicatie a procedurii. O alta complicatie este sngerarea excesiva. Uneori se poate afecta inervatia vezicii urinare, avnd ca si consecinta incompleta golire a vezicii urinare. Intervenia face parte din operaiile cu caracter oncologic de sistem. Inteniile de radicalitate ale interveniei nu sunt intotdeauna susinute de realitatea cmpului operator, care pot face imposibila o limfadenectomie completa, ceea ce poate aduce intervenia in aria operaiilor paliative sau reductive. De altfel, numai intraoperator se poate stabili daca intervenia a avut caracter de radicalitate sau numai paliativ. In realitate i intinderea limfadenectomiei este destul de variabila sau relativa, in contextul unei arii limfatice foarte largi, din care unele grupe ganglionare ramn in afara planului operator. Pentru anumite forme de leziuni care depaesc limitele organelor genitale, catre structurile pelvi-abdominale, aceasta intervenie capata caracterul de intervenie largita, in care gesturile chirurgicale se adreseaza celorlalte elemente anatomice afectate in masura mai mare sau mai mica. Indicaiile histerectomiei totale largite respecta principiile cu caracter oncologic i se refera la: 1. Stadiul 0 carcinomul intraepitelial. 2. Stadiile I A (cancer microinvaziv) i I B (carcinomul invaziv clinic). 3. Stadiul II A, stadii curabile intr-un procent important; 4. Cancerul de col restant dupa o histerectomie subtotala anterioara. 5. Cancerul de col stadiul III i IV poate beneficia de histerectomia totala largita, dar intervenia are un caracter net reducional, paliativ, eventual de necesitate. Aceasta reprezinta intervenia priceps, cu caracter de radicalitate pentru stadiile deja declarate de boala i cu caracter de intervenie de necesitate pentru stadiile avansate de boala. Dispensarizarea postoperatorie Pacientele sunt consultate la fiecare 6 saptamni in timpul primului an postoperator, apoi la fiecare 8 saptamni in timpul celui de-al doilea an, la fiecare trei luni in timpul celui de-al treilea an si semi-anual dupa aceea.

17

1. La fiecare consult se va efectua frotiul PAP si examenul atent al pelvisului inclusiv evaluarea recto-vaginala. 2. Regiunile ganglionare sunt examinate sistematic. 3. In functie de terapia utilizata se vor cauta sistematic eventuale complicatii posibile. 4. Rx.toracic- se efectueaza anual, cel putin in primii cinci ani. Tratamentul paleativ Este solicitat pentru simptomele suparatoare care pot sa apara in fazele avansate ale bolii. La inceput se vor utiliza medicamente ca petidina, codeina si alte analgezice similare care pot fi suficiente pentru a controla durerea. In fazele mai avansate se vor utiliza Opiul si opiaceel, iar pentru durerea intensa, bolnava poate sa solicite doze din ce in ce mai mari, care pot cauza varsaturi. O asociere de fenotiazina poate fi eficienta. Tratamentul recidivelor 6. Recidive locale sunt cele mai frecvente. Tratamentul depinde de tratamentul initial al leziunii. a. Iradierea. Daca pacienta a fost initial tratata prin interventie chirurgicala, recurenta poate fi tratata prin iradiere; supravietuirea inca 5 ani fiind de 25%. Daca iradierea a fost instituita, re-iradierea nu este posibila deoarece organele pelviene si abdominale au primit deja dozele maxime. b. Exentereza pelvica. In cazul pacientelor atent selectate, exentereza pelvica poate fi un procedeu de ales, caz in care supravietuirea de 5 ani este de 35% pna la 40%. Aceasta operatie extinsa implica extirparea vezicii, rectului, uterului si vaginului. Colostomia, dirijarea ileala si in unele cazuri reconditionarea vaginului sunt o parte a procedurii. Interventia este extrem de morbida. c. Re-iradierea. In unele centre, pacientele cu recurete locale tardive sunt iradiate din nou, cu un anumit succes. 7. Recidive la distanta, metastaze. In fata unor metastaze cum ar fi la nivelul ficatului sau plamnilor si care creeaza discomfort, iradierea in arii specifice poate determina diminuarea tumorilor si prin urmare eliminare a discomfortului. Se poate recurge la chimioterapie cu toate ca nu diminueaza mult recidivele. Prognostic Contraindicaiile se refera la cazurile incapabile sa suporte intervenii chirurgicale de amploare sau la cazurile depaite, care beneficiaza de intervenii cu caracter restrns, cert paliative, ca i de tratamentul oncologic multinodal. Mortalitatea operatorie este, in general redusa, de 0.5 - 0.8% . Rezultatele la distana i supravieuirea la 5 i la 10 ani depind foarte mult de vrsta bolnavei i, mai ales, de stadiul in care s-a intervenit. De asemenea, trebuie reinut ca, in condiiile actuale, tratamentul chirurgical reprezinta numai o secvena a unui tratament oncologic complex. In general, rezultatele acestui tratament complex arata: Supravieuiri la 5 ani, de: 1. 90% pentru stadiul I clinic 2. 75% pentru stadiul II clinic Supravieuirile la 10 ani sunt cu mult mai modeste.

18

 Carcinomul in situ. Prognosticul este foarte bun. Dupa histerectomie pot exista recurente ocazionale in mucoasa vaginala adiacenta. Rezultatele dupa conizatie variaza considerabil, dar recidiva se instaleaza intr-o proportie de 10%. De obicei, nu apare regresia spontana a carcinoamelor in situ. Este mai probabil progresia lor spre cancer invaziv. Exista un interval de 10 ani intre media de vrsta pentru carcinoamele in situ (38 de ani) si cancerul invaziv (48 de ani) Carcinoamele microinvazive. Prognosticul este foarte bun daca diagnosticul a fost stabilit corect. A existat o incidenta de 0.3% de metastaze ale ganglionilor limfatici pelvini. Carcinoamele invazive. Pacientele cu carcinoame ale cervixului in stadiul I vor prezenta o incidenta de 15% de metastazare a ganglionilor limfatici, metastazare care creste la 50% in cazul pacientelor din stadiul III. Procentul de supravietuire de 5 ani a celui din stadiul I de boala fara implicarea ganglionilor pelvici este de 95% in comparatie cu doar 56% in cazul ganglionilor pelvieni pozitivi. Terapia de iradiere a redus vizualizarea ganglionilor limfatici cu 50%. Tratamentul prin iradiere determina o rata de supravietuire de 5 ani de 75% in stadiul I, 57% in stadiul II, 30% in stadiul III si 9% in stadiul IV, in cazul carcinoamelor cervixului. Histerectomia radicala cu evidarea ganglionilor limfatici pelvieni va da o rata de supravietuire de 5 ani de 85% in cazul pacientelor cu carcinom al cervixului in stadiul I B al bolii. In stadiul I B al bolii, chiar daca ganglionii pelvieni nu sunt afectati, exista un mare procent de recidiva daca tumora este mare si daca invadeaza adnc cervixul. Nu se stie exact daca prognosticul poate fi imbunatatit prin utilizarea iradierii pelvice complete in cazurile de penetrare stromala adnca depistata in urma examenului histopatologic. In stadiile I B si II A exista o mica diferenta intre rezultatele chirurgiei si radioterapiei. Cnd afectiunea recidiveaza, o va face intr-un an la 50% din paciente, in 2 ani la 75%, iar in 5 ani la 90%. Preventia cancerului de col uterin Examenul citologic al colului uterin (prin testare de laborator Babes Papanicolau) permite depistarea precoce a leziunilor precanceroase care dispun de un potential de evolutie spre cancer. Un control periodic, in cadrul programelor de depistare precoce a acestei boli, poate preveni riscul aparitiei cancerului, cu toate ca nu poate preveni infectia cu HPV si nici nu poate identifica toate leziunile. Prevenirea cancerului de col uterin este posibila prin vaccinare, vaccinul fiind principala metoda de prevenire a infectiei, care de asemenea asigura un grad mare de protectie. Comitetul Consultativ Pentru Vaccinare din SUA a evaluat impactul vaccinarii si a recomandat vaccinarea adolescentelor ca obiectiv primar. In acest moment, multe tari din lume, majoritatea din UE, au implementat Strategii Nationale de vaccinare impotriva infectiei cu HPV si numarul lor este intr-o continua crestere. Metoda vaccinului poate impiedica aparitia a cel putin 70% din cazurile de cancer de col uterin; prin urmare, aceasta reduce riscul de aparitie a acestui tip de cancer. Cu toate acestea, pentru ca ramne un risc de pna la 30% datorat infectiei cu alte tulpini de HPV sau exista posibilitatea unei infectii cu HPV deja prezente, este importanta in efectuarea periodica a examenului citologic al colului uterin, BabesPapanicolau, ceea ce duce la o reducere cumulata a riscului de cancer de col uterin 94%. Studiile clinice asupra vaccinarii au inclus si femeile care si-au inceput deja activitatea sexuala, iar vaccinul a prevenit leziunile precanceroase cauzate de infectia oncogene 16 si 18 de HPV. Cu toate acestea, vaccinarea nu asigura vindecarea in cazul in care exista deja infectia cu tulpinile oncogene 16 si 18 de HPV. De aceea, este important sa se foloseasca toate metodele disponibile de prevenire ale cancerului de col uterin.

19

Este dovedit faptul ca la fetitele din grupa de vrsta 10-15 ani, raspunsul imun al organismului la vaccinarea anti-HPV, masurat prin nivel de anticorpi specifici anti-HPV, este de doua ori mai ridicat dect la fetele si femeile din grupa de vrsta 16-25 de ani. Lund in considerare si faptul ca este de preferat ca vaccinarea anti-HPV sa se realizeze inainte de debutul vietii sexuale pentru a preveni o eventuala infectie inca de la primele contacte sexuale, statele care au hotart introducerea in programele nationale de preventie vaccinarea impotriva cancerului de col uterin au decis ca vaccinarea de rutina sa fie efectuata in jurul acestei vrste. Vaccinurile HPV nu contin material infectios, prin urmare ele nu pot produce infectia si nici nu pot duce la aparitia ulterioara a cancerului de col uterin. De asemenea, este important de subliniat ca nu determina inceperea precoce a vietii sexuale si nu produc sterilitate. Eficienta vaccinului este foarte buna: pna in prezent, nu s-a inregistrat necesitatea administrarii unei noi doze. Studiile actuale dovedesc o durata a protectiei de peste 7 ani. Este foarte probabil ca imunitatea sa fie indelungata.

Cazuri speciale 1. Carcinoamele cervixului in sarcina. Carcinoamele cervixului la pacienta gravida constituie o raritate. Daca se suspecteaza boala, se va confirma prin biopsie. Daca diagnosticul este de carcinom in situ, se va permite evolutia sarcinii pna la termen. Nasterea se poate produce pe cale vaginala. Dupa ce involutia in postpartum este completa, se poate proceda la o evaluare ulterioara. Cancerul invaziv trebuie tratat din momentul stabilirii diagnosticului. In sarcina timpurie se poate apela la iradierea externa, urmata de avortul fatului mort si apoi iradierea locala cu Cesium. In sarcinile avansate, uterul poate fi golit prin histerotomie sau sectiune cezariana. Multi chirurgi prefera sa trateze aceste cazuri prin histerectomie radicala de tip Wertheim, chiar in timpul sectiunii cezariene. Stadiile I B si II A de cancer invaziv in cazul sarcinii timpurii pot fi tratate prin chirurgie radicala. Asocierea sarcinii cu carcinoamele cervixului beneficiind de o dirijare adecvata, nu va scadea rata de supravietuire. 2. Carcinomul bontului cervical, dupa histerectomie subtotala. Bontul cervical ramas dupa histerectomie subtotala prezinta acelasi risc sau chiar mai mare de a dezvolta un carcinom ca si cnd uterul ar fi intact. Rezultatele tratamentului acestui carcinom este mult mai rau dect daca exista si uterul. Radioterapia este prejudiciata deoarece nu poate fi folosit si un container radioactiv intracavitar, iar iradiatia vaginala nu poate degaja o doza suficienta pentru a distruge excrescenta fara riscul afectarii vezicii sau rectului.Tratamentul chirurgical este prejudiciat de operatia anterioara. Carcinomul bontului cervical este un dezastru evitabil. Cu foarte rare exceptii nu exista nici o justificare pentru efectuarea histerectomiei subtotale la orice pacienta. Daca totusi trebuie efectuata histerectomia subtotala, trebuie avuta in vedere distrugerea mucoasei cervicale pentru a opri extinderea cancerului. Pacientele care isi pastraza colul dupa histerectomie, vor trebui examinate dupa procedeele obisnuite de depistare a cancerului. Concluzii Problematica neoplasmului de col uterin este deosebit de complexa i intereseaza nu numai reeaua de ginecologie sau oncologie, ci toate specialitaile medicale, ca i societatea in ansamblul ei, constituind o problema majora de sanatate publica. Cancerul de col uterin inscrie un dosar voluminos cu date extrem de importante care, in mod normal, ar trebui sa duca la ameliorari de esena ale epidemiologiei i, in mod particular, ale letalitaii prin aceasta forma de neoplazie, cunoscuta ca foarte importanta. Lucrarea face trecerea in revista problematica actuala a cancerului de col uterin, intr-o expoziie globala referitoare la incidena pe plan mondial i naional, la anatomia chirurgicala a aparatului genital

20

feminin, la anatomia patologica, simptomatologia i modalitaile diagnostice, la stadializarea cazurilor i modalitaile lor de rezolvare, adica o perspectiva la zi a celor mai importante date privitoare la cancerul de col uterin.

Bibliografie Ginecologie, Dr. Doru Ioan Craiut, Editura Imprimeriei de Vest, 1999 Teza de doctorat, Cancerul de col uterin. Tratament Chirurgical, Velenciu Natalia, Iasi 2010 Biologie Clasa a XI-a, Dan Cristescu, Carmen Salavastru, Bogdan Voiculescu, Editura Corint www.scribd.com/ cancerul de col uterin

21

Cuprins 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Introducere.....................................................................................................2 Scop.................................................................................................................2 Human Papillomavirus..................................................................................2 Etiologie...........................................................................................................3 Patologia colului uterin..................................................................................4 Simptomatologie.............................................................................................8 Diagnostic........................................................................................................8 Investigatii.......................................................................................................9 Clasificare stadiala........................................................................................13 Tratament.......................................................................................................14 Prognostic.......................................................................................................18 Cazuri speciale...............................................................................................20 Concluzii.........................................................................................................20 Cuprins............................................................................................................20

22