Sunteți pe pagina 1din 142

GHID PENTRU PREPARAREA, UTILIZAREA I ASIGURAREA CALITII COMPONENTELOR SANGUINE

Chisinau 2009

CUPRINS Prefa .....................................................................................................................................................4 Introducere...................................................................................................5 PARTEA A: Sistemul de control al calitii n instituiile de colectare a sngelui Capitolul 1: Sistemul de control al calitii n instituiile de colectare a sngelui.......................6 Capitolul 2: Principiile de validare i calificare ........................................15 Capitolul 3: Controlul echipamentului ......................17 Capitolul 4: Sistemele de prelucrare a datelor .......................21 Capitolul 5: ntreinerea documentaiei .....................24 Capitolul 6: Controlul statistic al procesului .....................26 PARTEA B: Recoltarea sngelui Capitolul 7: Selectarea donatorilor.........................................................31 Capitolul 8: Recoltarea de snge .......................................................................45 Capitolul 9: Principiile preparrii componentelor .....................................49 PARTEA C: Componentele sanguine Capitolul 10: Snge integru................................................................63 Capitolul 11: Concentrat eritrocitar ...................................................66 Capitolul 12: Concentrat eritrocitar, stratul leucoplachetar nlturat ....................................68 Capitolul 13: Concentrat eritrocitar n soluie aditiv ...................................................70 Capitolul 14: Concentrat eritrocitar, n soluie aditiv, stratul leucoplachetar nlturat........................72 Capitolul 15: Concentrat eritrocitar deplasmatizat .................................................. 74 Capitolul 16: Concentrat eritrocitar deleucocitat ......................................76 Capitolul 17: Concentrat eritrocitar crioconservat .............................................................................. .78 Capitolul 18: Concentrat eritrocitar, de aferez .................................80 Capitolul 19: Concentrat plachetar, standard................................................ 82 Capitolul 20: Concentrat plachetar, de aferez ......................... 86 Capitolul 21: Plasm Proaspt Congelat ........................ .88 Capitolul 22: Crioprecipitat .................................................................... .... 91 Capitolul 23: Plasm proaspt congelat, decrioprecipitat.......................... .. .94 Capitolul 24: Concentrat plachetar crioconservat, de aferez ...........................95 Capitolul 25: Concentrat granulocitar, de aferez ............................ 97 Capitolul 26: Transfuzia autolog programat ..............................................99 Capitolul 27:Componente sanguine pentru utilizare prenatal, neonatal, copii de pn la 3 ani...... 102 PARTEA D: Procedurile tehnice Capitolul 28: Aprecierea serologic a grupului sanguin ................................................. 111 Capitolul 29: Depistarea markerilor infecioi.....................................117 PARTEA E: Practicile transfuzionale Capitolul 30: Msurile pre-transfuzionale ......................................................123 Capitolul 31: Transfuzia..................................................................125 Capitolul 32: Hemovigilena ...................127 Anexa 1: Lista definiiilor .......................134 Anexa 2: Principalele abreviaturi ........................................................................................................139
2

Anexa 3: Recomandrile/Rezoluiile Consiliului Europei n domeniul transfuziei de snge..............140

Elaborat de Centrul Naional de Transfuzie a Sngelui i Centrul Naional tiinifico Practic de Medicin Preventiv utori: Centrul Naional de Transfuzie a Sngelui Svetlana Cebotari, director; Victor Savca, vicedirector; Alexandru Gherman, ef secie monitorizare, evaluare i integrare serviciul de snge; Natalia Piscorschi, ef laborator control calitate preparate sanguine; Veronica Oprea, ef secie recoltare i preparare snge; Ionela Bulat, ef secie tratamente aferente; Silvia Roca, ef secie asigurare instituii medico-sanitare; Ludmila Suveico, ef laborator izoimunologie; Larisa Bumacov, ef laborator infecii hemotransmisibile; Centrul Naional tiinifico Practic de Medicin Preventiv Constantin Spnu, specialist principal al Ministerului Sntii n virusologie, profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu, vicedirector CNPMP; Ludmila Brc, d.h.m., confereniar universitar USMFNicolae Testemianu; Vasile Vutcariov, d.h.m., colaborator tiinific superior CNPMP; Igor Spnu, colaborator tiinific, stagier CNPMP; Mariana Apostol, medic virusolog CNPMP; Vladimir Gurev, doctorant CNPMP; Recenzeni: Ion Corcimaru, specialist principal al Ministerului Sntii n hematologie i transfuziologie, profesor universitar USMFNicolae Testemianu; Valentin Gudumac, specialist principal al Ministerului Sntii n medicina de laborator, profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu; Constantin Spnu, specialist principal al Ministerului Sntii n virusologie, profesor universitar, USMF Nicolae Testemianu, vicedirector CNPMP; Vitoria Ghidirim, confereniar cercettor, d.h.m., USMF Nicolae Testemianu; tefan Gheorghi, specialist principal al Ministerului Sntii n HIV/SIDA, Prim - vicedirector CNPMP; Nicolae Cociu, director Centrul Hemotransfuzie Bli. Ghidul pentru prepararea, utilizarea i asigurarea calitii componentelor sanguine este aprobat i recomandat pentru editare de Consiliul de Experi al Ministerului Sntii proces verbal nr. 1 din 27 martie 2009
3

PREFA Fondat n 1949, Consiliul Europei este cea mai veche i cea mai cunoscut instituie european, numrnd astzi 47 de state membre1. unul din principiile sale fondatoare este de a promova cooperarea dintre statele membre i de a contribui la ameliorarea calitii vieii pentru toi europenii. In cadrul cooperrii interguvernamentale din cadrul sectorului sntate, Consiliul Europei s-a implicat sistematic n studiul problemelor etice, dintre care cea mai important o constituie necomercializarea produselor de origine uman, cum ar fi sngele, organele i esuturile. In materie de transfuzie sanguin, cooperarea ntre diferitele state membre a nceput n anii 50. De la nceput, principiile directoare ce au inspirat activitile n transfuzia sanguin, se bazeaz pe promovarea donrii voluntare i neremunerate, asistenei reciproce, utilizrii optime a sngelui i produselor sanguine i protecia donatorului i a recipientului. Primul rezultat al acestei cooperri este adoptarea n 1958 a Acordului European relativ la schimbul de substane terapeutice de origine uman (Tratatul European nr. 26), urmat, n 1962, de Acordul European relativ la schimbul de reactivi pentru determinri de grup sanguin (Tratatul European nr. 39), i a celui din 1976 cu privire la schimbul de reageni pentru determinrile de grupe tisulare. De rand cu aceste trei Acorduri Consiliul Europei a dezvoltat un program de transfuzie a sngelui , avnd drept scop asigurarea disponibilitii i autosuficienei de snge i produse sanguine de bun calitate. De asemene a adoptat un anumit numr de Recomandri, privind aspectele de etic, aspectele sociale, tiinifice i de pregtire n domeniul transfuzional. n timp ce Acordurile constituie un text legal ce constrnge i angajeaz statele care l-au ratificat, Recomandrile reprezint decizii politice i propun o aciune comun, de urmat. Majoritatea Recomandrilor in cont de Recomandarea nr. R (88) 4 privind responsabilitile sanitare n domeniul transfuziei sanguine, sau Recomandarea nr. R ( 95) 15, completat printr-o anex tehnic cuprinznd liniile directoare ale preparrii, utilizrii i asigurrii calitii componentelor sanguine. Activitatea privind elaborarea Recomandrii nr. R (95) 15 a nceput n 1986, cnd Comitetul restrns de experi pentru asigurarea calitii n serviciile de transfuzie a sngelui a publicat propunerile de asigurare a calitii n serviciile de transfuzie sanguin. Pornind de la aceast baz, Comitetul restrns a elaborat n 1995 un ghid foarte complet privind componentele sanguine. Credibilitatea i succesul acestui document fiind recunoscute, Comitetul de Minitri l-a promulgat ca i Anexa tehnic a Recomandrii nr. R (95) 15. Recomandarea nr. R (95) 15 prevede o reactualizare periodic a anexei - pe care Comitetul restrns este nsrcinat s o pregteasc - n pas cu progresul tiinific. Aceast a 14-a ediie a ghidului conine amendamente, ce in cont de comentariile emise n timpul procedurii de consultare, pe parcursul creia autoritile sanitare naionale, ca i diferitele pri interesate, au fost invitate s comenteze textul propus. Aceast procedur, urmat pentru prima dat cu mult succes, va fi aplicat la publicarea ediiilor urmtoare. Membrii grupului de lucru (TS-GPUQA), care au contribuit la editarea acestei a 14-a ediii a Ghidului, sunt enumerai la capitolul mulmiri. Acetia au lucrat ncepnd cu ianuarie 2007 sub egida Comitetului European (Acordul parial) n problemele transfuziei de snge (CD-P-TS), un nou comitet creat de Consiliul Europei n scop de a realiza activiti n domeniul transfuziei de snge n cadrul Directoratului European de calitate n domeniul Medicinii i Ocrotirii Sntii (EDQM).
: Albania, Andora, Armenia, Austria, Azerbaijan, Belgia, Bosnia i Heregovina, Bulgaria, Croaia, Cipru, Republica Ceh, Danemarca, Estonia, Finlanda, Frana, Georgia, Germania, Grecia, Ungaria, Islanda, Irlanda, Italia, Letonia, Lichtenstein, Lituania, Luxemburg, Malta, Moldova, Monaco, Montenegro, Olanda, Norvegia, Polonia, Portugalia, Romnia, Rusia, Republica San Marino, Serbia, Slovacia, Slovenia, Spania, Suedia, Elveia, Macedonia, Turcia, Ucraina, Marea Britanie.
1

INTRODUCERE Prezenta recomandare are drept scop definirea unui ansamblu de linii directoare i de principii legate de prepararea, utilizarea i asigurarea calitii componentelor sanguine. Aceste ndrumri vor forma baza procedurilor standard de operare (PSO). Aceste linii directoare i descrierea diferitelor produse sanguine labile intereseaz n mod egal bncile de snge ale spitalelor, ct i clinicienii utilizatori ai acestor produse terapeutice. Liniile directoare, au fost iniial destinate furnizrii de informaii privind asigurarea calitii, acest aspect ocupnd un loc relativ important, fie c este vorba de selecia donatorilor, controlul calitii reagenilor de laborator i evaluarea competenei personalului ce efectueaz operaiile necesare preparrii, seleciei i transfuziei n deplin securitate a sngelui i componentelor sale. Prezenta recomandare se refer la toate produsele sanguine, preparate n mod curent n serviciile de transfuzie a sngelui. Nu cuprinde produsele plasmatice, obinute prin fracionare. Ct privete produsele derivate din plasm, aspectele tehnice de preparare a acestora sunt descrise n Farmacopeea europenean., uniunea european dispune de un corp legislativ considerabil n ceea ce ine de produsele farmaceutice i produsele derivate din plasm. La 27 ianuarie 2003 Uniunea European a adoptat Directiva 2002/98/EC cu privire la stabilirea standardelor de calitate i securitate pentru colecatrea, testarea, procesarea, pstrarea i distribuirea sngelui i componentelor sangvine umane. Ct privete aspectele tehnice, care urmeaz a fi implementate, Comisia European i Consiliul Europei lucreaz n strns colaborare pentru a asigura faptul compatibilitii acestor cerine cu cele descrise n ghid. n timp ce instituiile de colectare a sngelui din statele membre ale Uniunii Europene sunt somate s acioneze n conformitate cu legislaia, reieind din Directivele Comisiei Europene, actualul Ghid este menit s faciliteze efectuarea proceselor de mbuntire a preparrii, utilizrii i asigurrii calitii componentelor sanguine prin instruire i oferirea de recomandri neobligatorii, care n unele privine pot s difere de cele cuprinse n Directivele Comisiei Europene. Consiliul Europei dorete s-i exprime recunotina Comisiei Europene, care a contribuit cu un volum substanial de informaie la revizuirea capitolului Hemovigilena, dndu-i acordul pentru folosirea informaiei din Proiectul de realizare a unei reele de hemovigilen n Uniunea European; de asemenea aducem mari mulumiri membrilor grupului de lucru asupra hemovigilenei la ISBT i EHN pentru contribuia la acest capitol. Este inevitabil, chiar i n cele mai bune laboratoare, ca unele materiale s pice unele teste, i deaceea trebuie s se defineasc un protocol strict cu msurile de luat n astfel de circumstane. Este extrem de important ca ntreg personalul unui serviciu de transfuzie sanguin s fie instruit a accepta controlul calitii drept un element binevenit i necesar al activitii cotidiene. Este util s se cultive o atitudine pozitiv fa de detectarea i corectarea erorilor, cu toate c efortul principal este direcionat ctre prevenirea problemelor i a producere de componente sanguine. Un sistem flexibil de rotaie a personalului nou, ntre serviciile de producie i serviciile de control de calitate poate contribui la ncurajarea acestei atitudini. n decembrie 2006 Consiliul Europei a publicat a treia ediie a Ghidului su de securitate i asigurare a calitii la transplantarea organelor, esuturilor i celulelor. Ca urmare a acestei publicaii, orice referine la celulele hematopoietice progenitoare au fost excluse din acest Ghid pentru prepararea, utilizarea i asigurarea calitii componentelor sanguine.

PARTEA A Sistemul de control al calitii n instituiile de colectare a sngelui Capitolul 1: Sistemul de control al calitii n instituiile de colectare a sngelui 1. Introducere Acest capitol explic coninutul i condiiile proiectului sistemului de calitate pentru instituiile de colectare a sngelui, inclusiv activitile care urmeaz a fi incluse n acest sistem i aspectele care urmeaz a fi abordate de sistemul de control al calitii.Sistemul propus de calitate are la baz principiile practicilor de producere calitativ i management al calitii, descrise n ghidurile GMP ale UE i standardele seriilor ISO 9000. 2. Sistemul de control al calitii

1. n sistemul de control al calitii pentru instituiile de colectare a sngelui vor fi abordate urmtoarele cerine minime ale activitii instituiilor de colectare a sngelui: 2. Managementul calitii i controlul procesului; 3. Personalul i organizarea; 4. Amplasarea, inclusiv a unitilor mobile; 5. Echipamentul i materialele; 6. Documentaia; 7. edina de donare; 8. Prelucrarea; 9. Pstrarea i distribuirea; 10. Monitorizarea calitii; 11. Controlul calitii; 12. Managementul contractelor; 13. Devieri, acuze, episoade i reacii adverse, revocarea, msuri corective i profilactice; 14. Autoinspecia, revizuirile i perfectarea. Sistemul de control al calitii este dedicat supravegherii calitii i securitii sngelui i componentelor sanguine spre satisfacia clienilor. Sistemul include un mecanism de evaluare i perfectare continu. 2.1 Managementul calitii i controlul procesului

Informaii generale Calitatea este responsabilitatea tuturor persoanelor implicate n proces n instituiile de colectare a sngelui. Managementul prevede o abordare sistematic a problemelor de calitate i de implementarea i susinerea sistemului de management al calitii. Sistemul de control al calitii trebuie s cuprind toate activitile care determin politica, obiectivele i responsabilitile ce in de calitate, i s le implementeze prin planificarea, controlul, mbuntirea calitii, asigurarea acesteia n scopul asigurrii siguranei sngelui i componentelor sanguine i satisfacerea utilizatorului. n interiorul oricrei instituii de colectare a sngelui trebuie s existe o funcie independent, care poart responsabilitate pentru Asigurarea calitii i Controlul calitii. Funcia de Asigurare a calitii trebuie s fie prezent n toate aspectele ce in de calitate, s revad i s aprobe toate documentele corespunztoare ce in de calitate.
6

Asigurarea calitii Sistemul de asigurare a calitii trebuie s asigure faptul, c toate procesele critice sunt specificate n instruciunile corespunztoare i sunt efectuate n conformitate cu principiile Practicilor de producere calitativ i respect regulamentele corespunztoare. Departamentul de management trebuie s revad sistemul la intervale regulate pentru a verifica eficacitatea sistemului i introduce msuri de corecie dac se consider c este necesar. Controlul modificrilor Trebuie de fixat un sistem oficial de control al modificrilor cu scop de a planifica, evalua i documenta toate modificrile care ar putea afecta calitatea, posibilitatea de urmrire, disponibilitatea sau efectul componentelor ori sigurana componentelor, donatorilor sau pacienilor. Se va evalua impactul potenial al modificrilor propuse. Se va determina necesitatea pentru testare i validare suplimentar. Orice instituie de colectare a sngelui trebuie s schieze o politic general de validare a echipamentului, condiiilor, proceselor, sistemelor automatizate i testelor de laborator. Obiectivul formal al validrii este de a asigura compliana cu utilizarea intenionat i cerinele stabilite. Validarea reprezint mai mult dect simpla testare a procesului, sistemului sau testului de laborator. Suplimentar, validarea poate demonstra efectuarea controlului, genera cunotine i stabili cerine viitoare fa de exemplu calibrarea i ntreinerea echipamentului, controlul intern al calitii i instruirea personalului. Obiectivul validrii este de a produce evidene documentate, care ar garanta un nivel nalt de siguran c toate aspectele legate de utilizarea unui proces sau sistem vor funciona corect i ndelungat. Validarea trebuie s cuprind toate procesele i sistemele noi, care sunt considerate critice cu accent special pe procesele i sistemele automatizate. n plus, toate procesele i sistemele existente trebuiesc monitorizate constant i evaluate periodic pentru a ntreine statutul lor validat. 2.2 Personalul i organizarea

Informaii generale Pentru a-i ndeplini sarcinile personalul trebuie s fie suficient ca numr i calificat. El trebuie s dispun de calificarea i experiena corespunztoare i trebuie s i se ofere instruire iniial i continu pentru a asigura calitatea i sigurana sngelui i componentelor sanguine. Doar persoanele care sunt autorizate prin proceduri definite i documentate ca atare trebuiesc implicate n procesele de colectare, producere i distribuire, inclusiv n controlul calitii i asigurarea calitii. Sarcini i responsabiliti Sarcinile i responsabilitile trebuiesc clar documentate i nelese. ntreg personalul trebuie s dispun de descrierea clar, documentat i rennoit a obligaiunilor de serviciu. Trebuie s existe o schem de organizare a instituiei de colectare a sngelui, cu indicarea structurii ierarhice i cu delimitarea clar a gradului de responsabilitate. Personalul-cheie include: o Persoan responsabil; un Manager de Procesare sau Operare; un Manager de asigurare a calitii.

Persoana responsabil trebuie s posede calificarea corespunztoare. Managerul de asigurare a calitii i Managerul de Procesare sau Operare trebuie s fie reprezentai de persoane diferite, cu funcionare independent. Managerul de asigurare a calitii este responsabil pentru asigurarea existenei unor sisteme i protocoale corespunztoare, stabilite pentru eliberarea n siguran i securitate a tuturor materialelor, echipamentului, reagenilor i sngelui i componentelor sanguine.
7

Delegaii de responsabiliti se vor emite doar persoanelor instruite pentru ndeplinirea unor asemenea lucrri. Delegaiile se vor emite n form scris i vor fi revzute n mod regulat. Evaluarea instruirii i competenei ntreg personalul trebuie s treac o instruire iniial i continu n funcie de sarcinile sale specifice, care s cuprind principiile i practicile relevante ale medicinii transfuzionale. ntreg personalul trebuie s treac o evaluare a competenei, corespunztoare sarcinilor sale specifice, care s includ cel puin: practici de bun operare; cunotine relevante n microbiologie i igien.

Instruirea i competena trebuie s fie documentate, completndu-se rapoarte de instruire. Coninutul programelor de instruire necesit periodic revizuire, iar eficacitatea cursurilor de instruire periodic evaluat. 2.3 Amplasarea, inclusiv a unitilor mobile Informaii generale Localurile pentru colectarea sngelui trebuiesc amplasate, construite, adaptate i ntreinute n aa mod, nct s corespund operaiunilor, pe care urmeaz s le ndeplineasc. Amplasarea trebuie s fie conceput astfel, nct s permit curarea i ntreinerea efectiv pentru a minimaliza riscul de contaminare. Procesul de lucru trebuie s fie organizat ntr-o ordine logic pentru a minimaliza eventualitatea erorilor. Zonele de lucru nu trebuie s fie utilizate drept pasaje de trecere.Zona destinat pentru donatorii de snge trebuie s fie separat de toate zonele de prelucrare. Zona de selectare a donatorilor trebuie s asigure posibilitatea unui interviu, cu respect pentru sigurana donatorului i personalului. Localul utilizat pentru prelucrarea componentelor sanguine, destinate pentru transfuzie ntr-un proces deschis, trebuie s corespund Practicilor de producere calitativ.Poate fi acceptat i un mediu mai puin stringent dac acesta este combinat cu msuri suplimentare de siguran, cum ar fi prepararea componentului sanguin ntr-un interval specific de timp nainte de transfuzie sau aplicarea imediat dup prelucrare a unor condiii de pstrare, care sunt nefavorabile pentru creterea microbian, procedurile igienice specifice, personalul selectat i special instruit, etc. Personalul, care efectueaz prelucrarea n circuit deschis, trebuie s poarte mbrcminte corespunztoare i s fie instruit regulat n vederea respectrii asepticii manipulaiilor. Prelucrarea aseptic trebuie s fie validat i efectuat doar n zonele validate pentru acest scop.Zonele de laborator trebuiesc separate de zonele de prelucrare. Zonele auxiliare trebuiesc separate de celelalte zone.Instalaiile sanitare i, dac este necesar, facilitile pentru schimb trebuie s fie adecvate. Zonele de prelucrare i pstrare Condiiile de pstrare trebuiesc controlate, monitorizate i verificate. Trebuie s existe alarme corespunztoare, acestea fiind verificate cu regularitate; verificrile trebuiesc documentate. Trebuiesc definite aciunile corespunztoare la activarea alarmelor. Pstrarea intermediar i transportarea se vor efectua n condiii definite pentru a asigura respectarea cerinelor prevzute. Fiece zon de prelucrare i pstrare trebuie securizat pentru a nu admite intrarea persoanelor neautorizate i trebuie utilizat doar n scopurile predestinate. Zonele de pstrare trebuie s asigure segregarea efectiv a materialelor sau componentelor, aflate n carantin, de cele eliberate. Trebuie s existe o zon separat pentru componentele i materialele rebutate. Unitile mobile nainte ca o anumit amplasare s fie acceptat drept local pentru edinele mobile de donare, corespunderea lor trebuie s fie evaluat conform urmtoarelor criterii:
8

spaiul trebuie s fie suficient pentru a permite operarea corespunztoare i asigurarea confidenialitii donatorului; sigurana pentru personal i donatori; prezena ventilaiei, alimentrii cu electricitate, iluminrii, condiiilor pentru minilor, comunicaiilor sigure, condiiilor pentru pstrarea i transportarea sngelui. 2.4 Echipament i materiale splarea

ntreg echipamentul trebuiete conceput, validat i meninut n aa fel, nct s corespund predestinaiei; el nu trebuie s prezinte nici un risc inacceptabil pentru donatori sau operatori. Procedurile de ntreinere, curare i calibrare trebuiesc efectuate cu regularitate i documentate. innd cont de instruciunile de utilizare i manualul utilizatorului, oferite de productor, trebuie s fie prezente instruciuni de utilizare, ntreinere, deservire, curare i igienizare. De asemenea innd cont de instruciunile de utilizare i manualul utilizatorului, oferite de productor, trebuie s fie descrise procedurile necesare pentru fiecare tip de echipament, cu detalizarea msurilor, ce urmeaz a fi ntreprinse n caz de funcionare proast sau defectare.Trebuie s existe proceduri pentru fiecare tip de echipament, cu detalizarea msurilor, ce urmeaz a fi ntreprinse n caz de funcionare proast sau defectare.Echipamentul nou i cel reparat trebuie s corespund cerinelor de calificare la instalare i trebuie s fie autorizat nainte de utilizare. Rezultatele de calificare trebuiesc documentate. Se vor utiliza doar reageni i materiale de la furnizorii aprobai, care corespund cerinelor i specificaiilor documentate. Acolo unde aceasta este relevant, materialele, reagenii i echipamentul trebuie s corespund, suplimentar la Directiva 98/79/EC pentru dispozitive medicale de diagnostic n vitro, cerinelor Directivei 92/42/EEC pentru dispozitive medicale. Procesul de ncheiere a contractului trebuie s includ urmtoarele: Verificri nainte de desemnarea contractului pentru a se asigura c furnizorii corespund necesitilor organizaiei; Verificri respective a bunurilor primite pentru a confirma corespunderea specificaiilor; Cerina fa de furnizori de a emite un certificat de analiz pentru materialele critice;

Verificri pentru a asigura c n timpul utilizrii bunurile primite continu s corespund specificaiilor; Contact permanent cu furnizorii pentru a facilita nelegerea i rezolvarea problemelor; Efectuarea cu regularitate a reviziilor.

Pentru a asigura posibilitatea de urmrire se vor ntreine fie de inventariere. Materialele critice trebuiesc definite i eliberate nainte de utilizare sub responsabilitatea unei persoane care ndeplinete funcia de administrator de calitate. Eliberarea curent poate fi efectuat de ctre o persoan autorizat, ghidat de un sistem validat de tehnologii informaionale. 2.5 Documentaia

Informaii generale Fiece activitate, care poate afecta calitatea sngelui i componentelor sanguine, trebuie definit drept Procedur Standard de Operare (PSO). Documentaia trebuie s includ reglementarea dezvoltrii PSO i revizuirea PSO. Aceast documentaie va asigura faptul, c lucrul efectuat este standardizat i c exist posibilitatea de urmrire a tuturor etapelor procesului. Procedurile trebuiesc stabilite, dezvoltate, validate, iar personalul instruit n mod constant. Pentru revederea, revizuirea fielor i arhivarea documentelor, inclusiv a celor ce in de PSO, trebuie stabilit un sistem de control al documentelor. El trebuie s includ o list de distribuire.
9

Documentaia trebuie s permit verificarea tuturor etapelor i tuturor datelor. Toat documentaia trebuie s fie credibil i s poat fi urmrit. Toate schimbrile din documente trebuiesc efectuate promt i trebuiesc revizuite, datate i semnate de o persoan autorizat. Sistemele computerizate Toate suporturile de program, elementele componente ale calculatorului i procedurile de ntreinere trebuiesc validate nainte de utilizare i verificate cel puin o dat pe an pentru a asigura credibilitatea. Elementele componente ale calculatorului i suportul de program trebuiesc protejate de utilizarea sau modificrile neautorizate. Necesit s existe proceduri pentru fiecare tip de support de program i elemente componente ale calculatorului, cu detalizarea msurilor, ce urmeaz a fi ntreprinse n caz de funcionare proast sau defectare. Pentru a preveni pierderea nregistrrilor n timpul cderilor ateptate i neateptate de funcionare se vor stabili proceduri aparte. nainte de a fi introduse n utilizarea de rutin, modificrile din sistemele computerizate vor fi validate, documentaia aplicabil revizuit, iar personalul instruit. Sistemele computerizate trebuiesc meninute n stare validat. 2.6 edina de donare

Informaii generale Pentru fiece activitate, asociat cu donarea, se vor ntreine fie de nregistrri. Fiele de nregistrare trebuie s reflecte, de asemenea, orice donare care nu s-a soldat cu succes, refuzul unui donator, reaciile adverse sau episoadele neateptate. Fiele de selectare a donatorilor i de evaluare final trebuie s fie semnate de un intervievor autorizat. Sistemele sterile pentru colectare trebuiesc utilizate n conformitate cu instruciunile productorului. Pentru a asigura faptul, c sistemul utilizat de colectare nu este deteriorat sau contaminat, i c este adecvat colectrii intenionate, nainte de utilizare se va efectua o verificare. Defectele depistate n containerele pentru snge se vor fixa pentru analizarea ulterioar a tendinelor, iar furnizorul trebuie notificat. Identificarea donatorilor, interviul de selectare a donatorilor i evaluarea donatorilor trebuie s se efectueze nainte de fiecare donare. Donatorul trebuie s fie re-identificat imediat nainte de punctarea venei. Colectarea sngelui Pentru donrile de snge, probele de laborator trebuiesc prelevate n timpul donrii. Procedurile trebuiesc planificate astfel, nct s minimalizeze riscul de contaminare microbian a sngelui prelevat sau deteriorarea probei, i s mpiedeice identificarea potenial eronat a probelor. Locul de punctare a venei trebuie preparat, folosind o procedur de dezinfectare definit i validat. Eficacitatea procedurii de dezinfectare trebuie monitorizat i, acolo unde este indicat, luate msuri de corecie. Dac la colectare se utilizeaz o soluie de anticoagulant, containerul de colectare trebuie agitat uor imediat dup nceputul colectrii i dup aceasta la intervale egale n timpul ntregii perioade de colectare. Trebuiesc specificate i controlate duratele maxime de colectare pentru acceptarea donrii n scop de preparare a componentelor. Dac la preparea segmentelor pentru testare se utilizeaz un container pentru colectarea sngelui cu sistem de tuburi, aceasta trebuie desigilat la un capt i umplut cu snge anticoagulat ct mai repede posibil dup colectarea sngelui.
10

La sfritul donrii, se va verifica numrul emis de donare pe toate fiele de nregistrare, pe containerele pentru snge i pe probele de laborator. Etichetele cu numere de donare, care nu au fost utilizate, trebuiesc distruse prin intermediul unei proceduri controlate. Trebuiesc stabilite practici uzuale de prevenire a identificrilor eronate. Dup colectarea sngelui, containerele pentru snge trebuiesc manipulate, transportate puse la pstrare conform procedurilor definite. 2.7 Prelucrarea

Informaii generale Procedurile trebuie s descrie n detalii specificaiile pentru materialele care influeneaz calitatea componentului sanguin final. n particular, se vor desemna specificaii pentru snge i componentele sanguine (componente intermediare i finale), materia prim, soluii aditive, materialul pentru ambalarea primar (containere) i echipament. Pstrarea intermediar i transportarea Dup colectare, containerele pentru snge trebuiesc imediat puse ntr-un loc cu temperatur de pstrare controlat i transportate spre locul de prelucrare n condiiile de temperatur, corespunztoare componentului care urmeaz a fi preparat. Trebuie s existe date de validare care s demonstreze, c pstrarea de dup colectare i metoda de transportare poate menine sngele n limitele specificate de temperatur pe durata ntregii perioade de transportare. Prelucrarea componentelor sanguine Pentru prelucrarea componentelor sanguine se vor defini limitele de timp. ncperea utilizat pentru prelucrarea componentelor sanguine trebuie s fie curat, iar starea ei igienic i gradul de contaminare microbian a echipamentului critic, suprafeelor i mediului de prelucrare monitorizat. Se vor utiliza dispozitive sterile de conectare n conformitate cu o procedur validat. Conexiunea realizat trebuie verificat pentru alinierea satisfctoare i integritate. Dac sunt validate i utilizate adecvat, conexiunile folosind dispozitive sterile de conectare pot fi considerate sistem nchis de procesare. Componentele Gama-iradiate Se va folosi echipament standard de aplicare a dozei de gama-iradiere. Se va seta timpul de expunere pentru a se asigura, c sngele i toate componentele sanguine recepioneaz doza minim recomandat specificat, i nici o parte din ele nu primete mai mult de doza maxim recomandat. n caz de o surs cu cobalt, evaluarea sursei trebuie efectuat cel puin anual din motiv de descompunere. Pentru a monitoriza timpul de expunere se va utiliza un al doilea dispozitiv independent de apreciere a timpului. n scop de a facilita diferenierea sngelui i componentelor sanguine iradiate de cele ne-iradiate se vor folosi indicatoare de radiaie. Separarea componentelor care au fost iradiate de cele care nu au fost iradiate se va efectua printr-o procedur bine definit. Etichetarea nainte de utilizare toate containerele se vor eticheta cu informaie relevant de identitate. Tipul de etichet care urmeaz a fi utilizat, precum i metodologia de etichetare trebuiesc stabilite n proceduri scrise. Pentru a elimina erorile de transcripie, informaia vital important este necesar, oriunde este posibil, orefit n format lizibil automatizat. Instituia de colectare a sngelui, responsabil pentru prelucrarea componentului sanguin, va oferi persoanei(elor), care utilizeaz componentul sanguin informaie referitoare la utilizarea, compoziia, i condiiile speciale, care nu sunt indicate pe etichet. Componentele sanguine pentru utilizare autolog de asemenea se vor eticheta corespunztor.
11

Eliberarea componentelor sanguine Fiece instituie de colectare a sngelui va fi capabil de a demonstra, c sngele sau componentul sanguin a fost oficial aprobat pentru eliberare de ctre o persoan autorizat, de preferin cu ajutorul unor sisteme validate de tehnologii informaionale. Specificaiile pentru eliberarea componentelor sanguine trebuie s fie definite, validate, documentate i aprobate de AC. Pentru a asigura faptul, c sngele i componentele sanguine nu vor fi eliberate nainte de a fi respectate toate cerinele obligatorii, se va stabili un sistem de carantin administrativ i fizic pentru aceste produse. n absena unui sistem computerizat pentru controlul strii produsului:

eticheta unui component sanguin trebuie s identifice starea produsului i trebuie s ofere o difereniere clar dintre produsele eliberate i cele ne-eliberate (n carantin); fiele de nregistrare trebuie s demonstreze faptul, c nainte ca componentul s fie pus n circulaie, toate formularele existente de declaraie, fiele medicale relevante i rezultatele testelor au fost verificate de o persoan autorizat.

nainte de eliberarea produsului final, dac sngele sau componentul(ele) sanguin a fost preparat de la un donator, care a donat n rnduri repetate, se va fece o comparaie cu fiele precedente de nregistrare pentru a se asigura, c fia actual de nregistrare reflect cu exactitate istoricul donatorului. Dac procesul de eliberare este computerizat, trebuiesc verificate urmtoarele momente:

sistemul computerului trebuie validat n vederea siguranei depline, c nu exist posibilitatea de eliberare a sngelui i componentelor sanguine, care nu au trecut toate testrile sau nu corespund criteriilor de selectare a donatorilor; introducerea manual a datelor critice, cum ar fi rezultatele testelor de laborator trebuie s implice verificarea independent de ctre o a doua persoan autorizat; se va stabili o ierarhie pentru acordarea permisiunii de acces la introducerea, modificarea, citirea sau imprimarea datelor. Se vor implementa metodele de prevenire a intrrii neautorizate, cum ar fi codurile personale de identificare sau parolele, cu modificarea lor periodic; sistemul computerului trebuie s blocheze eliberarea sngelui sau componentelor sanguine, considerate a nu fi acceptabile pentru eliberare. De asemenea trebuie s existe opiunea de blocare a eliberrii oricrei donri viitoare de la acest donator.

n caz c un produs final nu trece de procedura de eliberare datorit impactului potenial asupra siguranei pacientului, se vor identifica toate celelalte componente implicate i se vor ntreprinde aciuni corespunztoare. Se va efectua o verificare n vederea asigurrii faptului, c (dac este relevant) sunt identificate i alte componente, provenite din aceeai donare(ri) i componentele preparate din donrile precedente ale acestui donator(ri). Dup aceasta se va face o rennoire imediat a fiei(lor) de nregistrare a donatorului pentru a se asigura, c acest donator(ri) nu va putea dona pe viitor, dup caz. 2.8 Pstrarea i distribuirea Informaii generale Pstrarea i distribuirea obinuit trebuie s se petreac ntr-un mod neprimejdios i controlat pentru a asigura calitatea produsului pe durata ntregii perioade de pstrare i a exclude erorile de identificare a componentelor sanguine.Toate aciunile de transportare i pstrare, inclusiv recepionarea i distribuirea, fiind definite prin proceduri i specificaii scrise. Pstrarea
12

Trebuie s existe un sistem strict stabilit de ntreinere i control al pstrrii componentelor sanguine pe parcursul duratei lor de via, inclusiv de transportare, care ar putea fi necesar. Temperatura i condiiile igienice se vor monitoriza continuu. Acolo unde este posibil, se vor utiliza sisteme de atenionare. Sngele i componentele sanguine autologe vor fi pstrate separat. Distribuirea nainte de distribuire, componentele sanguine se vor inspecta vizual. Trebuie s existe o fi de nregistrare, care s identifice persoana distribuitoare i consumatorul, care recepioneaz componentele. Componentele sanguine nu se vor returna pentru distribuire ulterioar, cu excepia cazurilor, cnd procedura de returnare a unui component sanguin este stipulat n contract i exist dovada faptului, c pentru fiece component sanguin returnat s-au respectat condiiile specificate de pstrare. nainte de distribuirea ulterioar trebuie s se ntocmeasc rapoarte, care ar indica c nainte de a fi re-eliberat componentul sanguin a fost inspectat. 2.9 Monitorizarea calitii

Pentru a asigura faptul, c sngele i componentele sanguine corespund specificaiilor, trebuie s existe date de validare a fiecrui proces din timpul prelucrrii. Toate procesele critice trebuiesc validate. De asemenea vor exista date de control al calitii, care demonstreaz c procesul este inut sub control. Criteriile de acceptare trebuie s fie bazate pe un set definit de specificaii pentru fiecare unitate de snge i component sanguin. 2.10 Controlul calitii

Informaii generale nainte de utilizare toate procedurile de control al calitii se vor valida. Controlul calitii sngelui i a componentelor sanguine trebuie efectuat conform unui plan definit de prelevare a probelor. Testarea trebuie efectuat n conformitate cu instruciunile recomandate de ctre productorul reagenilor i kiturilor de testare. Raportul de lucru trebuie s identifice testul(ele) aplicate n aa mod, ca s se asigure c datele introduse, cum ar fi rezultatele calculelor, pot fi revzute. Rezultatele testrii controlului calitii se vor supune unei revizuiri periodice.Rezultatele testrii de control al calitii, care nu corespund criteriilor specificate de acceptabilitate, trebuiesc clar identificate pentru a asigura faptul, c sngele i componentele sanguine provenite din acea donare rmn n carantin, iar probele relevante sunt pstrate pentru testare ulterioar.Performana procedurilor de testare trebuie evaluat cu regularitate prin participarea ntr-un sistem oficial de testare a abilitii acestora. Testele de screening pentru markerii bolilor infecioase Trebuie s existe proceduri clar definite de rezolvare a rezultatelor discrepante i pentru a asigura faptul, c sngele i componentele sanguine, care prezint un rezultat repetat pozitiv ntr-un test de screening pentru markerii bolilor infecioase, vor fi excluse din utilizarea terapeutic i pstrate separat ntr-un loc dedicat sau distruse. Se va efectua testarea corespunztoare de confirmare. n caz de confirmare a rezultatelor pozitive, instituia respectiv va informa donatorul i va ntreprinde msuri adecvate de management ulterior. Probele din fiece donare trebuiesc pstrate n stare congelat pentru a permite testarea n viitor. La testarea probelor stocate, procedurile de testare se vor valida n corespundere condiiilor specifice de pstrare Testarea serologc a grupului sanguin
13

Donatorii trebuiesc testai la grupul sanguin ABO, RhD i Kell i anticorpii iregulari clinic semnificativi ai eritrocitelor. Dac grupul sanguin ABO, RhD i Kell este verificat n timpul unei donri ulterioare, trebuie de efectuat o comparaie a acestuia cu grupul sanguin determinat anterior. n caz c se depisteaz o discrepan, aceste componente sanguine nu vor fi eliberate pn la rezolvarea fr echivoc a discrepanei. 2.11 Managementul contractelor

Dac anumite sarcini, cum ar fi prelucrarea sau testarea componentului, sunt efectuate n afara instituiei, acestea trebuiesc incluse ntr-un contract scris aparte. Organizaia, care ndeplinete contractul, va asigura faptul, c contractorul se conformeaz la cerinele relevante ale practicilor de producere calitativ. Productorul trebuie s fie anunat despre modificarea proceselor de ctre organizaia care a semnat contractul. Productorul trebuie s efectueze revizuiri regulate la organizaia care a semnat contractul. Productorul poart responsabilitatea definitiv pentru produsul sanguin final. 2.12 profilactice Devieri, plngeri, episoade i reacii adverse, revocarea, msuri corective i

Devieri Pentru eliberarea sngelui i componentelor sanguine non-standarde n condiiile unui sistem planificat de non-conformitate este necesar a defini o procedur aparte. Decizia pentru o asemenea eliberare va fi clar documentat i autorizat de o persoan desemnat i trebuie asigurat posibilitatea de urmrire. Plngeri, episoade sau reacii adverse Vor fi stabilite sisteme pentru a asigura faptul, c acuzele, episoadele sau reaciile adverse sunt documentate, investigate minuios n vederea depistrii factorilor cauzali i, dac este necesar, urmate de implementarea unor msuri de corectare n scop de a preveni recurena acestora. Revocarea componentelor sanguine n interiorul instituiei de colectare a sngelui trebuie va fi o persoan nominalizat pentru a aprecia necesitatea de revocare a produsului i a iniia i co-ordona aciunile implicite. Stabilirea unei proceduri efective de revocare, inclusiv o descriere a responsabilitilor i msurilor care urmeaz a fi nteprinse i unui ghid a situaiilor n care poate fi necesar revocarea. Msurile nteprinse n limitele unor perioade pre-definite de timp i trebuie vor include urmrirea tuturor componentelor relevante i, acolo unde aceasta este aplicabil, va include procedurile de urmrire a provenienei. Msuri corective i profilactice Toate erorile i accidentele se vor documenta i investiga pentru a identifica problemele de sistem n scop de corecie. Acestea includ i "episoadele incomplete". Sistemul msurilor de corecie i profilaxie trebuie s asigure, c nonconformitatea sau problemele de calitate existente ale produsului vor fi corectate i c recurena problemei este prevenit. Instituia de colectare a sngelui va s dispune de metode i proceduri de introducere a problemelor produsului sau de calitate n sistemul de activiti de corecie i profilaxie. Datele, ce in de calitate, se vor analiza n mod obinuit pentru identificarea problemelor produsului sau de calitate, care ar putea necesita msuri de corecie sau identificarea tendinelor nefavorabile, care ar putea necesita msuri de profilaxie. 2.13 Autoinspecia, revizuirile i perfectarea
14

Pentru a monitoriza implementarea i compliana cu sistemul de management al calitii, vor fi create sisteme de auto-inspecie regulat i revizuiri interne. Acestea trebuiesc efectuate n mod independent de ctre persoane instruite i competente din interiorul organizaiei, conform protocoalelor aprobate. Se vor promova activ revizuirile inter-instituionale. Sunt necesare inspectri i revizuiri externe, efectuate de autoriti aprobate i competente. Toate rezultatele revizuirilor se vor documenta i raporta departamentului de management. Se vor ntreprinde msuri corespunztoare de corecie. Msurile de profilaxie i corecie necesit de a fi documentate i evaluate pentru eficacitate dup implementare. Managementul unei instituii de colectare a sngelui trebuie s demonstreze o afiliere la mbuntirea continu a calitii. Informaia pentru acest proces poate parveni din surse variate cum ar fi plngerile, erorile, inspeciile, revizuirile i sugestiile. Capitolul 2: Principiile de validare i calificare Acest capitol descrie principiile generale de validare i calificare, care sunt aplicabile pentru sistemele, procesele, pstrarea i distribuirea sngelui uman i componentelor sanguine. Politica de validare Toate procedurile, amplasarea i echipamentul, care influeneaz calitatea i sigurana sngelui i componentelor sanguine, trebuiesc validate nainte de a fi introduse. Orice instituie de colectare a sngelui trebuie s dispun de o politic documentat de validare, care s prevad validarea proceselor, condiiilor de activitate, echipamentului i sistemelor automatizate, utilitilor i testelor de laborator. Pentru a determina scopul i extinderea validrii se va utiliza o abordare de evaluare a riscului. Planificarea validrii Toate activitile de validare vor fi planificate. Elementele-cheie ale unui program de validare trebuiesc clar definite ntr-un plan de validare. Planul de asemenea va include un document sumar scurt, concis i clar. Planul va conine cel puin date despre urmtoarele: 1. 2. 3. 4. 5. 6. politica de validare; structura organizaional a activitilor de validare; sumarul facilitilor, sistemelor, echipamentului i proceselor care urmeaz a fi validate; formatul documentaiei; planificarea i ntocmirea orarului; controlul modificrilor. Documentaia Se va ntocmi un plan i/sau protocol scris, care specific faptul, cum va fi ndeplinit validarea i calificarea. Protocolul va specifica etapele cele mai importante i criteriile de aceptare. Protocolul va fi revzut i aprobat. Se va ntocmi un raport cu trimitere la referinele protocolului de calificare i/sau validare, sumariznd rezultatele obinute, comentnd orice devieri observate, i conturnd concluziile necesare, inclusiv recomandrile de efectuare a schimbrilor necesare pentru a corecta deficienele.
15

Orice modificri ale planului definit n protocol va fi documentate, indicnd justificarea corespunztoare. Procesul de validare Validarea trebuie s nceap atunci, cnd se ia decizia de a implementa noi procese, faciliti, sisteme, echipament sau teste. Modificrile unui proces existent, de asemenea,va iniia validarea drept parte component a procedurii de control al modificrilor. Primele etape presupun identificarea cerinelor pentru procedur sau proces i documentarea acestor specificaii. Efectuarea evalurii riscului la diferite etape va contribui la definirea cerinelor i alternativelor, va servi la selectarea procesului, va ajuta la determinarea scopului i extinderii validrii i la determinarea oricror etape de atenuare. Echipamentul trebuie s fie selectat astfel, nct s minimalizeze orice pericol pentru donatori, personal, sau pentru componentele sanguine. Se vor utiliza doar reageni i materiale de la furnizori aprobai, care corespund cerinelor i specificaiilor documentate. Strategia de validare, care urmeaz a fi respectat, depinde de scopul validrii i de gradul riscurilor implicate n implementare. Este bazat n principal pe diferite elemente identificate n evaluarea riscului i documentele oferite de furnizori. Sarcinile de validare, care urmeaz a fi ndeplinite n timpul validrii unor noi faciliti, sisteme sau echipament, pot fi clasificate n urmtoarele calificri: Calificarea de design (CD) ar putea fi primul element de calificare. Este verificarea documentat a faptului, c design-ul propus este potrivit pentru utilizarea intenionat. Calificarea de instalare (CI) este verificarea documentat a faptului, c facilitile, sistemele i echipamentul, n modul n care este instalat i modificat, corespunde cu design-ul aprobat i recomandrile productorului. Calificarea operaional (CO) este verificarea documentat a faptului, c facilitile, sistemele i echipamentul, n modul n care este instalat i modificat, funcioneaz dup cum este presupus n ntregul diapazon anticipat. Calificarea de performan (CP) este verificarea documentat a faptului, c facilitile, sistemele i echipamentul, n modul n care sunt conectate mpreun, pot funciona efectiv i asigura reproductibilitatea, n baza metodei aprobate de procesare i specificaiilor produsului.

Toate rezultatele i documentaia ntocmit sunt revizuite n vederea completrii procesului de validare. Revizuirea trebuie s confirme c: 1. documentaia este complet; 2. calificarea afirm, cu un grad nalt de credibilitate, c sistemul va corespunde continuu criteriilor de acceptare; 3. a fost luat n consideraie orice in-conformitate; 4. au fost respectate cerinele de instruire; 5. sunt prezente procedurile scrise pentru operare, calibrare, ntreinere etc.; 6. sunt prezente business planurile de continuitate; 7. validarea este aprobat de ctre persoana responsabil pentru managementul calitii.
16

Controlul modificrilor Pentru planificarea, documentarea i evaluarea tuturor modificrilor propuse sau actuale, care pot afecta statutul sistemelor validate, se va stabili un sistem oficial de control al modificrilor, cu proceduri i forme scrise. Aceast operaie va determina gradul necesar de revalidare sau de validare suplimentar. Unele modificri pot necesita notificarea, sau revizuirea licenierii la ageniile autorizate. ntreinerea statutului de validare Toate procesele, facilitile, sistemele, echipamentele i testele de laborator vor fi monitorizate continuu i evaluate periodic pentru a confirma faptul, c ele rmn valide. Pentru a ntreine statutul de validare sunt extrem de importante urmtoarele momente:

calibrarea i monitorizarea; ntreinerea profilactic; instruirea i competena; re-calificarea furnizorului; revizuirea periodic; monitorizarea performanei; scoaterea din funciune a sistemului.

Controlul operaional al modificrilor, controlul documentelor i controlul calitii procedurilor contribuie la ntreinerea statutului de validare. Capitolul 3: Controlul echipamentului 1. Introducere

Evaluarea performanei echipamentului pentru transfuzia de snge trebuie s se efectueze conform Practicilor de Producere Calitativ (Good Manufacturing Practice (GMP)) i este obligatorie n urmtoarele situaii specifice: 1. la achiziionarea unui echipament nou, care va include toate datele de validare de la productor, design-ul, instalarea, calificarea operaional i de procesare; 2. dup orice relocare, reparaii sau ajustri, care pot potenial altera funcionarea echipamentului. Se va lua n consideraie calitatea, sigurana i eficacitatea oricror produse prelucrate nainte de reparaie sau ajustri; 3. la apariia unor ndoieli ct de mici referitoare la funcionarea adecvat a echipamentului. 2. Mediul de laborator

Laboratoarele se vor planifica n aa fel, nct s asigure un mediu confortabil de lucru pentru personalul de laborator i acesta s corespund, de asemenea, cu regulamentele de ocrotire a sntii i de siguran. Suprafeele de lucru, precum i duumeaua, paravanul i pereii vor fi planificate i construstruite din materiale uor de curat. Suplimentar la controlul temperaturii i umiditii, se va evita excesul de zgomot prin plasarea ntr-un loc separat a tuturor elementelor de echipament care produc zgomot n exces. Materialele volatile i toxice vor fi manipulate n dulapuri corespunztoare
17

pentru a evita poluarea atmosferic. Se va instala i verifica regulat de ctre instituiile de control al calitii un dispozitiv de monitorizare a temperaturii. 3. Implementarea i validarea unui echipament nou

Echipamentul trebuie s fie selectat astfel, nct s minimalizeze orice pericol pentru donatori, personal, sau pentru componentele sanguine. ntregul echipament, destinat colectrii, prelucrrii i testrii, trebuie s fie conceput, calificat i meninut astfel, nct s corespund menirii sale. ntregul echipament i dispozitivele tehnice se va utiliza n conformitate cu procedurile validate. Extinderea validrii depinde de importana i complexitatea echipamentului sau sistemului. Pentru un asemenea echipament ca pipetele automate, centrifugile, balanele i frigiderele poate fi suficient o calificare de instalare i calibrare simpl. Un echipament mai complex, care este critic pentru proces, necesit o calificare mai detaliat (ex. dispozitivele de msurare utilizate la testarea de laborator). Pentru sisteme automatizate complexe se va folosi un abord holistic, adic unul care include validarea instrumentelor i operrii asociate i a suportului de program implicat. Toate etapele de calificare i rezultatele vor fi documentate i aprobate nainte de utilizarea de rutin a echipamentului sau sistemului. Mai jos sunt enumerate subiectele tipice incluse n calificarea unui echipament: Calificarea de instalare (CI) verificarea instalrii echipamentului conform specificaiilor, schemelor inginereti etc.; verificarea alimentrii cu curent i npmntrii (cablurilor, funciilor, UPS, etc.); colectarea i compilarea instruciunilor de operare i funcionare date de furnizor, precum i a cerinelor de ntreinere (inclusiv lista prilor de rezerv); cerinele de siguran; cerinele de calibrare; instalarea elementelor componente ale calculatorului i suportului de program, a conexiunilor auxiliare i interfeelor; condiiile de mediu (cum ar fi temperatura, umiditatea). Calificarea operaional (CO) parametrii i verificrile operaionale; testele care au fost create n baza cunoaterii echipamentului i utilizrii sale; testele care includ o condiie sau un set de condiii cu indicarea limitelor de sus i de jos, uneori numite "condiiile celui mai ru caz "; integritatea i securitatea datelor, sigurana i recuperarea, crearea rapoartelor (dac este relevant); calibrarea; procedurile de operare pentru utilizare, calibrare i ntreinere; instruirea operatorilor. Calificarea de performan (CP) testele, care folosesc produsele, metode de testare de laborator, probele, materialele etc. existente, care au fost create n baza cunoaterii procesului, sistemelor i echipamentului i menite a reprezenta utilizarea normal a sistemului; testele pentru atestarea repetabilitii la implicarea diferitor operatori instruii; testele care includ o condiie sau un set de condiii cu indicarea limitelor de sus i de jos de operare. n baza rezultatelor acestor activiti de monitorizare, calibrare i ntreinere trebuiesc create nite programe de meninere a sistemului n stare validat. ntreinerea i calibrarea regulat vor fi efectuate i documentate conform procedurilor stabilite. Instruciunile de operare deasemenea vor fi disponibile i trebuie s se ntocmeasc rapoartele corespunztoare.
18

1. ntreinerea statutului de validare Instituiile de colectare a sngelui trebuie s dispun de o politic de asigurare a unei ntreineri adecvate a sistemelor i echipamentului validat. Este necesar s se stabileasc un mecanism pentru asigurarea corespunderii programelor de calibrare i monitorizare i pentru asigurarea disponibilitii unui personal calificat pentru implementarea acestuia. Pentru a defini cerinele de fondare i implementare a unui program de calibrare, care include frecvena de monitorizare, se va utiliza un plan de calibrare i monitorizare. Aprecierea tendinelor i analiza rezultatelor calibrrii i monitorizrii va fi un proces continuu. Pentru a atinge i menine nivelul dorit de exactitate i calitate, intervalele de calibrare i monitorizare va fi determinate pentru fiece detaliu n parte al echipamentului. Procedura de calibrare i monitorizare va fi fie definit conform unui standard internaional recunoscut. Statutul de calibrare a ntregului echipament, care necesit calibrare, trebuie s fie disponibil. Pentru a asigura performana adecvat a unui sistem sau echipament se va trasa i implementa un plan de monitorizare. n plan se ia n consideraie importana sistemului sau echipamentului, s schieze mecanismele de monitorizare, notificare a utilizatorului i rezolvare a problemelor. Dac este observat un episod neobinuit, personalul trebuie s acioneze n mod standard, descris n planul de monitorizare. rspunsul standard trebuie s presupun notificarea personalului implicat i, eventual, iniierea rezolvrii problemei i evaluarea riscului produselor sanguine n cauz. n funcie de severitatea problemei i de gradul de importan a sistemului sau echipamentului, s-ar putea s fie necesar implementarea unui plan de rezerv pentru a menine procesul sau sistemul de operare. Toat gama de echipament critic va fi supus unei ntreineri regulate, panificate n scopul detectrii sau prevenirii erorilor evitabile i meninerii echipamentului n stare funcional optim. Intervalele i msurile de ntreinere se vor determina pentru fiece pies a echipamentului n parte. Statutul de ntreinere a fiecrei piese a echipamentului trebuie s fie disponibil. Toate modificrile, perfecionrile sau adugrile, efectuate n sisteme i echipament validate, trebuiesc supravegheate prin intermediul procedurii de management a modificrilor, adoptate n instituia de colectare a sngelui. Se vor determina impactul fiecrei schimbri efectuate asupra sistemului sau echipamentului i gradul necesar de validare. Suplimentar la testarea care evalueaz corectitudinea schimbrilor implementate se va efectua validarea suficient a ntregului sistem pentru a evidenia, care pri ale sistemului, ce nu au fost implicate n modificare, nu au fost influenate advers. Se va menine competena personalului instituiei de colectare a sngelui n utilizarea i ntreinerea corect a sistemelor i echipamentului. Programele de instruire trebuiesc reevaluate n urma oricrei schimbri critice din mediu, echipament sau proces. Rapoartele de instruire, inclusiv planurile i protocoale, care atest statulul de instruire, asigur faptul, c necesitile instruirii sunt identificate, panificate, distribuite adecvat i documentate pentru a ntreine sistemele i echipamentul validat. Capacitatea unui furnizor de a-i menine activitile n corespundere cu un sistem sau echipament va fi re-calificat n mod regulat pentru a mbunti relaiile de parteneriat, a anticipa deservirea proast sau a gestiona modificrile din sistem, echipament sau furnizor. Periodicitatea i gradul de detalizare a procesului de re-calificare depind de nivelul de risc, pe care l implic uzilizarea acestui sistem sau echipament i trebuiesc panificate pentru fiecare furnizor n parte. Pentru a asigura faptul, c documentaia sistemului sau echipamentului este complet, actual i exact va fi stabilit un proces de revizuire periodic. Procesul de revizuire trebuie fixat n rapoarte. Atunci cnd se scot n eviden anumite devieri sau probleme, trebuiesc ntreprinse o serie de msuri de identificare, stabilire de prioritate i panificare. 2. Monitorizarea rezultatelor
19

Rezultatele testelor, obinute cu ajutorul echipamentului se vor revizui pentru a asigura reproductibilitatea. Verificarea reproductibilitii se bazeaz pe dou noiuni principale: a. determinarea exactitii echipamentului prin testarea unui standard de referin;

b. determinarea variaiilor, care se produc n timpul unei zile obinuite prin testarea cu anumite intervale a standardelor de lucru. Dat fiind faptul, c examinarea reproductibilitii presupune de obicei, c testul n cauz este de natur cantitativ, reiese c valorile numerice pot fi obinute pentru fiecare tip de control aplicat. Se vor trasa graficele rezultatelor testelor de exactitate i de variaie, astfel ca deteriorarea gradat a performanei s poat fi rapid identificat i corectat. Atunci cnd rezultatului testelor de control al calitii nu i se poate atribui o valoare numeric, reproductibilitatea se va aprecia cel mai bine prin introducerea n schema de testare la intervale regulate de timp a controalelor corespunztoare de cert i slab pozitiv. Instruirea corespunztoare a personalului n vederea utilizrii echipamentului de laborator de transfuzie de snge este de o importan primordial. Personalul trebuie s cunoasc nu numai cum se efectueaz testele de control, dar i de ce se efectueaz ele, i trebuie pe deplin instructat nu doar n efectuarea testelor de control al calitii, dar i n detectarea rapid a devierilor de la norm. Aproape ntotdeauna funcionarea normal a dispozitivului este definit de ctre productor i confirmat la evaluarea din timpul instalrii. nregistrarea meticuloas a rezultatelor controlului calitii, de preferin combinat cu procesele de control statistic, este cea mai bun metod de recunoatere rapid a deteriorrii unei funcii. Tabelul 1 prezint o parte din echipamentul, obinuit utilizat n practica transfuziilor de snge i cerinele minime pentru controlul lui. Alte tipuri de echipament, de exemplu mainile pentru determinarea automatizat a grupului sanguin, sistemele automatizate de prelucrare a sngelui, etc. necesit proceduri specifice de control al calitii lor. Frecvena verificrii Tabelul 1 Control realizat de responsabil tehnicianpersonal medical

Echipament Frigider pentru containere de sngeconcentrat eritrocitar, Camer, Congelator ce conine produse pentru transfuzie

Metoda de control

Inregistrator grafic plus alarm auditiv i vizual independent zilnic pentru parametrii corespunztori de temperatur nalt i joas

Inregistrator grafic plus alarm auditiv i vizual independent zilnic Frigider de laborator, pentru parametrii corespunztori Congelator de laborator, de temperatur nalt i joas incubatoare, bi de ap (b) Termometru zilnic (c)termometru de precizie Dispozitiv de precizie de determinare a rotaiilor pe minut Centrifug pentru plus cronometru pentru a verifica viteza, acceleraia i retardarea containere de snge Temperatura Centrifug de mas fiecare 6 luni

tehnicianpersonal medical tehnicianperso tehnicianpersonal medical

cel puin o dat inginer pe an cel puin o dat pe an tehnicianpersonal medical tehnicianpersonal medical
20

Dispozitiv de determinare a ocazional rotaiilor pe minut plus cronometru

pentru a verifica viteza, acceleraia i retardarea Spltor automat pentru testul cu antiglobulin Fotometru pentru Hemoglobin La fiece ciclu de tehnicianpersonal lucru medical Prob de control al calitii Zilnic tehnicianpersonal standard de calibrare a Hb Lunar medical tehnicianpersonal Calibrarea: prob de referin. Zilnic medical Dispozitive de numrare a celulelor tehnicianpersonal Devierea: standard de lucru medical Protein marcat cu colorani sau cel puin o dat tehnicianpersonal Pipete automate izotopi pe an medical Control analitic fiecare 6 luni greuti 5 mg - 100g sau dup fiece tehnicianpersonal Balan schimbare a medical Control de preparat locului greuti 100 mg - 100 g Soluii de control La fiecare tehnicianpersonal pH metru pH 4-7, 7-10 utilizare medical tehnicianpersonal Termometru zilnic medical Agitator de Plachete tehnicianpersonal Frecvena de agitare lunar medical Dispozitiv de determinare a zilnic utilizator presiunii aerului Incint cu flux laminar i Dispozitiv de numrare a Personal tri-lunar filtrele sterile particulelor medical Personal Plci bacteriologice lunar medical Cntar agitator pentru snge Cntrire i malaxare de control bilunar inginer Celule sensibilizate Anti-D Balan cu arc pentru pungi Dispozitiv conectare steril de Cntrire de control Test de tensiune i examinare vizual b) test standardizat de rezisten la tensiune sau presiune n absena unui sistem validat de transportare, minim/ maxim un termometru sau un dispozitiv de msurare a temperaturii lunar fiecare 6 luni inginer Inginer

Container pentru transportarea sngelui

La fiecare tehnicianpersonal utilizare (la medical recepie)

Echipamentul, metoda de control, frecvena verificrii i responsabilul de aceasta Capitolul 4: Sistemele de prelucrare a datelor 1. Introducere Sistemele electronice de prelucrare a datelor sunt utilizate tot mai pe larg n centrele de colectare a sngelui pentru managementul i pstrarea informaiei i ca instrumente de luare de decizii operaionale i de control. Deoarece aceti utilizatori sunt extrem de importani pentru produs i calitate, asemenea sisteme trebuie s fie pe deplin validate pentru a asigura faptul corespunderii lor specificaiilor predeterminate pentru funciile pe care au a le ndeplini, pstrarea corect a integritii datelor, i integrarea adecvat a utilizrii n procedurile de operare a instituiei. Programitii
21

sistemelor computerizate, utilizate n centrele de colectare a sngelui, trebuie s respecte principiile stabilite ale design-ului ingineresc al suportului de program n scop de a dezvolta, documenta i valida toate codurile sursei. Validarea suplimentar n centrul de colectare a sngelui, ca minimum, trebuie s includ disponibilitatea unei descrieri scrise a elementelor sistemului i funciilor lor, i testarea online a performanei sistemului cel puin n condiiile limit. Testarea de validare va fi documentat printr-un raport. Exist o varietate mare de sisteme computerizate i suporturi de programe pentru utilizarea n banca de snge i fiecare din ele are funcii diferite. nainte de a achiziiona un sistem, centrul de colectare a sngelui trebuie: a. s stabileasc o list de cerine, care ar reflecta necesitile centrului de colectare a sngelui;

b. s evalueze diferite sisteme computerizat , destinate pentru banca de snge i s o selecteze pe acea, care corespunde cerinelor stabilite; c. s verifice programistul/productorul pentru a se asigura c ei pot oferi un produs, care corespunde cerinelor reglementare; d. s stabileasc, care este responsabilitatea centrului de colectare a sngelui i care a programistului, s defineasc rolurile i responsabilitile n ceea ce privete testarea, instruciunile utilizatorului, ntreinerea, i actualizarea sistemului. Aceste etape asigura faptul, c centrul de colectare a sngelui este informat despre sistemul achiziionat i despre relaiile cu programistul. Acest algoritm de acionare de asemenea minimalizeaz necesitatea de a se folosi de serviciile altcuiva n centrul de colectare a sngelui, ceea ce poate fi o surs de eroare. 2. Definirea sistemului

Un sistem cuprinde persoanele, echipamentele i metodele organizate n vederea realizrii unei serii de funcii specifice. Sistemul computerizat al unei instituii de colectare a sngelui include: elementele componente ale calculatorului, suportul de program, dispozitivele periferice, personalul i documentaia (ex. Manuale i Procedurile standard de operare - PSO). Pentru a defini sistemul, utilizatorul, n colaborare cu furnizorul sau programatorul, va realiza o descriere scris a sistemului, unde vor figura toate funciunile, pe care acesta le poate ndeplini i toate interaciunile umane. Documentaia trebuie s fie actualizat, precis i ct mai detalizat pentru a asigura o bun operare a sistemului. Documentaia trebuie s cuprind: a. o specificaie detaliat a elementelor componente ale calculatorului, suportului de program i dispozitivelor periferice, inclusiv exigenele privind mediul nconjurtor i limitrile respective; b. diagrame sau organigrame de operare a sistemului, ce cuprind descrierea tuturor elementelor de interfa, diagrama reelei (dac este aplicabil) i toate structurile bazei de date, ex. dimensiunea fiierelor, formatul de intrare i ieire, etc.; c. procedurile standard de operare (PSO), care stabilesc cnd i cum este utilizat sistemul. Centrul de colectare a sngelui trebuie s elaboreze PSO n baza instruciunilor utilizatorului, date de programistul suportului de program i n baza procedurii interne a centrului de colectare a sngelui. n particular, PSO trebuie s acopere toate interaciunile manuale i automatizate cu sistemul, inclusiv: 1. procedurile de rutin de ntreinere i diagnostic, inclusiv desemnarea responsabilitii; 2. mijloacele de definire a limitelor sistemului; 3. procedurile de gestionare a erorilor i incidentelor, inclusiv desemnarea responsabilitii; 4. procedurile de prioritate de supraveghere n vederea modificrii datelor incorecte; 5. un sistem de instruire, care cuprinde validarea unei modificri.
22

d. un sistem de instruire, care cuprinde manuale de instruire, materiale, documentaie i proceduri, destinate instruirii continue/actualizate. 3. Testarea sistemului de ctre utilizator

Scopul testrii de ctre utilizator este de a demonstra, c sistemul efectueaz corect toate funciile specificate n condiii reale de lucru. Testarea trebuie s fie parte component a instalrii sistemului. Testarea trebuie efectuat, de asemenea, dup introducerea n sistem a oricror modificri pentru a se ncredina, c schimbrile nu s-au soldat cu rezultate nedorite. Testarea trebuie s se efectueze conform unui plan scris, ntocmit n baza evalurii de ctre un expert a riscurilor inerente din sistem i impactului lor potenial asupra calitii produselor sanguine. Tipurile de risc, care trebuiesc luate n consideraie, includ designul inadecvat al sistemului, erorile, care pot aprea n timpul utilizrii (eroare de utilizator sau defecte de sistem), i pierderea sau compromiterea datelor. Testarea trebuie s implice ntregul sistem, n modul n care este de ateptat, care urmez a fi utilizat n centrul de colectare a sngelui. Testarea poate fi efectuat de o parte ter, dar include de asemenea i personalul instituiei de colectare a sngelui. Se vor efectua urmtoarele tipuri de testare de baz: 3.1 Testarea funcional a componentelor

Componentele sistemului sunt reprezentate de toate tipurile de interaciuni posibile, inclusiv valoarea normal, limitele, cazurile de introducere eronat i special. Sistemul trebuie s reacioneze cu rspunsuri corecte, inclusiv mesajele de eroare ale programelor de control. Este util a efectua aceast testare n paralel cu un sistem de referin sau standard. Este necesar a urma un plan scris predefinit. Fiece caz de testare trebuie s includ introducerea, rspunsul ateptat, criteriile de acceptare i informaia de reuit sau nereuit a testului. n scop de a avea posibilitate de urmrire i de a facilita trecerea n revist i supravegherea procesului de asigurare a calitii, se recomand ca orice documentaie de suport, cum ar fi fiele tiprite cu coninutul ecranului, s fie identificate pentru a le atribiu unui caz specific de testare. 3.2 Testarea mediului

n mediul actual de operare, testele funcionale sunt efectuate pentru a demonstra c: a. sistemele de suport de program funcioneaz adecvat cu elementele componente ale calculatorului respectiv; b. suportul de program al dispozitivelor instalate funcioneaz adecvat mpreun cu suportul de program al sistemului de operare; c. informaia corespunztoare este transferat corect prin interfeele sistemului, inclusiv transferul datelor corespunztoare spre alte sisteme de laborator, dac este aplicabil; d. accesoriile, cum ar fi scanerele codului cu bare, funcioneaz adecvat simbologiilor codului cu bare al centrului de colectare a sngelui; e. f. rapoartele imprimate sunt ntocmite corect i n mod corespunztor; personalul este instruit i utilizeaz sistemul corect;

g. sistemul funcioneaz adecvat n perioadele de vrf ale producerii i cu un numr maxim de utilizatori concureni; h. Dac sistemul include tehnologii de teleghidare cu frecvene radio (FR), el trebuie evaluat pentru compatibilitate electromagnetic (CEM) i interferen electromagnetic (IEM) n locul, n care urmeaz a fi utilizat. 4. ntreinerea sistemului
23

Activitile de ntreinere se refer la toate elementele sistemului, inclusiv la elementele componente ale calculatorului, suportul de program, dispozitive periferice, procedurile standard de operare i instruire. Activitile de ntreinere includ revizuirile profilactice, a managementului de urgen i a asigurrii calitii. Ca minim: a. se vor respecta recomandrile distribuitorului referitoare la utilizarea periodic a aparaturii de diagnostic a suportului de program pentru testarea integritii sistemului; Baza de date trebuie periodic verificat pentru identificarea i tergerea datelor inutile, cum ar fi duplicatele de rapoarte, i pentru a se ncredina, c datele se introduc corect i sunt pstrate corespunztor. Introducerea manual a datelor critice necesit o verificare independent de ctre o a doua persoan autorizat. b. se vor efectua n mod de rutin proceduri de ntreinere ale sistemului pentru a asigura recuperarea datelor n caz de o calamitate. c. se va menine securitatea bazei de date prin: schimbarea periodic a parolelor electronice (fr re-utilizare) i suprimarea accesrilor inutile /depite; nregistrarea tuturor modificrilor de date, i conservarea datelor anterioare, inclusiv a motivului pentru modificare; utilizarea la nevoie a programelor antivirus corespunztoare; controlul accesului administrativ de securitate pentru a asigura faptul, c doar personalul autorizat poate efectua modificri n suportul de program, n configuraia sistemului, i n date; analizarea msurat.

d. se vor arhiva periodic datele, folosind un suport stabil cu durat lung de via, i se vor pstra n alt loc. Testarea acestor arhive se va efectua cel puin o dat pe an pentru a verifica posibilitatea de recuperare a datelor e. i se vor defini proceduri pentru: analizarea i corectarea discrepanelor din baza de date; corectarea sistemului atunci cnd testele de validare produc rezultate neateptate;

gestionarea, nregistrarea, documentarea i, dac este necesar corectarea, problemelor, erorilor i alarmelor din timp real; operaiuni manuale n caz de pan de curent sau deteriorare de sistem. 5. Asigurarea calitii

Programele de asigurare a calitii vor asigura supravegherea sistemelor electronice de prelucrare a datelor, care influeneaz calitatea produselor. O astfel de supraveghere presupune ca minim: a asigurarea exactitii i completivitii ntregii documentaii privitoare la echipament, ntreinerea suportului de program, i instruirii operatorului; b efectuarea revizuirilor periodice pentru verificarea bunei execuii a tuturor testelor de performan, respectarea procedurilor de ntreinere, de nlocuire, verificarea integritii datelor, studii asupra erorilor i evaluarea competenei operatorilor. Capitolul 5: ntreinerea documentaiei
24

n ceea ce privete rezultatele procedurilor de control de calitate, trebuie fcut o distincie ntre cele ce pot necesita o corecie rapid, chiar imediat i cele ce pot fi doar evaluate statistic sau prin sumarizarea celor parvenite ntr-o anumit perioad. Se vor lua n consideraie regulamentele internaionale i legile naionale ce in de protecia datelor. Capitolele precedente conin exemple din prima categorie. Exemplele cele mai tipice sunt cele, n care o procedur de control al calitii este prescris pentru fiecare unitate de produs sanguin, sau pentru fiecare procedur de laborator. Exemple din a doua categorie (rapoarte sumare) sunt date mai jos. Directorul serviciului de transfuzie sau o persoan special desemnat trebuie s evalueze variaiile statistice n baza unui model obinuit, sau pornind de la valori normale predeterminate. Evaluarea poate avea loc lunar, trimestrial sau anual. Refuzul sau suspendarea donatorilor de snge (numrul, motivele). Reaciile donatorului (numrul, sexul, vrsta, tipul de reacie). Donrile nesatisfctoare (numrul, categoria). Testele pozitive pentru markeri infecioi (numrul, specifice, false). Unitile de snge i componente sanguine nefolosite (numrul, categoriile, motivele).

Unitile de snge i componente sanguine nvechite (pentru fiece categorie, procentual din numrul unitilor utilizabile). Complicaiile transfuzionale (numrul, categoria) inclusiv infecii Acuzele externe (numrul, originea, categoria). Erorile administrative (numrul, categoria). transmise prin transfuzie.

Exist i o serie de alte documente importante n centrele de transfuzie, care nu in n mod direct de controlul calitii. De exemplu, documentele de lucru de rutin, documentele de identificare a grupului sanguin pentru pacieni i donatori, raportul dintre unitile cu compatibilitate ncruciat i unitile de produse sanguine utilizate (transfuzate), statisticile de eliberare i returnare a unitilor de snge, etc. Majoritatea acestor documente sunt utilizate n principal n scopuri administrative sau de organizare. Este important ca sistemul de ntreinere a informaiilor s asigure o continuitate a documentrii tuturor procedurilor efectuate, de la donatorul de snge la recipient, adic fiecare faz semnificativ trebuie nregistrat pentru a fi posibil urmrirea unui produs pe tot parcursul, su a unei proceduri de la prima etap pn la ultima. Trebuie acordat o atenie special capacitii de a determina rapid:

antecedentele transfuzionale ale fiecrui pacient, inclusiv motivul nregistrarea tuturor componentelor; identitatea donatorilor; istoricul de donare al fiecrui donator;

pentru transfuzie i

repartiia final (inclusiv identitatea recipientului) a tuturor componentelor din orice donare.

nregistrarea procedurilor de control de calitate trebuie s cuprind identificarea persoanei (persoanelor) care efectueaz testele sau procedurile. Orice msur ntreprins de corecie trebuie fixat n documente. Dac este necesar a introduce corecii n nregistrri, fia original de nregistrare nu se va distruge, ci va rmne disponibil pentru citit. Introducerea manual a datelor critice, cum ar fi rezultatele testelor de laborator, trebuie s necesite verificarea independent de ctre o a doua persoan autorizat. Dosarele procedurilor de control al calitii trebuiesc semnate de ctre supraveghetor.Aceste dosare trebuie conservate o perioad determinat conform cerinelor locale sau naionale. Se consider c perioada de pstrare a dosarelor trebuie s fie de cel puin cincisprezece ani.
25

Pstrarea probelor Pstrarea probelor donatorului pentru o perioad de timp poate oferi informaie util. Existena unor asemenea sisteme depinde de disponibilitatea unor resurse umane i financiare adecvate.

Capitolul 6: Controlul statistic al procesului Introducere Controlul statistic al procesului (CSP) este un instrument, care permite organizarea unor activiti n vederea detectrii schimbrilor n procesul i procedurile, ce se efectueaz, i monitorizrii ntr-un mod standardizat a datelor prelevate pe parcursul unei perioade de timp. n 2005 CSP a devenit obligatoriu pentru instituiile de colectare a sngelui din UE (Directiva 2004/33/EC), i a fost implementat n alte domenii. Reieind din aceasta, metodele i standardele pentru aplicarea CSP n asigurarea calitii componentelor sanguine trebuiesc dezvoltate mai departe. Tehnica poate fi aplicat tuturor activitilor dintr-un centru de colectare a sngelui, administrative i de secretariat, precum i celor tiinifice i tehnice. innd cont de volumul implicat de lucru, este important a stabili prioritatea proceselor, asupra crora acesta va fi aplicat. Majoritatea utilizatorilor valoroi vor fi implicai n mod curent n monitorizarea performanei de testare a markerilor infecioi i a deleucocitrii. CSP este una din puinele metode, prin care se poate demonstra, c mbuntirea unui proces a dus la rezultatul dorit, i care permite a efectua luarea de decizii pe o baz raional i tiinific. Informarea personalului despre performana sa este esenial pentru mbuntirea continu a calitii. Implementarea CSP De rnd cu toate alte aspecte de Calitate, implementarea CSP necesit nelegere i angajare n managementul centrului. El trebuie inclus n Politica de calitate a centrului, cu introducerea unui program de instruire pentru ealonul superior de management, ct i pentru personalul operaional. Se vor ntocmi planuri pentru colectarea datelor, inclusiv a fielor, i a celor ce in de toate aspectele privitoare la modificrile detectate n proces, n special de situaiile subite "ieite de sub control". Se va efectua revederea regulat a proceselor i compararea cu datele nregistrate, cu scopul specific de mbuntire continu. Strategia de colectare a datelor pentru prelucrare statistic Pe ct este de posibil, numrul i frecvena de prelevare a produselor pentru controlul calitii i numrul de teste nereuite ale probei, care va declana un rspuns corespunztor (ex. investigare, sau revalidarea materialelor i procedurilor) se vor stabili n baza urmtoarelor consideraiuni: a) Gradul de toleran a nereuitei

Trebuie s se stabileasc o "rat-int de nereuit" drept rat de nereuit, care nu trebuie depit. Aceasta va asigura faptul, c monitorizarea aspectelor de calitate este continu i c o rat de nereuit, care depete valorile int va declana un rspuns corespunztor de corecie. b) Gradul de confiden

Pentru determinarea unei rate reale de nereuit, care se plaseaz mai sus de "rata-int de nereuit", se va stabili un grad de confiden. Estimarea faptului, c nereuita existent se plaseaz mai sus de "rata-int de nereuit" trebuie efectuat, folosind o metod validat de analizare statistic.
26

Frecvena prelevrii de control a probelor La incadrarea programelor statistice de testare a controlului calitii componentelor sanguine labile apare o serie de probleme. Datorit complexitii acestor aspecte, la alctuirea sistemelor de control al procesului instituiile de colectare a sngelui trebuie s consulte experii n statistici. Acete aspecte includ variaiile foarte mari n volumul de producere din diferite instituii de colectare a sngelui, necesitatea de a minimaliza pierderile de produs, datorate testrii n centrele mici, rata foarte joas presupus de necorespundere pentru unele procese, i numrul de condiii diferite care sunt prezente la producerea unor produse altminteri similare (ex. numrul de locuri de prelevare, operatori i schimburi de lucru; diferite sisteme i echipament de colectare i prelucrare; utilizarea unor loturi multiple de reageni; durate de preparare i temperaturi alternative; etc.) n plus, n multe cazuri, baza medical pentru standardele actualmente acceptate de calitate nu a fost stabilit cu rigurozitate, fcnd dificil determinarea nivelului de deviaie de la rata presupus de corespundere, care poate fi tolerat. Cu toate acestea, pentru a implementa controlul statistic al procesului, instituia de colectare a sngelui trebuie s stabileasc o "rat-int de nereuit" drept rat de nereuit, care nu trebuie depit pentru fiece test de control. n plus, este de dorit, ca criteriile pentru determinarea necorespunderii s ofere un randament de cel puin 80% la detectarea ratei-int de nereuit, dar la o rat de rezultate fals-pozitive mai jos de 5% din determinri. De asemenea se va lua n consideraie strategia de prelevare reprezentativ a unitilor pentru testarea de control. Dat fiind faptul, c produsele similare sunt preparate n condiii foarte diferite, este important ca setul de probe prelevate s includ uniti reprezentative, preparate n toate modurile posibile. S-ar putea s fie necesar a stratifica prelevrile n mod corespunztor (adic astfel, ca s includ un numr minim de probe din fiece mod). n plus, ar putea s se foloseasc cu succes att strategia de prelevare randomizat un timp mai ndelungat, ct i strategia de prelevare a unitlor consecutive (ex. primul set al unui numr de uniti preparat n fiece lun). Prelevarea randomizat are avantajul de a minimaliza parialitatea, iar prelevarea reprezentativ "fixat" are meritul de convenien operaional. n circumstanele, n care exist multiple condiii de producere, i n centrele cu un volum mare de producere, testarea de control trebuie s depeasc minimumul statistic determinat, atingnd un nivel de aproximativ 1-10% din producere, n scop de a cuprinde variaiile procesului. Acolo, unde este de dorit a obine ct mai repede posibil indicaii de necorespundere a procesului, numrul probelor, care pot fi testate n orice perioad definit de timp, poate fi limitat, reieind din situaia real, practic existent n instituia de colectare a sngelui. Condiia de baz, ns, este ca numrul probelor de control, testate ntr-o perioad predeterminat de timp, s permit o evaluare statistic semnificativ a necorespunderii n fiece perioad. n mod obinuit, aceste probe trebuiesc obinute n decursul uneia sau a dou luni de producere, prin prelevare adecvat la intervale mai scurte de timp, fapt care este n corespundere cu majoritatea standardelor de calitate, critice pentru securitate, i este valabil pentru centrele, care produc cantiti mari de produse ntr-un timp relativ scurt. Mai jos sunt aduse exemple de dou metode de control statistic al procesului. EXEMPLUL 1 Utilizarea diagramelor de control Prin reprezentarea datelor anamnestice i prospective pe nite diagrame special alctuite, deseori pot fi detectate semnele precoce de modificri ale unui proces, fapt care permite a ntreprinde msuri de remediere. Etapele de alctuire a diagramelor CSP sunt aceleai ca i pentru toate aplicaiile: colectarea datelor anamnestice; calcularea " reperelor i variaiilor statistice" (vedei mai jos);
27

calcularea limitelor de control statistic pentru reperele i variaiile statistice; alctuirea diagramei; reprezentarea datelor prospective.

n mod obinuit sunt prelevate dou tipuri de date: date variabile, corespunztoare oricrui element, ce poate fi msurat n mod direct, cum ar numrul de celule, pH, timpul necesar pentru un proces, etc.; date atributive, corespunztoare oricrui element ce poate fi apreciat cu "da sau nu". Tipul de diagram CSP utilizat depinde de tipul datelor prelevate. Diagramele de control pentru date variabile Cele mai frecvent aplicate diagrame ntr-un centru de colectare a sngelui sunt diagramele Individuale/fluctuaii variabile, i diagramele Medii/fluctuaii. 1) Diagramele Individuale/fluctuaii variabile sunt utilizate acolo, unde un proces este monitorizat printr-un singur criteriu de apreciere a probei, a parametrului n cauz ex. numrul de leucocite reziduale la prepararea plachetelor. Etapele de alctuire a unei diagrame CSP sunt dup cum urmeaz: sunt colectate date prin determinarea n fiecare zi a parametrului n cauz ntr-o prob randomizat i se apreciaz fluctuaiile variabile prin calcularea diferenei dintre fiece prob i cea precedent ei. reperele statistice sunt reprezentate de media msurrilor individuale; variaiile statistice sunt reprezentate de media fluctuaiilor variabile. variaiile naturale dintr-un proces sunt definite drept media procesului plus/minus 3 devieri standard. Din acest motiv Limita de sus de Control (LSC) i Limita de jos de Control (LJC) pentru reperele statistice i variaiile statistice sunt determinate prin media corespunztoare plus i minus 3 devieri standard. diagrama CSP de obicei are dou pri distincte: una pentru reperele statistice, care este dispus de asupra celei pentru variaiile statistice. Pentru fiecare dintre acestea, media este trasat cu o linie groas, cuprins ntre dou linii punctate, acestea din urm semnificnd LSC i LJC. datele prospective sunt depuse pe diagram n mod similar.

2) Diagramele Medii/fluctuaii sunt utilizate n situaiile, n care este necesar a obine un rspuns statistic timpuriu la modificri mici ale procesului, i acolo, unde n proces sunt implicate probe multiple de control (pn la 10). Un exemplu tipic ar putea fi folosirea repetat a unei probe de control n timpul utilizrii zilnice a citometrului. n aceast situaie, se calculeaz numrul mediu zilnic din proba de control prelevat, reperele statistice fiind media mediei. Fiece zi va arta o fluctuaie a numrului de control; variaiile statistice sunt media acestor fluctuaii. Dup aceasta se construiete diagrama Medii/fluctuaii n mod similar diagramei Individuale/fluctuaii variabile, cu excepia faptului, c LJC pentru partea fluctuant a diagramei este, prin definiie, zero. Diagramele de control pentru date atributive Datele atributive, n general, se vor plasa n unul din dou grupuri cel care apreciaz numrul de uniti, din care s-a prelevat o prob, i care sunt defecte, i cel care apreciaz incidena necorespunderii unei cerine, fiece necorespundere n acest din urm caz fiind calificat drept defect. De exemplu, o form completat va fi calificat drept defect dac conine chiar i o singur necorespundere, dei de fapt poate conine defecte multiple. 1) diagramele atributive pentru aprecierea proporiei unitilor defecte (uneori numite i p28

diagrame) sunt bazate pe calcularea proporiei unitilor gsite a fi defecte, adic cu unul sau mai multe defecte ntr-o unitate din care s-a prelevat o prob - n seturi de uniti prelevate la anumite intervale. Reperele statistice pentru atribuire sunt calculate prin divizarea numrului total de uniti defecte la numrul total de uniti din care s-a prelevat o prob, cu excepia cazurilor cnd seturile probelor sunt ntotdeauna de aceeai mrime, caz n care se poate lua media proporiei defecte din fiecare set. Deoarece datele sunt apreciate cu criteriile da / nu, diagramele atributive nu au variaii statistice. LSC i LJC sunt determinate dup cum este descris mai sus. n acest sistem este posibil a ajunge la o valoare negativ pentru LJC, caz n care aceasta devine zero prin default. Trebuie de menionat, c calcularea deviaiei standard ntr-un sistem da/nu ca acesta depinde de volumul probei, astfel nct o cretere sau o descretere n setul de uniti prelevate va necesita reselectarea LSC i LJC. O cretere n volumul probei prelevate de obicei se va solda cu convergena LSC i LJC, fcnd sistemul mai sensibil la modificrile survenite n proces.C onstruirea diagramei se efectueaz dup cum este descris mai sus. 2) diagramele atributive pentru aprecierea defectelor (uneori numite i u-diagrame) sunt de obicei utile atunci cnd obiectul investigat are deseori mai mult de o necorespundere cu cerinele. Astfel, ele se potrivesc cel mai bine pentru controlul procedurilor de secretariat (de ntreinere a documntaiei). Colectarea datelor anamnestice presupune evidena numrului de defecte n fiece unitate a unui set de probe, prelevate repetat la anumite intervalele. Drept repere statistice servete numrul mediu de defecte per unitate, calculat prin divizarea numrului total de defecte la numrul total de probe anamnestic prelevate. Ca i anterior, nu exist variaii statistice pentru datele atributive. Din nou, LJC i LSC sunt calculate n baza reperelor statistice plus i minus 3 devieri standard. Devierea standard n acest sistem iari va depinde de volumul probei, i orice cretere ulterioar va necesita reselectarea LSC i LJC. Rezultatul probabil va fi convergena spre medie, facilitnd detectarea modificrilor minore survenite n proces. Construirea u-diagramelor se efectueaz conform criteriilor stabilite pentru toate diagramele CSP. Interpretarea diagramelor de control n general, atunci cnd graficul datelor prospective de pe diagramele de control este similar celui construit folosind pattern-ul stabilit n baza datelor anamnestice, procesul poate fi calificat drept "sub control". Abaterile de la pattern sunt un motiv consistent i sensibil de detectare a modificrilor survenite n proces, necesitnd investigaii referitoare la cauza posibil. Pentru a ghida utilizatorii n cazul survenirii creva modificri au fost stabilite o serie de "reguli", cele obinuit aplicate fiind: Regula 1: Regula 2: Regula 3: Orice punct aflat n afara uneia din limitele de control apte puncte consecutive toate de asupra sau toate de desubtul liniei medii apte puncte consecutive toate n cretere sau toate n descretere (un indicator exact de flotare a mediei sau diapazonului procesului) Suplimentar, orice pattern sau tendin neobinuite n liniile de control poate fi un indicator de modificri. Dac informaia din diagrame indic, c n interiorul procesului au loc modificri neplanificate, trebuie de ntreprins aciuni pentru a identifica orice cauz specific sau comun a modificrii. Aplicarea CSP este cel mai credibil mod de confirmare a faptului, c msurile ntreprinse pentru a spori eficiena unui proces, aduc rezultatele scontate, prin demonstrarea unei reduceri n variaiile mediei (pentru datele msurate) sau a unei tendine spre zero defecte (pentru datele
29

numrate). EXEMPLUL 2 Metoda statisticilor de sondaj Metoda statisticilor de sondaj ofer un model adecvat pentru determinarea frecvenei testrii de control. (Vedei: Glaz, J., Naus, J., Wallenstein, S. Scan Statistics, New York 2001: Springer.) n aceast metod, este determinat numrul de rezultate necorespunztoare a testului ntr-o prob de volum fixat. Totui, este necesar a stabili o prob, considerat drept un "cadru" de observaii, care "floteaz" progresiv odat cu acumularea rezultatelor testului. De exemplu, dac " Mrimea cadrului" a fost stabilit de 60 de observaii, primul set de teste va include observaiile de la unu la 60. Al doilea set de teste va include observaiile de la doi la 61; al treilea set de teste va include observaiile de la trei la 62; etc. (Progresia "cadrului" se poate de asemenea efectua prin mai multe probe la o dat, de exemplu prin adugarea n grup a rezultatelor testelor zilnice). Pentru a aplica aceast metod, centrul de colectare a sngelui trebuie s identifice un "univers" final, adecvat ca mrime, de probe de testare, de obicei reprezentnd un an sau mai mult de testare, sau o perioad, dup care se va efectua o urmtoare re-validare de rutin, datorat modificrilor din proces (ex., nlocuirea echipamentului, actualizarea suportului de program, etc.) Mrimea "cadrului flotant" poate fi determinat ulterior n baza ratei presupuse de teste nereuite pentru a corespunde procesului (dup cum este definit n Tabelele de Control al calitii din fiecare capitol). De asemenea se poate determina mrimea "universului" de teste i " rata int" de nereuit detectat drept indiciu de necorespundere a procesului. Tabelul 2 prezint rata minim de nereuit care poate fi detectat la un randament de 80% sau mai mare n fiece "cadru" n parte a testelor de control, reieind din criteriile de testare cu rate de rezultate fals-pozitive n mai puin de 5% din cazuri. Lund n consideraie faptul, c numrul testrii de control n "cadru" trebuie s se produc ntr-un interval anumit de timp, se poate calcula frecvena testrii de control. Urmtorul exemplu ilustreaz cum poate fi utilizat metoda statisticilor de sondaj: Un centru de colectare a sngelui dorete s monitorizeze rata de nereuit la reducerea leucocitelor. Rata presupus de nereuit (rata de teste necorespunztoare pentru a corespunde procesului) este considerat a fi de 0,1%. Centrul selecteaz un factor trigger de 5% drept mijloc de detectare a lotului defect de filtre. Se stabilete un standard de control al calitii pentru a asigura, cu cel puin 80% confiden, c va fi detectat o rat veridic de nereuit de 5%, dar la o rat de rezultate fals-pozitive mai jos de 5% pentru declararea necorespunderii. Pentru un centru de colectare a sngelui cu 400 teste CC pe an (aproximativ 34 pe lun), un proces poate fi declarat necorespunztor dac n orice "cadru flotant" de 60 teste CC consecutive, 2 sau mai multe rezultate de test sunt necorespunztoare (adic "factorul trigger" este mai mare dect 1 test necorespunztor n orice cadru de 60 teste). Acest model are un randament de 80,8% la detectarea ratei veridice de necorespundere de 5% n orice cadru de 60 teste, i aproape deplin la detectarea acestei rate pentru o perioad de un an. n baza statisticilor de sondaj se poate spune, c rata de declaraii fals-pozitive n acest caz este de doar 2,0%. Dac numrul testelor de CC este de 1200 pe an (100 pe lun), un proces poate fi declarat necorespunztor dac n orice "cadru flotant" de 120 teste CC consecutive, 3 sau mai multe rezultate de test sunt necorespunztoare. Rata de declaraii fals-pozitive n acest caz este de doar 0,7%. Randamentul este 80,7% la detectarea unei rate de necorespundere de 4,6% (Randamentul este 85,6% la detectarea unei rate de nereuit de 5%) pentru orice cadru de 120 teste, i aproape deplin pentru o perioad de un an. Tabelul 2 Rata minim de nereuit a unui proces necorespunztor, detectabil la o capacitate de >80% n fiece "Cadru" n parte "rata-int" minim Capacitatea de de nereuit pentru detectare a unui Rata admis de nereuit pentru un Proces de Numrul de Teste n "Univers" (ex. numrul Mrimea probei (adic numrul fixat de teste Numrul Maxim admis de Teste Rata Fals Pozitiv a Criteriilor Testului
30

proces necorespunztor n orice cadru de teste de QC 25% 400 30 16 2,5% 63% 81,9% 60 26 2,9% 50% 81,7% 1200 30 17 2,0% 66% 81,3% 60 27 3,8% 52% 83,0% 10% 400 30 9 3,5% 40% 82,4% 60 14 2,7% 30% 83,8% 1200 30 10 2,8% 43% 81,1% 5% 400 30 6 3,7% 29% 81,0% 60 9 2,3% 21% 83,7% 1200 30 7 2,2% 33% 82,3% 1% 400 30 3 1,0% 18% 81,4% 60 4 0,9% 11% 80,3% 1200 60 4 2,7% 11% 80,3% 0,1% 400 30 1 1,1 % 10% 81,6% 60 1 2,0% 5% 80,8% 1200 30 1 3,2% 10% 81,6% 120 2 0,7% 4,6% 80,7% Mrimea probei ("Cadru") i Numrul Maxim admis de Teste nereuite pentru un proces corespunztor, bazate pe metoda statisticilor de sondaj PARTEA B RECOLTAREA SNGELUI Capitolul 7: Selectarea donatorilor Principiile autosuficienei, reieinde din donrile benevole i neremunerate au fost recomandate i ncurajate de Consiliul Europei i au fost definite n Articolul 2 al Recomandrii nr. R (95) 14 a Consiliului Europei n felul urmtor: "Donarea este considerat ca benevol i neremunerat atunci cnd o persoan doneaz snge, plasm sau componente celulare din proprie dorin i nu primete nici o plat n bani sau n alt form echivalent. Aceasta din urm include eliberarea de la serviciu, ce depete timpul rezonabil necesar pentru donare i deplasare. Remunerarea simbolic, gustrile de dup donare i rambursarea cheltuielilor directe de transport sunt compatibile cu donarea benevol i neremunerat." Aceste principii au fost de asemenea adoptate de ctre Consiliul Comunitii Europene n Directiva 2002/98 EC care n preambul (23) precizeaz: " Trebuie s se ia n consideraie definiia de donare benevol i neremunerat a Consiliului Europei", i n Articolul 20 paragraful 1: "Statele membre trebuie s ia msurile necesare pentru ncurajarea donrilor benevole i neremunerate, n scop de a asigura faptul, c sngele i componentele sanguine sunt, n cea mai mare parte, provenite din donri voluntare i neremunerate." NB: Programele de imunizri specifice nu sunt examinate n prezentul document, dar donatorii recrutai pentru aceste programe trebuie s corespund criteriilor minime subliniate mai sus. (vedei de asemenea Anexa 2, Cerinele fa de colectarea, prelucrarea i controlul de calitate al sngelui, componentelor sanguine i derivatelor din plasm, OMS, Raport Tehnic Nr. 840, 1994). Unele criterii de selectare a donatorilor variaz n funcie de tipul donrii.
31

un proces necorespunztor

Acest capitol este adresat aspectelor de selectare a donatorilor de snge integru i de asemenea donatorilor componentelor, obinute prin diferite proceduri de aferez. Selectarea donatorilor de celule hematopoietice progenitoare este reflectat n Capitolul 2 al "Ghidului de asigurare a securitii i calitii organelor, esuturilor i celulelor" (publicaiile Consiliului Europei ISBN 978-92-871-60379). Exist principii generale, aplicabile tuturor donatorilor. Exist, de asemenea, cerinele ulterioare specifice pentru donatorii de diferite componente, colectate prin metode diferite. Dat fiind faptul, c instituia de colectare a sngelui este cea, care n final rspunde de calitatea i securitatea sngelui i componentelor sanguine colectate, instituiile de colectare a sngelui trebuie s fie autorizate de a lua decizia final despre acceptarea sau suspendarea unui donator sau a unui donator potenial, lund n consideraie faptul, c drepturile recipienilor de snge de a li se proteja sntatea i, n consecin, obligaiunea de a minimaliza riscul de transmitere a bolilor infecioase au prioritate fa de oricare alte consideraii, inclusiv dorina unui individ de a dona snge. Deaceea acest capitol este divizat n sae pri: 1.Informaia care trebuie s fie oferit donatorilor poteniali de snge sau componente sanguine; 2.Principiile generale de selectare a donatorilor i ndrumri pentru suspendare; 3.Consideraii specifice pentru donatorii de diferite tipuri de componente; 4.Donatorii de concentrat eritrocitar pentru imunizarea anti D; 5. Donri nominalizate i direcionate; 6.Un exemplu de chestionar al donatorului. 1. sanguine Informaia care trebuie s fie oferit donatorilor poteniali de snge sau componente

a. materiale educaionale exacte, care pot fi nelese de membrii societii, despre importana vital a sngelui, procedura de donare a sngelui, componentele derivate din snge integru i din donrile de aferez, i beneficiile majore ale pacienilor. b. att pentru donri alogene, ct i pentru cele autologe, se va oferi informaia despre motivele necesitii unei examinri, culegerii anamnesticului, i testrii donrilor, precum i despre semnificaia acordului informat". Pentru donri alogene, informaia despre auto-suspendare, i suspendarea temporar i permanent, i motivele pentru care persoanele nu trebuie s doneze snge sau componente sanguine dac exist un risc potenial pentru recipient. Pentru donri autologe, posibilitatea de suspendare i motivele pentru care procedura de donare nu va avea loc n prezena unui risc pentru sntatea individului, indiferent dac acesta este n rol de donor sau recipient al sngelui sau componentelor sanguine autologe. c. Informaia despre protecia datelor personale: nu se va divulga neautorizat identitatea donatorului, informaia, ce ine de starea de sntate a donatorului i de rezultatele testelor efectuate. d. Motivele pentru care persoanele nu trebuie s doneze n detrimentul propriei snti.

e. Informaie specific despre natura procedurilor folosite la procesul de donare alogen sau autolog i riscurile asociate, respective acestora. Pentru donri autologe, existena posibilitii ca sngele i componentele sanguine autologe s nu fie suficiente pentru necesitile transfuziei intenionate. f. Informaia despre opiunea donatorilor de a se rzgndi s doneze nainte de a continua
32

procedura, sau despre posibilitatea de a refuza sau auto-suspenda n oricare moment n timpul procesului de donare, fr resentiment sau disconfort. g. Motivele, pentru care este important ca donatorii s informeze instituia de colectare a sngelui despre oricare episod succesiv, care ar putea califica oricare donare anterioar drept nepotrivit pentru transfuzie. h. Informaia despre responsabilitatea instituiei de colectare a sngelui de a informa donatorul, prin intermediul unui mecanism adecvat, dac rezultatele testelor au careva modificri cu semnificaie pentru sntatea donatorului. i. Informaia despre motivele, pentru care sngele i componentele sanguine autologe nefolosite vor fi distruse, i nu transfuzate altor pacieni. j. Informaia despre faptul, c rezultatele pozitive ale testelor, care detecteaz markerii pentru virusuri, cum ar fi HIV, HBV, HCV sau ali ageni microbiologici relevani hemotransmisibili, vor duce la suspendarea donatorului i distrugerea unitii colectate. k. Informaia despre oportunitatea formulrii ntrebrilor de ctre donatori n orice timp. 2. Principiile generale de selectare a donatorilor i ndrumri pentru suspendarea lor

Principalul scop al selectrii persoanelor pentru donarea de snge i componente este de a determina dac persoana este perfect sntoas, pentru a proteja att sntatea acesteia, ct i sntatea recipientului. Toi donatorii trebuie s fie supui unui proces de screening pentru a evalua corespunderea lor. Doar persoanele sntoase cu un anamnestic medical satisfctor trebuie s fie acceptate drept donatori de snge pentru uz terapeutic. Screening-ul donatorilor n practic este n general imposibil ca donatorii s fie supui la un examen medical complet. Se va ncrede n examenul fizic simplu al donatorului, n rspunsurile donatorilor la ntrebri simple n ceea ce privete antecedentele medicale i starea general de sntate, datele relevante despre modul de via i examene simple de laborator. Persoanele, ale cror comportament sexual le plaseaz n grupul de risc nalt de contractare a bolilor infecioase grave, ce pot fi transmise prin snge, trebuie s fie suspendate permanent. Procesul de screening presupune: asigurarea nainte de donare cu material educaional a tuturor donatorilor. Acest material educaional trebuie s fie accesibil pentru nelegerea donatorilor i s explice procesul de donare, transmiterea infeciilor hemotransmisibile i responsabilitatea donatorului n prevenirea unei asemenea transmiteri. o evaluare a fiecrui donator, efectuat de o persoan cu calificare potrivita, instruit pentru a utiliza ndrumri acceptate i care lucreaz sub conducerea unui medic. Aceast evaluare presupune un interviu, completarea unui chestionar i, dac este necesar, ntrebri ulterioare directe. Chestionarul trebuie s fie conceput n aa fel, nct s scoat n eviden informaia relevant pentru aprecierea strii de sntate i modului de via a donatorului. El trebuie s fie accesibil pentru nelegerea donatorilor i completat de toi donatorii de fiecare dat cnd se prezint pentru donare. La completare el trebuie s fie semnat de donator i de persoana care efectueaz evaluarea pentru a certifica faptul rspunderii la ntrebrile relevante. Pentru a obine informaii relevante i adevrate privind antecedentele medicale i starea general a donatorului, se recomand ca acesta s completeze un chestionar prestabilit, adaptat la tipul donatorului (primar, sistematic, donator de aferez, etc.). Se poate efectua i un interviu, condus de personal specific instruit, care poate formula ntrebri ulterioare directe pentru a completa informaia din chestionar. Interviul trebuie s fie susinut n mod privat. Donatorilor suspendai trebuie s li se dea explicaii clare asupra motivelor, pentru care au fost suspendai. Principalele aspecte, care urmeaz a fi adresate fie de chestionar, fie de ntrebrile directe, sunt incluse ntr-un exemplu de chestionar n prezenta lucrare.
33

Date despre donator Trebuie s existe o metod de identificare sigur i unic donatorului, a detaliilor de contact i de control ndeaproape al traseului, care fac legtura dintre donator i donare. Vrsta minim 18 ani i maxim 60 ani. Acolo unde se permite, donatorii de snge pot fi folosii de la vrsta 17 ani n conformitate cu legislaia naional. Decizia de a preleva de la donatorii de snge n afara acestor limite de vrst este lsat la discreia medicului responsabil, ca i recrutarea unui donator primar n vrst de peste 60 ani. Activiti asociate cu risc Persoanele care au activiti profesionale sau hobby-uri asociate cu risc, n mod obinuit vor respecta un interval de nu mai puin de 12 ore dintre donare i renceperea activitii sau hobby. Este cazul piloilor de avion, conductorilor de autobuz, tren, macaragiilor, persoanelor care lucreaz pe schele, eafodaje, persoanelor care practic escaladajul i plonjrile. Examenul general al donatorului, tensiunea arteriala i pulsul Se va atrage atenie special la pletor, subdezvoltare fizic, debilitate, subalimentaie, anemie, cianoz, icter, dispnee, instabilitate psihic, intoxicaia cu alcool sau stupefiante. Pielea n locul punciei venoase trebuie s nu prezinte leziuni, inclusiv eczem. Persoanele aflate n stare de ebrietate vor fi suspendate pn cnd vor reveni la trezire. Consumul parenteral de stupefiante, recunoscut sau presupus, este un motiv de suspendare permanent. La luarea pulsului i tensiunii arteriale, pulsul trebuie s fie regulat i cuprins ntre 50 i 100 bti /minut. Se tie, c valoarea tensiunii arteriale depinde de mai muli factori, dar ca regul general tensiunea arterial sistolic nu trebuie s depeasc 180 mm coloan de Hg, iar cea diastolic 100 mm Hg. ndrumri pentru suspendarea donatorilor n baza informaiei, obinute prin aplicarea unui chestionar i prin intervievare, se vor respecta urmtoarele ndrumri. Acestea sunt incomplete, dar cuprind unele din condiiile de baz. Strile anormale trebuie s fie aduse la cunotina medicului responsabil, care are obligaiunea de a lua decizia final. Dac medicul are oricare ndoieli, ce in de corespunderea donatorului, acesta din urm trebuie s fie suspendat. Avnd n vedere, c doar persoanele sntoase sunt acceptate drept donatori de snge, criteriile de suspendare sunt grupate n: Stri care necesit suspendare permanent; Stri care necesit suspendare temporar pentru perioade definite de timp; Stri care necesit evaluare individual; Boli infecioase. Tabelul 3 Starea de sntate Suspendarea permanent

34

Cancerul/ afectiunile maligne

Persoanele care prezint boli maligne, sau au avut asemenea afeciuni n trecut, sunt de obicei suspendate definitiv. Medicul responsabil poate admite excepii de la aceast regul n unele cazuri particulare. De exemplu, pot fi acceptai donatorii care au urmat un tratament reuit pentru cancer cervical neinvaziv sau pentru ulcus rodens. Toate persoanele tratate n tecut cu extracte derivate din hipofiz de origine uman, care au fost recipieni de dura mater sau grefe corneale sau cei, crora li s-a spus de un risc familial de Boal Creutzfeldt-Jakob sau oricare alt Encefalopatie Spongiform Transmisibil * Dac necesit tratament cu insulin Oricare anamnestic de utilizare de droguri injectabile Persoanele cu anamnestic de boal cardiac, n special boal coronarian, angin pectoral, aritmie cardiac sever, antecedente de boli cerebro-vasculare, tromboze arteriale sau tromboze venoase recurente (Vedei de asemenea hipertensiunea) Exist stri i boli infecioase care necesit suspendare permanent: Purttorii de HIV 1/2, HTLV l/ll, HBV, HCV Babesioza Leimanioza(Kala-Azar) febra Q cronic Trypanosomiasis cruzi (boala Chagas) (vedei de asemenea seciunea despre Bolile infecioase) . Persoanele, ale cror comportament sexual le plaseaz n grupul de risc nalt de contractare a bolilor infecioase severe, care pot fi transmise prin snge

Boala Creutzfeldt-Jakob

Diabetul Stupefiantele

Bolile cardio-vasculare

Strile infecioase

Recipienii de xenotransplant Suspendarea permanent Stri de sntate care duc la suspendarea permanent * un istoric familial de CJD comport o prezumpie de risc familial, cu excepia cazurilor, cnd este determinat c: (a) membrul de familie afectat a avut vCJD, i nu CJD; sau (b) membrul de familie afectat nu a avut legtur genetic cu donatorul; sau (c) cauza CJD la membrul de familie afectat a fost de origine iatrogenic; sau (d) donatorul a fost testat i este cunoscut a avea un polimorfism genetic normal pentru PrPc.

Dac donarea este utilizat n exclusivitate pentru fracionarea plasmei, testarea i perioada de suspendare pot fi reconsiderate de instituia de colectare a sngelui. Tabelul 4 Starea de sntate Endoscopie cu biopsie utiliznd instrumente flexibile, leziune dat de injectare, acupunctur*, tatuare* sau Perioada de suspendare 6 luni sau 4 luni, avnd efectuat un test NAT pentru hepatita C.
35

piercingul corpului, stropirea mucoasei cu snge, esuturi sau transplant celular de origine uman. Transfuzie de componente sanguine 6 luni sau 4 luni, avnd un test NAT negativ pentru hepatita C. Injectarea concentratului eritrocitare drept parte component a unui program aprobat de imunizare va necesita evaluare clinic. Febr peste 38C, boal de tip grip 2 sptmni dup dispariia simptomelor. Boal renal Glomerulonefrit acut: cinci ani de suspendare dup vindecarea complet. Administrarea de medicamente Administrarea unui medicament poate indica o boal latent, care poate discalifica donatorul. Se recomand s se pun la dispoziia personalului medical al centrelor de transfuzie o list de medicamente de uz frecvent, nsoite de reguli privind acceptarea donatorilor. Donatorii tratai cu medicamente prescrise, n special cu cele cu efect teratogenic dovedit, trebuie s fie suspendai pentru o perioad corespunztoare proprietilor farmacocinetice ale medicamentelor respective. Osteomielit 2 ani dupa vindecarea complet. Sarcin 12 luni dup natere sau ntrerupere Reumatism articular acut 2 ani dup atac, fr evidene de boal cardiac cronic, aceasta din urm fiind un motiv de suspendare permanent. Intervenii chirurgicale Pacienii de dup intervenii chirurgicale majore nu trebuie s doneze pn la vindecarea complet i respectarea condiiilor, naintate fa de donatori, n general, 6 luni. Extracii dentare Dac nu exist complicaii, o sptmn (din cauza riscului posibil de bacteriemie tranzitorie). Boli tropicale 6 luni dup revenirea dintr-o regiune tropical i apoi doar dac nu au suferit de febr sau stri de ru inexplicabile (vedei bolile infecioase). Stri de sntate care duc la suspendarea temporar *se pot face excepii n funcie de normele naionale de evaluare a riscului. Inoculri, vaccinri 1. Vaccinuri n baz de bacterii i virusuri atenuate: BCG, febr galben, rubeol, rujeol, oreion, poliomielit (oral), vaccin cu germeni vii atenuai ai febrei tifoide, vaccin cu germeni vii atenuai ai holerei; 2. Vaccinuri n baz de bacterii moarte: holera, bacilul tific, vaccin antitific polizaharidic capsular. 3. Vaccinuri n baz de virusuri inactivate Poliomielit (injectabil), grip 4. Anatoxine, Difterie, tetanus 5. Alte vaccinuri:
36

Tabelul 5 Perioada de excludere 4 sptmni

dac starea general este satisfctoare dac starea general este satisfctoare

dac starea general este satisfctoare

vaccinul pentru Hepatita A i B

dac starea general este satisfctoare, n absena expunerii la virus (vedei seciunea icter i hepatite) 1 sptmn pentru a preveni pozitivitatea testului la HBs antigen, datorat vaccinului daca starea este satisfctoare, un an dupa contactul cu virusul Imunizari profilactice

vaccinul pentru Hepatita B Rabie, encefalita transmis de cpue

Deoarece donatorii pot prezenta o varietate de probleme medicale, n trecut sau prezent, aici sunt prezentate doar unele din exemplele mai frecvent ntlnite. Donatorii de snge trebuie s fie instructai s informeze instituia de colectare a sngelui n caz de apariie dup o donare a unor semne sau simptome, care indic c donarea ar fi putut fi infecioas. Un donator poate de asemenea s informeze instituia de colectare a sngelui c a donat anterior snge, dar nu este obligat s o fac n aspect de criterii de selectare a donatorilor, orientate spre protecia sntii recipienilor. Se recomand ca autoritile naionale sa elaboreze indicaii detaliate, bazate pe condiiile prevalente specifice populaiei deservite. Tabelul 6 Alergii Boli autoimune Beta talasemie Persoanele cu antecedente documentate de anafilaxie nu vor fi acceptate drept donatori Dac este atins mai mult dect un organ, aceasta duce la suspendare permanent Purttorii heterozigoi de beta-talasemie pot dona snge cu condiia s fie n stare bun de sntate i s aib o valoare a hemoglobinei cuprins n valori acceptabile. Persoanele cu simptome de bronit cronic grav nu vor fi acceptate ca donatori. Se accept daca e asimptomatic i se simte bine n ziua donrii Persoanele, care prezint o tensiune arterial sistolic de peste 180 mmHg, sau o tensiune arterial diastolic de peste 100 mmHg nu vor fi acceptate drept donator de snge. Un hipertensiv uor, al crui tensiune arterial diastolic se menine sub 100 mmHg poate fi acceptat. Stri individual Bolile infecioase Dup suportarea unei boli infecioase n general trebuie s fie respectat o perioad de cel puin dou sptmni dup dispariia simptomelor. Dac a existat un contact cu o persoan, care prezint o boal infecioas, perioada de suspendare trebuie s fie egal cu perioada de incubaie a bolii, sau dac etiologia nu este cunoscut, importana contactului i durata perioadei de suspendare trebuie s fie determinat de medicul responsabil. Unele boli infecioase acute pot reprezenta o ameninare pentru securitatea transfuziei de snge. n fiecare ar aparte trebuie s se efectueze o analiz a riscului / beneficiilor. Msurile de precauie, care trebuie s fie proporionale riscului, trebuie s fie implementate la momentul oportun n conformitate cu evidenele. Politicile de selectare a donorilor, adresate aspectelor de risc, pot include suspendarea pentru o perioad corespunztoare de timp a donatorilor expui n zonele geografice, n care exist o anumit boal. S-ar putea s fie necesar
37

Bronite Rceal obinuit Hipertensiune arterial

care

necesit

evaluare

a introduce strategii corespunztoare de testare. Cazurile raportate de infecii post transfuzionale trebuie s fie investigate prin studii retrospective corespunztoare. a) Sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA) i infectia HIV Toi donatorii de snge trebuie s fie asigurai cu informaii precise i actualizate asupra modului de transmitere a HIV i SIDA pentru ca persoanele cu practici sexuale neprotejate sau alt tip de comportament cu risc, care i expune la surse poteniale de infecie s renune la donare. Informaia oferit poate varia de la ar la ar n funcie de datele epidemiologice locale. Sngele i produsele din snge, care prezint o reacie repetat pozitiv la markerii HIV, nu vor fi utilizate n scopuri terapeutice. Toi donatorii de snge, confirmai ca fiind pozitivi la markerii HIV trebuie s fie informai, ntr-un cadru de procedur complet de consiliere, c trebuie s renune la donri viitoare. Donatorii cu reacie pozitiv repetat la markerii HIV, care nu poate fi confirmat, trebuie s fie informai n conformitate cu un algoritm adoptat la nivel naional. Partenerii sexuali: partenerii sexuali actuali ai persoanelor cu HIV trebuie s fie suspendai; partenerii sexuali precedeni ai persoanelor cu HIV sunt acceptai dup 12 luni din momentul ultimului contact sexual. b) Bruceloza (confirmat) Suspendarea pentru cel puin doi ani dup restabilirea complet. Dac donarea este utilizat n exclusivitate pentru fracionarea plasmei, testarea i perioada de suspendare pot fi reconsiderate de instituia de colectare a sngelui. c) Boala Chagas Persoanele cu boala Chagas sau care au avut aceast boal trebuie s fie suspendate permanent. Sngele persoanelor, care s-au nscut sau au fost transfuzate n zonele, unde maladia este endemic, trebuie s fie utilizat doar pentru fabricarea produselor prin fracionarea plasmei cu excepia cazurilor de existen a unui test validat negativ pentru infecia cu T. cruzi. d) Icter i hepatite Donatorii trebuie s fie asigurai cu informai actualizate privitoare la activitile cu risc, ce pot fi asociate cu transmiterea hepatitei, oferindu-le astfel posibilitatea de a se autoexclude. Persoanele cu un anamnestic de icter sau hepatit pot fi, la discreia unei autoriti medicale competente, acceptate drept donatori de snge cu condiia unui test aprobat negativ la HBsAg i anti HCV. Persoanele, ale cror analize indic o reacie pozitiv pentru prezena HBsAg i/sau anti HCV, sunt excluse. Prezena anti-HBs nu duce la suspendare. Persoanele care au fost n contact strns n familie cu un caz de infecie cu hepatit B (acut sau cronic) trebuie s fie suspendate timp de ase luni din momentul contactului, cu excepia cazurilor cnd se demonstreaz c sunt imune. Personalul spitalicesc, aflat n contact direct cu pacienii cu hepatit, este acceptat la discreia medicului responsabil al departamentului de colectare a sngelui, cu condiia de a nu fi avut nici o leziune de inoculare sau expunere a membranelor mucoase, caz n care trebuie s fie suspendat timp de ase luni. Partenerii sexuali:

partenerii sexuali actuali ai persoanelor cu HBV trebuie s fie suspendai, cu excepia cazurilor cnd se demonstreaz c sunt imuni; partenerii sexuali precedeni ai persoanelor cu HBV sunt acceptai dup 6 luni din momentul ultimului contact sexual. Malaria Donatorii componentelor sanguine
38

e)

(Snge integru, concentrat eritrocitar, plachete, sau plasm pentru transfuzie clinic) Dat fiind faptul, c interogarea donatorului privind ara n care s-a nscut, a crescut, sau rlie pe care le-a vizitat este foarte important pentru detectarea efectiv, fiece serviciu de transfuzie trebuie s aib o hart actualizat a zonelor endemice i o list alfabetic cu rile n cauz. Persoanele care au locuit ntr-o regiune cu malarie timp de o perioad continu de 6 luni sau mai mult n orice moment din via Aceste persoane pot deveni purttori asimptomatici de parazii de malarie. Deaceea, dup fiecare revenire a unor asemenea indivizi din zonele cu malarie se vor aplica urmtoarele reguli.

Pot fi acceptate ca donatori de snge dac rezultatele unui test imunologic validat pentru decelarea anticorpilor anti-parazii de malarie, efectuat la cel puin 4 luni dup ultima vizit ntr-o zon cu malarie sunt negative. Dac rezultatele sunt pozitive, donatorul trebuie s fie suspendat permanent. Dac nu s-a efectuat nici un test donatorul trebuie s fie suspendat permanent.

Persoanele care declar un anamnestic de malarie


Trebuie s fie suspendate pn la dispariia simptomelor i ncetarea tratamentului. Pot fi acceptate ca donatori de snge dac rezultatele unui test imunologic validat pentru decelarea anticorpilor anti-parazii de malarie, efectuat la cel puin 4 luni dup anularea tratamentului/dispariia ultimelor simptome este negativ. Dac testul este pozitiv, donatorul trebuie s fie suspendat i poate fi re-evaluat peste 3 ani. Dac nu s-a efectuat nici un test, donatorul trebuie s fie suspendat permanent.

Persoanele care declar o boal febril nediagnosticat, care seamn cu malaria, n timpul sau peste 6 luni de la ncheierea unei vizite ntr-o zon endemic cu malarie:

Pot fi acceptate ca donatori de snge dac rezultatele unui test imunologic validat pentru decelarea anticorpilor anti-parazii de malarie, efectuat la cel puin 4 luni dup anularea tratamentului/dispariia ultimelor simptome este negativ. Dac testul este pozitiv, donatorul trebuie s fie suspendat i poate fi re-evaluat peste 3 ani. Dac nu s-a efectuat nici un test, donatorul trebuie s fie suspendat timp de 3 ani.

Toate celelalte persoane care au vizitat o zon endemic cu malarie

Pot fi acceptate ca donatori de snge dac rezultatele unui test imunologic validat pentru decelarea anticorpilor anti-parazii de malarie, efectuat la cel puin 4 luni dup ultima vizit ntro zon endemic cu malarie este negativ. Dac testul este pozitiv, donatorul trebuie s fie suspendat i poate fi re-evaluat peste 3 ani. Dac nu s-a efectuat nici un test, donatorul poate fi reacceptat la expirarea unei perioade de 12 luni dup ultima revenire dintr-o zon endemic cu malarie. Donatorii de plasm pentru fracionare

Perioadele de suspendare i regimurile de testare, menionate mai sus pot fi omise pentru donatorii de plasm, utilizat n exclusivitate pentru fracionare n derivate de plasm. f) Febra Q *

Persoanele pot fi acceptate dup doi ani de la certificarea vindecrii. g) Sifilisul


39

h) i)

Toxoplasmoza Suspendarea timp de ase luni dup vindecarea clinic. Boala Creutzfeldt-Jakob Variant

A fost descris o nou variant de Boal Creutzfeldt-Jakob (vCJD). Se consider, c BSE i vCJD sunt cauzate de acelai agent, vCJD fiind ulterior contractat prin consumarea crnii contaminate de vit. Actualmente exist cazuri nregistrate de transmitere a vCJD prin componentele sanguine, donate de persoane, care ulterior au fcut o vCJD clinic. Actualmente epidemia de cazuri clinice de vCJD n Marea Britanie este n descretere, dar nu poate fi exclus un "al doilea val" i cazuri de vCJD endogen au fost depistate n alte ri ED. n plus la aa msuri de precauie, cum ar fi selectarea donatorilor, leucodepleia i limitarea expunerii donatorilor la recipieni, sunt n proces de elaborare filtrele de nlturare a prionilor i testarea la prioni. Filtrele de nlturare a prionilor necesit o validare metodic pentru a asigura eficacitatea i securitatea. n plus, componentele terapeutice trebuie i ele s fie neafectate i suficient recoltate. Testele la prioni necesit o validare metodic a sensibilitii i n special a specificitii, insuficiena creia poate reprezenta o ameninare serioas pentru sistemul de suplimentare cu snge i donatori. Este foarte important ca aceste teste s fie nsoite de teste confirmatoare i s respecte obiectivele stipulate n Anexa II Lista A a directivei 98/79/EC cu privire la dispozitive medicale de diagnostic in vitro. (Cost-)eficiena msurilor de securitate a sngelui ce in de vCJD difer foarte mult n rile ED n funcie de prevalen i implementarea lor trebuie s fie echilibrat. Este important ca asemenea msuri s fie bazate pe o evaluare corespunztoare a riscului. O atenie sporit trebuie s se acorde utilizrii adecvate a sngelui i produselor sanguine. k) Virusul West Nile Pot fi acceptai ca donatori de snge peste 28 zile dup prsirea unei zone cu transmitere n desfurare a bolii la oameni. Persoanele cu diagnostic de VWN pot fi acceptate la 120 zile dup stabilirea diagnosticului. 3. Consideraii specifice pentru donatorii diferitor tipuri de componente Donatorii de snge integru O donare standard nu se va colecta de la persoanele cu greutatea sub 50 kg. Intervalul dintre donri Este cunoscut faptul, c practicile curente n unele servicii de transfuzie din Europa permit a preleva pn la cinci donri standard pe an de la brbai i pn la patru donri standard pe an de la femei, cu un interval minim dintre donrile standard de dou luni. Se recomand ca aceste rate de donare s nu fie depite niciodat, indiferent de circumstane, i s fie acceptate de fiecare serviciu de transfuzie doar dup un examen minuios al obiceiurilor alimentare a populaiilor vizate, i fiind contieni de faptul c, n afar de estimarea obinuit a hemoglobinei i hematocritului, ar putea fi necesare i alte investigaii, pentru a depista deficitul de fier al donatorilor. De asemenea se recomand s existe o list suficient de mare de donatori activi pentru a permite donatorilor a dona mai rar dect frecvena maxim stabilit, cu recomandarea n mod obinuit de a nu depi patru donri pentru brbai i trei donri pentru femei, astfel oferind donatorilor o extra protecie i asigurnd flexibilitatea sistemului pentru a se putea face fa situaiilor de urgen major. Cantitatea donrii O donare standard constituie 450 ml 10%, fr a ine cont de anticoagulant. Este cunoscut faptul, c practicile curente n unele servicii de transfuzie din Europa permit a preleva pn la 500 ml 10% la o donare standard. Nu se va recolta la o donare de snge integru mai mult de 13% din volumul estimat de snge. Volumul de snge poate fi estimat n baza sexului/taliei i greutii donatorului.
40

Examinri de laborator Hemoglobina sau hematocritul (Hct.) trebuie s fie determinate la fiecare donare. Valorile minime ale Hb nainte de donare:

donatorii de gen feminin: 125 g/l sau 7,8 mmol/l (min. Hct = 0,38); donatorii de gen masculin: 135 g/l sau 8,4 mmol/l (min. Hct = 0,4).

Pot fi acceptate donri individuale sub aceste valori dup consultaia cu medicii responsabili sau n conformitate cu regulamentele naionale de control, alctuite n baza normelor specifice populaiilor lor. Valorile anormal de nalte i joase trebuie s fie obiectul unor investigaii mai aprofundate, la fel ca i scderea concentraiei de hemoglobin peste 20g/l ntre dou donri succesive. Se tie, c donarea de snge poate rezulta la donatorii repetai de snge n deficit de fier. Aceast problem poate fi depistat, fr a fi evident, la determinarea hemoglobinei nainte de donare. Acest lucru poate fi n special important pentru femeile de vrst fertil. Instituiile de colectare a sngelui trebuie s ntreprind msuri corespunztoare pentru a minimaliza aceast problem, i pentru a proteja sntatea donatorului. Asemenea msuri pot include utilizarea unor teste de evaluare a statutului de fier, asigurarea cu materiale pentru educarea donatorului cu accent special pe importana unei diete bogate n fier, determinarea frecvenei donrii n baza statutului de fier i dac este necesar, o suplimentare dietar de fier prin medicaie profilactic adecvat. n acelai timp, instituiile de colectare a sngelui trebuie s recunoasc faptul, c muli donatori, de obicei suspendai din motiv de hemoglobin joas, sunt ntr-o stare de sntate satisfctoare i, odat confirmat drept satisfctor statutul lor de fier, ei pot fi reincadrai n programele de donare. Astfel, supravegherea problemei de deficit al fierului contribuie la meninerea sntii donatorului i suplimentarea suficient cu snge. Donatorii de aferez

Supravegherea i ngrijirea medical a donatorilor de aferez trebuie s fie responsabilitatea unui medic instruit pentru tehnicile de aferez. Cu excepia unor circumstane excepionale (stabilite de medicul responsabil), donatorii pentru procedurile de aferez trebuie s corespund criteriilor stabilite pentru donrile obinuite de snge integru. Persoanele cu anemie falciform nu vor fi supuse la proceduri de aferez. Se va acorda o atenie deosebit urmtoarelor stri:

episoade de sngerri anormale; antecedente ce sugereaz o retenie lichidian (prezint un interes special dac se intenioneaz utilizarea de steroizi i /sau lichide de umplere vascular); administrarea de medicamente ce conin acid acetilsalicilic n ultimele 5 zile nainte de trombocitaferez; antecedente de tulburri gastrice (dac se intenioneaz utilizarea de steroizi); reacii adverse la donrile anterioare.

Frecvena donrilor i cantitile maxime de plasm i eritrocite prelevate Urmtoarele recomandri sunt elaborate n absena unor studii concludente a diferitor regimuri de volum i de frecvent a plasmaferezei. Totui, sunt disponibile unele date, furnizate de studii mici, cu urmrire pe parcursul a civa ani, care indic acceptabilitatea urmtorului abord; Volumul colectat (fr anticoagulant) pentru fiece procedur de plasmaferez nu trebuie s depeasc 16% din volumul total de snge estimat. Volumul total de snge trebuie s fie calculat n baza sexului, taliei i greutii. Alternativ se poate determina volumul de colectare n baza calculului a 10 ml per kg /corp, aceasta n linii mari echivalnd cu 16% din volumul total de snge
41

estimat. Volumul de plasm (fr anticoagulant) recoltat ntr-o edin nu trebuie s depeasc 750 ml. Se va efectua un maxim de 33 proceduri de plasmaferez pe an. Aceasta constituie un volum maxim anual de colectare de 25 litri, reieind din volumul maxim de 750 ml plasm (fr anticoagulant) per procedur. Nu se va colecta mai mult de 1,5 lit de plasm de la un donator pe sptmn. La combinarea colectrii de plasm cu cea de plachete i/sau eritrocite ntr-o singur procedur de aferez, volumul total al plasmei, plachetelor i eritrocitelor donatorului nu trebuie s depeasc 13% din volumul total de snge cu un maxim de 650 ml (fr anticoagulant), cu excepia cazurilor cnd se efectueaz restabilirea de lichid. Cantitatea total de eritrocite, care va face ca hemoglobina donatorului s fie izovolemic este mai joas de 110 g/l* sau 6,8 mmol/l; Intervalul dintre o procedur de plasmaferez sau trombocitaferez i o donare de snge integru sau de o singur unitate de concentrat eritrocitar de aferez (combinat sau nu cu colectarea de plasm i/sau plachete) trebuie s fie de cel puin 48 ore. Intervalul dintre o donare de snge integru, o colectare de concentrat eritrocitar de aferez sau o procedur nereuit de rentoarcere de eritrocite n timpul aferezei, i urmtoarea procedur de aferez fr colectarea de concentrat eritrocitar, trebuie s fie de cel puin o lun. Intervalul dintre dou colectri unice de concentrat eritrocitar trebuie s fie acelai ca pentru colectrile de snge integru; Intervalul dintre o donare de snge integru i donarea a 2 uniti de concentrat eritrocitar trebuie s fie de cel puin 3 luni. Intervalul dintre donarea a 2 uniti de concentrat eritrocitar de aferez i snge integru sau altei a 2 uniti de concentrat eritrocitar de aferez trebuie s fie de cel puin 6 luni. Pierderea total de eritrocite pe an nu trebuie s o depeasc pe cea acceptabil pentru donatorii de snge integru; Pentru 2 uniti autologe de concentrat eritrocitar de aferez pot fi acceptate limite mai scurte de timp la discreia medicului responsabil.

*Calculat dup urmtoarea ecuaie: Post Hb Estimat = (TBV x pre Hb - cantitatea Hb nlturat) / TBV unde: TBV = volumul total de snge estimat al donatorului; Cantitatea Hb nlturat = include eritrocitele colectate plus probele prelevate i eritrocitele din setul de aferez, care n mod obinuit nu se ntorc donatorului.

Cerine suplimentare fa de donatorii supui plasmaferezei Analiza proteinelor, cum ar fi determinarea proteinelor serice totale sau proteinelor plasmatice i/sau electroforeza i/sau determinarea cantitativ a proteinelor singulare, n special albuminei i IgG. Valoarea proteinelor totale nu trebuie s fie mai mic de 60 g/l. Aceast analiz trebuie efectuat la intervale potrivite, dar cel puin o dat pe an. Examenele suplimentare de efectuat la donatorii, care vor dona prin plasmaferez mai mult de o dat la dou sptmni se vor efectua la intervale regulate, dar cel puin o dat pe an. Evaluarea de ctre un medic a valorilor proteinelor serice totale sau proteinelor plasmatice i/sau electroforeza i/sau determinarea cantitativ a proteinelor singulare, n special albuminei i IgG. Se va atrage atenie deosebit la scderi importante a acestor valori, chiar dac ele se situeaz n limitele normale acceptate. Cerine suplimentare fa de donatorii supui citaferezei Cerinele pentru trombocitaferez: numrarea obinuit a trombocitelor - trombocitafereza nu se va face la un individ, la care numrul normal al trombocitelor este sub 150 x 109 /L; pentru recoltarea de rutina a plachetelor prin aferez nu se practic afereza mai frecvent de o data n dou sptmni. n caz de citafereza specifica HLA/HPA, intervalul poate fi redus la discreia medicului responsabil de procedur.
42

Cerinele pentru 1 unitate de concentrat eritrocitar de aferez (separat sau combinat cu plasm i/sau plachete)

nainte de donare trebuie s fie determinat hemoglobina sau hematocritul i acestea trebuie s corespund celor specificate pentru donarea de snge integru; Volumul total colectat al unitii de mas eritrocitar trebuie s fie determinat reieind din volumul total de plasm, care poate fi colectat n procedurile de colectri combinate de plachete i/sau plasm. Aceleai restricii se aplic pentru poriile de plasm i plachete obinute prin procedur, precum i pentru acele proceduri, care nu sunt nsoite de colectarea masei eritrocitare.

Cerinele pentru 2 uniti de concentrat eritrocitar de aferez

Donatorul va avea un volum de sange estimat de > 5 lit (o cerin obinuit respectat de o persoan fara obezitate, cntrind > 70 kg). Intervalul dintre donarea a 2 uniti de concentrat eritrocitar de aferez i snge integru sau altei a 2 uniti de concentrat eritrocitar de aferez trebuie s fie de cel puin 6 luni; Inainte de donare va fi examinat hemoglobina, iar valoarea minim trebuie s fie >140 g/L sau 8,7 mmol/L (hematocritul minim > 0,42). Pentru securitatea donorului nivelul hemoglobinei nu trebuie s scad dupa donare sub 110 g/L.; Pentru 2 uniti de concentrat eritrocitar autolog de aferez poate fi acceptat nivelul minim al hemoglobinei la discreia medicului responsabil. Donatorii de concentrat eritrocitar pentru imunizare anti D

4.

Aceast seciune nu este adresat programelor specifice de imunizare, dar donatorii de concentrat eritrocitar pentru acest scop trebuie s ndeplineasc cel puin urmtorul minim de criterii:

markerii infecioi, care urmeaz a fi determinai, includ HBsAg i anticorpii anti HIV-1/2, HCV, HTLV-I/II, HBc, i testul NAT la HIV-ADN i HCV-ARN proviral. Trebuie s se ia n consideraie HBV-ADN din plasm; determinarea extensiv a fenotipului eritrocitelor trebuie s fie efectuat de cel puin dou ori; pentru a se conforma schimbrilor survenite n criteriile de selectare a donatorilor i n testarea la markerii infecioi a donrilor regulate de snge integru, care pot aprea n timp, programele de imunizare trebuie:

a) s rein probe din fiecare donare de concentrat eritrocitar, pentru a putea face o testare n viitor; b) s recalifice donrile anterioare conform actualului screening i, ori de cte ori este posibil, s testeze donatorul sau, n caz c la moment este imposibil a efectua screening-ul i testarea donatorului sau acestea sunt insuficiente pentru a exclude un risc anterior, s testeze probele reinute; c) s exclud colectrile anterioare de concentrat eritrocitar din standardele curente doar dup o evaluare atent a riscurilor pentru donatorii imunizai i recipienii produselor plasmatice finale. 5. Donrile nominalizate i direcionate

Dei donarea de snge este benevol, neremunerat i anonim, n unele circumstane speciale s-ar putea s fie necesar a face uz de donri nominalizate. Aceasta trebuie s se fac doar la indicaii medicale argumentate. Donrile nominalizate
43

Donrile nominalizate sunt donrile destinate unor pacieni nominalizai n baza unor indicaii medicale. Aceste donri pot include membrii de familie, dar n acest caz medicul trebuie s compare beneficiile clinice ale pacientului cu riscul eminent. Circumstanele, n care se pot produce donrile nominalizate sunt: 1. la pacienii cu tipuri rare de snge, n caz c nu sunt disponibile donri compatibile anonime; 2. n cazurile, cnd transfuziile donatoror-specifice sunt indicate pentru imunomodulare sau imunoterapie, de exemplu n procedura de pregtire pentru transplant de rinichi sau pentru transfuziile de limfocite, menite s produc un efect graft-versus-leucemie; 3. n anumite cazuri de trombocitopenie neonatal aloimun, de exemplu, cnd nu sunt disponibile plachete tip HPA i terapia IVIG este insuficient. Practica de a transfuza snge parental copiilor mici nu este lipsit de risc. Mamele pot avea anticorpi la antigenii prezeni pe eritrocitele, plachetele sau limfocitele copiilor, deaceea plasma matern nu trebuie s fie transfuzat. Taii nu trebuie s serveasc drept donatori de celule pentru nounscui, deoarece anticorpii materni la antigenii transmii prin ereditate de la tat ar fi putut trece prin placent la ft. n plus, datorit histocompatibilitii pariale, transfuziile de celule parentale sau de la donatorii din familie comport un risc sporit de GVHD, chiar i la persoanele imunocompetente. Donrile direcionate Donrile direcionate sunt donrile destinate unor pacieni nominalizai, n baza cererii de donare, parvenite din partea pacienilor, rudelor, sau prietenilor. Oamenii deseori sunt ncrezui, c donrile direcionate sunt mai puin primejdioase dect donrile benevole, neremunerate i anonime, dei nu este aa, ratele de depistare a markerilor bolilor infecioase fiind n general mai inalte n rndul donorilor direcionai. Donrile direcionate nu sunt considerate drept practic bun i trebuie s fie descurajate. 6. Un exemplu de chestionar al donatorului Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu
44

1.Suntei acum n stare bun de sntate? 2.Exercitai o meserie sau practicai un hobby care implic riscuri? 3. Ai fost sftuit anterior s nu donai snge? 4. Ai avut vre-o febr inexplicabil? 5.Administrai actualmente careva medicamente, inclusiv aspirina? 6.Ai fcut recent careva vaccinri sau tratament stomatologic? 7. Ai citit i neles informaia privind SIDA? 8. Suntei purttor al virusului: SIDA ? Hepatit ? 9. Ai fost expui n ultimele 12 luni n situaii de risc aa ca: - sex riscant (fr prezervativ); sex cu civa parteneri; homosexuali (sex ntre brbai); bisexuali (sex cu persoane de ambele sexe); prostituia (sex comercial); partenerii sexuali cu persoana ce aparine grupelor expuse mai sus;

- nepturi a nveliului cutanat; - guri pentru cercei; - tatuaje;

- rituale religioase legate cu snge ? 10. Ai avut n ultimul timp: o pierdere n greutate neateptat; - febr ne explicat; diaree ndelungat; mrirea ganglionilor limfatici ?

Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da Da

Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu Nu

11. ntrebuinai droguri: - intravenos; n pastile; - fumai plante narcotice ? 12. Ai fost bolnav de boli venerice: sifilis, gonoree, chlamidioz? 13.Vi s-a spus vre-o dat de antecedente familiale de boal Creutzfeldt-Jakob (CJD)? 14.Ai implantat o gref de cornee? 15.Ai suferit vre-o dat gref de dura-mater? 16.Ai fost tratat vre-o dat cu extracte de hipofiz uman? Capitolul 8: Recoltarea de snge 1. Localurile pentru edinele de recoltare

Atunci cnd edinele de recoltare a sngelui sunt efectuate de ctre echipe mobile, este necesar adoptarea unei atitudini realiste fa de standardele de mediu. Localurile trebuie s rspund unor exigene elementare pentru sntatea i securitatea att a echipei mobile, ct i a donatorilor, innd cont de legislaia i reglementrile relevante. Momentele, la care se va atrage atenie, sunt nclzirea, iluminarea i ventilarea adecvat, curenia general, prezena unui sistem sigur de alimentare cu ap i electricitate, a instalaiilor sanitare adecvate, compliana cu reglementrile antiincendiare, accesul satisfctor pentru descrcarea i ncrcarea echipamentului de ctre echipa mobil, existena unui spaiu suficient pentru a permite accesul la locul de recoltare, prezena paturilor pentru odihn. Un loc special trebuie prevzut pentru discuia confidenial cu donatorul. Atunci cnd locul n care se recolteaz este permanent i se afl sub controlul Centrului de transfuzie, suplimentar trebuie asigurate condiiile, care permit o ntreinere corect, de exemplu utilizarea unei pardoseli lavabile i antiderapante, fr coluri inaccesibile, evitarea deschiderii geamurilor spre interior, etc. Acolo unde este posibil, se recomand utilizarea pentru ventilare a unui dispozitiv de aer condiionat, pentru a evita necesitatea deschiderii ferestrelor. Ventilarea, reglarea temperaturii i al gradului de umiditate trebuie s fie adecvate pentru a se putea adapta la numrul maxim de persoane, care ar putea fi n sal i la debitul de cldura, provenit de la echipamentul utilizat. 2. Echipamentul utilizat pentru edinele de recoltare

Pentru procedurile de control al calitii, aplicate echipamentului utilizat n timpul edinelor de donare, vedei capitolul corespunztor. Eticheta productorului de pe containerele de snge (containerele de snge din plastic i sistemele de containere) trebuie s conin urmtoarea informaie vizibil i cu ochiul liber: denumirea i adresa productorului, denumirea containerului de snge i/sau denumirea materialului plastic al containerului de snge, denumirea, compoziia i volumul soluiei de anticoagulant sau aditive (dac este), numrul de catalog i numrul lotului produsului. Se recomand ca informaia de identitate a productorului i a containerului (numrul de catalog i numrul setului de container) precum i numrul de lot al productorului s fie date sub form de coduri lizibile i cu ochiul liber, i de aparate. 3. Verificrile i etichetarea care preced donrii
45

Containerele de snge trebuie s fie verificate nainte de i dup utilizare, pentru a se controla dac nu prezint defecte. Defectele pot fi ascunse n spatele etichetelor lipite pe container. nainte de utilizare containerul trebuie s fie examinat n ceea ce privete coninutul (i aspectul) specificat a soluiei de anticoagulant. Umiditatea anormal sau o decolorare a suprafeei containerului sau a etichetei dup deschiderea ambalajului sugereaz o scurgere printr-un defect. Dac n oricare ambalaj una sau mai multe containere sunt anormal de umede, toate containerile din acel ambalaj trebuie s fie aruncate.

La momentul donrii de snge, containerul de snge, precum i probele colectate pentru testare trebuie s fie etichetate pentru a identifica n mod unic donarea de snge. Sistemul de etichetare trebuie s respecte legislaia naional relevant i acordurile internaionale. Donarea de snge trebuie s fie identificat printr-un numr de identificare unic, vizibil i cu ochiul liber, i de aparate. Numrul unic de identificare poate consta dintr-un cod pentru organizaia responsabil de colectarea sngelui, anul donrii i un numr de serie. Sistemul de etichetare tebuie s asigure posibilitatea de urmrire deplin a tuturor datelor relevante, nregistrate de instituia de colectare a sngelui, despre donator i donarea de snge. Trebuie efectuat o confruntare meticuloas a identitii donatorului cu etichetele corespunztoare acelei donri. 4. Pregtirea locului de flebotomie

Dei este imposibil a garanta 100% de sterilitate a suprafeei cutanate a locului de flebotomie, trebuie s existe o procedur strict, standardizat de pregtire a zonei de puncie. Este foarte important ca soluia antiseptic utilizat s se usuce complet nainte de a efectua puncia venoas. Timpul necesar variaz n funcie de produsul utilizat, dar trebuie s fie nu mai mic de un minim absolut de 30 secunde. Zona pregtit nu trebuie atins cu degetele nainte ca acul s fie introdus n ven. 5. Necesitatea unei puncii venoase reuite i a amestecrii corecte

Recoltarea trebuie fcut n felul urmtor: a) b) Acul trebuie s fie inserat n ven din prim tentativ. Este acceptabil o a doua puncie venoas aseptic cu un ac nou i ntr-un loc separat. Trebuie s fie garantat o amestecare adecvat a sngelui cu anticoagulantul pe durata tuturor fazelor recoltrii. Pentru a obine acest lucru, se va atrage atenie la urmtoarele detalii:

cnd sngele ncepe s curg n containerul de colectare, este necesar s fie imediat pus n contact cu anticoagulantul i amestecat corespunztor; fluxul de snge trebuie s fie suficient i nentrerupt. Donarea unei uniti de snge integru n mod ideal nu trebuie s depeasc durata de 10 minute. Dac durata recoltrii depete 12 minute, sngele nu trebuie s fie utilizat pentru prepararea plachetelor. Dac durata recoltrii depete 15 minute, plasma nu trebuie s fie utilizat pentru prepararea factorilor de coagulare; n cazul aferezei, orice ntrerupere neintenionat a fluxului sanguin, care survine n timpul procedurii, trebuie s fie evaluat n vederea unei excluderi posibile a acelui component sanguin; dac este utilizat agitarea manual, containerul de snge trebuie ntors la fiecare 30-45 secunde. Dac este utilizat agitarea automat, este necesar a folosi un sistem validat corespunztor. 6. Manipularea containerelor pline i a probelor

Containerele de plastic trebuie s fie verificate dup donare pentru a decela eventualele defecte. n timpul separrii de la donator a containerului de snge din plastic, proaspt umplute, este obligatorie folosirea unei metode complet eficiente de sudare a tubulaturii. Imediat dup nchiderea
46

containerului de colectare, coninutul tubulaturii containerului trebuie s fie amestecat de cteva ori cu coninutul acestuia prin masarea tubului n scopul excluderii coagulrii sngelui n tubulatur. Probele pentru testare trebuie s fie prelevate direct din linia de recoltare sau din rezervorul de prelevare a probelor al sistemului de colectare. Organizarea trebuie s fie n aa fel, nct s se minimalizeze posibilitatea de eroare la etichetarea containerelor cu snge i probelor de snge. Deaceea, se recomand ca la fiecare pat s existe o msu pe care s se afle toate cele necesare manipulrii probelor n timpul recoltrii i etichetrii. Prelevarea probelor la sfritul donrii trebuie s se fac imediat dup terminarea umplerii containerului, intervalul dintre cele 2 manevre fiind ct mai scurt posibil. Containerul de snge i probele corespunztoare nu vor fi ndeprtate de pe msua pe care s-a efectuat recoltarea dect dup ce se mai verific o dat exactitatea etichetrii. 7. Cerine speciale pentru aferez

Separarea i colectarea componentelor sanguine cu ajutorul separatoarelor de celule necesit un spaiu de dimensiuni potrivite, o deservire i o ntreinere regulat a aparatelor i un personal adecvat instruit pentru aceste operaiuni. Donatorul trebuie s fie supravegheat ndeaproape n timpul procedurii i un medic familiarizat cu toate aspectele aferezei trebuie s fie disponibil pentru a putea interveni i acorda ngrijiri medicale de urgen, n cazul apariiei unor reacii adverse. Colectarea unor cantiti adecvate de granulocite de aferez necesit premedicaia donatorului. Se va evalua riscul potenial al donatorului n comparaie cu beneficiile anticipate ale recipientului. Premedicaia donatorilor cu corticosteroizi nu este recomandat, deoarece securitatea unui asemenea tratament nu a fost evaluat n timp. Premedicaia sistematic a donatorilor, cu scopul de a creste cantitatea componentelor sanguine recoltate nu este recomandat. Volumul de snge extracorporeal nu trebuie s depeasc 13% din volumul estimat de snge al donatorului. 8. Reinjectarea globulelor roii donatorilor supui unei afereze manuale

Dat fiind faptul, c cel mai mare pericol inerent al aferezei manuale este schimbarea a dou containere de concentrate eritrocitare n timpul centrifugrii lor i reinjectarea donatorilor, pentru a evita aceast situaie este absolut necesar a avea un sistem adecvat de identificare. De exemplu, donatorul poate fi rugat s semneze eticheta containerului i s-i confirme semntura nainte de a i se reinjecta globulele roii, dei responsabilitatea final revine persoanei responsabile de aceast procedur. n plus, se poate utiliza un sistem de numerotare integral pentru a marca tubul pilot al containerelor de plastic, nscriind apoi numrul pe mna donatorului. 9. Pstrarea probelor donatorului

Pstrarea probelor donatorului pentru o perioad de timp poate furniza informaii utile. Asigurarea unor asemenea sisteme depinde de disponibilitatea unor resurse umane i financiare adecvate. 10. Documentaia clinic a donatorului

n timpul edinelor de donare a sngelui se vor face nregistrri, care s cuprind urmtoarele date: 1. data, numrul de donare, identitatea i istoricul medical al donatorului; 2. data, numrul de donare, identitatea i istoricul medical al donatorului pentru fiecare donare nereuit, cu motivele de nereuit a donrii; 3. 4. 5. lista donatorilor suspendai cu motivele de suspendare; detalii depline privind oricare reacie advers aprut la un donator la oricare etap a procedurii; pentru donatorii de aferez: volumul colectrii, volumul sngelui procesat, volumul soluiei de
47

nlocuire i volumul anticoagulantului. Pe ct este posibil registrele edinelor de donare a sngelui trebuie s permit personalului de transfuzie a sngelui identificarea fiecrei etape importante, asociate cu donarea. Aceste nregistrri trebuie s fie utilizate pentru ntocmirea de statistici periodice, pe care le va studia responsabilul de resort pentru edina de donare a sngelui, pentru a ntreprinde msurile considerate a fi necesare. 11. Managementul reaciilor adverse la donatori

O atenie special trebuie s fie acordat tututror donatorilor, la care este identificat un episod advers datorat donrii de snge. n caz de un episod sau reacie advers (vedei Tabelul de mai jos cu exemple de reacii adverse), donatorul trebuie s fie trimis ct mai repede posibil la persoana responsabil / medicul responsabil. Trebuie s fie identificat cauza episodului advers i ntreprinse msuri corective i preventive. Toate situaiile, mpreun cu msurile corective i preventive, trebuie s fie documentate n fiele donatorului i a sistemelor de calitate drept nonconformitate/ eroare. Reaciile adverse severe la donatori trebuiesc aduse la cunotina sistemului stabilit la nivel naional. Tabelul 7 Reacii locale datorate inserrii acului Hematoame Puncie arterial Tromboflebit Leziuni ale nervilor Vtmarea nervului Vtmarea nervului printr-un hematom Alte complicaii Leziuni de tendon Reacie alergic (local) Infecie (local) Reacii generale Reacie vasovagal De tip imediat De tip ntrziat Complicaii rare, importante Datorate leziunilor vasulare Pseudoanevrism de arter brachial Fistul arteriovenoas Sindrom de blocare Tromboz de ven axilar Accidente Accidente datorate sincopei vasovagale Alte tipuri de accidente Reacii cardiovasculare Angin pectoral Infarct miocardic Ischemie cerebral Datorate procedurilor de aferez Reacie alergic sistemic Anafilaxie Hemoliz Embolism aerian Leziuni vasulare: Reacii adverse datorate colectrii de snge n caz de un episod advers la donatori, instituiile de colectare a sngelui trebuie s asigure aplicarea unor proceduri corespunztoare n urmtoarele domenii: 11.1 Tratament

tratamentul complicaiilor datorate donrii de snge este descris n procedurile standard de operare;
48

personalul este instruit adecvat i cu regularitate pentru a putea observa semnele precoce ale unei complicaii i a fi apt de a rspunde imediat prin aciuni corespunztoare; n fiecare local de colectare se va rezerva un loc special pentru menajarea donatorilor care sufer complicaii; donatorul este sub supraveghere pn la recuperarea deplin, iar n cazul unui episod de complicaie grav, serviciul de colectare a sngelui ntreine contactul cu donatorul pn la dispariia complicaiei sau pn la stabilizarea strii donatorului; 11.2. Documentaia

tratamentul i consecinele tuturor complicaiilor datorate donrii de snge, aprute la oricare etap a procedurii, sunt deplin documentate; medicul supraveghetor este informat n dependen de gravitatea complicaiei; datele dunt colectate i analizate pentru a iniia aciuni corective, care ar putea preveni sau minimaliza pe viitor gravitatea complicaiilor; reaciile adverse grave sunt aduse la cunotina autoritilor corespunztoare; 11.3. Prevenirea

donatorii poteniali sunt informai despre posibilitatea apariiei unor reacii adverse la donarea sngelui i sunt informai despre prevenirea acestora; instruirea personalului, care colecteaz snge trebuie s includ prevenirea, recunoaterea, n special a semnelor precoce ale complicaiilor i tratarea complicaiilor; exist un medic responsabil de supravegherea medical a procedurii de colectare a sngelui i fiecare edin este efectuat de profesioniti calificai n domeniul de sntate; 11.4. Informarea donatorului

atunci cnd apare o reacie advers, donatorul este informat despre reacie, tratamentul acesteia i rezultatul ateptat. Donatorului trebuie s i se ofere oportunitatea de a contacta medicul la telefon n orice timp; personalul de colectare instructeaz donatorul privitor la ngrijirea n perioada de postcolectare i ine donatorul sub supraveghere pn la plecarea acestuia. n particular, un donator, care a suferit anterior reacii vasovagale, trebuie s fie informat despre riscul de colaps tardiv. Donatorul nu trebuie s conduc un automobil sau s revin la lucru n urmtoarele cteva ore dac colapsul tardiv ar putea expune donatorul sau alte persoane unui risc. Capitolul 9: Principiile preparrii componentelor sanguine 1. Componentele sanguine de ce trebuiesc utilizate ?

n trecut terapia prin transfuzii se baza, n mare parte, pe utilizarea sngelui integru. Chiar dac sngele integru continu s se mai utilizeze n anumite circumstane limitate, tendina terapiei moderne prin transfuzii este de a utiliza componentul specific, care este indicat clinic. Componentele sunt acei constitueni terapeutici ai sngelui, care pot fi preparai prin centrifugare, filtrare i congelare, folosind metodologia clasic a bncilor de snge. Transfuziile sunt utilizate n principal n urmtoarele scopuri: meninerea capacitii de transport a oxigenului / bioxidului de carbon ; remedierea tulburrilor de sngerare i coagulare. Este evident, c un singur produs, sngele integru, nu este ntotdeauna cel mai potrivit produs
49

pentru realizarea tuturor acestor scopuri, dect dac pacientul, care necesit tratament, sufer de carene multiple. Dar, chiar i n acest caz, pierderea progresiv a calitilor sngelui integru la pstrare l face nepotrivit pentru o asemenea substituie. Pacienii trebuie s primeasc componentul necesar pentru a corecta deficitul lor specific. Prin aceasta se evit o infuzie inutil i posibil primejdioas de un surplus de constitueni. Trecerea de la colectarea sngelui n flacoane de sticl la sistemele de containere de plastic multiple a facilitat n mare msur prepararea componentelor de nalt calitate. Considerentele de pstrare sunt unul din principalele motive de promovare a utilizrii componentelor sanguine. Condiiile optime de pstrare i n consecin durata de via variaz pentru diferite componente. Eritrocitele i pstreaz mai bine proprietile dac sunt refrigerate. Constituenii plasmatici i pstreaz mai bine calitatea n stare congelat, pe cnd pstrarea plachetelor se face la temperatura camerei cu agitare continu. Astfel, atunci cnd sngele integru este pstrat refrigerat, se satisfac numai exigenele de pstrare a eritrocitelor, cu pierderea eficienei terapeutice a majoritii celorlali constitueni. Terapia cu componente prezint, de asemenea, avantaje logistice, etice i economice. Majoritatea pacienilor, care necesit transfuzie, nu au nevoie de o unitate ntreag de plasm i cu siguran nu n raport de 1 la 1. Astfel, producerea de derivai plasmatici poate fi facilitat de utilizarea eritrocitelor mai degrab dect a sngelui integru. Deleucocitarea poate mbunti i mai mult calitatea componentelor sanguine. 2. Procedura de preparare Componentele sanguine pot fi preparate n timpul prelevrii, folosind tehnica de aferez. n acest fel pot fi obinute plasma, leucocitele, plachetele i concentratele eritrocitare. Alternativ, se poate preleva snge integru prin metoda tradiional, acesta fiind ulterior prelucrat, obinndu-se componentele sanguine. Datorit riscului de deteriorare potenial a activitii i funciilor componentelor sanguine labile, condiiile de pstrare i intervalul de timp dinainte de procesare sunt de o importan vital pentru prepararea componentelor. ntrzierile n preparare sau condiiile proaste de pstrare pot afecta n mod advers calitatea produselor finale. 3. Alegerea anticoagulantului i a sistemului de containere

Sngele integru este recoltat ntr-un container coninnd o soluie de anticoagulant. Soluia conine citrat i nutrieni celulari, cum ar fi glucoza i adenina. Primele faze de centrifugare vor nltura mai mult de jumtate din aceti nutrieni din eritrocitele reziduale. Astfel, pare mult mai logic s se furnizeze nutrienii necesari celulelor, folosind un mediu de resuspendare n loc de incorporarea lor n soluia anticoagulant iniial. Produsele de plastic, utilizate pentru recoltarea sangelui, aferez i prepararea componentelor trebuie s fie compliante, n plus la corespunderea lor scopului tehnologic respectiv, i cerintelor respective din Farmacopeea Europeana cu privire la hemocompatibilitate. Polivinil hloridul (PVC) se consider a fi satisfctor pentru pstrarea concentratului eritrocitar. Trebue s se asigure biocompatibilitatea oricror materiale plastice utilizate. Pstrarea plachetelor de la + 20 C la + 24 C necesit un material plastic cu pearmibilitate sporit pentru oxigen. Aceasta poate fi asigurat de materiale plastice cu proprieti chimice i/sau fizice alternative. Trecerea plastificatorilor n snge sau componentele lui nu trebue s prezinte nici un risc pentru recipient. Orice trecere posibil de adezivi de la etichete sau de alte elemente trebuie s fie n limitele acceptabile pentru securitatea produselor. Se vor lua msuri pentru minimizarea nivelului de substane toxice reziduale dup sterilizare, de exemplu oxid de etilen. Ori de cte ori se introduce un material plastic nou, trebuie s se efectueze un studiu adecvat de preparare i/sau pstrare a componentelor. Se vor lua n consideraie urmtorii parametri: concentrat eritrocitar: glucoza, pH-ul, hematocritul, hemoliza, ATP, lactatul, potasiul extracelular i 2,3-bisfosfogliceratul; plachete: pH-ul, pO2, pCO2, ionii de bicarbonat, glucoza, acumularea de lactat, ATP, eliberarea LDH, eliberarea beta-tromboglobulinei, rspunsul la ocul hipotonic i fenomenul de tromb; plasm: Factorul VIII i semnele de activare a coagulrii, de exemplu complexele trombin 50

antitrombin. Aceste studii n mod normal trebuie s fie efectuate de producator inainte de implementarea noilor materiale din plastic, iar rezultatele puse la dispoziia serviciului de transfuzie a sangelui. Evaluarea noilor materiale plastice pot fi completate prin evaluarea recuperrii i supraveuirii n vivo a concentratului eritrocitar autolog la 24 ore post transfuzie i prin evaluarea recuperrii, supravieuirii plachetelor i incrementelor corectate a numarului lor. Pentru a menine un sistem nchis pe parcursul ntregii proceduri de separare, trebuie s fie utilizat o configuraie de containere multiple, fie pregtit, fie ambalat steril. Design-ul i aranjarea sistemului de ambalare trebuie s fie astfel, nct s permit prepararea n condiiile de sterilitate necesare a componentului dorit. Dei pentru toate etapele de preparare a componentelor se recomand utilizarea doar a sistemelor nchise, uneori, datorit constrngerilor locale ntr-un mediu special conceput pentru a minimaliza riscul de contaminare bacterian, se poate dovedi necesar utilizarea sistemelor deschise. Atunci cnd sunt utilizate sistemele deschise, se va atrage atenie deosebit utilizrii unor proceduri aseptice. Eritrocitele astfel preparate trebuie s fie transfuzate timp de 24 ore dup procesare. Plachetele astfel preparate trebuie s fie transfuzate timp de 6 ore dup procesare. 4. Principiile de centrifugare

Comportamentul de sedimentare a celulelor sanguine este determinat de mrimea lor, precum i de diferena de densitate dintre ele i lichidul nconjurtor (vedei Tabelul 8). Ali factori sunt vscozitatea mediului i flexibilitatea celulelor, care depind de temperatur. Temperatura optim, cu luarea n consideraie a acestor factori este de +20C sau mai mult. Tabelul 8 Plasm Plachete Monocite Limfocite Neutrofile Eritrocite Densitatea medie (g/ml) 1,026 1,058 1,062 1,070 1,082 1,100 Volumul mediu (10-15 litri) 9 470 230 450 87

Volumul i densitatea principalilor constitueni ai sngelui n prima faz de centrifugare, lichidul nconjurtor este doar un amestec de plasm i soluie de anticoagulant. Leucocitele i eritrocitele n aceast faz se sedimenteaz mai repede dect plachetele, deoarece ambele au un volum mai mare dect cel al plachetelor. Intr-o faz ulterioar, n funcie de durata i viteza de centrifugare, majoritatea globulelor roii i a leucocitelor se depun n jumtatea inferioar a containerului, n timp ce partea superioar conine plasm bogat n plachete. O centrifugare mai ndelungat rezult n sedimentarea plachetelor, antrenate de o for proporional cu ptratul numrului de turaii pe minut i cu distana fiecrei celule fa de centrul rotorului, n timp ce leucocitele, care acum se gsesc ntr-un lichid de densitate mai mare (mas eritrocitar), se deplaseaz n sus. La sfritul centrifugrii plasma acelular se gsete n partea superioar a containerului i eritrocitele n partea inferioar. Plachetele se acumuleaz deasupra stratului de eritrocite, pe cnd majoritatea leucocitelor se gsesc imediat dedesubt, n cei 10 ml de concentrat eritrocitar. Celulele hematopoietice progenitoare au caracteristici similare celulelor mononucleare ale sngelui. Totui, ele pot fi contaminate de celule imature sau maligne descendente din diferite linii hematopoietice, care deseori au dimensiuni mai mari i densiti mai mici dect celulele mature corespunztoare lor. Ceea ce trebuie de fcut este selectarea condiiilor de centrifugare, cum ar fi fora de gravitaie, acceleraia, timpul, deceleraia, etc, care vor determina compoziia componentului dorit, adic dac se dorete a obine plasm bogat n plachete, centrifugarea trebuie oprit nainte de faza n care ncepe sedimentarea plachetelor. O vitez joas de centrifugare va permite uoare variaii n timpul centrifugrii. Dac este nevoie de plasm acelular, centrifugarea rapid pentru un interval de timp
51

adecvat va permite separarea n plasm acelular i concentrat dens de celule. Este important ca condiiile optime pentru o separare bun s fie standardizate cu grij pentru fiecare centrifug n parte. Pentru prepararea componentelor din snge integru exist posibilitatea selectrii procedurii de centrifugare. Tabelul 9 prezint cinci metode diferite de realizare a primei faze de separare a sngelui integru, precum i compoziia aproximativ a componentelor iniiale rezultante. Alegerea fazei de separare iniial influeneaz n mare msur metodele de procesare a fraciilor iniiale. Aceasta d natere unui sistem de preparare interdependent a unui component sanguin, ceea ce necesit specificri cu referire la etapa de separare iniial. 5. Separarea 5.1. Separarea dup centrifugarea iniial

Dup centrifugare, sistemul de containere este nlturat cu grij din centrifug. Containerul primar se plaseaz ntr-un sistem de extracie a plasmei i straturile se transfer, unul cte unul, n containerele satelite, n sistem nchis. Trebuie de ales ntre a separa sau nu stratul leucoplachetar de concentratul celular. Separarea stratului leucoplachetar prezint avantajul c concentratul eritrocitar obinut este parial deleucocitat i va rmne srac n agregate pe durata pstrrii. Mai mult, eritrocitele pot fi resuspendate ntr-o soluie, menit s ofere condiii optime pentru pstrarea eritrocitelor, ex. Soluie salin-adenin-glucoz-manitol (SAGM). Resuspendarea poate nc fi efectuat n sistem nchis. Plasma acelular acum poate fi congelat i pstrat ca plasma proaspt congelat pentru a fi utilizat ca atare sau drept materie prim pentru prepararea altor produse.Tabelul 9 prezint o estimare a rezultatelor, care pot fi obinute n urma utilizrii centrifugrii iniiale (4 opiuni) sau filtrrii iniiale (1 opiune). n funcie de tehnica aleas pentru prepararea componentului: metodele I i II vor fi urmate la o recentrifugare a plasmei bogate n plachete pentru prepararea plasmei acelulare i concentratului de plachete; metoda III va fi urmat la prepararea concentratului plachetar din stratul leucoplachetar. 5.2 Separarea dup filtrarea iniial Sngele integru poate fi filtrat pentru a fi deleucocitat nainte de centrifugarea de nalt vitez. Aceast procedur permite obinerea unei separri n plasm practic acelular i concentrat eritrocitar deleucocitat (i deplachetat). Tabelul 9 Metoda I II III IV V Filtrare iniial nu nu nu nu da Viteza de joas joas nalt nalt nalt centrifugare plasma + plasm + stratul plasm + stratul plasm + plasm + eritrocite Separare n leucoplachetar + leucoplachetar + eritrocite eritrocite leucocite eritrocite eritrocite depleted Fractiuni brute rezultante: - plasma, volumul 200-280 ml 200-280 ml 270-320 ml 270-330 ml 240-290 ml - plachete 70-80% 70-80% 10-20% 10-20% <1% - leucocite 5-10% 5-10% 2-5% 2-5% <0,01% Eritrocite: - Hematocrit 0,75-0,80 0,65-0,75 0,85-0,90 0,80-0,90 0,80-0,90 - plachete 5-15% 20-30% 10-20% 80-90% <1% - leucocite 25-45% 90-95% 25-45% 95-98% <0,01% Stratul leucoplachetar: - Hematocrit 50-70% 40-60%
52

- eritrocite 10-15% 10-15% - plachete 10-25% 80-90% - leucocite 60-70% 50-70% Cinci metode diferite de separare iniial a sngelui integru i compoziia aproximativ a fraciilor obinute (cifrele se refer la o donare standard de 450 ml 10%, prelevat n 60-70 ml de anticoagulant). 5.3. Alte principii de separare Centrifugarea zonal Sedimentarea celulelor sanguine poate fi atins, exercitnd asupra unui flux sanguin o for centrifug mai mult sau mai puin perpendicular pe direcia fluxului. Eficiena separrii depinde de raportul dintre fora centrifug i velocitatea fluxului. La un raport nalt plasma obinut este srac n plachete, iar la un raport jos poate fi obinut plasm bogat n plachete. Exist mai multe dispozitive pentru aferez, n care pentru producia de plasm srcit n celule sau bogat n plachete se aplic acest principiu. Centrifugarea zonal i gsete aplicare suplimentar n eliminarea proteinelor plasmatice din suspensia de celule sanguine. O unitate de celule sanguine este introdus n coul centrifugii; apoi se menine un flux de lichid de splare, pn ce concentraia de proteine a efluentului este redus suficient de mult. Se oprete centrifugarea i se recolteaz o suspensie de celule sanguine "splate". Acelai principiu este utilizat de asemenea la adugarea i nlturarea crioprotectorului nainte de congelare i dup decongelarea suspensiilor de celule sanguine n mediu crioconservant. Centrifugarea cu delimitare densitaional Centrifugarea cu delimitare densitaional a sngelui, mduvei osoase sau a stratului leucoplachetar de asupra unui start cu o densitate de 1,077 g/ml duce la formarea unui strat de celulele mononucleare, ce se menine la suprafa i a unei capsule de eritrocite i granulocite, care au penetrat prin mediul de separare n funcie de densitatea celulelor respective. Separarea cu delimitare densitaional este aplicat n general pentru separarea n baza diferenelor de densitate a celulelor, dar i de asemenea pentru separarea celulelor asociate cu eritrocitele n rozete de celulele, care nu sunt asociate n rozete. Centrifugarea n contracurent (elutriere) Celulele, supuse concomitent aciunii unui flux de lichid i a unei fore centrifuge de direcii opuse tind s se separe n funcie de dimensiunile lor. Aceast proprietate a fost folosit n separatoarele celulare pentru a obine concentrate de plachete de aferez cu coninut sczut de leucocite, coninut care, n cazul anumitor aparate, poate s scad pn la valoarea specific deleucocitrii, aproximativ <106 leucocite/unitate. Folosind centrifugi speciale, centrifugarea n contracurent este de asemenea utilizat pentru a separa subpopulaiile de celule mononucleare, obinute din snge sau din mduv osoas. Filtrarea n prezent pentru prepararea componentelor sanguine sunt disponibile 2 tipuri de baz de filtrare: separarea plasmei de snge prin filtrare n flux ncruciat; eliminarea leucocitelor din suspensiile celulare prin filtrarea n profunzime sau prin filtrarea de suprafa. Filtrarea n flux ncruciat Atunci cnd sngele curge de-a lungul unei membrane cu astfel de dimensiuni ale porilor, care permit trecerea liber a proteinelor plasmatice, dar nu permit trecerea celulelor sanguine, se poate obine plasm acelular prin filtrare. Au fost elaborate dispozitive de plasmaferez, n care un sistem
53

de pompare preleveaz snge din vena donatorului, l amestec la o rat constant cu soluie de anticoagulant i apoi l dirijeaz de-a lungul unei membrane permeabile pentru plasm (sistem de membrane plate sau de fibre goale n interior). Sngele este sub influena a dou presiuni: una paralel cu membrana, pentru meninerea unui flux de snge de-a lungul acesteia i alta perpendicular pe membran, presiunea de filtrare propriu-zis. Acest sistem mpiedic acumularea celulelor pe membran atunci cnd plasma este nlturat din snge (hematocritul n sistem poate crete de la 0,40 la 0,75). n unele dispozitive, velocitatea fluxului paralel cu membrana este sporit de o aciune turbionar suplimentar sau de micarea membranei. La atingerea volumului specificat de celule extracorporale, celulele sunt reinfuzate donatorului, i se ncepe urmtorul ciclu pn la obinerea volumului dorit de plasm acelular. Filtrarea profund i superficial Datorit proprietilor specifice ale plachetelor i granulocitelor, precum i flexibilitii joase a limfocitelor, aceste celule sunt mai lesne dect eritrocitele reinute de o matrice de filtrare din fibre. Pentru filtrele, utilizate n deleucocitarea concentratelor de globule roii, au fost recunoscute patru mecanisme de captare: a) activarea plachetelor, care determin celulele s se fixeze pe fibrele situate n partea superioar a filtrului, urmat de interaciunea plachetelor fixate i a granulocitelor; b) activarea granulocitelor, provocat de un alt tip de fibre, care determin aceste celule s se fixeze n partea din mijloc a filtrului; c) obstrucia limfocitelor n porii i ramificaiile materiei fibroase foarte fine din straturile inferioare ale filtrului. n prezent pentru prepararea filtrelor de leucodepleie, destinate concentratelor eritrocitare, se utilizeaz paiete injectate de materie fibroas, prezentnd diferite dimensiuni de pori i grosimi de fibre; d) tratamentul suprafeei materialului, din care sunt fcute filtrele, permite fabricarea filtrelor, care prin separare reduc leucocitele contaminante din concentratele plachetare i pot mpiedica activarea plachetelor. Filtrele, utilizate pentru nlturarea leucocitelor din eritrocite sau plachete prezint diferene importante de eficacitate i de capacitate de filtrare. n afar de proprietile filtrelor, rezultatul final al filtrrii este influenat i de numeroi parametri ai procesului (de exemplu, rata de curgere, temperatura, amorsarea sau splarea), i de proprietile componentului de filtrat (ex.: antecedentele de pstrare a componentului, numrul de leucocite i numrul de plachete). Atunci cnd este stabilit o procedur standardizat de filtrare, trebuie stabilite limite pentru toate variabilele care influeneaz eficacitatea filtrrii, iar Procedurile Standard de Operare (PSO) trebuie s fie deplin validate pentru condiiile de utilizare. Componentele saracite n leucocite Introducerea oricrui procedeu de eliminare a leucocitelor, fie prin filtrare, fie prin tehnici speciale de centrifugare, necesit o validare atent. Pentru numrarea leucocitelor de dup reducerea leucocitelor trebuie s fie utilizat o metod corespunztoare de numrare. Aceast metod trebuie s fie validat. Validarea trebuie s fie efectuat de ctre instituia de colectare a sngelui, folosind instruciunile producatorului privitoare la eliminarea leucocitelor i alte aspecte ale asigurrii calitii componentelor, inclusiv ale plasmei pentru fracionare. Pentru a putea compara i selecta filtrele destinate eliminrii leucocitelor, productorii vor prezenta date privind performana sistemului lor n condiii definite. Productorii vor prezenta de asemenea datele de performan privind variaiile dintre diferite modificaii ale aceluiai tip de filtru i dintre loturi instituiei de colectare a sngelui. Pentru a calcula mrimea probei necesare pentru validarea i controlul procesului de eliminare a leucocitelor au fost elaborate modele matematice. Dupa validarea complet a procesului, pentru detectarea oricror devieri ale procesului i/sau procedurilor se pot utiliza aa instrumente ca
54

controlul statistic al procesului n timpul derulrii acestuia. La donarea sangelui de ctre donatorii cu anormalitai ale eritrocitelor (ex. Anemie falciform) pot aparea unele probleme, deoarece nu poate fi obinuta o eliminare adecvat a leucocitelor; aici se impune o procedur mai detalizat de control al calitii (ex. numrarea leucocitelor la fiecare donare). Calitatea eritrocitelor necesit investigaii suplimentare dup procesul de filtrare. Deplasmatizarea (splarea) componentelor celulare Aceast tehnic este utilizat ocazional, cnd exist o necesitate de componente sanguine celulare cu un nivel foarte jos de proteine plasmatice. 6. Crioprecipitarea

Separarea unor proteine plasmatice, mai important a Factorului VllI, fibronectinei i fibrinogenului, poate fi atins profitndu-se de solubilitatea lor redus la o temperatur joas. n practic, aceasta se obine prin congelarea unitii de plasm, decongelarea i centrifugarea ei la temperatur joas. Detaliile referitoare la condiiile de congelare, decongelare i centrifugare necesare pentru producerea de crioprecipitat, sunt expuse n Capitolul Crioprecipitatul . 7. 7.1 Congelarea i decongelarea plasmei Principiu

Congelarea este o etap extrem de important pentru conservarea factorului VIII plasmatic. n timpul congelrii se formeaz ghea pur i substanele plasmatice dizolvate sunt concentrate n apa rmas. La depirea pragului de solubilitate a acestora, fiecare substan formeaz cristale, dar acest fenomen poate fi influenat de anticoagulanii utilizai. Studii complementare privind acest aspect sunt n desfurare. Formarea gheii depinde de viteza de extracie a cldurii, pe cnd deplasarea substanelor depinde de gradul lor de difuziune. La o vitez joas de congelare, ritmul formrii gheii nu este suficient de rapid pentru a mpiedica difuzarea substanelor, exist o concentraie progresiv de substane n mijlocul unei uniti plasmatice. Deoarece toate substanele sunt deplasate simultan, moleculele factorului VIII sunt expuse un timp ndelungat unei concentraii mari de i astfel sunt inactivate. La o vitez nalt de congelare, ritmul formrii gheii depete viteza de deplasare a substanelor i mici colecii de substane solidificate sunt prinse omogen n ghea fr a se realiza un contact prelungit ntre srurile puternic concentrate i Factorul VIII. Pentru a se obine acumularea maxim a Factorui VIII, plasma trebuie s fie congelat la -30C sau mai puin. Atunci cnd solidificarea plasmei dureaz mai mult de o or, are loc o diminuare a factorului VIII n timpul congelrii. Acest lucru poate fi monitorizat prin determinarea coninutului total de proteine ntr-o prob de plasm congelat, prelevat din nucleul produsului format; aceast concentraie de proteine trebuie s fie identic cu coninutul proteic total al plasmei nainte de congelarea ei. O vitez optim de congelare poate fi obinut atunci cnd se atinge o extracie de cldur de 38Kcal/or per unitate de plasm, procesul putnd fi monitorizat prin utilizarea de termocupluri. Pentru ca aceste tehnici s poat deveni elementele unei practici cotidiene coerente, trebuie ca personalul bncilor de snge s cunoasc bine att raionamentul care le susine, ct i limitrile i potenialele capcane. 7.2 Metode de congelare

n timpul congelrii plasmei, viteza de rcire trebuie s fie ct mai mare posibil, iar optim ar fi s se ajung la o temperatur, n mijlocul plasmei, de -30C sau mai sczut, timp de maximum 60 minute. Experiena demonstreaz, c fr utilizarea unui congelator instantaneu pentru a atinge aceast temperatur sunt necesare cteva ore. Durata poate fi redus, spre exemplu, cu ajutorul urmtoarelor mijloace: plasma trebuie s fie dispus omogen pentru a maximiza expunerea la procesul de congelare (ex. containerile aezate orizontal sau n forme speciale la plasarea lor vertical), imersia ntr-un mediu cu temperatur foarte joas;
55

dac se utilizeaz un mediu lichid, trebuie s se asigure faptul, c solventul nu poate s penetreze prin container. 7.3 Metode de decongelare

Unitile congelate trebuie manevrate cu grij, dat fiind faptul c containerile se pot sparge foarte uor. Pentru a exclude prezena oricror defecte sau scurgeri, integritatea ambalajului trebuie s fie verificat nainte de i dup decongelare. Containerele, care prezint scurgeri, se nltur. Produsul trebuie s fie decongelat imediat dup extragerea sa din stocuri, ntr-un mediu controlat corespunztor, la +37C n conformitate cu o procedur validat. Dup decongelare plasmei, coninutul containerului trebuie s fie inspectat pentru a se asigura c nu prezint nici un crioprecipitat insolubil la finalul procedurii de decongelare. Produsul nu trebuie utilizat dac prezint material insolubil. Pentru a conserva factorii labili, plasma trebuie s fie utilizat imediat dup decongelare. Plasma nu trebuie s fie recongelat. Decongelarea plasmei este o parte component inevitabil a unor procese contemporane de inactivare viral, dup care produsele pot fi recongelate. Pentru a pstra componentele labile, compusul final trebuie s fie utilizat n scopuri clinice imediat dup decongelare i nu poate fi recongelat. 8. Utilizarea unui sistem deschis i a dispozitivelor pentru conectare steril

Se recomand ca oricare elaborare nou n prepararea componentelor, care implic un sistem deschis, s fie obiectul unor testri serioase n timpul fazei de elaborare, ce vizeaz meninerea sterilitii. Componentele sanguine preparate n sistem deschis trebuie s fie folosite ct mai repede posibil. Componentele, preparate cu ajutorul dispozitivelor cu conectare steril deplin validate, pot fi pstrate ca i cnd ar fi fost preparate n sistem nchis. Monitorizarea trebuie s se efectueze prin testarea cu presiune a tuturor conexiunilor i regulat cu ajutorul testelor de traciune. 9. 9.1 Alte metode Componentele sanguine gama-iradiate profilaxia GVHD

Prezena limfocitelor viabile n produsele sanguine poate antrena, la pacienii imunocompromii grav, o reacie fatal a grefei mpotriva gazdei, spre exemplu la pacienii aflai sub tratament imunosupresiv, la copiii cu sindroame de imunodeficien grav i la nounscuii cu greutate joas la natere. Alte categorii de pacieni sunt de asemenea supuse unui risc de asemenea complicaie rar ntlnit, spre exemplu n urma unei transfuzii intrauterine, unei transfuzii ntre membrii unei familii i n urma transfuziei de componente HLA-compatibile. Limfocitele pot fi lipsite de viabilitate prin expunere la o radiaie ionizant. Acest tratament nu antreneaz nici o daun semnificativ pentru celelalte componente sanguine, i deaceea un component iradiat poate fi administrat fr primejdie tuturor pacienilor. Protocolul ar trebui s garanteze, c nici o parte a componentului nu primete o doz inferioar valorii de 25 Gray sau peste 50 Gray. Timpul de expunere trebuie s fie standardizat pentru fiecare surs de iradiere i re-validat la intervale potrivite de timp n funcie de timpul de njumtire a izotopului. Produsele de globule roii pot fi iradiate n orice moment timp de 14 zile dup colectare i dup aceasta pot fi pstrate pn n ziua a 28-a de la colectare cu excepia celulelor menite pentru transfuzii intrauterine sau neonatale masive, care trebuie s fie utilizate timp de 5 zile din momentul donrii i de preferin timp de 24 ore din momentul iradierii. Plachetele iradiate pot fi utilizate pn la data iniial de expirare. Se recomand s se utilizeze etichete sensibile la radiaii, care atest c componentul a fost iradiat. 9.2 Profilaxia infeciei CMV transmise prin transfuzie Citomegalovirusul (CMV) este un agent infecios frecvent ntlnit, care poate fi transmis n timpul transfuziei componentelor sanguine. Riscul de transmitere a bolii este cel mai nalt n cazul transfuziei produselor proaspete, coninnd leucocite mono- i polimorfonucleare. Infecia cu CVM este deseori asimptomatic n cazul persoanelor sntoase. Anticorpii de obicei apar la 4 - 8 sptmni dup infectare i depistai prin teste standard de screening. Dat fiind faptul c infecia este frecvent
56

ntlnit, testul trebuie repetat la fiecare donare a unui donator anterior sero-negativ. Infecia cauzat de acest virus de obicei nu este clinic semnificativ la recipienii imunocompeteni, dar n cazul unor pacieni care nu au fost expui anterior la virus, poate determina o boal grav, chiar fatal: recipienii de transplant; pacienii cu imuno-deficiene severe; ftul (transfuzie intra-uterin); femeile insarcinate anti-CMV negative; nou nscuii prematuri i copiii mici cu greutate joas la natere.

Acestor pacieni li se vor administra componente selectate sau procesate astfel, ca sa se minimalizeze riscul de infectare cu CMV. Utilizarea componentelor de la donatorii anti-CMV negativi sau produselor saracite n leucocite reduc semnificativ riscul de transmitere a infectiei cu CMV i de apariie a bolii CMV la pacienii imunocompromii. Totui, nici o metod sau vre-o combinaie de metode nu poate elimina complet transmiterea n cazurile ocazionale de CMV-viremie la etapele precoce ale unei infecii acute. Nu exist un consens privitor la cerinele fa de screening-ul la CMV n serviciile de colecatre a sngelui, care efectueaz deleucocitarea universal a componentelor sanguine. Dac unele servicii, n special n zonele cu seroprevalen nalt a CMV au anulat screening-ul la anticorpi, altele consider, c combinaia screening-ului la anticorpi cu leucodepleia poate conferi o siguran suplimentar. 9.3 Reducerea patogenilor

Exist sisteme, care pot nltura, reduce sau inactiva o gam larg de ageni patogeni microbieni din componentele sanguine. Actualmente aceste proceduri sunt disponibile pentru plachete i plasm, dar nu i pentru concentrat eritrocitar. Serviciile naionale de transfuzie trebuie s decid n mod individual asupra raionalitii implementrii acestor sisteme ntr-un anumit context dat, lund n consideraie datele epidemiologice disponibile. 10. Definiii i cerine minime

Deoarece componentele sanguine sunt utilizate pentru a corecta un deficit cunoscut, fiecare preparare trebuie s fie supus unui control strict de calitate. Scopul este de a produce componente "pure", dar este dificil i costisitor s se obin un grad foarte nalt de puritate, lucru care s-ar putea chiar s nu fie necesar n fiecare caz. Totui, este absolut necesar s se precizeze calitatea i s se poat produce diferite tipuri de preparate pentru a oferi clinicienilor o serie de alternative practice pentru pacienii cu diferite necesiti de transfuzie. De exemplu, se pot produce concentrate de globule roii cu concentraii variabile de leucocite i plachete contaminante. Un preparat cu stratul leucoplachetar nlturat, n care majoritatea leucocitelor i plachetelor au fost retrase, poate fi utilizat la majoritatea recipienilor, dat fiind faptul c formarea de microagregate n timpul pstrrii va fi inhibat. Dac pacientul are anticorpi mpotriva antigenilor leucocitari sau dac este posibil de prevzut, c acesta va avea nevoie de un numr mare de transfuzii, depletia leucocitar va trebui s fie mult mai eficient. Pentru a institui o schem adecvat de terapie cu un component, toate produsele trebuiesc definite cu exactitate i trebuiesc fixate cerinele minime. Clinicienii trebuie s fie informai despre proprietile tuturor componentelor. 11. Introducerea preparrii unui component

Laboratoarele care au experien minim sau nu au deloc experien n materie de preparare a componentelor tebuie s permit personalului lor s participe la cursuri de stagiere i s viziteze centrele de transfuzie care dispun de experien vast n acest domeniu. Trebuie s se achiziioneze echipament, cu asigurarea deservirii i ntreinerii adecvate de dup vnzare. Trebuie s se aleag o metod, care s permit obinerea rezultatelor dorite. Toate etapele procedurii trebuie s fie clar explicate ntr-un manual care trebuie s fie disponibil pe masa de lucru. nainte de a purcede la utilizarea n mod curent a unei metode, aceasta trebuie s fie deplin validat i trebuie stabilit o
57

Procedur Standard de Operare (PSO). Fiecare unitate preparat trebuie verificat minuios pn cnd se stabilete cu siguran, c s-a obinut calitatea dorit. Produsele preparate n mod curent trebuie s fie supuse unui control regulat de calitate. 12. Controlul produselor - asigurarea calitii Prepararea produselor i componente sanguine trebuie s urmeze n toate privinele principiile Practicilor de producere bun (PPB), inclusiv implementarea Controlului Statistic al Procesului (CSP). Controlul produselor are drept scop s ajute banca de snge de a menine n permanen calitatea nalt a produselor preparate. n acest mod, se va mbunti evoluia clinic, va creste ncrederea n terapia cu componente sanguine i introducerea unui program adecvat de terapie cu componente sanguine va fi facilitat. Lipsa de exactitate, devierile de la PSO sau manevrarea incorect n timpul procesrii sngelui vor mpiedica obinerea calitii dorite a componentului sanguin. Descrierea metodologiei i controlul produselor sunt complementare; deaceea pentru controlul produsului este de asemenea necesar o PSO. Rezultatele controlului produselor trebuie s fie evaluate n permanen i trebuie luate msuri pentru a corecta procedurile sau echipamentul defecte.Pentru evaluarea calitii componentelor sanguine se va avea grij s se foloseasc tehnici de laborator deplin standardizate. Trebuie validat corespunderea fiecrei metode scopului de asigurare a informaiei necesare. n urmtoarele capitole vor fi definite i descrise diferite componente sanguine. De asemenea vor fi descrise principiile metodelor de preparare, pstrare i transportare, i n final se vor formula ndrumri pentru controlul calitii. 13. Securitatea microbiologic a componentelor sanguine

Dei procedurile de colectare i procesare a sngelui au drept scop producerea unor componente sanguine non-infecioase, contaminarea bacterian totui mai poate avea loc. S-ar putea s fie necesar o testare de control de calitate bacterian a tuturor componentelor sanguine. Totui, pentru colectarea de snge integru, culturile bacteriene ale plachetelor ofer cel mai bun indiciu asupra ratei generale de contaminare, cu condiia c proba pentru cultur este obinut ntr-un volum suficient i n termenii corespunztori de dup colectare. Studiile de supraveghere au depistat rate de contaminare a plachetelor unui singur donator nu mai mari de 0,4%, dei de cele mai multe ori au fost nregistrate rate egale sau mai joase de 0,2%. Cauzele implicate sunt bacteriemia ocult la donator, prepararea neadecvat a pielii la locul de flebotomie sau contaminarea ei, atingerea unei plgi cutanate cu acul de flebotomie, i spargerea sistemului nchis din motiv de defecte de echipament sau manevrare eronat. Datorit pstrrii lor la temperatura camerei, care favorizeaz creterea bacterian, probabilitatea asocierii utilizrii produselor plachetare cu sepsisul este mai mare dect pentru alte componente sanguine. Pentru a obine o prob plachetar, valabil pentru o cultur bacterian, pot fi utilizate o varietate de proceduri. Pentru a minimaliza riscul de obinere a culturilor fals pozitive datorate contaminrii n timpul prelevrii probei, inoculrii n cultur sunt necesare tehnici aseptice. n plus, este prudent a reine o prob, care ulterior poate fi utilizat pentru o cultur repetat n scop de validare a unui rezultat pozitiv. 13.1 Controlul calitii pentru colectarea i procesarea aseptic a componentelor sanguine

Scopul testrii de control al calitii privind contaminarea bacterian trebuie s asigure faptul, c procedurile de colectare i procesare a sngelui corespund standardelor existente. Prelevarea statistic definit de probe plachetare pentru cultur (sau testarea acidului nucleic) printr-o metod validat va oferi un indiciu credibil asupra ratei de contaminare a tuturor componentelor sanguine. Testarea de control al calitii poate fi de o valoare deosebit la controlul de lung durat a procesului, cu condiia c acesta este validat i desfurat n conformitate cu un plan statistic corespunztor. n baza acestor consideraii un abord posibil pentru monitorizarea acestui aspect ar fi
58

urmtorul: a) Drept msur de control al calitii n scop de colectare aseptic a componentelor sanguine, centrele de colectare a sngelui trebuie s determine rata de contaminare bacterian a plachetelor cel puin anual prin efectuarea unei culturi din 1500 sau mai multe uniti (n jur de 30 uniti pe sptmn sau 5% din unitile emise timp de 48 ore dup colectare, care numr din aceste dou este mai mare). Pentru a identifica deviaiile semnificative de la o linie bazal a ratei de contaminare, care nu trebuie s depeasc 0,2%, se vor utiliza metode statistice standard. Metoda selectat trebuie s fie bazat pe un nivel predeterminat de confiden pentru a exclude o rat maxim tolerat de contaminare, i trebuie s fie stabilit o limit de referin. b) Toate cazurile de cultur pozitiv trebuie s fie prompt investigate pentru a identifica cauza. c) Ori de cte ori rata determinat de contaminare bacterian depete limita definit de referin, se va iniia o investigare complet n vederea determinrii cauzelor poteniale de contaminare i se vor revalida toate procedurile de colectare i procesare. EXEMPLU: Un centru de colectare a sngelui dorete s stableasc o procedur de supraveghere n vederea detectrii ratelor de contaminare bacterian, ce depesc semnificativ valoarea de 0,2%. n tabelul 10 infromaia din statisticile binomiale: Tabelul 10 Limita de referin Confidena n Rezultatul Pozitiv Capacitatea de detectare a ratei existente de contaminare

Nr (+) / Nr prelevate 0,4% 0,6% 0,8% 1,0% 3 per 400 95,3% 22% 43% 62% 76% 5 per 800 97,6% 22% 52% 77% 90% 7 per 1600 95,5% 46% 84% 97% 99,6% Date statistice privind procedura de supraveghere n vederea detectrii ratelor de contaminare bacterian a concentratelor de plachete Centrul de colectare a sngelui recolteaz 12 uniti de plachete pe zi, cinci zile pe sptmn. Culturile unitilor emise peste 48 ore, plus unitile expirate, constituie un numr de 30 uniti pe sptmn, care sunt procesate ca 6 culturi pe sptmn a cinci grupuri de uniti. Dac rata determinat de contaminare bacterian depete 0,42% pentru un numr anual de probe de 1560 uniti, se va defini o limit de referin pentru a revalida procedurle de colectare. Limita de referin a fost stabilit n baza unei rate presupuse de contaminare de 0,2%, un numr de probe de 1560, i limit fix, determinat ca linia bazal plus 2-sigma variaii. Pentru aceast schem, probabilitatea de eliminare a unui proces corespunztor este de 4,5% (o dat la fiece 22 ani). Nivelele de confiden (adic capacitatea de detectare) pentru a exclude ratele existente de contaminare de 1%, 0,8% i 0,6% sunt 99,6%, 97% i 84% respectiv. ntr-o perioad de un an, sunt identificate 7 grupuri de plachete pozitive, apreciabile la 7 uniti individuale. Cazurile individuale au fost investigate, dar nu s-a identificat nici o cauz atributiv. Rata determinat de contaminare de 7/1560=0,45% depete nivelul de referin. Increderea n faptul, c rata existent de contaminare depete 0,2%, este mai mare de 95%. Se va desfura un studiu retrospectiv intensiv, i toate procedurile de colectare i procesare vor fi revalidate. 13.2 "Cultur-Negativ la zi" - "punere n circulaie"

Testarea bacteriologic de rutin nainte de punerea n circulaie a tuturor plachetelor pentru a stabili un criteriu de emitere a plachetelor drept "cultur-negativ la zi" este prezentat n recomandrile a, b, i c din seciunea 13.1. Prelevarea unor probe de plachete n scop de stablire a unui criteriu de emitere n baza unui rezultat negativ de culturi bacteriene necesit meninerea
59

integritii sistemului nchis. Aceasta se cere datorit faptului, c plachetele mai pot fi pstrate n continuare pentru o perioad variabil de timp dup recoltare i nainte de utilizare. n acest caz metodele potrivite de prelevare vor include utilizarea unor containere satelite integrale, sau a unor tuburi rsucite duplicate, care se demonteaz, reumpl, i apoi se blocheaz. Prelevarea de asemenea poate fi efectuat n containere de colectare cu utilizarea unor dispozitive sterile de conectare. 14. Pstrarea componentelor sanguine

Condiiile de pstrare a componentelor sanguine trebuie s fie stabilite n aa fel, nct s conserveze viabilitatea i funcionarea lor optim pe durata ntregii perioade de pstrare. Riscul de contaminare bacterian descrete substanial la folosirea n exclusivitate a sistemelor nchise de separare i conservare. Metodele curente de pstrare, ca i cele de punere n circulaie i de returnare, trebuiesc de asemenea inute sub control continuu; transportarea componentelor sanguine trebuie, de asemenea, s se desfoare ntr-un mod neprimejdios i controlat. 14.1 Echipamentul Componentele sanguine sunt pstrate ntre +20C i +24C, ntre +2C i +6C sau la diferite temperaturi sub 0C. Indiferent de tipul ales de instalaie de pstrare, nainte de cumprare trebuie s se ia n consideraie urmtoarele aspecte: 1. frigiderele i congelatoarele trebuie s dispun de un surplus de capacitate. Spaiul trebuie s fie uor de inspectat; 2. funcionarea lor trebuie s fie fiabil, iar distribuirea temperaturii n interiorul dispozitivului trebuie s fie uniform; 3. echipamentul trebuie s fie prevzut cu dispozitive de nregistrare a temperaturii i dispozitive de alarm; 4. echipamentul trebuie s se cure uor i s reziste la detergeni puternici. De asemenea, trebuie s corespund cerinelor locale de securitate. 14.2 Pstrarea la +2C +6C

Frigiderele pentru pstrarea componentelor sanguine trebuie s fie utilizate doar la pstrarea sngelui integru, componentelor sanguine, i eprubetelor cu probe. Reagenii i kit-urile pentru testare trebuie s fie pstrate n compartimente separate de refrigerare. Se va rezerva un spaiu separat pentru: unitile destinate pentru a fi puse n circulaie; unitile selectate pentru anumii pacieni, inclusiv donrile autologe; unitile aflate n carantin n ateptarea finalizrii testrii; unitile expirate i respinse.

Spaiul rezervat fiecruia din aceste tipuri de componente trebuie s fie clar indicat. Temperatura din interiorul compartimentului trebuie s fie nregistrat continuu. Sistemul de alarm trebuie, de preferin, s dispun att de semnale acustice, ct i de semnale optice i trebuie s fie verificat regulat. n mod ideal frigiderele pentru componente sanguine trebuie s fie racordate, de rnd cu sursa principal de alimentare cu curent, la un generator electric de rezerv.
60

14. 3 Pstrarea componentelor de plasm congelat Pentru a putea admite fluctuaiile de temperatur din timpul utilizrii, un centru de transfuzie trebuie s dispun de un congelator capabil n mod curent s funcioneze la mai jos de -30C. Congelatoarele nu trebuie s conin produse ne-terapeutice. Trebuie s se rezerveze spaii separate pentru diferite tipuri de produse, acestea fiind clar delimitate pentru a evita erorile. Trebuie evitat utilizarea congelatoarelor cu decongelare automat cu excepia cazurilor, cnd poate fi garantat faptul meninerii unei temperaturi joase pe parcursul decongelrii. Temperatura din congelator trebuie s fie nregistrat continuu. Sistemul de alarm trebuie, de preferin, s dispun att de semnale acustice, ct i de semnale optice i trebuie s fie verificat regulat. n mod ideal congelatoarele trebuie s fie racordate, de rnd cu sursa principal de alimentare cu curent, la un generator electric de rezerv. 14.4 Pstrarea la +20C +24C Plachetele sunt pstrate ntre +20C i +24C. Se recomand utilizarea unui dispozitiv nchis, care s permit controlul temperaturii. Dac un asemenea dispozitiv nu este disponibil, spaiul ales trebuie s fie capabil de a ntreine temperatura necesar constant. Plachetele trebuie s fie pstrate n agitatoare care trebuie: s asigure amestecarea satisfctoare n container, precum i schimbul de gaze prin peretele containerului; s evite plierea containerelor; s aib setat o vitez care s previn formarea de spum.

Dispozitivul nchis trebuie s fie dotat cu un termograf i cu sisteme de alarm. n lipsa acestora, la locul de pstrare trebuie s fie utilizat un termometru de control, verificat de cteva ori pe zi. Viteza agitatorului trebuie s fie testat regulat n conformitate cu recomandrile productorului, iar incapacitatea de a o menine trebuie s fie monitorizat. 14.5 Aspecte de conservare a eritrocitelor

Soluiile anticoagulante utilizate la colectarea sngelui au fost concepute pentru evitarea coagulrii i pentru a permite pstrarea eritrocitelor pentru o perioad de timp. Iniial destinate pentru pstrarea sngelui integru, sunt de asemenea utilizate pentru sngele, din care sunt preparate componentele. Toate soluiile conin citrat de sodiu, acid citric i glucoz, unele din ele pot de asemenea conine adenin, guanozin i fosfat. Citratul fixeaz calciul i mpiedic coagularea sngelui. Glucoza este utilizat de ctre globulele roii n timpul pstrrii, iar fiecare molecul de glucoz servete drept surs de dou molecule de adenozin trifosfat (ATP), formate prin fosforilarea adenozin difosfat (ADP). ATP este o molecul cu energie nalt, care este utilizat la susinerea funciilor necesitante de energie a eritrocitelor, cum ar fi flexibilitatea membranei i o serie de funcii de transport transmembranar. n timpul participrii sale la reaciile cu consum de energie, ATP se transform napoi n ADP. Pentru a obine o concentraie de ioni de hidrogen suficient de nalt la nceputul perioadei de pstrare la +4C, se adaug acid citric la anticoagulant. Fr acest adaos sngele ar fi prea alcalin la temperatura de pstrare. n timpul pstrrii aciditatea creste, ceea ce reduce glicoliza. Coninutul de adenozin nucleotide (ATP, ADP, AMP) descrete n timpul pstrrii. La adugarea adeninei, care este componentul de baz a adenozin nucleotidelor, eritrocitele pot din nou sintetiza AMP, ADP i ATP i compensa (sau reduce) pierderile. La prepararea concentratelor de globule roii o parte considerabil de glucoz i adenin este nlturat cu plasma. Dac aceast pierdere nu se compenseaz prin alte metode (ex. prin introducerea n anticoagulant a unei cantiti mai mari dect cea normal de adenin i glucoz sau prin adugarea separat a unui mediu de suspensie / conservare), viabilitatea suficient a eritrocitelor poate fi meninut doar dac concentraia celulelor nu este prea mare. Deaceea, concentratul normal de globule roii CDP - adenin nu trebuie s aib un hematocrit mediu de peste 0,70. Aceasta menine, de asemenea, o vscozitate suficient de joas pentru a permite transfuzia fr o diluie prealabil a
61

concentratului nainte de administrare. Plachetele i leucocitele i pierd rapid viabilitatea la +4C. Ele formeaz microagregate, care sunt prezente n cantiti considerabile deja peste 3-4 zile de pstrare a sngelui integru i chiar mai mult n concentratele de globule roii. Microagregatele pot trece prin filtrele seturilor obinuite de transfuzie a sngelui. Se consider c ele sunt capabile a determina o reducere a funciei pulmonare prin blocarea capilarelor pulmonare, fenomen care poate avea importan clinic n timpul transfuziilor masive. nlturarea plachetelor n timpul preparrii componentelor reduce formarea de microagregate. n mod similar, srcirea n leucocite prin nlturarea stratului leucoplachetar de asemenea reduce frecvena reaciilor transfuzionale febrile i contribuie la obinerea unui grad nalt de srcire n leucocite n caz de folosire n acest scop a filtrelor de nlturare a leucocitelor. Un aditiv sau mediu de suspensie permite meninerea viabilitii globulelor roii chiar dac sunt nlturate mai mult de 90% din ele din plasm. Utilizarea de glucoz i adenin este necesar pentru meninerea viabilitii post-transfuzie a globulelor roii, fosfatul poate fi utilizat pentru mbuntirea glicolizei, iar alte substane pot fi utilizate pentru a preveni hemoliz n vitro (adic manitolul, citratul). Clorura de sodiu sau fosfatul disodic poate fi folosit pentru a conferi soluiei aditive o putere osmotic potrivit. 14.6 Preparatele eritrocitare Concentratele de globule roii pot fi pstrate n stare lichid la o temperatur controlat, cuprins ntre +2C i +6C. Performana frigiderului de pstrare trebuie s fie minuios controlat. Durata maxim de pstrare (data de expirare) trebuie s fie notat pe fiecare container. Aceast durat poate varia n funcie de tipul de preparare (concentrarea celular, formula anticoagulantului, utilizarea unui mediu aditiv de suspensie, etc.) i trebuie s fie determinat pentru fiecare tip n baza atingerii unei supravieuiri medii la 24 ore dup transfuzie de nu mai puin dect 75% din globulele roii transfuzate. Concentratele de globule roii n stare congelat trebuie s fie preparate i reconstituite n conformitate cu un protocol aprobat, pstrate la -80C sau mai puin, i s arate cifre satisfctoare de supravieuire post-transfuzie. 14.7 Preparatele plachetare Preparatele plachetare sunt extrem de sensibile la condiiile de pstrare. Metabolismul plachetelor i, n consecin, funcia i viabilitatea lor de dup transfuzie, depinde de disponibilitatea unei oxigenri adecvate, de temperatura i de pH-ul de preparare a plachetelor. Atunci cnd sunt pstrate la +22C, 100x109 de plachete consum aproximativ 10 mol de oxigen pe or. Necesitatea n oxigen a plachetelor poate fi influenat de diferite moduri de agitare i de variaiile de pH i temperatur. Un plus de acetat n mediul de pstrare poate spori consumul de oxigen. Leucocitele contaminante de asemenea consum oxigen, dar fiind prezente ntr-un numr mic n punga de pstrare a plachetelor, contribuie puin la necesitatea total n oxigen. Atunci cnd numrul plachetelor dintr-un container de pstrare depete numrul care poate fi cu siguran suplimentat cu oxigen, consumul de glucoz sporete de trei-cinci ori, rezultnd ntr-o producie rapid de acid lactic, scderea pH-ului, micorarea concentraiei de ATP i pierderea viabilitii plachetelor. Astfel, numrul maxim de plachete care urmeaz a fi pstrate, este limitat de capacitatea de difuziune a oxigenului prin containerul de pstrare a plachetelor. Atunci cnd se introduce n uz un nou container de plastic pentru pstrarea plachetelor, trebuie s fie determinat numrul maxim de plachete, care pot fi pstrate n aceal container la diferite moduri de preparare i agitare, medii de suspensie i pH. Pentru pstrarea adecvat a acestui component este necesar utilizarea unor containere speciale din plastic permeabil pentru gaze, meninerea unei temperaturi potrivite (ntre +20C i +24C) i o agitare corespunztoare n timpul pstrrii. 14.8 Preparatele granulocitare

De regul, suspensiile granulocitare sunt preparate pentru un pacient determinat i se administreaz imediat. Dac pstrarea intermediar este de neevitat, aceasta trebuie s fie fcut la temperaturi cuprinse ntre +20 C i +24 C timp de maximum 24 ore. Granulocitele nu trebuie s fie
62

agitate pe un agitator de plachete. 14.9 Componente din plasm

Condiiile recomandate pentru pstrarea plasmei proaspt congelate i crioprecipitatului i plasmei lipsite de crioprecipitat sunt prezentate n Tabelul 11. Tabelul 11 Produsul Plasm proaspt congelat, Durat i temperatura de pstrare 36 luni la mai jos de -25 C

Crioprecipitatul i plasma lipsit de crioprecipitat 3 luni ntre -18C i -25C Condiiile recomandate pentru pstrarea componentelor plasmatice Not: Limitele temperaturilor recomandate se bazeaza pe conditiile practice de congelare.

Validrile relaiei exacte dintre durata de pstrare i temperatur sunt n curs de desfurare. Pentru plasma preconizat pentru fracionare vedei monografia Farmacopeiei Europene. 15. Punerea n circulaie i transportarea

Componentele sanguine trebuie s fie transportate prin intermediul unui sistem care a fost validat pentru a menine temperatura recomandat de pstrare a componentului pentru un timp maxim propus i extreme ale temperaturii ambientale de transportare. Containerele utilizate la transportare trebuie s fie bine izolate, uor de curat i de manevrat. n cazul folosirii unui vehicul frigorific dedicat, trebuie s fie respectate principiile aplicabile controlului frigiderelor. n mod alternativ se pot folosi sistemele de transport rutier sau feroviar cu elemente reglabile de refrigerare. Aceste elemente de refrigerare nu trebuie s vin n contact direct cu pungile de snge. Componentele eritrocitare trebuie s fie meninute la temperaturi cuprinse ntre +2C i +6C. Sistemele validate de transport trebuie s asigure faptul, c la sfritul unei perioade maxime de transportare de 24 ore temperatura nu a depit +10C. Componentele plachetare trebuie s fie meninute la temperaturi cuprinse ntre +20C i +24C, iar plasma congelat se transport n stare congelat la o temperatur ct mai apropiat posibil de temperatura recomandat de pstrare (vedei capitolele respective). Condiiile de transportare i containerele pentru transportare trebuie s fie validate. Se recomand ca pentru monitorizarea temperaturii n timpul tranzitului s fie utilizate un anumit tip de indicatoare de temperatur. La destinatie, dac nu e necesar pentru o transfuzie imediat, produsul se depoziteaz n condiiile recomandate de pstrare. La destinaie temperatura poate fi verificat astfel: se scot dou containere din containerul destinat transportrii, se plaseaz un termometru ntre ele i acestea se fixeaz mpreun cu ajutorul unor benzi de cauciuc. Containerele cu produse sanguine se reaeaz rapid n container i se nchide capacul. Temperatura se citete peste 5 minute. Temperatura containetrelor cu globule roii nu trebuie s fie mai joas de +1C i nici s depeasc +10C. n mod alternativ, pentru a lua msurri exacte la suprafaa unui ambalaj, se poate utiliza un dispozitiv electronic de detectare. Dac unitatea cu produs sanguine a fost deteriorat sau deschis, produsele nu au fost meninute permanent n diapazonul aprobat de temperatur sau dac exist evidene de scurgeri, schimbri anormale de culoare sau o hemoliz excesiv, componentele sanguine returnate nu trebuie s fie repuse n circulaie pentru transfuzie. Identificarea corespunztoare, data punerii n circulaie i informaiile asupra condiiilor de transportare trebuie s fie deplin documentate. 16. Informaii asupra componentelor i principiile de etichetare Informaii succinte despre variatele componente sanguine, cu privire la compoziia acestora, indicaii, practicile de pstrare i transfuzie trebuie s fie la dispoziia clinicitilor. Acestea includ specificarea faptului, c sngele nu trebuie utilizat pentru transfuzie dac exist hemoliz anormal
63

sau alte semne de alterare i c toate componentele sanguine trebuiesc administrate printr-un filtru de 170-200 m, dac nu este specificat altfel. Informaia trebuie s fie prezentat clinicitilor ntr-o brour i/sau n fia de nsoire a produsului. Etichetarea componentelor sanguine trebuie s respecte legislaia naional i acordurile internationale relevante. Fiecare container de snge n parte trebuie s fie identificat n mod unic printr-un numr de identitate i prin descrierea componentului, de preferin prin coduri lizibile cu ochiul liber i de dispozitive, fapt care permite posibilitatea de urmrire deplin a donatorului i etapelor de colectare, testare, procesare, pstrare, punere n circulaie, distribuire i transfuzie a componentului sanguin. Eticheta de pe un component gata de distribuire trebuie s conin informaia necesar pentru o transfuzie neprimejdioas ntr-o form lizibil cu ochiul liber, adic numrul unic de identificare (de preferin alctuit dintr-un cod al organizaiei responsabile de colectarea sngelui, anul donrii i un numr de serie), grupul de snge ABO, RhD i Kell, denumirea componentului sanguin i informaie de baz despre proprietile i manevrarea componentului sanguin, data de expirare. PARTEA C Componentele sanguine Capitolul 10: Snge integru Definiie Sngele integru de uz transfuzional este sngele prelevat de la un donator selecionat i recoltat folosind un anticoagulant i un recipient steril i apirogen. Sngele integru este n principal utilizat ca materie prim pentru prepararea componentelor sangvine. Proprieti Sngele integru proaspt prelevat nu-i pstreaz toate proprietile dect o perioad limitat de timp. Alterarea rapid a factorului VIII, leucocitele i plachetele l fac nepotrivit pentru tratamentul tulburrilor hemostatice dac este pstrat mai mult de 24 ore dup prelevare. Dup acest interval de pstrare apar o serie de modificri, cum ar fi creterea afinitii pentru oxigen i pierderea viabilitii eritrocitelor, pierderea activitii factorilor de coagulare (factorii VIII i V), pierderea viabilitii i activitii plachetelor, formarea de microagregate, eliberarea de compui intracelulari, cum ar fi potasiul i proteazele leucocitare, i activarea factorilor plasmatici, cum ar fi kalicreina. Metode de preparare Sngele integru de uz transfuzional este utilizat fr alte prelucrri. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare ; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii, - denumirea soluiei de anticoagulant; - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: iradiat, etc (dup caz); - data expirrii, - volumul sau greutatea componentului sangvin; - temperatura de pstrare; - alte fenotipuri ale grupului sangvin, diferite de ABO, RhD i Kell (opional);
64

- precizarea de a nu transfuza unitatea dac prezint o hemoliz anormal sau orice alt alteraie, - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea - n timpul pstrrii temperatura componentului sangvin trebuie s rmn cuprins ntre +2 i +6C. Durata de pstrare depinde de soluia anticoagulant/ conservant utilizat (cu CPD-A1 durata este de 35 zile). n timpul pstrrii se formeaz microagregate i are loc producerea alterrii progresive a factorilor labili de coagulare: V i VIII, creterea concentraiei de potasiu i aciditii plasmei, scderea rapid a viabilitii plachetelor din cauza pstrrii la +2 ... +6C. Functia hemoglobinei de eliberare a oxigenului este afectat n timpul pstrrii prin pierderea progresiv a 2,3-bisfosfogliceratului (2,3-BPG, denumit anterior 2,3 difosfoglicerat - DPG). Peste 10 zile de pstrare a sngelui n CPD-A1, tot 2,3BPG este pierdut. Totui, el regenereaz dup transfuzie, n sistemul circulator al recipientului. Asigurarea calitii Majoritatea msurilor de asigurare a securitii i eficacitii sngelui integru sunt ntreprinse la etapa de prelevare a sngelui. Pe lng precauiile de luat n momentul prelevrii, trebuie verificai parametrii enumerai n tabelul 10. Tabelul 10 Cerine de calitate Control realizat de (specificaii) Frecvena verificrii Parametrul de verificat ABO, RhD, Kell grupaj toate unitile toate unitile toate unitile toate unitile toate unitile toate unitile laborator de apreciere a grupului sangvin laborator de screening laborator de screening laborator de screening laborator de screening laborator de screening laborator de screening laborator de screening laborator de screening

Anticorpi anti-HIV negativ n teste aprobate de sau AgAc screening negativ n teste aprobate de HBsAg screening anti-HBc negativ n teste aprobate de (dac este necesar) screening negativ n teste aprobate de Anti-HCV screening Sifilis negativ n teste de screening anti-CMV (dac este necesar) anti-HTLV 1/2 (dac este necesar) AlAT Volum Hemoglobin

negativ n teste de screening n funcie de necesiti negativ n teste de screening toate unitile valoarea n limitele normei n screening 450ml10% excluznd anticoagulantul O donare nestandart trebuie etichetat corespunztor minimum 45g/unitate toate unitile

1 % din ansamblul laborator de procesare unitilor, minimum 4 uniti pe lun 4 uniti pe lun laborator de control de calitate laborator de control de calitate

< 0,8 % din Hemoliz la sfritul concentrat eritrocitar sau 4 uniti pe lun pstrrii lichidul supernatant nu are semne vizibile de hemoliz

65

Transportarea Dup prelevare, sngele trebuie pstrat la temperatur controlat, ntre +2C i +6C. Sistemele de transport validate trebuie s garanteze c la sfritul unui transport de durat maxim 24 ore, temperatura nu va depi +10 C Dac sngele integru va fi utilizat pentru prepararea de plachete, pungile pot fi pstrate pn la 24 ore n condiii validate de a menine o temperatur ntre +20 C i + 24 C. Indicaii pentru utilizare Acolo unde prepararea componentelor este o practic obinuit, sngele integru trebuie considerat ca o materie prim cu rol nul sau redus n practica transfuzional. n absena substituenilor plasmatici i a componentelor sangvine adecvate, utilizarea sngelui total trebuie rezervat cazurilor clinice unde exist simultan un deficit de eritrocite i o pierdere de volum sangvin Precauiuni de utilizare Trebuie verificat compatibilitatea eritrocitelor cu sngele recipientului, prin testare pretransfuzional adecvat. Administrarea sngelui integru este contraindicat: - n caz de anemie fr pierdere de volum sangvin, - n diverse tipuri de intoleran la plasm, - n caz de intoleran datorat unei aloimunizri anti-leucocitare Efecte secundare - suprancrcare circulatorie; - reacii transfuzionale hemolitice; - reacii transfuzionale nehemolitice (n special frison, febr, urticarie); - oc septic prin contaminare bacterian accidental a sngelui; - risc de transmitere a sifilisului, atunci cnd sngele integru a fost pstrat mai putin de 96 ore la +4 C; - risc de transmitere viral - (hepatit, HIV etc) n pofida selectrii riguroase a donatorilor i procedurilor de screening; - n cazuri rare - transmitere de protozoare (de exemplu malaria); - aloimunizri mpotriva antigenilor HLA i eritrocitare; - intoxicaii cu citrat a noilor nscui i pacienilor cu dereglri ale funciei hepatice; - dezechilibre biochimice n cazul transfuziilor masive, de exemplu hiperpotasemie; - purpur posttransfuzional; - T.R.A.L.I. (Transfusion Related Acute Lung Injury afeciuni pulmonare acute datorate transfuziei) cu excepia cazurilor cnd eritrocotele sunt splate; - transmiterea altor ageni patogeni pentru care nu se fac testri sau care nu sunt depistai. Capitolul 11: Concentratul eritrocitar Definiie Component sanguin obinut din snge total, eliminnd o parte din plasm, fr alte tratamente. Proprieti Hematocritul acestui produs sanguin labil este de 0,65-0,75. Fiecare unitate trebuie s conin un minim de 45 g Hb la sfritul preparrii. Produsul conine totalitatea eritrocitelor din unitatea de origine. Conine de asemenea o mare parte din leucocite (cca 2,5-3,0 x 109 celule) si un anumit procent de plachete, n funcie de metoda de centrifugare, cci nu se urmrete eliminarea lor.

66

Metode de preparare Pentru a prepara acest produs sanguin labil se retine plasma din unitatea de snge total dup centrifugare. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare ; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii; - denumirea soluiei de anticoagulant; - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: iradiat, etc (dup caz); - data expirrii, - volumul sau greutatea componentului sangvin; - temperatura de pstrare; - alte fenotipuri ale grupului sangvin, diferite de ABO, RhD i Kell (opional); - precizarea de a nu transfuza unitatea dac prezint o hemoliz anormal sau orice alt alteraie, - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Ca pentru sngele total, n timpul conservrii se formeaz microagregate. Asigurarea calitii Ca pentru sngele total, cu diferenele cuprinse n tabelul 11. Parametri de verificat Volum Hematocrit Hemoglobina Hemoliza stocrii la Norme de calitate 280 50 ml 0,65 - 0,75 min 45 g / unitate sfritul < 0,8 % din concentrat eritrocitar sau lichidul supernatant nu are semne vizibile de hemoliz Frecventa controlului 1 % din totalul unitilor 4 uniti pe lun 4 uniti pe lun 4 uniti pe lun Tabelul 11 Control realizat de laborator producie laborator calitate laborator calitate laborator calitate control control control de de de

Transportarea Sistemele de transport validate trebuie s garanteze c la sfritul unui transport de durat maxim 24 ore, temperatura nu va depi +10 C. n caz de transport cu vehicule fr refrigerare trebuie s se foloseasc un recipient izolant si rcit.
67

Indicaii pentru utilizare Concentratele de globule roii sunt utilizate pentru a compensa o parte din volumul sanguin si pentru a lupta mpotriva anemiei. Precauii de utilizare Trebuie verificat compatibilitatea eritrocitelor cu sngele primitorului, prin teste pretransfuzionale agreate. Este obligator s se utilizeze un filtru pentru microagregate. Administrarea concentratului eritrocitar nu este recomandat: - n diverse tipuri de intolerant la plasm, - n caz de intolerant datorat unei aloimunizri contra antigenilor leucocitare, n caz de exsanguinotransfuzie la noi nscui, dac nu se administreaz si plasm complementar. Efecte secundare - suprancrcare circulatorie; - reacii transfuzionale hemolitice; - reacii transfuzionale nehemolitice (n special frison, febr, urticarie); - aloimunizri mpotriva antigenelor HLA si eritrocitare; - risc de transmitere a sifilisului, atunci cnd sngele total a fost conservat mai putin de 96 ore la T+4 C; - risc de contaminare viral (hepatit, HIV etc) n pofida seleciei riguroase a donatorilor si tehnicilor depistaj; - risc, n rare cazuri, de contaminare cu protozoare (de exemplu paludism); - oc septic prin contaminare bacterian accidental a sngelui; - dezechilibre biochimice n cazul transfuziilor masive, de exemplu hiperpotasemie; - purpur posttransfuzional; - edem pulmonar acut. Capitolul 12: Concentratul eritrocitar stratul leucoplachetar nlturat Definiie Component derivat sanguin obinut separnd o parte din plasm si stratul leucoplachetar de la concentratul eritrocitar. Proprietti Hematocritul acestui component derivat este de 0,65-0,75. Produsul conine totalitatea eritrocitelor din unitatea de origine, mai putin 10-30 ml. Fiecare unitate trebuie s conin un minim de 45 g Hb. Coninutul n leucocite este inferior valorii de 1,2 x 109 celule / unitate, iar coninutul n plachete este inferior valorii de 10 x 109 celule / unitate. Metode de preparare Pentru a prepara acest derivat se separ plasma si 20 - 60 ml din stratul leucoplachetar al unitii de globule roii, dup centrifugare. Se restituie unitii eritrocitare o cantitate de plasm suficient pentru a obine un hematocrit de 0,65 -0,75. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare ; - grupul ABO, RhD i Kell;
68

data donrii; denumirea soluiei de anticoagulant; denumirea componentului sangvin; informaie suplimentar despre component: iradiat, etc (dup caz); data expirrii, volumul sau greutatea componentului sangvin; temperatura de pstrare; alte fenotipuri ale grupului sangvin, diferite de ABO, RhD i Kell (opional); precizarea de a nu transfuza unitatea dac prezint o hemoliz anormal sau orice alt alteraie, indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Ca pentru sngele total. Eliminarea stratului leucoplachetar n cursul preparrii produsului sanguin labil reduce formarea de microagregate. Asigurarea calitii Ca pentru sngele total, cu diferenele cuprinse n tabelul 12.

Tabelul 12 Parametri de verificat Volum Hematocrit Hemoglobina Coninut n leucocite pe unitate * Hemoliza la sfritul stocrii Norme de calitate Frecventa controlului 1 % din totalul unitilor 4 uniti pe lun 4 uniti pe lun 4 uniti pe lun Control realizat de

25050ml 0,65 - 0,75 43 g / unitate <1,2x109

laborator producie laborator control de calitate calitate laborator control de calitate laborator control de calitate

< 0,8 % din concentrat eritrocitar sau lichidul supernatant nu are semne vizibile de hemoliz

4 uniti pe lun

laborator control de calitate

* Se consider c normele sunt satisfcute dac 75 % din unittile testate se situeaz n limitele valorilor indicate Transportarea
69

Sistemele de transport validate trebuie s garanteze c la sfritul unui transport de durat maxim 24 ore, temperatura nu va depi +10 C. n caz de transport cu vehicule fr refrigerare trebuie s se foloseasc un recipient izolant si rcit. Indicaii pentru utilizare Concentratele de globule roii sunt utilizate pentru a compensa o parte din volumul sanguin si pentru a lupta mpotriva anemiei. Precauii de utilizare Trebuie verificat compatibilitatea eritrocitelor cu sngele primitorului, prin teste pretransfuzionale agreate. Este bine s se utilizeze un filtru pentru microagregate. Administrarea concentratului eritrocitar nu este recomandat: - n diverse tipuri de intolerant la plasm, - n caz de intolerant datorat unei aloimunizri contra antigenilor leucocitare, n caz de exsanguinotransfuzie la noi nscui, dac nu se administreaz si plasm complementar, - n caz de transfuzie la prematuri i la primitori care risc o suprancrcare n fier, doar dac n primele 14 zile de la prelevare. Efecte secundare - suprancrcare circulatorie; - reacii transfuzionale hemolitice; - reacii transfuzionale nehemolitice (n special frison, febr, urticarie); - aloimunizri mpotriva antigenelor HLA si eritrocitare; - risc de transmitere a sifilisului, atunci cnd sngele total a fost conservat mai putin de 96 ore la T+4 C; - risc de contaminare viral (hepatit, HIV etc) n pofida seleciei riguroase a donatorilor si tehnicilor depistaj; - risc, n rare cazuri, de contaminare cu protozoare (de exemplu paludism); - oc septic prin contaminare bacterian accidental a sngelui; - dezechilibre biochimice n cazul transfuziilor masive, de exemplu hiperpotasemie; - purpur posttransfuzional; - edem pulmonar acut. Capitolul 13: Concentratul eritrocitar cu soluie aditiv de conservare Definiie Componenet derivat obinut din sngele total prin centrifugare, eliminnd plasm nainte de a aduga eritrocitelor o soluie aditiv adecvat. Proprieti Hematocritul acestui derivat depinde de natura soluiei aditive de conservare, de metoda de centrifugare si de cantitatea de plasm rezidual. Nu trebuie s depeasc 0,70. Fiecare unitate trebuie s conin un minim de 45 g Hb. Produsul conine totalitatea eritrocitelor din unitatea de origine. Conine de asemenea cea mai mare parte a leucocitelor (cca. 2,5 - 3,0 x 10^ celule / unitate), cu un procent de plachete care variaz n funcie de metoda de centrifugare, cci nu se urmrete eliminarea lor. Metode de preparare Soluia anticoagulant primar trebuie s fie CPD. Cea mai mare parte a soluiilor aditive de conservare conin clorur de sodiu, adenin si glucoz, dizolvate n ap. Anumite soluii conin de asemenea manitol sau sorbitol si altele citrat, fosfat, guanozin. Volumul poate s fie ntre 80-100 ml.
70

Prepararea trebuie s nceap ct mai repede posibil dup recoltare (nu peste mai mult de trei zile interval) si trebuie s fie efectuat ntr-o singur etap. Dup centrifugarea unitii de snge total, nu se pstreaz dect o mic parte din plasm cu globulele roii, si se stocheaz ntre + 2 C la + 6 C, dup amestecarea atent cu soluia aditiv de conservare. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare ; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii; - denumirea soluiei de anticoagulant; - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: iradiat, etc (dup caz); - data expirrii, - volumul sau greutatea componentului sangvin; - temperatura de pstrare; - alte fenotipuri ale grupului sangvin, diferite de ABO, RhD i Kell (opional); - precizarea de a nu transfuza unitatea dac prezint o hemoliz anormal sau orice alt alteraie, - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Condiiile de stocare sunt aceleai ca pentru sngele total si concentratele eritrocitare. n funcie de sistemul anticoagulant/ conservant, durata de stocare poate merge pn la limita autorizat pentru sistem. n timpul conservrii se formeaz microagregate. Asigurarea calitii Ca pentru sngele total, cu diferenele cuprinse n tabelul 13. Parametri de verificat Volum Hematocrit Hemoglobina Hemoliza la sfritul stocrii Norme de calitate Frecventa controlului Tabelul nr. 13 Control realizat de

se definete n funcie de sistemul utilizat 0,50 - 0,70 min. 45 g / unitate < 0,8 % din concentrat eritrocitar sau lichidul supernatant nu are semne vizibile de hemoliz

1 % din totalul unitilor 4 uniti pe lun 4 uniti pe lun 4 uniti pe lun

laborator producie laborator control de calitate laborator control de calitate laborator control de calitate

Transportarea
71

Sistemele de transport validate trebuie s garanteze c la sfritul unui transport de durat maxim 24 ore, temperatura nu va depi +10 C. n caz de transport cu vehicule fr refrigerare trebuie s se foloseasc un recipient izolant si rcit. Indicaii pentru utilizare Concentratele de globule roii sunt utilizate pentru a compensa o parte din volumul sanguin si pentru a lupta mpotriva anemiei. Precauii de utilizare Trebuie verificat compatibilitatea eritrocitelor cu sngele primitorului, prin teste pretransfuzionale agreate. Este obligator s se utilizeze un filtru pentru microagregate Administrarea concentratului eritrocitar nu este recomandat: - n diverse tipuri de intolerant la plasm, - n caz de intolerant datorat unei aloimunizri contra antigenilor leucocitare, n caz de exsanguinotransfuzie la noi nscui, dac nu se administreaz si plasm complementar, - n caz de transfuzie la prematuri i la primitori care risc o suprancrcare n fier, doar dac n primele 14 zile de la prelevare. Efecte secundare - suprancrcare circulatorie; - reacii transfuzionale hemolitice; - reacii transfuzionale nehemolitice (n special frison, febr, urticarie); - aloimunizri mpotriva antigenelor HLA si eritrocitare; - risc de transmitere a sifilisului, atunci cnd sngele total a fost conservat mai putin de 96 ore la T+4 C; - risc de contaminare viral (hepatit, HIV etc) n pofida seleciei riguroase a donatorilor si tehnicilor depistaj; - risc, n rare cazuri, de contaminare cu protozoare (de exemplu paludism); - oc septic prin contaminare bacterian accidental a sngelui; - dezechilibre biochimice n cazul transfuziilor masive, de exemplu hiperpotasemie; - purpur posttransfuzional; - edem pulmonar acut. Capitolul 14: Concentratul eritrocitar srcit n leucocite, cu soluie aditiv de conservare Definiie Component sanguin derivat obinut din sngele total prin centrifugare, eliminnd plasm si stratul leucoplachetar, urmat apoi de resuspendarea eritrocitelor ntr-o soluie nutritiv adecvat. Proprieti Hematocritul acestui produs sanguin labil depinde de natura soluiei aditive de conservare, de metoda de centrifugare si de cantitatea de plasm rezidual. Nu trebuie s depeasc 0,70. Fiecare unitate trebuie s conin un minim de 43 g Hb. Produsul conine totalitatea eritrocitelor din unitatea de origine, mai putin 10-30 ml. Coninutul n leucocite este inferior valorii de 1,2 x 10 l.p.9 celule / unitate, iar coninutul n plachete este inferior valorii 20 x 10 l.p.9 celule / unitate. Metode de preparare Soluia anticoagulant primar trebuie s fie CPD. Cea mai mare parte a soluiilor aditive de conservare conin clorur de sodiu, adenin si glucoz, dizolvate n ap. Anumite soluii conin de asemenea manitol sau sorbitol si altele citrat, fosfat, guanozin. Volumul poate s fie ntre 80-100 ml. Prepararea trebuie s nceap ct mai repede posibil dup recoltare (nu peste mai mult de trei zile
72

interval) si trebuie s fie efectuat ntr-o singur etap. Pentru a prepara acest derivat se separ plasma si 20 - 60 ml din stratul leucoplachetar al unitii de globule roii, dup centrifugare. Dup amestecarea atent cu soluia aditiv de conservare, produsul se stocheaz ntre + 2 C la + 6 C. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare ; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii; - denumirea soluiei de anticoagulant; - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: iradiat, etc (dup caz); - data expirrii, - volumul sau greutatea componentului sangvin; - temperatura de pstrare; - alte fenotipuri ale grupului sangvin, diferite de ABO, RhD i Kell (opional); - precizarea de a nu transfuza unitatea dac prezint o hemoliz anormal sau orice alt alteraie, - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Condiiile de stocare sunt aceleai ca pentru sngele total si concentratele eritrocitare. n funcie de sistemul anticoagulant/ conservant, durata de stocare poate merge pn la limita autorizat pentru sistem. Eliminarea stratului leucoplachetar n cursul preparrii produsului sanguin labil reduce formarea de microagregate Asigurarea calittii Ca pentru sngele total, cu diferenele cuprinse n tabelul 14. Tabelul 14 Parametri de verificat Volum Norme de calitate se definete n funcie de sistemul utilizat 0,50 - 0,70 43 g / unitate <1,2x109 Frecventa controlului 1 % din unitilor totalul Control realizat de laborator producie

Hematocrit Hemoglobina Continut n leucocite pe unitate *

4 uniti pe lun 4 uniti pe lun 4 uniti pe lun

laborator calitate laborator calitate laborator calitate

control control control

de de de

73

Hemoliza stocrii

la

sfritul

4 uniti pe lun < 0,8 % din concentrat eritrocitar sau lichidul supernatant nu are semne vizibile de hemoliz eritrocitar

laborator calitate

control

de

* Se consider c normele sunt satisfcute dac 75 % din unitile testate se situeaz n limitele valorilor indicate Transportarea Sistemele de transport validate trebuie s garanteze c la sfritul unui transport de durat maxim 24 ore, temperatura nu va depi +10 C. n caz de transport cu vehicule fr refrigerare trebuie s se foloseasc un recipient izolant si rcit. Indicaii pentru utilizare Concentratele de globule roii sunt utilizate pentru a compensa o parte din volumul sanguin si pentru a lupta mpotriva anemiei. Precauii de utilizare Trebuie verificat compatibilitatea eritrocitelor cu sngele primitorului, prin teste pretransfuzionale agreate. Este obligator s se utilizeze un filtru pentru microagregate Administrarea concentratului eritrocitar nu este recomandat: - n diverse tipuri de intolerant la plasm, - n caz de intolerant datorat unei aloimunizri contra antigenilor leucocitare, n caz de exsanguinotransfuzie la noi nscui, dac nu se administreaz si plasm complementar, - n caz de transfuzie la prematuri i la primitori care risc o suprancrcare n fier, doar dac n primele 14 zile de la prelevare. Efecte secundare - suprancrcare circulatorie; - reacii transfuzionale hemolitice; - reacii transfuzionale nehemolitice (n special frison, febr, urticarie); - aloimunizri mpotriva antigenelor HLA si eritrocitare; - risc de transmitere a sifilisului, atunci cnd sngele total a fost conservat mai putin de 96 ore la T+4 C; - risc de contaminare viral (hepatit, HIV etc) n pofida seleciei riguroase a donatorilor si tehnicilor depistaj; - risc, n rare cazuri, de contaminare cu protozoare (de exemplu paludism); - oc septic prin contaminare bacterian accidental a sngelui; - dezechilibre biochimice n cazul transfuziilor masive, de exemplu hiperpotasemie; - purpur posttransfuzional; - edem pulmonar acut. Capitolul 15: Concentratul eritrocitar deplasmatizat Definiie Component derivat sanguin obinut din snge total centrifugat, eliminnd plasma, globulele roii fiind ulterior splate ntr-o soluie izotonic.
74

Proprieti Acest derivat este o suspensie de globule roii din care au fost extrase cea mai mare parte din plasm, leucocite si plachete. Cantitatea de plasm rezidual depinde de metoda de splare. Hematocritul poate fi modificat n funcie de necesitile clinice. Fiecare unitate trebuie s conin un minimum de 40g de hemoglobin la sfritul procedurii de preparare. Metode de preparare Dup centrifugare si extracia, pe ct se poate, complet a plasmei si a stratului leuco-plachetar, se centrifugheaz concentratul de globule roii n mai multe reprize, de preferit la temperaturi joase, dup ce i s-a adugat de fiecare dat o soluie izotonic rece (+4C). Se poate proceda la operaiuni n sistem funcional nchis, utiliznd conexiuni sterile. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare ; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii; - denumirea soluiei de anticoagulant; - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: iradiat, etc (dup caz); - data expirrii, - volumul sau greutatea componentului sangvin; - temperatura de pstrare; - alte fenotipuri ale grupului sangvin, diferite de ABO, RhD i Kell (opional); - precizarea de a nu transfuza unitatea dac prezint o hemoliz anormal sau orice alt alteraie, - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Produsul trebuie s fie conservat la o temperatur de +2C la +6C. Durata de conservare trebuie s fie ct de scurt posibil dup splare i nu trebuie, n nici un caz, s depeasc 24 ore, dac s-a efectuat prepararea la temperaturi joase. Durata de conservare nu trebuie s depeasc 6 ore, dac prepararea a fost fcut la temperatura ambiant. Asigurarea calitii Ca pentru sngele total, cu diferenele cuprinse n tabelul 15. Tabelul 15 Parametri de verificat Volum Norme de calitate se definete n funcie de sistemul utilizat 0,65 - 0,75 40 g / unitate Frecventa controlului fiecare unitate Control realizat de laborator producie

Hematocrit Hemoglobina

fiecare unitate fiecare unitate

laborator control de calitate laborator control de calitate

75

Hemoliza la sfritul stocrii

< 0,8 % din concentrat eritrocitar sau lichidul supernatant nu are semne vizibile de hemoliz < 0,5 g / unitate *

fiecare unitate

laborator control de calitate

Coninutul n proteine al supernatantului final

fiecare unitate

laborator control de calitate

* Nivelul proteinelor totale trebuie s asigure o cantitate n IgA inferioar valorii de 0,2 mg/ unitate Transportarea Posibilitile de transport sunt limitate de durata scurt de conservare. Trebuie s se menin constante condiiile de conservare n timpul transportului. Trebuie strict urmrite respectarea temperaturii si duratei. Indicaii pentru utilizare Concentratele de globule roii deplasmatizate sunt indicate doar pentru substituia sau nlocuirea globulelor roii la pacienii cu anticorpi anti - proteine plasmatice, n special anticorpi antilgA, si la pacieni care au prezentat reacii alergice severe n urma transfuziilor de produse sanguine. Precauii de utilizare Trebuie verificat compatibilitatea concentratului eritrocitar splat cu sngele primitorului, efectund testele pretransfuzionale adecvate. Cum produsul poate fi transferat ntr-o alt pung n timpul preparrii, trebuie luate msurile necesare pentru o bun identificare a probelor pentru testele de compatibilitate, precum si a produsului nsui. Efecte secundare - suprancrcare circulatorie, - reacii transfuzionale hemolitice, - aloimunizri mpotriva antigenelor HLA si eritrocitare, - risc de transmitere a sifilisului, atunci cnd sngele total a fost conservat mai putin de 96 ore la +2 C- + 6C, - risc de contaminare viral (hepatit, HIV etc.) n pofida seleciei riguroase a donatorilor si tehnicilor depistaj, - risc, n rare cazuri, de contaminare cu protozoare (de exemplu paludism), - soc septic prin contaminare bacterian accidental a sngelui, - purpur posttransfuzional. Capitolul 16: Concentratul eritrocitar deleucocitat Definiie Compus obinut prin extragerea majoritii leucocitelor dintr-un concentrat de hematii. Proprieti Numrul de leucocite este inferior valorii de 1 x 106/ unitate. Pot ti atinse valori medii ale numrului de leucocite pn la 0,05 x 106. Fiecare unitate trebuie s conin un minim de 40 g hemoglobin.
76

Metode de preparare Pentru prepararea acestui concentrat, se utilizeaz diverse tehnici, dintre care depleia stratului leucocitar si filtrarea. Actualmente se obin cele mai bune rezultate utiliznd o combinaie a acestor dou metode. O preparare validat integral trebuie stabilit, pentru a se determina condiiile optime de utilizare a metodei, constnd n deleucocitarea concentratul eritrocitar. Este recomandabil s se procedeze la o filtrare inaintea stocrii, de preferin n primele 48 ore dup prelevare. Concentratele de globule roii conservate n prealabil ntre +2C si+6C, trebuie filtrate la aceeai temperatur, avnd n vedere conservarea lor ulterioar. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare ; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii; - denumirea soluiei de anticoagulant; - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: iradiat, etc (dup caz); - data expirrii, - volumul sau greutatea componentului sangvin; - temperatura de pstrare; - alte fenotipuri ale grupului sangvin, diferite de ABO, RhD i Kell (opional); - precizarea de a nu transfuza unitatea dac prezint o hemoliz anormal sau orice alt alteraie, - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Se aplic aceleai condiii de stocare ca pentru sngele total si eritrocite. Retragerea leucocitelor nainte de stocare reduce formarea de microagregate si citokine. Dac este obinut prin filtrare sau preparat prin alte metode care implic deschiderea sistemului, concentratul de globule roii deleucocitat are o durat de conservare limitat la 24 ore, la o temperatur ntre +2C si +6C. Asigurarea calittii Ca pentru sngele total, cu diferenele cuprinse n tabelul 16. Tabelul 16 Parametri de verificat Norme de calitate Frecventa controlului Control realizat de

Leucocite reziduale prin numrtoare * Hemoglobina 40 g / unitate

1% din total unitti min. l% laborator control de unitti pe lun calitate 1% din total uniti min. 4 uniti pe lun laborator control de calitate

* Se consider c normele sunt satisfcute dac 90 % din unitile testate se situeaz n limitele valorilor indicate Transportarea Principiile care trebuie respectate sunt analoge celor care se aplic sngelui total si altor produse eritrocitare.Trebuie urmrit respectarea strict a temperaturii si a duratei n care un sistem deschis a fost folosit pentru obinerea preparatului.
77

Indicaii pentru utilizare Indicaiile sunt aceleai ca pentru celelalte concentrate eritrocitare. Este recomandat s se administreze acest produs pacienilor la care prezenta de anticorpi antileucocitari este dovedit sau bnuit, sau care risc s aib nevoie de transfuzii pentru o perioad lung de timp, n scopul de a preveni aloimunizarea contra antigenelor leucocitare. Acest produs este o alternativ pentru sngele CMV seronegativ, pentru a evita orice transmitere a CMV. Alte produse, utilizate mpreun cu concentratele de globule roii deleucocitate, trebuie de asemenea deleucocitate. Precauii de utilizare Trebuie verificat compatibilitatea produsului cu sngele primitorului, procednd la testele pretransfuzionale adecvate. Dac celelalte produse folosite sunt de asemenea deleucocitate, acest produs sanguin labil se presupune c prezint o foarte slab imunogenitate la antigenele HLA si un risc redus de transmitere a CMV. Nu ar trebui s provoace reacii la persoanele imunizate mpotriva leucocitelor. Administrarea concentratului eritrocitar deleucocitat nu este recomandat: - n diversele tipuri de intolerant la plasm (aceast restricie poate s nu priveasc unitile cu coninut redus de plasm); - n caz de exsanguino transfuzie la nou-nscui, cu excepia cazului cnd se folosesc n primele 5 zile care urmeaz prelevrii. Efecte secundare - suprancrcare circulatorie, - reacii transfuzionale hemolitice, - aloimunizri mpotriva antigenelor HLA si eritrocitare, - risc de transmitere a sifilisului, atunci cnd sngele total a fost conservat mai putin de 96 ore la +2 C- + 6C, - risc de contaminare viral (hepatit, HIV etc.) n pofida seleciei riguroase a donatorilor si tehnicilor depistaj, - risc, n rare cazuri, de contaminare cu protozoare (de exemplu paludism), - soc septic prin contaminare bacterian accidental a sngelui, - purpur posttransfuzional. Capitolul 17: Concentratul eritrocitar crioconservat Definiie Component derivat provenit din snge total, n care globulele roii pstrate la temperaturi joase sunt congelate, de preferin primele 7 zile de la prelevare, cu ajutorul unui crioprotector si conservate la o temperatur egal sau inferioar temperaturii de minus 80C. naintea utilizrii, globulele roii sunt decongelate, splate si resuspendate ntr-o soluie izotonic de clorur de sodiu. Proprieti O unitate reconstituit de concentrat eritrocitar crioprezervat, este practic lipsit de proteine, granulocite si plachete. Fiecare unitate reconstituit trebuie s conin o concentraie minim de 36 g de hemoglobin. Metode de preparare In general, sunt utilizate dou tehnici pentru prepararea concentratului eritrocitar crioprezervat. 0 tehnic face apel la o concentraie mare (40% p/v), alta la o concentraie redus (17% p/v) de glicerol. Amndou necesit recurgerea la o operaie de splare / deglicerolizare. Etichetarea
78

Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare ; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii; - denumirea soluiei de anticoagulant; - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: iradiat, etc (dup caz); - data expirrii, - volumul sau greutatea componentului sangvin; - temperatura de pstrare; - alte fenotipuri ale grupului sangvin, diferite de ABO, RhD i Kell (opional); - precizarea de a nu transfuza unitatea dac prezint o hemoliz anormal sau orice alt alteraie, - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Identificarea pungilor care conin unitile de snge congelat necesit precauiuni speciale. Pstrarea i stabilizarea Globule roii congelate: Concentratele de globule roii congelate trebuie meninute constant la o temperatur: o de la -60C la -80C, n caz de stocare ntr-un congelator electric, atunci cnd a fost folosit tehnica cu glicerol n concentraie ridicat, o de la - 140C la -150C, n caz de stocare n azot lichid n faz gazoas, atunci cnd a fost folosit tehnica cu glicerol n concentraie redus. Durata conservrii poate atinge cel puin zece ani, dac se poate garanta meninerea unei temperaturi corecte de stocare. Globule roii criorezervate (decongelate reconstituite) Concentratele de globule roii crioprezervate (decongelate reconstituite) trebuie pstrate la o temperatur ntre +2C si +6C. Durata conservrii dup splare trebuie s ie ct se poate de scurt si s nu depeasc niciodat 24 de ore, atunci cnd s-a folosit un sistem deschis de lucru. Asigurarea calitii Ca pentru sngele total, cu diferenele cuprinse n tabelul 17. Tabelul 17 Control realizat de Laborator producie laborator control de calitate laborator control de calitate

Parametri de verificat Volum Hemoglobina (supenatant) Hematocrit

Norme de calitate >185 ml <0,2 g / unitate 0,65-0,75

Frecventa controlului Fiecare unitate Fiecare unitate Fiecare unitate

79

Hemoglobina Osmolaritate Coninutul n leucocite pe unitate** Sterilitate

> 36 g / unitate < 340 mOsml > 0,1 x109

Fiecare unitate 1% din totalul unittilor min. 4 uniti pe lun 1% din totalul unittilor min. 4 uniti pe lun 1% din totalul unittilor min. 4 uniti pe lun

laborator control de calitate laborator control de calitate laborator control de calitate laborator control de calitate

Steril

* soluie de suspensie final ** se va considera c aceste norme sunt ndeplinite, dac 75% din unitile esanion au valori cuprinse n intervalele indicate Nici un exces de hemoliz nu trebuie s existe n soluia de splare la sfritul operaiunii de splare. Cum pstrarea prin refrigerare permite un stocaj prelungit, eantioanele de seruri obinute din colect vor trebui de asemenea stocate, pentru a permite depistajul viitor al markerilor maladiilor transmisibile recent descoperite. Transportarea Dac transportul sub form congelat este inevitabil, trebuie s meninem condiiile de conservare. Posibilitile de transport ale concentratelor de globule roii crioprezervate (decongelate reconstituite) sunt limitate de durata de conservare redus. Condiiile de conservare trebuie meninute n timpul transportului. Indicatii pentru utilizare Concentratele de globule roii crioconservate au ca indicaie substituirea sau nlocuirea globulelor roii. Utilizrile vor fi rezervate pentru situaii speciale: - transfuzia de globule roii pacienilor cu grupe sanguine rare sau cu aloanticorpi multipli, - acest produs poate fi de asemenea utilizat, cnd avem nevoie de concentrate eritrocitare splate si deleucocitate sau, cnd nu - dispunem de preparate de eritrocite C.M.V. negative, - recurgerea la concentrate de globule roii crioprezervate de cel putin 6 luni, este recomandat la sfrsitul imunizrilor, pentru a permite procedarea la noi testri ale donatorilor, - utilizarea acestor preparate ar putea fi luat n consideraie, n anumite cazuri, pentru transfuzii autologe. Precauii de utilizare Trebuie s verificm compatibilitatea suspensiei de globule roii splate cu sngele donatorului, procednd la probele pretransfuzionale necesare pentru o bun identificare a produsului nsui. Tratamentul fcndu-se n sistem deschis, riscul de contaminare bacterian este crescut si trebuie s dublm vigilenta n timpul transfuziei. Efecte secundare - suprancrcare circulatorie, - risc, n rare cazuri, de contaminare cu protozoare (de exemplu paludism), - risc de contaminare viral (hepatit, HIV etc.) n ciuda seleciei riguroase a donatorilor si tehnicilor depistaj, - aloimunizri mpotriva antigenelor eritrocitare,
80

- soc septic prin contaminare bacterian accidental a sngelui. Capitolul 18: Concentrat eritrocitar, de aferez Definiie Component obinut prin afereza eritrocitelor unui singur donator cu ajutorul echipamentului de separare automat a celulelor. Proprieti Afereza tipic a eritrocitelor const din una sau dou uniti de eritrocite prelevate de la acelai donator. n funcie de metoda de preparare i de dispozitivul folosit, una din posibilitile acestei tehnologii este cea de preparare a unitilor de eritrocite cu coninut cunoscut, reproductibil i standardizat de eritrocite. Fiecare unitate trebuie s conin un minim de hemoglobin de 40 g. Coninutul de plachete, leucocite i plasm poate varia n funcie de metoda de preparare i de dispozitivul folosit. Metoda de preparare Sngele integru este prelevat de la donator, anticoagulat cu o soluie cu coninut de citrat, iar eritrocitele sunt selectate separat sau simultan cu alte componente sanguine (plachete, plasm) de ctre maina de aferez. Componentele sanguine rmase sunt returnate donatorului. n timpul unei singure proceduri pot fi prelevate una sau dou uniti de concentrat eritrocitar. n timpul sau dup procedur se adaug o soluie de conservare a concentratului eritrocitar. n funcie de cantitatea de concentratberitrocitar prelevat, hematocritul colectrii i hematocritul de pstrare dorit, volumul acestei soluii de conservare poate fi ntre 80 i 120 ml. Pentru a reduce numrul de leucocite contaminante n proces poate fi inclus o etap suplimentar de filtrare. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia cu informaia despre produs trebuie s conin urmtoarele informaiii, dup caz: Datele de identificare a productorului;

numrul unic de identificare. Dac n timpul unei edine sunt prelevate dou sau mai multe uniti de la acelai donator, ele trebuiesc numerotate suplimentar Unitate de aferez 1, Unitate de aferez 2, etc.; grupul ABO, RhD i Kell; data donrii; denumirea soluiei de anticoagulant sau denumirea i volumul soluiei aditive (dup caz); denumirea componentului sanguin; informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, etc. (dup caz); data expirrii (i timpul expirrii dac este necesar); volumul sau greutatea componentului sanguin; temperatura de pstrare; alte fenotipuri ale grupului sanguin, diferite de ABO, RhD i Kell (opional);

precizarea de a nu folosi componentul pentru transfuzie dac acesta prezint o hemoliz anormal sau orice alte semne de alterare;
81

indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea

Se aplic aceleai condiii de pstrare ca i pentru concentratul eritrocitar. nlturarea leucocitelor nainte de pstrare reduce formarea de microagregate i eliberarea de citokine. Dac a fost filtrat sau preparat prin alte metode, n timpul crora sistemul a fost deschis, timpul de pstrare este limitat la 24 ore la +2 C ... +6 C. n funcie de sistemul de anticoagulant/aditiv, timpul de pstrare poate fi extins pn la limita aprobat a sistemului. Controlul calitii Ca i pentru sngele integru cu adugrile cuprinse n Tabelul 18. Tabelul 18 Parametrul de verificat Volumul Hematocritul Hematocritul (dac se folosete soluie aditiv) Hemoglobina Leucocitele reziduale* (dac este deleucocitat) Hemoliza la sfritul pstrrii Cerine de calitate Frecvena Control realizat de (specificaie) verificrii A fi definit de sistemul Laboratorul/secia de de 1% din toate unitile utilizat prelucrare/preparare Laboratorul de control al 0,65 0,75 4 uniti pe lun calitii 0,50-0,70 minim 40 g/unitate 4 uniti pe lun 4 uniti pe lun Laboratorul de control al calitii Laboratorul de control al calitii Laborator de control al calitii Laboratorul de control al calitii

1% din toate unitile < 1 x 106 /unitate prin cu un minim de 10 calcul uniti pe lun < 0,8 % din concentrat eritrocitar sau lichidul supernatant 4 uniti pe lun nu are semne vizibile de hemoliz

*aceste cerine se consider respectate dac 90% din unitile testate se includ n limitele valorilor indicate. Transportarea Se vor aplica principii similare celor pentru sngele integru i alte componente eritrocitare. La utilizarea unui sistem deschis de preparare se impune controlul strict al temperaturii i timpului. Indicaii pentru utilizare Se vor aplica cele enumerate pentru snge integru i alte componente eritrocitare. Atunci cnd ntr-o singur procedur sunt prelevate 2 uniti de concentrat eritrocitar, produsul se potrivete n mod ideal pentru un recipient. Dac este deleucocitat, acest component este o alternativ acceptabil a eritrocitelor CMV negative pentru prevenirea transmiterii de CMV. Precauiuni de utilizare Compatibilitatea eritrocitelor cu sangele recipientului trebuie verificat prin testare pretransfuzional corespunztoare. Administrarea concentratului eritrocitar: afereza nu este recomandat n: diverse tipuri de intoleran la plasm; exsanguinotransfuzie la nounscui, daca suplimentar nu se administreaza plasm.
82

n plus, se vor aplica acelai precauiuni ca i cu "concentrat eritrocitar - i dac aceasta este

deleucocitat ca i cu " concentrat eritrocitar, deleucocitat". Efecte secundare supraincarcare circulatorie; reacie hemolitic transfuzional;

reacii transfuzionale nehemolitice (n special frison, febr), mai puin frecvente dup transfuzia de produse deleucocitate, dect dup cea de snge integru sau eritromas; aloimunizri mpotriva antigenilor HLA (rareori dup deleucocitare) i eritrocitari;

risc de transmitere a sifilisului, atunci cand acest produs a fost pstrat timp de mai puin de 96 ore la +4C; este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donatorilor i procedurilor de screening; n cazuri rare - transmitere de protozoare (de exemplu malaria); sepsis datorat contaminrii bacteriene accidentale; dezechilibre biochimice in cazul transfuziilor masive, de exemplu hiperpotasemie purpur posttransfuzional;

T.R.A.L.I. (Transfusion Related Acute Lung Injury afeciuni pulmonare acute datorate transfuziei) cu excepia cazurilor cnd eritrocotele sunt splate; Transmiterea altor ageni patogeni pentru care nu se fac testri sau care nu sunt depistai. Capitolul 19: Concentrat de Plachete, standard Definiie Component derivat din snge integru proaspt, care pstreaz majoritatea coninutului iniial de plachete. Proprieti In funcie de metoda de preparare, concentraia de plachete pe o singur unitate este cuprins ntre 45 - 85 x 109 (n mediu 70 x 109), mediul de suspensie fiind de 50 - 60 ml. Similar, concentraia de leucocite se situeaz ntre 0,05 - 1x109 i concentraia de eritrocite este ntre 0,2 - 1 x 109 pe unitate, cu excepia cazului, cnd se iau msuri ulterioare de a reduce aceste cifre. Cantitatea de plachete ntr-o "doz standard" de adult de concentrat de plachete reconstituit, echivaleaz cu cantitatea obinut din 4 - 6 uniti de snge integru. Metode de preparare Prepararea de plasm bogat n plachete ( PBP) Principiu: Se centrifugheaz o unitate de snge integru, pstrat n condiii validate pentru a menine o temperatur cuprins ntre +20C i +24C timp de 24 ore, n aa fel nct un numr optim de plachete rmne n plasm, iar numrul de leucocite i globule roii sunt aduse la un nivel determinat. Punctele cheie ale metodei sunt urmtoarele: eficacitatea centrifugrii definit n g x min.; temperatura sngelui n timpul centrifugrii s fie standardizat; trebuie evitat manevrarea brusc a straturilor de compui obinui prin centrifugare;
83

atunci cnd se extrage plasma supernatant fluxul nu trebuie s fie prea rapid, iar separarea trebuie oprit cnd nivelul este cu 8 -10 mm deasupra suprafeei stratului de eritrocite.

Prepararea de concentrat de plachete din plasma bogat n plachete Principiu: Se las s se sedimenteze plachetele din plasma bogat n plachete printr-o centrifugare puternic, se extrage plasma supernatant srac n plachete, pn cnd nu mai rmn dect 50 -70 ml, se las plachetele s se dezagregeze, apoi se resuspendeaz. Prepararea de concentrat de plachetete din stratul leuco-plachetar Principiu: Se centrifugheaz o unitate de snge integru, pstrat n condiii validate pentru a menine o temperatur cuprins ntre +20C i +24C timp de 24 ore n aa fel nct plachetele s sedimenteze iniial n stratul leuco-plachetar mpreun cu leucocitele. Se separ stratul leuco-plachetar, care se prelucreaz pentru a obine un concentrat plachetar. Se dilueaz fie un singur strat leucoplachetar, fie un amestec de 4 - 6 straturi leucoplachetare (compatibile n privina grupei sanguine), cu plasm, sau cu o soluie nutritiv corespunztoare. Dup ce se amestec cu atenie, se centrifugheaz stratul leucoplachetar sau amestecul de straturi leuco-plachetare, n aa fel nct plachetele s rmn n supernatant, iar globulele roii i leucocitele s se depun pe fundul containerului. Punctele de maxim importan ale metodei, sunt aceleai ca la prepararea PBP. Concentratele de plachete deleucocitate pot fi preparate prin filtrare i este recomandat s se procedeze la deleucocitare naintea conservrii (de preferin n primele 6 ore dup recuperare). Pentru a determina condiiile optime pentru metoda folosit de deleucocitare trebuie stabilit o tehnic deplin validat, n anumite circumstane se poate prepara concentratul de plachete cu volum redus. Se poate prepara concentrat de plachete splat pentru pacienii care au suportat reacii adverse repetate dup transfuzia de concentrat de plachete. Acelai lucru este valabil pentru pacienii cu anticorpi anti-IgA, pentru care nu sunt disponibile plachete de la un donor IgA deficient. Splarea de trei ori n soluie salin sau n soluie salin cu tampon va micora concentraia de proteine n soluia supernatant cu mai mult de 3 log. n acelai timp prin aceasa se pierd 10 20% de plachete. Plachetele trebuiesc resuspendate n soluie aditiv. Tehnica de splare trebuie s fie validat. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; numrul unic de identificare. Dac plachetele sunt din mai multe donri, trebuie s existe posibilitatea de urmrire a donrilor originale; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii, - denumirea soluiei de anticoagulant sau denumirea i volumul soluiei aditive (dup caz); - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, virus inactivat, numrul de donri combinate n grup, etc (dup caz); - data expirrii, - numrul de plachete (mediu sau existent, dup caz); - temperatura de pstrare; - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Concentratul de plachete trebuie pstrat n condiii optime care s le asigure supravieuirea i activitatea hemostatic. Concentratul de plachete poate fi pstrat n plasm sau ntr-o combinaie de
84

plasm i soluie nutritiv potrivit. Containerile de plastic n care este pstrat concentratul de plachete trebuie s fie ndeajuns de permeabile pentru schimburile gazoase, pentru a garanta un aport de oxigen plachetelor. Cantitatea de oxigen necesar depinde de concentraia de plachete din produs. n general, o pstrare adecvat se poate obine la o concentraie plachetar de mai puin de 1,5 x 109 / ml i un pH permanent al produsului plachetar de peste 6,4 pe durata pstrrii. In timpul conservrii, plachetele trebuie agitate cu suficient eficacitate, pentru a le asigura aportul de oxigen, procednd ct se poate de blnd n acelai timp. Temperatura de pstrare trebuie s fie ntre + 20C i +24C. Durata maxim de pstare a masei plachetare este de 5 zile, dar poate fi prelungit pn la apte zile n condiii de detectare sau reducere a contaminarii bacteriene . Asigurarea calitii Vizualizarea fenomenului de micare liber, legat de micarea plachetelor cu morfologie normal, poate face sau obiectul unei operaiuni de control de calitate separate, sau poate fi efectuat sistematic n momentul punerii n circulaie i transfuzrii acestui preparat. Condiiile de control de calitate sunt aceleai ca pentru sngele integru, cu diferenele semnalate n tabelul 11. Tabelul 11 Cerine de calitate Frecvena verificrii Control realizat de (specificaii) >40ml la 60 x109 plachete Toate unitile laborator de producie > 60 x echivalent 109/ unitate 1% din totalul uniti cu un minim 10 uniti pe lun 1% din totalul uniti cu un minim unitate 10 uniti pe lun unitate unitate 1% din totalul uniti cu un minim 10 uniti pe lun 1% din totalul uniti cu un minim 4 uniti pe lun de laborator de control de de calitate de laborator de control de de calitate de laborator de control de de calitate de laborator de control de de calitate

Parametrul de verificat Volum coninutul de plachete * Leucocite reziduale ** nainte de leucodepleie a) preparate din PRP b) preparate din stratul leuco-plachetar Leucocite reziduale ** dup leucodepleie

< 0,2x 109/ echivalent <0,05x 109/ echivalent <0,2x 109/ echivalent

pH*** (+22C) msurat la 6,5-7,4 sfritul duratei recomandate de pstrare

* Se va considera c aceste norme sunt satisfcute, dac 75% din uniti se situeaz n limitele valorilor indicate. ** Se va considera c aceste norme sunt satisfcute dac 90% din uniti se situeaz n limitele valorilorindicate. ***msurarea pH ntr-un sistem nchis este de dorit a efectua pentru a preveni pierderea de CO2. msurarea se poate efectua i la alt temperatur cu conversia prin calcul a pH-ului la 22C. Transportarea Componentele plachetare trebuie transportate la o temperatur pe ct posibil apropiat de temperatura de pstrare recomandat, iar la recepie, dac nu este prevzut utilizarea n scop terapeutic imediat, trebuie pstrate tot n condiiile precizate anterior. Se recomand s fie agitate nainte de folosire. Indicaii pentru utilizare Decizia de a transfuza mas plachetar nu trebuie luat doar n baza numrului sczut de
85

plachete. Drept indicaie absolut poate fi considerat prezena unei trombocitopenii severe, nsoite de o hemoragie clinic semnificativ, care se poate pune pe seama unui deficit plachetar. Toate celelalte indicaii pentru transfuzia de mas plachetar ete sunt mai mult sau mai puin relative i depind de starea clinic a pacientului. Precauiuni de utilizare Dac plachetele din mai multe donri sunt amestecate naintea pstrrii (strat leuco-plachetar sau suspensie de plachete) ele pot fi pstrate timp de 5 zile de la donare. Dac amestecarea se efectueaz dup conservare, plachetele trebuie transfuzate ct de repede posibil, dar nu mai trziu de 6 ore dup realizarea amestecului. Cnd produsul poate fi transferat n alt pung n timpul preparrii, trebuie luate msurile de prevedere necesare pentru o bun identificare a eantioanelor de plachete, pentru efectuarea probelor de compatibilitate, precum i al produsului nsui. Este preferabil s nu se transfuzeze plachetele ce provin de la donatori Rh(D) pozitivi la recipienii de gen feminin Rh(D) negativi, care sunt n perioada fertil sau mai tineri. Dac trebuie utilizate plachetele de la donatori Rh(D) pozitivi, n acest caz, trebuie s se efectueze prevenirea imunizrii Rh(D), recurgndu-se la folosirea imunoglobulinelor Rh. Efecte secundare reacii transfuzionale nehemolitice (n special frison, febr, urticarie), utilizarea concentratului plachetar deleucocitat nainte de pstrare va reduce incidena acestora; - reacii hemolitice, datorate anti-A, -B n caz de transfuzii incompatibile; - risc de aloimunizare, n special contra antigenelor din sistemul HLA sau HPA. In caz de utilizare a masei plachetare deleucocitate, riscul de aloimunizare HLA este redus cu condiia ca celelalte produse transfuzate s fie de asemenea, deleucocitare; - risc de transmitere a sifilisului; - este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donorilor i procedurilor de screening; - n cazuri rare - transmitere de protozoare (de exemplu malaria); - sepsis prin contaminare bacterian accidental a sngelui ; - dezechilibre biochimice n cazul transfuziilor masive, de exemplu hiperpotasemie; - purpur posttransfuzional; T.R.A.L.I. (Transfusion Related Acute Lung Injury afeciuni pulmonare acute datorate transfuziei) cu excepia cazurilor cnd eritrocotele sunt splate; - Transmiterea altor ageni patogeni pentru care nu se fac testri sau care nu sunt depistai; - Boala graft- mpotriva gazdei la pacienii imunocompromii. Capitolul 20: Concentrat de plachete, de aferez Definiie Component obinut prin afereza plachetelor unui singur donatori utiliznd un separator de celule automat. Proprieti In funcie de metoda de preparare i de aparatul utilizat, numrul de plachete colectate la o procedur se situeaz intre 200 i 800 x 109. Contaminarea leucocitar sau eritrocitar a produsului poate, de asemenea, varia n funcie de procedeul i de tipul aparatului utilizat. Aceast tehnic permite prelevarea plachetelor de la donatori selecionai, reducerea riscului de aloimunizare HLA i tratamentul eficace al pacienilor deja imunizai. Numrul de donori la care se apeleaz fiind redus, riscul de contaminare viral este de asemenea redus. Metode de preparare Sngele integru prelevat de la donator, anticoagulat cu o soluie de citrat, iar plachetele sunt recoltate cu ajutorul unui aparat de aferez. Componentle rmase de snge sunt restituite donatorului. Pentru a reduce numrul de leucocite contaminante, se recurge la o centrifugare i la o filtrare suplimentar. Gratie aferezei se poate preleva ntr-o singur procedur un numr de plachete
86

echivalent celui recoltat din trei - treisprezece uniti de snge integru, acesta divizndu-se n mai multe uniti standard destinate transfuziei. Concentratul plachetar de aferez poate fi colectat i pstrat n plasm sau ntr-o combinaie de plasm i soluie nutritiv potrivit. Tratarea prealabil a donatorilor cu trombopoietin nu este ncurajat deoarece securitatea unui asemenea tratament necesit evaluri suplimentare. Se poate prepara concentratul plachetar splat pentru pacienii care au suportat reacii adverse repetate dup transfuzia acestuia. Acelai lucru este valabil pentru pacienii cu anticorpi anti-IgA, pentru care nu sunt disponibile plachete de la un donator IgA deficient. Splarea de trei ori n soluie salin sau n soluie salin cu tampon va micora concentraia de proteine n soluia supernatant cu mai mult de 3 log. n acelai timp prin aceasa se pierd 10 20% de plachete. Concentratul plachetar splat sau cu volum redus trebuie transfuzat ct mai repede posibil. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile intenionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare. Dac n timpul unei edine sunt prelevate dou sau mai multe uniti de la acelai donator, ele trebuiesc numerotate suplimentar Unitate de aferez 1, Unitate de aferez 2, etc. ; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii, - denumirea soluiei de anticoagulant sau denumirea i volumul soluiei aditive (dup caz); - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, virus inactivat, numrul de donri combinate n grup, etc (dup caz); - data expirrii, - numrul de plachete (mediu sau existent, dup caz); - temperatura de pstrare; - tipul relevant HLA i/sau HPA, - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Concentratul plachetar trebuie conservate n condiii care s le asigure o supravieuire i o activitate hemostatic optim.Componentele plachetare de aferez destinate pstrrii peste 6 de ore trebuie s fie colectate i preparate ntr-un sistem funcional nchis. Pungile din material plastic n care sunt conservate plachetele trebuie s fie suficient de permeabile la gaze pentru a garanta un aport de oxigen pentru plachete. Cantitatea de oxigen necesar depinde de concentraia plachetelor n produs. n general, o pstrare adecvat se poate obine la o concentraie plachetar de mai puin de 1,5 x 109 / ml i un pH permanent al produsului plachetar de peste 6,4 pe durata pstrrii. Pungile mai sofisticate pentru concentratul plachetar i condiiile optimizate de preparare i pstrare a ei pot permite o recuperare posttransfuzional acceptabil in vivo la o concentraie mai mare de plachete i la valori ale PH-ului sub 6.4 conform validrii. Pe durata stocrii, trebuie s se agite plachetele cu o eficacitate suficient pentru a garanta aportul de oxigen, procednd totui ct mai blnd posibil. Temperatura cuprins ntre +20C i +24C. Durata maxim de pstare a masei plachetare este de 5 zile, dar poate fi prelungit pn la apte zile n condiii de detectare sau reducere a contaminarii bacteriene. Asigurarea calitii Vizualizarea fenomenului de nvrtire, legat de micarea plachetelor cu morfologie normal, poate s fac obiectul unei operaii de control de calitate separat, fie s fie efectuat sistematic la
87

punerea n circulaie i transfuzia acestui component. Condiiile de control de calitate sunt aceleai ca pentru sngele integru, cu diferenele semnalate n tabelul 20. Tabelul 20 Parametrul de verificat Cerine de calitate (specificaii) Frecvena verificrii Control realizat de Laborator HLA laborator de producie

HLA sau HPA (cnd sunt Aprecierea tipului La necesitate necesare) Volum > 40 ml per. 60 x 109 Toate unitile plachete Coninutul de plachete >200x109 / unitate

1% din totalul de uniti laborator de control de cu un minim de 10 uniti calitate pe lun 1% din totalul de uniti laborator de control de cu un minim de 10 uniti calitate pe lun 1% din totalul de uniti laborator de control de cu un minim de 10 uniti calitate pe lun

Leucocite reziduale dup leucodepleie * *

<1,0x 10 / unitate

pH ** (+22C) msurat la >6,4 sfritul duratei recomandate de pstrare

* Se va considera c aceste norme sunt satisfcute, dac 75% din uniti se situeaz n limitele valorilor indicate. Unele aparate de aferez permit obinerea de valori ale leucocitelor reziduale mult inferioare celor de mai sus. ** Masurarea pH n sistemele nchise este preferabil penru preveni pierderea CO2. Masurrile pot fi fcute la temperatur diferit i recalcalculate pentru a fi raportate la +22C. Transportarea Produsele plachetare trebuie s fie transportate la o temperatur ct mai apropiat posibil de temperatura de pstrare recomandat, iar la recepie, n afar de faptul n care s-a prevzut utilizarea imediat n scop terapeutic, trebuie pstrate n condiiile specificate. Se recomand agitarea nainte de utilizare. Indicaii pentru utilizare Decizia de a transfuza concentrat plachetar nu trebuie luat doar n baza numrului sczut de plachete. Drept indicaie absolut poate fi considerat prezena unei trombocitopenii severe, nsoite de o hemoragie clinic semnificativ, care se poate pune pe seama unui deficit plachetar . Toate celelalte indicaii pentru transfuzia de concentrat plachetar este sunt mai mult sau mai puin relative i depind de starea clinic a pacientului. Trombocite compatibile din punct de vedere HLA i HPA pot s se dovedeasc utile n tratamentul pacienilor imunizai. Se recomand ca aceste plachete s nu se obin prin aferez de la membrii familiei pacientului sau de la alte persoane HLA compatibile, care sunt donatori poteniali de celule suse de progenitori hematopoetici. Precauiuni de utilizare Este preferabil s nu se transfuzeze plachetele ce provin de la donatori Rh(D) pozitivi la recipienii de gen feminin Rh(D) negativi, care sunt n perioada fertil sau mai tineri. Dac trebuie utilizate plachetele de la donatori Rh(D) pozitivi, n acest caz, trebuie s se efectueze prevenirea imunizrii Rh(D), recurgndu-se la folosirea imunoglobulinelor Rh. Medicul responsabil trebuie s fie informat dac o unitate de plachete prin aferez ce nu corespunde normelor standard in materie de
88

coninut plachetar poate s fie destinat utilizrii terapeutice. Este util s se testeze compatibilitatea plachetelor pentru a selecta plachetele destinate transfuziei unui pacient imunizat. Cum produsul poate fi transferat ntr-o alt pung n timpul preparrii, s-a convenit s se ia msurile necesare unei corecte identificri a eantioanelor pentru proba de compatibilitate i a produsului nsui. Efecte secundare reacii transfuzionale nehemolitice (n special frison, febr, urticarie), utilizarea masei plachetare deleucocitate nainte de pstrare va reduce incidena acestora, - risc de aloimunizare, n special contra antigenelor din sistemul HLA sau HPA. In caz de utilizare a masei plachetare deleucocitate, riscul de aloimunizare HLA este redus, cu condiia ca celelalte produse transfuzate s fie de asemenea, deleucocitare - risc de transmitere a sifilisului, - este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donorilor i procedurilor de screening; - n cazuri rare - transmitere de protozoare (de exemplu malaria); - sepsis prin contaminare bacterian accidental a sngelui, - dezechilibre biochimice n cazul transfuziilor masive, de exemplu hiperpotasemie, - purpur posttransfuzional, T.R.A.L.I. (Transfusion Related Acute Lung Injury afeciuni pulmonare acute datorate transfuziei) cu excepia cazurilor cnd eritrocotele sunt splate; - Transmiterea altor ageni patogeni pentru care nu se fac testri sau care nu sunt depistai. - Boala graft- mpotriva gazdei la pacienii imunocompromii Capitolul 21: Plasm Proaspt Congelat Definiie Component pentru transfuzie sau pentru fracionare, preparat din snge integru sau din plasma prelevat prin aferez, congelat ntr-un interval de timp i la o temperatur, care menine factorii labili de coagulare ntr-o stare funcional. Proprieti Acest preparat conine, la valori plasmatice normale, factori stabili de coagulare, albumin i imunoglobuline. Trebuie s conin , n mediu, nu mai puin de 50g/l din concentraia total de proteine n corespundere cu limita stabilit de Farmacopeea european 0853EC Directiva 2004 / 33EC. Trebuie s conin , n mediu, nu mai puin de 70 UI de factor VIIIc la 100 ml i cantiti cel puin similare de ali factori labili de coagulare, precum i inhibitori naturali prezeni. Dac plasma proaspt congelat servete ca materie prim pentru prepararea produselor de fracionare, documentaia de referin in acest sens este Farmacopeea european. Metode de preparare a. Snge integru Se separ plasma din sngele integru, utiliznd o pung racordat la pungile integrale de transfer i procednd la o centrifugare puternic, de preferin n primele 6 ore i nu mai trziu de 18 ore dup prelevare dac unitatea este refrigerat. Plasma poate fi separat de asemenea, din plasm bogat n plachete. Congelarea trebuie fcut ntr-un sistem care s permit obinerea unei temperaturi sub -30C, ntr-un interval de o or. Dac plasma se prepar pornind de la o donare de snge integru in pung unic, trebuie luate precauiile necesare n materie de sterilitate. b. Aferez Plasma poate fi recoltat prin aferez manual sau automat. Procesul de congelare trebuie
89

iniiat n primele 6 ore de la finalizarea procedurii ntr-un sistem, care permite congelarea deplin timp de o or la o temperatur sub -30C. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile intenionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare Dac n timpul unei edine sunt prelevate dou sau mai multe uniti de la acelai donor, ele trebuiesc numerotate suplimentar Unitate de aferez 1, Unitate de aferez 2, etc.; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii, - denumirea soluiei de anticoagulant; - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, inut n carantin, inactivare viral, etc (dup caz); - data expirrii, - volumul sau greutatea componentului sangvin; - temperatura de pstrare; - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. - dup decongelare i reconstituire, anul expirrii va fi preschimbat n data i timpul expirrii, iar denumirea i volumul soluiei crioprotectoare va fi preschimbat n denumirea i volumul soluiei aditive (dac exist). Temperatura de pstrare va fi modificat corespunztor Pstrarea i stabilizarea Stabilitatea depinde de temperatura disponibil de pstrare. Temperatura optim de pstrare este egal sau mai mic dect -25C; durata i temperatura de pstrare autorizate sunt urmtoarele: 36 luni la mai jos de -25 C 3 luni ntre -18C i -25C Asigurarea calitii Parametrul verificat ABO anti-HIV 1/2 AgAc HBsAg anti-HCV anti-HBc (dac este necesar) Sifilis anti -HTLV este necesar) AlAT (dac de de calitate Cerine (specificaii) aprecierea grupului doar pentru PPC de uz clinic negativ n teste aprobate de screening negativ n teste aprobate de screening negativ n teste aprobate de screening negativ n teste aprobate de screening negativ n teste aprobate de screening negativ n teste aprobate de screening valori n limita normei de Frecvena verificrii toate unitile toate unitile toate unitile toate unitile toate unitile toate unitile toate unitile toate unitile Tabelul 21(a) Control realizat de laborator de apreciere a grupului laborator de screening laborator de screening laborator de screening laborator de screening laborator de screening laborator de screening laborator de screening
90

sau

screening Tabelul 21(b) Control realizat de Parametrul de Cerine de calitate (specificaii) verificat Volum FactorVIIIc volum specificat 10% Frecvena verificrii toate unitile Laborator producie de de

n mediu (dup congelare i decongelare) la fiecare 3 luni: 70% din valoarea unitii de plasm Laborator proaspt colectat 10 uniti n control calitate prima lun de pstrare* eritrocite<6x109 /L

Celule reziduale**

leucocite < 0,1 x 109 /L trombocite < 50 x 109 /L

1% din toate unitile cu un laborator de control minim de 4 calitate uniti / lun Laborator producie recepie de i

Scurgeri

absenta scurgerilor n diferite pri alo recipienilor, verificate de ex. prin inspectare vizual, dup presiune ntr-un toate unitile extractor de plasm, naintea congelrii i dup decongelare

Modificri nici o coloraie anormal sau cheaguri vizibile cu toate unitile vizibile ochiul liber

Laborator producie recepie

de i

* Numrul exact de uniti, ce urmeaz a fi testate ar putea fi determinat prin procedurile de control statistic al procesului ** Numr determinat nainte de congelare. Se pot obine nivele sczute dac protocolul cuprinde o depleie celular specific. Transportarea Temperatura de pstrare trebuie s fie meninut pe durata transportului. Cu excepia cazului n care se prevede utilizarea imediata, pungile trebuie s fie transferate, fr ntrziere, ntr-un loc de pstrare, la temperatura recomandat. Indicaii pentru utilizare Plasma proaspt congelat poate fi utilizat n tulburri de coagulare, n special n cazuri clinice n care exist multiple deficite n factori de coagulare i mai ales, dac nu exist nici un alt produs stabil i supus unui procedeu de inactivare viral. Plasma proaspt congelat poate fi utilizat n tratamentul purpurei trombotice trombocitopenice. Acest produs este utilizat n special ca materie prim pentru fracionarea plasmatic. Precauiuni de utilizare Plasma proaspt congelat nu trebuie utilizat pentru simpla corecie a deficitului de volum n absena unui defect de coagulare, i nici n calitate de surs de imunoglobuline. Plasm proaspt congelat nu trebuie utilizat n caz c este disponibil un concentrat de factor de coagulare cu
91

inactivare viral adecvat. Plasma proaspt congelat nu trebuie utilizat la un pacient cu intoleran la proteinele plasmatice. Se va utiliza doar plasm compatibil dup grupul sangvin. Pentru a pstra factorii labili de coagulare, produsul trebuie s fie utilizat imediat dup decongelare. Nu trebuie s fie recongelat. nainte de utilizare, produsul trebuie s fie decongelat ntr-un mediu adecvat controlat i trebuie verificat integritatea pungii pentru a exclude orice defect sau scurgere. La sfritul operaiei de decongelare nu trebuie s fie vizibil nici un fel de crioprecipitat insolubil. Efecte secundare : risc de intoxicaie cu citrat, n caz de transfuzie rapid de volume importante, reacii transfuzionale nehemolitice (mai ales frison, febr i urticarie);

este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donorilor i procedurilor de screening; - sepsis prin contaminare bacterian accidental a sngelui, T.R.A.L.I. (Transfusion Related Acute Lung Injury afeciuni pulmonare acute datorate transfuziei) cu excepia cazurilor cnd eritrocotele sunt splate; - Transmiterea altor ageni patogeni pentru care nu se fac testri sau care nu sunt depistai.

Capitolul 22: Crioprecipitat Definiie Component cu coninut de crioglobuline plasmatice, obinut din plasm proaspt congelat preparat din plasm proaspt congelat, preparat din plasm acelular i concentrat la un volum final de 10 - 20 ml. Proprieti Conine cea mai mare parte din factorul VIII, factorul von Willebrand, fibrinogen, factorul XIII i fibronectina prezente n plasma proaspt prelevat i separat. Metode de preparare Se pune la decongelat, fie pe timpul nopii la +2 - + 6C, fie utiliznd sifonul cu decongelare rapid, punga de plasm congelat nc tasat (sau conectat n sistem steril) la cealalt (celelalte) pung (pungi) satelit (e) integral (e) i / sau punga primar. Dup decongelarea lent la +2 - + 6C, sistemul de pungi este supus unei noi centrifugri la vitez nalt, la aceeai temperatur, plasma supernantant srcit n criopreprecipitat fiind transferat prin presiune spre eritrocitele donatorului, sau ctre o pung satelit separat. Dup realizarea tehnicii de decongelare sau separare, se las o parte din plasma supernatant pentru a obine un volum final de pn la 40 ml. Se separ apoi ceilali componeni astfel preparai utilizndu-se o metod sigur, aprobat, pentru a diviza tubulatura de transfer, recongela 1a temperatura adecvat din centrul produsului, i se conserv n condiiile de pstrare recomandate. Alternativ, se poate utiliza ca materie prim plasma obinut prin aferez, preparnd produsul final prin aceeai tehnic de congelare/ decongelare/ recongelare. Inactivarea viral i /sau inerea n carantin a acestor componente este cerut n unele ri. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare Dac n timpul unei edine sunt prelevate dou sau mai multe uniti
92

de la acelai donor, ele trebuiesc numerotate suplimentar Unitate de aferez 1, Unitate de aferez 2, etc.; - grupul ABO; - data preparrii, - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, inut n carantin, inactivare viral, etc (dup caz); - data expirrii, - volumul sau greutatea componentului sangvin; - temperatura de pstrare; - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Dup decongelare i reconstituire, anul expirrii va fi preschimbat n data i timpul expirrii, iar denumirea i volumul soluiei crioprotectoare va fi preschimbat n denumirea i volumul soluiei aditive (dac exist). Temperatura de pstrare va fi modificat corespunztor Pstrarea i stabilizarea Stabilitatea depinde de temperatura disponibil de pstrare. Temperatura optim de pstrare este egal sau mai mic dect -25C; durata i temperatura de pstrare autorizate sunt urmtoarele: 36 luni la mai jos de -25 C 3 luni ntre -18C i -25C Asigurarea calitii Dup cum este indicat n tabelul 21(a), cu adugrile urmtoare: Tabelul 22 Parametrul de verificat Volum Cerine de calitate Frecvena verificrii (specificaii) 30 - 40 ml toate unitile la fiecare 2 luni: a) grup din 6 uniti de grupuri de snge amestecate n prima lun de pstrare b) grup din 6 uniti de grupuri de snge amestecate n iltims lun de pstrare Control realizat de laborator de producie laborator calitate de control de

Factor VIIIc 70 UI / unitate

Fibrinogen

140mg/unitate

laborator 1% din toate unitile cu un minim de calitate 4 uniti / lun la fiecare 2 luni: laborator a) grup din 6 uniti de grupuri de calitate snge amestecate n prima lun de pstrare b) grup din 6 uniti de grupuri de snge amestecate n iltims lun de pstrare

de

control

de

factor von >100 UI / unitate Willebrand

de

control

de

93

Transportarea Temperatura de pstrare trebuie s fie meninut pe durata transportului. Spitalul ce recepioneaz produsul trebuie s verifice dac pungile au rmas congelate n timpul transportului. Cu excepia cazului n care se prevede utilizarea imediat, pungile trebuie s fie transferate, fr ntrziere, ntr-un loc de pstrare, la temperatura recomandat. Indicaii pentru utilizare Acestea sunt dup cum urmeaz: - deficit de factor VIII (n lipsa unui concentrat adecvat de factor specific de coagulare), - alte stri de deficiene multiple ca coagularea intravascular diseminat, - deficiene (cantitative i calitative) de fibrinogen. Precauiuni de utilizare Punga de crioprecipitat trebuie decongelat n condiii controlate de mediu de + 37 C, imediat ce a fost preluat din mediul de pstrare i imediat nainte de utilizare. Trebuie uurat dizolvarea crioprecipitatului, manipulndu-l cu precauie n timpul operaiei de decongelare.La temperatur joas, recipientul din plastic se poate fisura i n timpul decongelrii punga trebuie inspectat cu atenie, pentru a se identifica eventuale scurgeri i a se arunca dac acestea exist ntradevr. Produsul nu trebuie s fie recongelat. Efecte secundare: reacii transfuzionale nehemolitice (mai ales frison, febr i urticarie); riscul apariiei inhibitorilor de factor VIII la hemofilici; este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donatorilor i procedurilor de screening; sepsis prin contaminare bacterian accidental a sngelui; n cazuri rare se poate observa o hemoliz a eritrocitelor recipientului, datorit unui titru crescut de aloaglutinine la donator; transmiterea altor ageni patogeni pentru care nu se fac testri sau care nu sunt depistai.

Prepararea de grupuri mici n anumite situaii, poate fi preferabil s se amestece pn la 10 uniti de crioprecipitat, provenind fiecare de la donator unic. Dac se procedeaz la aceast operaiune n sistem deschis, amestecul trebuie utilizat ntr-un interval de o or i nu trebuie recongelat n vederea pstrrii ulterioare. Etichetarea amestecului trebuie s permit regsirea fr dificultate a elementelor care l compun. Capitolul 23: Plasm proaspt congelat, decrioprecipitat Definiie Component preparat din plasma prin nlturarea crioprecipitatului Proprieti Coninutul in albumin, imunoglobuline i factori de coagulare a produsului este identic cu al plasmei proaspt congelate, exceptnd factorul V i factorul VIII labili , cu valoare net sczut. Concentraia de fibrinogen este de asemenea inferioar celei din plasma proaspt congelat. Plasma decrioprecipitat nu trebuie s conin anticorpi iregulari clinic semnificativi. Metode de preparare Plasma decrioprecipitat este un produs secundar, obinut n procesul de preparare a crioprecipitatului din plasma proaspt congelat. Inactivarea viral i /sau inerea n carantin a acestor componente este cerut n unele ri.
94

Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare Dac n timpul unei edine sunt prelevate dou sau mai multe uniti de la acelai donor, ele trebuiesc numerotate suplimentar Unitate de aferez 1, Unitate de aferez 2, etc.; - grupul ABO; - data preparrii, - denumirea soluiei de anticoagulant; - denumirea componentului sangvin; - informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, inut n carantin, inactivare viral, etc (dup caz); - data expirrii, - volumul sau greutatea componentului sangvin; - temperatura de pstrare; - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. - dup decongelare i reconstituire, anul expirrii va fi preschimbat n data i timpul expirrii, iar denumirea i volumul soluiei crioprotectoare va fi preschimbat n denumirea i volumul soluiei aditive (dac exist). Temperatura de pstrare va fi modificat corespunztor Pstrarea i stabilizarea Stabilitatea depinde de temperatura disponibil de pstrare. Temperatura optim de pstrare este egal sau mai mic dect -25C; durata i temperatura de pstrare autorizate sunt urmtoarele: 36 luni la mai jos de -25 C 3 luni ntre -18C i -25C Asigurarea calitii Dup cum este indicat n tabelul 21(a), cu adugrile urmtoare: Tabelul 23 Parametrul verificat Volum de Cerine de calitate Frecvena verificrii Control realizat de (specificaii) volum specificat 10% toate unitile laborator de producie

Transportarea Temperatura de pstrare trebuie pstrat pe durata transportului. Spitalul de recepie trebuie s verifice dac pungile au rmas congelate n timpul tranzitului. Cu excepia cazului cnd se prevede utilizarea imediat, pungile trebuie s fie transferate imediat n locul de pstrare, la temperatura recomandat. Indicaii pentru utilizare Administrarea de plasm decrioprecipitat este indicat numai in cazuri de TTP. Precauiuni de utilizare Utilizarea acestui produs in mod obinuit nu este ncurajat datorit riscului de transmitere viral i pentru c se poate, in general, recurge la soluii de nlocuire mai sigure.Acest produs nu trebuie utilizat la un pacient care prezint intolerant la proteinele plasmatice. Trebuie s se utilizeze
95

plasm compatibil din punct de vedere al grupului sangvin. Produsul trebuie s fie utilizat imediat dup decongelare i nu trebuie s fie recongelat.Dac plasma decrioprecipitat a fost recongelat dup preparare, poate s apar o floculaie n momentul n care se decongeleaz din nou. nainte de congelare i dup decongelare, punga trebuie examinat atent, n vederea detectrii unor eventuale scurgeri. Efecte secundare - reacii transfuzionale nehemolitice (mai ales frison, febr, urticarie); - risc de intoxicaie cu citrat in caz de transfuzie rapid a unor volume importante; - - este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donorilor i procedurilor de screening; - sepsis prin contaminare bacterian accidental a sngelui, T.R.A.L.I. (Transfusion Related Acute Lung Injury afeciuni pulmonare acute datorate transfuziei) cu excepia cazurilor cnd eritrocotele sunt splate; - transmiterea altor ageni patogeni pentru care nu se fac testri sau care nu sunt depistai.

Capitolul 24: Concentrat plachetar crioconservat, de aferez Definiie Component sanguin preparat prin congelarea plachetelor timp de 24 de ore de la prelevare, cu ajutorul unui crioprotector i pstrarea lor la o temperatur egal sau mai mic de -80C. Proprieti O unitate reconstituit de concentrat plachetar crioconservat este practic lipsit de eritrocite i de granulocite. Metoda de preparare permite pstrarea plachetelor provenite de la donatori selecionai sau destinate unei autotransfuzii. Metode de preparare Pentru prepararea concentratului plachetar crioconservat se utilizeaz n general dou metode: tehnica DMSO (6% P/V) i o tehnic glicerol de concentraie redus (5% P/V). nainte de utilizare, plachetele sunt decongelate i splate (sau suspendate) n plasma autolog srcit n plachete, ntr-o soluie izotonic de clorur de sodiu sau ntr-o soluie aditiv potrivit. Etichetare Etichetarea trebuie s corespund normelor legislaiei naionale i acordurilor internaionale. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare Dac n timpul unei edine sunt prelevate dou sau mai multe uniti de la acelai donor, ele trebuiesc numerotate suplimentar Unitate de aferez 1, Unitate de aferez 2, etc.; - grupul ABO, RhD i Kell; - data preparrii, - denumirea i volumul soluiei de crioprotector; - denumirea componentului sanguin; - informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, inut n carantin, inactivare viral, etc (dup caz); - data expirrii (i timpul expirrii dac se cere), - volumul sau greutatea componentului sanguin;
96

- temperatura de pstrare; - tipul HPA (dac a fost determinat) - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. - dup decongelare i reconstituire (splare), anul expirrii va fi preschimbat n data i timpul expirrii, iar denumirea i volumul soluiei crioprotectoare va fi preschimbat n denumirea i volumul soluiei aditive (dac exist). Temperatura de pstrare va fi modificat corespunztor Pstrarea i stabilizarea Plachetele congelate trebuie s fie meninute constant la o temperatur: - de - 80C n caz de pstrare ntr-un congelator electric - de -150C n caz de pstrare n azot lichid n faz gazoas Dac durata de pstrare a plachetelor trebuie s depeasc un an, este preferabil s fie pstrate la -150C. Plachetele decongelate trebuie s fie utilizate imediat. Dac este necesar o scurt perioad intermediar de pstrare, produsul trebuie pstrat ntre +20C i +24C, cu agitare adecvat. Asigurarea calitii Dup cum este indicat n tabelul 21(a), cu adugrile urmtoare: Tabelul 24 Parametrul verificat Volum coninutul plachete de Cerine de (specificaii) 50-200 ml calitate Frecvena verificrii Control realizat de toate unitile laborator de producie laborator de control de calitate laborator de control de calitate

de >40% din numrul iniial, toate unitile naintea congelrii toate unitile

Leucocite reziduale <1.0x106 /doz (nainte de congelare)

Transportarea Dac transportarea plachetelor congelate este inevitabil, trebuie s fie meninute condiiile de pstrare. Posibilitile de transportare a plachetelor decongelate sunt limitate prin durata scurt de pstrare. Condiiile de conservare trebuie meninute in timpul transportrii. Indicaii pentru utilizare Utilizarea masei plachetare crioconservate trebuie s fie rezervat aportului de plachete HLA i /sau HPA compatibile, atunci cnd nu este disponibil imediat nici un donor compatibil: Precauiuni de utilizare - trebuie efectuat proba adecvat de compatibilitate pe sistemul HLA i antigenele plachetare, atunci cnd aceasta este necesar; - toxicitatea reactivilor utilizai in timpul tratrii i a crioconservrii (ex.: DMSO). Efecte secundare - reacii transfuzionale nehemolitice (mai ales frison, febr i urticarie); - aloimunizare, mai ales mpotriva antigenelor din sistemul HLA sau HPA, dar riscul este minimal; - este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donorilor i procedurilor de screening;
97

n cazuri rare - transmitere de protozoare (de exemplu malaria); sepsis prin contaminare bacterian accidental a sngelui, purpur posttransfuzional, Transmiterea altor ageni patogeni pentru care nu se fac testri sau care nu sunt depistai. Boala graft- mpotriva gazdei la pacienii imunocompromii Capitolul 25: Concentrat granulocitar, de aferez

Definiie Component constituit esenial din granulocite suspendate n plasm, obinut prin aferez practicat pe donator unic. Donarea granulocitelor de aferez Eficacitatea clinic a transfuziei de granulocite este n continu dezbatere. nainte de prelevare, donorul de granulocite trebuie s primeasc tratamentul descris mai jos. Astfel, este foarte important a obine acordul informat al donatorului pentru aceste tratamente nainte de a le ncepe. Proprieti Principala funcie a granulocitelor este fagocitoza i eliminaea microorganismelor. Metode de preparare Leucafereza cu ajutorul separatorului de celule, cu centrifugare in mod continuu sau mai bine discontinuu. Pentru a preleva un numr suficient de granulocite, se recurge la administrarea donatorului a unor medicamente sau adjuvani, cum ar fi hidroxietilamidonul (HES), dextranul cu greutate molecular mic sau gelatina fluid modificat. Pentru a obine recoltri terapeutice (aduli i copii: >1,5-2,0 x 108 granulocite/kg corp; nounscui: >1 x 109 granulocite/kg corp) este necesar a trata donatorul cu un factor de stimulare a granulocitelor i/sau corticosteroizi. Dozele obinuit folosite sunt de 5g de factori de stimulare per kg, administrat cu 8-12 ore nainte de prelevare. Alternativ se poate utiliza 8mg dexametazon oral. Utilizarea a 60 mg de prednison n doz unic sau divizat nainte de donare ofer o recoltare superioar de granulocite cu un efect sistemic minim. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia de nsoire a produsului va conine urmtoarea informaie, dup caz: - datele de identificare ale productorului; - numrul unic de identificare ; - grupul ABO, RhD i Kell; - data donrii, - denumirea soluiei de anticoagulant i soluiei aditive i/sau altor ageni; - denumirea componentului sanguin; - data expirrii (i timpul expirrii dac se cere), - numrul de granulocite; - temperatura de pstrare; - tipul HLA dac este determinat - indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Acest preparat nu poate fi pstrat i trebuie transfuzat ct mai repede posibil dup prelevare. Dac aceasta nu se poate evita, perioada de pstrare s fie limitat la 24 de ore la o temperatur ntre
98

+20C i +24C, fr a se agita. Asigurarea calitii Aceleai cerine de calitate ca i pentru sngele integru (cu excepia volumului, hemoglobinei, hemolizei), cu adugirile din tabelul 25. Tabelul 25 Parametrul de verificat Cerine de calitate (specificaii) HLA (cnd sunt Aprecierea tipului necesare) Volum <500mL Granulocite >10x109 Frecvena verificrii La necesitate toate unitile Toate unitile Control realizat de Laborator HLA laborator de preparare laborator de preparare

Transportarea Unitatea trebuie transportat pn la utilizator ntr-un recipient potrivit la o temperatur cuprins ntre +20C i +24C. Indicaii pentru utilizare Concentratul granulocitar trebuie utilizat clinic doar la pacienii care sufer de neutropenie i ntrunesc cel puin urmtoarele condiii: 1. neutropenie sever (numrul de granulocite mai mic de 500 / L); 2. febr timp de 24-48 ore, hemoculturi pzitive la bacterii sau fungi, sau infecii parenchimatoase progresive, refractare la tratament antibiotic adecvat; 3. hipoplazie mieloid; 4. ans real de recuperare a funciei mduvei osoase. Pacienii cu disfuncii granulocitaree documentate (ex. Boala granulomatoas cronic) sau nounscuii cu sepsis i neutropenie, cauzat de rezerve insuficiente de granulocite n mduva osoas, pot de asemenea fi candidai pentru transfuziile granulocitare n timpul episoadelor infecioase cu pericol pentru via sau n perioada de ateptare a transplantului de celule hematopoietice progenitoare. Este neclar, dac exist sau nu beneficii ale transfuziei profilactice de granulocite. Precauiuni de utilizare Contaminarea cu globule roii fiind important, se recomand efectuarea unei probe de compatibilitate.Este preferabil s nu se transfuzeze plachetele ce provin de la donori Rh(D) pozitivi la recipienii de gen feminin Rh(D) negativi, care sunt n perioada fertil sau mai tineri. Dac trebuie utilizate plachetele de la donori Rh(D) pozitivi, n acest caz, trebuie s se efectueze prevenirea imunizrii Rh(D), recurgndu-se la folosirea imunoglobulinelor Rh. De asemenea este necesar a atrage atenia la compatibilitatea HLA la recipienii aloimunizai. Granulocitele trebuie expuse unei doze adecvate de radiaii ionizante nainte de transfuzie. Exist de asemenea riscul de transmitere a infeciei cu CMV, deaceea la recipienii CMV-seronegativi se vor folosi produse CMV-seronegative. Infuzarea printr-un microagregat sau filtru de reducere a leucocitelor este contraindicat. Efecte secundare la recipieni reacii transfuzionale nehemolitice (mai ales febr, frisoane i urticarie); risc de aloimunizare mpotriva antigenilor HLA i eritrocitare; risc de transmitere a sifilisului; risc important de transmitere a virusurilor latente (CMV, etc) la pacienii imunodeprimai; este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donorilor i procedurilor de screening; - n cazuri rare - transmitere de protozoare (de exemplu malaria);
99

- sepsis prin contaminare bacterian accidental a sngelui, - purpur posttransfuzional, - acumulare de hidroxietilamidon la pacienii transfuzai de multe ori; T.R.A.L.I. (Transfusion Related Acute Lung Injury afeciuni pulmonare acute datorate transfuziei); - Transmiterea altor ageni patogeni pentru care nu se fac testri sau care nu sunt depistai. Efecte secundare la donatori cauzare de aferez: datorate: flebotomiei: hematom, tromboz, leziune nervoas, lein citratului: intoxicaie, grea, lein extragerii de volum: lein cauzare de HES, corticosteroizi i factori de stimulare HES: mrete volumul de snge circulant i donatorii pot avea dureri de cap sau edeme periferice, HES se poate cumula, ceea ce se poate solda cu prurit, reacii alergice Corticosteroizi: hipertensiune, diabet, cataract, ulcer peptic Factorii de stimulare a granulocitelor: cea mai frecvent ntlnit complicaie precoce a administrrii factorilor de stimulare la donatorii de celule stem ale sngelui periferic (CSSP) este durerea de oase, dei rareori poate avealoc i ruptura de splin sau afeciuni pulmonare. ngrijorrile ce in de dezvoltarea unei Leucemii mieloide acute (AML)/ Mielodisplazii (MDS) dup administrarea de factorilor de stimulare sunt bazate pe datele despre ratele sporite de AML / ADS la femeile cu cancer mamar, care au suportat o chimioterapie sau la pacienii cu Neutropenie cronic sever (NCS), care au primit factori de stimulare a granulocitelor. Datele actuale, parvenite din Europa i Statele Unite nu au identificat nici un risc sporit de AML / ADS, incluznd datele a peste 100000 persoane sntoase, care au donat CSSP i au primit pretartament cu factori de stimulare, ns durata medie de supraveghere n aceste studii este mai mic de 5 ani.

Capitolul 26: Transfuzia autolog programat Mai multe tehnici de transfuzie autolog se pot dovedi utile n chirurgie. Transfuziile autologe permit evitarea riscului de complicaii aloimune ale transfuziei sanguine i reducerea complicaiilor infecioase legate de transfuzie. Componentele sanguine autologe pot fi obinute pornind de la donri autologe de snge integru n sptmnile ce preced operaia. n unele cazuri se pot preleva concentrate eritrocitare sau plachetare cu ajutorul unui separator de celule: la o singur prelevare este posibil s se colecteze echivalentul a 2 sau 3 concentrate eritrocitare, sau a 4 pn la 10 concentrate plachetare standard. Componentele sanguine autologe provenind din donri preoperatorii trebuie s fie prelevate, preparate i pstrate n aceleai condiii ca i n cazul celor provenite din donri alogene. Deaceea, donrile autologe trebuie s fie efectuate ntr-un centru de transfuzie sanguin sau sub controlul unui astfel de centru, sau n serviciul specializat al unui spital, supuse acelorai reguli i aceiai supravegheri, al serviciului, c n centrele de transfuzie sanguin. Hemodiluia normovolemic acut consta n prelevarea de snge imediat naintea interveniei chirurgicale, cu o compensare de volum sanguin, ceea ce se soldeaz cu un un hematocrit sub 32%, cu reinfuzarea n timpul sau dup intervenia chirurgical. Recuperarea eritrocitelor n timpul operaiei este un alt mod de transfuzie autolog. Sngele colectat la nivelul plgii operatorii poate fi injectat pacientului fie dup o simpl filtrare, fie dup o procedur de splare. Aceste dou tehnici nu permit pstrarea sngelui astfel colectat. n mod obinuit ele sunt efectuate sub responsabilitatea anestezistului i/sau a chirurgului. Prezentul capitol trateaz donrile autologe programate. 1. Selecia pacienilor 1.1 Rolul medicului care rspunde de pacient n situaiile chirurgicale n care este probabil ca o transfuzie s fie necesar, medicul care rspunde de pacient, n general anestezistul sau chirurgul, pot prescrie donarea preoperatorie. Prescrierea trebuie s indice:
100

- diagnosticul - tipul i numrul componentelor cerute; - data i locul operaiei preconizate. Pacientul trebuie informat despre riscurile i constrngerile respective transfuziei autologe i transfuziei alogene, i de faptul ca s-ar putea s fie nevoie s se recurg de asemenea, la o transfuzie alogen n caz de necesitate. 1.2 Rolul medicului responsabil de prelevarea de snge Medicul nsrcinat cu prelevarea de snge trebuie s se asigure ca starea clinic a pacientului permite o donare de snge preoperatorie. n caz de contraindicaie, medicul nsrcinat cu prelevarea v informa pacientul i medicul care rspunde de pacient. 1.3. Acordul informat al pacientului Pacientul trebuie informat: - despre procedura de transfuzie autolog; - despre testele biologice inclusiv markerii virali, care vor fi efectuate; - c n caz de necesitate se va proceda la o transfuzie alogen n completarea transfuziei autologe; - c unitile nefolosite vor fi distruse. Aceste informaii trebuie s se ncheie cu semnarea de ctre pacient a unui acord informat. n pediatrie, informaiile trebuie s fie furnizate copilului i prinilor, iar prinii trebuie s semneze un acord informat. 1.4. Contraindicaii pentru donrile destinate transfuziilor programate Prelevrile destinate unor transfuzii programate pot fi efectuate n sigurana la pacienii vrstnici. Trebuie totui s se dea dovad de mai mult circumspecie n cazul pacienilor peste 70 de ani. Copiii cu o greutate sub 10 kg nu trebuie s fac obiectul prelevrilor n vederea unei transfuzii autologe programate. Pentru copiii cu o greutate ntre 10 i 20 Kg, este necesar n general, s se utilizeze soluii de compensare volemic. Orice infecie bacterian acut constituie o contraindicaie absolut. Pentru pacienii cu o concentraie a hemoglobinei ntre 100 i 110 g/l, decizia de efectuare a prelevrii n scopul unei transfuzii programate, se va lua n funcie de numrul de prelevri prevzut i de etiologia anemiei. Nici o prelevare cu acest scop nu trebuie efectuat la pacienii cu o concentraie a hemoglobinei sub 100 g/l. Este recomandat s se exlud din programele de autotransfuzie programat pacienii declarai pozitivi la urmtorii markeri virali: HBV, HCV, HIV i (dac este obligatoriu HTLV). Existena unei maladii cardiace nu constituie o contraindicaie absolut i donarea n vederea unei transfuzii programate este posibil, sub rezerva indicaiei unui medic cardiolog. Totui, pacienii care prezint o stare clinic instabil (angor instabil, stenoz grav de aort sau hipertensiune arterial necontrolat) nu trebuie, n mod normal, s fac parte dintr-un program de autotransfuzie preoperatorie. 1.5. Medicaii Pacienii trebuie s primeasc un tratament cu fier per os nainte de prima prelevare i pn la operaie. Utilizarea eritropoietinei trebuie s ndeplineasc condiiile legate de autorizarea de punere pe pia a acestui produs. 2. Prepararea, pstrarea i programat. distribuia de produse sanguine labile i screening-ul microbiologic al pentru autotransfuzia componentelor sanguine
101

2.1. Aprecierea grupului sanguin

autologe. Aprecierea grupului sanguin i screening-ul minime necesare pentru componentele alogene.

microbiologic

trebuie s corespund cerinelor

2.2. Prepararea componentelor sanguine autologe Metodele de preparare trebuie s fie aceeai ca pentru compoentele alogene, dar ntr-un lot separat. 2.3. Etichetarea componentelor sangvine autologe. Etichetarea trebuie s corespund normelor legislative naionale i acordurilor internaionale . Eticheta fiecarui recipient va purta, pe lng informaia valabil pentru componentele sanguine alogene, urmatoarele: - meniunea : "DONARE AUTOLOG " - meniunea : " STRICT REZERVAT PENTRU " : - numele i prenumele pacientului / data naterii numarul de identificare a pacientului; 2.4. Pstrarea componentelor sanguine autologe Componentele sanguine autologe sunt pstrate n aceleai condiii ca i componentele alogene, dar separat de acestea din urm. Procedurile de distribuie trebuie s includ confirmarea identitaii menionate pe etichetele componentelor, pe documentul de prescripie i pe o parte a patului . Testele pretransfuzionale trebuie efectuate ca i pentru componentele hemologe. Componentele sanguine autologe neutilizate nu trebuie s fie folosite n transfuzii alogene sau pentru fracionare de plasm. 3. Fiele de nregistrare Att centrele de transfuzie a sngelui, ct i spitalile trebuie s ntrein pentru fiecare pacient ce figureaz ntr-un program de autotransfuzie programat urmtoarele nregistrri: - data i tipul operaiei; - numele anestezistului i al chirurgului; - ora transfuziei, preciznd dac aceasta s-a fcut n timpul sau dup operaie; - utilizarea real a componentelor autologe preparate nainte de operaie; - utilizarea concomitent a tehnicilor de transfuzie autolog perioperatorie ; - tehnica i volumul de snge autolog reinjectat; - utilizarea componentelor sangvine alogene; - apariia reaciilor indezirabile legate de transfuzie. Capitolul 27: Componente sanguine pentru utilizare prenatal, neonatal i la copii de pn la trei ani Pentru transfuziile prenatale sau transfuziile la copiii de pn la trei ani sunt necesare componente sanguine cu design special. Se vor lua n consideraie urmtoarele aspecte, ce in de pacienii neonatali: 1) volumul mai mic de snge; 2) capacitatea metabolic redus ; 3) hematocritul mai nalt ; 4) imaturitatea sistemului imunologic. Toate aceste aspecte sunt extrem de importante la efectuarea transfuziilor prenatale i la nunscuii prematuri mici. Exist un risc semnificativ de transmitere a GvHD i CMV n situaiile, care necesit transfuzie cu implicare de copii mici, risc, care se reduce rapid odat cu mrirea vrstei copilului. Exist regulamente naionale specifice pentru testarea pretransfuzional a grupelor de snge i a compatibilitii la pacienii neonatali. Metodele de preparare, pstrare i administrare a acestor componente trebuiesc validate pentru a asigura faptul, c ncrctura transmis de potasiu este n
102

limite acceptabile. 1. Componente pentru transfuzii intrauterine 1.1. Concentrat eritrocitar pentru transfuzii intrauterine Definiie Component preparat din snge integru prin nlturarea leucocitelor i a unei pri de plasm, precum i iradierea lui. Proprieti Hematocritul standard (Hct) este de 0,70 0,85. Numrul de leucocite trebuie s fie mai mic de 1 x 106 pe unitate. Acest nivel de deleucocitare previne transmiterea CMV la fel de efectiv ca i utilizarea sngelui CMV negativ. Produsul trebuie iradiat. Concentratul eritrocitar este preparat din snge 0 RhD- negativ, cu excepia cazurilor, cnd mama are anticorpi mpotriva acestui grup sanguin, ceea ce necesit un alt grup sanguin. Concentratul eritrocitar trebuie s fie antigen negativ pentru orice anticorp matern relevant. Pentru a minimaliza ncrctura de potasiu, produsul trebuie utilizat timp de cinci zile din momentul donrii. Metode de preparare Modul standard de preparare a produsului este de a ncepe cu snge 0 RhD-negativ i a prepara concentrat eritrocitar deleucocitat, apoi a iradia unitatea. O alt metod ar fi cea, care ncepe cu filtrarea sngelui integru. Metoda preferat de preparare este deleucocitarea nainte de punerea la pstrare. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia cu informaia despre produs trebuie s conin urmtoarele informaiii, dup caz: Datele de identificare a productorului; numrul unic de identificare; grupul ABO, RhD i Kell; data i timpul de preparare; denumirea soluiei de anticoagulant sau denumirea soluiei aditive (dup caz); denumirea componentului sanguin; informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat; data expirrii (i timpul expirrii dac este necesar); volumul sau greutatea componentului sanguin; hematocritul sau concentraia de hemoglobin temperatura de pstrare; fenotipul relevant al grupului sanguin, dac anticorpul este diferit de anti-D; indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Componentul se va pstra la temperatura de +2 C...+6 C. Timpul de pstrare este limitat la 24 ore dup concentrare i iradiere.
103

Controlul calitii Procedurile de control al calitii materiei prime (eritrocite, deleucocitate) sunt descrise n capitolele respective. Controlul calitii componentului final este artat n Tabelul 26. Tabelul 26 Parametrul de verificat Hematocritul Cerine de (specificaie) 0,70 0,85 calitate Frecvena verificrii Control realizat de de

4/lun, dac sunt mai Laboratorul puine de att - fiece prelucrare unitate

Transportarea Condiiile de pstrare trebuiesc meninute i pe durata transportrii. Indicaii pentru utilizare Anemie fetal sever. Precauiuni de utilizare Monitorizai viteza de transfuzie pentru a evita schimbrile rapide intolerabile n volumul de snge. Efecte secundare supraincarcare circulatorie; reacie hemolitic transfuzional; risc de transmitere a sifilisului; este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donatorilor i procedurilor de screening; n cazuri rare - transmitere de protozoare (de exemplu malaria); sepsis datorat contaminrii bacteriene accidentale. 1.2. Plachete pentru transfuzii intrauterine

Concentratul de plachete, preparat din snge integru sau prin tehnic de aferez, este ulterior prelucrat cu nlturarea leucocitelor prin filtrare, iradiere i concentrarea plachetelor prin nlturarea unei pri de soluie supernatant. Unele sisteme de aferez pot oferi un component deleucocitat, care nu necesit filtrare sau concentrare ulterioar. In caz de transfuzie a plachetelor materne, acestea trebuiesc deplasmatizate i suspendate ntr-o soluie aditiv potrivit. Proprieti Componentul conine de la 45 la 85 x 109 plachete (n mediu 70 x 109) n 50 - 60 ml de mediu de suspendare. Dac este necesar, componentul poate fi preparat de la un donor HPA compatibil. Numrul de leucocite trebuie s fie mai mic de 1 x 106 pe unitate. Acest nivel de deleucocitare previne transmiterea CMV la fel de efectiv ca i utilizarea sngelui CMV negativ. Produsul trebuie iradiat pentru a minimaliza riscul de boal GvH. Metodele de preparare Plachetele trebuiesc deleucocitate, concentrate dac este necesar prin nlturarea unei pri de soluie supernatant, iar unitatea trebuie iradiat.
104

Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia cu informaia despre produs trebuie s conin urmtoarele informaiii, dup caz: Datele de identificare a productorului; numrul unic de identificare; grupul ABO, RhD i Kell; data i timpul de preparare; denumirea soluiei de anticoagulant sau denumirea i volumul soluiei aditive; denumirea componentului sanguin; informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, virus inactivat, plasm sau supernatant reduse, etc. (dup caz); data expirrii (i timpul expirrii dac este necesar); volumul sau greutatea componentului sanguin; hematocritul sau concentraia de hemoglobin; temperatura de pstrare; tipul relevant de HPA dac este necesar; indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea Componentul trebuie preparat ct mai repede posibil dup donare i utilizat timp de 6 ore dup oricare proces secundar de concentrare. Concentrarea secundar prin centrifugare trebuie s fie urmat de o perioad de repaus de o or. Agitarea plachetelor n timpul pstrrii trebuie s fie suficient de eficient pentru a garanta accesul de oxigen, dar n acelai timp ct mai temperat posibil.Temperatura de pstrare trebuie s fie de + 20C + 24C. Controlul calitii Procedurile de control al calitii plachetelor de aferez i plachetelor recuperate (materia prim) sunt descrise n capitolele respective. Transportarea Containerele pentru transportarea plachetelor trebuiesc inute la temperatura camerei n stare deschis timp de 30 minute nainte de utilizare. n timpul transportrii temperatura componentului plachetar trebuie meninut ct mai aproape posibil de temperatura recomandat de pstrare. La recepionare se recomand ca plachetele s fie agitate suplimentar nainte de utilizare, cu excepia cazurilor cnd sunt necesare urgent. Dac sunt puse la pstrare, este necesar a le agita la o temperatur controlat de + 20C ... + 24C. Indicaii pentru utilizare Corecia trombocitopeniei severe, care poate fi datorat aloimunizrii antenatale la HPA. Precauiuni de utilizare - Monitorizai viteza de transfuzie pentru a evita schimbrile rapide intolerabile n volumul de snge; - Monitorizai sngerarea posibil dup puncie. Efecte secundare este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donatorilor i procedurilor de screening; risc de transmitere a sifilisului; infectarea datorat contaminrii bacteriene accidentale a componentului.
105

2. Componente pentru transfuzii neonatale de substituie Transfuzia de substituie este un tip special de transfuzie masiv. Componentul(ele) utilizat trebuie s fie suficient de proaspt pentru a putea evita tulburrile metabolice i hemostatice. Atunci cnd se efectueaz o transfuzie de substituie se va lua n consideraie grupul sanguin ABO, Rh i Kell, precum i alte grupuri sanguine, n funcie de statutul matern de imunizare. Riscul de transmitere a CMV i a bolii GvH trebuie contracarat cel puin n cazul unui nounscut prematur cu greutate joas i atunci cnd donatorul de celule este o rud apropiat. 2.1. Snge integru pentru transfuzii de substituie Conform definiiei de snge integru din capitolul respectiv. Utilizai timp de 5 zile din momentul donrii. n caz de imunizare anti-D se folosete snge 0 RhD-negativ, Kell negativ. Produsul este deleucocitat i iradiat pentru a preveni riscul de transfuzie a CMV i a bolii GvH. 2.2. Snge integru reconstituit pentru transfuzie de substituie Definiie Pentru a conferi o siguran optim i o calitate adecvat, unitatea de snge integru este reconstituit din concentrat eritrocitar proaspt i plasm proaspt congelat. Compatibilitatea grupului sanguin cu orice anticorpi materni este extrem de important. Produsul este deleucocitat i iradiat pentru a evita riscul de transfuzie a CMV i a bolii GvH. Proprieti Hematocritul (Hct) este 0,40 0,50. Produsul este de obicei preparat din eritrocite 0 RhDnegative, Kell negativ i plasm proaspt congelat AB RhD-negativ, Kell negativ. Dac anticorpul matern este altul dect cel anti-RhD eritrocitar, concentratul eritrocitar este selectat astfel, nct s fie compatibil cu anticorpul matern. Pentru a minimaliza efectul ncrcturii de potasiu, produsul trebuie utilizat timp de 5 zile din momentul donrii concentratului eritrocitar. Produsul are aceleai caracteristici metabolice i hemostatice ca sngele integru proaspt, cu excepia coninutului foarte sczut de plachete. Dac coninutul de plachete al pacientului este foarte sczut, se va efectua o transfuzie specific de plachete. Metode i preparare Eritrocitele deleucocitate, prelevate de la un donator cu grup sanguin compatibil, sunt preparate dup cum este definit n capitolul respectiv. Supernatantul, care conine soluie aditiv i plasma sunt nlturate dup centrifugare i se adaug plasm proaspt congelat AB RhD-negativ, Kell negativ pn la atingerea unui hematocrit de 0,40 0,50. Deoarece este preparat ntr-un sistem deschis, produsul este iradiat i folosit timp de 24 ore din momentul preparrii. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia cu informaia despre produs trebuie s conin urmtoarele informaiii, dup caz: Datele de identificare a productorului; numrul unic de identificare (donrile originale trebuie s poat fi urmrite); grupul ABO, RhD i Kell al concentratului eritrocitar i plasmei; data i timpul de preparare; denumirea soluiei de anticoagulant; denumirea componentului sanguin;
106

informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, hematocrit etc. (dup caz); data expirrii (i timpul expirrii dac este necesar); volumul sau greutatea componentului sanguin; temperatura de pstrare; fenotipul relevant al grupului sanguin, dac anticorpul este diferit de anti-D indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m.

Pstrarea i stabilizarea Componentul se va pstra la +2C +6C. Timpul de pstrare trebuie s nu depeasc 24 ore din momentul reconstituirii i iradierii. Controlul calitii Procedurile de control al calitii materiei prime (eritrocite, deleucocitate) sunt descrise n capitolul respectiv. Controlul calitii componentului final este artat n Tabelul 27. Tabelul 27 Parametrul de verificat Hematocritul Cerine de (specificaie) 0,40 0,50 calitate Frecvena verificrii Control realizat de de 4/lun, dac sunt Laboratorul folosite mai puine prelucrare uniti, fiece unitate

Transportarea Condiiile de pstrare trebuiesc meninute i pe durata transportrii. Indicaii pentru utilizare

transfuzie de substituie la pacienii neonatali; transfuzie masiv la pacienii neonatali i copiii mici. Precauiuni de utilizare Monitorizai viteza de transfuzie pentru a evita schimbrile rapide intolerabile n volumul de

snge. Efecte secundare supraincarcare circulatorie; reacie hemolitic transfuzional; aloimunizri impotriva antigenilor HLA; risc de transmitere a sifilisului; este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donorilor i procedurilor de screening; n cazuri rare - transmitere de protozoare (de exemplu malaria); sepsis datorat contaminrii bacteriene accidentale 3. Componente pentru transfuzie neonatal (n volum mic) n afar de transfuziile de substituie i intrauterine cu volume mici de concentrat eritrocitar, plachete i plasm, substituiile sunt necesare de asemenea n timpul perioadei neonatale. n realitate copiii din seciile de ngrijire specializat sunt printre majoritatea celor transfuzai intens dintre toi
107

pacienii spitalizai. n acest context minimalizarea expunerii donatorilor este unul din scopurile principale n timpul producerii componentelor adecvate i ghidajului practicilor de transfuzie.Deaceea este salutabil practica de a diviza o unitate de component n cteva porii i a dedica toate unitilesatelit din aceeai donare pentru un pacient. Dat fiind faptul, c sngele proaspt i eritrocitele sunt utilizate la transfuziile intrauterine i de substituie, deseori se consider, c sngele proaspt este necesar pentru toate transfuziile neonatale. Nu exist, ns, evidene tiinifice sau clinice, care ar susine acest concept n caz de transfuzii n volume mici. 3.1 C oncentrat eritrocitar pentru uz pediatric

Definiie O unitate de concentrat eritrocitar cu strat leucoplachetar nlturat sau concentrat eritrocitar deleucocitat n soluie aditiv, divizat n volume egale de aproximativ 25-100 ml. Proprieti Proprietile sunt aceleai ca pentru concentrat eritrocitar cu strat leucoplachetar nlturat sau concentrat eritrocitar n soluie aditiv, cu strat leucoplachetar nlturat, sau concentrat eritrocitar deleucocitat. Metoda de preparare O unitate de concentrat eritrocitar, cu strat leucoplachetar nlturat (eritrocite: BCR) sau concentrat eritrocitar n soluie aditiv, cu strat leucoplachetar nlturat (eritrocite: AS-BCR) sau concentrat eritrocitar, deleucocitat este divizat n volume egale n 3 - 8 containere-satelit prin utilizarea unui sistem nchis sau a unui sistem funcional nchis. Pentru nou-nscuii prematuri mici i pentru unii pacieni selectai concentratul eritrocitar urmeaz a fi deleucocitat i poate fi iradiat nainte de sau dup divizarea n continere-satelit. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia cu informaia despre produs trebuie s conin urmtoarele informaiii, dup caz: Datele de identificare a productorului;

numrul unic de identificare. Atunci cnd un component sanguin este divizat n dou sau mai multe uniti, fiecare subunitate trebuie etichetat cu un semn unic, suplimentar numrului unic de identificare; grupul ABO, RhD i Kell; data donrii; denumirea soluiei de anticoagulant sau denumirea soluiei aditive; denumirea componentului sanguin; informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, etc. (dup caz); data expirrii; volumul sau greutatea componentului sanguin; indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m.

Pstrarea i stabilizarea Componentul se va pstra la +2C +6C. Durata de pstrare trebuie s nu depeasc 35 zile. Dac componentul este iradiat, el trebuie utilizat timp de 48 ore. Controlul calitii
108

Ca i pentru produsul standard corespunztor al concentratului eritrocitar, cu specificarea suplimentar a limitelor pentru volum. Transportarea Condiiile de pstrare trebuiesc meninute i pe durata transportrii. Indicaii pentru utilizare anemia din prematuritate; pentru a restitui pierderile de snge a prelevrilor investigative; restituirea pierderilor din timpul interveniilor chirurgicale la copiii de pn la trei ani i ali copii. Precauiuni de utilizare Ratele de transfuzie trebuiesc controlate cu precauie. Volumele aproximative de 5ml/kg/or sunt considerate neprimejdioase. Efecte secundare supraincarcare circulatorie; reacie hemolitic transfuzional; aloimunizri impotriva antigenilor HLA i eritrocitari; risc de transmitere a sifilisului; este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donorilor i procedurilor de screening; n cazuri rare - transmitere de protozoare (de exemplu malaria); sepsis datorat contaminrii bacteriene accidentale 3.2. Plasm proaspt congelat pentru utilizare neonatal (pediatric)

Definiie Plasm proaspt congelat, repartizat n volume egale n containere auxiliare. La un pacient se folosesc de la trei la patru asemenea containere. Proprieti Aceleai ca pentru plasma proaspt congelat .Cerinele naionale ar putea prevede utilizarea plasmei doar de la donatori AB, RhD-negativi i pozitivi i Kell negativi i pozitivi. Metodele de preparare Plasma proaspt congelat este preparat n acelai mod, folosind metoda standard, ns plasma este repartizat n pungi mici n volume egale de 50 -100 ml prin utilizarea unui sistem nchis. Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia cu informaia despre produs trebuie s conin urmtoarele informaiii, dup caz: Datele de identificare a productorului;

numrul unic de identificare. Atunci cnd un component sanguin este divizat n dou sau mai multe uniti, fiecare subunitate trebuie etichetat cu un semn unic, suplimentar numrului unic de identificare; grupul ABO; data donrii;
109

denumirea soluiei de anticoagulant; denumirea componentului sanguin; informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, virus inactivat, etc. (dup caz); data expirrii; volumul sau greutatea componentului sanguin; temperatura de pstrare; indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea

Stabilizarea n timpul pstrrii depinde de temperatura de pstrare disponibil. Temperatura optim de pstrare este de -25C sau mai joas, iar urmtoarele sunt duratele i temperaturile de pstrare: 36 luni la mai jos de -25C; 3 luni la -18C-25C. Controlul calitii Ca pentru plasma proaspt congelat. Transportarea Condiiile de pstrare trebuiesc meninute i pe durata transportrii. Spitalul, care recepioneaz produsul, trebuie s se asigure, c pachetele au rmas congelate n timpul perioadei de transportare. Cu excepia cazurilor, cnd produsul este utilizat imediat, pachetele trebuiesc transferate momentan pentru a fi pstrate la temperatura recomandat. Indicaii pentru utilizare Plasma proaspt congelat poate fi utilizat n defectele de coagulare, n particular n situaiile clinice, n care coexist multiple deficite de factori de coagulare i doar atunci, cnd nu este disponibil o alternativ adecvat de inactivare viral. Deficit congenital a unui singur factor de coagulare n caz c nu exist concentrat al acestuia. Precauiuni de utilizare Plasma proaspt congelat nu trebuie utilizat pentru simpla corecie a deficitului de volum n absena unui defect de coagulare, i nici n calitate de surs de imunoglobuline.Plasm proaspt congelat nu trebuie utilizat n caz c este disponibil un concentrat de factor de coagulare cu inactivare viral adecvat.Deasemenea plasma proaspt congelat nu trebuie utilizat la un pacient cu intoleran la proteinele plasmatice. Se va utiliza doar plasm compatibil dup grupul sanguin. Efecte secundare

La transfuzia rapid a unui volum mare se poate manifesta toxicitatea citratului; Reacii transfuzionale nehemolitice (in special frison, febr i urticarie); este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donatorilor i procedurilor de screening; sepsis datorat contaminrii bacteriene accidentale; T.R.A.L.I. (Transfusion Related Acute Lung Injury afeciuni pulmonare acute datorate transfuziei).
110

3.3. Plachete pentru utilizare pediatric Plachetele recuperate sau plachete, obinute prin aferez, integre sau deleucocitate pot fi utilizate la majoritatea pacienilor pediatrici. La prepararea plachetelor pentru pacienii pediatrici se ntreprinde un efort maxim pentru a minimaliza expunerea donatorului. Deleucocitarea: Pentru a evita pierderea excesiv a plachetelor recuperate, se recomand filtrarea unui minim de dou asemenea uniti. Unele sisteme de aferez asigur un component deleucocitat fr necesitate pentru filtrarea sau concentrarea ulterioar. Reducerea volumului: Situaia clinic a unui copil mic poate necesita utilizarea unui volum redus de plachete; reducerea volumului cu aproximativ 25 ml/unitate duce la o pierdere de plachete n jur de 10%. Dup procedura de reducere a volumului plachetele trebuiesc utilizate ct mai repede posibil. Transportarea Condiiile de pstrare trebuiesc meninute i pe durata transportrii. Indicaii pentru utilizare Trombocitopenie sever de orice etiologie la pacienii neonatali. Precauiuni de utilizare Monitorizai viteza de transfuzie pentru a evita schimbrile rapide intolerabile n volumul de snge. Efecte secundare supraincarcare circulatorie; reacie hemolitic transfuzional; aloimunizri impotriva antigenilor HLA i eritrocitari; risc de transmitere a sifilisului; este posibil transmiterea viral (a hepatitei, HIV, etc.) n pofida selectrii riguroase a donorilor i procedurilor de screening; n cazuri rare - transmitere de protozoare (de exemplu malaria); sepsis datorat contaminrii bacteriene accidentale Etichetarea Etichetarea trebuie s satisfac normele legislative naionale i acordurile internaionale aplicabile. Eticheta sau fia cu informaia despre produs trebuie s conin urmtoarele informaiii, dup caz: Datele de identificare a productorului; numrul unic de identificare; grupul ABO, RhD i Kell; data donrii; denumirea soluiei de anticoagulant sau denumirea soluiei aditive (dup caz); denumirea componentului sanguin;

informaie suplimentar despre component: deleucocitat, iradiat, reducere de plasm sau supernatant, etc. (dup caz); data expirrii (i timpul expirrii dac este necesar); volumul sau greutatea componentului sanguin; numrul de plachete
111

temperatura de pstrare; tipul HLA relevant (dac este determinat); indicaia de a administra sngele printr-un filtru de 170-200 m. Pstrarea i stabilizarea

Componentul trebuie utilizat timp de 5 zile din momentul colectrii, timp de 24 ore din momentul oricrei proceduri de splare i timp de 6 ore din momentul oricrui proces de concentrare. Agitarea plachetelor n timpul pstrrii trebuie s fie suficient de eficient pentru a garanta accesul de oxigen, dar n acelai timp ct mai temperat posibil. Temperatura de pstrare trebuie s fie de + 20C + 24C. Controlul calitii Ca pentru plachete recuperate sau plachete de aferez, dup caz. PARTEA D: Procedurile tehnice Capitolul 28: Aprecierea serologic a grupului sanguin Comentarii generale Scopul oricrui laborator de transfuzie a sngelui este de a efectua testul adecvat, pe proba corespunztoare i a obine rezultate corecte, care s asigure faptul eliberrii componentului sanguin necesar pacientului respectiv. Este extrem de important a obine rezultate exacte pentru aa teste ca aprecierea grupului ABO/RhD/Kell a donatorului i pacientului, screening-ul la anticorpi i testarea la compatibilitate. Suplimentar, pe locuri trebuie s se asigure un proces credibil de transcriere, confruntare i interpretare a rezultatelor, care s asigure faptul eliberrii componentului sanguin compatibil i corespunztor. Erorile comise la orice etap de efectuare a unor asemenea teste pot duce la transfuzia unui snge incompatibil sau inadecvat, cu efecte adverse semnificative, care afecteaz starea de sntate a pacienilor. Aceste erori pot fi datorate fie nereuitei tehnice a testrii serologice, fie procedurilor inadecvate, care duc la o identificare inexact a pacientului sau probelor donate, erorilor de transcripie sau interpretrii greite a rezultatelor. Datele hemovigilenei indic, c n unele cazuri, eroarea se datoreaz unei combinaii de factori, eroarea iniial fiind perpetuat sau multiplicat de lipsa procedurilor adecvate de verificare n laborator. Implementarea unui sistem de management al calitii trebuie s contribuie la reducerea numrului de erori tehnice i, mai ales procedurale, comise n laborator. Acesta presupune asemenea msuri de asigurare a calitii cum ar fi utilizarea procedurilor standard de operare, instruirea personalului, evaluarea periodic a competenei tehnice a personalului, documentarea i validarea tehnicilor, reagenilor i echipamentului, procedurilor care monitorizeaz reproductibilitatea de zi-cuzi a rezultatelor testrilor i medodele de detectare a erorilor n procedura analitic. Sunt necesare urmtoarele proceduri pre-analitice, analitice i post-analitice. Pentru procedurile pre-analitice, este necesar a asigura i documenta faptul prezenei la zi a reagenilor utilizai i pstrrii lor conform specificaiilor. Probele donate utilizate trebuie s fie corect etichetate i s corespund analizrii, care urmeaz a fi efectuat. Zilnic se vor efectua verificri corespunztoare de performan a echipamentului. Procedurile analitice trebuie s fie efectuate conform instruciunilor productorului. 1. Validarea reagenilor
112

Validarea reagenilor trebuie s detecteze deviaiile de la cerinele (specificaiile) minime de calitate stabilite. Consiliului Europei a publicat asemenea cerine fa de aprecierea grupului sanguin i reagenii antiglobulin. Cerinele rezumate sunt incluse n tabelele acestui capitol. Reagenii pentru aprecierea grupului sanguin sunt considerai drept dispozitive de diagnostic in vitro i trebuie s posede marcajul CE. Directiva 98/79/EC a UE a plasat serul de testare ABO, RhD, testele de screening la A B celule, HIV, HTLV, hepatita B, C n lista A. productorul trebuie s dispun de un Sistem deplin de control al calitii, certificat de ctre un consiliu autorizat i s prezinte o fi, care s conin toate rezultatele controlului pentru fiecare reagent din aceste categorii. Mai mult, este de la sine neles, c nainte de a se procura un lot de reageni comerciali, se va efectua evaluarea calitaii lor pe probe. Viitorii cumprtori au dreptul sa cear, ca potenialii furnizori s le pun la dispoziie toate datele de validare pentru tot lotul de reageni. Fiece lot de reageni trebuie validat de ctre cumprtor i rezultatele trebuie s corespund specificaiilor indicate n fiele de nsoire ale productorului. La evaluarea reagenilor pentru aprecierea grupului sanguin se vor utiliza standarde cu activitate minim pentru anti-A, anti-B, anti - Kell i anti-D. Tabelul 28(a) Validarea reagenilor Parametrul de verificat Cerinele fa de calitate Frecvena verificrii Control realizat de Laboratorul verificare Laboratorul verificare Laboratorul verificare de de de Eritrocite standarde Lichidul supernatant nu are semne de hemoliz sau opalescen la inspecia fiece lot vizual Reacia clar a reagenilor selectai cu fiece lot antigenele eritrocitare corespunztoare Reageni pentru aprecierea grupului sanguin ABO Fr precipitat, particule sau formare de fiece lot nou gel la inspecia vizual Fr hemoliz imun,fr rulouri sau fenomene de prozon. Reacie net cu hematiile care poart i expresia slbit a antigenului fiece lot nou corespunztor, fr reacie falsa (a se vedea i controlul de calitate al aprecierii grupului ABO/ Rh/ Kell) Reagentul nediluat trebuie s dea o reacie de la 3 la 4 + n mediu salin, cu o suspensie de hematii de 3% la temperatura camerei. Pentru reagenii fiece lot nou policlonali titrurile trebuie s fie de 128 pentru anti-A, anti-B i anti-AB cu celule A1 i B; 64 cu celule A2 i A2B Reageni pentru aprecierea Rh Fr precipitat, particule sau formare de fiece lot nou gel la inspecia vizual i Identic ca la reagenii pentru aprecierea fiece lot nou grupului sanguin ABO Serul nediluat trebuie s dea o reacie de la 3 la 4+ n testul desemnat pentru fiece lot nou fiecare ser i un titru de 32 pentru antiD i de 16 pentru anti-C, anti-E, anti-c,

Aspectul Reactivitatea specificitatea Aspectul i

Reactivitatea specificitatea

Laboratorul verificare

de

Activitatea

Laboratorul verificare

de

Aspectul Reactivitatea specificitatea Activitatea

Laboratorul verificare Laboratorul verificare Laboratorul verificare

de de de

113

Aspectul Reactivitatea specificitatea Activitatea

Aspectul

Reactivitatea specificitatea

anti-e i anti-CDE, la folosirea hematiilor heterozigote aferente. Reageni pentru aprecierea grupului sanguin Kell Fr precipitat, particule sau formare de fiece lot nou gel la inspecia vizual i Identic ca la reagenii pentru aprecierea fiece lot nou grupului sanguin Kell Serul nediluat trebuie s dea o reacie de la 3 la 4+ n testul desemnat pentru fiece lot nou fiecare ser i un titru de 16 pentru antiKell la folosirea hematiilor heterozigote aferente. Ser antiglobulin Fr precipitat, particule sau formare de fiece lot gel la inspecia vizual a) fr activitate hemolitic, fr fiece lot aglutinarea hematiilor, oricare ar fi grupul ABO, dup incubarea cu ser compatibil b) Aglutinarea hematiilor sensibilizate i cu un ser anti-D cu o activitate de fiece lot anticorpi ce nu depete 10ng/ml (activitatea anticorpului 0,05 UI/ml). c) aglutinarea hematiilor sensibilizate cu un ser aloanticorp fixator de compliment (ex.:antiJK) cu titrul mai fiece lot nou crescut n prezena, dect n absena complementului, sau aglutinarea hematiilor acoperite cu C3b i C3d Albumin Fr precipitat, particule sau formare de fiece lot gel la inspecia vizual Fr aglutinarea hematiilor nesensibilizate, fr activitate fiece lot hemolitic, fr fenomene de prozon sau de trenare Proteaza Fr precipitat, particule sau formare de fiece lot gel la inspecia vizual Fr aglutinare sau hemoliz la folosirea unui AB-ser compatibil. fiece lot Aglutinarea hematiilor nesensibilizate cu IgG anti-D slab Fr aglutinarea hematiilor nesensibilizate, fr activitate fiece lot nou hemolitic Soluie salin Fr precipitat, particule sau formare de zilnic gel la inspecia vizual fiece lot nou 0,154mol/L(= 9g/L)

Laboratorul verificare Laboratorul verificare Laboratorul verificare

de de de

Laboratorul verificare Laboratorul verificare Laboratorul verificare

de de

de

Laboratorul verificare

de

Aspectul

Laboratorul verificare Laboratorul verificare Laboratorul verificare Laboratorul verificare Laboratorul verificare Laboratorul verificare Laboratorul verificare

de

Reactivitatea

de

Aspectul

de

de

Reactivitatea

de

Aspectul Coninutul NaCl de

de de
114

pH Aspectul pH

fiece lot nou 6,6 7,6 pentru soluie tamponat Soluie salin cu for ionic joas Fr opalescen sau particule la fiece lot inspecia vizual fiece lot nou 6,7 (6,5 - 7,0)

Laboratorul verificare Laboratorul verificare Laboratorul verificare

de

de de

2. Controlul calitii Procedurile de control al calitii n aprecierea serologic a grupului sanguin trebuiesc subdivizate n controale pentru echipament, reageni i tehnici. In pofida suprapunerii pariale, n special a controalelor pentru reageni i tehnici, se consider, c aceast clasificare introduce mai mult claritate. Controlul calitii echipamentului Echipamentul utilizat n serologia transfuzional, n particular centrifugile i dispozitivele pentru splarea celulelor, bile de ap, incubatoarele, frigiderele i congelatoarele trebuie supuse unui control regulat al calitii. Echipamentul pentru aprecierea automatizat a grupului sanguin trebuie de asemenea verificat sistematic conform instruciunilor productorului. Controlul calitii reagenilor Procedurile de control al calitii, recomandate n prezentul capitol pot, n fond, fi aplicate reagenilor utilizai pentru tehnicile manuale i automatizate. Totui, reagenii pentru dispozitivele de apreciere a grupului sanguin pot avea cerine speciale de calitate i verificri mai riguroase; de obicei productorii echipamentelor se conformeaz acestor cerine. Controlul calitii tehnicilor de lucru Dac calitatea echipamentului i reagenilor corespunde cerinelor, rezultatele eronate sunt datorate tehnicii propriu-zise, fie din cauza c metoda este necorespunztoare, fie, mai adesea, din cauza "erorilor operaionale", drept consecin a efecturii inexacte sau interpretrii incorecte. Controlul intern al calitii Procedurile de control al calitii, recomandate n acest capitol, sunt focusate pe tehnici, dar este evident c ele vor scote n evidena, de asemenea, calitatea proast a echipamentului i/sau a reagenilor. Tabelul 28(b) Controlul calitii aprecierii grupului sanguin Parametrul de Cerinele minime pentru Frecvena Probe martor verificat testare verificrii Testai de dou ori, Fiece serie de folosind doi reageni Cte o prob de teste sau cel puin 1) Aprecierea diferii. Utilizai doi snge de fiecare o dat pe zi cu grupului sanguin reageni din urmtoarele condiia utilizrii ABO diferii*: monoclonal tipuri: 0, A, B acelorai reageni anti-A i anti-B din 2 pe parcursul zilei Control realizat de Laborator apreciere grupului sanguin de a

115

clone diferite; seruri umane anti-A, anti-B i anti-AB din diferite loturi. Fiece serie de teste sau cel puin o dat pe zi cu condiia utilizrii acelorai reageni pe parcursul zilei Laborator apreciere grupului sanguin de a

2) aprecierea Utilizarea celulelelor A contragrupului i B. sanguin ABO

Testai de dou ori, folosind doi reageni anti-D din diferite clone sau loturi. Utilizai testul indirect la anti-globulin pentru D slbit. 3) aprecierea O prob RhDConfirmarea la donatori, grupului sanguin pozitiv i una dac este necesar. RhD RhD-negativ Trebuie s fim siguri c sistemul va recunoate Variantele D cele mai importante (n special variantele grup D VI) ca RhD pozitiv. Control Pozitiv: Eritrocite cu 4) aprecierea Rh i a antigen testat altor sisteme de Utilizarea reagenilor n doz unic. fenotipuri ale specifici Control Negativ: grupului sanguin Eritrocite fr antigen testat. Celulele se spal de Adugai celule 5) tehnica de cel puin 3 ori nainte sanguine testare n tub a de a aduga sensibilizate la antiglobulinei antiglobulin testul negativ

Fiece serie de teste sau cel puin o dat pe zi cu condiia utilizrii acelorai reageni pe parcursul zilei

Laborator apreciere grupului sanguin

de a

Anticorpi monoclonali i antiseruri umane o dat pe zi

Laborator apreciere grupului sanguin

de a

Fiece negativ

Laborator test apreciere grupului sanguin

de a

Utilizarea hematiilor A16) Testare pentru i Bdepistarea titrelor Titrarea n soluie salin nalte anti-A i anti- sau n test antiglobulinic B (la donori) cu plasm (ser) diluat 1:50

Probe de ser cu un nivel de anti-A i anti - B imune respectiv superior i inferior titrului acceptat de Fiece aglutinare n teste soluie salin de anti-A i/sau anliB(16) La folosirea testului antiglobulinic o prob de control trebuie s arate un

serie

de

Laborator apreciere grupului sanguin

de a

116

rezultat pozitiv i alta - un rezultat negativ Ocazional inclus de eful 7) Testare pentru Utilizarea unui test cu Probe de ser cu laboratorului i depistarea antiglobulin sau altor aloanticorpi participarea la aloanticorpilor teste cu aceeai antieritrocitari exerciiile de iregulari la donori sensibilitate cunoscui testare extern a activitii Utilizarea cel puin a unui test manual indirect cu antiglobulin sau a 8) Testare pentru testrii automatizate cu depistarea sensibilitate echivalent ca pentru 7 ca pentru 7 aloanticorpilor i iregulari la pacieni homozigotismul eritrocitelor pentru antigenele clinic importante 9) Testare pentru compatibilitate (inclusiv aprecierea Utilizarea cel puin a grupului sanguin unui test manual indirect ABO i tipului D la cu antiglobulin sau a eritrocitele ca pentru 7 ca pentru 7 testrii automatizate cu donatorui i sensibilitate echivalent recipientului i testare pentru anticorpi iregulari n serul pacientului) Depistaj ca la 1, 2, 3, i 4 cel puin cu test antiglobulinic, n fiece serie de 10) aprecierea tipului comparaie cu un ir de ca pentru 7 teste, cel puin i screening celule selectate pentru a zilnic asigura homozigotismul pentru antigenele importante Asigurarea extern a calitii Controalele interne de calitate descrise anterior trebuiesc periodic completate de asigurarea extern regulat a calitii, prin participarea la un program de expertiz a performanei. Pentru asigurarea extern a calitii, laboratorul naional sau regional de referin distribuie laboratoarelor participante cel puin de dou ori pe an teste de expertiz codificate "normal" i eantioane de snge "problem". Exerciiul poate fi limitat la teste de compatibilitate, deoarece determinarea grupului sanguin ABO, antigenului Rh i determinarea fenotipului, precum i detectarea aloanticorpilor sunt incluse automat. Panoul de expertiz poate fi alctuit din patru ase probe de snge, participanilor li se cere s testeze la compatibilitate fiecare prob de hematii cu fiecare ser (sau plasm). Seria trebuie constituit n aa fel, nct s cuprind att combinaii compatibile, ct i incompatibile. Testul de
117

Laborator apreciere grupului sanguin

de a

Laborator apreciere grupului sanguin

de a

Laborator apreciere grupului sanguin

de a

Laborator apreciere grupului sanguin

de a

expertiz poate fi completat prin titrarea unuia sau a doi dintre anticorpii detectai. Centrele de referin adun rezultatele i determin scorurile de corectitudine. Rezultatele trebuiesc comunicate tuturor laboratoarelor participante (sub form codificat sau nu, dup cum s-a convenit n prealabil) pentru a permite fiecrui laborator s compare propriul standard de calitate cu cel al unui numr mare de alte laboratoare, inclusiv al centrului de referin. Dac un program de expertiz nu este disponibil ntr-o anumit zon geografic, laboratorul trebuie s aranjeze expertiza de testare la un alt laborator. Dei un astfel control extern al calitii nu este att de informativ ca participarea la un program amplu de expertiz, el aduce date valoroase suplimentare la procedura de control intern al calitii. Controlul calitii determinrii cantitative a anticorpului n practic determinarea cantitativ a anticorpului antieritrocitari este limitat la determinarea cantitativ a anti-D. Se recomand folosirea tehnicilor automate, i nu a titrrii manuale, serului testat conferindui-se o valoare a anti-D exprimat n uniti internaionale pe mililitru, dup compararea rezultatelor cu o curb obinut n baza serurilor standard. Toate serurile trebuie s fie testate de cel puin dou ori, i toate standardele naionale i interne raportate la standardul internaional pentru antiD. Se vor ntocmi i pstra rapoarte ale datelor derivate din prelucrarea serurilor standard; aceste rezultate nu trebuie s varieze mai mult de dou deviaii standard. Dac tehnica automatizat nu este disponibil, se recomand titrarea manual prin testul la antiglobulin. Capitolul 29 : Depistarea markerilor infecioi 1. Comentarii generale pentru toate testele obligatorii

Asigurarea calitii depistrii markerilor infecioi la donatori este de o importan aparte i implic att abordri generale, ct i specifice. Pot fi utilizate doar teste validate, liceniate sau evaluate de autoritile responsabile ale sistemului de ocrotire a sntii i atestate drept corespunztoare. Testul de screening la markerii infecioi trebuie s fie efectuat n conformitate cu instruciunile recomandate de productorul reagenilor i kit-urilor de testare. O directiv EU 98/79/EC plaseaz urmtoarele teste de screening n lista A: ABO RhD, testul cu ser Kell, celulele A B, testele la HIV, HTLV, hepatita B, C. Productorul trebuie s dispun de o certificare deplin a Sistemului de asigurare a Calitii din partea unei organizaii autorizate i s prezinte o fi de utilizare, care conine toate rezultatele de control pentru fiecare reagent din aceste categorii. Instituiile de colectare a sngelui trebuie s valideze toate testele de laborator utilizate la screening-ul la markerii bolilor infecioase pentru a asigura corespunderea cu utilizarea propus a testului. n plus, validarea adecvat scoate n eviden controlul, genereaz familiarizarea cu testul i stabilete cerinele ulterioare pentru, de exemplu, controlul intern al calitii, asigurarea extern a calitii, calibrarea i ntreinerea echipamentului i instruirea personalului. Se va pune un accent deosebit pe instruirea personalului, evaluarea competenei personalului, ntreinerea i calibrarea echipamentului, monitorizarea condiiilor de pstrare a materialelor i reagenilor pentru testare, cu documentarea tuturor acestor aciuni. Testele actuale de screening a donrilor sunt bazate pe detectarea unui antigen i/sau anticorp relevant i secvenei genelor. n mod obinuit testele sunt furnizate n kit-uri, mpreun cu probele martor negative i pozitive pentru fiecare plac sau serie de msurri. Cerina minim de performan este determinarea corect a acestor probe martor n conformitate cu instruciunile productorului. Donrile iniial reactive trebuiesc retestate n dublu prin aceeai metod, cu excepia cazurilor, cnd este recomandat altfel de ctre productor. Dac oricare din testele repetate este reactiv, donrile
118

sunt estimate drept repetat reactive i probele trebuie s fie trimise la un laborator corespunztor pentru confirmare, iar donarea nu va fi utilizat pentru transfuzie. Testele confirmatoare ideale ar trebui s fie la fel de sensibile i mai specifice dect cele folosite pentru screening. Totui, unele teste de screening sunt mai sensibile dect testele confirmatoare disponibile. Se recomand elaborarea de algoritme naionale n scop de a permite soluionarea adecvat a problemelor asociate rezultatelor discordante sau neconfirmate. Condiiile din algoritm: 1) De exemplu un test serologic de screening reactiv repetat sau un test NAT pozitiv la o singur donare. 2) Rezultatele testului confirmartor sunt date de un laborator medical certificat/ acreditat de referin, responsabil de rezultate, acesta poate utiliza teste la propria discreie. Laboratorul de confirmare trebuie s fie informat despre tipul de test de screening, utilizat de instituia de colectare a sngelui, i se va stipula n contract utilizarea unor teste cel puin la fel de sensibile ca testul de screening i, dac este posibil, bazate pe alte principii. Laboratorul de confirmare este angajat s ofere rezultatele testului confirmator n general sau interpretri ca: "pozitiv", ceea ce nseamn infectat, "negativ" ceea ce nseamn neinfectat, sau "imposibil de determinat", ceea ce nseamn c diagnosticul nu poate fi stabilit, aceasta din urm ar putea include necesitatea pentru o testare ulterioar. n caz c testul confirmator este mai puin sensibil dect testul de screening, concluzia testrii confirmatorii trebuie s fie formulat: "incert" (cu excepia cazurilor, cnd este pozitiv). 3) Instituia de colectare a sngelui ndeplinete o fi trimitere (ndreptare), care permite nregistrarea longitudinal a rezultatelor testrii laboratorului de confirmare ca: testul de screening pozitiv, laboratorul de confirmare - pozitiv, negativ sau imposibil de determinat. 4) Rezultatele testului confirmartor sunt solicitate s adopte ntreinerea de nregistrri longitudinale pentru a face legtura dintre numrul unic de identificare a donatorului i rezultatele testului de laborator.
Algoritm de testare confirmatorie pentru o boal infecioas Urmtorul este un exemplu de algoritm: Verificai nregistrrile n caz de repetabilitate anterioar Reactiv pozitiv (3) Rebutarea produselor donatorului, existente n instituie

Test de screening repetat (1)

reactiv

Trimitei probele prelevate din donare la laboratorul de confirmare

Rezultatele testului confirmator (4)

Pozitiv (2)

Se acord donatorului consiliere i se suspendeaz de instituia specializat n domeniu informaia fiind transmis instituiei colectoare de snge (5) Se confirm rezultatele i identitatea donatorului pe o prob nou prelevat

Negativ (2)

Se anun donatorul (opional) Se transmite informaia n instituia colectoare de snge pentru repunerea acestuia n baza de donatori Se va meniona pe fia donatorului ca repetat 119

pozitiv

Imposibil de determinat

Se anun donatorul i se se suspendeaz de instituia specializat n domeniu informaia fiind transmis instituiei colectoare de snge Se organizeaz de instituia specializat n domeniu testarea repetat peste o perioad de timp, corespunztoare cadrului maxim (3)

Test de screening reactiv repetat a unui donator cu test anterior de screening reactiv repetat

Trimitei probele prelevate din donare la laboratorul de confirmare

Rebutarea produselor donatorului, existente n instituie

Rezultatele testului confirmator (4)

Pozitiv (2)

Se acord donatorului consiliere i se suspendeaz de instituia specializat (5) informaiile fiind transmise instituiilor colectoare de snge Confirmai rezultatele i identitatea donatorului pe o prob nou prelevat

Negativ (2)

Se anun donatorul i se suspendeaz de instituia specializat informaiile fiind transmise instituiilor colectoare de snge

Imposibil de determinat (2)

Se anun donatorul i se suspendeaz de instituia specializat informaiile fiind transmise instituiilor colectoare de snge Se organizeaz de instituia specializat testarea repetat peste o perioad de timp, corespunztoare cadrului maxim, dac aceasta este indicat de laboratorul de confirmare (2,4)

La informarea instituiilor colectoare a sngelui ct i a celor specializate n doemeniu se va respecta furnizarea rezultatelor testrilor de confirmare, respectnd cerinele Legii Republicii Moldova Cu privire la profilaxia infeciei HIV/SIDA nr.23-XVI din 16.02.2007 (MO nr.54-56/250 din 20.04.2007) Abordarea specific a aspectelor de calitate n materie de screening trebuie s s DIN eze pe urmtoarele categorii de msuri:. a. controlul intern de zi-cu-zi al calitii, care s cuprind att reagenii, ct i tehnicile. Drept msur suplimentar de asigurare a calitii se va efectua procedura de testare a lotului nainte de acceptare (BPAT) pentru fiecare lot nou de kit-uri; verificrile externe ale calitii, n particular confirmarea rezultatelor pozitive, trebuie s fie efectuate de un laborator de referin competent; exerciii interne ocazionale, folosind o plac cu seruri, distribuite prin comparaie cu standardele disponibile; exerciii externe de competen, presupunnd testarea unei plci cu seruri, distribuite laboratoarelor de o instituie de referin aprobat; Toate tehnicile noi i modificrile unor tehnici uzuale trebuiesc validate nainte de
120

b. c. d.

implementare; e. Colectarea datelor reprezentative poate fi util pentru monitorizarea performanei testului. Se recomand ca ratele de reactivitate repetat i rezultatele confirmate pozitive screening-ului la markerii infecioi, precum i datele epidemiologice s fie colectate i monitorizate cel puin la un nivel naional drept parte component a unui sistem de hemovigilen. Acest lucru va permite a efectua comparaii internaionale. 2. Controlul calitii testrii anti-HIV

Tot sngele sau toate componentele sanguine colectate trebuiesc testate printr-un test aprobat, care detecteaz fr echivoc anticorpii la HIV-1 (anti HIV-1) i HIV-2 (anti HIV-2), inclusiv tipurile periferice (ex. HIV-1 tip 0). Principiile i cerinele de operare sunt aceleai ca cele indicate n seciunea Comentarii Generale. Abordarea actualmente utilizat a problemei de confirmare a infeciei HIV const n utilizarea unui algoritm naional stabilit, care poate include n mod alternativ tehnicile ELISA, Western blot sau imunoblot recombinant. Testele pentru detectarea antigenilor HIV i utilizarea tehnologiei NAT pot fi de folos la interpretarea unor rezultate incerte ale testului anti-HIV. Testul pozitiv de confirmare trebuie s fie repetat pe o nou prob, prelevat ntre 2 i 4 sptmni dup prima. Tabelul 29(a) Control realizat de de

Parametrul de verificat

Cerine de calitate Frecvena de control (specificaii) Sensibilitatea de screening la detectarea serului slab fiecare plac/serie de Laboratorul anti-HIV sau AgAc pozitiv* msurri screening * acolo unde este posibil proba martor slab pozitiv nu trebuie s fie cea furnizat de productor 3. Controlul calitii testrii HBsAg

Tot sngele sau toate componentele sanguine colectate trebuiesc testate printr-un test aprobat, care detecteaz cel puin 0,15 UI/ml din antigenul de suprafa (HBsAg) al hepatitei. Principiile i cerinele de operare sunt aceleai ca cele indicate n seciunea Comentarii Generale. Confirmarea reactivitii HBsAg trebuie s includ neutralizarea specific. Stadiul de infectare a donatorului poate fi determinat prin aprecierea anti-HBc (total i IgM specific) i HBe antigen/anticorp (HBeAg/antiHBe). Tabelul 29(b) Parametrul de verificat Testul HBsAg 4. de Cerine de calitate Frecvena de control Control realizat de (specificaii) screening detectarea a 0,15 UI/ml fiecare plac/serie de Laboratorul de standard msurri screening

Controlul calitii testrii anti-HCV

Tot sngele sau toate componentele sanguine colectate trebuiesc testate printr-un test aprobat, care detecteaz fr echivoc anticorpii la virusul hepatitei C (anti-HCV). Principiile i cerinele de operare sunt aceleai ca cele indicate n seciunea Comentarii Generale. Abordarea actualmente utilizat a problemei de confirmare a infeciei HCV const n utilizarea unui algoritm naional stabilit, care poate include n mod alternativ tehnicile ELISA i imunoblot. Testele sensibile pentru detectarea antigenilor i genomului HCV pot fi de folos la confirmarea statutului infecios al donatorului.
121

Parametrul de verificat

Cerine de calitate Frecvena de control (specificaii) Sensibilitatea de detectarea serului slab fiecare plac/ serie de Laboratorul screening la anti-HCV pozitiv* msurri screening * acolo unde este posibil proba martor slab pozitiv nu trebuie s fie cea furnizat de productor 5. Controlul calitii testrii la sifilis

Tabelul 29(c) Control realizat de de

Necesitatea unui test de depistare a sifilisului la donatorii de snge rmne controversat, dar testul poate fi utilizat n calitate de indicator al unui comportament cu risc de boli sexual transmisibile i este n continuare solicitat de majoritatea rilor. Este utilizat un test ELISA. n mod ideal, rezultatele pozitive de screening la sifilis trebuiesc confirmate prin TPHA, reacia de fluorescen cu anticorpii Treponema (FTA), sau printr-un test imunoblot. Tabelul 29(d) Parametrul de verificat Cerine de (specificaii) calitate Frecvena de control Control realizat de Laboratorul de slab fiecare plac/ serie de apreciere a grupului msurri sau laboratorul de screening

Testul de screening detectarea Anti Treponema pozitiv Pallidum 6.

serului

Controlul calitii testrii la anticorpi de malarie

Actualmente n comer este disponibil doar un numr limitat de teste sigure i suficient de puternice pentru depistarea anticorpilor malarici. Orice testare pentru depistarea anticorpilor malarici necesit integrare n metodele locale de culegere a anamnesticului donatorului. Dac testarea pentru anticorpii malariei este utilizat n scop de a aprecia acceptarea sau refuzul donatorului, trebuie s fie demonstart, c testul aplicat detecteaz anticorpii tipurilor de malarie, care genereaz cel mai probabil riscul de transmitere prin transfuzie. Testarea acidului nucleic [RPL sau alte metode] actualmente nu poate fi recomandat pentru utilizarea la selectarea sngelui donatorilor. Aceste metode s-ar putea s nu detecteze un numr mic de parazii ntr-o donare de snge, acesta fiind ns suficient pentru a infecta un recipient al transfuziei. Confirmarea reactivitii trebuie s fie efectuat de un laborator competent de referin, capabil de a determina statutul infecios al donatorului. Utilizatorii trebuie s fie contieni de faptul, c analizele pot depinde de detectarea anticorpilor heterotipici. Utilizatorii trebuie s se ncredineze de faptul, c analizele detecteaz anticorpii speciilor de Plasmodium, prevalente n lista lor de donatori. Principiile de operare sunt aceleai ca cele indicate n seciunea Comentarii Generale. Parametrul de verificat Testul malariei Cerine de (specificaii) calitate Tabelul 29(e) Frecvena de control Control realizat de fiecare serie msurri de Laboratorul screening de

la anticorpii detectarea serului slab pozitiv

7. Controlul calitii testrii anti-(CMV) Testarea la anticorpii anti-CMV de cele mai mai dese ori este efectuat folosind testul ELISA i testul de aglutinare a particulelor de latex. Screening-ul donrilor la negativitatea anti CMV va permite crearea unei liste de donatori CMV negativi pentru utilizarea la pacienii nalt susceptibili. Tabelul 29(f)
122

Parametrul de verificat

Cerine de (specificaii)

calitate

Frecvena de control Control realizat de de

Testul de screening anti detectarea serului slab fiecare plac sau Laboratorul - CMV pozitiv* serie de msurri screening *acolo unde este posibil proba martor slab pozitiv nu trebuie s fie cea furnizat de productor 8. Controlul calitii testrii anti-HTLV

n orice ar, n care a fost implementat testarea anti-HTLV, principiile i cerinele de operare sunt aceleai ca cele indicate n seciunea Comentarii Generale. Donatorii selectai pot fi testai printrun test aprobat, care detecteaz fr echivoc anticorpii la virusul T- limfotropic tipurile I (anti-HTLVI) i II (anti-HTLV-II). Abordarea problemei de confirmare este similar HIV i include utilizarea unui algoritm naional stabilit, precum i analize specifice, inclusiv imunoblotting i NAT. Testele sensibile pentru detectarea genomului, inclusiv a tipurilor, pot fi de folos la definirea statutului infecios al donatorului. Parametrul de verificat Cerine de (specificaii) Tabelul 29(g) calitate Frecvena de control Control realizat de de

Testul de screening anti- detectarea serului slab fiecare plac/serie de Laboratorul HTLV I/II pozitiv* msurri, screening * acolo unde este posibil proba martor slab pozitiv nu trebuie s fie cea furnizat de productor

9.

Controlul calitii testrii anti-HBc

n orice ar, n care a fost implementat testarea anti-HBc, principiile i cerinele de operare sunt aceleai ca cele indicate n seciunea Comentarii Generale. Donatorii selectai pot fi testai printr-un test aprobat, care detecteaz anticorpii la antigenul core al hepatitei B (anti-HBc). Abordarea problemei de confirmare const n utilizarea unui algoritm naional stabilit. Testarea suplimentar, cum ar fi anti-HBs, poate influena deciziile locale de acceptabilitate a donatorilor. Parametrul de verificat Cerine de calitate Frecvena de control (specificaii) Testul de screening anti- detectarea serului slab fiecare plac/serie de laboratorul HBc pozitiv* msurri screening *acolo unde este posibil proba martor slab pozitiv nu trebuie s fie cea furnizat de productor 10. mici Tabelul 29(h) Control realizat de de

Controlul calitii testrii acidului nucleic HCV i HIV (HCV- i HIV-NAT) n grupuri

Toate colectrile folosite la producerea unor produse medicinale, derivate din plasma uman trebuie s fie testate la HCV-ARN, folosind un test NAT validat, care include o serie de msurri martor corespunztoare. Comitetul de Produse Medicinale pentru Utilizare la oameni (CPMUO) recomand ca pentru HCV s fie ncurajat o strategie de pretestare de ctre productori a unor grupuri mici (donri sau probe reprezentative din donri) n scop de a evita pierderea pentru producere a unei colectri ntregi i a facilita regsirea donatorului n cazul depistrii unui rezultat pozitiv al testului. n plus, n unele ri se cere screening-ul donrilor de snge, destinate producerii componentelor pentru
123

utilizare la transfuzii prin HCV- i / sau HIV-NAT. n caz c pentru punerea n circulaie a componentelor sanguine sunt utilizate astfel de teste, testele HCV- i HIV-NAT trebuie s fie validate pentru a detecta 5000 UI / ml pentru HCV-NAT i 10 000 UI / mL pentru HIV-NAT (dup cum este definit de standardele OMS pentru o donare unic). De exemplu, pentru a atinge o sensibilitate de detectare a 5000 UI / ml pentru HCV, dac donrile sunt testate n grupuri mici de 100, 50 UI / mL trebuie s fie detectate de ctre test cu o confiden de 95 %. Fiecare serie de msurri a testului trebuie s includ o serie de msurri martor externe (de obicei la o limit de detectare de 95 %). Acest reagent trebuie s fie reactiv n fiece serie de msurri. Seria de msurri martor externe poate fi omis dac testul este liceniat (are marcajul CE) prin alte proceduri pentru a-i garanta puterea. Tabelul 29(i) Cerine de calitate (specificaii) detectarea a 5000 UI*/ml HCV-NAT HCV-ARN per donare detectarea a 10000 UI*/ml HIV-NAT HCV-ARN per donare * dup cum este definit de standardele OMS Parametrul de verificat Frecvena de control Control intern pentru fiece reacie NAT Control intern pentru fiece reacie NAT Control realizat de laboratorul de screening NAT laboratorul de screening NAT

PARTEA E Practicile transfuzionale Capitolul 30: Msurile pre-transfuzionale nainte de efectuarea oricrei transfuzii de componente sanguine, trebuie s fie luate n consideraie i documentate indicaiile corespunztoare. 1. Identificarea pacientului la prelevarea probelor de snge Probele destinate aprecierii grupului sanguin i a compatibilitii trebuie s fie identificate ntrun mod exact. Se recomand respectarea urmtoarelor reguli. Datele de identificare a pacientului trebuie s fie indicate pe eticheta eprubetei n momentul prelevrii probelor. Cerinele minime de identificare presupun indicarea numelui, prenumelui i data de natere a acestuia. n mod normal, acestea trebuie s fie nsoite de un element unic, nou de identificare medical. La nou nscui se va indica suplimentar sexul i numrul de identificare de pe banda, fixat la mn. Dac nu este posibil a stabili identitatea pacieniilor, pot fi utilizate serii unice de numere, indicate pe brri i ataate de mna pacientului n conformitate cu regulile specificate. Sistemul de identificare trebuie s efectueze legtura dintre identificarea pacientului, operator, proba de snge prin intermediul procesrii i produsul de snge i trebuie s confirme identificarea iniial a pacientului la momentul administrrii sngelui. Se va pune un accent deosebit pe recunoaterea erorilor. n momentul prelevrii datele inscripionate pe eticheta eprubetei trebuiesc verificate, rugnd pacientul s-i spun numele i data naterii, i/sau citind acestea sau alte date de pe brara ataat de mn pacientului. Acest control de identitate este obligatoriu chiar dac pacientul este cunoscut persoanei care preleveaz probele, aceasta din urm trebuie s semneze documentul ce nsoete prelevarea pentru a certifica faptul, c a fcut verificarea. Probele de snge, etichetate necorespunztor, ntotdeauna vor fi respinse de la testarea de apreciere a grupului sanguin i/sau a compatibilitii. 2. Cercetri serologice de determinare a grupului sanguin
124

Acestea includ determinarea grupului sanguin, screening-ul la anticorpi i testarea la compatibilitate nainte de transfuzia produselor de eritrocite. a) Determinarea grupului sanguin

nainte de transfuzie se va efectua determinarea grupului sanguin ABO, RhD i Kell i, dac este necesar, i a altor tipuri de grupe de snge, cu excepia situaiilor de urgen, cnd orice ntrziere poate avea consecine fatale, iar determinarea grupului sanguin dup alte sisteme poate fi efectuat n paralel cu transfuzia componentelor sanguine. Se recomand, de asemenea, ca mpreun cu determinarea grupului sanguin s se efectueze screening-ul la anticorpi n scop de detectare a anticorpilor antieritrocitari iregulai. n mod normal procedura ar trebuie s fie efectuat n timp util nainte de o transfuzie prevzut, de exemplu pentru o intervenie chirurgical programat. Laboratorul trebuie s dispun de o procedura fiabil i validat pentru determinarea grupului sanguin, care s includ dubla verificare a datelor la momentul eliberrii certificatului cu grupul sanguin, i alte rezultate serologice, pentru a fi incluse n fia de observaie clinic a pacientului. b) Testarea la compatibilitate

n caz de transfuzie de componente cu coninut de eritrocite n cantiti detectabile cu ochiul liber, trebuie s se asigure de compatibilitatea dintre donor i recipient. n mod ideal, testarea la compatibilitate trebuie s se efectueze pe probe repetate, altele dect cea utilizat pentru determinarea iniial a grupului sanguin, dar n orice caz, s se efectueze pe o prob, prelevat cu maxim 4 zile nainte de data transfuziei programate pentru pacienii, care nu au fost anterior transfuzai sau femeile garvide n timpul ultimelor trei luni de sarcin. La baza compatibilitii este plasat determinarea corect a grupelor sanguine ABO, RhD i Kell la donator i recipient. Atunci cnd n circulaia pacientului sunt prezente cantiti clinic semnificative de anticorpi antieritrocitari, doar eritrocitele cu lipsa antigenilor corespunztori trebuie s fie selectate pentru transfuzie. Testarea la compatibilitatea dintre eritrocitele donatorului i serul recipientului trebuie s se efectueze n toate cazurile cu prezen de anticorpi antieritrocitari iregulari. Aceasta se recomand drept procedur de rutin chiar dac nu s-a decelat nici un anticorp, dar acetia pot fi omii de alte msuri (ex. determinarea tipului i screening, vedei mai jos) luate pentru a garanta securitatea. Testarea la compatibilitate trebuie s includ o tehnic suficient de sigur i validat pentru a garanta detectarea anticorpilor antieritrocitari iregulari, cum ar fi testul antiglobulinic indirect. Acolo, unde n locul testrii la compatibilitate se utilizeaz procedura de determinare a tipului i screening-ul, aceasta trebuie s includ: 1. o procedur de verificare fiabil i validat, de preferin computerizat, la momentul distribuirii unitii de snge; 2. celule-test, care cuprind toi antigenii, de preferin homozigoi, corespunztori marii majoriti a anticorpilor clinic importani; 3. tehnici suficient de sensibile pentru detectarea anticorpilor antieritrocitari; 4. nregistrrile testelor efectuate de laborator i a utilizrii unitilor respective (inclusiv identificarea pacientului). O prob de ser, utilizat pentru determinarea compatibilitii ncruciate sau pentru screening-ul la anticorpi trebuie s fie reinut n stare congelat pentru o perioad de timp, determinat de regulamentele naionale. Proba cu snge a pacientului utilizat la determinarea compatibilitii sanguine se va pstra 72 ore n condiiile +2C +6C. Capitolul 31: Transfuzia 1. Msuri de securitate Persoana, care administreaz componentele sanguine unui pacient, este responsabil de identificarea corect a pacientului, de supravegherea clinic adecvat i de alte msuri de securitate n timpul ntregului process de transfuzie. Verificarea identitii trebuie s fie efectuat att rugnd
125

pacientul s-i spun numele i data naterii, ct i citind acestea sau alte detalii de identificare de pe brara ataat de mn pacientului n conformitate cu regulile specificate. Verificarea faptului utilizrii operaiunilor relevante de infuzie n conformitate cu recomandrile productorului trebuie s fie efectuat de un medic supraveghetor nainte de ataarea unitii de component sanguin. Se recomand ca procedura de transfuzie s nu dureze mai mult de 6 ore. Verificarea prezenei unei deteriorri vizibile a componentelor sanguine trebuie s fie efectuat cu accent aparte pe discolorare. Verificarea compatibilitii dintre pacient i unitatea de snge trebuie s fie efectuat prin: 1. compararea informaiei de identitate, comunicate de pacient cu datele din certificatul emis de laborator cu rezultatele testrii la compatibilitate (dup caz); 2. compararea grupului sanguin al pacientului, indicat n certificat cu grupul sanguin nscris pe eticheta unitii de snge; 3. verificarea corespunderii numrului de identificare a unitii de snge din certificatul emis de laborator cu numrul de identificare nscris pe etichetele unitii de snge; 4. 5. verificarea faptului, c data de expirare a unitii de snge nu a fost depit; nregistrarea identitii pacientului.

Numrul de identificare i natura unitilor transfuzate trebuie s fie menionate n fia pacientului, astfel ca donatorii s poat fi regsii dac apare necesitatea. 2. Supravegherea clinic Supravegherea pacientului transfuzat este de o importan crucial. Controlul semnelor vitale, cum ar fi tensiunea arterial, pulsul i temperatura trebuie s fie efectuat nainte de a ncepe transfuzia, i n mod ideal la anumite intervale n timpul i dup transfuzie. Supravegherea n timpul primelor 15 minute ale transfuziei este n special important, pentru c permite detectarea timpurie a semnelor reaciilor acute grave. Timpul de ncepere, intrerupere i terminare a transfuziei trebuie s fie clar indicat n fia pacientului, de rnd cu semnele vitale sau oricare simptome suspectate drept reacie la transfuzie. Este de asemenea important a determina eficacitatea transfuziei unui component specific prin nregistrarea pre- i post-transfuzie a unor parametri corespunztori. Confirmarea efecturii transfuziei trebuie s fie trimis napoi la bnca spitaliceasc de snge. Toate unitile transfuzate nu sunt aruncate, ci trebuie s fie trimise la cabinetul (banca spitaliceasc) de transfuzie a sngelui mpreun cu raportul (protocolul) despre realizarea transfuziei i pstrate 48 ore n condiiile +2C +6C. Procedurile de supraveghere trebuie s fie descrise n PSO, iar personalui trebuie s fie instruit. 3. Manipularea i pstrarea sngelui nainte de transfuzie calitatea i securitatea componentelor sanguine trebuie s fie ntreinut de asemenea n clinici prin manipularea i pstrarea n conformitate cu recomandrile instituiei de colectare a sngelui, care a distribuit produsul (sele). Pentru a evita compromiterea eficacitii i securitii clinice, componentele sanguine trebuie s fie transfuzate n limitele de timp, stabilite de procedurile locale. Dac transfuzia este deconectat, ea nu trebuie s fie renceput, iar unitatea trebuie s fie aruncat din cauza riscului existent de contaminare bacterian. Personalul relevant trebuie s fie instruit adecvat asupra principiilor i practicilor de manipulare a diferitor tipuri de componente sanguine, iar PSO, n form scris, trebuie s fie permanent disponibile pentru utilizare. 3.1. nclzirea sngelui

Hipotermia indus de o transfuzie rapid/masiv (mai mult de 50 ml/kg/or la aduli i 15ml/kg/or la copii) sporete riscurile de dezvoltare a insuficienei de organe i coagulopatii. Dac este indicat, sngele trebuie s fie nclzit, folosind un dispozitiv specific conceput, n conformitate cu instruciunile productorului. Toate dispozitivele utilizate de nclzire trebuie s fie corespunztor ntreinute, i validate pentru a asigura atingerea unei temperaturi adecvate a sngelui.
126

3.2 Adugarea de produse medicinale sau soluii injectabile la componentele sanguine Din cauza riscului de deteriorare a componentelor sanguine produsele medicinale sau soluiile injectabile (inclusiv soluia salin) nu trebuie adugate unitilor de snge n afara instituiei de colectare a sngelui. 3.3. Manipularea unitilor congelate

Unitile congelate trebuie s fie manipulate cu mare precauie, dat fiind faptul c containerele pot fi fragile i se pot sparge uor la temperaturi joase. Dac decongelarea se efectueaz ntr-o baie cu ap, trebuie s se ia msuri de prevenire a contaminrii porturilor de administrare. Dup decongelarea plasmei congelate coninutul trebuie inspectat pentru a se asigura, c s-au dizolvat toate crioprecipitatele i c containerul nu este deteriorat. Containerele care curg trebuiesc aruncate. Preparatele decongelate trebuie s fie transfuzate ct de repede posibil i nu trebuiesc recongelate. 4. Riscul de embolism gazos n timpul transfuziei de snge, n unele circumstane exist posibilitatea unui embolism gazos dac operatorul nu este suficient de atent i ndemnatic. 5. Complicaiile transfuziei Complicaiile transfuziei includ reaciile adverse i chiar absena rspunsului terapeutic scontat. Deoarece fiecare transfuzie de componente sanguine este un episod biologic separat, medicul prezent la transfuzie poart responsabilitatea de a nota i de a semnala orice reacie observat (vedei paragraful "efecte secundare" din fiecare capitol specific). Complicaiile se pot produce fie n legtur direct cu transfuzia, fie cu o ntrziere de ore sau zile. Toate complicaiile grave trebuie s fie investigate, reaciile uoare n conformitate cu hotrrea medicului responsabil. Atunci cnd apare o complicaie grav dup o transfuzie de preparate eritrocitare i pacientul prezint frison, febr, dificultri de respiraie, oc, sau hipotensiune, dureri lombare (care nu pot fi atribuite bolii de baz a pacientului) trebuie de investigat urmtoarele. a. Verificai toate datele de identificare ale recipientului i produsului de snge ; b. Verificai dac grupul sanguin ABO, RhD i Kell, indicat pe eticheta unitii de snge este compatibil cu grupul sanguin din certificatul pacientului. Dac se constat prezena de anticorpi iregulari, ce nu aparin sistemelor ABO, RhD i Kell, verificai dac s-a utilizat un tip compatibil de snge; c. Proba de snge, prelevat nainte de transfuzie (pot fi disponibile la laboratorul care a efectuat testarea la compatibilitate); o prob de snge, prelevat dup transfuzie, unitatea de snge cu setul de transfuzie, pstrat n loc i eprubeta-pilot trebuie trimise pentru investigare. Se recomand ca aceasta s includ efectuarea unui frotiu direct i a unei nsmnri bacteriene a coninutului unitii de snge, o investigare serologic a incompatibilitii grupului sanguin, i inspecia unitii de snge pentru evidenierea oricror deteriorri. n caz de reacii de transfuzie febrile repetate nehemolitice, se recomand utilizarea pentru transfuziile ulterioare a sngelui srcit n leuocite sau cu stratul leucoplachetar nlturat. Pot surveni complicaii pe termen lung. Acestea includ, n special, aloimunizarea i transmiterea de boli. Deoarece aceast lucrare nu este menit a se adresa acestui aspect, cititorilor li se recomand s consulte publicaiile corespunztoare. Trebuie s existe o cooperare dintre medici i bncile spitaliceti de snge pentru a facilita investigarea unei eventuale infecii transmise prin transfuzie i pentru a asigura supravegherea medical a recipientului n cazurile, n care ulterior se descoper seroconversia unui donator. Supravegherea adecvat i consilierea pacientului este de asemenea necesar atunci cnd se produce aloimunizare semnificativ mpotriva celulelor transfuzate. 6. Comitetele spitaliceti pentru transfuzie Crearea n spitale a unor comitete pentru transfuzie este o practic de ncurajat.
127

Un comitet spitalicesc pentru transfuzie trebuie s includ reprezentani ai instituiei de colectare a sngelui i ai principalelor departamente clinice, care au o activitate transfuzional semnificativ. Se recomand ca acei medici, asistente medicale i personal administrativ s fie reprezentativi. Principalele scopuri ale unui comitet spitalicesc pentru transfuzie sunt: De a defini politicile de transfuzie a sngelui, adaptate la activitile clinice locale; De a efectua regulat evaluarea practicilor de transfuzie a sngelui; De a analiza oricare episoade nedorite, datorate transfuziei de componente sanguine; De a ntreprinde oricare msuri corective dac este necesar; De a asigura faptul, ca ntreg personalul implicat n practicile de transfuzie s treac o instruire adecvat.

n mod similar, sistemele de audit al utilizrii clinice a componentelor vor spori n continuare eficacitatea practicilor de transfuzie.

Capitolul 32: Hemovigilena 1. Definiie Hemovigilena este definit ca totalitatea procedurilor organizate de supraveghere a episoadelor adverse grave sau episoadelor sau reaciilor neateptate la donatori sau recipieni, i supraveghere epidemiologic a donatorilor. Scopul final al hemovigilenei este de a preveni recurena episoadelor i reaciilor adverse. Pentru a realiza aceasta, rezultatele analizrii datelor trebuiesc periodic anunate celor, care au furnizat aceste date i de asemenea, comunicate autoritilor competente, indicnd, ori de cte ori este posibil, orice msuri profilactice sau corective, care ar putea fi ntreprinse. Hemovigilena trebuie de asemenea s includ un sistem de alertare/prevenire precoce. Informaia, oferit de hemovigilen, poate contribui la sporirea siguranei de colectare i transfuzie a sngelui prin: oferirea comunitii medicale a unei surse credibile de informaie despre episoadele i reaciile adverse, asociate cu colectarea i transfuzia de snge; indicarea msurilor corective, care ar putea fi ntreprinse pentru a preveni recurena unor incidente sau disfuncionri n procesul de transfuzie; atenionarea spitalelor i instituiilor de colectare a sngelui despre episoadele i reaciile adverse, care ar putea s afecteze mai multe persoane, i nu doar un singur recipient, inclusiv: - cele legate de transmiterea bolilor infecioase; - cele legate de unitile pentru snge, soluii sau prelucrarea sngelui. 2. Premisele pentru implementarea unui sistem de hemovigilen

Hemovigilena este responsabilitatea autoritilor naionale competente n domeniul de securitate a sngelui. Sistemele de asigurare a hemovigilenei trebuie s incorporeze legturile operaionale dintre seciile clinice, bncile spitaliceti de snge, instituiile de colectare a sngelui, i autoritile naionale.

3. Posibilitatea de urmrire a componentelor sanguine


128

Posibilitatea de urmrire, care este o premis pentru hemovigilen, poate fi definit ca capacitatea de a urmri fiece unitate de snge sau component sanguin derivat din acesta n parte din momentul prelevrii de la donator i pn la destinaia final, fie c aceasta este un pacient, un productor de produse medicinale sau aruncarea, i invers. Posibilitatea de urmrire poate oferi informaie despre numrul total de: pacieni crora li s-a transfuzat; uniti de snge sau componente care au fost utilizate; donatori de snge, care au oferit unitile transfuzate de snge sau componente. Fr aceast informaie, este greu a calcula incidena episoadelor i reaciilor adverse i, n consecin, a estima riscul. Numrul de episoade i reacii adverse ntr-o anumit perioad de timp, poate facilita identificarea momentelor critice ale procesului. Posibilitatea de urmrire trebuie de asemenea s includ i cazurile, n care unitatea de snge sau component nu este transfuzat pacientului, ci este utilizat pentru fabricarea produselor medicinale sau n scopuri de studiu i investigaionale, sau aruncat. Un element esenial pentru posibilitatea de urmrire este prezena unui cod unic numeric sau alfanumeric de identificare pentru fiece donare, cu un cod suplimentar pentru fiece component preparat din acea donare. Acest cod unic de identificare trebuie s fie ataat de datele, care identific att donatorul, ct i recipientul, astfel nct s fie posibil a urmri toi pacienii, crora li s-a transfuzat sngele unui anumit donator sau toi donatorii, care au donat componente sanguine unui anumit pacient. Prin intermediul acestui sistem se vor furniza date corecte despre urmtoarele: a. date personale, care ar identifica n mod unic donatorul i care ar asigura posibilitatea de a-l contacta; b. instituia de colectare a sngelui, n care s-a efectuat colectarea sngelui sau sanguin; c. data donrii; d. componentele produse de snge i informaie suplimentar despre component, dup caz; e. instituia de colectare a sngelui sau banca spitaliceasc de snge, la care a fost distribuit componentul sanguin, dac acestea sunt altele dect instituia productoare; f. spitalul i secia, n care a fost eliberat pentru transfuzie componentul sanguin; g. data i timpul eliberrii; h. punctul final de destinaie al unitii; fie identitatea pacientului, care a recepionat-o, fie at tip de utilizare (ex. asigurarea calitii, reageni, decontare, etc.); i. data i timpul de nceput al transfuziei. n cazul componentelor sanguine, care nu au fost eliberate pentru transfuzie, se vor oferi date pentru identificarea instituiei, n care unitile au fost utilizate sau aruncate. Pentru a facilita posibilitatea de urmrire rapid folosind pacienii, componentele sanguine i donorii drept cheie de accesare a datelor, este nevoie de sisteme informaionale. Pentru a asigura credibilitatea bazei de date, este nevoie de confirmarea faptului, c componentul sanguin a fost transfuzat pacientului, pentru care a fost eliberat. Fr acest lucru, dovada legturii dintre donator i pacient va necesita verificarea transfuzrii componentului sanguin n documentaia pacientului. Documentul de confirmare a transfuziei trebuie de asemenea s includ informaie despre prezena sau absena episoadelor sau reaciilor adverse imediate. 4. Cooperarea dintre instituiile de colectare a sngelui, bncile spitaliceti de snge i departamentale clinice nregistrarea i analizarea episoadelor i reaciilor adverse asociate cu transfuzia necesit o cooperare strns dintre departamentul clinic, n care s-a efectuat transfuzia, cabinetul (banca spitaliceasc) de transfuzie a sngelui, care a eliberat componentul sanguin transfuzat i instituia de colectare a sngelui, care a prelevat i distribuit unitatea de snge, dac aceasta este alta dect banca
129

componentului

spitaliceasc de snge. Aceast cooperare este foarte important pentru asigurarea unei investigri complete a oricrui episod sau reacie advers, inclusiv a erorilor de transfuzie, care nu au avut urmri. n instituia de colectare a sngelui i/sau n banca spitaliceasc de snge, medicul implicat poate fi i persoana responsabil pentru administrarea componentului sanguin, sau aceasta poate fi un medic, care asigur n mod specific hemovigilena. Similar, n departamentele clinice, persoana implicat poate fi medicul, care cureaz pacientul sau alt medic, care asigur n mod specific hemovigilena. Este necesar a sublinia faptul, c responsabilitatea de nregistrare a episoadelor i reaciilor adverse nu presupune responsabilitatea pentru ngrijirea unui anume pacient. 5. Standardizarea modalitii de nregistrare

nregistrarea episoadelor i reaciilor adverse trebuie efectuat n acelai mod n toate instituiile care fac parte din sistemul de hemovigilen. Aceasta presupune nu doar utilizarea acelorai forme de nregistrare, dar de asemenea programe comune de instruire, care ar asigura faptul, c toi participanii interpreteaz n mod similar un anumit incident, i c pentru diferite tipuri de episoade i reacii adverse se folosesc aceleai definiii standard. Lund n consideraie acest lucru, persoanele, care asigur n mod specific hemovigilena, pot contribui la standardizarea att a formelor de nregistrare, ct i a definiiilor. n practic, pentru a obine standardizarea nregistrrilor este necesar o politic activ de instruire, iniiat n interiorul sistemului de hemovigilen. 6. Analizarea datelor nainte de a fi introduse n baza de date a sistemului de hemovigilen, care ar putea fi utilizat la diferite nivele: instituional, regional, naional sau internaional, toate nregistrrile trebuiesc minuios analizate. Oricare ar fi amploarea sistemului, fiecare instituie n parte trebuie s dispun de acces permanent la propriile date. 7. Tipurile de episoade i reacii adverse colectate de sistemul de hemovigilen 7.1 Reacii adverse la pacieni

Reaciile adverse, asociate cu transfuzia componentelor sanguine, sunt scopul primar al unui sistem de hemovigilen, care trebuie s colecteze informaii despre astfel de episoade, survenite la pacieni cum ar fi: reacii imediate n timpul transfuziei, cum ar fi hemoliza, reacii transfuzionale febrile nehemolitice, erupii, eritem, urticarie, oc anafilactic, contaminare bacterian, TRALI, etc.; efecte posttransfuzionale tardive, cum ar fi hemoliza, GvHD acut, purpura posttransfuzional, creterea ALT, hemocromatoza, etc.; transmitere de virusuri, parazii sau prioni; apariia aloimmunizrii mpotriva antigenilor eritrocitari, HLA sau plachetari.

Regulile de nregistrare pot varia n funcie de tipul i severitatea reaciei adverse. n caz de reacii minore, cum ar fi reaciile transfuzionale febrile nehemolitice, erupiile, eritemul i urticaria, rapoartele individuale trebuiesc trimise doar de ctre departamentele clinice la banca de snge, care, n funcie de organizarea sistemului de hemovigilen, poate trimite rapoarte periodice privitoare la incidena unor asemenea episoade instituiilor de colectare a sngelui sau autoritilor competente. Dimpotriv, n caz de reacii adverse grave la recipienii de snge, care pot fi atribuite componentelor sanguine transfuzate, notificarea se va trimite ct mai repede posibil la instituia de colectare a sngelui, n care s-au prelevat componentele respective. Notificarea prompt permite instituiilor de
130

colectare a sngelui a lua msuri de blocare a prelevrii componentelor sanguine de la donatorii respectivi, a folosirii donrilor sau metodelor de producere respective. Acest lucru este aplicabil oricrui episod, care poate afecta mai multe persoane, i n caz de risc nalt. Mai mult, n caz de transmitere viral este necesar a defini strict amploarea investigaiilor. Reaciile adverse grave includ: reacie transfuzional hemolitic acut, sepsis datorat contaminrii bacteriene, hemoliz tardv, afectare pulmonar acut peritransfuzional, boala gref mpotriva gazd asociat transfuziei, boli infecioase transmise prin transfuzie, anafilaxie, suprancrcare circulatorie asociat transfuziei. 7.2 Hemovigilena la donatori

Colectarea de snge poate induce efecte nedorite la donatori, cu sau fr consecine pentru calitatea componentelor sanguine. Asemenea informaii trebuiesc de asemenea considerate parte component a sistemului de hemovigilen. Informaiile furnizate sistemului de hemovigilen de ctre donatori pot: permite a ntocmi o list de efecte neateptate, legate de colectarea sngelui; spori sigurana colectrii de snge prin implementarea unor msuri corective posibile pentru a preveni recurena unor asemenea incidente sau disfuncionri; spori sigurana transfuziei, dependent de selectarea donatorilor, i a supravegherii epidemiologice a populaiei donatoare conform procedurilor stabilite. Toate reacie adverse, aprute la donatori, trebuiesc n totalitate documentate n cartelele donorului i n rapoartele sistemului de control al calitii. Datele trebuiesc analizate cu regularitate pentru a iniia msuri corective sau profilactice posibile. Este necesar a organiza un sistem de nregistrare a reaciilor adverse grave la donatori la nivel naional. 7.3 Episoade adverse Episoadele adverse sunt definite ca orice incident deranjant, asociat cu colectarea, testarea, prelucrarea, pstrarea i distribuirea sngelui i componentelor sanguine, care ar putea duce la apariia unei reacii adverse la recipienii de snge sau donatorii de snge. Episoade adverse grave sunt acele episoade, care ar putea duce la moarte sau stri primejdioase pentru via, la inaptitudinea sau incapacitatea pacienilor, sau care rezult n, sau prelungete, spitalizarea sau morbiditatea. Exemple de episoade adverse grave sunt incapacitatea de a detecta un agent infecios, erori n aprecierea ABO, etichetarea greit a componentelor sanguine sau probelor de snge. Conform Directivei EC 2002/98, aceste episoade urmeaz a fi notificate. Episoadele "incomplete" sunt un subgrup de episoade adverse, definite ca orice eroare, care dac nu este depistat, ar putea rezulta n determinarea incorect a grupului sanguin sau n nedetectarea unui anticorp eritrocitar, sau n eliberarea, colectarea, sau administrarea unui component incorect, inadecvat sau incompatibil, dar care a fost decelat nainte de a avea loc transfuzia. Erorile de transfuzie, care nu se soldeaz cu nici o urmare, sunt un alt subgrup de episoade adverse, definite ca orice transfuzie a unui component incorect, inadecvat sau incompatibil care nu aduce prejudicii recipientului. De exemplu, administrarea unui component ABO incompatibil sau incapacitatea de a administra un component iradiat atunci cnd acesta este prescris. Raportarea episoadelor incomplete, care sunt erori de transfuzie, ce nu duc la o reacie advers, poate contribui la identificarea prilor slabe ale procesului clinic de transfuzie i astfel, la reducerea riscului. Sistemul de hemovigilen trebuie s informeze personalul corespunztor despre importana nregistrrii episoadelor incomplete. El trebuie s ofere un sistem pentru nregistrarea anonim a episoadelor incomplete pentru a proteja persoanele de nvinuiri i pentru a stimula raportarea voluntar. Sisitemele de tehnologii informaionale pot facilita nregistrarea i analizarea datelor de hemovigilen. 7.4. Defecte de dispozitive Atunci cnd evaluarea cauzelor sugereaz faptul, c vre-un dispozitiv a jucat cel puin un rol posibil n apariia unei reacii/episod advers, este necesar a notifica, de rnd cu autoritile competente, i productorul sau reprezentantul su autorizat. La momentul raportrii s-ar putea s nu fie necesar
131

stabilirea deplin a cauzalitii. 8. Urmrirea donrilor potenial infecioase (HIV, HCV sau HBV)

8.1 Informarea serviciului sanitar epidemiologic i instituiilor de colectare a sngelui despre infecia post-transfuzional Instituiile medico - sanitare trebuie s informeze serviciul sanitar epidemiologic teritorial ori de cte ori un recipient al produselor sanguine are rezultate ale testelor de laborator i/sau simptome de boal, care indic c un produs sanguin ar fi putut fi infecios pentru hepatit (B sau C) sau HIV. Este important informarea operativ, astfel permind desfurarea ulterioar a msurilor, ce implic donrile i donatorii respectivi, pentru a preveni daunele aduse altor recipieni. Serviciul sanitaro epidemiologic de stat trebuie s cear instituiei medico sanitare sau medicului de practic general informaia relevant despre evoluia infeciei i strii recipientului i factorii posibili de risc ai recipientului pentru infectare. Totodat imediat va fi anunat instituia colectoare de snge care la rndul su, acolo unde este real i necesar, instituia de colectare a sngelui trebuie (temporar) s suspendeze donrile tuturor donatorilor implicai, i s stopeze (temporar) sau s pun sub carantin toate componentele pentru transfuzie prelevate la zi de la donatorii implicai. Serviciul sanitaro - epidemiologic trebuie s stabileasc un plan de investigare, rezultatele creia trebuiesc anunate. Rezultatele testelor donrilor donatorilor implicai pot fi reanalizate, sau se pot efectua teste suplimentare sau confirmatoare pe probele arhivate sau pe probe proaspt obinute de la donatorii implicai n scop de a exclude infecia HIV, HCV sau HBV la donator(i). Dac o asemenea analizare exclude convingtor infecia, asemenea donator(i) poate fi acceptat pentru donri viitoare, iar produsele (temporar) blocate, derivate din donrile lor, pot fi utilizate. Incidentul este raportat sistemului naional de hemovigilen i/sau autoritilor competente. 8.2 Informarea de dup donare Instituia de colectare a sngelui trebuie s blocheze (temporar) eliberarea tuturor produselor de pe stoc ale donatorului i produsele eliberate la zi. Trebuie informat i instituia relevant de fracionare a plasmei. Instituia de colectare a sngelui trebuie s efectueze o analizare a riscului pentru a aprecia dac incidentul indic un produs sanguin potenial infecios pentru recipient(i). Rezultatele testrii donrilor donatorilor implicai pot fi reanalizate, sau se pot efectua teste suplimentare sau confirmatoare pe probele arhivate sau pe probe proaspt obinute de la donatorii implicai. n caz c se depisteaz vre-un donor cu test confirmat pozitiv pentru infecia HIV, HCV sau HBV, serviciul sanitar epidemiologic trebuie s suspendeze donatorul i s iniieze procedura de cutare a donrilor anterioare potenial infecioase. 8.3 Recuperarea produselor sanguine

In caz de o deviere de la calitate drept msur de precauie instituia de colectare a sngelui recupereaz de la spital(e) produsele sanguine prezente la zi. Aceasta poate fi o msur temporar i presupune c anumite produse sanguine recuperate pot fi re-eliberate dup o analizare adecvat a riscului i/sau testare suplimentar. Msura este ntreprins pentru a preveni prejudiciile aduse potenialilor recipieni. Trebuie informat i instituia relevant de fracionare a plasmei. 8.4 Urmrirea recipienilor de snge potenial infecios

Recipientul urmeaz a fi testat pentru a stabili sau a exclude infecia, instituia de colectare a sngelui trebuie informat despre rezultatele unor asemenea teste. Dac testarea recipientului nu este efectuat, instituia de colectare a sngelui trebuie de asemenea informat despre aceasta de ctre instituia medico - sanitar. Dac se confirm c recipientul este pozitiv la infecie, incidentul este raportat sistemului naional de hemovigilen i/sau autoritilor competente. n conformitate cu recomandrile autoritilor competente ale sntii publice, serviciul sanitar - epidemiologic trebuie s ia n consideraie necesitatea de urmrire i informare a recipienilor componentului sanguin i/sau
132

medicilor lor n cazurile, n care un donator de snge este ulterior diagnosticat cu infecia vCJD, i semnificaia acestui fapt. 9. Informaia minim, care trebuie s figureze n raportul iniial despre incident la nivel de instituie medico - sanitar Informaia despre pacienii transfuzai trebuie s fie gestionat conform cerinelor de confidenialitate ale rii. Datele de identificare ale pacienilor trebuie s includ cel puin data de natere, sexul, i numrul unic de identificare al cazului. Semnele clinice observate trebuiesc documentate, ntr-un mod standardizat, fie specific pentru un episod sau reacie advers anume, fie n aceeai form ca pentru orice efect neateptat. Trebuie indicat i evoluia clinic a unei reacii adverse. 9.1 Informaia trimis n baza de date de hemovigilen

Orice baz de date a rapoartelor de hemovigilen trebuie s funcioneze n conformitate cu regulamentele aplicabile de confidenialitate a datelor personale ale pacientului. Rapoartele personale trebuiesc anonimizate. 9.2 Informaia despre component

Aceast informaie trebuie s includ o instruciune detaliat despre componentul implicat: numrul unitii i codurile adecvate componentelor descrierea componentului, inclusiv: tipul de component, adic eritrocite, plachete sau plasm; tipul de preparare, adic din snge integru sau prin aferez; alte caracteristici, adic deleucocitat, iradiat, redus n plasm, etc.; condiiile i durata pstrrii nainte de transfuzie. 9.3 Informaia despre severitate

Severitatea trebuie gradat. O scal posibil ar putea fi urmtoarea: (0): nici un semn; (1): semne imediate fr risc vital i cu rezolvare complet; (2): semne imediate cu risc vital; (3): morbiditate de lung durat; (4): moartea pacientului. 9.4 Posibilitatea de atribuire

Legtura posibil dintre reacia advers observat i anumite componente sanguine trebuie identificat. O scar posibil ar putea fi urmtoarea: Scara posibilitii de atribuire 0 0 NA Explicarea Atunci cnd de rnd cu ndoielile raionale exist evidene Exclus concludente pentru atribuirea reaciei adverse unor cauze alternative. Atunci cnd evidenele sunt fr ndoial n favoarea atribuirii Improbabil reaciei adverse unor alte cauze dect sngele sau componentele sanguine. Nu poate fi evaluat Atunci cnd exist date insuficiente pentru evaluarea
133

1 2 3

Posibil Posibil, Probabil Sigur

cauzalitii. Atunci cnd evidenele sunt indeterminate pentru atribuirea reaciei adverse fie sngelui, fie componentului sanguin, fie unor cauze alternative Atunci cnd evidenele sunt fr ndoial n favoarea atribuirii reaciei adverse sngelui sau componentului sanguin. Atunci cnd de rnd cu ndoielile raionale exist i evidene concludente pentru atribuirea reaciei adverse sngelui sau componentului sanguin.

9.5

Informaie despre tipul episodului

Formularele de raport trebuie s ofere posibilitatea de difereniere dintre episoadele i reaciile adverse la pacieni i donatori, incidentele incomplete i erorile de transfuzie, care nu se soldeaz cu nici un incident. 9.6 Sumar Formularele de raport trebuie s includ un sumar scurt, care s descrie episodul, precum i msurile ntreprinse de corecie. 9.7 Alt informaie util

a. Pentru a asigura evaluarea incidenei efectelor neateptate, fiece instituie participant trebuie s informeze despre numrul componentelor sanguine utilizat pe an i numrul de pacieni transfuzai, de rnd cu detaliile tuturor episoadelor raportate. b. Informaia suplimentar despre ghidurile i procedurile curente de utilizare a componentelor sanguine poate fi util pentru compararea rezultatelor din diferite instituii sau chiar diferite ri. 10. Concluzie Hemovigilena ofer informaie util despre morbiditatea donrii i transfuziei sngelui, i ofer un ghid a msurilor de corecie pentru a preveni recurena unor incidente. Mai mult, hemovigilena, de rnd cu farmacovigilena i vigilena ce ine de dispozitivele medicale, trebuie considerat parte component a vigilenei generale din domeniul de ocrotire a sntii.

Anexa 1: Lista definiiilor Soluie aditiv Episod advers Reacie advers Soluie cu o formul specific pentru a menine proprietile benefice ale componentelor celulare pe durata pstrrii Orice incident deranjant asociat cu colectarea, testarea, prelucrarea, pstrarea i distribuirea sngelui i componentelor sanguine, care ar putea duce la apariia unei reacii adverse la recipienii de snge sau donatorii de snge Un rspuns neateptat al donatorului sau pacientului asociat cu colectarea
134

Donare alogen

sau transfuzia de snge sau componente sanguine Snge i componente sanguine prelevate de la o persoan cu intenia de a fi transfuzate altei persoane, pentru utilizarea n dispozitive medicale sau drept materie prim pentru fabricarea produselor medicinale.

Determinarea Tehnic obinuit utilizat pentru aprecierea nivelului de anticorpi, adic a cantitativ a anticorpului anti-D (sau anti-c) n serul matern anticorpului Tehnic de testare a Test direct la antiglobuline (test direct Coombs), care detecteaz anticorpul sau complementul legat de eritrocite n vivo. antiglobulinei IgG sau eventual IgM anti-lgA, produse de un pacient IgA-deficient. Anticorpi anti-lgA Asemenea pacieni pot avea reacii transfuzionale anafilactice severe. Metod de obinere a unuia sau mai multor componente sanguine prin prelucrarea automat a sngelui integru, n care componentele reziduale ale Aferez sngelui sunt returnate donatorului pe parcursul sau la sfritul procesului. O examinare sistematic i independent n scop de a determina dac activitile de asigurare a calitii i rezultatele asociate acestora corespund Program de revizuire cu msurile planificate i dac aceste msuri sunt efectiv implementate i permit a atinge obiectivele propuse. Snge i componente sanguine prelevate de la o persoan cu intenia de a fi Donare autolog ulterior transfuzate n exclusivitate aceleiai persoane. Persoanele pot dona snge pentru proprie utilizare n caz c poate fi anticipat necesitatea pentru o transfuzie de snge cu elaborarea unui plan de Donatori autologi donare Transfuzie, n care donatorul i recipientul sunt reprezentai de aceeai persoan i n timpul creia sunt utilizate snge i componente sanguine Transfuzie autolog predepozitate. O varietate mare de sisteme, care includ, dar nu se limiteaz la, echipamentul automatizat de producere, echipamentul automatizat de laborator, controlul procesului, realizarea procesului de fabricaie, managementul informaiei de laborator, planificarea resurselor de producere, Sistem automatizat i sisitemele de management a documentaiei. Sistemul automatizat const din echipament, suport de program i componente de reea, mpreun cu funcii controlate i documentaia asociat. Uneori prin sisteme automatizate sunt presupuse sisitemele computerizate. Snge integru prelevat de la un singur donator i preparat fie pentru Snge transfuzie, fie pentru prelucrarea ulterioar. Unitate pentru un component sanguin Pung pentru snge Componente terapeutice ale sngelui (eritrocite, leucocitele, plachete, Component sanguin plasm) care pot fi preparate prin centrifugare, filtrare, i congelare, folosind metodologia convenional a bncilor de snge. Proces, care permite componentului sanguin a fi eliberat din statutul de Eliberarea carantin prin utilizarea de sisteme i proceduri, care asigur faptul, c componentului produsul final corespunde specificaiilor sale de eliberare. sanguin Orice structur sau instituie, responsabil de oricare aspect de colectare i testare a sngelui sau componentelor sanguine umane, oricare ar fi destinaia Instituie de colectare lor, i prelucrarea, pstrarea i distribuirea acestora atunci cnd sunt a sngelui necesare pentru transfuzie. Cabinetul (Bncile de snge spitaliceti) de transfuzie a sngelui nu se includ Orice produs terapeutic derivat din snge sau plasm uman Produs sanguin Component sanguin preparat prin centrifugarea unei uniti de snge integru, Strat leucoplachetar coninnd o proporie considerabil de leucocite i plachete. Centrifugare cu Tehnic aplicabil pentru separare n baza diferenelor de densitate a delimitare celulelor. densitaional
135

Set de operaiuni, care stabilesc, n condiii specificate, raportul dintre valorile indicate de un instrument sau sistem de msurare, sau valorile Calibrare prezentate de un substrat de msurare i valorile corespunztoare, considerate valori standard de referin. Plasma obinut prin filtrarea n flux ncruciat, n timpul creia sngele curge de-a lungul unei membrane cu astfel de dimensiuni ale porilor, care Plasm acelular permit trecerea liber a proteinelor plasmatice, dar nu permit trecerea celulelor sanguine. Un instrument pentru aferez Separator de celule Un sistem oficial, prin intermediul cruia reprezentani calificai ai disciplinilor corespunztoare revd schimbrile propuse sau existente, care ar putea influena statutul validat al condiiilor, sisitemelor, echipamentului Controlul sau proceselor. Scopul este de a determina necesitatea de a ntreprinde modificrilor careva msuri pentru a asigura i documenta faptul, c sistemul este meninut ntr-o stare validat. Centrifugare n Tehnic n care celulele, supuse concomitent aciunii unui flux de lichid i a unei fore centrifuge de direcii opuse tind s se separe n funcie de contracurent dimensiunile lor. (elutriere) Prelevarea sngelui integru, folosind soluie conservant-anticoagulant de CPD-Adenin (CDPA) Citrat-Fosfat-Dextroz. Component plasmatic, preparat din plasm proaspt congelat prin precipitarea la ngheare-dezgheare a proteinelor cu Crioprecipitat concentrarea i resuspendarea ulterioar a proteinelor precipitate ntr-un volum mic de plasm. Plasm Component preparat din plasma prin nlturarea crioprecipitatului decrioprecipitat Prelungirea termenului de pstrare a componentelor sanguine prin congelare. Crioconservare Plachete Component preparat prin congelarea i pstrarea plachetelor. crioconservate Procedur de aferez pentru colectarea unui component celular al sngelui, Citaferez cum ar fi globulele roii, leucocitele sau plachetele. Suspendarea eligibilitii unei persoane pentru donarea de snge sau Suspendare componente sanguine, aceasta fiind una permanent sau temporar. Tehnic de filtrare, care folosete o matrice de filtrare din fibre: datorit Filtrare profund i proprietilor specifice ale plachetelor i granulocitelor, precum i flexibilitii joase a limfocitelor, aceste celule sunt mai lesne dect superficial eritrocitele reinute de un asemenea filtru. Actul de distribuire a sngelui i componentelor sanguine altor instituii de colectare a sngelui, cabinetelor de transfuzie a sngelui (bncilor spitaliceti de snge) i productorilor de produse derivate din snge i plasm. Nu Distribuire include eliberarea sngelui sau componentelor sanguine pentru transfuzie de la cabinetul de transfuzie a sngelui (banca de singe) subdiviziunilor instituiei n care activeaz ultimul. Prescurtat de la: Dimetilsulfoxid, utilizat drept agent crioprotector de celule DMSO pentru pstrarea plachetelor i celulelor stem n stare congelat. Persoan sntoas cu un istoric medical satisfctor, care i ofer voluntar Donator sngele sau plasma pentru utilizare terapeutic. Reacii Rspuns febril asociat cu administrarea sngelui transfuzionale febrile Cineva care nu a donat niciodat nici snge, nici plasm Donator primar Component preparat din snge integru sau din plasma prelevat prin aferez, Plasm proaspt congelat la o temperatur, care menine factorii labili de coagulare ntr-o congelat stare funcional. Prescurtat de la: factor stimulator al coloniei de Granulocite G-CSF
136

Glicerol Mas granulocitar Hematocrit Celule hematopoietice progenitoare

Hemovigilen Cabinet de transfuzie a sngelui (Banc de snge spitaliceasc) Inspecie Deleucocitare Calificare Tehnologii de reducere a agenilor patogeni Celule stem ale sngelui periferic (CSSP) Plasm Concentrat plachetar, recuperat Afereza eritrocitelor Concentrat eritrocitar Concentrat eritrocitar, stratul leucoplachetar nlturat (Concentrat Eritrocitar: CE) Concentrat eritrocitar crioconservat Concentrat eritrocitar, n soluie aditiv Concentrat eritrocitar, n soluie

Propanetriol, utilizat drept agent crioprotector de celule pentru pstrarea eritrocitelor n stare congelat. Component constituit primar din granulocite suspendate n plasm, obinut prin aferez de la un singur donator. Rezultat obinut prin aprecierea volumului de eritrocite n snge, dup centrifugare, exprimat n procente sau ca raport n sistemul de uniti SI. CHP sunt celule primitive pluripotente, capabile de autorennoire, precum i de difereniere i maturizare n toate tulpinile hematopoietice. Se ntlnesc n mduva osoas (celulele din mduva osoas (CMO)), n celulele mononucleare din sngele circulant (celulele stem ale sngelui periferic (CSSP)) i n sngele din cordonul umbilical (celulele stem umbilicale (CSU)). Proceduri organizate de supraveghere a episoadelor adverse grave sau episoadelor sau reaciilor neateptate la donatori sau recipieni, i supraveghere epidemiologic a donatorilor. Departament din Spital, care pstreaz i distribuie i efectuiaz teste de compatibilitate a sngelui i componentelor sanguine pentru utilizarea n exclusivitate n seciile spitaliceti, inclusiv n activitile de transfuzie, desfurate n spital. Control oficial i obiectiv conform standardelor adoptate pentru a aprecia compliana cu o anumit directiv i alte norme legislative relevante i pentru a identifica problemele existente. nlturarea leucocitelor din snge. Parte component a validrii, care presupune verificarea faptului, dac fiece persoan, facilitate, echipament sau material funcioneaz corect i produce rezultatele ateptate Proceduri, care modific structurile de suprafa ale agenilor patogeni i/sau penetreaz n agenii patogeni, mpiedicnd ireversibil proliferarea agenilor patogeni. Celule primitive pluripotente, capabile de autorennoire, precum i de difereniere i maturizare n toate tulpinile hematopoietice. Se ntlnesc n celulele mononucleare din sngele circulant (vedei celule hematopoetice progenitoare). Partea lichid a sngelui anticoagulat, care rmne dup separarea componentelor celulare. Component derivat din snge integru proaspt, care pstreaz majoritatea coninutului iniial de plachete. Eritrocite dintr-o donare de eritrocite de aferez. Component obinut din donarea unic de snge integru prin separarea unei pri de plasm, fr prelucrare ulterioar. Component preparat din donarea unic de snge integru prin separarea unei pri de plasm i a stratului leucoplachetar de eritrocite. Eritrocitele din donarea unic de snge integru cu nlturarea majoritii plasmei congelate, folosind o soluie crioprotectoare. Component preparat din donarea unic de snge integru prin separarea unei pri de plasm, cu resuspendarea ulterioar a eritrocitelor ntr-o soluie nutritiv corespunztoare Component preparat din donarea unic de snge integru prin separarea unei
137

aditiv, stratul leucoplachetar nlturat Concentrat eritrocitar, deleucocitat Donator Regulat Donator repetat Rh Imunoglobulin Evaluarea riscului

pri de plasm i a stratului leucoplachetar, cu resuspendarea ulterioar a eritrocitelor ntr-o soluie nutritiv corespunztoare Component obinut prin nlturarea majoritii leucocitelor din mas eritrocitar. Cineva care doneaz cu regularitate (adic pe parcursul ultimilor doi ani) snge sau plasm, respectnd intervalele minime de timp, n acelai centru de donare. Cineva care a donat anterior, dar nu pe parcursul ultimilor doi ani n acelai centru de donare. Rh Imunoglobulina, specific pentru D, de obicei este administrat mamelor Rh-negative, purttoatre de fei Rh-pozitivi pentru a le proteja de expunerea eritrocitelor n timpul sarcinii i naterii, i astfel, a preveni aloimunizarea Metod de evaluare i caracterizare a parametrilor critici pentru funcionalitatea echipamentului, sistemului sau procesului. Orice incident deranjant asociat cu colectarea, testarea, prelucrarea, pstrarea i distribuirea sngelui i componentelor sanguine, care ar putea duce la moarte sau stri primejdioase pentru via, la inaptitudinea sau incapacitatea pacienilor sau care rezult n, sau prelungete, spitalizarea sau morbiditatea.

Episod advers grav

Reacie grav

Un rspuns neateptat al donorului sau pacientului asociat cu colectarea sau advers transfuzia de snge sau componente sanguine, care este fatal, primejdios pentru via, duce la inaptitudinea sau incapacitatea pacienilor sau care rezult n, sau prelungete, spitalizarea sau morbiditatea. Documentele:

(1) presupun toate activitile corespunztoare Practicilor de producere calitativ; (2) Conin specificaii dac acestea sunt necesare; Proceduri Standard (3) Sunt ntocmite n baza proceselor/procedurilor; de Operare (PSO) (4) Sunt modulare, i (5) Reflect practicile existente. Ele trebuie s fie actualizate dup caz, iar noile tehnici trebuie s fie evaluate i validate nainte de a fi introduse, pentru a asigura conformarea cu criteriile de calitate. Metod de control a calitii unui produs sau a unui proces, bazat pe un Controlul statistic al sistem de analizare a unui eantion adecvat ca mrime fr necesitatea de a procesului aprecia fiece produs al procesului. Trombopoietin O citokin, care regleaz specific tulpina megacariocitar. Descris pentru prima dat de MOSCHOWITZ pentada clasic de semne clinice: Purpur trombotic (1) febr; trombocitopenic (2) trombocitopenie; (TTP) (3) anemie hemolitic microangiopatic; (4) dereglri neurologice, i (5) afectare renal. Validare Semnific constatarea unor evidene documentate i obiective a faptului, c cerinele pre-definite pentru o anumit procedur sau proces pot fi
138

acest sindrom asociaz

respectate n permanen. Plan de validare Eritrocite splate Snge integru O descriere a activitilor, responsabilitilor i procedurilor de validare. Descrie concret cum trebuie s fie efectuat un anumit tip de validare. Component derivat din snge integru prin centrifugare i nlturarea plasmei, cu splarea ulterioar a globulelor roii ntr-o soluie izotonic Donare unic de snge neprelucrat. Xenotransplantarea este definit ca orice procedur care presupune transplantarea sau infuzarea ntr-un recipient uman a celulelor, esuturilor sau organelor animale vii, sau a lichidelor, celulelor, esuturilor sau organelor umane, care au avut contact ex vivo cu celule, esuturi sau organe animale vii.

Xenotransplantare

Anexa 2: Principalele abreviaturi SIDA ALT SA SA-SL SL TLA Sindromul de Imunodeficien dobndit Alanin Amino Transferaza Soluie Aditiv Soluie Aditiv-Stratul leucoplachetar nlturat Stratul leucoplachetar Testarea lotului nainte de acceptare
139

ASB CJD PPB CMV SCG GVHD Hb HBcAb HBsAg HCV Ht HIV APU ALU CsHP HTLV SPIJ PBP SAGM POS AC CD CI CO CP FR CEM IEM CSP LSC LJC CC PVC ATP ADP AMP

Albumin Seric Bovin Boala Creutzfeldt-Jacob Practici de producere bun CitoMegaloVirus Factor de Stimulare a Coloniei de Granulocite Boala gref mpotriva gazdei Hemoglobin Anticorpul core al Hepatitei B Antigenul de suprafa al Hepatitei B Virusul Hepatitei C Hematocrit Virusul Imunodeficienei umane Antigenul Plachetar uman Antigenul Leucocitar uman Celule hematopoetice progenitoare Virusul T Leucemiei umane Soluie (Salin) cu putere ionic joas Plasm bogat n Plachete Soluie Salin de Adenin Glucoz Manitol Proceduri Standard de Operare Administrator de calitate Calificarea de design Calificarea de instalare Calificarea operaional Calificarea de performan Frecvene radio Compatibilitate electromagnetic Interferen electromagnetic Controlul statistic al procesului Limita de sus de Control Limita de jos de ControL Control calitate Polivinil hlorid Adenozin trifosfat Adenozin difosfat Adenozin monofosfat

Anexa 3 Recomandrile/Rezoluiile Consiliului Europei n domeniul transfuziei de snge Rezoluia (78) 29 despre armonizarea legislaiilor statelor membre, referitoare la nlturarea, grefarea i transplantarea substanelor umane
140

Recomandarea Nr. R (79) 5 despre transportarea i schimbul internaional a substanelor de origine uman Recomandarea Nr. R (80) 5 despre produsele sanguine pentru tratamentul hemofiliilor Recomandarea Nr. R (81) 5 despre administrarea antenatal a imunoglobulinei anti-D Recomandarea Nr. R (81) 14 despre evaluarea riscurilor de transmitere a bolilor infecioase prin transfer internaional de snge, a componentelor i derivatelor lui Recomandarea Nr. R (83) 8 despre prevenirea transmiterii posibile a sindromului de imunodeficien dobndit (SIDA) de la sngele afectat la pacienii, care primesc snge sau produse sanguine Recomandarea Nr. R (84) 6 despre prevenirea transmiterii malariei prin transfuzie de snge Recomandarea Nr. R (85) 5 despre studiul situaiei actuale a programelor de instruire a viitorilor specialiti n transfuzia de snge n statele membre ale Consiliului Europei i n Finlanda Recomandarea Nr. R (85) 12 despre screening-ul sngelui donatorilor pentru prezena de markeri SIDA Recomandarea Nr. R (86) 6 despre ghidurile pentru prepararea, controlul calitii i utilizarea plasmei proaspt congelate (FFP) Recomandarea Nr. R (87) 25 despre politica European a sistemului de ocrotire a sntii de lupt cu sindromul de imunodeficien dobndit (SIDA) Recomandarea Nr. R (88) 4 despre responsabilitile autoritilor sistemului de ocrotire a sntii n domeniul de transfuzie a sngelui Recomandarea Nr. R (90) 3 despre studiile medicale efectuate pe fiine umane Recomandarea Nr. R (90) 9 despre produsele din plasm i autonomia European Recomandarea Nr. R (93) 4 despre studiile clinice privitoare la utilizarea componentelor i produselor fracionate derivate din snge sau plasma uman Recomandarea Nr. R (95) 14 despre ocrotirea sntii donatorilor i recipienilor n domeniul de transfuzie a sngelui Rezoluia 812 (1983) A Asambleii Parlamentare despre SIDA Recomandarea Nr. R (96) 11 despre ntreinerea documentaiei i a nregistrrilor menite s garanteze posibilitatea de urmrire a sngelui i produselor sanguine n special n spital Recomandarea Nr. R (98) 2 despre aprovizionarea cu celule hematopoietice progenitoare Recomandarea Nr. R (98) 10 despre utilizarea eritrocitelor umane pentru prepararea substanelor purttoare de oxigen Recomandarea Rec(2001)4 despre posibilitatea de transmitere prin transfuzie de snge a bolii Creutzfeldt-Jakob variante (vCJD)
141

Recomandarea Rec(2002)11 despre rolul spitalelor i clinicitilor n utilizarea optim a sngelui i produselor sanguine Recomandarea Rec(2003)11 despre introducerea procedurilor de inactivare a agenilor patogeni pentru componentele sanguine Recomandarea Rec(2004)8 despre bncile de snge autolog Recomandarea Rec(2004) 18 despre predarea medicinii transfuzionale asistentelor medicale

142