41.

Distrofia (malnutritia) sugarului - definitie, etiologie, tablou clinic, diagnostic pozitiv

= tulburări de nutriţie->nutriţie deficitară
= falimentul creşterii
-epidemiologie->milioane de decese în lume
-clasificare->în funcţie de gradul deficitului ponderal (indice nutriţional = IN)
1. grad I->IN = 0.89-0.81
2. grad II->IN = 0.80-0.71
3. grad III->IN ≤ 0.70
-malnutriţie protein-calorică
-malnutriţie proteică (kwashiorkor)
-etiologie:
1. falimentul creşterii organic
a) aport nutritiv inadecvat (malnutriţie propriu-zisă)
i. cauză exogenă
-hipogalactie maternă
-diluţii necorespunzătoare ale laptelui praf
-recomandarea unei diete prea mici
-diete restrictive
ii. cauză endogenă
-anorexie
-dificultăţi de supt sau de deglutiţie:
-malformaţii ale cavităţii bucale
-incoordonare faringiană
-dispnee cronică
b) pierderi de substanţe nutritive
-vărsături persistente
-diaree cronică
-pierderi urinare
c) utilizarea inadecvată sau nevoile excesive de substanţe nutritive
-infecţii cronice->septicemie (↑ necesarul caloric cu 50%)
-boli genetice
-tumori maligne
-cardiopatii congenitale
2. falimentul creşterii neorganic->lipsa afectivităţii
-tablou clinic:
1. malnutriţie de grad I
-talie normală
-curbă ponderală staţionară
-facies şi tegumente fără modificări
-ţesut adipos redus pe abdomen şi torace
-tonusul muscular poate fi diminuat
-apetit relativ bun
-toleranţă digestivă normală
-rezistenţa la infecţii şi dezvoltarea psiho-motorie normale
2. malnutriţie de grad II
-talie normală
-curba ponderală ↓ în trepte
-facies suferind
-tegumente „prea largi”,cenuşii-palide
-ţesut adipos dispărut pe abdomen şi torace,redus la nivelul membrelor şi feţei

1
 -tonus muscular ↓
-apetit redus
-toleranţă digestivă ↓
-infecţii repetate
-dezvoltare psiho-motorie->retard de câteva luni
3. malnutriţie de grad III
a) malnutriţie protein-calorică
-talie mică
-curba ponderală ↓ progresiv
-facies->aspect triunghiular,de om bătrân
-tegumente uscate,cenuşii,atârnă
-eritem fesier
-ulceraţii şi escare sacro-coccigiene
-ţesut adipos complet dispărut
-tonus muscular ↓
-apetit pierdut
-toleranţă digestivă compromisă->usu.diaree cronică
-infecţii persistente,afebrile
-dezvoltare psiho-motorie mult întârziată
b) malnutriţie proteică
-talie puţin afectată
-tegumente->descuamări,pigmentări în zonele iritate
-usu.eritem generalizat
-unghii fragile
-păr subţire,rar,depigmentat,cenuşiu-roşcat
-turgor flasc sau ceros (edeme)
-sistem muscular atrofic,hipoton
-hepatomegalie datorită infiltraţiei grase a ficatului
-hipoalbuminemie
-diagnostic pozitiv:
-deficitul ponderal
-gradul malnutriţiei
-diagnostic etiologic
-diagnosticul infecţiei asociate
-diagnosticul deficitelor nutriţionale asociate:
-deficit de Fe->anemie feriprivă
-deficit de vit.D->rahitism

42. Distrofia (malnutritia) sugarului - tratament, evolutie, prognostic, complicatii

-evaluarea pacienţilor:
1. anamneza
-vârsta gestaţională
-greutatea la naştere
-ancheta nutriţională
-condiţii de viaţă
-vărsături,diaree,poliurie
2. examenul obiectiv
-malformaţii buco-faringiene
-examinarea deglutiţiei
-sufluri cardiace

2
 -alte semne de boli cronice
3. examinări paraclinice
-hemoleucogramă
-VSH,examen de urină,urocultură
-teste pt.malabsorbţie
4. proba terapeutică
-profilaxie:
1. alimentaţie corectă
2. profilaxia şi terapia corectă a infecţiilor
-esp.enterocolita acută
3. depistarea şi urmărirea şi dispensarizarea copiilor cu risc:
-prematuri
-dismaturi
-malformaţii buco-faringiene
-malformaţii cardiace congenitale
-alte boli cronice
-copii ce provin din familii generalizate
-tratament->regim dietetic:
-aport caloric suficient->la sugar 100 kcal/kg/greutate ideală + 50%
-lapte îmbogăţit caloric
-dacă nu tolerează cantităţi mari de lapte->enzime pancreatice
-monitorizarea greutăţii ideale

43. Rahitismul carential comun - definitie, etiologie, tablou clinic, diagnostic pozitiv
-caracteristici:
-reprezintă un grup de afecţiuni plurietiologice care sunt boli ale osului într-un
organism în perioada de creştere
-patogeneză:
-↓ mineralizării osoase
-acumulare de osteoid
-↓ rezistenţei mecanice a osului insuficient mineralizat determină:
-deformări osoase
-fracturi pe „os patologic”
-modificări clinice şi radiologice la nivelul metafizelor oaselor lungi
-există modificări ale metabolismului Ca şi P
-hipocalcemie->tetanie
-necesarul de vit.D:
-500-1000 UI/zi la sugar
-400-500 UI/zi la copil
-100-300 UI/zi la adult
-necesarul de Ca:
-1000-1500 mg Ca/zi->sugar,copil
-800-1000 mg Ca/zi->adult
-patogenie:
1. nivel insuficient de vit.D->1,25 dihidroxicolecalciferol
-expunere insuficientă la UV
-dietă deficitară:
-laptele de mamă->20 UI/l
-laptele de vacă->10 UI/l
-ton->2400 UI/100 g

3
 -malabsorbţie,inactivare
-tulburări metabolice hepatice,renale
2. lipsa de răspuns a organelor ţintă->rinichi,intestin
-clasificare clinico-patogenetică:
1. rahitism vitamino-D sensibil->rahitism carenţial comun
-răspunde favorabil (clinic,radiologic,biochimic) la doze mici sau moderate de
vit.D->600.000- 1.200.000 UI
-vindecarea se obţine în câteva săptămâni (4-6-8) după administrarea dozei
terapeutice de vit.D
-nu apar recăderi dacă postterapeutic se acoperă necesarul zilnic de 400-1000
UI/zi vit.D
2. rahitism vitamino-D rezistent
-se ameliorează sau se vindecă sub doze foarte mari de vit.D (zeci de mii de UI/zi)
-terapie de durată (până la câţiva ani)
-acoperirea dozelor profilactice de vit.D nu este suficientă pt.a împiedica
recidivele
-clinic:
1. manifestări de debut
-paloare,hipotonie,retard în dezvoltarea staturo-ponderală
-debut prin complicaţii:
-tetanie rahitogenă
-laringospasm
-convulsii hipocalcemice
2. perioada de stare
-hipotonie musculară
-poziţie şezândă achiziţionată tardiv
-distensie abdominală
-cifoză dorsolombară
-modificări scheletice:
i. craniu
-craniotabes->după vârsta de 3 luni
-fontanela anterioară deschisă->după vârsta de 15 luni
-bose frontale
-plagiocefalie
ii. torace
-mătănii costale
-şanţ subpectoral Harrison
-stern „în carenă” sau stern concav
iii. membre
-„brăţări” radiocarpiene sau tibiotarsiene
-deformări->coxa vara,genu varum/valgum
-fracturi spontane
iv. coloana vertebrală
-cifoză dorso-lombară
-scolioză
3. manifestări clinice severe la debut sau în perioada de stare
-convulsii tonico-clonice generalizate
-laringospasm
-tetanie->mână de mamoş,spasm carpopedal
-examen radiologic:

4
 -localizare de elecţie a rahitismului->metafizele oaselor lungi
-↑ lăţimea cartilajelor de creştere
-metafiza:
-aspect de „cupă”,neregulată
-spiculi osoşi laterali->semn de evolutivitate
-corticala:
-structură grosolană trabeculară
-pseudofractura Milkman-Looser
-nuclei epifizari:
-radiotransparenţi
-apar tardiv
-biologic:
-Ca normal sau ↓
-P ↓
-FA ↑↑
-1,25 dihidroxicolecalciferol ↓
-Mg ↓
-anemie
-PTH ↑
-dg.pozitiv:
-anamneză
-examen clinic
-examen radiologic
-examen biochimic
-proba terapeutică

44. Rahitismul carential comun - tratament profilactic si curativ

-profilaxia rahitismului:
1. profilaxie antenatală
 varianta I
-se administrează p.o. 2 doze stoss a 200.000 UI vit.D3 la începutul L7 de
sarcină şi la un interval de minim 45 zile
 varianta II
-se administrează p.o.,fracţionat între L7 şi L9 de sarcină câte:
-500 UI/zi în anotimpul însorit
-1000 UI/zi iarna,în zonele poluate,în caz de alimentaţie carenţială
-sunt contraindicate:
-administrarea parenterală
-doze > 200.000 UI->craniostenoze
2. profilaxie postnatală
vit.D:
0-18 luni->1000-1500 UI/zi (2-3 picături),zilnic
peste 18 luni->500-1000 UI/zi iarna sau 5.000-10.000 UI/săptămână iarna
Ca : 0.5-1 g/zi
-la sugari ce primesc < 500 ml lapte/zi
-la sugari cu malnutriţie protein-calorică
-tratamentul curativ al rahitismului esenţial:
-vit.D:
 varianta I

5
 -vit.D 5.000 UI zilnic timp de 6-8 săptămâni
-apoi doze profilactice
 varianta II
-vit.D2sau D3->3*100.000 UI i.m.la interval de 2-3 zile
-se repetă încă 200.000 UI după 30 zile
-apoi după alte 30 zile se trece la schema profilactică
-Ca : 40-80 mg/kg/zi
-2-3 săptămâni->forma comună (calcemie normală)
-4-6 săptămâni->forma cu calcemie ↓
-efectele tratamentului curativ:
-normalizarea semnelor clinice în 14-30 zile
-normalizarea semnelor biochimice în 14 zile
-normalizarea semnelor radiologice în 20-30 zile
-preparate de vit.D:
 vit.D2 soluţie uleioasă,orală->500 UI/picătură
 vit.A + vit.D2 soluţie uleioasă,orală->5000 UI/picătură vit.D + 1000
UI/picătură vit.A
 vit.D2 soluţie uleioasă,buvabilă->600.000 UI/3 ml
 vit.D2 soluţie uleioasă,injectabilă:
-fiole a 400.000 UI/ml
-fiole a 600.000 UI/ml
 vit.D3 soluţie hidrosolubilă p.o. sau injectabilă:
-fiole a 200.000 UI/1 ml;fiole a 600.000 UI/2 ml
 vit.D3:
-Vigantabletten->tb. a 500 UI
-Vigantol->flacoane a 666 UI/picătură
-posibilităţi de vindecare:
-vindecare fără sechele
-vindecare cu defect în remanierea osoasă:
-lărgire metafizară „în flacon Erlenmeyer”
-încurbare diafizară cu o concavitate internă,lărgirea şi proeminarea
condilului tibial intern bilateral
-terapie:
-după vârsta de 1 an->cură heliomarină
-după vârsta de 3-5 ani->corecţie ortopedică
-observaţii:
-dozele fracţionate sunt mai fiziologice decât dozele stoss
-biodisponibilitatea vit.D este superioară în administrare orală
-oprirea vit.D cu 2 săptămâni înainte de cura heliomarină şi timp de 2
săptămâni după cură
-vaccinare antipolio->vit.D se poate administra p.o. chiar sub vârsta de 6 luni
-BDA nu contraindică un tratament parenteral cu vit.D
-hipervitaminoza D
-manifestări:
-agitaţie sau adinamie
-anorexie,vărsături,constipaţie
-retenţie azotată
-SDA
-hipercalcemie > 10.5 mg%
-hipercalciurie > 5 mg/kgc/zi