Sunteți pe pagina 1din 28

COCAINA A fost preparat de ctre Mac Lagan (1857) i Nieman (1859).

In prezent, este utilizat numai local, ca anestezic de suprafa Este singurul anestezic natural, nesintetizat, utilizat obinuit n stomatologie. Este un alcaloid prezent n frunzele unui arbore (Eritroxilon Coca) ce crete n Peru i Bolivia. Indienii din aceste ri foloseau frunzele plantei pentru calmarea durerilor sau ca excitante psihomusculare. Se folosete sub form de clorhidrat de cocain, substana fiind o pulbere alb cu gust amar, hidrosolubila. Se distruge prin fierbere. Indicaii, posologie. Resorbindu-se uor prin mucoasa bucal, se folosete ca anestezic local de contact. Soluia utilizat este de 5-10%, ca atare sau n amestec cu alte substane (mentol, fenol etc). Se poate folosi i ca past, concentraia fiind de 25%. Doza maxim permis pentru o administrare nu trebuie s depeasc 30-50 mg (aproximativ 10 picturi din soluia 10%). Doza curent este de 8-16 mg sau 1/4,1/3 g. Doza mortal la om este de 1-1,2 g, fenomene toxice grave putnd s apar chiar de la o doz de 15-20 mg. Cnd se inger sau se inhaleaz prin mucoasa nazal, cocaina produce ilajitate din cauza stimulrii cortexului. Previne oboseala, dar este foarte toxic, iar supradozajul duce la remurturi, convulsii, halucinaii, depresia miocardului i a centrilor superiori. Poate aprea afectarea centrilor medulari, cu exitus prin insuficien respiratorie manifestat foarte rapid dup absorbia cocainei. Tratamentul intoxicaiei acute cu cocain este injectarea i.v. a unui barbituric pentru a controla convulsiile i asistarea respiraiei pn la normalizarea activitii centrilor respiratori. Un aspect important este apariia idiosincraziei la anumii pacieni, o cantitate mic producnd colaps i chiar deces. Doze repetate de cocain duc la tulburri emoionale, mentale i psihice. Din aceste motive, nu trebuie utilizat ca analgezic local, injectabil, n chirurgia stomatologic. Deoarece cocaina produce dependent, este trecut ,p categoria substanelor controlate i se poate administra numai persoanelor crora le-a fost prescris; de asemenea, se depoziteaz n regim special. S-a demonstrat c o cretere a lungimii lanului intermediar duce la creterea efectului anestezic. Aceti esteri sunt metabolizai prin hidroliz, formnd alcooli i acizi prin intermediul esteradzilor din plasm i ficat. Procaina este un esterdietil amiho-etil al acidului paraaminobenzoic. Procaina a fost sintetizat n 1904 de Einhorn i in form hidroclorid a fost unul dintre cei mai rspndii anestezici locali folosii. Pentru infiltraii i anestezie troncular este folosit de obicei concentraia de 2%. Nu se folosete ca anestezic de suprafa din cauza ritmului sczut de absorbie prin mucoase. Este mai puin toxic dect cocaina. Este rapid absorbit de la locul de injectare, deoarece este uor vasodilatatoare. Pentru a-i prelungi durata de aciune, se folosete mpreun cu un vasoconstrictor ca adrenalina, n concentraie de 1 /50.000 -1 / 80.000. Se prezint ca o pulbere incolor, cristalin, hidrosolubil n raport de 1/1 i n alcool n raport de 1/30. Reacia este neutr i nu se distruge prin fierbere la 120, putnd fi astfel sterlizat. Are o slab aciune antiseptica. Chimic este incompatibil cu srurile de argint, iodurile, acidul picric, acidul tanic, permanganatul de potasiu, clorura de mercur etc. Aciune

Substana are o aciune anestezic puternic asupra fibrelor i terminaiilor nervoase prin ntreruperea transmiterii influxului nervos senzitiv. Aceast aciune se produce numai dac substana este introdus intratisular. Inhib sistemul nervos autonom. Este un simpaticolitic, provocnd o vasodilataie local prin paralizia vasoconstrictorilor. Aceasta duce la absorbia rapid de la locul de injectare, dar favorizeaz creterea sngerrii plgii operatorii. Nu se folosete ca anestezic de suprafa, din cauza ritmului sczut de absorbie prin mucoase. Substana nu produce iritatia esuturilor n care este introdus i nu este caustic. Toxicitatea substanei este redus (de 6-8 ori mai mic dect a cocainei). Are o aciune slab asupra respiraiei i a circulaiei. Este hipertensiv deprimarea cardiac datorndu-se unei aciuni directe asupra miocardului. Nu d fenomene de obinuin. Este inactivat de o enzim, procainesteraza la nivelul ficatului, care hidrolizeaz procaina pn la acid paraaminobenzoie. Eliminarea se face prin urin. In doze mari d fenomene toxice ale SNC, iniial de tip excitativ (convulsii, dispnee) i apoi inhibitorii (hipotensiune, bradicardie i chiar moarte). Supradozajul se datorete, de obicei, injectrii prea rapide i cantitilor mari de anestezic. n general, se apreciaz c toxicitatea crete n progresie geometric cu concentraia, astfel: soluia 1% este de 4 ori mai toxic dect soluia 0,5%. O soluie de 2% este de 4 ori mai toxic dect soluia 1% i de 16 ori mai toxic dect soluia 0,5%. Cantitatea maxim de substan ce se poate administra odat, nu trebuie s fie mai mare de 0,200 g procaina, adic 40 ml din soluia 0,5% sau 20 ml soluie 1% sau 10 ml soluie 2% sau 5 ml soluie 4% etc. Efectele alergice ale procainei sunt binecunoscute i se manifesta prin apariia rapid a simptomelor caracteristice. Manifestrile alergice sunt date de statura sa chimic (gruparea amino n poziia para). Acest fapt impune ca mamte defotoro proTaineisse fac investigaii anamnestice i s se practice teste biologice: cutireactie, intradermoreacie sau patch-test"-ul. Un alt efect secundar al procainei este antagonizarea sulfamidelor (diminuarea sau chiar anihilarea aciunii bacteriostatice a acestora). Dac un pacient este sub tratament cu sulf amide, acestea vor mpiedica aciunea acidului paraaminobenzoic. Din acest motiv, medicul trebuie s in seam de faptul c unele dintre antidibetice au n compoziie molecule de sulfamide i pot produce complicaii bolnavilor cu diabet zaharat n timpul anesteziei locale cu procain. Procaina poate inactiva aciunea unor preparate cu aciune antinevralgic, ce au n compoziia lor grupuri paraamino. Aceasta explic i de ce antinevralgicele sunt ineficiente n combaterea durerilor postoperatorii, cnd s-a utilizat pentru anestezie procafna. n afara calitilor anestezice ale procainei, substafta mai are i alte caliti, cum ar fi efectele trofic i stimulant tisular, antiacetilcolinic, antinicotinic, antiinflamator, de deprimare i inhibiie cortical, parasimpaticolitic, ganglioplegic - acestea au condus la folosirea sa i n alte scopuri terapeutice. Xilina ( lidocaina ) Este un derivate de acetalida ce a fost sintetizat in 1943. Este primul anestezic folosit din aceast grup. Gruparea aromatica din structura chimic este xilenuibt Caracteristici fartnaco dinamice: are o mare stabilitate chimic, pstrndu-i nemodificate proprietile mult vreme, n soluie. 2. Nu se altereaz prin fierbere, n mediu acid sau alcalin, astfel nct se poate steriliza. 3. Aciunea anestezic a xilinei este de 3-4 ori mai puternic dect a procainei, fr a fi iritant pentru esuturile n care este infiltrat.

4. Instalarea anesteziei se face mult mai rapid dect n cazul procainei, anestezia fiind mai intens i de durat mai lung, iar teritoriul este anesteziat mai intens, datorit difuzibilitii crescute a soluiei. 5. Nu produce vasodilataie, astfel nct asocierea unui vasoconstrictor nu este indispensabil. Dac se adaug o substan vasoconstrictoare de tip adrenalinic, intensitatea i durata anesteziei sunt mult crescute. 6. Xilina are o toxicitate de doutori mai mare dect procaina. Aceasta se manifest prin reacii de iritaie a sistemului nervos central, cu stri de incontien, convulsii i chiar colaps respirator i circulator. Xilina nu d reacii de tip alergic i de aceea se folosete ca anestezic de elecie n cazurile de intoleran la procaina. Reaciile cutanate citate de unii autori (Braconnieri, 1954) se produc prin supradozaj, de aceea, nu trebuie depit doza de toleran apreciat de Grott (1949) la 0,5 g substan (adic 50 cm3 soluie 1% sau 25 cm3 soluie 2%). 7. Eliminarea substanei injectate este mai rapid n primele 3 ore, apoi ritmul de epurare scade. Doza maxim nu trebuie repetat prea curnd, mai ales la bolnavii hepatici, pentru a se evita acumulrile de substane ce duc la realizarea unei concentraii toxice. Un studiu efectuat de Cannell i colaboratorii si asupra nivelelor din circulaia sanguin a xilinei dup injectare perioral a artat c trebuie reconsiderate dozele totale de xilin administrate in practica stomatologic. esuturile periorale simt bogat vascularizate, factor care influeneaz decisiv proprietile curative, i pot produce concentraii ridicate de substan, oblignd medicul s nu depeasc doza de 160 mg xilin hidrocloric. Aceast doz produce o concentraie de 1-2 g de xilin/lml plasm, care depete nivelul terapeutic minim ljug / ml, aplicat n tratamentul cardiac al aritmiilor ventriculare. Substante adjuvante Adrenalina In concluzie, cea mai folosit concentraie a adrenalinei n stomatologie este de 1/100.000, pe cnd n chirurgie, i anume n interveniile chirurgicale ample, cu risc crescut de hemoragie, concentraia de 1 /50.000 este considerat a fi cea mai indicat deoarece, pe lng prevenirea sngerrii, poate produce i diminuarea acesteia chiar pn la oprirea complet. Dar, i n aceste cazuri, experiena clinic a demonstrat c se poate obine o bun hemo&az i la concentraii de 1/100.000. Aceast precizare devine foarte important ndeosebi la pacienii ce prezint diferite afeciuni cardiovasculare, la care se indic n mod special folosirea adrenalinei n concentraii minime. Nu numai concentraiile mari de adrenalin pot pune n pericol pacienii tarai, dar i modul de administrare (injectare). Dup anumii autori, injectarea intraligamentar, ca i eviciunea gingival cu ajutorul firului de retracie gingival mbibat n adrenalin nu sunt indicate la bolnavii cardiovasculari din cauza absorbiei adrenalinei n fluxul sangvin, iar injectarea incorect direct n vasele de snge poate produce simptomatologia unui supradozaj cu adrenalin, m aceste cazuri, la efectele negative ale substanelor anestezice folosite se adaug i complicaiile sistemice nedorite ale adrenalinei. NORADRENALINA Hormon secretat de medulosuprarenal ca i adrenalina, poate fi ns eliberat i prin. stimularea fibrelor nervoase adrenergice postganglionare. Efectele fannaco logice Simt aproape n ntregime efecte alfa receptoare, deci noradrenalina are un efect excitator asupra celulelor efectoare ale sistemului nervos simpatic. Provoac vasoconstricie n musciilatura striat, iar aciunea asupra cordului difer de cea a adrenalinei. Vasoconstricia produs este mai slab dect a adrenalinei, dar dureaz mai mult. In timp ce aciunea principal a noradrenalinei este de cretere a presiunii arteriale, aciunea principal a adrenalinei este de cretere a ritmului cardiac. Noradrenalina are o eficient aciune vasoconstrictoare periferic, fr s influeneze circulaia general, ritmul,

amplitudinea i debitul cardiac. Este vasodilatator coronarian, favoriznd creterea fluxului sanguin n coronare. Aciunea vasoconstrictiv a noradrenalinei asupra vaselor organelor interne i asupra periferiei combate staza sangvin. Efectul vasopresor al noradrenalinei, dei mai prelungit dect cel al adrenalinei, nu este marcat de efectul invers, de vasodilataie paralitic^ astfel c se reduce riscul de hemoragie secundar. Substana nu produce efecte secundare importante, nu crete glicemia i nu modific metabolismul bazai. Toxicitatea noradrenalinei este de 4 ori maii sczut dect cea a adrenalinei (Barkroft Konzett, 1949). Supradozajul poate provoca o uoar hipertensiune i bradicardie. Noradrenalina nu d agitaii neuro-pihice, aa cum se ntlnesc uneori la adrenalin. Substana poate fi folosit fr riscuri la bolnavii hipertensivi (cu pruden la marii hipertensivi), la hipertiroidieni, diabetici i la bolnavi cu distonii neurovegetative. n ultimii ani, noradrenalina tinde s nlocuiasc adrenalina n preparatele anestezice. Posologie Substana se prepar sintetic. Se gsete n soluii 1-2% (preparatul romnesc este denumit Norartrinal). NOTIUNI DE ANATOMIE A NERVULUI TRIGEMEN Constituie a cincea pereche de nervi cranieni. Este un nerv mixt ca structura si prezinta o radacina laterala mai voluminoasa, senzitiva si o radacina motorize, mai subtire, situate antero-medial. Radacina senzitiva isi are originea in ganglionul Gasser, situat pe fata antero-superioara a stancii temporalului. La acest ganglion vin fibrele din periferie, care culeg excitatiile extero si proprioceptive cefalice. De la ganglionul lui Gasser porneste catre centrii encefalici radacina senzitiva, care patrunde in punte, se continua in pedunculul cerebelos mijlociu, loc de unde emerge si radacina motorie, si este considerat ca origine aparenta a nervului trigemen. Radacina motorie isi are originea intr-un nucleu principal si unul accesor, situafi in punte si mezencefal. Aceasta radacina este responsabila de inervatia motorie a muschilor masticatori derivafi din primul arc branhial. Ganglionul semilunar Gasser emite cele trei ramuri n. oftalmic, n. maxilar si n. mandibular de la nivelul marginii antero-laterale. NERVUL OFTALMIC Este un nerv senzitiv. Desprins din ganglionul Gasser, se indreapta spre peretele lateral al sinusului cavernos, divizandu-se in dreptul fisurii orbitare superioare in trei ramuri terminale: - nervul nazociliar situat medial; - nervul frontal (mijlociu); - nervul lacrimal, situat lateral. 1. Nervul nazociliar patrunde in orbita prin fisura orbitara si, mergand pe peretele medial al orbitei, se divide in: a) nervul etmoidal anterior care, patrunzand prin conductul etmoidal anterior, ajunge pe lama ciuruita a etmoidului, apoi patrunde in fosele nazale unde se ramifica in ramuri nazale anterioare ce inerveaza partea anterioara a septului nazal, peretele lateral al foselor nazale si lobulul nazal. Ramurile laterale (infratrohleare) au traiectul pe peretele medial al orbitei, indreptandu-se spre anterior si, ajungand la marginea mediala a bazei orbitei, se distribuie cailor lacrimale, segmentului medial al pleoapelor ?i tegumentului treimii superioare a nasului.

Colateralele nervului sunt radacina lunga a ganglionului oftalmic ?i nervii ciliari lungi care impreuna cu nervii ciliari scurti (ramuri aferente ale ganglionului oftalmic) vor participa la inervatia senzitiva a corneei, irisului, proceselor ciliare, coroidei si scleroticei. b) nervul etmoidal posterior care se distribuie mucoasei sinusului sfenoidal si celulelor etmoidale. 2. Nervul frontal patrunde prin fisura orbitara si, urmand un traiect spre anterior pe tavanul orbitei, se imparte la marginea orbitei in doua ramuri: a) nervul supraorbitar (frontal extern) care traverseaza orificiul supraorbitar si da ramuri pentru tegumentul frunjii, ramuri palpebrale pentru pielea pleoapei superioare si ramuri osoase pentru osul si sinusul frontal. b) nervul supratrohlear care da ramuri frontale, palpebrale si osoase. 3. Nervul lacrimal ptrunde n orbit prin fisura orbitara superioar i are un traiect pe peretele extern al acesteia pn la glanda lacrimal; o ramur medial particip la inervaia prii laterale a pleoapei superioare. Nervul oftalmic are anexat ganglionul ciliar, situat n orbit (ganglion parasimpatic). NERVUL MAXILAR Este o ramur exclusiv senzitiv a trigemenului i este alctuit din prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul Gasser. Iese din craniu prin gaura rotund i ptrunde n fosa pterigo-maxilar, ndreptndu-se n jos i nainte. Ptrunde n orbit prin fisura sfenomaxilar, ia contact cu peretele inferior al orbitei ntr-un an suborbitar cu direcie postero-anterioar care strbate toat podeaua orbitei i ajunge la orificiul suborbitar, unde se termin n mai multe ramuri ce inerveaz pielea obrazului Pe traiectul su intracranian d ramuri: 1. meningeale pentru dura mater din vecintate; 2. nervul zigomatic care se desprinde din trunchi deasupra gurii rotunde, ptrunde n orbit prin fisura orbitar inferioar i ajunge pe peretele lateral al acesteia, unde se divide n: - nervul lacrimopalpebral, care se distribuie la glanda lacrimal i la pielea jumtii laterale a pleoapei superioare; - nervul temporo-malar, care se distribuie tegumentului regiunii malare i poriunii anterioare a regiurui temporale. 3. Nervii alveolari superiori i posteriori sunt 2-3 ramuri ce se separ din nervul maxilar la nivelul fisurii orbi tare inferioare. Avnd un traiect n jos i n afar, coboar pe tuberozitatea maxilarului i ptrund n grosimea osului prin mai multe orificii, dnd ramuri pentru osul maxilar, dini (molarii 1, 2, 3), periost distal de creasta zigomato-alveolar> precum i pentru mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar. Din nervii dentari postero-superiori, o ramur nu ptrunde n os, ci coboar pe tuberozitate, distribuindu-se la mucoasa gingival i vestibular, n dreptul molarilor (nervul gingivat). 4. Nervul dentar superior mijlociu, descris de Hovelaque, este un filet inconstant, care se desprinde imediat dup ptrunderea nervului suborbitar n canalul infraorbitar. El coboar ntr-un canal osos n grosimea peretelui anterior al sinusului, distribuindu-se regiunii premolarilor. 5. Nervii alveolari supero-anteriori se desprind din nervul suborbitar la circa 5-8 mm naintea gurii suborbtare. De aici ptrund n grosimea osului maxilar i coboar n dreptul incisivilor, unde trimit ramuri pentru dinii frontali (incisiv central, lateral, canin) ramuri osoase, ramuri gingivale, ramuri pentru canalul lacrimonazal, ramuri sinuzale pentru peretele anterior al sinusului maxilar, precum i ramuri pentru mucoasa podelei foselor nazale. Plexul dentar superior

Toi nervii alveolari (anteriori, mijlocii i posteriori) formeaz n grosimea procesului alveolar o serie de anse care se anastomozeaz ntre ele deasupra alveolelor, formnd plexul dentar. Din acest plex, pornesc mai multe filete nervoase care se distribuie la: - dini; - ligamentul alveolo-dentar; - mucoasa vestibular; - osul alveolar; - fosa nazal; - sinusul maxilar. Ramurile terminale ale nervului suborbitar se ramific h: - ramuri palpebrale - pentru pleoapa inferioar; - ramuri nazale - pentru tegumentul versantului nazal i aripa nasului; - ramuri labiale pentru mucoasa i tegumentul buzei superioare, 6. Nervul pterigopalatin se desprinde din nervul maxilar n momentul n ca acesta ptrunde n fosa pterigopalatin. Se ndreapt n jos i nuntru, trecnd faa lateral a ganglionului pterigo-palatin cruia i trimite cteva fibre ftervoas Sub acest ganglion se mparte n mai multe ramuri: - ramuri nazale laterale, care, mpreun cu artera sfenopalatinal ajung n fosei nazale prin gaura sfenopal&tin inervnd mucoasa cornetelor mijlocia i superior Tot din aceste ramuri se mai desprinde i nervul faringian al lui Bock, care ptrund prin canalul pterigo-palatin i inerveaz mucoasa trompei luiTftistachtb i faringele- ramuri nazale mediale ptrund prin gaura sfenopalatin n fosele nazale pe peretele medial al acestora. Una dintre ramuri (nervul nazopalatin) se ndreapt n jos i nainte, se angajeaz n canalul nazo-palath i ajunge la papila incisiv din bolta palatin, unde se termin inervnd mucoasa bolii n regiunea anterioar caninului Din poriunea sa nazal tnmite ramuri miicoasei nazale; - ramurile nazale laterale i mediale au n componena lor i fibre parasimpatice plecate din ganglionul pterigo-palatin i care sunt destinate glandelor mucoasei nazale; - nervii palatini coboar mpreun cu artera palatin pe faa lateral a lamei verticale a osului palatin i ajung astfel la orificiul palatin posterior. Aici nervul palatin anterior (nervul palatin mare) ptrunde prin acest orificiu, iar ramurile mijlocii i posterioare ptrund prin orificiile palatine accesorii. n acest mod, toi nervii palatini ajung la bolta palatin i se ramific dnd ramuri posterioare, care inerveaz senzitiv mucoasa vlului palatin i ramuri anterioare care inerveaz 2/3 posterioare din palatul dur. Ganglionul pterigopalatin (ganglionul lui Meckel) se afl n fosa pterigopalatin pe faa medial a nervului maxilar. La acest ganglion sosesc ramuri aferente: - Ramuri de la nervul pterigopalatin - Nervul vidian format din unirea marelui nerv pietros cu nervul pietros profund Ramurile aferente sunt ramuri parasimpatice, care se altur ramurei zigomatice a maxilarului i apoi pe ramura lacrimo-palpebral ajung la glanda lacrimal pe care o inerveaz secretor. NERVUL MANDIBULAR Constituit din dou rdcini: una senzitiv, reprezentnd o parte din prelungirile periferice ale neuronftff din ganglionul Gasse i alta motorie. Este cea mai voluminoas dintre ramurile trigemenului. Iese din craniu prin gaura oval, sub care se mparte n 7 ramuri pe care, didactic, le mprim n ramuri colaterale i ramur terminale. Ramurile colaterale sunt: r. laterale

- n. temporal profund mijlociu; - n. temporomaseterin; - n. temporobucal. r. mediale - n. muchiului pterigodian medial; r. posterioare - n. auriculotemporal 1. Nervul temporal profund mijlociu care se distribuie poriunii mijlocii a muchiului temporal, 2. Nervul temporomaseterin se distribuie fasciculelor posterioare ale muchiului temporal. O ramur iese din groapa zigomatic, trecnd prin incizura sigmoid i se distribuie muchiului maseter. 3. Nervul temporo-bucal ptrunde printre cele dou fascicole ale muchiul pterigoidian lateral, trece apoi ntre apofiza coronoid a mandibulei i tuberozitate maxilarului, ajungnd la faa lateral a m. buccinator. Aici d mai multe ramuri dintre care unele inerveaz pielea obrazului, iar altele strbat muchiul buccinato' pentru a inerva senzitiv mucoasa obrazului. Din nerv, se desprinde nainte de a ajung n regiunea genian, nervul temporal-profund anterior pentru poriunea anterioar a muchiului temporal. De asemenea, din nervil temporobucal se mai desprinde o ramur pentru muchiul ptengodian lateral. 4. N. pterigoidian medial - pentru muchiul pterigoidian medial. 5. N. auriculotemporal se desprihde din n. mandibular prin dou rdcini care cuprind ntre ele artera meningee mijlocie; acestea se unesc apoi ntr-uri Singur nerv care nconjoar colul condilului mandibular, trecnd prin butoniera retrocondilian a lui Juvara. Ieit din groapa zigomatic, nervul urmeaz un traiect ascendent, naintea conductului auditiv extern. Se distribuie la tegumentul regiunii temporale i d ramuri comunicante cu ramura temporofacial a nervului facial, ramuri parasimpatice secretorii pentru parotid, ramuri auriculare pentru conductul auditiv extern i ramuri pentru pielea tragusului i helixului. Anatomitii consider ramuri terminale nervul alveolar inferior i nervul lingual. 6. Nervul alveolar inferior. Nervul se desprinde la aproximativ 2 cm sub gaura oval, ndreptndu-se n jos i nainte ntre cei doi muchi pterigoidieni, apoi ntre m. pterigoidian medial i faa intern a mandibulei. Ajuns la orificiul superior al canalului dentar de pe faa medial a ramului mandibular, ptrunde n acest orificiu. Parcurge mpreun cu vasele alveolare toat lungimea canalului i ajunge la nivelul orificiului mentonier, unde se mparte n dou ramuri terminale: nervul incisiv i nervul mentonier. Ramuri colaterale: - nervul milohioidian - care se desprinde din trunchi deasupra gurii mandibulae, distribuindu-se muchiului milohioidian i pntecului anterior al digastricului; - nervii dentari infero-posteriori formai din: o ramur posterioar care se desprinde nainte ca nervul s intre n gaura mandibular. Aceasta inerveaz regiunea molarului de minte; ramuri pentru M1 i M2 care se desprind n numr de 2-3 din canalul mandibular n poriunea distal a acestuia; - nervii dentari inferiori i mijlocii pentru regiunea premolarilor; - nervul mentonier - iese prin gaura mentonier i se mparte n ramurii labiale i mentale; - nervul incisiv (n. dentar infero-anterior) continu traiectul nervului alveolar inferior n arcul mentonier i inerveaz dinii frontali inferiori, parodoniul, ( alveolar i mucoasa vestibular de la linia median la canin. Anastomozele nervilor dentari inferiori alctuiesc un plex nervos,din care pornesc filete pulpare, osoase, parodontale, periostale, gingivale. 7. Nervul lingual. Se desprinde din trunchiul posterior al nervului, este situat naintea nervului alveolar inferior ntre cei doi pterigoidieni, apoi ntre pterigoidianul medial i faa intern a mandibulei i ptrunde n planeul bucal, aflndu-se imediat sub mucoasa planeului.

Canalul Warthon ncrucieaz nervul lingual i se gsete deasupra lui. Ctre extremitatea anterioar a limbii, nervul se termin prin mai multe ramuri destinate mucoasei linguale care acoper faa inferioar a limbii, marginile ei i 2/3 anterioare de pe faa dorsal a acesteia. Ramurile colaterale inerveaz planeul bucal, amigdala palatin i o parte din mucoasa vlului. Primete ramuri comunicante de la: - coarda timpanului trimisa de nervul facial - nervul alveolar inferior - nervul hipoglos Ganglionul otic. Este situat pe faa medial a nervului mandibular, imediat sub gaura oval. Aferente: - micul nerv pietros; - un ram simpatic din plexul simpatic care nconjoar meningea mijlocie; - un ram senzitiv din nervul mandibular; Eferene: - o ramur pentru muchiul pterigoidian medial i tensorul vlului palatin; - o ramur pentru muchiul ciocanului. Ganglionul otic reprezint un centru de legtur a fibrelor parasimpatice secretarii, provenind din glosofaringian i destinate glandei parotide.

TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONALA A. Examenul i pregtirea bolnavului Indicaia de anestezie, tipul de anestezice i alegerea substanei anestezice se vor stabili numai dup o anamnez atent i un examen clinic general al bolnavului. Medicul este obligat s fac o anamnez bolnavului, n legtur cu o serie de afeciuni, i anume: - afeciuni hemoragice, antecedente alergice, eventuale manifestri anormale sau accidente survenite n timpul unor anestezii sau intervenii anterioare; - existena unor afeciuni generale ca diabet, afeciuni hepatorenale, cardiopatii etc. Dac exist asemenea afeciuni i starea general a bolnavului o indic, se va solicita consultul specialitilor. Afeciunile care impun temporizarea interveniei pn cnd procesele patologice respective sunt bine cunoscute i investigate de specialiti cu luarea msurilor ce se impun sunt: - cardiopatiile in faza decompensata - hipertensiunea arteriala - insuficienta hepatica - insuficienta renala - afectiunile hemoragipare - stare de oboseala fizica sau nervoasa accentuata, deprimarea psihica Bolnavilor cu distonii neurovegetative i anxioilor cu labilitate neuropsihic li se va administra o medicaie preanestezic de tip tranchilizant, nehipnotic: polibromuri, diazepam, meprobamat, fenotiazine etc. Se va evita administrarea anesteziei imediat dup mas sau pe nemncate. B. Pregtirea instrumentarului Instrumentarul pentru anestezie se compune din: - instrumentarul pentru examenul bolnavului (sond, pens, oglinda); - seringa; - ace de diverse lungimi (n funcie de tipul de anestezie ce urmeaz a fi practicat);

- soluii anestezice. Manevrarea seringilor i a acelor se va face cu respectarea condiiilor de asepsie avnd o grij deosebit pentru examinarea fiolelor (se va examina nscrisul de pe fiol, concentraia soluiei, tipul de adjuvant adugat; soluia trebuie s fie limpede, incolor). Soluia anestezic va trebui s fie la temperatura corpului; dac este Moit din frigider va trebui nclzit ntr-un pahar cu ap cldu cteva minute. Se va terge cu alcool gtul fiolei sau dopul de cauciuc n cazul carpulelor. Dac se aspir din fiol cu seringa se va avea grij s nu se ating cu acul exteriorul fiolei i, de asemenea, se va schimba acul dup aspiraie cu un alt ac n vederea punciei anestezice. C. Asepsia cmpului operator In punciile practicate pe cale extern (cutanat) se va degresa pielea cu tampon mbibat n eter, apoi se va terge locul de puncie cu alcool (70) sau eter iodat. Tinctura de iod este iritant pentru tegumentele feei, aa c dup folosire se va terge imediat prin badijonare cu alcool. In cazul punciilor pe cale oral se va proceda n felul urmtor: - antisepsia cavitatii orale cu o solutie slab antiseptica prin clatirea cavitatii bucale sau irigatii cu atomizorul cu jet sub presiune - se indeparteaza depozitele de pe dinti si mucoase cu tampoane - se repereaza locul de punctie cu degetele mainii stangi - se usuca mucoasa cu o compresa sterila prin stergere - se badijoneaza cu un antiseptic Pentru a se suprima durerea provocat de puncie se poate badijona mucoasa cu o soluie de cocain 10% sau se pulverizeaz (spray) o soluie anestezic de tip Gingicain, Xyllstezin, Stomacain etc. D. Puncia anestezic n punciile endobucale se va avea grij ca acul s nu ating buzele, dinii i limba. Puncia anestezic se va face n locul fixat, acul fiind introdus progresiv in direcia i la adncimea necesar anesteziei. Injectarea se va face fr presiune, lent, urmrindu-se difuziunea treptat a anestezicului n esuturi. Obligatoriu, nainte de anestezie, se va controla prin aspiraie dac vrful acului nu este cumva ntr-un vas (n acest caz seringa aspir snge). In anesteziile periosoase se va orienta bizoul paralel cu osul, nainte de puncie. Dac se impune o nou puncie, se va rencepe cu antisepsia locului de puncie i, bineneles, se va schimba acul cu care se face neptura. Dup injectare, se va atepta 10-15 minute, timp n care anestezicul va infiltra trunchiul nervos sau filetele, apoi se va controla instalarea anesteziei. De obicei* bolnavul descrie instalarea anesteziei ca senzaie de furnicturi, de cldur, de tumefiere local, dup care nu mai simte regiunea. Pe toat perioada instalrii anesteziei, bolnavul va fi supravegheat ndeaproape: culoarea tegumentelor feei, puls, eventual T.A., senzaii anormale: vertij, transpiraii, sufocare, sete de aer i palpitaii. Supravegherea bolnavului se impune i dup terminarea actului operator, cel puin 30 de minute. Dac s-a fcut o premedicaie cu tranchilizante sau hipnotice, supravegherea trebuie fcut cteva ore, bolnavul fijid nsoit la plecare. I. ANESTEZIA LOCALA Acest tip de anestezie acioneaz direct asupra receptorilor i terminaiilor nervoase, dispariia sensibilitii fiind strict limitat la teritoriul pe care se intervine. Se poate realiza prin mai multe metode:

1. ANESTEZIA LOCAL PRIN REFRIGERAIE Indicaii: Intervenii de mic amploare, superficiale, de scurt durat, cum ar fi: - extractia dintilor temporari cu rizaliza accentuata - extractia de dinti parodontici, mobili - deschiderea unor abcese superficiale la mucoasa sau piele Substantele anestezice Kelenul produce o buna refrigeratie a tesuturilor pe care este pulverizat dar are o serie de inconveniente: - racirea brusca a tesuturilor - intareste tesuturile facand dificile inciziile - proiectarea substantei pe dintii vitali si indeosebi pe cei cu carii provoaca dureri intense - este usor inflamabil Pharmaetyl (diderotetrafluoroetanol) este un crioanestezic superficial care se administreaz sub form de spray, neinflamabil. Bretylul (bromura de etil) i Freonul (Freon 114) au fost introduse n practic de Steinberg, Eller i Wilson. dau o bun anestezie de suprafa, nu sunt inflamabile, nu provoac iritaii ale mucoasei i nu modific esuturile prin congelare de suprafa. Tehnic Se acoper ochii bolnavului cu cmp steril pentru a evita proiectarea pe cornee, pe care kelenul poate provoca leziuni. Regiunea pe care intervine se izoleaz de saliv cu rulouri de vat i aspiraie. Jetul de kelen se proiecteaz de la 20-30 cm, plim-bndu-se pe regiunea pe care urmeaz s se intervin. In momentul n care zona se albete, trebuie practicat imediat intervenia (incizie, extracie etc.) Bretylul i Freonul sunt introduse n flacoane i se administreaz prin pulverizare (spray) sub form de aerosol. 2. ANESTEZIA TOPIC (anestezia local superficial de contact) Se bazeaz pe proprietatea mucoasei bucale de a fi permeabil pentru unele substane, printre care i unele anestezice ce acioneaz asupra terminaiilor nervoase, obinndu-se astfel o anestezie de suprafa. Aplicarea substanelor pe mucoas se poate face prin: - badijonare - imbibitie - pulverizare Substane anestezice: se utilizeaz sub form de lichide, paste, pulberi sau preparate pulverizabile. a) lichide: - cocain soluie 10%; - Pantocain 2%; -Xilocain-5-10%; - Percain 2%; - Pribenzamin 4%; b) paste: - Contralgin; - Contralgan - pe baz de cocain; - Xilin n pomad. c) pulbere: ortoformul; d) preparate pulverizabile:

- Gingicain; - Peryl (spray); - Xilestezin; - Neosinalgn; - Lidocain Spray. Acestea sunt livrate n flacoane care permit administrarea sub form de spray, pe o canul adaptabil la dopul flaconului. a. ANESTEZIA PRIN BAD1JONARE Se folosete numai n interveniile asupra mucoasei, anestezia fiind strict superficial. Se poate obine anestezia gingiei pentru a se executa un detartraj, o adaptare a unei coroane, lustruirea unei obturaii de colet. Se poate utiliza, de asemenea, pentru mici cauteizri ale mucoasei, pentru anestezia locului de neptur naintea anesteziei prin injecie sau pentru suprimarea reflexului faringian n examinrile buco-faringiene, pentru amprentare sau pentru probele protezelor. Tehnic Se usuc i se degreseaz mucoasa cu eter pentru a favoriza absorbia substanei i se izoleaz cmpul operator de saliv cu rulouri de vat i aspiraie. Cu o bulet de vat, inut ntr-o pens dentar, mbibat n soluie, se execut im uor masaj timp de un minut pe regiunea pe care se va interveni. Anestezia prin badijonare produce o insensibilizare a mucoasei cu dispariia senzaiei dureroase, a gustului i a sensibilitii termice, pentru 10-15 minute. b. ANESTEZIA PRIN IMBIBIIE Procedeul este eficient att pentru anestezia de suprafa a mucoasei bucale i nazale, ct i pentru anestezia unor fibre nervoase terminale ceva mai profunde (n. lingual i n. nazopalatin); se practic i pentru anestezia ganglionului sfeno-palatin. Substane: - Cocaina 10%; -Xilina5-10%; - Pribenmazina 4%. Tehnic Anestezia mucoasei gingivale: tamponul mbibat n soluie anestezic se aplic de-a lungul coletului dinilor, uor apsat ntre colet i marginea liber gingival. Anestezia se instaleaz n 2-3 minute.

Anestezia mucoasei planeului fosei nazale (procedeul Escat) Un tampon mbibat n soluia anestezic se introduce n fosa nazal podeaua acesteia, n partea sa anterioar (anterior de cornetul inferior), timp d 10 minute. Prin difuzare, anestezicul va interesa: - nervii nazopalatini cu anestezia podelei foselor nazale n poriunea anterioar i mucoasa palatin retroincisiv; -poriunea terminal a nervului alveolar anterosuperior care, nainte de a ptrunde n os, este foarte superficial, situat chiar sub mucoasa pituitar. Anestezia nervului lingual Tamponul mbibat n soluia anestezic se aplic n anul paralingual n dreptul ultimu}ui molar, unde nervul este mai superficial, fiind acoperit numai de mucoas. Se obine o anlgezie, dar nu suficient pentru executarea unor intervenii sngernde, ci pentru manevre mai puin dureroase (adaptri de proteze, detartraje, lustruiri de obturaii de colet etc.) Anestezia ganglionului sfeno-palatin

Ganglionul sfeno-palatin este situat n fosa pterigomaxilar i este acoperit numai de mucoasa nazal. Tamponul cu anestezic se aplic pe un stilet cu vrful ndoit i se introduce n meatul mijlociu pe peretele extern al fosei nazale, napoia cozii cornetului mijlociu. La nceput se face un uor masaj, apoi se las tamponul pe loc 10-15 minute pentru ca anestezicul s traverseze mucoasa. Se folosete pentru interveniile nazo-sinusale ca i n tratamentul unor algii difuze. c. ANESTEZIA PRIN PULVERIZARE In ultimele decenii, acest tip de anestezic a ctigat teren, att datorit preparatelor furnizate n flacoane tip spray, ct i uurinei de aplicare l lipsei riscurilor de administrare (fig. 14.1). Dup uscarea i izolarea mucoasei, se pulverizeaz jetul din flacon asupra regiunii pe care urmeaz a se interveni. Se proiecteaz 3-4 jeturi la intervale de 10-15 secunde, timp de un minut. Se obine o anlgezie de suprafa suficienta pentru intervenii gingivo-parodontale, amprente n caz de reflex faringian accentuat, analgezia locului de puncie n vederea anesteziilor prin injecie. 3. ANESTEZIA LOCAL PRIN INFILTRAIE Const n injectarea soluiei anestezice intratisular, n esuturile n care se intervine sau n jurul acestora. Sunt blocai receptorii periferici i terminaiile nervoase ale nervilor senzitivi, obinndu-se suprimarea sensibilitii dureroase ntr-un teritoriu limitat - se utilizeaz att pentru anestezia esuturilor moi, ct i a celui osos, difuzarea anestezicului realizndu-se prin canalele Hawers atunci cnd substana anestezic este lsat para sau subperiostal. Ca substane se folosesc procaina i xilina precum i derivatele acestora n soluii slabe: 0,51% asociate cu un corectiv vasoconstrictor, pentru a avea o sngerare diminuat a plgii i a prelungi durata anesteziei. Acest tip de anestezie este foarte lare folosit att n stomatologie, ct i n chirurgia maxilofacial, deoarece este uor de executat, anestezia instalndu-se rapid. Concentraia substanei fiind mic, accidentele sunt excepionale. Procedee: a) ANESTEZIA PRIN INFILTRAIE DIRECT Anestezicul se poate injecta intramucos, intradermic, n esutul sub mucos subcutanat sau chiar mai profund (infiltraia n straturi). Anestezia intramucoas sau intradermic Indicat de Dan Theodorescu pentru deschiderea coleciilor supurate superficiale, folosete un ac subire cu bizou scurt. Acul se introduce paralel cu suprafaa mucoasei sau tegumentului, cu pruden, pentru a nu ptrunde n colecie; soluia se infiltreaz treptat, pe msur ce acul este mpins de-a lungul liniei de incizie. Mucoasa devine palid-albicioas prin ischemie. Anestezia, avnd o durat scurt, se impune o intervenie chirurgical rapid. Anestezia submucoas i subcutan Infiltraia n straturi Se utilizeaz n chirurgia prilor moi ale feei, atunci cnd nu exist procese septice evolutive locale, care ar disemina prin traversarea lor de ctre ac. Tehnic Se injecteaz cu un ac subire i lung, soluia anestezic pe linia de incizie, progresiv. Se ptrunde apoi n profunzime, infiltrndu-se strat cu strat toat profunzimea viitoarei plgi operatorii, realizndu-se astfel o infiltraie ct mai uniform a esuturilor. Anestezia prin baraj Infiltraia anestezicului se practic la distan n jurul zonei asupra creia se intervine - se indic n interveniile chirurgicale pe fa pe regiunea submaxilar sau cervical, avnd avantajul c n interveniile plastice (excizii, plastii cu lambouri, chirurgia unor defecte), nu deformeaz regiunea pe care se intervine.

Tehnic Se fac injecii subcutanate n puncte separate, infiltrnd progresiv soluia anestezic de-a lungul unor linii ce constituie un cadran ce nscrie n el regiunea operatorie. Se obine un baraj anestezic ce blocheaz toate terminaiile nervoase ce dau sensibilitatea zonei circumscrise.; 4. ANESTEZIA PLEXAL (LA ARCADA SUPERIOAR) Prin anestezia plexal, se urmrete blocarea anestezic a plexului nervos dentar superior n grosimea procesului alveolar, prin difuzarea transosoas a soluiei anestezice. Acest tip de anestezie se poate folosi acolo unde corticala osoas este subire, iar structura spongioas permite penetraia i difuzarea anestezicului. Procedeul se aplic n situaiile n care intervenia se efectueaz ntr-un sector limitat. La maxilar, tehnica d rezultate bune pe toat ntinderea sa, cu excepia regiunii molarului de 6 ani, unde existena crestei zigomato-alveolare, zon cu os compact, mpiedic difuzarea anestezicului n profunzime. Anestezia plexal este mai eficient la copii i tineri, acetia avnd corticala osoas mi puin dens i sistemul Hawersian cu canale mai largi, dar este mai puin eficient la vrstnici, deoarece calcificarea mai avansat a osului ngreuneaz penetraia i difuzarea substanei anestezice. Aria anesteziat: - periostul - osul - mucoasa vestibulara - 1 maxim 2 dinti Indicatii: - Pulpectomii vitale - Extractii dentare - Rezectii apicale - Extirpari de chisturi - Plastii limitate de mucoasa sau os - Interventii de chirurgie paradontala Contraindicatii - Anestezia unui grup de dinti - Prezenta unei infectii sau inflamatii ale mucoasei - Prezenta unor corticale anormale, groase Metode alternative La pacienii la care nu putem utiliza anestezia plexal, vom folosi anestezia tronculara periferic i n cazuri speciale anestezia troncular bazal a nervului maxilar. Tehnic Soluiile anestezice utilizate sunt cele cu concentraie de 1-2%. Puncia anestezic se efectueaz n vestibulul bucal n mucoasa mobil (punqia n mucoasa fix produce distensia acesteia, care se nsoete de durere puternic) Acul ptrunde cu bizoul paralel cu osul, pentru a evita neparea periostului, direcia acului fiind oblic i se va orienta deasupra apexului dintelui, dar i mezial i distal de acesta. Injectarea soluiei se face imediat dup ce s-a traversat mucoasa, depozitul de anestezic lsndu-se sub mucoas, ntre aceasta i periost. Injectarea se face lent, fr presiune, cantitatea de anestezic fiind 1-2 ml. Lsarea anestezicului pe o arie mai larg (mezial i distal de apex) are avantajul instalrii mai rapide a anesteziei (difuzarea se face prin mai multe canale Hawers) i n acelai timp a unei anestezii pe o arie mai extins, anestezie absolut necesar pentru o intervenie chirurgical tip alveolotomie, rezecie apicala etc.

Datorit anastomozelor vasculo-nervoase situate pe linia median, pentru anestezia incisivilor centrali superiori puncia anestezic se face trecnd cu acul din partea opus prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenular) 5. ANESTEZIA INTRALIGAMENTAR Este o anestezie practicat prin infiltraie n spaiul alveolo-dentar, care este folosit rar de specialiti; este o tehnic de necesitate, de completare, atunci cnd anestezia loco-regional practicat anterior nu s-a instalat. Tehnic Se puncioneaz n papila gingival interdentar, acul avnd o poziie perpendicular pe axul dintelui, mezial i distal de dintele interesat, infiltrndu-se o cantitate mic (1-2 picturi soluie anestezic) n ligamentul circular. Acul se mpinge apoi la coletul dintelui, dndu-i-se o poziie aproape vertical i cutnd s se insinueze n spaiul dintre rdcin i alveol. Depozitul anestezic se las progresiv, pe msur ce acul ptrunde n spaiul alveolo-dentar. Cantitatea de anestezic injectat este mic (0,2-0,4 ml), iar injectarea trebuie fcut cu uoar presiune, pentru ca soluia s difuzeze. Depozitul anestezic trebuie lsat mezial i distal n spaiul alveolo-dentar la monoradiculari, la molari fiind necesare i puncii vestibulare i orale. Dezavantaje Creterea presiunii n spaiul alveolo-dentar va produce o ischemie local, la care se mai adaug i vasoconstricia produs de substanele adjuvante de tip adrenalin, noradrenalin; aceast ischemie poate conduce la instalarea unei alveolite post extracionale. De asemenea, n cazul existenei unor infecii gingivo-marginale, nu de puine ori acestea pot fi mpinse n spaiul alveolo-dentar. 6. ANESTEZIA INTRAOSOAS Prin acest tip de anestezie se urmrete infiltraia anestezicului direct n spongioasa osului prin traversarea corticalei. Indicaiile n practica stomatologic sunt excepionale, datorit pe de o parte dificultii de strbatere a unui esut dur, iar pe de alt parte din cauza riscului de nsmnare a osului de la procese septice gingivo-parodontale. Tehnic Se folosete o sering cu care se poate injecta sub presiune, la care se ataeaz un ac subire rigid, cu bizoul scurt. neptura se face la baza papilei gingivale, acul fiind inut oblic, cu o nclinaie de 45 fa de versantul vestibular. I n momentul n care se ajunge pe os, se execut o presiune mai puternic i o rotaie, n aa fel nct vrful acului s perforeze corticala. Se ptrunde n spongioas 2-3 mm, unde se las soluia anestezic n mod lent, n aa fel nct s poat difuza progresiv. n practic, n ultima vreme se folosesc ace scurte i mai groase cu mandrin -:| care se adapteaz la seringa n care deja s-a aspirat anestezicul. II. ANESTEZIA LOCO-REGIONALA 1. ANESTEZIA LA ARCADA SUPERIOAR a. ANESTEZIA NERVILOR ALVEOLARI SUPERO-POSTERIOR1 Este descris n practica stomatologic ca anestezia la tuberozitate Indicaii: - anestezia mucoasei vestibulare i a periostului distal de creasta, zigomoto-alveolar;; - anestezia peretelui posterior al sinusului maxilar (tuberozitar) i a mucoasei sinusale care l tapeteaz; - anestezia M1 M2, M3 - (pentru lefuiri, extirpri, extracii etc); - anestezia osului alveolar n zona molarilor 1-2-3. Contraindicaii:

- procese inflamatorii vestibulare n zona respectiva sau retro-tuberozitare; - coagulopatii din cauza riscului de Hemoragie prin inteparea cu acul a plexului venos pterigoidian; - tumori gingivo-alveolare n vestibulul superior (treimea distal); - n caz de trismus nu se poate efectua tehnica pe cale oral. Metode alternative : anestezia tronculara bazala a nervului maxilar sau anestezia plexala. Tehnic Calea cutanat Folosit mai rar, este totui indicat n caz de supuraii vestibulare, tumori gingivo-alveolare, trismus accentuat. Bolnavul este poziionat cu capul n uoar extensie pe tetier, cu arcadele dentare n contact. Repere: -Se repereaz palpatoriu marginea anterioar a muchiului maseter, marginea inferioar a osului zigomatic i creasta zigomato-alveolar. Puncia se face n obraz, naintea muchiului maseter, sub marginea inferioar a osului zigomatic i distal de creast zigomoto-alveolar. Unul dintre degetele minii stngi va fi introdus n vestibulul bucal pentru a preveni perforarea mucoasei obrazului i ptrunderea acului n cavitatea bucal. Direcia acului - se va orienta acul n sus i nuntru (medial la 2,5 cm), se ia contactul cu tuberozitatea apoi, pstrnd tot timpul contactul cu osul, se d acului o direcie n sus, nuntru i posterior ptrunznd 3,5-4 cm cu acul. Se injecteaz anestezicul, aspirndu-se continuu pentru a nu injecta n plexul venos pterigoidian. Calea oral Este mult mai frecvent folosit n stomatologie. Bolnavul este poziionat cu capul n extensie i gura ntredeschis (o deschidere ampl a cavitii bucale se nsoete de o proiecie anterioar a marginii anterioare a mandibulei i a apofizei coronoide care, proeminnd n vestibul, mpiedic accesul spre tuberozitate). Se ndeprteaz prile mai labio-geniene cu indexul minii stngi, cnd se practic anestezia la tuberozitatea dreapt a pacientului i cu policelecnd se lucreaz la partea stng, pulpa degetului fixnd reperul osos. Repere : - Creasta zigomaticoalveolara - Radacina meziala a M2 - Mucoasa mobila Puncia acului se face n mucoasa mobil, deasupra rdcinii meziale a M2, napoia crestei zigomato-alveolare. Direcia acului este oblic n sus, napoi i nuntru (medial) fcnd un unghi de 45 cu planul de ocluzie a molarilor superiori. Dup ce se ia contac cu osul, se ptrunde de-a lungul tuberozitii, pn la o profunzime de 2,5-3,5 cm, injectndu-se progresiv, continuu, anestezicul, pentru a reui s anesteziem toate filetele nervilor alveolari postero-superiori care ptrund n os la nivele diferite. Pe msur ce acul avanseaz, se va aspira pentru a controla dac acesta nu este ntr-un vas al plexului venos pterigoidian. Cantitatea de anestezic este de 2-3 ml. Anestezia se instaleaz n 5-10 minute i dureaz ntre 1 i 2 ore. Teritoriul anesteziei: molarii superiori, osul alveolar, parodoniul, mucoasa vestibular n dreptul molarilor, peretele posterior al sinusului maxilar i mucoasa sinusal adiacent, inconstant, zona premolarilor superiori. Accidente:

Dac nu se menine contactul cu osul pe peretele tuberozitii, se poate nepa plexul venos pterigoidian. Se va produce o hemoragie cu formarea unui hematom, care crete progresiv, deformnd obrazul. Se va face imediat compresiunea obrazului asociat cu o compresiune oral printr-un tampon aezat n fornixul superior. Se va evita ruperea acelor prin folosirea acelor noi i nu prea subiri. Dac acul s-a rupt i captul su este vizibil la mucoas, se va extrage cu o pens. Dac a rmas n fosa retromaxilar se va practica ndeptarea chirurgical. b. ANESTEZIA NERVULUI INFRAORBITAR Aria anesteziat - Incisivul central, lateral, canin - Osul alveolar anterior de premolar - Mucoasa vestibulara si periostul in zona respectiva - Peretele anterior al sinusului maxilar si mucoasa care il tapeaza - Jumatatea respectiva a buzei superioare - Aripa nasului - Pleoapa inferioara Indicaii: - anestezia dinilor frontali i parodoniul acestora; - anestezia mucoasei vestibulare i a osului alveolar n zona frontal; - anestezia peretelui anterior al sinusului maxilar; - anestezia obrazului, a pleoapei inferioare, a aripei nasului, a buzei inferioare; - prezena unei inflamaii sau infecii ce nu permit anestezia plexal; - cnd anestezia plexal a fost ineficace din cauza unei grosimi mari a corticalei osoase. Contraindicatii - Anestezia unui singur dinte sau mai a maxim 2 dinti frontali superiori, cand anestezia plexala poate fi eficace, este mai putin traumatizanta si lipsita de riscuri majore - Necesitatea iducerii unei vasoconstrictii in teritoriul dependent de nervul infraorbitar, situatie in care infiltratia anestezicului asociat cu vasoconstrictor trebuie sa fie supraperiostala Metode alternative - Anestezia plexala - Anestezia tronculara bazala a nervului maxilar Repere : orificiul infraorbitar - La 8 10 mm sub reborebordul orbitar inferior - La unirea a doua treimi externe cu treimea interna a crestei infraorbitare, sub sutura zigomato maxilara - La 5mm inauntrul liniei verticale medio pupilare - Pe linia verticala care trece prin axul PM2 superior si la 2,5 cm deasupra apexului acestuia - Orificiul infraorbitar se gaseste pe aceiasi linie verticala cu orificiile mentonier si supraorbitar. Direcia canalului infraorbitar este oblic n jos, medial i anterior, astfel nc5 axele prelungite ale celor dou canale se ntlnesc pe linia median ntre incisivii centrali superiori. Tehnic Anestezia se poate practica pe cale cutanat i pe cale oral.

Calea endobucal Se folosete n mod curent n practica stomatologic. Bolnavul va fi aezat cu capul n extensie uoar i cu arcadele dentare n contact sau uor ntredeschise (pentru a nu pune prile moi n tensiune). Buza i obrazul se ndeprteaz cu policele minii stngi; indexul este aplicat cutanat n dreptul gurii suborbitare. Puncia anestezic se practic n fosa canin, n mucoasa mobil, imediat deasupra i lateral de vrful rdcinii caninului. Direcia acului este n sus, napoi i n afar. Se traverseaz prile moi, pn la contactul tu osul i apoi se merge de-a lungul fosei canine, la o profunzime de 2,5 cm, ptrunzndu-se n orificiul intraorbitar. Uneori este necesar s se fac mai multe tatonri cu acul pe suprafaa osului pentru a se gsi orificiul infraorbitar. Cu indexul fixat suborbitar se poate percepe acul n momentul n care a ajuns la nivelul orificiului. Pentru a se obine anestezia dinilor frontali, este necesar ca acul s ptrund n canal 0,5-1 cm. Depozitul anestezic, fiind lsat ntr-un conduct osos, cantitatea de soluie nu va fi mare; injectarea se va face cu oarecare presiune i se va lsa n canal 0,5-1 ml soluie anestezic. Dificulti, eecuri Exist situaii n care deschiderea canalului infraorbitar se face prin mai multe orifcii sau este foarte ngust i mascat de o proeminen osoas. n aceste cazuri nu se poate ptrunde n canal, anestezia fiind incomplet, limitat doar la prile moi. Accidentele sunt legate de ptrunderea acului n orbit i se datoresc neprii sau infiltraiei anestezice a elementelor infraorbitare. Se pot produce hemoragii, hematoame, echimoze, diplopie sau alte tulburri de vedere, uneori persistente. 2. ANESTEZIA BOLII PALATINE Este o anestezie mai dureroas din cauza aderenei mucoasei i esutului lax mai slab reprezentat. Prevenirea sau diminuarea durerii se poate face cu o serie de precautii: - Anestezia topica la locul de intepatura - Controlul riguros al mobilitatii acului - Injectarea lenta ANESTEZIA NERVULUI PALATIN MARE (nervul palatin anterior) Se practic la nivelul gurii palatine mari (gaura palatin posterioar). Succesul dup diferii autori este de 95%. Indicaii: Anestezia prilor moi (mucoasei i periostului) palatine n zona molarilor i premolarilor (fig. 14.18). Contraindicatii: - Anestezia pentru zona unui singur dinte - Prezenta inflamatiei in zona Metode alternative: - anestezia plexal; - anestezia troncular bazal a nervului maxilar. Pentru anestezia la gaura palatin se folosesc urmtoarele repere: - Ultimul molar la un centimetru deasupra coletului acestuia - La 0.5 cm inaintea marginii posterioare a palatului dur si in unghiul diedru pe care il formeaza creasta alveolara cu lama orizontala a osului palatin - La 1cm inaintea carligului aripii interne a apofizei pterigoide.

Gaura palatin mare este orientat n jos i nainte, continund direcia canalului pterigopalatin; n dreptul su, mucoasa palatin la o mare parte a pacienilor se nfund n plnie. Tehnic Bolnavul este poziionat pe fotoliu cu capul n uoara extensie i arcadele dentare larg deschise. Funcia anestezic se practic n anul palatin n dreptul M2, deci puin naintea gurii. Archer folosete ca loc de puncie spaiul dintre Ma i M2 i la jumtatea distanei dintre rafeul median al bolii palatine i marginea gingival. Acul va fi direcionat n sus, napoi/i uor n afar, seringa ajungnd n dreptul comisurii de partea opus. Nu este necesar ptrunderea ncanal, depozitul anestezic lsndu-se la 1 mm sub mucoas, n dreptul gurii palatine. Substana difuzeaz cu uurin la acest nivel, existnd un esut lax ceva mai abundent. Anestezia se instaleaz n cteva minute, durata ei fiind de 30-40 de minute. Teritoriul anesteziat : mucoasa palatina in dreptul premolarilor si molarilor de la marginea gingivala pana la linia mediana. Accidente: prin neparea vaselor se poate produce o hemoragie abundent sau un hematom submucos; se va face compresie digital cteva minute. - injectarea brusc i brutal sub presiune a anestezicului n cantitate mare poate decola mucoasa i produce decolarea periosteo-mucoasei cu riscul de necroz. Dac acul se mpinge prea napoi, se va infiltra vlul moale cu producerea unui edem tranzitoriu. B. ANESTEZIA NERVULUI NAZOPALATIN Indicaii: - anestezia fibromucoasei n 1 /3 anterioar a boltii palatine (de la linia median la canin) i a periostului. Anestezia se indic i n asociere cu anestezia plexal sau troncular a nervilor infraorbitari pentru intervenii n regiunea grupului dinilor frontali superiori, deoarece nervii nazopalatini au anastomoze cu filetele nervoase alveolare anterioare i superioare. Metode alternative: - anestezia plexal; - anestezia troncular bazal a nervului maxilar. Nervul ajunge n bolta palatin la nivelul gurii incisive (palatin anterioar). Cele dou canale care se deschid la nivelul gurii incisive, sunt de obicei desprite de o lam osoas subire i au o direcie oblic de sus n jos, dinapoi nainte i dinafar nuntru, formnd pe seciunea frontal un V sau un Y. La nivelul podelei nazale, cele dou canale se deschid de o parte i de alta a septului la 1,5 cm napoia pragului narinar. Anestezia se practic pe cale oral i pe cale nazal. Tehnica Calea oral : Este cea mai des folosit n practica stomatologic, puncia anestezic practicandu-se la nivelul gurii incisive, care se afl: - Pe linia mediana intre incisivi centrali superiori in regiunea anterioara retro alveolara a boltii palatine: - La 0.5 cm inapoia si deasupra coletului dintilor, fiind acoperita de papila incisiva, care constituie reperul important pentru aceasta anestezie. Bolnavul e pozitionat cu capul in extensie si arcadele dentare larg deschise. Puncia anestezic: Se practic pe marginea papilei incisive, la 0,5 cm napoia i deasupra marginii gingivale. Direcia canalelor palatine fiind oblic, introducerea acului se va face de

pe marginea opus a papilei, astfel nct, pentru a ptrunde n canalul stng, punctul de neptur va fi pe marginea dreapt a papilei, iar pentru canalul drept pe marginea stng. neparea direct n papila incisiv este extrem de dureitoas i va trebui evitat: de asemenea, neparea papilei produce o hemoragie mai abundent. Dup ce s-a ptruns n mucoas se injecteaz cteva picturi de soluie anestezic pentru a anestezia papila incisivului central. Este necesar ptrunderea n canal, aceasta fiind favorizat de un ac subire, cu bizoul scurt. La ptrunderea n canal nu i se mai pot imprima acului micri laterale, care pare fixat, dar poate fi mpins uor de-a lungul canalului. Adncimea la care se las anestezicul este de 0,5 cm de la ptrunderea n canal. Este necesar o cantitate mic de anestezie (0,5 ml), canalul fiind destul de ngust. Teritoriul anesteziat: mucoasa palatin de la linia median la canin. Cnd se practic bilateral se produce anestezia 1/3 anterioare a bolii palatine. De asemenea, pentru interveniile asupra incisivilor centrali (pulpectomie, rezecie apical, extracie) anestezia trebuie practicat bilateral, dup aceeai tehnic prin dou nepturi de o parte i de alta a papilei incisive. C. ANESTEZIA PRIN INFILTRAIE LOCAL N BOLTA PALATIN Anestezia se practic pentru fibromucoasa palatin atunci cnd se intervine pe o zon mai redus ca ntindere - 1,2 dini - de asemenea, atunci cnd este nevoie de vasoconstricia unui teritoriu palatin pentru a diminua sngerarea n timpul unei intervenii chirurgicale (odentectomia caninului inclus pe cale palatin, extirpri de tumori, plastii diverse, cum ar fi cele n cazul despicturilor palatine la copii). Contraindicaii Procese inflamatorii sau tumorale n zona unde urmeaz s se fac puncia. Metode alternative: - anestezia nervului palatin anterior la gaura palatin; - anestezia nervului nazo-palatin; - anestezia troncular bazal a nervului maxilar. Locul de puncie este la 1 cm de marginea gingival, acul fiind inut perpendicular pe os. Aderena i grosimea mucoasei palatine necesit o presiune mai mare la injectare, ceea ce provoac bolnavului o durere mai intens. Cantitatea de anestezic este mic (0,3-0,5). O cantitate mai mare va produce o distensie mai ampl a fibromucoasei palatine, decolnd-o de pe planul osos i producnd necroze. ANESTEZIA LA ARCADA INFERIOAR ANESTEZIA PLEXAL Structura mandibulei nu permite difuzarea anestezicului din cauza corticalei mai groase. Singura zon unde esutul osos spongios este mai abundent i corticala osoas mai subire este zona incisivilor, ndeosebi la copii i tineri (fig. 14.27). Indicaii - anestezia a 1-2 dini frontali; - anestezia mucoasei i periostului regiunii vestibulare frontale; - vasoconstricia unui teritoriu; Contraindicaii - afeciuni de tip inflamator n regiunea frontal; - procese tumorale. Metode alternative; - anestezia troncular periferic a nervului alveolar la Spix; - anestezia la gaura mentonier. Tehnic Puncia anestezic se practic n vestibulul bucal la limita dintre mucoasa fix i cea mobil, acul avnd bizoul paralel cu osul . Pentru incisivii centrali inferiori anestezia plexal se face

mai uor, traversnd frenul cu acul din partea opus. Se vor injecta 1-2 ml soluie anestezic, n concentraie de 1-2%. Pe versantul lingual , pentru anestezia fibromucoasei, puncia anestezic se face la limita mucoasei fixe, unde mucoasa mobil se rsfrnge spre planeul bucal. Direcia acului va fi uor oblic. ANESTEZIA NERVULUI ALVEOLAR INFERIOR (Anestezia la Spix) 1. Anestezia nervului alveolar inferior pe cale oral Este una dintre anesteziile cele mai folosite n practica stomatologic. Sunt descrise att tehnici orale, ct i tehnici cutanate, utilizate fiecare n funcie de situaia clinic . Indicaii: Intervenii asupra osului i dinilor pe o hemiarcad i a mucoasei vestibulare de la gaura mentonier la linia median. Contraindicaii: Procese inflainatorii sau tumori la locul de puncie. Tehnici alternative: - anestezia la gaura mentonier; - tehnica Gow-Gates. I Poziia bolnavului este cu capul n continuarea trunchiului sau n uoar extensie, cu arcadele dentare larg deschise, expunndu-se bina regiunea retromolar. Reperele sunt date de: - Nivelul palatului de ocluzie a molarilor inferiori - Creasta temporala, medial si periost de marginea anterioara a ramului mandibular - Plica pterigomandibulara situata de-a lungul marginii anterioare a muschiului pterigoidian intern. Prin palpare cu indexul minii stngi, cnd anestezia se practic pe partea dreapt a bolnavului sau cu policele, cnd anestezia se efectueaz pe stnga se fixeaz punctul pentru puncia anestezic. Locul de puncie este ntre creasta temporal~t plic pterigomandibular, la 1 cm deasupra planului de ocluzie a molarilor inferiori . Direcia acului este la nceput sagital antero-posterior, pn cnd se ia contact cu osul n zona crestei temporale, corpul seringii rmnnd paralel cu arcada inferioar. Acul va progresa apoi n contact cu osul, naintnd n profunzime pe faa intern a ramurei mandibulei i, pe msur ce ptrunde, datorit oblititii acesteia, necesitatea meninerii contactului cu osul va deplasa progresiv corpul seringii ctre linia median a mandibulei, ajungnd chiar n dreptul caninului sau premolarilor arcadei opuse, n funcie de gradul de nclinare a ramului mandibular. Injectarea anestezicului se ncepe n momentul n care acul atinge osul i continu pn la 1,52 cm n profunzime; la 1 cm adncime se anesteziaz nervul lingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior. Anestezia se instaleaz n 5-10 minute. Tehnica Dielaufe. Puncia anestezic se practic la 1 cm deasupra planului de ocluzie, imediat naintea ligamentului pterigo-mandibular pus n tensiune prin deschiderea larg a arcadelor dentare; seringa fiind n contact cu comisura bucal de partea opus, acul va avea o direcie oblic napoi i n afar, ptrunznd direct pe faa intern a ramului mandibular, fr s i se schimbe direcia . Tehnica Maccary. Puncia anestezic se face mai sus, la 15 mm de suprafaa ocluzal a molarilor i la 2-3 mm nuntrul crestei temporale.

Acul ptrunde oblic, seringa venind n dreptul incisivului lateral superior de partea opus. Introducndu-se acul n profunzime 15 mm, el va ajunge n mijlocul feei interne a ramurii ascendente, deasupra spinei Spix, unde se las depozitul anestezic. Tehnica Sargenti. Prin aceast tehnic, se injecteaz direct soluia anestezic la nivelul gurii mandibulare, evifndu-se introducerea prea profund a acului, care dup Sargenti d prea multe eecuri. Ineptura se face nuntrul crestei temporale, la 8-10 mm deasupra planului de ocluzie al molarilor, dnd acului o direcie transversal prin deplasarea seringii, care vine n contact cu arcada dentar superioar, n zona canin-premolari de partea opus. Dificulti Exist variaii individuale n configuraia anatomic a structurilor locale, ce pot determina dificulti n efectuarea corect a tehnicii, care se traduc prin neinstalarea anesteziei, cum ar fi: - variaii de form i dimensiune ale spinei Spix; - nclinare variabil a ramurii mandibulare fa de planul sagital (prea oblic sau paralel cu planul sagital). - variaii in lime a ramurii mandibulare; - variabilitatea poziiei gurii mandibulare n plan vertical (la copii este mai jos dect la aduli, la batranii edentai este mai greu de localizat din cauza lipsei unui reper important - planul de ocluzie al molarilor; - prezena de ramuri nervoase accesorii de inervaie a pulpei dentare (n general la premolari i molari). Este posibil ca ramurile s provin din fibre senzitive satelite ale nervului mUohioidian, sau din fibre sensitive somatice, satelite ale simpaticului cervical. Accidente n timpul ptrunderii acului pot fi nepate vasele alveolare care se afl n spaiul pterigomandibular, mpreun cu formaiunile nervoase (n. lingual, n. alveolar inferior, n. bucal). Ptrunderea anestezicului n vas va duce la antrenarea anestezicului n circulaie, producnd: paloare, palpitaii i lipotimii. Acest neajuns se evit prin aspirarea de control nainte de a injecta substana. De asemenea, neparea vaselor va duce la formarea de hematoame n spaiul pterigo-mandibular, care se pot infecta. Dac se introduce acul medial de plic pterigomandibular se va infiltra peretele faringian. n aceast situaie, nu se va instala anestezia n teritoriul pe care urmeaz s se intervin, n schimb se va produce o tumefacie voluminoas n zona pilierilor, bolnavii acuznd jen n deglutitie. Ptrunderea prea posterior n spaiu pterigo-mandibular va conduce acul n loja parotidei, urmat de anestezia nervului facial tradus prin paralizia tranzitorie a muchilor feei de partea respectiv. Tot ca accidente se mai citeaz neparea venei faciale posterioare sau chiar a arterei carotide externe. Dac puncia se practic prea lateral, acul ia contact cu ramul mandibular i nu se va obine anestezia. In aceste cazuri fie se retrage acul i se va reorienta prin tatonare uoar, fie se va repeta puncia (dup ce s-aischimbat acul) mai medial. Cnd puncia se practic prea sus (mai cranial), soluia anestezic poate difuza prin incizura sigmoid, ducnd la pareza muchiului maseter, cu edem regional. Uneori se poate infiltra nervul auriculotemporal, cu senzaia de anesteziere a urechii externe. Ruperea acului se poate produce atunci cnd se utilizeaz ace folosite de mai multe ori, n schimbrile brute de direcie a acului, cnd pacientul schimb brusc poziia capului n timpul anesteziei i n deschiderile exagerate ale cavitii bucale n timpul anesteziei, cnd intr brusc n tensiune ligamentul pterigo-mandibular care poate rupe acul. ANESTEZIA NERVULUI LINGUAL (concomitent cu anestezia n. alveolar inferior)

Nervul lingual se anesteziaz, de obicei, o dat cu nervul alveolar inferior prin procedeele descrise (vezi anestezia nervului alveolar inferior) astfel, n timpul anesteziei efectuat la spina Spix pe cale endobucal, la 1 cm profunzime de locul de puncie se las 0,5-1 ml substan anestezic pentru nervul lingual, acesta aflndu-se mai anterior cu 1-1,5 fa de nervul alveolar inferior. Exist autori care las depozitul anestezic dup ce au efectuat anestezia la Spix, retrgnd acul 1-1,5 cm. Acest procedeu este cel mai des folosit n practica stomatologic. Prin tehnica de anestezie pe cale submandibular, acul ajunge la 4 cm la spina Spix i, introducndu-1 mai profund, la 5 cm, ajungem n vecintatea nervului lingual i putem lsa substana anestezic pentru acesta. Prin tehnica de anestezie pe cale retromandibular, acul va ftmpins anterior la 4 sau chiar 5 cm n raport cu grosimea prilor moi, pentru a se ajunge la 1 cm naintea gurii mandibulare unde se afl depozitul anestezic pentru nervul lingual. Anestezia separat a trunchiului nervului lingual. Indicat n interveniile chirurgicale asupra planeului bucal (extirpri de calculi din canalul Warthon, ranul, chist dermoid, alte tumori ale planeului), precum i interveniile pe limb. Anestezia troncular a nervului lingual se practic pe cale endobucal, n anul mandibulolingual. Contraindicaii Procese inflamatorii sau tumorale ale planseului bucal n treimea sa posterioar. Tehnici alternative: anestezia troncular efectuat la trigonul mandibular sau n dreptul spinei Spix. Tehnic Pentru a expune bine planeul bucal, bolnavul se va poziiona -cu gura larg deschis si limba mpins medial cu un deprttor, oglind dentar sau cu ajutorul indexului minii stngi, care va repera i locul de puncie. Reperele principale: - Unghiul intern al mandibulei - Ultimul molar inferior - Santul mandibulo lingual Locul de puncie: n dreptul ultimului molar, nainte i nluntrul unghiului intern al mandibulei, n anul mandibulo-lingual, la jumtatea distanei dintre marginea liber a gingiei i baza limbii. Direcia acului: napoi i uor n afar spre os. Dup traversarea mucoasei, se injecteaz progresiv, mergndu-se aproximativ 1 cm. Cantitatea de anestezie necesar: 1,5-2 ml soluie. Tehnica D. Theodorescu Indicaii Anestezia mucoasei poriunii anterioare a planeului bucal i a mucoasei gingivale de pe versantul lingual n regiunea dinilor frontali. Repere: - caninul sau primul premolar; - unghiul dintre mucoasa versantului lingual al mandibulei i planeului bucal. Tehnic: puncia anestezic se efectueaz cu un ac subire n dreptul caninului sau primului premolar n unghiul de rsfrngere a mucoasei procesului alveolar spre planeu. Direcia acului: n jos i uor n afar spre os. Se traverseaz mucoasa, ptrunzndu-se n profunzime 0,5 cm i se injecteaz 1,5-2 ml soluie anestezic. Anestezia se efectueaz bilateral. Anestezia limbii

Sensibilitatea limbii este asigurat de nervii linguali, laringeu superior i glosofaringian. Anestezia se poate obine printr-o singur injecie. Acul este introdus transcutan n regiunea submentonier, pe linia median, naintea osului hioid, traverseaz planeul bucal i ptrunde n parenchimul lingual, la baza limbii. Se infiltreaz progresiv soluia anestezic, n timp ce cu indexul minii stngi aplicat pe faa dorsal a limbii se controleaz ca acul s nu perforeze mucoasa. ANESTEZIA NERVULUI MENTONIER SI INCISIV Anestezia acestor nervi este indicat pentru interveniile dentoalveolare i asupra prilor moi labiomentoniere i n cazurile n care accesul la spina Spix este mpiedicat de un proces patologic (inflamator sau tumoral), precum i n vederea completrii unei anestezii la gaura mandibular de partea opus. Metoda se utilizeaz i n tratamentul nevralgiei trigeminale cu zona rrigger n acest teritoriu, cnd se practic infiltraiile la gaura mentonier. Repere: Gaura mentonier este situat pe faa extern a corpului mandibulei, la jumtatea nlimii osului, ntre rdcinile celor doi premolari. La edentai, sediul gurii mentoniere este apreciat la mijlocul distanei dintre simfiza mentonier (linia median a mandibulei) i marginea anterioar a muchiului maseter. De asemenea, din cauza atrofiei procesului alveolar la edentai, gaura mentonier poate ajunge foarte aproape de creasta alveolar, uneori chiar sub mucoasa gingival, pe creast. Canalul mentonier are o direcie de jos n sus, dinainte napoi i dinuntru n afar. Anestezia se practic pe cale oral sau pe cale extern. Calea oral Este mai des folosit n practic. Bolnavul se poziioneaz cu arcadele ntredeschise. Se ndeprteaz buza inferioar i prile moi ale obrazului cu policele minii stngi, celelalte degete sprijinind marginea bazilar a mandibulei pentru fixarea acesteia. Puncia anestezic se practic n vestibulul inferior, n mucoasa mobil, n dreptul rdcinii meziale a primului molar. Direcia acului: oblic n jos, nuntru i nainte, fcnd un unghi de 15-20 cu axul premolarului doi i cptnd astfel nclinarea corespunztoare orientrii canalului mentonier, care privete n sus napoi i n afar. Dup traversarea mucoasei, se atinge planul osos i prin tatonare se cade n gaura mentonier. In momentul n care se angajeaz n canal, acul devine fix, bolnavul acuznd o f ulgeraie n dinii incisivi. Cantitatea de soluie anestezic injectat este de 0,5-1 ml. Pentru a anestezia i nervul incisiv se mpinge acul n canal nc 4-5 mm i se mai injecteaz 0,5 ml anestezic. ANESTEZIA NERVULUI BUCAL Este indicat pentru interveniile asupra prilor moi ale obrazului, iar n practica stomatologic ca o anestezie de completare pentru mucoasa gingivoalveolar vestibular n cazul extraciilor molarilor inferiori, asociat cu anestezia troncular a nervului alveolar inferior la spina Spix. Se efectueaz pe cale oral sau cutanat. Calea oral Bolnavul este poziionat cu gura larg deschis. Se repereaz cu policele stng marginea anterioar a ramurei mandibulare, la baza apofizei coronoide, care se percepe ca o creast osoas prin grosimea mucoasei. Locul de puncie este la intersecia acestei creste osoase cu planul de ocluzie a molarilor superiori. Un alt reper: la 1 cm napoia i dedesubtul orificiului canalului Stenon. Direcia acului: orizontal dinainte-napoi i dinuntru-mafar, corpul seringii ajungnd n dreptul comisurii bucale.

Se perforeaz cu acul mucoasa i muchiul buccinator i se ajunge pe marginea anterioar osoas a ramului mandibular la baza apofizei coronoide, unde se las anestezicul. ANESTEZIA NERVULUI MASETER Se folosete n caz de trismus pentru a face posibil deschiderea arcadelor dentare n vederea practicrii unei anestezii sau chiar a unei intervenii chirurgicale. I Tehnic I Anestezia se efectueaz la nivelul incizurii sigmoide (procedeul Bereher). Se repereaz prin palpare, naintea tragusului, marginea inferioar a arcadei zigomatice, sub care se percepe depresiunea precondilian. I Puncia se face n contact cu osul, imediat naintea tuberculului anterior zigomatic, acul fiind poziionat perpendicular pe planul cutanat i avnd o direcie transversal dinafar nuntru. Injectarea substanei se ncepe imediat ce s-a ajuns la muchiul maseter, la o profunzime de 0,5-1 cm, n raport cu grosimea tegumentului i stratului subcutan, i se continu n straturi pn la o adncime de 2,5 cm. Se introduc 2-3 ml de soluie anestezic. Pentru a se infiltra i nervii temporali, n caz de contractur a muchiului temporal i pterigoidienilor, substana anestezic se va injecta mai profund, la 3-3,5 cm, traversnd prin incizura sigmoid. ANESTEZIA SIMULTANA (Anestezia mai multor nervi prin aceeai injecie) Procedeul Veisbren Reprezint anestezia simultan a nervilor alveolar inferior, lingual i bucal. Cele trei trunchiuri nervoase se gsesc nvecinate n dreptul tuberozitii mandibulare, proeminen osoas situat pe faa intern a ramurii mandibulare la jumtatea distanei dintre incizura sigmoid i spina Spix i rezult din unirea celor dou creste care coboar una pe faa intern a coronoidei i cealalt de la colul condilului. Tehnica Bolnavul este poziionat cu gura larg deschis. Se repereaz plic pterigoman-dibular i marginea anterioar a mandibulei, neptura practicndu-se lateral de plic i medial de baza apofizei coronoide, la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molarilor superiori. La edentai, puncia se efectueaz la 1,5 cm sub creasta alveolar superioar. Direcia acului: este perpendicular pe planul mucos, astfel nct corpul seringii se afl n dreptul molarului I de partea opus, mpingnd napoi comisura bucal. Se introduce acul pe aceast direcie i, la aproximativ 1,5 cm, se atinge tuberozitatea mandibulei. Aici se las o prim cantitate de anestezic (pentru nervul lingual i alveolar inferior), apoi se retrage acul 3-4 mm, injectndu-se restul soluiei pentru nervul bucal. Procedeul Ginestet Anestezia simultan a nervilor alveolar inferior, lingual, maseterin i bucal. Tehnic Bolnavul este poziionat cu gura larg deschis. Locul de punctie este la 1 cm deasupra suprafeei ocluzale a ultimului molar inferior n dreptul liniei oblice externe reperat prin palpare cu degetul. Se ptrunde pe creasta osoas a marginii anterioare a ramului i se injecteaz 1 ml anestezic pentru nervul bucal. Se introduce apoi acul pe faa extern a ramului i la 1-1,5 cm adncime se injecteaz 1 ml anestezic pentru nervul maseterin.
r

Se retrage apoi acul i se insinueaz pe faa intern, depindu-se creasta temporal i, la 1 cm de creast n profunzime, se las 1 ml anestezic pentru nervul lingual i apoi mai n profunzime la nc 0,5-1 cm, se las depozitul anestezic pentru nervul alveolar inferior. Procedeul GAW-GATES Tehnica a fost imaginat de George Gaw-Gates n 1973 i urmrete anestezia simultan a nervilor alveolar inferior, lingual, bucal i auriculo-temporal.

Se folosete de predilecie cnd anestezia nervului alveolar inferior este ineficace. Contraindicaii: - incapacitatea bolnavului de a deschide larg arcadele dentare; - inflamaii; - copii i handicapai. Tehnic: se folosete un ac lung (6-8 cm). Locul de puncie este n mucoasa obrazului la ntlnirea liniei ce unete tragusul cu comisura bucal, cu o linie ce trece la jumtatea distanei dintre plic pterigo-mandibular itendonul de inserie a temporalului. Direcia acului, napoi i extern, corpul seringii ajungnd n dreptul caninului sau premolarului de partea opus. Se introduce acul 3-3,5 cm, depozitul anestezic lsndu-se sub inseria muchiului pterigoidian extern pe faa intern a condilului. Dac se ptrunde mai mult, se poate nepa artera maxilar intern. De aceea, se impune aspiraia nainte de a injecta. Procedeul C. STIEBER-R.WILDERMANN Are avantajul c se poate utiliza i n caz de trismus i se bazeaz pe faptul ca, n 1 /3 superioar, ramul mandibular este situat aproape n plan sagital. Locul de punctie: la baza apofizei coronoide, dndu-i-se acului o direcie dinainte-napoi, pn cnd se ia contact cu tuberozitatea mandibulei, unde se ias anestezicul. ACCIDENTE LOCALE I. Durerea Poate fi produs n momentul introducerii acului sau al injectrii soluiei anestezice i poate fi prevenit prin respectarea strict a protocoalelor fundamentale ale injectrii atraumatice. Etiologie - Folosirea unor ace cu bizoul teit. - Injectarea rapid a soluiei anestezice. - Ace cu asperiti, dup ce acestea au luat contact cu osul i, apoi, cnd sunt retrase, dilacereaz esutul. - Folosirea unor soluii prea calde sau prea reci n raport cu temperatura camerei. - Injectarea unor soluii cu pH mult prea acid sau cu prag de alcalinitate ridicat. - Injectarea unor soluii anestezice cu urme de alcool sau de substane antiseptice. - Injectarea din eroare a unor substane toxice sau a unor soluii anestezice expirate. 1. neparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase Accidentul apare mai frecvent n cazul anesteziilor tronculare, mai ales atunci cnd trunchiul nervos se gsete ntr-un canal osos (anestezia nervului mentonier, anestezia nervului incisiv, anestezia nervului palatin, anestezia nervului infraorbitar). Dei, de obicei este tranzitorie, senzaia dureroas la injectarea anestezicului local indic apariia iritaiei tisulare. Dac aceasta se datoreaz pH-ului soluiei, va dispare rapid, pe msur ce se instaleaz anestezia. De obicei nu se constat sensibilitate rezidual dup dispariia anesteziei. Cnd durerea apare ca urmare a folosirii soluiilor anestezice contaminate, exist o mare probabilitate de apariie a leziunilor tisulare, consecina ulterioar fiind trismusul, edemul postanestezic sau posibila parestezie tranzitorie. 5. Anestezia n esuturile inflamate n esuturile inflamate exist edem inflamator iar anestezia n aceste esuturi este dureroas, deoarece se mrete i mai mult gradul de distensie al esuturilor. Anestezicele locale injectabile sunt sub form de sare, prin adugare de HC1, care mbuntete solubilitatea n ap i stabilitatea. Cnd anestezicul local este injectat n esut, el este neutralizat de sistemele tampon din fluidul tisular i o parte din forma cationic este transformat n baz neionizat. Aceasta baz este cea care difuzeaz n nerv.

Inflamaia este cea care duce la o aciditate n regiunea afectat. Deoarece produii inflamaiei reduc pH-ul, creterea aciditii are urmtoarele efecte: a. Limiteaz formarea bazelor neionizate Baza neionizat ptruns n fibra nervoas ntlnete un pH normal i se reechilibreaz n baza neionizat i forma cationic. Forma cationic va bloca canalele de sodiu. n cazul inflamaiei, vor exista puini cationi n interiorul tecii nervoase, astfel c este posibil s se obin o anestezie incomplet. In mare, efectele generale sunt ntrzierea instalrii anesteziei i o posibil afectare a profunzimii anesteziei. b. Modific produii de inflamaie Acetia vor inhiba anestezia local prin afectarea direct a fibrei nervoase. Brown a artat c exudatul inflamator crete conductibilitatea nervoas, prin scderea pragului de rspuns nervos, efect care poate duce la neinstalarea anesteziei locale. c. Absorbia mai rapid a anestezicului datorit faptului c: I Vasele sanguine din regiunea inflamat sunt dilatate i, prin urmare, este posibil ca anestezicul introdus local s prezinte nivele sanguine mai nalte dect n condiii normale. Exist dou metode principale de obinere a anesteziei n prezena inflamaiei tisulare: Prima metod const n administrarea anestezicului local la distan de zona de inflamaie. Nu se recomand s se injecteze 6oluii anestezice n zonele de inflamaie sau infecie, deoarece este posibil s extind infecia n zonele neinteresate. Administrarea anestezicului local la distan de zona inflamat are anse mai mari s asigure o anestezie corespunztoare, deoarece condiiile tisulare sunt mai apropiate de normal, n aceste situaii indicaia major pentru controlul durerii este aceea de anestezie troncular periferic. A doua metod const n injectarea unor cantiti mai mari de anestezic n regiune, printr-o anestezie n baraj, aceasta asigurnd un numr mai mare de baze nemodificate (neionizate), pentru ar difuza prin teaca nervoas, crescnd astfel probabilitatea obinerii unei anestezii locale adecvate. 6. Erori de substan Folosirea carpulelor micoreaz riscul injectrii accidentale a altor substane. Sunt citate injectri de substane toxice din eroare, incident ce poate fi evitat prin controlul atent al marcajului de pe fiol i nefolosirea acelora cu marcaj ters. II. Leziuni vasculare 2. neparea vaselor Perforarea accidental a unui vas de snge n cursul injectrii unui anestezic local este urmat de o extravazare sanguin n spaiul extracelular. Perforarea unei vene nu duce ntotdeauna la apariia unui hematom, iar neparea vaselor superficiale cutanate sau mucoase nu prezint o gravitate deosebit. Sngerarea la locul punciei poate fi oprit prin compresie timp de 1-2 minute. neparea unor vase profunde de calibru mai mare, ndeosebi n cursul anesteziilor troculare, trebuie depistat la timp pentru a nu injecta soluia anestezic direct n cinculaia general. De aceea este obligatorie aspirarea nainte de a se injecta soluia anestezic. Dac n sering se aspir snge, se va retrage puin acul, reaspirndu-se. Cnd prin aspiraie a ptruns mult snge n sering, amestecndu-se cu soluia anestezic, este bine s se schimbe att seringa ct i soluia, deoarece hemoglobina inactiveaz anestezicul. Injectarea accidental intravascular va determina concentraii sanguine nalte de anestezic local, atinse ntr-o perioad scurt* care vor conduce la reacii acute de supradozare, cu riscul unor accidente generale, ca i absena anesteziei n teritoriul pe care se intervine, datorit vehiculrii rapide a substanelor anestezice. 2. Hematomul

Factorul determinant n apariia hematomului ar putea fi densitatea esuturilor ce nconjoar vasul lezat. n acest sens, hematomul apare rareori dup o anestezie n bolta palatin, datorit densitii esuturilor la acest nivel. Un hematom voluminos apare mai | frecvent prin lezarea arterei sau venelor n cursul anesteziei tronculare periferice la tuberozitate sau spina Spix. Extravazarea sanguin se produce pn cnd presiunea extravscular o depete pe cea intravascular sau pn la fomarea cheagului. Unele tehnici prezint un risc mai mare n apariia hematomului Mai frecvent, hematomul se produce dup anestezia la tuberozitate si n, L inciden mai sczut dup anestezia la spina Spix i anestezia nervului mentonipr cnd acul frecvent Cf/ ptrunde n canal. Hematomul obrazului n timpul anesteziei la tuberozitate se poate produce lezarea prin nepare a plexului venos pterigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau arterei maxilare interne situate posterior, medial i superior de tuberozitatea maxilar Fosa infratemporal n care se formeaz hematomul permite acumularea unor cantiti mari de snge. Hematomul se manifest clinic prin apariia unei tumefacii geniene, de obicei imediat dup terminarea anesteziei, tumefacie ce se poate extinde anterior i inferior. Tratament Nu se poate exercita presiune pe zona lezat datorit localizrii. Se va face imediat compresia regiunii geniene cu palma, timp de cteva minute. Se introduce apoi endobucal, n anul vestibular superior, un rulou de comprese, ct mai distal posibil (dea lungul tuberozitii). Exobucal se aplic un prinitz rece,' meninut printr-un pansament compresiv, pentru a exercita presiune local i pentru a favoriza vasoconstricia. Acest pansament se menine 24-48 h. Zona nu va fi expus la cldur, pentru cel puin ase ore postincident, deoarece cldura produce vasodilataie i n consecin favorizeaz sngerarea, mrind n volum hematomul. Cldura local poate fi ns utilizat dup 48 de ore, ea avnd rol analgezic iar proprietile ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbiei. Dup cele 48 de ore, se poate aplica un prinitz cald pentru 20 de minute, la fiecare or. Cu sau fr tratament medical, hematomul se resoarbe nr general dup 7-10 zile. Muli autori recomand administrarea antibioticelor pentru a preveni apariia unor complicaii inflamatorii prin suprainfectarea hematomului. Se va evita practicarea unor noi tratamente stomatologice pn la remisia complet a hematomului. Hematomul dup anestezia la Spina Spix Manifestrile clinice sunt endobucale i constau n: tumefacie pe faa intern a ramului mandibular i posibil modificare de culoare a mucoasei. Ca tratament se vor exercita presiuni pe faa intern a ramului mandibular, tratament antiflogistic local i antibioterapie n cazul hematoamelor voluminoase sau a bolnavilor cu tare organice. III. Pareza facial tranzitorie Se produce n timpul anesteziei la spina Spix, cnd injectarea se face prea profund; acul fiind direcionat spre posterior, astfel nct substana anestezic ptrunde n glanda parotid i infiltreaz ramurile terminale ale nervului facial, anesteziindu-le. Semnele clinice caracteristice ale acestui accident sunt: exoftalmia, cbborrea comisurii bucale i dispariia micrilor musculaturii mimicii de partea afectat, cu asimetrie facial. Pareza va dura cteva ore fiind dependent de anestezicul utilizat, volumul de substan injectat i de vecintatea nervului facial. Pareza regreseaz treptat, disprnd spontan i complet.

Tulburrile motorii au o durat mai mare cnd vasoconstrictorul din soluia anestezic produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervului facial. Incidentul poate fi prevenit prin respectarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, meninnd permanent acul n contact cu planul osos, nainte de injectarea anestezicului local. IV. Pareza tranzitorie a altor trunchiuri nervoase Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat accidental n cursul anesteziei la spina Spix, cnd se introduce acul mult mai asus. n acest caz are lor o anestezie a regiunii temporale i a pavilionului urechii. V. Tulburri oculare Anestezia nervului infraorbitar poate duce uneori la producerea unor accidente prin difuzarea anestezicului n orbit sau chiar infiltraia anestezic a nervului optic. Pacientul va prezenta un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, diplopie i chiar pierderea temporar a vederiii. Tulburrile descrise sunt de scurt durat, remisia avnd loc n 1-1,5 ore, fr tratament. n anestezia nervului infraorbitar, atunci cnd acul ptrunde accidental n orbit pot fi nepate esuturile perioculare sau globul ocular, iar tulburrile asociate simt mai severe i constau n hemoragii sau hematoame intraorbitare sau intraoculare, echimoze palpebrale i conjunctivobulbare, tulburri persistente de vedere. Pentru evitarea acestor accidente se va respecta tehnica corect de anestezie la orificul infraorbitar, protejnd globul ocular cu degetele minii stngi n timpul ptrunderii acului i de asemenea ptrunznd n canal maximum 0,5-0,8 mm. VI. Ruperea acului De la introducerea acelor de unic utilizare, ruperea acului a devenit extrem de rar. Totui, apar n continuare comunicri privind ruperea acului>n ciuda faptului c toate aceste accidente pot fi evitate. Ruperea acului poate apare n cazul penetrrii profunde a esuturilor moi aa cum se ntmpl n cazul anesteziilor tronculare periferice la spina Spix i tuberozitate sau n cazul anesteziilor tronculare bazale. Principala cauz a ruperii acului este o micare brusc, imprevizibil a pacientului n timp ce acul strbate muchiul sau n contact cu periostul.