Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec.

Curs6

HEMORAGIILE
Definiie:exteriorizareasngeluidinsistemulvascularprintrobredeperetevascular. Clasificare: MEDICALE sngerrinpatologiadesistem(organehematopoieticeitulburridecoagulare) sngerrifarmacologicetratamentcuanticoagulante CHIRURGICALE sngerrisecundare leziuneaunuivas Cauze traumatismeleziunevasculardupcontuziisauplgi inflamaiisauulceraiiesofagite,gastrite,ulcergastroduodenal,coliteulcero hemoragic,cistit,TBCpulmonarsauurinar afeciunivascularerupturi,anevrisme(dilataiiarteriale),varice(dilataiilevenelor), hemoroizi tumorimaligneerodrivascularesaunecrozritumorale Clasificare dupvasullezat o arterialesngerouaprins;sarennlime,izbucnete,pulsatillacaptul proximallezat,debitestedirectproporionalcucalibrulartereiafectatei tensiuneaarterial o venoasesngerounchis;continuulaambelecapete,maialeslaceldistal; sngelenvolum,serevars;debitulestedirectproporionalcucalibrulvenei afectate,presiuneavenoascentralipoziiafadecord;pericoldeembolii(ex. Venecervicalehemoragienexpiremboliegazoas) o capilaresngeareaspectvenos;sngeraredifuz,nsuprafa;sngelese prelinge;debitulestemic;aparenzoneledistale(mucoase,esuturi contuzionate,zonedezepidermizate,deperitonizate);capilarelesegsescn derm; o mixt(cndesecionatunpedicull+v+a)sngeleestearterial+venos;pefond sngerarevenoasdeculoarerounchis+valdesngerouaprins;sngele curgeidesusdatoritcolateralelor;oarterarenprincipiudouvene duploculdescurgere

Page9

Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec. o extern o intern exteriorizatncavitilececomuniclaexteriortubdigestiv(hematemez, melen,rectoragie);aparatrespirator(epistaxis,hemoptizie);aparaturinar (hematurie);aparatgenital(metroragie) melenscaunnegrucasmoaladatoritoxidriHb;hemoragierelativ superioar(duoden,IS,IG);sngelesescurgenlumen;afostdigeratis aexteriorizatmpreuncuscaunul rectoragiesngedinsigmoidirectscaunulestropitcusnge;cancere; ruperehemoroid hemoptizieexteriorizareprintuse,sputasngeluidelanivelulcilor respiratorii neexteriorizat sngeleseacumuleazntrocavitatecenucomuniccuexteriorul hemotorace hemopericard(200300mltamponadcardica) hemoperitoneu(traumaticsaunetraumaticrupereanevrism, sarcinectopic) interstiialesngeleseacumuleaznesuturisaunspaiiledintre esuturi hematoamesuperficiale(echimoz,sufuziune) hematomretroperitoneal hematommediastinal hematomintravisceral(intrahepatic,intrarenal) dupdebit o hemoragiemicuoarmaimicde500ml(10%dinmasasangvin) tolerate,compensate,clinicnesemnificative suntgravedacserepetlaintervalescurte(donri) o hemoragiemedie5001500ml(20%massangvin) semnelocaledehemoragie+semnegeneraledehipovolemie o hemoragiegrav15002500mlfroprireifrnlocuireducelaoc hemoragicideces rupturideartere variceesofagienesaudirectdinaortsngerriabundentepacientul poatenghiisngeleiseintervineffgreu rupturiviscerale o hemoragiecataclismicmaimultde2500ml(peste50%)ochemoragic deces anoxie rezistenperifericzero TA=0

Page9

Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec. Dupdurat o Acut o Cronic+/ocult Dupintervaluldeproducere o Primitivodatculezareavasului o ntrziatdupctevaoredelalezareaprimarprin Epuizarespasmarterialtrombuldevineinsuficientiendeprtat RevenireaTAtrombndeprtat Transformarealeziuneparialntotal(straturiperetevascular) o Tardivpeste7zileprin Eliminareasfaceluluidecontuzievascular Infecienplag(erodaretrombsauperetevascular) Eliminarenecrozetisulare,inclusivvasculare

Fiziopatologie Hemaorgiaproducetulburrinhemostazieprin: Diminuareanumruluidehematiicirculante(oxigenare) Diminuareavolumuluicirculant(TAoxigenperiferic) Iniialafectateesuturilecarenecesitobunoxigenare Gravitateadepindede: Cantitateadesngepierdut Compensreapierderiiprinrspunsulorganismuluimecanismedeadaptare; HemoragiaproducehipoxiecuhTA Mecanismedeadaptare Aparatulcardiovascularasigurdebituldeperfuzieprin: o VasoconstriciereflexebaroreceptoareperifericeicentralehTAiprin cretereasecreieideadrenalin Realizeazcentralizareacirculaiei(cortex,miocard)prinscderea debituluincirculaiaperifericisplanchnicabdominal(cu50%) Centralizareapoatecompensaimediatohemoragiemedie(20%) o Tahicardieeficientdoarpnla130bpmprin reflexsinocarotidianicardioaorticlahTA reflexcardiobulbarlahipercapnie aciuneacatecolaminelorcirculanteeliberate Aparatulrespiratorasigurareauneicreteraoxigenriiprin o Polipnee(CO2crescutstimuleazchemoreceptoriisaucentrulbulbar) Aparatulrenalmicorarea/anulareaeliminrilorlichidieneminoreprin o ADHretenieap o Aldosteron(vasoconstricierenaldatoritcentralizrii)retenieNadeci

Page9

Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec. meninereavolumuluicirculantexistent Sistemulhematopoetic o Creteravolumuluisangvinianrdehematiicirculanteprinmobilizarea sngeluidinorganelededepozit(ficat,splin,plexurisubdermice) o Compensareapierderilorhematiceprincretereahematopoiezeireticulocite Concluziemecanismeledeadaptareasiguroptimizareaoxigenriiinsuficiente posthemoragice. Primulpasasigurareaperfuzieisuficienteptorganelevitaleprinredistribuireavolumului circulantioxigenaresuplimentar(Ap.CV+Resp) Aldoileapasscdereapierderilor(Ap.Renal) Altreileapasrefacereacapitaluluidehematiifolosiredepoziteirezervecelulare (reticulocite)(Sist.Hematopoietic)

SemiologiaHemoragiilorAcute Simptomehemoragiilemiciimediinuausimptome;hemoragiilemariau Senzaiedefrig, Setereflexlapierdereaffmaredelichide transpiraiireci Dispneendiversegrade Astenieoxigennecesarptcontracii;nueoxigensenzaiedeastenie; Ameealpnlalipotimie(hipoxiecerebral) Senzaiedeanxietate,team(hipoxiensistlimbic) Scotoamepnlaapasager o Scotoame=musculieexpresievizualafaptuluicnretintrechematiileile veematuncicndsuntfoarterare; o Amauroz=orbire Acufeneiuituri,pocnituri Semnedoarnhemaroagiimari Inspecie tegumenteimucoasepalide,cuvenecolabate respiraierapidisuperficial agitaie,aspectdeteamevident apatie,cscatrepetat frisoane oligurie,anurie

Page9

Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec. subicter +semnelocaletipuldesngerareexterna,v,l Palpare tegumenterecicutranspiraiireci tahicardie,pulsmic,depresibil,uneoriperceptibildoarlaaamari +semnelocalensngerriinternespecificeiritriiseroaselor(+percuieiauscultaie) +manevredeevaluareapierderilor: o Testuldeflexiuneacapuluinclinostatismpacientulntinspepat;cuomni flectmcapulaccentuareatahicardiei,tulburriauditive,oculare=hemoragie gravdarcompensat o TestulTrendelenburgpacientntinspespateridicmpicioarelepnlaun unghianumescadetahicardia,tulburrileauditive,ocularehemoragie compensatdaregrav Concluzie: Diagnosticclinic+diagnosticparaclinictardiv(1224h)punenevidendoarinformaii despregravitate scdereHctinrdehematii scdereHb hiperleucocitozsemndehemoconcentraie reticulocitoz PVC(presiunevenoascentralTAnvene)=nuindicvolumpierdutcivolum necesardeumplerevenoaspentrucompensarehemoragie. o Ocm=4050% o 3cm=30%deficit trebuiecompensatcuser,plasm,sngetransfuzabilnormal812cm determinareavolemiei=volumcirculantprincoloranisauprinmarcarebiochimica proteinelorplasmatice Factoridegravitate volumsangvinpierdut sexmasculin copii,vrstnici(mecanismedecompensare) APPantecedentepersonalepatologice Arterialdebitmare,sngeoxigenat Debitrepetate Tratament primulajutor o hemostazprovizoriesaudefinitiv transport

Page9

Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec. o o o o o poziiedecliv/Trendelenburg(autotransfuzie) linievenoas(multipl)depreferatcatetervenoscentral soluiiperfuzabilemacromoleculare oxigen monitorizarepeparcursultransportuluinsoitordespecialitate

HEMOSTAZA

=totalitateaproceselor/mijloacelorcedeterminoprireahemoragiei Cuprindeattfactorulvascular(VC)cticelsanguin(coagulare) Clasificarenfunciedemodulderealizareahemostaze spontancuprindemecanismelefiziologicealehemostazei o eficientdoarnleziunidevasemici provocat(chirurgical)cuprindemetodedefavorizareahemostazeispontane o oprirehemoragie o repararefibrinoas o fibrinoliz

HEMOSTAZASPONTAN Vasoconstricia generatdemuchiinetezidintunicileendotelialealevasului celuleendotelialesecretTXA2vasoconstrictor agregareplachetarprostaglanginavasodilatator;serotoninvasoconstrictor Plachete colagen15sec Coagulare protrombintrombin princaleaintrinsec(colagen)icaleaextrinsec(factorXII) Fibrinoliz finalizarehemostaz

Mecanic

Page9

HEMOSTAZACHIRURGICAL

Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec. temporar o digitopresiune(sediudeelecietubercululanteriorChosignecptcarotid) comprimarepeunplanosos(deasupra/sub)radius,ulna o garoulEsmarchdecauciuc leziunevenoasproximalidistaldeleziune leziunearterialproximaldeleziune o forcipresiuneacomprimareacaptuluivascularcuopens o traumatizarea o pansamentcompresiv definitivprinligaturlegareavasuluicuunfir o sutur materiale neresorbabil resorbabil o clipdeAg o peticvenos o grafonarterialdindacron

TermiccauterizareGalenPare Electrocauterizarea o Monopolar o Bipolar Refrigerarea o Hipotermiecontrolat o ChirurgiecriogeniccuN2lichid Laser+fotocoagulare(lasercuargon) US(cavitron) Chimic epinefrina(visceral) fibrina gelatinbureteceluloz o oxigenat(Oxygel) o oxigenatrgenerat(Surgicel) colagenstlabazaoricreireparritisulare o micronizat o aditivat(Tachocomb) adezivitisulari tissuecall Page9

Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec.

TRAUMATOLOGIANECULUI Definiie =insuficienrespiratorieacutmanifestatncondiiideimersieireductibilatotalitii cilorrespiratoriisuperioarenurmanlocuiriiculichidaaeruluidinaparatulrespirator Cauze: cdereanapantreguluicorpncondiiideimposibilitatedenot (accidental/voluntar) cdereanapacapuluincondiiideimposibilitatederedresarepersonal(TCC, TraumatismVertebralTV,ebrietate,copilmic,crizeepileptice,crizepatologice) Patogenie nlociureavolumuluicurent,VERiVIRcuap scoatereadinfuncieamembraneialveolocapilare hipoxie,hipercapnie vasodilataiecapilarparaliticcuhTAitulburrihidroelectriceiacidobazice tulburrivegetativecustopcardiorespirator Mecanismepatogenetice ncursulneculuihipoxemiesemnificativ,insuficienrespiratoryihipercapnien urma: prinlaringospasmlaringospasmulacutreflexasfixienlipsainhalriiapei inhalareadelichid=pneumopatiechimicprinlezareaceluleloralveolarei reducereasecreieidesurfactantatelectazie; perfuziazonelorneventilate,atelectaziceprovoacuntsangvin intrapulmonarceagraveazhipoxia; modificareaelectroliiloriavolumuluisangvinvariaznfunciedetipuldeap inhalat apademareuoarcreteredeNaiClsangvin,darvalorileatinsesunt raramenintoarevital apadulce reflexuldeplonjareexistlamamifereaparelaimersienaprece ncetinetefrecvenacardiacvasoconstriciaarterelorperiferice (centralizare) nevoiletisulareicelularesuntmultdiminuate moarteasfixie,stopcardiacprecedatdefibrilaieventricular oprireacircdup5min necde10min=leziunicerebraleireversibile singureleexcepiidesupravieuirelaomdup1030mindesubmersie napffrecedatoritdiminuriiconsumuluideoxygennhipotermie

Page9

Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec.

Sindromdesubmersie A. leziunicerebraleprinanoxieintens a. coma i. hipotonicprognosticru ii. hipertoniccuatitudinidedecorticare/decerebrareprognosticbun b. edemcerebral c. convulsii B. colapscardiovascular a. deorigineperiferichipovolemie b. deoriginecardiogenICacutlegatdeanoxiaprofunditulburrideritm legatedemodificrileraportuluiNa/Kidehipotermie C. edempulmonaracut(EPA),cusindromdeinsuficienrespiratorieacut a. tahipnee, b. tuse c. raluricrepitantelichidnalveolelepulmonare d. cianoz e. lezarealveolarprintoxicitatedirectaapeiasupraalveolelorcaresurvineila apdulceilaapsrat;agravatdederivaiiclorurai(npiscinEPAe constant,precoceiintens);complicatdeinfeciiulmonarenapapoluat D. altesemne a. distensiegastric,jenndmecanicaventilatorie b. hipotermie i. cueffectbeneficproteciecerebral ii. cueffectadverstulburrideritm

Page9

Tratamentn2timpi Primultimp: 1. controlulventilaiei eliberareaCRSaspiraiebronic controlCRSprinIOT ventilaiecontrolatcuO2100% sondgastricpentrudilatareagastric 2. controlulcirculaiei masajcardiacextern 2civenoase UmplerevascularcumacromoleculeRheomacrodex 3. LuptacontraacidozeiperfuziecuNaHCO3 4. Proteciecerebralvalium(sedative) 5. Luptacuhipotermia

Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec. Uscare Acoperirecufoliemetalic nspitalrenclzireinternprinperfuzii,aerinhalat,lavajegastrice, dializperitonealla37C

Aldoileatimp: 1. Luptacontraedemuluipulmonaracut Instalareapresiuniiexpiratoriipozitiventre61215cmH2Ocupresiunea parialaO2(pO2)relativsczut40% Diuretic Diminuareaprogresivaaportuluidelichide 2. RestabilireaTAiadiurezeidopaminidobutrex 3. Luptacuconvulsiilevalium 4. Luptampotrivainfeciilorantibiotic TratamentMerck Leziuniledefinitivedesubmersiedepindde o Duratasubmersiei o Temperaturaapei o Vrstreflexuldeplonjareemaieficacelacopil o Rapiditatearealizriireanimrii Maiimportanttptsupravieuireesterapiditateacorectriihipoxieisangvineia acidozei,dectadezechilibrelorhidroelectrice ObiectivulprincipalesteprevenireaEPAiECdeterminatedehipoxie Dacvictimaestenapnee,reanimarerespiratoriegurlagur(sepoatencepechiar dinap) Dacvictimaestenstopcardiacnabsenazgomotelorcardiace,apulsuluicarotidian masajcardiacexterndelanceputulventilaieirespiratorii Oreprizdecontienapacientuluinunseamncascpattrebuietratatnspital sepoatemuriprinhipoxietardiv. LaspitaltrebuieasiguratooxigenaresuficientO2directsauventilaieartificial iunechilibruacidobazicbicarbonatdeNa Hiperinsuflaiamanualpermitereexpansiuneazoneloratelectatice. Medicaieantibronhospasticcorticoiziiantibioticedacaceastpatologiee consideratopneumopatiedeinhalare. Page9

Semiologie Chirurgical Curs 6 Hemoragii. Hemostaz. nec.

Page9