Comisia de Medicin Intern

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT ~N PRACTICA MEDICAL|

Partea I
Prof. Dr. Leonida Gherasim (Bucure[ti), Dr. {erban B\l\nescu (Bucure[ti), Dr. Adriana Ilie[iu (Bucure[ti)

INTRODUCERE
Tratamentul anticoagulant (AC) este unul dintre cele mai comune tratamente din medicin dup antibioterapie. El este ntrebuinat pe termen scurt sau lung (chiar nedeterminat) n multiple specialiti medicale: cardiologie, medicin intern, chirurgie cardiovascular, neurologie, ortopedie, obstetric-ginecologie, chirurgie general etc. Pentru cardiologie tratamentul AC are o mare valoare, att sub aspect profilactic ct i curativ. Prevenirea i tratamentul tromboembolismu-lui venos, a obstruciei arteriale acute, a infarctului miocardic acut i a sindroa-melor coronariene acute, fibrilaia atrial valvular i non-valvular, valvulopatii-le reumatismale i protezele valvulare, cardiomiopatiile dilatative i insuficiena cardiac congestiv, cardiologia intervenional (PTCA, stent, etc) reprezint principalele indicaii ale AC n cardiologie. Interesul pentru tratamentul anticoagulant a crescut n ultimul timp datorit folosirii din ce n ce mai largi a heparinelor cu mas molecular mic i asocierii cu alte medicamente antitrombotice (trombolitice, antiagregante plachetare). Eficacitatea tratamentului AC este dovedit n practica clinic i a fost demonstrat de multiple studii clinice controlate multicentrice. Majoritatea studiilor au fost publicate n ultimul deceniu i ele au adus date de prim importan pentru medicina bazat pe evidene. Eficacitatea tratamentului AC este ns strict corelat cu sigurana sa i cu standardele de control ale unei anticoagulri optime. Att pentru heparina nefracionat (standard), ct i pentru anticoagulantele ora-le au fost precizate nivelele optime de anticoagulare pentru majoritatea indicaiilor terapeutice: aPTT ntre 1,5-2,5 ori valoarea normal (sau 50-70 sec) pentru heparinoterapie i INR 2,0-3,0 pentru anticoagulantele orale. Folosindu-se aceste standarde, riscurile folosirii AC sunt acceptabile cu un raport beneficiu-risc net favorabil beneficiului. Sngerrile majore ar fi de 1% pe an (la loturile de control 0,9% pe an) i hemoragiile cerebrale de 0,3% pe an (la martori 0,1% pe an).
89

Ghidul de tratament AC care va apare n dou pri ncearc s actualizeze, n primul rnd pentru cardiologi, interniti i medicii practicieni, principalele noiuni legate de medicaia anticoagulant actual i indicaiile sale, precum i tehnica de tratament i beneficiile care se obin n diferitele situaii clinice n care sunt utilizate acestea.

TROMBOGENEZA I COMPLICAIILE PROCESULUI TROMBOTIC

Procesul trombotic este iniiat n sistemul cardiovascular oriunde sunt realizate, izolat sau n asociere, condiiile triadei Virchow: leziunea endotelial, staza sanguin i hipercoagulabilitatea. Primele dou sunt cele mai frecvent ntlnite n cardiologie, n timp ce ultima depinde mai ales de cauze hematologice. n funcie de procesul patogenic predominant i de condiiile hemodinamice la locul de generare a trombusului compoziia acestuia este diferit. Trombii arteriali se formeaz ntr-o zon de leziune endotelial n condiii de flux sanguin crescut i sunt bogai n agregate plachetare legate ntre ele ntr-o reea fin de fibrin (trombus alb). Trombii venoi apar mai ales n condiii de staz local i sunt constituii din fibrin care nglobeaz multe hematii i foarte puine trombocite (trombus rou). Deseori n practic, prin combinarea leziunii endoteliale cu sta-za, se produc trombi micti fibrino-plachetari. Obstrucia vascular determinat de un trombus ocluziv determin staz n axul vascular, ceea ce poate extinde procesul trombotic n amonte i n aval. Trombii arteriali se formeaz dup fisurarea-ulcerarea unei plci aterosclerotice prin contactul dintre constituenii subendoteliali trombogeni (ex. colagenul, fibronectina, factorul von Willebrand), trombocite i factorii coagulrii din snge. Aderarea plachetelor la peretele arterial mediat de receptori specifici (glicoproteina Ib) duce la eliberarea din granulele acestora a numeroase substane vasoconstrictoare, chemotactice, mitogene i activatoare a altor trombocite. Plache-tele activate contribuie la formarea unui complex protrombinazic care converte-te protrombina n trombin. Generarea local a trombinei induce procesul de coagulare. Pe lng efectul ei principal de conversie a fibrinogenului n fibrin, trombina este un puternic stimulent al agregrii plachetare ceea ce ntreine procesul trombotic. n consecin, activarea plachetar urmat de procesul coagulrii sunt determinante pentru tromboza arterial; trombina are un rol central de adevrat plac turnant n ambele mecanisme. Astfel tratamentul curativ sau profilactic al trombozei arteriale se face cu medicamente antiagregante plache-tare i anticoagulante. Trombii arteriali pot rmne neocluzivi: ei pot fi nglobai ulterior n peretele arterial i accelereaz progresia plcii de aterom; unii pot da embolii distale. Trombul generat poate obstrua complet lumenul arterial, dac obstrucia arteria-l preexistent este sever, stimulii protrombotici sunt foarte puternici (ex. produ-cere masiv de trombin) sau fluxul arterial este ncetinit.
90

Manifestrile clinice induse de apariia trombozei arteriale sunt determinate de ischemia tisular prin oprirea fluxului sanguin sau embolizare n aval. Trombii venoi apar n majoritatea cazurilor n sistemul venelor membrelor inferioare i se produc prin staz local cu activarea procesului de coagulare; trombocitele joac un rol secundar n acest tip de tromboz. Tratamentul anticoagulant este cel mai util, n timp ce medicamentele antiagregante plachetare sunt puin eficiente. Tromboza venoas este adesea asimptomatic mai ales n sistemul venos profund. Simptomele apar atunci cnd procesul trombotic determin inflamaia peretelui venos, obstrueaz complet fluxul sanguin sau determin embolii pulmonare. Complicaiile cele mai redutabile sunt determinate de consecinele tromboembolismului pulmonar; hipertensiunea venoas periferic i sindromul posttrombotic pot fi responsabile de suferine algice ale membrelor inferioare i de impoten funcional. Trombii intracardiaci apar numai n condiii patologice n care leziunile endocardului valvular sau parietal se asociaz cu staz. Patogenia trombozei intracardiace este dominat de activarea procesului de coagulare, dei agregarea plachetar are rolul ei mai ales n leziunile endocardului valvular. Aceti trombi apar pe valve patologice native, proteze valvulare sau n zone de liz a endocardului parietal ventricular (ex. infarctul miocardic acut antero-apical sau unele forme de cardiomiopatii restrictive). Staza determinat de dilataia cavitar atrial (fibrilaie atrial cu sau fr valvulopatie mitral) sau ventricular (anevrisme postinfarct) este un fenomen contributiv important. Anticoagulantele sunt eficien-te pentru tratamentul curativ i profilactic al acestui tip de tromboz; exist argumente pentru un beneficiu suplimentar prin adugarea antiagregantelor plachetare la anticoagulante n cazul protezelor valvulare. Trombii intracavitari sunt n general asimptomatici; ei pot da n mod excepional manifestri de obstrucie a fluxului intracardiac cnd sunt voluminoi. Mult mai frecvent apar embolii sistemice cu consecine invalidante pe termen lung; cele mai redutabile sunt accidentele vasculare cerebrale embolice. Tromboza microcirculaiei apare n coagularea intravascular diseminat sau n alte suferine hematologice grave cu patogenie incomplet cunoscut (purpura trombotic trombocitopenic, sindromul Gasser etc.). Anticoagulantele sunt eficiente pentru tratamentul coagulrii intravasculare diseminate i mult mai puin efica-ce n celelalte situaii. Microtrombozele extinse pot determina manifestri ischemi-ce. Corzile de fibrin din circulaia capilar pot fragmenta eritrocitele i produc anemie microangiopatic. Consumul de factori ai coagulrii i de trombocite poate duce la apariia manifestrilor hemoragice. Pe msur ce trombii se nvechesc, ei sufer modificri structurale progre-sive. Agregatele plachetare se dizolv i sunt nlocuite treptat de fibrin. Cheagul bogat n fibrin poate fi lizat prin enzime proteolitice endogene sau administrate terapeutic. Factori chemotactici variai eliberai din trombocitele agregate sau fragmente ale factorilor coagulrii atrag leucocitele la acest nivel. Ptrunderea fibroblatilor provenii de la nivelul peretelui vascular n reeaua de fibrin duce la organizarea fibroas a trombilor.
91

Thank you for evaluating

BCL easyConverter Desktop

This Word document was converted from PDF with an evaluation version of BCL easyConverter Desktop software that only converts the first 3 pages of your PDF. Activate your software for less than $20
http://www.pdfonline.com/easyconverter/

CTRL+ Click on the link below to purchase