MINISTERUL SNTII INSTITUTUL NAIONAL DE SNTATE PUBLIC NATIONAL INSTITUTE OF PUBLIC HEALTH

CRSPT
Str. Dr. A. Leonte, Nr. 1 - 3, 050463 Bucureti, ROMNIA Tel: (+40 21) 318 36 20, Director: (+40 21) 318 36 00, (+40 21) 318 36 02, Fax: (+40 21) 312 3426

CENTRUL REGIONAL DE SNTATE PUBLIC TIMIOARA

Bd. Victor Babe, Nr.16, 300226 Timioara, Tel/Fax: (+40 256) 492101

Rabia situaia epidemiologic actual Rabia uman este o zoonoz determinat de transmiterea unui virus neurotrop din genul Lyssaviridae (familia Rhabdoviridae) de la animal la om, n special prin muctur i manifestat clinic ca encefalomielit acut, invariabil fatal la persoanele nevaccinate. Att Oficiul Bolilor Rare al Institutului Naional de Sntate din S.U.A. ct i Orphanet-ul, consoriul alctuit de partenerii europeni, declar rabia uman drept boal rar, pe baza proporiei cazurilor infectate din populaia general a unei ri. Dar boala este subdiagnosticat i aproximativ 55.000 de oameni mor anual, mai ales n Africa i Asia (n medie o persoan la fiecare 10 minute, majoritatea fiind copii, din zone geografice izolate i paupere), ceea ce menine rabia ca principal zoonoz la nivel mondial, cu persistena ei n atenia Sntii Publice. Dei cunoscut din antichitate i printre primele boli prevenibile prin vaccinare (Pasteur 1886), astzi se constituie ntr-o boal reemergent, mai ales n zone supuse unor modificri rapide: n China s-au nregistrat n 2004, 2.651 cazuri de rabie uman, pe fondul creterii numrului animalelor de companie nevaccinate, n timp ce Anglia a raportat doar 25 de cazuri incepand din anul 1902. Reemergena bolii are i alte explicaii: prbuirea infrastructurii medicale i veterinare n fostele republici sovietice, depopularea uman datorat infeciei HIV/SIDA, cu creterea consecutiv a numrului de cini vagabonzi n Africa de Sud, despduririle extinse, cu modificarea ecosistemelor liliecilor hematofagi n America de Sud, apariia de noi modaliti de transmitere prin transplantul de cornee au aprut 15 cazuri de rabie. Rabia uman reflect prevalena infeciei animale i extinderea contactului acestora cu populaia uman. Conform datelor furnizate de Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe, cele 29 de state ale Uniunii Europene i din EEA/EFTA au raportat : n anul 2007 - 3 cazuri de rabie uman, toate confirmate i toate de import, cte un caz pentru Finlanda, Germania i Lituania. Pacientul german de 55 de ani a suferit o muctur de cine n Maroc, cu 6 sptmni nainte de debut, cazul finlandez era reprezentat de un cetean filipinez, diagnosticat i spitalizat n Helsinki, mucat de cine

n ara sa natal, iar cel de-al treilea a fost un pelerin de 43 de ani, rentors din India, unde a fost mucat tot de un cine. n anul 2008 4 cazuri de rabie uman toate confirmate, din care cel puin unul autohton, raportate de Frana, Marea Britanie, Olanda i Romnia. Cazul olandez a fost o femeie de 34 de ani, rentoars dintr-o vacan din Kenya, unde a suferit zgrieturi sngernde, provocate de un liliac. Din Anglia a provenit o femeie de 37 de ani, rentoars tot din Kenya, despre care nu se se cunosc informaii suplimentare. Cazul raportat de Frana a trit i s-a infectat n Guiana Francez, a fost expus la animale variate (cini, pisici, lilieci), dar a prezentat un tip de virus rabic transmis uzual prin liliecii hematofagi din America de Sud. Din cauza condiiei medicale, a fost imposibil s se determine dac rabia s-a transmis direct prin muctur de liliac sau indirect, via animale carnivore. Cazul romnesc, indigen, a fost reprezentat de un brbat de 40 de ani, mucat de lup i decedat dup cteva sptmni, n ciuda profilaxiei i tratamentului aplicat. Este primul caz indigen din ultimii opt ani, ce apare pe teritoriul UE. Pentru anii 2009 i 2010, Institutul Naional de Sntate Public - Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile, n Analiza evoluiei bolilor transmisibile aflate sub supraveghere, raporteaz urmtoarele: n anul 2009 s-a inregistrat 1 deces de rabie, la o persoan de sex feminin, cu vrsta de 69 ani, din judeul Vlcea, nevaccinat postexpunere (datorit neprezentrii la medic), ci doar la o lun dup o muctur de vulpe, moment n care prezenta simptomatologie sever; n anul 2010 s-au inregistrat 2 cazuri de rabie: - O elev de 11 ani din judetul Olt, mucat de o pisic la sfritul lunii iunie, decedat n septembrie i - O elev de 10 ani din judeul Giurgiu, diagnosticat de rabie pe baza examenului anatomo-patologic post-mortem, efectuat n luna iunie. Ancheta epidemiologic nu a relevat eventuale contacte cu animale bolnave. Riscul de rabie uman este nc prezent n Europa. Majoritatea cazurilor sunt sporadice i de import, la turiti expui la animale cu potenial rabigen n exteriorul Europei, dar n ultimii ani, Romnia s-a remarcat prin apariia unor cazuri indigene, pe fondul creterii rezervorului de rabie animal. In sub 5% dintre cazurile aprute n rile dezvoltate sunt implicati cinii domestici; cu toate acestea ei reprezint rezervorul primar n ntreaga lume. n UE, principalul rezervor animal este reprezentat de cini, pisici i animale slbatice. Rabia silvatic este nc prevalent n Balcani i n unele ri S-E Europene (majoritatea la vulpi, lupi i ratoni), cu posibilitate de extindere i la animalele domestice. i liliecii pot avea un rol n transmiterea bolii, dar este dificil de cuantificat din cauza diferenelor existente ntre sistemele naionale de supraveghere. n privina rabiei la animale, n 2007 s-au raportat 1.157 cazuri - 318 la animalele domestice/ 814 la cele slbatice, n special n Lituania, Letonia i Romnia. n 2008 s-au raportat 1.458 cazuri de rabie la animale 252 la cele domestice i 1.174 la cele slbatice, n special n Lituania, Letonia, Romnia, Bulgaria i Slovenia. De asemenea, au fost i 32 de cazuri la lilieci 11 n Olanda, 10 n Germania, 5 n Frana, 3 n Polonia, 2 n Marea Britanie i unul n Spania (conform Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe 2010).

n 2009 numrul total de cazuri de rabie la animale a sczut la 837, pe baza scderii numrului de cazuri raportate de Romnia. Totui, Romnia raporta 63,9% din totalul probelor pozitive recoltate de la animale slbatice (altele dect liliecii), n timp ce scderea numrului global de cazuri se datora de fapt, unui numr mai mic de vulpi examinate 1.173 n 2009 fata de 2.350 n 2008.
2008

Fig. 1 Cazurile de rabie la animalele domestice Europa, 2008, aa cum sunt evideniate n Trends and sources of zoonoses and zoonotic agents and food-borne outbreaks in the European Union in 2008 (publicat n 26 aprilie 2010, EFSA Journal; 2010 8(1):1496 199-208)

2009

Fig. 2 Cazurile de rabie la animalele domestice Europa, 2009, aa cum sunt evideniate n Trends and sources of zoonoses and zoonotic agents and food-borne outbreaks in the European Union in 2009 (publicat n 22 martie 2011, EFSA Journal 2011;9(3):2090)

2008

2009

Fig. 3,4 Cazurile de rabie la animalele slbatice - altele dect liliecii, Europa, 2008, respectiv 2009 (dup aceleai surse)

Tabel I. Procentul mare de pozitivitate n rndul animalelor slbatice, n Romnia

Tabel II. Scderea numrului de vulpi examinate n Romania in 2009 versus 2008

Vulpile s-au dovedit a fi cele mai importante rezervoare de virus. n anul 2009, 86,8% din totalul cazurilor de rabie la animalele slbatice, altele dect liliecii, au aprut la vulpi, majoritatea fiind raportate de Romnia. n acelasi an, s-a nregistrat i o rspndire epidemic la vulpi n N-E Italiei, ceea ce a necesitat coordonarea autoritilor cu cele din Austria i Slovenia, pentru: Implementarea vaccinrii obligatorii antirabice la cini i alte animale domestice (vaci, cai, oi, capre), evitarea vntorii cu cini, obligativitatea meninerii cinilor n les, extinderea supravegherii pasive n populaia de animale slbatice, i mai ales implementarea campaniei de vaccinare oral a vulpilor din arealele cu risc nalt; n plus, campaniile de informare s-au concentrat pe implementarea protocoalelor de imunizare preexpunere i de tratament postexpunere, pentru persoanele cu risc nalt, din zonele afectate. Desi in 2009 nu au fost cazuri de rabie la animalele importate n UE, importurile ilegale de animale domestice din zone enzootice, rmn un factor de risc important de introducere a bolii n Europa. n ianuarie 2011, Norvegia a identificat o izbucnire de rabie la vulpile polare, n condiiile n care nu a fost raportat niciodat n zona continental, ci doar sporadic n arhipelagul Svalbard. Prevenire i control A. La populaia animal n rile unde boala este endemic, trebuie implementate msuri de reducere a riscului de infecie n rndul animalelor slbatice/domestice i crearea unui tampon ntre animalul surs i populaia uman, prin: Supravegherea i raportarea cazurilor suspecte de rabie animal, Vaccinarea animalelor domestice, Programe de control al rabiei silvatice, inclusiv prin vaccinare, Controlul populaiei i vaccinarea animalelor comunitare, Prevenirea riscului de import (n special pentru rile libere de rabie) i mbuntirea guvernrii veterinare, Cercetri privind dinamica bolii, vaccinarea i mecanismele eficiente de distribuie a vaccinului, n populaia int, Intensificarea msurilor de educaie public centrate pe popularizarea conduitei preventive pre i postexpunere, Armonizarea programelor de control/eliminare cu rile vecine, pn la obinerea statutului de ar liber de rabie. Controlul i vaccinarea obligatorie parenteral a animalelor domestice cu vaccinuri cu tulpini atenuate sau glicoprotein viral recombinat sunt folosite pentru controlul bolii in Europa i America de Nord. Vaccinarea oral cu vaccin viu atenuat sau recombinat este recomandat pentru animalele comunitare i slbatice. Toate rile europene cu cazuri clasice de rabie la animalele slbatice au implementat programe de eradicare centrate pe vulpi, iar n unele ri i pe ratoni, cu cofinanare de la UE. Vaccinarea s-a realizat prin

rspndirea unor momeli ce conin virus rabic atenuat i particule metalice, pentru crearea unor leziuni bucale minore, ce favorizeaz ptrunderea tulpinii virale n circulaie. n Romnia, numrul mare de cazuri de rabie se explic prin ntreruperea vaccinrii antirabice a animalelor slbatice, n contextul contestrii licitaiilor pentru vaccin. Din luna mai 2011, s-a demarat i la noi vaccinarea vulpilor, n condiiile n care Uniunea European ne-a alocat fonduri pentru reducerea rabiei silvatice. Aceast aciune se preconizeaz a se desfura pe parcursul a zece ani. B. La populaia uman Vaccinarea antirabic pre-expunere nu este obligatorie pentru turitii internaionali (chiar dac 99,9% din cazurile de rabie uman sunt consecutive mucturilor de cine rabigen), dar poate fi recomandat n funcie de: incidena local a rabiei n teritoriul vizitat, disponibilitatea preparatelor antirabice, tipul activitii desfurate durata sejurului. Turitii cu expunere prelungit n aer liber, n zone rurale, implicai n activiti veterinare, de ngrijire a animalelor sau de campare, ciclism, pot avea riscuri majore, chiar n cazul unui sejur scurt. Vaccinarea preexpunere (1ml i.m. n ziua 0,7,21 sau 28) nu elimin nevoia unei conduite medicale postexpunere, dar o simplific prin eliminarea necesitii administrrii Ig antirabice i prin scderea numrului de doze vaccinale necesare. Conduita postexpunere implic: tratamentul plgii prin splare i antisepsie; vaccinare antirabic (1ml i.m n zilele 0,3,7,14 i 28/la cei vaccinai anterior n ziua 0 i 3), i administrarea de Ig specifice antirabice n toate categoriile de expunere sever. Riscul expunerii variaz n funcie de topografia i severitatea leziunii, doza i genotipul/biotipul virusului inoculat i de timpul n care se administreaz, respectiv aderena la protocoalele postexpunere stabilite de OMS. Vaccinarea antirabic pre- i postexpunere, se efectueaz cu vaccinuri dezvoltate pe culturi celulare sau ou embrionate (mult mai puin reactogene comparativ cu cel inactivat, preparat pe esuri cerebrale), administrate intramuscular sau intradermic. Anticorpii antirabici persist mai mult timp dup administrarea im. versus cea id. la aproximativ 80% din pacienii vaccinai im. titrul de anticorpi rmne detectabil la 9 ani dup vaccinarea primar. Dei nu exist un nivel de anticorpi considerat cert protector, un titru de 0,5 UI/mL dovedete un rspuns imun adecvat dup vaccinare. La cei cu expunere continu (veterinari, personal de laborator) se recomand testarea repetat a nivelului de anticorpi antivirali (la fiecare 2 ani, respectiv la 6 luni), cu efectuarea unui rapel cnd scade sub nivelul adecvat. Reaciile adverse postvaccinale includ durere, eritem, tumefacie, prurit la locul inoculrii, dar n 10-15% din cazuri apar i reacii sistemice, cu febr, mialgii, cefalee, vertij, grea, rash cutanat. n vaccinarea postexpunere, contraindicaiile trebuie evaluate atent, innd cont de riscul dezvoltrii unei boli invariabil fatale. La cei cu reacii alergice severe anamnestic la vaccinul antirabic, se administreaz profilactic antihistaminice, adrenalina

trebuie s fie disponibil oricnd, sau se opteaz pentru un alt preparat vaccinal, cu alt substrat tisular. Imunizarea pasiv este recomandat n protocolul postexpunere, pentru persoanele care nu au fost imunizate anterior mpotriva rabiei sau cei cu expunere sever muctur n zone bogat inervate (cap, mini), sau cu rni adnci/multiple. Imunoglobulinele specifice antirabice se administreaz n doz de 20 UI/Kg corp, n ziua 0,
cu infiltarea ct mai riguroas a plgii, iar restul cantitii restante im. la distan. Doza pentru serul antirabic este de 40 UI/Kg corp. Anticorpii pasivi asigur protecie imediat, 1-2

sptmni, pn cnd vaccinul induce anticorpii protectori. Eecurile dup aplicarea corect a protocolului postexpunere sunt foarte rare, n caz de: ntrziere n asigurarea tratamentului, lipsa ngrijirii plgii sau conduit local improprie, lipsa sau administrarea incorect a Ig antirabice, sutura plgii fr infiltarea cu Ig antirabice sau slaba calitate a preparatelor vaccinale.
Oricum, numrul acestor eecuri (decesul pacientului n ciuda asigurrii unui protocol postexpunere corect) este foarte redus, comparativ cu milioanele de doze vaccinale administrate n fiecare an, la nivel mondial.

Site-ul Zilei Mondiale de Lupt mpotriva Rabiei - http://www.worldrabiesday.org/

Fig. 5,6,7 Situaia cazurilor de rabie la animalele domestice din Romnia

An 2008

An 2009

RO 2008 2009 2010 Total Total 183 107 131 421 % 43,5 25,4 31,1 100

An 2010

10

An 2010

An 2008, inclusiv rile vecine

Fig. 8,9,10 Situaia cazurilor de rabie la animalele slbatice din Romnia

An 2009

RO 2008 2009 2010 Total Total 906 408 338 1652 % 54,8 24,7 20,5 100 La lilieci RO 2008 2009 2010 Total Total 0 1 0 1 % 0,0 100,0 0,0 100

date conform Rabies Information System of the WHO Collaboration Centre for Rabies Surveillance and Research Surs - http://www.whorabiesbulletin.org/Queries/Ma ps.aspx

11

Fig. 11 Situaia cazurilor de rabie n Europa, la animalele domestice - perioada 2008-2010

Fig. 12 Situaia cazurilor de rabie n Europa, la animalele slbatice - perioada 20082010

12

13

Bibliografie 1. European Centre for Disease Prevention and Control. SURVEILLANCE REPORT - Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe, 2009, disponibil pe www.ecdc.europa.eu/.../0910_SUR_Annual_Epidemiological _Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf 2. European Centre for Disease Prevention and Control. SURVEILLANCE REPORT - Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe, 2010, disponibil pe http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ 1011_SUR_Annual_Epidemiological_Report_on_Communicable_Diseases _in_Europe.pdf 3. European Food Safety Authority, European Centre for Disease Prevention and Control. Trends and sources of zoonoses and zoonotic agents and food-borne outbreaks in the European Union in 2008, EFSA Journal 2010; 8(1):1496 199-208 4. European Food Safety Authority, European Centre for Disease Prevention and Control. Trends and sources of zoonoses and zoonotic agents and food-borne outbreaks in the European Union in 2009, EFSA Journal 2011; 9(3):2090 5. Institutul Naional de Sntate Public - Centrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Transmisibile. Analiza evoluiei bolilor transmisibile aflate sub supraveghere, disponibil pe http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option= com_docman&Itemid=11 6. http://www.paginamedicala.ro/boli-afectiuni/Rabia-_Turbarea__1310/ 7. http://www.vetonline.ro/rabia.html 8. http://www.oie.int/animal-health-in-the-world/rabies-portal/#oe_mainContent 9. *** Rabies Information System of the WHO Collaboration Centre for Rabies Surveillance and Research, disponibil pe http://www.who-rabiesbulletin.org/Queries/Maps.aspx 10. Stanley Plotkin, Hilary Koprowski, Charles Rupprecht. Rabies Vaccine, in Stanley Plotkin, Walter Orenstein, and Paul Offit. Vaccines, Elsevier-Saunders, 5th Edition, 2008; : 687-708, ISBN: 978-1-4160-3611-1

14