Sunteți pe pagina 1din 9

1

I. Date generale
Date de paaport : Numele i prenumele : Beliu N.I. Vrsta: 54 ani Sex: m. Naionalitatea: moldovean Locul de trai : or. Chiinu, str. Albioara 78 Starea social : cstorit Profesia: nu lucreaz Data mbolnvirii: 23-10-03 Data adresrii la medic: 27-10-03 Data internrii: 27-10-03 Diagnostic: De ndreptare: hemoragie GI La internare: hemoragie GI Clinic : Boal ulceroas. Ulcer cronic al bulbului duodenal complicat cu hemoragie. Anemie posthemoragic Complicaii : fr complicaii

II. Date subiective


Acuze: Bolnavul acuz vertijuri, slbiciune general, dureri scitoare n regiunea epigastric, greuri. A observat scaun negru. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi): Pacientul se consider bolnav din a doua jumtate a anului 1996, cnd a fost primar depistat ulcer duodenal. S-a tratat conservator. Ulcerul s-a cicatrizat. Pe 23-10-03 bolnavul a avut scaun negru, au aparut vertijuri. S-a adresat desinestttor pe 27-10-03 la Centrul Diagnostic. Bolnavul a fost transeverat n chirurgia de urgen din Centrul Diagnostic, unde a suportat un colaps i a fost spitalizat. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae): Pacientul s-a nscut i a locuit toat viaa n or. Chiinu. Are studii medii incomplete. A lucrat inginer, n condiii de nocivitate. Condiii de trai satisfctoare. Alimentaie cantitativ suficient, biologic echilibrat. Alcool consum n cantiti moderate.Nu fumez. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n anamnez neag. A suferit o hepatit viral n 1956. Anamneza eredocolateral neagravat.

Mihai Gurschi

III. Examenul obiectiv ( status praesens ):


A. Date generale:
Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Tipul constituional este normostenic ( unghiul epigastral este de 90 ). Poziia bolnavului este liber. Contiina este pstrat, clar, expresia feei obinuit.

B. Examinarea pe sisteme de organe :


Pielea i mucoasele vizibile : Pielea i mucoasele vizibile roz - pale, pielea cu umeditate i elasticitate pstrate, turgorul normal. Prul i unghiile normale. Cavitatea bucal mucoasele curate, roz-pale, limba umed, fr depuneri.. esutul adipos subcutanat: esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este de 1,5 cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin. Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin. Muchii: Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm. Oasele: Oasele vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie. Articulaiile: n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau deformaii, palpator crepitaii nu se determin. Gtul: Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin.

Sistemul respirator:
Inspecia: Forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale
Mihai Gurschi

nu se determin. Respiraia este ritmic, liber, frecvena micrilor respiratorii este de 18/min., ambele hemitorace particip n actul de respiraie. Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percuia comparativ: Deasupra ntregii arii pulmonare la percuie sunet clar pulmonar. Percuia topografic: 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie Dreapta 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Dreapta Stnga 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga

Spaiul intercostal 6 Marginea superioar a coastei 6 Marginea superioar a coastei 7 Marginea superioar a coastei 8 Marginea superioar a coastei 9 Marginea superioar a coastei 10 7 cm Marginea inferioar a costei 7 Marginea inferioar a costei 8 Marginea inferioar a costei 9 Marginea inferioar a costei 10 7 cm

La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 18/min., corelaia inspir : expir este 3: 1. Pe regiunile superioare ale ambilor plmni auscultativ respiraie vezicular. Pe ariile inferioare se auscult respiraie aspr.
Mihai Gurschi

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 82/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent. Palpaia regiunii precordiale : La palpaie ocul apexian situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1 cm medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena n norm. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se determin. Percuia cordului: Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1 cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. Configuraia cordului este normal. Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 82/min. Contraciile snt ritmice, regulate, sonore. Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz. Tensiunea arterial: TA este 105/80 mm. Hg.

Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba umed, fr depuneri. Inspecia abdomenului: Forma abdomenului obinuit, abdomenul este simetric, particip n actul de respiraie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determin. Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul suplu, indolor. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg ) nu se determin. Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale,
Mihai Gurschi

cu suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor. Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat. Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult. Splina Inspecia La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng. Percuia Dimensiunile splinei longitudinal aproximativ 10 cm, transversal aproximativ 8 cm. Palpaia Palpator splina mrit, nedureroas. Ficatul i vezica biliar Inspecia Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu se detmin. Percuia Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 9 cm; ntre punctul 3 i 4 8 cm; ntre punctul 3 i 5 7 cm. Palpaia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted, consistena moale, indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.

Sistemul uro genital:


Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani slab pozitiv pe stnga, negativ pe dreapta. Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.

Mihai Gurschi

Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an- i hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile puse.

C. Status localis: --------------------------------------------------------------

IV. Diagnostic prezumtiv:


n baza acuzelor bolnavului vertijuri, slbiciune general, dureri scitoare n regiunea epigastric, greuri, scaun negru se monteaz diagnosticul prezumtiv de hemoragie GI.

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:


Pentru determinarea strii generale a bolnavului n vederea pregtirii pentru intervenie se recomand efectuarea urmtoarelor analize: 1. 2. 3. 4. 5. analiza general a sngelui analiza general a urinei Radiografia de contrast a abdomenului FGDS ECG

Rezultatele : Analiza general a sngelui pe 27-10-2003/28-10-03/29-10-03/31-10-03 Er 1,9/2,5/2,9/3,0 mln/ml Hb 50/69/78/83 g/l IC 0,78/0,82/0,80/0,83 Leucocite 13,3/12,4/11,8/11,5 mii/ml N/segm 2/4/3/4 Segm 65/76/71/64 Eo 0 Baz 0 Lf 7/8/5/6 M 8/5/5/4 Pl 0 VSH 30 mm/h

Mihai Gurschi

Analiza general a urinei pe 28-10-2003 Cant 300,0 ml Culoare galben deschis Densitate 1010 Reacie brusc alcalin Eritrocite 0 Epiteliu plat 1-2 n c/v Leucocite 1-2 m c/v Glucoz neg. Proteine neg. Radiografia de contrast 28-10-2003 Deformaie post ulceroas a bulbului duodenal. Ulcer cronic bulbar. Diverticol paraesofagian 1,51,0 cm cu semne de diverticulit. Duodenospasm. Reflux duodeno-gastral. FGDS: Esofag permeabil. Cardia se nchide. n stomac snge schimbat za de cafea. Mucoasa edemat, leziuni nu sunt. Bulbul duodenal deformat, pe peretele posterior - tromb. Concluzie: sursa de hemoragie se situiaz n bulbul duodenal. La moment investigaiei hemoragia se prelungete, risc de recidive. ECG: AE-N. Tahicardie sinusal. Hipertrofie atrial. Hiperfuncia stng cu schimbri n miocard

VI. Diagnosticul clinic:


n baza acuzelor bolnavului vertijuri, slbiciune general, dureri scitoare n regiunea epigastric, greuri, scaun negru se monteaz diagnosticul prezumtiv de: Boal ulceroas. Ulcer cronic al bulbului duodenal complicat cu hemoragie. Anemie posthemoragic.

VII. Tratament :
Glucoz 10%

Vit. C 5%-5ml Poliglucin CaCl2 10%-10,0 Etamzilat 2,03

NaCl 0,9%+Riboxin Plasm Snge A(II)Rh+ Qvamatel 40mg i/v


Mihai Gurschi

Almagel 1 ling Omeprazol 1c3

Vicasol 3ml i/v

VIII. Evoluia bolii:


03-11-2003 Starea general a bolnavului este satisfctoare. Bolnavul acuz dureri moderate n regiunea epigastric. Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor n regiunea epigastric. Temperatura 36,8 FCC 74/min., TA-115/75 mm. Hg. Diureza aproximativ 700 ml, scaun liber, indolor, fr modificri. 04-11-2003 Starea general a bolnavului este satisfctoare. Bolnavul acuz dureri moderate n regiunea epigastric. Respiraie vezicular, zgomote cardiace ritmice, sonore. Abdomenul suplu, moderat dolor n regiunea epigastric. Temperatura 36,4 FCC 70/min., TA-110/75 mm. Hg. Diureza aproximativ 800 ml, scaun liber, indolor, fr modificri.

IX. Epicriz:
Bolnavul Beliu N.I., internat n secia gastrochirurgie SCR pe data 27-10-2003 cu urmtoarele acuze: vertijuri, slbiciune general, dureri scitoare n regiunea epigastric, greuri, scaun negru n baza datelor subiective, a examenului obiectiv i a datelor paraclinice se monteaz diagnosticul clinic de: Boal ulceroas. Ulcer cronic al bulbului duodenal complicat cu hemoragie. Anemie posthemoragic. A urmat tratament conservativ cu : Glucoz 10% Plasm

Vit. C 5%-5ml

Poliglucin CaCl2 10%-10,0 Etamzilat 2,03 NaCl 0,9%+Riboxin

Snge A(II)Rh+ Qvamatel 40mg i/v Almagel 1 ling Omeprazol 1c3 Vicasol 3ml i/

Mihai Gurschi

Pacientul este externat pe 05-10-2003. Pronosticul favorabil. Se recomand consultaia periodic la medicul de familie, limitarea activitii fizice pe un termen de 3 4 luni, dieta.

Mihai Gurschi