Sunteți pe pagina 1din 39

CUPRINS

STOPUL CARDIO-RESPIRATOR SI TEHNICA MASAJULUI CARDIAC EXTERN...........................................................................................................2 CONTROLAREA STARII DE CONSTIENTA SI EXAMENUL GCS...............8 OCUL ANAFILACTIC.................................................................................11 INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA) TABLOU CLINIC, TRATAMENT; INFORMAIILE MINIME CE TREBUIE S NSOEASC PACIENTUL.....20 INJECTIA INTRAVENOASA DIRECTA.........................................................36 DOCUMENTE NSOITOARE N CAZUL UNUI BOLNAV DIAGNOSTICAT CU POLITRAUMATISM N URMA UNUI ACCIDENT DE CIRCULAIE.......37

STOPUL CARDIO-RESPIRATOR SI TEHNICA MASAJULUI CARDIAC EXTERN


Oprirea respiraie stop respirator. Oprirea inimii stop cardiac. ncetarea att a funciei respiratorii, ct i a funciei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinic. ntre moartea clinic i moartea biologic a esutului nervos esutul cel mai sensibil la lipsa de oxigen exist un interval de timp scurt de 3090 secunde n care funciile vitale pot fi restabilite. Oprirea respiraiei este urmat la cteva minute de oprirea circulaiei a inimii. Oprirea inimii este urmat la cteva secunde (30 secunde) de oprirea respiraiei. Stopul cardiac este un stop cardio-respirator ce necesit obligatoriu resuscitarea ambelor funcii i care produce leziuni celulare, acidoz metabolic prin acumulare de deeuri acid lactic. Cauzele stopului cardiac i /sau respirator pot fi: hipovolemie, tahicardie ventricular, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intens, infarct de miocard, embolie pulmonar, embolie gazoas, emoie puternic, fibrilaie ventricular . Recunoaterea stopului cardiorespirator. Verificarea pulsului la artera carotid este o metod inexact de confirmare a circulaiei. Totodat nu exist dovezi c micarea, respiraia sau reflexul de tuse ar fi semne care s indice prezena circulaiei. Aadar se recomand nceperea manevrelor de resuscitare dac pacientul nu rspunde la stimuli i nu respir normal. Evaluarea rapid a strii pacientului se face prin controlul pulsaiilor cardiace (puls femural, puls carotidian), controlul respiraiei semnul oglinzii; se va ncerca ascultarea respiraiei direct lipind urechea de toracele bolnavului. Se observ prezena sau absena micrilor respiratorii . Se face controlul reflexului pupilar. Se observ dimensiunile pupilelor, culoarea tegumentelor., existena cianozei. Diagnostic Respiraie Circulaie Stare de Alte semne contiin Paloare Midriaz Absent Relaxare muscular. Tensiune arterial 0 Cianoz tegumentar. Revenire spontan Absent dup cteva secunde sau minute Stare de Semne specifice cauzei incontien comei profund Stare general alterat Pstrat n funcie de cauza ocului

Stop cardiac Stop respirator

Apnee

Puls absent la carotid

Lipotimie

Superficial Profund, zgomotoas, deprimat Pstrat

Puls slab TA sczut Puls amplu, bine btut Colaps vascular Puls filiform TA prbuit

Com

oc

SUPORT VITAL DE BAZ Suportul vital de baz (SVB) reprezint meninerea libertii cilor aeriene, suportul ventilaiei i circulaiei fr ajutorul vreunui echipament cu excepia dispozitivelor de protecie. Se asigur securitatea salvatorului, victimei i a persoanelor din jur. EVALUEAZ STAREA DE CONTIEN Se evalueaz starea de contien a victimei - se scutur uor de umeri i se ntreab cu voce tare: "s-a ntmplat ceva?" Dac victima rspunde verbal sau prin micare se las n poziia n care a fost gsit (cu condiia s fie n siguran), este evaluat starea victimei i, dac este necesar, se solicit ajutor; se trimite o persoan dup ajutor sau, dac salvatorul este singur, se las victima i merge chiar el dup ajutor; salvatorul reevalueaz periodic victima. STRIG DUP AJUTOR Dac victima nu rspunde, salvatorul trebuie s strige dup ajutor. DESCHIDE CILE AERIENE Victima va fi aezat n decubit dorsal; se deschid cile aeriene plasnd o mn pe frunte i, cu blndee, se mpinge capul spre spate, pstrnd policele i indexul libere pentru eventuala pensare a nasului (dac va fi necesar ventilarea); cu vrfurile degetelor celeilalte mini plasate sub menton se ridic brbia victimei pentru a deschide cile aeriene. Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timp de maxim 10 secunde, dac victima respir normal (se exclud micrile ventilatorii ineficiente, gaspurile) privind micrile peretelui toracic anterior, ascultnd zgomotele respiratorii de la nivelul cilor aeriene superioare, simind fluxul de aer pe obraz. ABSENA VENTILAIILOR NORMALE n primele minute dup oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea gaspuri rare, zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraia normal. ncercarea de a determina existena unor respiraii normale privind, ascultnd i simind fluxul de aer, trebuie s dureze cel mult 10 secunde. Dac salvatorul nu este sigur c victima respir normal, trebuie s acioneze ca i cum nu ar respira normal. ALERTEAZ 112 Dac victima nu respir normal salvatorul va trimite pe cineva dup ajutor, iar dac este singur, va lsa victima i se va duce dup ajutor; la ntoarcere va ncepe compresiile toracice. 30 COMPRESII TORACICE Salvatorul ngenuncheaz lng victim i plaseaz podul palmei pe centrul toracelui victimei; podul palmei celeilalte mini se plaseaz peste mna care se afl pe torace i se ntreptrund degetele minilor, evitnd astfel compresia pe coaste. Poziia minilor trebuie s fie astfel nct s nu exercite presiune pe regiunea epigastric sau pe apendicele xifoid. Salvatorul se va poziiona vertical deasupra toracelui victimei i, cu coatele ntinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului; dup fiecare compresie, toracele trebuie s revin la normal fr a pierde contactul minilor cu sternul; compresiile i decompresiile se continu cu o frecven de 100/minut (ceva mai puin de 2 compresii/sec); compresiile i decompresiile trebuie s fie egale ca intervale de timp.
3

2 VENTILAII 30 COMPRESII Dup 30 de compresii se redeschid cile aeriene prin mpingerea capului i ridicarea mandibulei se penseaz prile moi ale nasului folosind policele i indexul minii de pe frunte se deschide puin cavitatea bucal a victimei, meninnd ns brbia ridicat salvatorul inspir normal, pune buzele n jurul gurii victimei asigurnd o bun etaneitate i expir constant n gura victimei; n timpul expirului salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior i va urmri meninerea ridicat a acestuia timp de 1 secund, ca ntr-o respiraie normal; aceasta reprezint o ventilaie eficient se menine capul n hiperextensie i brbia ridicat, se ndeprteaz gura de victim i se urmrete revenirea toracelui la poziia iniial, pe msur ce aerul iese din plmni salvatorul inspir din nou i expir nc o dat n gura victimei, astfel nct s obin dou ventilaii eficiente. Dup aceasta, se repoziioneaz rapid minile n poziie corect pe toracele victimei pentru a executa nc 30 de compresii toracice.

Se continu efectuarea compresiilor toracice i a ventilaiilor ntr-un raport de 30:2 ntreruperea compresiilor i ventilaiilor pentru reevaluarea victimei este indicat doar dac aceasta ncepe s respire normal; altfel, resuscitarea nu trebuie ntrerupt. Ghidurile actuale recomand ca resuscitatorul s administreze o ventilaie ntr-o secund, cu un volum de aer care s determine expansionarea toracelui victimei, dar evitnd ventilaiile rapide sau brute. Aceste recomandri se aplic tuturor tipurilor de ventilaie din timpul RCP, incluznd att ventilaia gur-la-gur ct i ventilaia pe masc i balon, cu sau fr suplimentare de oxigen. Ventilaia gur-la-nas reprezint o alternativ eficient la ventilaia gur-la-gur n situaiile de traum facial sever sau dac gura nu poate fi deschis, atunci cnd victima este ventilat n ap sau cnd este dificil obinerea unei bune etaneiti prin ventilaie gur-la-gur. Nu exist date publicate care s evidenieze sigurana, eficiena sau posibilitatea de a ventila gur-la-traheostom, dar poate fi folosit la o victim cu tub de traheostom sau stom traheal dac este necesar ventilarea acesteia. Pentru aplicarea corect a ventilaiilor pe masc i balon este nevoie de aptitudini practice i ndemnare. Resuscitatorul trebuie s reueasc deschiderea cilor aeriene prin subluxaia anterioar a mandibulei fixnd n acelai timp masca pe faa victimei. Este o tehnic adecvat pentru resuscitatorii laici care lucreaz n anumite zone cum ar fi cele n care exist risc de intoxicaie cu cianuri sau expunere la ali agen i toxici. Exist i alte situaii specifice n care persoanele laice sunt instruite i reinstruite s acorde primul ajutor care include executarea ventilaiei pe masc i balon. n aceste situaii ar trebui urmate aceleai reguli stricte de instrucie ca i n cazul personalului medical.
4

Dac ventilaiile iniiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca ntr-o respiraie normal, atunci, naintea urmtoarei tentative: se verific gura victimei i se ndeprteaz orice obstrucie vizibil se verific din nou dac hiperextensia capului i ridicarea brbiei sunt corecte, oricum, nu trebuie ncercat efectuarea a mai mult de dou ventilaii, nainte de fiecare reluare a compresiilor toracice Dac la resuscitare particip mai muli resuscitatori, acetia ar trebui s se schimbe la fiecare 1-2 minute pentru a evita epuizarea fizic. Efectuarea schimbului ntre resuscitatori se va face ct mai rapid. Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuat, dup cum urmeaz: dac salvatorul nu poate sau nu dorete s administreze ventilaii gur-la-gur, atunci va efectua doar compresii toracice; n acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecven de 100/minut Resuscitarea va fi oprit pentru reevaluare doar dac victima ncepe s respire normal; altfel resuscitarea nu trebuie ntrerupt. Resuscitarea va fi continuat pn cnd sosete un ajutor calificat care preia resuscitarea, victima ncepe s respire normal, salvatorul este epuizat fizic. Respiraiile agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacienii n stop cardio-respirator i nu trebuie confundate cu respiraia normal. Suport vital de baz n spaii nguste. n cazul SVB n spaii nguste efectuat de un singur salvator este recomandat efectuarea resuscitarea peste capul victimei, iar n cazul existenei a doi salvatori, se recomand poziia-clare. Resuscitarea cu doi salvatori. Dei resuscitarea efectuat de doi salvatori este mai puin solicitant, totui este important ca ambii resuscitatori s cunoasc complet algoritmul i s fie antrenai. Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator ncepe singur resuscitarea, iar cellalt pleac dup ajutor; se recomand ca salvatorii s stea de o parte i de alta a victimei; (se utilizeaz un raport de 30 compresii la 2 ventilaii ; la finalul fiecrei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregtit s administreze cele dou ventilaii; pentru o mai bun coordonare, cel care face compresiile poate numra cu voce tare; ridicarea brbiei i extensia capului vor fi meninute tot timpul resuscitrii; se administreaz cele dou ventilaii timp n care compresiile toracice se ntrerup; acestea se reiau imediat dup a doua ventilaie, ateptnd doar ca salvatorul s ndeprteze buzele de pe faa victimei; dac salvatorii vor s fac schimb de locuri, pentru c de obicei, cel care face compresiile toracice obosete, acesta trebuie s se fac ct mai rapid cu putin. MCE determin apariia unui flux sanguin prin creterea presiunii intratoracice i prin compresia direct a cordului. Chiar dac MCE poate produce o TAS de 60-80 mmHg, TAD este foarte mic iar tensiunea arterial medie la nivelul carotidei rareori depete 40 mmHg. MCE 11 genereaz un flux sangvin mic, dar critic pentru cord i creier, crescnd probabilitatea unei defibrilri reuite. Acesta este deosebit de important dac primul oc este administrat la mai mult de 5 minute dup colaps. Tehnica masajului cardiac extern: Cele doua palme suprapuse, se aseaza pe stern, in treimea inferioara, la 2 degete de apendicele xifoid. Cu bratele intinse, blocate din cot, se executa miscari ritmice, 100 pe minut in cadenta: si 1... si 2... si 3 ... si 30. Dupa 30 apasari, se fac 2 respiratii gura la gura, apoi se reia ciclul.
5

Manevrele de resuscitare cardio-respiratorie se vor executa cu multa perseverenta, pina la aparitia batailor cardiace si a miscarilor respiratorii (minim 45 de minute). NU se va abandona un accidentat, aparent fara viata. Recomandri:
1) De fiecare dat cnd se reia MCE minile salvatorului trebuie sa fie aezate n centrul toracelui 2) Frecvena compresiilor trebuie s fie 100/min 3) Toracele trebuie comprimat 4-5cm 4) Dup fiecare compresie toracele trebuie lsat sa revin n poziia iniial 5) Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egal cu cea a decompresiei 6) ntreruperi ct mai puine 7) Puls palpapil la carotid sau femural nu nseamn ntotdeauna flux arterial eficient

Algoritmul suportului vital de baz n spital. Pentru stopul cardio-respirator petrecut n spital, diferena dintre SVB i SVA (suport vital avansat) nu este att de net, resuscitarea fiind un proces continuu, armonios. Tot personalul medical trebuie s fie instruit n RCP astfel nct s fie imediat recunoscut, echipele de intervenie s fie alertate printr-un numr de telefon standard, iar resuscitarea s poat .fi iniiat imediat. Resuscitarea imediat presupune folosirea adjuvanilor pentru meninerea deschis a cilor aeriene i pentru ventilaie, accesul la un defibrilator ntr-un timp mai mic de 3 minute. Pentru pacienii internai poate exista o perioad de alterare hemodinamic i stop cardiorespirator neasistate. Toi pacienii cu risc nalt de stop cardio-respirator trebuie s fie internai ntr-un spaiu unde exist posibilitatea de monitorizare permanent i unde resuscitarea poate ncepe imediat. Secven de aciuni: se asigur securitatea salvatorului i a victimei, se evalueaz starea de contien a pacientului; personalul medical n prezena unui pacient n colaps sau aparent incontient, aflat n spital, va chema nti ajutor i apoi va evalua starea de contien a victimei. Dac pacientul este contient i se va administra oxigen este monitorizat i i se va stabili o linie venoas pn la sosirea liniei de gard. Dac pacientul este incontient: se cheam ajutor, se aeaz victima n decubit dorsal i se deschid cile aeriene, se aplic extensia capului i ridicarea mandibulei i se ndeprteaz orice corp strin sau secreii vizibile de la nivelul cavitii bucale folosind o pens sau aspirator, dac se suspicioneaz traum cervical se vor deschide cile aeriene folosind subluxaia anterioar a mandibulei; meninerea deschis a cilor aeriene i ventilaia adecvat reprezint o prioritate n faa unei suspiciuni de leziuni spinal; dac subluxaia mandibulei este insuficient pentru deschiderea cilor aeriene se va recurge la o minim extensie a capului pentru deschiderea acestora folosind stabilizarea manual a capului pentru meninerea acestuia n ax cu trunchiul (sunt necesari mai muli salvatori). Meninnd cile aeriene deschise, salvatorul ncearc s stabileasc, timp de maxim 10 secunde, dac victima respir normal privind micrile peretelui toracic anterior, ascultnd zgomotele respiratorii la nivelul cilor aeriene superioare, simind fluxul de aer la nivelul obrazului. Respiraia anormal ( gaspuri, respiraie slab sau zgomotoas ) reprezint un semn de instalare al SCR i nu va fi considerat semn de prezen a circulaiei sangvine). Personalul medical va palpa pulsul carotidian simultan cu cutarea semnelor de via nu mai mult de 10 secunde. Dac pacientul nu prezint semne de via sau exist dubii se va ncepe imediat SVB, dac pacientul nu respir dar prezint puls carotidian se va ventila cu o frecven de 10 ventilaii pe minut verificnd pulsul carotidian la fiecare 10 ventilaii. O persoan va ncepe SVB iar celelalte vor chema echipa de
6

resuscitare,vor pregti echipamentul i vor aduce defibrilatorul. n cazul unui singur salvator acesta va prsi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare. Secvena SVB rmne nemodificat (30 compresii toracice urmate de 2 ventilaii). Pentru a evita oboseala personalului i pentru a menine o calitate bun a compresiilor toracice cei care le efectueaz se vor schimba la 2 minute. Cile aeriene se vor menine deschise, iar ventilaia se va efectua cu echipamentul adecvat care se afl cel mai aproape de victim (pocket mask, masca laringian sau masc-balon de ventilaie ), intubaia traheal fiind efectuat doar de personal antrenat i cu experien n domeniu. Timpul de insuflaie este de o secund, iar volumul expirator trebuie s produc expansiune toracic normal. Se va administra oxigen ct mai repede posibil. O dat traheea intubat compresiile toracice vor fi efectuate nentrerupt ( cu excepia momentelor de defibrilare) cu o frecven de 100 pe minut iar ventilaiile vor fi administrate 10 pe minut evitndu-se hiperventilaia pacientului. n absena echipamentului de ventilaie se va practica ventilaie gur la gur. n cazul n care salvatorul nu poate sau nu vrea s administreze ventilaia gur la gur va efectua numai compresii toracice pn la sosirea ajutorului sau echipamentului de ventilaie. Cnd defibrilatorul este accesibil se aplic imediat padelele i se analizeaz ritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fr ntreruperea compresiilor toracice. Compresiile toracice vor fi ncepute imediat dup defibrilare. Resuscitarea se continu pn la sosirea echipei de resuscitare sau pn cnd pacientul prezint semne de via. Dac exist suficient personal se va obine acces venos i se vor administra medicamente. n cazul unui pacient monitorizat care instaleaz stop cardio-respirator n prezena salvatorului: se va confirma stopul i se va striga dup ajutor, se va aplica lovitura precordial dac ritmul este ocabil, iar defibrilatorul nu este imediat disponibil. SVB i defibrilarea precoce reprezint elementele centrale ale procedurii de resuscitare care sugereaz modalitatea de rspuns a salvatorului la un stop cardiorespirator: degajarea victimei, eliberarea i protec ia cilor respiratorii superioare, ventilaie, ventilaie pe masc, intuba ie, resuscitare cardio respiratorie, masaj cardiac extern. Pentru restabilirea funciei respiratorii i cardiace se poate aplica i formula ABCD de reanimare: A aer ventilaie degajarea cilor aeriene, hiperextensia capului, ridicarea brbiei, intubare, aspirare. B bti 1 insuflare la 3-4 masaje cardiace. C cardiac masaj cardiac, defibrilare. D droguri adrenalin i.v, intracardiac, CaCl 2, glucoz hiperton, Xilocain, bicarbonat de calciu, gluconat de calciu.

CONTROLAREA STARII DE CONSTIENTA SI EXAMENUL GCS


Evaluarea strii de contien a victimei este deosebit de important n stabilirea diferitelor grade, dup cum urmeaz:- contient dar confuz;- contien redus: nu poate fi trezit, dar reacioneaz la durere;- persoana fr contien: este total dependent de ajutor, aadar este important s seacioneze cu grij i atenie.n caz de incontien victima nu reacioneaz la adresare sau la atingere. Cauzele strii de incontien sunt:- vtmarea craniului;- lein, ocuri, comoie cerebral i ntreruperea circulaiei sanguine;- sufocare, respiraie redus;- diabet, epuizare fizic extrem;- temperatur anormal a corpului (sub 30 0C sau peste 42 0C);- otrvire. Leinul este considerat o stare de pierdere a cunotinei, datorit strilor psihice emoionale. O persoan leinat se trezete de obicei dup cteva secunde dac este ntins cu capul n acelai plan ca i corpul.Pentru acordarea primului ajutor ct mai eficient, n cazul gsirii unei persoane aflate n stare de incontien, este important aflarea modului n care s-a produs accidentul.O atenie deosebit trebuie acordat asigurrii securitii locului, pentru ca salvatorul s nu seexpun unui pericol vital. Controlarea strii de contien Persoana se las n poziia n care se gsete; se scutur uor de umeri i se ntreab: M auzi?",Cum te simi?".Se parcurg urmtoarele etape:- Privete: dac i cum reacioneaz victima;- Ascult: dac victima rspunde;- Simte: dac victima reacioneaz atunci cnd l atingi uor.Dac victima reacioneaz la adresare/atingere, nseamn c nu i-a pierdut cunotina. Nu se prsete accidentatul deoarece starea sa se poate nruti.Dac accidentatul nu rspunde sau nu reacioneaz este clar c se afl n stare de incontien Primul ajutor n cazul pierderii cunotinei a unei victime, cu respiraie i puls prezente(acci dentatul respir):- v asigurai c sunt deschise cile respiratorii (se descheie hainele strmte);- se aeaz persoana n poziia lateral de siguran";- se ndeprteaz ochelarii (dac are);- se verific respiraia i pulsul;- se supravegheaz victima;- se solicit sprijin la numrul unic de urgen 112.Cel mai mare pericol pentru persoana n stare de incontien l reprezint blocarea cilor respiratorii.Cauzele blocrii acestor ci se pot datora limbii czute la baza gtului, hemoragiei nazale, prezenei unor corpi strini n gur (snge, resturi de vom, dini rupi etc.).Cnd sunt eliberate cile respiratorii se aeaz victima n Poziia lateral de siguran 1. salvatorul se aeaz n genunchi ntr-o parte lateral a victimei; 2. braul victimei dinspre salvator se ndoaie n unghi drept; 3. cellalt bra al victimei se aeaz n unghi drept peste piept; 4. salvatorul apuc cu o mn de umrul din partea opus, iar cu cealalt mn degen unchiul opus; 5. se trage victima spre salvator; 6. se ndoaie genunchiul victimei de deasupra n unghi drept, iar mna de deasupra se aeaz sub obraz
8

Examenul GCS Scorul Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) a fost conceput de Teasdale i Jennett (1974) pentru a stadializa tulburrile strii de contien.

Scorul cuprinde 3 categorii de rspuns (deschiderea ochilor, rspuns motor i rspuns verbal), a cror punctare sumat genereaz scorul total (3-15), conform cruia se ncadreaz injuria cerebral ca fiind uoar (min. 13), moderat (9-12) sau sever (cel mult 8). Autorii au propus i o definiie pentru com, creia i-au atribuit 3 nivele de scor deschiderea ochilor absent (1), absena rspunsului motor la comand (scor pt. rspuns motor maxim 5) i rspuns verbal cu cuvinte nonrecognoscibile (scor pt. rspuns verbal maxim 2). Conform acestei definiii, autorii acceptau c diagnosticul de com ar corepunde tuturor persoanelor cu scor mai mic sau egal cu 7 i unei jumti a celor cu scor de 8 sau mai mult. n acord cu aceast observaie, diagnosticul de com corespunde unui nivel sub 7-8. Exist versiuni detaliate pentru descrierea nivelului de rspuns (ref. versiune printabil). a) Pentru deschiderea ochilor: 0 = absena, chiar la presiune supraorbital; 1=la durere (la presiune sternal, supraorbital sau la nivelul membrelor), 2=rspuns nespecific la auzul cuvintelor (nu neaprat la comand verbal, 3=spontan, ceea ce nu nseamn obligatoriu prezena contienei (awareness) ci doar a strii de veghe (arousal). b) Pentru rspunsul motor: 1=absent la orice durere, 2=aducia umrului i rotaia intern a umrului i antebraului,
9

3=rspuns de retragere sau postur hemiplegic, 4=retragerea braului la stimului dureros, abducia umrului, 5=aciunea braului de ncercare a ndeprtrii presiunii toracice sau supraorbitale, 6=urmarea comenzilor simple. c) Pentru rspunsul verbal: 1=fra rspuns, 2=sunete ce nu formeaz cuvinte, 3=cuvinte inteligibile, dar incoerente, 4=conversaie confuz (rspunsuri sau ncercri de rspunsuri la cuvintele recepionate, dar rspunsurile sunt greite, neclare, iar pacientul dezorientat), 5=conversaie fluent, pacient orientat (tie cine, unde, cnd; an, anotimp, lun).

10

OCUL ANAFILACTIC
ocul tulburare funcional a ntregului organism ca urmare a unui agent agresiv n urma cruia se instaleaz anoxia esuturilor, acumulare de produi de catabolism n organism. Din punct de vedere medical, aa-numita "stare de oc" reprezint un sindrom caracterizat de insuficien circulatorie periferic, hipotensiune, acidoza i oligurie, mai mult sau mai puin pregnante. Esena ocului rezid n perfuzia tisular inadecvat, consecutiv unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului sanguin poate fi determinat de hipovolemie (ocul hipovolemic, ocul hemoragic), vasodilataie brusc i generalizat (ocul vascular sau de mic rezisten), diminuarea func iei de pomp a inimii ( ocul cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstruc ia vaselor mari ale circulaiei sistemice sau pulmonare (ocul obstructiv). Clasificarea etiologic n funcie de cauza declanatoare ocurilor pot fi clasificate astfel: oc hipovolemic (hemoragic, de deshidratare), oc cardiogen, oc septic (toxic), oc anafilactic, oc neurogen, oc traumatic, oc obstetrical., oc chirurgical, oc electric. Manifestri generale Pacientul cu stare de oc prezint urmtoarele manifestri: facies palid, uneori cianotic, acoperit de transpiraii, cianoz unghial, cianoza extremitilor, puls tahicardic, filiform peste 100 pe minut, hipotensiune, polipnee superficial, bti ale aripilor nasului, oligurie pn la anurie (lipsa urinei n vezic). ocul reprezint ntotdeauna o urgen medical major, deoarece evoluia sa este de cele mai multe ori extrem de greu de prevzut. Orice bolnav care prezint paloare, tegumente reci i umede, hipotensiune i tahicardie trebuie meninut pentru cel puin 24 de ore sub strict observa ie. Ca un criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea valorilor ritmului cardiac i a presiunii arteriale sistolice: dac n mod normal ritmul cardiac este de 70-90 bti pe minut i presiunea sistolic ntre 120-130 mmHg, la un individ care risc s intre n oc sau a intrat deja n aceast stare, presiunea sistolic scade spre 90 mmHg sau chiar mai puin, iar ritmul cardiac depete cu mult 100. Insuficiena circulatorie acut indus de factorii menionai mai sus duce la alterri ale func iilor celulare, la care organismul, n virtutea homeostazei, rspunde prin: reacie simpatoadrenergic ce const n creterea ampl i destul de brusc a tonusului neurosimpatic. Descrcarea de adrenalina i noradrenalina acioneaz pe a-receptorii vasoconstrictori ai vaselor periferice pentru mic orarea circulaiei n teritoriile de importan secundar (piele, muchi, ficat, intestin, rinichi). Se ajunge la o centralizare a circulaiei, datorit faptului c arterele coronare i cele cerebrale nu posed receptori -adrenergici. Hipersecre ie de aldosteron i ADH cu scopul de a reine apa i sodiu, necesare circulaiei; reabsorbia tubular de apa crete, i cantitatea de urina scade. Evoluia i prognosticul strii de oc Se consider c evoluia unui pacient aflat n oc se desf oar n trei faze mai mult sau mai puin delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic: ocul compensat - poate avea o finalitate fericit chiar i fr interven ie terapeutic; mecanismele homeostazice n faa cerinelor, iar reac iile acestora nu sunt de natur a provoca dezechilibre n plus; ocul progresiv - apare la cteva zeci de minute sau cteva
11

ore de la tulburrile iniiale cauzatoare ale ocului, de multe ori fiind favorizat de un tratament greit instituit; ocul ireversibil - constituie ultima faz, de gravitate extrem, a ocului. n general este vorba de pacieni la care ocul s-a instalat cu cteva ore nainte, de cele mai multe ori prin hemoragii; parcurgerea tuturor fazelor nu este ntlnit mereu, mai ales c aproape ntotdeauna ocul ireversibil are ca finalitate moartea, orice interven ie terapeutic dovedindu-se a fi zadarnic, chiar la indivizi tineri i fr tare patologice anterioare. Prognosticul depinde de vrsta pacientului, cauza, stadiul i durata ocului, precum i de momentul nceperii tratamentului. Intervenii de urgen n urgen se urmrete nlturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat la spital Se face aprecierea rapid a funciilor vitale puls, tensiune arterial. Se observ culoarea tegumentelor, aspectul pupilei. Se asigur poziia orizontal, cu picioarele ridicate (cu excepie n dispnee) Trendelenburg, cu capul mai jos. Se ncepe resuscitare cardio-respiratorie n caz de stop respirator sau cardiac. Se face hemostaz n hemoragii. Se calmeaz durerea. Se creeaz ci de acces la 1-2 vene pentru recoltarea sngelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie cu ser fiziologic sau ser glucozat, Dextran. ocul anafilactic, numit i anafilaxie, este cel mai sever i mai nspimnttor rspuns alergic. Anafilaxia este un rspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un numr mare de alergeni. Rspunsul este brusc, aprnd n secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacia anafilactic este sistemic, nu se limiteaz la locul iritaiei. Simptomul caracteristic este constricia cilor aeriene. Constricia se asociaz adesea cu oc, situaie n care se produce o scdere brusc a tensiunii sangvine ce determin puls rapid, precum i slbiciune, paloare, confuzie mental i incontien. Anafilaxia necesit tratament imediat i poate produce moartea dac nu este tratat rapid. O persoan care are iniial doar o reacie uoar poate prezenta o reacie sever dup o alt expunere. O persoan poate prezenta hipersensibilizare n orice moment, indiferent c a fost sau nu sensibilizat anterior. Semnele i simptomele ocului anafilactic: constricia cilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea ce duce la o respiraie dificil, oc asociat cu o scdere sever a tensiunii sangvine, puls rapid, urticarie i dungi sub piele (angioedem), grea, vrsturi sau diaree, ameeli, confuzie mental, vorbire incoerent sau anxietate extrem, umflarea buzelor i a limbii, nclzirea brusc a pielii i pruritul intens. Cauzele declanrii ocului anafilactic. Aproape orice alergen poate produce aceast reacie. Anafilaxia survine mai frecvent dup nepturile anumitor insecte sau dup injectarea intravenoas a numitor medicamente. Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile i scoicile, pot declana, de asemenea, reacii fatale. Polenurile determin rareori rspuns anafilactic. Unii oameni au reacii anafilactice crora nu li se poate depista cauza. Tratamentul ocului anafilactic. Tratamentul standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalin (epinefrin) ntr-un timp ct mai scurt. Aceasta deschide cile aeriene i amelioreaz circulaia sangvin. Resuscitarea cardio-pulmonar i traheotomia de urgen trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vieii.

12

Mucturi de arpe veninos Definiie: Muctura arpelui veninos are ca urmare inocularea n organismul uman de venin. Toxicitatea acestui venin poate fi de la mic la foarte mare, funcie de cantitatea inoculat i de specia din care face parte arpele. Etiologie Mucturile de arpe veninos includ oricare dintre mucturile urmtoarelor specii: vipera, cobra, arpele coral, arpele de ap, diverse specii gsite la gradina zoologic etc. Toi erpii vor muca atunci cnd sunt atacai sau surprini. Majoritatea de obicei evit prezena oamenilor i i muc n ultim instan. Chiar veninurile cu toxicitate redus pot cauza reacii alergice grave. Cele mai multe decese apar la copii, la persoanele n vrst i la persoanele netratate sau insuficient tratate. Simptomatologie Simptomele produse de veninul de arpe variaz n funcie de mrime, specie,de cantitatea i toxicitatea veninului inoculat, de localizarea mucturii, de vrsta victimei i de problemele medicale pe care le are. Muctura este dureroas. La 15-30 minute, apare local un edem dur, dureros, hiperemic cu dou nepturi simetrice. Dup 6 ore edemul se extinde la tot membrul (de obicei mucturile sunt localizate la nivelul membrelor) i apar plgi cianotice; dup 12 ore apar pete livide, flictene, escare, limfangit, iar dup dou zile leziunile regreseaz, dar se pot i suprainfecta. Persoana mucat poate prezenta parestezii la nivelul degetelor membrului afectat. Ca semne generale se descriu: anxietate, dureri toracice i musculare, febr, frison, transpiraii, grea, vrsturi, diaree, gur uscat sau, dimpotriv, sialoree cu gust metalic sau de cauciuc, tulburri de vedere, cefalee. n cazuri grave se poate instala dispneea. Dup dou zile pot aprea, n lipsa tratamentului, hemoragii mucoase, purpur, anemie, necroz cortical renal, anurie, colaps, com, stop respirator. Investigaii: Persoanele care acord primul ajutor trebuie s determine dac arpele este veninos i ce specie reprezint. Urmele mucturii pot sugera tipul arpelui agresor, dar nu ofer o identificare corecta: erpii veninoi pot lsa una sau dou urme mari de dini, n timp ce erpii neveninoi las de obicei mai multe rnduri mici de dini .Dac veninul a fost inoculat se poate determina dup simptome. Tratament: Tratamentul presupune repaus n poziie orizontal, membrul lezat imobilizat lejer, sub nivelul inimii, legarea poriunii de membru afectat cu o band elastic lat, care s permit circulaia venoas i arterial a sngelui, dar s realizeze compresiune limfatic. Inelele, ceasurile i mbrcmintea strmt trebuie ndeprtate din zona mucturii. Alcoolul i cofeina sunt contraindicate. Garoul, incizia suciunea i crioterapia sunt contraindicate, putnd fi chiar periculoase. Administrarea de ser antivenin reprezint cheia tratamentului i, cu ct este injectat mai rapid, cu att este mai eficient. Serul antivenin neutralizeaz efectele toxice ale veninului. Se administreaz intravenos. Cel mai nou ser antivenin este obinut din fragmente purificate de anticorpi provenite de la oi, ser mult mai sigur dect cel obinut din ser de cal, care deseori produce boala serului (reacie a sistemului imun contra unei proteine strine). Se face profilaxia antitetanic i tratament cu antibiotice (dup caz). Se trateaz simptomatic pacientul. Dac nu s-a inoculat venin, se trateaz ca o plaga obinuit. Prognosticul depinde de vrsta victimei, de starea de
13

sntate, de localizarea mucturii i de cantitatea de venin inoculat. Aproape toate persoanele supravieuiesc dac li se administreaz ct mai rapid cantitatea adecvat de ser antivenin. nepturi de insecte Inocularea n organismul uman de venin prin muctur, de ctre anumite insecte cum ar fi pianjeni, cpue, acarieni. n cazul pianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, din ii celor mai multe specii sunt prea scuri sau fragili pentru a ptrunde n piele. Cel pu in 60 de specii au fost implicate n mucturi la om, leziuni grave aprnd doar n cazul a dou specii: vduva neagr i pianjenul maroniu. Dei tarantula este considerat periculoas, mucturile acesteia nu produc leziuni serioase. Cpuele pot fi vectori pentru unul sau mai muli ageni patogeni, fiind insecte parazite ce populeaz suprafaa corpului. Majoritatea se gsesc pe tegumentele mamiferelor (sau n blana lor), pe pielea psrilor sau, mai rar, a reptilelor. Sunt parazi i hematofagi (se hrnesc cu sngele gazdelor) i populeaz o singura gazd timp de cteva zile, dac nu sunt ndeprtate. Cele mai multe cazuri apar primvara i vara (pn trziu, spre toamn). Mucturile lor sunt indolore (de aceea prezena lor nu este simit de ctre gazd). O parte din cpue nu transmit boli i nici nu determina apariia unor probleme grave de sntate gazdei. Altele ns, reprezint principalul vector al bolii Lyme (poart aceasta bacterie n stomacurile lor) sau un tip particular de meningoencefalit. Infestaia cu acarieni este frecvent i determin o dermatit, scabia i alte boli. Leziunile esuturilor din jurul mucturii variaz ca gravitate. Mucturile de insecte pot determin: durere acut cu caracter de neptur, uneori cu caracter de parestezie la nivelul afectat sau de durere sub form de crampe; grad de rigiditate muscular n abdomen sau n umeri, spate sau torace; manifestrile asociate sunt agitaie, anxietate, transpiraie, cefalee, ameeala, erupie cutanat i prurit, grea, vrsturi, sialoree, slbiciune, creterea temperaturii zonei afectate. n cazul pianjenilor msura de prim ajutor este plasarea unui cub de ghea pe zona afectat pentru a diminua durerea. Pentru durerile i spasmele provocate de pianjenul Vduva neagr, se pot administra relaxante musculare i analgezice opioide; n cazurile grave se poate administra ser antivenin. Pacienii mai mici de 16 ani i cei de peste 60 de ani, cu boal cardiovascular sau hipertensiune arterial, trebuie spitalizai. Pentru muctura pianjenului maroniu nu este disponibil un ser antivenin; trebuie fcut frecia leziunilor ulcerative cu soluie de iod pavidon (iodofor cu mare putere de ptrundere n esuturi, care dei este inofensiv pentru acestea are aciune bactericid i fungicid prelungit) de trei ori pe zi. n cazul cpuelor trebuie ndeprtate ct mai curnd posibil, cu ajutorul unei pense curbate;pensa trebuie plasat paralel i ct mai aproape de piele pentru a prinde cpu ct mai ferm. Pensa trebuie tras ncet, dar sigur, direct din piele fr rsucire. Prile bucale ale cpuei care rmn n piele trebuie extrase cu grij, deoarece pot determina prelungirea inflamaiei. Multe dintre metodele populare de extragere a cpuelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau aceton, extragerea cu unghia sau aplicarea unui chibrit aprins sunt ineficiente i pot determina cpua s-i elimine saliva infectat n zona mucturii. Infeciile cu acarieni se trateaz prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soluii cu lindan. Dup aplicarea acestor creme, se utilizeaz timp de cteva zile o crem cu corticosteroizi, pentru a reduce pruritul; antihistaminicele pot fi, de asemenea, asociate, splarea lenjeriei de pat i de corp la temperaturi peste 60; igien personal riguroas.
14

Anafilaxia la substane de contrast Substanele de contrast au un rol esenial i sunt utilizate n toate metodele de radio-imagistic: radiologie convenional, ecografie, tomografie computerizat, imagistic prin rezonan magnetic. Substanele de contrast se administreaz per os sau intravascular. Rolul lor este de a determina mrirea contrastului natural al vaselor sanguine i al organelor interne, ceea ce are drept rezultat un diagnostic corect. Cel mai frecvent sunt utilizate substanele de contrast iodate. n tomografia computerizat sunt utilizate substane de contrast care realizeaz contrast pozitiv. Contrastul pozitiv conine iod i este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine, cilor biliare, cilor excretorii urinare, articulaiilor i canalului rahidian. Substanele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile i stabile n condiii de depozitare adecvate (loc uscat, ntunecos i fr expunere la radiaii X). Din punct de vedere al osmolaritii substanele de contrast se mpart n: substane cu osmolaritate mare, substane cu osmolaritate mic, substane izoosmolare. Substanele de contrast non-ionice cu osmolaritate mic sau izoosmolare au efecte adverse puine i sunt bine tolerate de pacient. Administrarea substanelor de contrast iodate se face n marea majoritate a cazurilor pe cale intravascular, de obicei ntr-o ven de la plica cotului. Eliminarea contrastului are loc pe cale renal i, n 95-99% din cazuri, se face prin simpla filtrare glomerular. Nu exist secreie tubular i nici reabsorbie. Timpul de njumtire este de 60-120 minute, la 4 ore fiind eliminat aproximativ 75% din cantitatea de contrast administrat. Printre efectele adverse se numr injectarea intravascular a substanelor de contrast iodate poate determina o serie de modificri hemodinamice, reacii anafilactoide i efecte secundare asupra diferitelor organe. Aceste modificri i reacii sunt, de cele mai multe ori, tranzitorii i sunt datorate n special osmolaritii i vscozitii. Efecte secundare: modificri hemodinamice - creterea presiunii n arterele pulmonare, creterea volumului sanguin total i a debitului cardiac, diminuarea rezistenei periferice i pulmonare; reacii anafilactoide - determinate de eliberarea de histamin, bradikinin, activarea sistemului complement; nu exist reacie de tip antigen-anticorp; efecte cardiace - diminuarea frecvenei i a contractilitii, vasodilataie coronarian; efecte renale - insuficien renal acut; efecte asupra globulelor roii - rigidizare i modificri de agregabilitate; efecte asupra coagulrii - efect anticoagulant; efecte asupra endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi. Factori de risc. Injectarea substanelor de contrast iodate nu este lipsit de riscuri. Factorii de risc trebuie cunoscui pentru a diminua ansele apariiei reaciilor adverse. Absena factorilor de risc nu garanteaz ns c reaciile adverse nu apar dup injecia de contrast: risc renal - insuficiena renal, tratament concomitent cu anti-inflamatorii nonsteroidiene. Foarte util pentru a preveni riscul apariiei reaciilor adverse este ca bolnavii s se prezinte nainte de efectuarea unei examinri care presupune injectarea de contrast iodat cu valorile ureei i creatininei; risc anafilactoid - astm, antecedente de reacii adverse la injectarea de contrast; risc cardiovascular - insuficien cardiac, hipertensiune arterial malign; ali factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus. Incidente/Accidente Reaciile adverse sunt relativ rare, cu o frecven a reaciilor severe sub 1% din totalul injectrilor. Majoritatea reaciilor adverse nu sunt datorate unei reacii antigenanticorp, dar mbrac aspectul clinic al unei alergii. Reaciile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau alergoide, iar cele n care simptomatologia este mai intens sunt numite pseudo-anafilactice sau anafilactoide.
15

Clasificarea reaciilor adverse este urmtoarea: reacii minime - grea, vertij, episod unic de vrstur, prurit, urticarie localizat, congestie nazal, cefalee. Nu necesit tratament. Reacii moderate - urticarie, vrsturi, palpitaii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem periorbitar, edem laringian, modificri tensionale moderate. Necesit urmrire atent, eventual tratament n ambulatoriu. Reacii grave - accident respirator grav (cianoz, edem laringian obstructiv), hipotensiune, infarct, stop cardiac, convulsii, pierderea contienei. Necesit tratament de specialitate i internare n seciile de terapie intensiv. Deces. Reaciile adverse pot fi ntr-o bun msur prevenite dac sunt respectate anumite reguli: indicaia de examinare s fie corect; anamnez amnunit; explicarea n detaliu a procedurii; administrarea unei cantiti maxime de 1,5 ml/kg corp; hidratare bun a pacientului, preexaminare i postexaminare; eventual premedicaie - corticoizi i antihistaminice. Accidentele dup administrarea substanei de contrast iodate se clasific n: accident respirator; accident circulator; oc vagal. n cazul n care, dup injectarea substanei de contrast iodate, apar reacii adverse, trebuie s urmrim: respiraia - dispneea inspiratorie i stridorul indic edem laringian, dispneea expiratorie indic bronhospasm; culoarea - cianoz (hipoxie), roea (manifestri anafilactoide), paloare (jen vagal); aspectul cutanat - urticarie, edem facial; tensiunea arterial i pulsul - tahicardia indic oc anafilactic sau colaps cardiovascular, bradicardia indic oc vagal. Tratamentul reaciilor adverse. Accidentul respirator - se manifest clinic prin bronhospasm sau edem laringian. Tratamentul iniial presupune administrarea de oxigen pe masc n cantitate mare (10-12 l /minut) i aerosoli cu betamimetice (cte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute). n cazul edemului laringian sau a bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menionat se poate administra adrenalina (0,3-0,5 mg subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice (Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). n situaia n care bolnavul este extrem de agitat sau se sufoc trebuie intubat. Accidentul circulator - se manifest cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie. Pot aprea concomitent i manifestri anafilactoide. Tratamentul accidentului circulator ncepe cu administrarea de oxigen pe masc cu debit liber i apoi cu debit de 3l/minut, la care se adaug perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer (1 litru n 20 de minute) i adrenalin (diluie 10% - se ncepe cu 0,2 mg deci 2 ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dac adrenalina nu are efectul scontat se poate administra noradrenalin (o fiola diluat n 500 ml glucoz 5% - cte 10 picturi pe minut). oc vagal - se manifest prin bradicardie (frecvena constant sub 50/minut), hipotensiune, paloare. Tratamentul const n administrarea de oxigen pe masc, poziie Trendelenburg, perfuzie cu ser fiziologic i atropin 1mg i.v. Edem pulmonar acut - administrare de oxigen i furosemid i.v. 20-40 mg. Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v. Extravazarea contrastului la locul injectrii - punga cu ghea i unguent cu hialuronidaz. Anafilaxia la medicamente O alergie la medicamente apare atunci cnd sistemul imunitar reacioneaz anormal la unul din medicamentele utilizate. Multe dintre substanele medicamentoase pot provoca alergii, att cele eliberate cu prescripie medical ct i cele eliberate fr prescripie medical. Cele mai frecvente semne de alergie la medicamente sunt: urticaria, erupiile
16

cutanate sau febr. O persoan poate manifesta oricnd o reacie la un medicament, chiar dac n trecut nu a manifestat vreo alergie la acelai medicament. Cele mai multe dintre reaciile rezultate n urma consumului de medicamente nu sunt alergii reale i nici nu implic aciunea sistemului imunitar. Deseori sunt confundate alergiile cu reaciile nonalergice ale medicamentelor, ntruct acestea pot avea simptome similare. Uneori ar putea fi vorba doar despre reacii adverse. Indiferent de tipul acestora, unele dintre efectele secundare ale medicamentelor pot fi severe i pot pune n pericol viaa unei persoane. Simptomatologie. Multe dintre reacii debuteaz la cteva minute dup ce a fost administrat un medicament. Cu toate acestea, este posibil ca o persoan s prezinte manifestri alergice la o substan medicamentoas chiar i la cteva sptmni dup ce a utilizat-o. Printre simptomele alergice ale medicamentelor se enumera: erupiile cutanate, urticaria, prurit, edem facial, afectarea respiraiei, anafilaxie. Anafilaxia nu este prea des ntlnit dar este una dintre cele mai grave reacii alergice, o urgen medical. Semnele anafilaxiei apar de obicei, la doar cteva minute dup expunerea la medicament i includ: constricie la nivelul cilor respiratorii i a gtului, fapt ce provoac probleme de respiraie, oc nsoit de scderea sever a tensiunii arteriale, puls slab i rapid, grea, vrsturi sau diaree, ameeli sau pierderea cunotinei. Dac o persoan are o reacie anafilactic la un medicament, sistemul imunitar percepe acel medicament ca un invadator nociv. Acest lucru duce la eliberarea de histamin i alte substane chimice care determin simptome alergice. Sistemul imunitar este apoi predispus s reacioneze n acelai mod dac se utilizeaz aceleai medicamente n viitor. Cu toate acestea, de-a lungul timpului au loc diverse modificri ale sistemului imunitar i este posibil ca alergia la medicamentele din trecut s dispar. Reaciile uoare sunt de obicei tratate prin oprirea tratamentului medicamentos sau nlocuirea medicamentelor cu altele. Dac este posibil se va consulta medicul chiar n momentul n care apar simptomele alergiei. Acest lucru ar putea ajuta la o identificare mai rapid a cauzei i la asigurarea ngrijirilor necesare. Se va solicita tratament i intervenie medical de urgen n cazul semnelor unei reacii severe sau anafilactice. Printre semnele i simptomele unei reacii alergice care necesit intervenia de urgen se numr: afectarea i edemaierea cilor respiratorii, puls rapid, ameeal, lein. Etiologic. O alergie la medicamente apare atunci cnd sistemul imunitar identific greit un medicament ca fiind o substan duntoare pentru organism, in loc de un remediu util i reacioneaz ca atare. Substanele chimice eliberate, n timpul acestei reacii provoac semne i simptome specifice unei alergii. Nu este clar de ce unele persoane dezvolt alergii la medicamente sau alte reacii adverse, n timp ce altele, nu. Se presupune c i motenirea genetic poate juca un rol, alturi de factorii de mediu sau consumul de medicamente de-a lungul timpului. Alergia la medicamente sunt cel mai des cauzate de penicilin, antibioticele nrudite cu penicilina sau cele care conin sulfonamide. Antibioticele pot provoca inclusiv reacii nonalergice cum ar fi grea sau diareea. Rareori apar reacii alergice dup vaccinare. n anumite cazuri, reaciile alergice pot fi cauzate de vaccin n sine i cel mai adesea de celelalte componente din vaccin cum ar fi neomicina. Reaciile nonalergice la vaccinuri, cum ar fi roeaa sau pruritul sunt frecvent ntlnite i n majoritatea cazurilor nu sunt grave i se amelioreaz rapid. Reacii adverse nonalergice. n multe cazuri, ceea ce pare a fi o alergie la medicamente este de fapt o reacie care nu implic sistemul imunitar. Dei ar putea prea o alergie, reacia la medicamente poate fi doar un efect secundar sau un semn al unei sensibiliti al medicamentelor, nu o reacie alergic. Medicamentele care provoac frecvent reacii nonalergice includ : substanele de contrast folosite n timpul radiografiilor.
17

Unele persoane sunt sensibile la substanele de contrast care se injecteaz intravenos n timpul radiografiilor, aspirin i calmantele pentru durere - pot provoca probleme respiratorii, respiraie uiertoare i urticarie; antibioticele - cauzeaz adesea reacii cum ar fi durerile de stomac sau diaree, medicaia pentru tratarea hipertensiunii arteriale inhibitorii enzimei de conversie uneori pot s declaneze tuse, edemul buzelor, a limbii i a feei. Complicaiile reaciilor grave ale medicamentelor pot include anafilaxia. Aceasta reacie alergic sever poate pune n pericol viaa unei persoane i este o urgen medical, anemie indus de medicamente. Boala serului poate provoca simptome grave i poate afecta organele. Semnele i simptomele includ dureri i erupii cutanate n zona articulaiilor. Afeciunea, de obicei debuteaz la o sptmn sau chiar mai trziu dup ce a fost administrat un medicament. Printre consecinele reaciilor la medicamente se pot enumera scderea eficienei medicamentelor. Dac o persoan are o reacie neateptat la un medicament, etapele pe care medicul le indic pentru stabilirea unui diagnostic includ: examen fizic, analize de snge n scopul detectrii alergiei la anumite medicamente, cum ar fi antibiotice, miorelaxante, insulin etc. n general, sunt preferate testele cutanate ntruct acestea au o acuratee mai mare n detectarea alergiei la medicamente. Analizele de snge pot fi recomandate atunci cnd o persoan a manifestat o reacie sever n trecut, ntruct testele cutanate ar putea provoca o astfel de reacie. Testele cutanate sunt indicate n cazul unora dintre medicamente, inclusiv antibiotice. n acest caz, se va injecta o cantitate mic de medicament n pielea antebraului sau a spatelui. Dac persoana este alergic la medicamentul testat, va dezvolta o tumefacie roie sau alte tipuri de reacii cutanate. Testele de provocare se refer la o testare prin care este provocat declanarea alergiei, care implic creterea treptata a dozelor de medicamente la care o persoan are manifestri alergice. n timpul testului, medicamentele pot fi administrate n diverse moduri: pe cale oral sau subcutanat. O reacie indic o posibil alergie sau sensibilitate la medicament. Daca reaciile sunt minore sau nu exist, nseamn c tratamentul care include acel medicament este sigur. Acest test este folosit de obicei atunci cnd medicaia alternativ nu acioneaz eficient sau se consider ca nu ar fi o opiune potrivit sau atunci cnd rezultatele testelor cutanate i ale celor de snge nu sunt concludente. Riscurile includ o reacie sever i eventual, anafilaxie. Dar n general, aceste teste de provocare se realizeaz n centre medicale specializate, unde se va interveni imediat. Tratamentul alergiilor presupune, n general, oprirea administrrii medicamentului. Poate fi necesar administrarea unor medicamente pentru ameliorarea simptomelor sau de ngrijire de urgen n cazul reaciilor serioase. Reaciile minore cum sunt erupiile cutanate sau urticaria se pot ameliora cu ajutorul antihistaminicelor eliberate fr prescripie medical. Reaciile adverse grave pot necesita tratament cu corticosteroizi administrai pe cale oral sau injectabil la spital. Se va solicita tratament de urgen dac sunt prezente erupii cutanate severe sau urticarie, umflturi, dificulti de respiraie, ameeli sau alte semne sau simptome ale unei reacii severe. Anafilaxia este o reacie sever care impune injectarea imediat de epinefrina i asistena medical spitaliceasc pentru meninerea n parametrii normali a tensiunii arteriale i pentru susinerea respiraiei. n unele situaii sensibilitatea la un medicament poate fi diminuata prin administrarea unei doze mici i creterea treptat a acesteia, de-a lungul timpului, n scopul desensibilizrii. Acest procedeu se face sub supraveghere medical, n cazul n care nu exist alte alternative de tratament. Profilaxia. Dac o persoan bnuiete c ar putea suferi de alergii la medicamente, trebuie s fac teste cutanate pentru a depista medicamentul la care este alergic. O dat
18

ce va ti care este substana medicamentoas la care se declaneaz alergiile, o va evita. Va specifica att farmacistului ct i medicului (inclusiv stomatologului) informaii legate de alergie. n cazul n care reaciile la un medicament pot fi foarte serioase, bolnavul va purta o brar de alerta n care se va nota acest lucru i va avea permanent la dispoziie o injecie cu epinefrin. Anafilaxia la alimente n cazul unei alergii la mncare, corpul are o reacie defensiv, de autoaprare mpotriva alimentelor care i-ar putea face ru, numit reacie alergic. n majoritatea cazurilor, simptomele nu sunt grave: prurit, nas nfundat, dureri de stomac. Dar cnd alergia este periculoas, este nevoie de un tratament de urgen, fiindc n unele situaii, aceasta poate fi mortal. Alergiile la alimente sunt mai frecvente n rndul copiilor dect la aduli, aproape 7 din 100 de copii fac alergie la mncare i doar 3-4 aduli din 100 pot avea o reacie alergic la anumite alimente. Copiii trec repede peste aceste alergii, dar dac o alergie apare la un adult, aceasta persoan este probabil s o prezinte toat viaa. Simptomele alergiilor la alimente: prurit la nivelul gurii, buze tumefiate, crampe, dureri de stomac, diaree, prurit tegumentar, urticarie, nas nfundat, respiraie grea, ameeli, dureri de cap. Copiii au de obicei aceleai simptome ca i adulii. Dac copilul mic plnge, vomit sau are diaree poate fi vorba despre o alergie. Cu ct reacia alergic se face mai repede simit, cu att este vorba despre o alergie mai grav. Anafilaxia, cea mai grav form de alergie, afecteaz ntregul corp i se manifest, de obicei, dup o or de la consumul alimentului alergen, iar simptomele revin dup 1-2 ore. Semnele anafilaxiei sunt: edemul glotic, limb tumefiat, probleme de respiraie aprute brusc, dureri de stomac, stri de vom, senzaie de lein, slbire a trupului. Anafilaxia poate fi mortal. Alimentele care pot cauza anafilaxie. Cteva tipuri de alimente cauzeaz majoritatea alergiilor i de obicei proteinele din alimente sunt cele responsabile de apariia reaciilor alergice. Ou, lapte, fain, alune, soia, pete . Pot cauza probleme copiilor de pn la 5 ani; odat cu naintarea n vrst, copiii nu mai fac alergie la pete sau alune. Alune, migdalele, petele i crustaceele de obicei cauzeaz probleme n rndul adulilor. Cel mai bun tratament este excluderea din alimentaie a alimentul alergen. Medicamentele prescrise de medic ajut la dispariia alergiilor.

19

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (IMA) TABLOU CLINIC, TRATAMENT; INFORMAIILE MINIME CE TREBUIE S NSOEASC PACIENTUL
Infarctul miocardic acut (IMA)= sindrom coronarian acut rezultat prin ocluzia complet a uneia sau mai multor artere coronare, ca urmare a trombozei coronariene produse la nivelul unei plci complicate de aterom. Factori de risc cardiovascular: Nemodificabili: Vrsta; Sexul (); Factorul familial; Rasa/grupul etnic. n discuie: Genotipul ACE; Modificabili: Fumatul; HTA; HVS; Diabetul zaharat; Hiperlipoproteinemia; Obezitatea; Sedentarismul Stressul; Tipul A de personalitate; Nivele crescute ale Lipoproteinei A; Nivele crescute ale fibrinogenului; Hiperinsulinismul; Nivele crescute ale homocisteinei; Folosirea cocainei. Prezentarea clinic a IMA: Anamneza: Prezena factorilor de risc cardiovascular familiali i personali Posibile boli cardiovasculare preexistente (HTA, angin pectoral anterioar) Debut brusc:

Simptomatologie caracteristic (70-80% cazuri); Tablou atipic, fr durere toracic evocatoare (<25% cazuri, la vrstnici, diabetici, pacieni cu afeciuni neurologice sau n context perioperator). Mare criz anginoas (durere violent mediosternal, survenit n repaus sau dup efort, cu iradiere extins, cu durat > 20 minute, nsoit de transpiraii profuze, anxietate, dispnee, eventual grea, vrsturi);

20

Tablou atipic: Durere epigatric, cu grea i vrsturi; Sincop; Edem pulmonar acut; Hipotensiune arterial sau oligurie, aparent inexplicabile, n postoperator; Sindrom confuzional acut la vrstnic; Accident vascular cerebral; Dezechilibrarea unui diabet anterior optim controlat terapeutic, fr o alt cauz evident. Examenul fizic: Stare general sever influenat; Anxietate extrem; Paloare, transpiraii profuze reci; Subfebrilitate; Aparat cardiovascular: Tahicardie /bradicardie, aritmii diverse; Creterea TA /hipotensiune arterial, pn la oc cardiogen; Prezena zgomotului III /galop ventricular stng; Prezena zgomotului IV /galop atrial; Suflu holosistolic apical (insuficien mitral prin ischemie de pilier); n evoluie pot apare alte semne clinice, majoritatea fiind expresia unor complicaii n cadrul IMA (aritmii diverse sau tulburri de conducere, frectur pericardic, astm cardiac/edem pulmonar acut, decompensare cardiac dreapt, tamponad cardiac etc).

Explorri complementare n urgen n IMA: Electrocardiograma IMA cu supradenivelarea segmentului ST: Supradenivelarea segmentului ST n derivaii ce corespund aceluiai teritoriu coronarian (cu amplitudine > 1 mm n derivaiile standard i > 2 mm n derivaiile precordiale); Unde T nalte, ascuite (faza precoce a IMA); Unde Q patologice n derivaii concordante. IMA fr supradenivelarea segmentului ST: Subdenivelri ale segmentului ST cu caracter ischemic, n derivaii concordante, nsoite de modificri ale undelor T; Modificri izolate ale undelor T n derivaii concordante (inversri simetrice ale undelor T cu amplitudine minim de 1 mm). Markerii biochimici ai necrozei miocardice: Troponina I sau T: Apar la valori patologice din primele 6 ore ale IMA, ating valoarea maxim la 1224 ore i persist crescute 7-10 zile de la debutul accidentului coronarian acut. Valorile normale ale troponinei T la 6 ore de la debutul durerii toracice, nsoite de electrocardiogram normal reduc riscul nediagnosticrii corecte a unui IMA la 0,3%! Enzimele de necroz miocardic: Creatinkinaza total (CK):
21

ncepe s creasc n ser dup 6 ore de la debutul marii crize anginoase, atingnd valorile maxime la 12-24 ore de la aceasta i revine la normal dup 3-4 zile. Au semnificaie diagnostic numai creterile depind de cel puin 2 ori valorile normale. CK este nespecific pentru necroza miocardic, valori crescute putnd fi ntlnite i n cazul unor leziuni traumatice sau boli ale muchilor scheletici striai (injecii i.m, resuscitare, traumatisme diverse,efort fizic intens, susinut, miozite, hipotermie, hipotiroidie). Creatinkinaza MB (CK-MB): Are o specificitate mai mare pentru necroza miocardic fa de CK total. Valoarea sa reprezint n mod normal < 5% din valoarea CK totale. Au semnificaie diagnostic pentru IMA creterile CK-MB depind de cel puin 2 ori valorile normale. CK-MB ncepe s creasc n ser la 6 ore de la debutul IMA, atinge valorile maxime la 12-24 ore de la acesta i revine la normal dup 72 ore de la debutul IMA. Transaminaza glutamic-oxaloacetic sau aspartataminotransferaza (TGO = ASAT) i lactatdehidrogenaza (LDH) au o valoare diagnostic redus n IMA, deoarece sunt enzime nespecifice pentru necroza miocardic. Creterea lor n IMA este tardiv, dup primele 24 i respectiv 48 de ore de la debutul acestuia, putnd fi utile diagnosticului n cazul prezentrii tardive. Reprezentare schematic dinamic a valorilor enzimelor de necroz miocardic n cursul infarctului miocardic acut Alte examene de laborator n IMA Glicemie (cretere nespecific n cadrul IMA) Hemoleucogram Teste de coagulare (necesare tratamentului trombolitic i/sau anticoagulant) Fibrinogen Uree, creatinin RA, Na+, K+ Profil lipidic Examen ecocardiografic: Permite identificarea tulburrilor de chinetic parietal n cazul IMA n care necroza intereseaz > 20% din grosimea peretelui ventricular; Diagnosticul eventualelor complicaii mecanice Permite diagnosticul diferenial cu disecia de aort Tehnici imagistice Scintigrama miocardic de perfuzie cu radionuclizi efectuat n urgen ofer informaii privind prezena, localizarea i extinderea IMA i asupra funciei ventriculare stngi Diagnosticul IMA: Prezena a cel puin dou din urmtoarele 4 categorii de criterii diagnostice: Criterii clinice: Mare criz anginoas cu descriere clinic clasic; Prezentare atipic, n condiii clinice sugestive. Criterii electrocardiografice: Modificri ECG caracteristice pentru IMA cu supradenivelare a segmentului ST; Modificri ECG sugestive pentru IMA fr supradenivelare a segmentului ST.

22

Criterii enzimatice/biochimice: Valori crescute ale markerilor enzimatici de necroz miocardic (CK, CK-MB, la titruri depind de cel puin 2 ori valorile normale); Prezena unor valori patologice ale Troponinelor T i/sau I. Criteriul anatomopatologic Dovedirea necroptic (macro i microscopic) a leziunilor de IMA. Probleme de diagnostic diferenial n IMA: Angina pectoral instabil; Pericardita; Miocardita; Disecia de aort; Embolia pulmonar; Refluxul/spasmul esofagian. Complicaiile IMA: Tulburri de ritm i de conducere: Aritmii datorate instabilitii electrice: Aritmia extrasistolic ventricular; Fibrilaia ventricular primar; Tahicardia ventricular primar. Survin n primele 48-72 ore de la debutul IMA. Aritmii datorate insuficienei mecanice de pomp: Aritmia extrasistolic atrial; Fibrilaia atrial; Flutterul atrial. Bradiaritmii: Bradicardia sinusal; Ritmul joncional de nlocuire; Blocurile atrioventriculare de grad II i III. Insuficiena de pomp Complicaii mecanice: Insuficiena mitral acut prin ruptur de muchi papilar; Ruptura septului interventricular cu DSV secundar; Ruptura peretelui liber al ventriculului stng cu tamponad cardiac; Anevrismul ventriculului stng; Tromboza intraventricular. Alte complicaii: Pericardita; Tromboembolismul pulmonar; Recurena ischemiei miocardice postinfarct: Angina pectoral precoce postinfarct; Extinderea IMA; Reinfarctarea; Ischemia miocardic silenioas.

23

Prognosticul IMA: n absena tratamentului adecvat: mortalitatea n IMA atinge 50% din cazuri. Dintre decese 50% se produc n primele 2 ore de la debut i 40% din rest se nregistreaz n prima lun de la debutul IMA. Diagnosticul precoce i strategiile moderne de reperfuzie miocardic au redus n prezent mortalitatea n IMA la 13-27% n prima lun de la accidentul coronarian acut. Conduita practic n IMA: Obiectivele terapeutice n IMA: Calmarea durerii toracice: Oxigenoterapie pe masc; Analgice i.v.: analgezice uzuale sau opiacee; Nitroglicerin (s.l sau p.i.v. dac nu exist hipotensiune arterial). Reperfuzia miocardic: Realizabil cu maxim eficacitate n primele 6 ore, maxim 12 ore de la debut Tromboliza sistemic (streptokinaz sau alteplaz); Angioplastie coronarian percutan transluminal (dac exist contraindicaii pentru tromboliz sau n cazul eecului acesteia). Evitarea retrombozrii: Tratament antiagregant plachetar; Tratament anticoagulant (heparinoterapie). Supravegherea pacientului i tratamentul prompt al oricrei complicaii. Conduita practic n IMA: nregistrarea ECG 12-16 derivaii i monitorizare ECG Oxigenoterapie pe masc Stabilirea unei linii venoase sigure i recoltarea de snge venos pentru examene de laborator (hemoleucogram,fibrinogen, teste de coagulare, grup sangvin, uree, creatinin, RA, electrolii, glicemie, CK, CK-MB, ASAT, LDH, Troponina T sau I) Evaluare rapid: Anamnez (istoric de boal cardiovascular, factori de risc, contraindicaii pentru tromboliz) i examen fizic (puls, TA, PV sistemic, sufluri cardiace, semne de insuficien cardiac, cicatrici postoperatorii) Aspirin 250 - 300 mg p.o Antalgic: Morfin 5-10 mg i.v. antiemetic (Metoclopramid 10 mg i.v.) Nitroglicerin 2 puffuri s.l. sau p.i.v. (dac TA> 100 mm Hg) -blocant: Atenolol 5 mg i.v. (dac nu exist insuficien cardiac sau astm bronic asociat) Tromboliz sistemic (SK 1,5 milioane UI/ 30-60 min, p.i.v. sau rt-PA) Radiografie toracic (a nu se temporiza tromboliza dect dac exist suspiciunea de anevrism al VS) La diabetici: a se considera administrarea i.v. a soluiei GIK Profilaxia trombozelor cu Heparine Monitorizare i tratament prompt al oricrei complicaii Tomboliza sistemic n IMA: Reduce considerabil mortalitatea cnd este aplicat precoce n IMA. Beneficiile maxime se obin n primele 6 ore de la debutul IMA, fiind reduse dup 12 ore de la debutul accidentului coronarian acut.
24

Ideal ar fi aplicarea acesteia din prespital, n primele 60-90 minute de la debutul IMA. Indicaiile trombolizei sistemice n IMA: Prezentarea bolnavului n primele 6-12 ore de la marea criz anginoas; Prezena pe ECG a supradenivelrii segmentului ST (> 2 mm n minim 2 derivaii precordiale concordante sau/i > 1 mm n minim 2 derivaii concordante ale membrelor); Prezena pe ECG a semnelor de IMA posterior (unde R ample cu subdenivelarea segmentului ST n V1-V3 i supradenivelarea segmentului ST n derivaiile V 7-V9); Prezena pe ECG a unui bloc de ramur necunoscut anterior, n context clinic i anamnestic sugestiv. Contraindicaiile trombolizei sistemice n IMA: n prezena acestora se va considera ca alternativ dezirabil angioplastia coronarian n urgen. Contraindicaii absolute: Sngerare intern activ; Resuscitare cardiorespiratorie prelungit (>10 min) sau traumatic; Pancreatit acut; Boal pulmonar cavitar activ; Traumatism sau intervenie chirurgical recent (< 4 sptmni); Neoplasm cerebral; HTA sever (>200/120 mm Hg); Suspiciune de disecie de aort; Antecedente alergice; Sarcin sau natere n ultimele 18 sptmni; Afeciune hepatic sever; Varice esofagiene; Traumatism cranian recent; Accident vascular cerebral hemoragic recent. Contraindicaii relative: Istoric de HTA sever, necontrolat terapeutic; Boal ulceroas; Istoric de accident vascular cerebral; Diatez hemoragic; Tratament anticoagulant cronic. Protocoale de trombolz sistemic n IMA: nainte de iniierea tratamentului trombolitic sistemic: Se va analiza atent indicaia; Se va exclude prezena contraindicaiilor fibrinolizei; Se vor recolta: fibrinogenul, Hb, Ht, grupul sangvin i Rh, timpul de coagulare Howell i timpul de tromboplastin parial activat APTT; naintea administrrii Streptokinazei se va administra HHC 100 mg iv. Streptokinaza (SK): Principalul agent fibrinolitic folosit n IMA. Trombolitic fr specificitate pentru fibrin.
25

Se administreaz 1.500.000 UI n perfuzie i.v. (ser fiziologic sau glucozat izoton), n interval de 30 sau 60 min. Pacienii tratai cu SK dezvolt anticorpi fa de aceasta, nct dac este necesar o nou fibrinoliz (la un interval > 4 zile de la prima administrare) se recomand utilizarea altui agent fibrinolitic. Alteplaza (rt-PA): Activatorul plasminogenului tisular obinut prin recombinare genetic se utilizeaz n cazul reaciilor alergice survenite la streptokinaz sau n situaiile n care pacientul a mai fost tratat cu streptokinaz (interval > 4 zile). Nu determin reacii alergice, dar este mai scump dect SK. Se administreaz 15 mg bolus i.v. urmat de perfuzie i.v. cu 0,75 mg/kg (pn la 50 mg) n urmtoarele 30 min i apoi 0,5 mg/kg (pn la 35 mg) n urmtoarele 60 min. Doza maxim total pentru un adult cu greutate 70 kg va fi de 100 mg i.v. n 90 minute). Reteplaza (r-PA): Are o afinitate mai redus fa de fibrin i o durat de njumtire mai lung dect alteplaza, fapt ce permite administrarea sa n bolus i.v., iniial 10 UI , urmate de un al doilea bolus i.v., tot de 10 UI la 30 minute interval. Tenecteplaza (TNK-tPA): Este o variant de alteplaz obinut prin tehnici de inginerie genetic, cu o eliminarea mai lent dect aceasta i o specificitate mai bun pentru fibrin, caracteristici care permit administrarea sa n bolus i.v. Alegerea drogului fibrinolitic: Va fi ghidat de considerente privind eficacitatea, sigurana administrrii i costuri. Alteplaza, reteplaza i tenecteplaza sunt mai scumpe dect SK. SK poate determina reacii alergice, efect secundar care nu apare n cazul celorlalte trombolitice menionate. Alteplaza are un risc mai mare dect SK pentru hemoragii intracraniene, contrabalansat de o eficacitate trombolitic mai mare dect a SK. Pentru pacienii tratai anterior cu SK necesitnd o nou cur fibrinolitic se va alege alt fibrinolitic dect SK. Accidente posibile n cursul terapiei fibrinolitice: Reacii alergice (la SK):

Manifestri cutanate (rash, febr n 1-2% din cazuri), tulburri digestive (grea, vrsturi), hipotensiune arterial (10% din cazuri), pn la oc anafilactic. Prevenirea reaciilor alergice necesit administrare prealabil de HHC, ntreruperea trombolizei n cazul apariiei lor, administrarea de Metilprednisolon i adrenalin n cazul ocului anafilactic. Hipotensiunea arterial rspunde de obicei la terapia de umplere volemic.
26

Accidente hemoragice: Hemoragii majore: impun sistarea terapiei fibrinolitice i anticoagulante, administrarea de snge proaspt izogrup izoRh, plasm proaspt congelat sau crioprecipitat; Hemoragii mici i medii: oprirea tratamentului fibrinolitic i anticoagulant. Supravegherea tratamentului trombolitic: Urmrirea parametrilor clinici: frecvena respiratorie, TA, frecvena cardiac, diureza Sesizarea rapid a eventualelor complicaii (hemoragice sau alergice) Evitarea punciilor venoase inutile i a traumatismelor Urmrirea atent a parametrilor de laborator: fibrinogen, TC i APTT la interval de 4-10 ore (la 10 ore dac APTT < 7 min i la 4 ore dac APTT > 7 min), Hb i Ht zilnic nceperea tratamentului anticoagulant cu Heparin i.v se va face la minim 6 ore de la terminarea perfuziei trombolitice, cu monitorizarea APTT i TC (la valori ale APTT > 7 min; valorile superioare cresc considerabil riscul hemoragiilor majore!) APTT - Normal = 50-60 sec; optim terapeutic = 1,52 ori valoarea normal (1,25-2 min); TC Howell Normal = 60-120 sec; optim terapeutic = 2-3 ori valoarea normal (2-3 min) Tratamentul anticoagulant parenteral (heparinoterapia): Heparinoterapia trebuie nceput imediat n cazul IMA fr supradenivelarea segmentului ST (la care nu este indicat fibrinoliza) i n continuarea fibrinolizei sistemice n cazul IMA cu supradenivelarea segmentului ST. Raiunea heparinoterapiei n IMA este reprezentat de: prevenirea reocluziei coronariene postromboliz, prevenirea trombozei intraventriculare, a accidentelor tromboembolice sistemice i a trombozelor venoase profunde ale membrelor inferioare favorizate de imobilizarea prelungit la pat n cadrul IMA. n cazul IMA care beneficiaz de tratament trombolitic, se recomand administrarea heparinei la minim 6 h de la terminarea perfuziei fibrinolitice cu SK (nu naintea acesteia i nici concomitent cu aceasta, deoarece beneficiile suplimentare sunt minime, dar riscul hemoragiilor majore crete semnificativ!). Pentru pacienii fr indicaie de fibrinoliz este recomandat de la nceput nceperea heparinoterapiei. Durata heparinoterapiei n IMA la care nu exist alt indicaie de prelungire a tratamentului anticoagulant este de 24-48 ore din momentul mobilizrii active. Contraindicaiile heparinoterapiei: Sngerare activ; Ulcer peptic hemoragic/activ recent; Insuficiena hepatic sau renal sever; Endocardit infecioas; Act chirurgical major recent; Anevrisme cerebrale cunoscute.
27

Preparatele de Heparin utilizate: Heparina standard nefracionat; Heparinele fracionate cu greutate molecular redus. Heparina standard nefracionat: Greutate molecular mare (13 000 daltoni). Flacoane cu 5000 UI/ml = 50 mg/ml, de 1 sau 5 ml, pentru administrare s.c. i i.v. (inclusiv perfuzie continu i.v.). Mecanism de aciune: legarea plasmatic a antitrobinei (anticoagulant endogen natural), cu potenarea efectului acesteia de inhibare a trombinei, factorului X-a i factorului IX-a. Aciunea sa ncepe rapid dup administrarea i.v., cu maxim de eficacitate la 3-4 ore de la administrare i durat de aciune de 6-8 ore Dezavantaje: necesit controlul repetat al APTT i TC Howell, datorit duratei scurte de aciune. Efecte secundare posibile: Hemoragii Trombocitopenii precoce (primele 72 ore) sau tardive (dup o sptmn) de la nceperea tratamentului Protocoale recomandate n IMA pentru heparina nefracionat i.v.: Bolus iniial i.v. (administrat n 5 min) de Heparin standard 4 000 UI sau 60-80 UI/kg. Se va administra imediat dup terminarea trombolizei cu alteplaz, reteplaz sau tenekteplaz (fibrinolitice cu durat scurt de aciune) i la distan (de regul la 6 ore) dup terminarea perfuziei cu SK (n funcie de APTT). Bolusul va fi urmat de perfuzie continu cu Heparin standard cu doz maxim de 1.000UI/h sau 12-14 UI/kg, sub control strns al coagulrii. Se recomand urmrirea APTT la interval de 6 ore (dac APTT < 7 min) sau la 4 ore (dac APTT > 7 min). n seciile cu profil de terapie intensiv dotate cu injectomate administrarea perfuziei i.v. continue cu Heparin standard se va face cu ajutorul injectomatului. Prepararea heparinei standard pentru administrarea pe injectomat se face astfel: se adaug la 50 ml ser fiziologic 25.000 UI (5 ml) Heparin. Soluia astfel pregtit conine 500 UI Heparin/ml. Se ncepe cu 1000 UI/h (2 ml/h = 0,03 ml/min). Reglarea ritmului de injectare automat n funcie de valoarea APTT este redat n tabelul urmtor: APTT (min) Schimbarea injecie (UI/h) ratei 5-7 4-5 3-4 2-3 1-2 1,2-1,4 <1,2 +400

de -500 -300 -100 -50

Neschim- +200 bat

Conduita n cazul accidentelor hemoragice la heparin:


ntreruperea tratamentului anticoagulant; Verificarea: APTT, TC Howell, Inidce Quick i INR, Tr, TS, fibrinogen, grup sangvin; Hemoragiile majore necesit fie transfuzie de snge proaspt integral sau plasm proaspt congelat, fie administrarea antagonistului farmacologic: Sulfat de protamin i.v. (o doz de 1 mg iv antagonizeaz farmacologic n 90 min
28

de la administrare o doz echivalent de 90 UI heparin standard. Nu se va depi doza maxim de 50 mg sulfat de protamin i.v.!) Heparinele fracionate: Greutate molecular redus (5 000 daltoni). Preparate: Enoxaparin (Clexane), Dalteparin, Tinzaparin - toate numai cu administrare s.c. Durat lung de aciune (10-12 sau 24 ore), administrare s.c. la 12 h. Doze recomandate: Enoxaparin: 1 mg/ kg s.c. la 12 ore; Dalteparin: 120 mg/kg s.c la 12 ore. Avantaje: risc hemoragic redus, sigurana terapeutic (nu necesit verificarea APTT). Durata terapiei n IMA: aceeai ca n cazul heparinoterapiei i.v. Antiagregantele plachetare n IMA: Dac nu exist contraindicaii, Aspirina va fi iniiat de la nceput, n doz variind ntre 160-325 mg/zi, p.o, cu durat nedeterminat. Pacienii alergici la aspirin pot beneficia de derivaii tienopiridinici: Clopidogrel sau Ticlopidin (inhibitori ai agregrii plachetare prin interferarea activrii complexului glicoprotein IIb/IIIa dependent de ADP). Se prefer administrarea de Clopidogrel 75 mg/zi p.o., datorit efectelor secundare mai reduse fa de ticlopidin (risc mai mic de granulocitopenii, tulburri gastrointestinale sau trombocitopenii). Conduita practic n IMA complicat Conduita practic n IMA complicat cu recurena ischemiei miocardice Cauzele durerii toracice postinfarct: Ischemie miocardic postinfarct; Reinfarctare (n acelai teritoriu sau un teritoriu coronarian diferit); Pericardit; Embolie pulmonar; Ruptur cardiac subacut. Evaluare diagnostic: Examen fizic: ascultaie cardiac modificat (sufluri nou aprute, frectur pericardic); Analiza electrocardiografic n dinamic (recurena supradenivelrii segmentului ST, modificri noi de tip ischemic ale segmentului ST i undei T, modificri concordante sugestive pentru pericardit); Reevaluarea dinamic a enzimelor de necroz miocardic i troponinelor (reinfarctare); Examen ecocardiografic i/sau coronarografie n urgen (pericardit, ruptur de cord; reinfarctare, ischemie recurent postinfarct). Ischemia miocardic recurent postinfarct Survine la 20-30% din IMA (cu sau fr tratament trombolitic). Recurena anginei pectorale precoce postifarct sau a ischemiei miocardice silenioase impune: Continuarea heparinoterapiei; Administrarea nitrailor sau nitroglicerinei i.v. -blocante. Ischemia recurent postinfarct necontrolat terapeutic prin medicaia menionat, cu instabilitate hemodinamic, impune asisten intervenional (balon de contrapulsaie
29

aortic) i coronarografie n urgen, urmat de angioplastie coronarian transluminal percutan sau bypass coronarian chirurgical. Recurena infarctului miocardic Extinderea IMA sau recurena IMA survine la 5-20 % din bolnavii cu IMA, fiind frecvent precedat de recurena durerilor anginoase sub tratament maximal. Pacienii cu angin pectoral precoce post IMA sau modificri ECG nou aprute trebuie reevaluai pentru obiectivarea unei eventuale necroze miocardice noi, recurente, prin teste enzimatice specifice i troponine. Tratamentul iniial este similar celui al ischemiei miocardice recurente postinfarct. Pacienii care prezint recurena supradenivelrii segmentului ST posttromboliz sistemic necesit coronarografie, urmat de angioplastie coronarian transluminal percutan n urgen. n situaiile n care acestea nu pot fi tehnic realizate imediat, pacienii pot fi retrombolizai n primele 24 de ore, utiliznd Alteplaz sau Reteplaz. Deoarece reinfarctarea se asociaz cu creterea mortalitii prin insuficien cardiac precoce postIMA, aritmii i ruptur cardiac, pacienii cu reinfarctare vor fi monitorizai atent n spital i obligatoriu evaluai invaziv, n vederea indicaiilor de revascuarizare miocardic. Conduita practic n IMA complicat cu pericardit Pericardita acut postinfarct miocardic Pericardita acut postinfarct survine la 15-25% din pacienii cu IMA transmural extins, fiind de natur inflamatorie. Durerea din pericardita precoce postinfarct este localizat epigastric i iradiaz posterior, este exacerbat de inspir i micarea toracic i nu rspunde la nitroglicerin, dar este ameliorat de poziia eznd. Examenul fizic poate decela frectura pericardic (tranzitorie i cu o arie redus de ascultaie). Examenul ecocardiografic permite identificarea lichidului pericardic, dar simpla prezen a acestuia (frecvent n IMA transmurale), n absena simptomatologiei clinice menionate, nu permite diagnosticul de pericardit. Modificrile electrocardiografice clasice de pericardit exudativ pot fi mascate de infarct. Ele includ: Subdenivelarea segmentului PR; Ascensiunea punctului J; Supradenivelarea segmentului ST concav n sus; Pozitivarea poriunii iniiale a undei T. Tratamentul pericarditei precoce postifarct se face cu Aspirin 650 mg p.o. la 6 ore. Utilizarea altor antiinflamatorii nesteroidiene, dei eficient n regresia exudatului pericardic, este contraindicat datorit ntrzierii pe care aceste droguri o determin n formarea cicatricii fibroase a infarctului miocardic acut, crescnd astfel riscul rupturii de cord. La pacienii aflai sub tratament anticoagulant cu heparin apariia pericarditei exudative precoce crete riscul de tamponad cardiac hemoragic, impunnd o judecat raional (raport risc/beneficiu) a oportunitii continurii anticoagulantului. La pacienii cu semne clinice de tamponad sau progresie rapid a lichidului pericardic dovedit ecocardiografic se va sista tratamentul anticoagulant.
30

Sindromul Dressler (pericardita exudativ tardiv postinfarct) Sindromul Dressler include manifestrile exudative seroase autoimune, rezultate prin reacia indus de necroza miocardic constituit. Sindromul Dressler s-a redus considerabil ca frecven n era posttrombolitic. Manifestrile survin ntre dou i zece sptmni de la debutul IMA i pot avea o evoluie lent, cu remisiuni i exacerbri frecvente. Manifestrile clinice i de laborator ale sindromului Dressler pot include: Pericardit; Pleurezie (uni/bilateral); Febr; Sindrom biologic inflamator; Leucocitoz; Nivele crecute ale anticorpilor anticardiolipin. Tabloul clinic se caracterizeaz prin dureri toracice, febr, alterarea strii generale, nsoite de modificri electrocardiografice: supradenivelare important a segmentului ST (probleme de diagnostic diferenial cu ischemia recurent sau reinfarctarea). Tratamentul sindromului Dressler este simptomatic, incluznd antiinflamatorii nesteroidiene (Aspirin 650 mg p.o. la 6 ore, Indometacin 25-50 mg p.o. la 6-8 ore). Corticoterapia cu Prednison (1 mg/kg/zi p.o.) poate fi necesar n cazurile cu simptomatologie zgomotoas i recurene frecvente. Doza de prednison va fi sczut treptat, pn la doza minim eficient. Apariia sindromului Dressler reclam sistarea tratamentului anticoagulant, pentru evitarea riscului de tamponad cardiac hemoragic. Rareori pericardita constrictiv poate complica tardiv postinfarct sindromul Dressler. Conduita practic n IMA complicat cu tulburri de ritm: Complicaiile aritmice sunt frecvente n evoluia infarctului miocardic acut. Dintre toate aritmiile, tahiaritmiile ventriculare maligne (tahicardia ventricular susinut - TV i fibrilaia ventricular FV) comport cele mai nalte riscuri prognostice i implic intervenia terapeutic imediat. Orice alt tulburare de ritm supraventricular susinut survenit n evoluia infarctului miocardic acut, care se nsoete de degradare hemodinamic va impune tratament de urgen. Astfel, orice tahiaritmie susinut, nsoit de hipotensiune arterial, recurena anginei pectorale, sau insuficien cardiac necesit conversia electric n urgen. La toi pacienii cu aritmii se vor avea n vedere factorii potenial determinani sau precipitani ai aritmiilor (nu doar ischemia miocardic, ci i hipoxemia, acidoza, anemiile, dezechilibrele electrolitice, efecte secundare medicamentoase), pentru corecia acestora. Nu trebuie uitat faptul c n evoluia infarctului miocardic acut complicaiile reprezentate de hipotensiunea arterial, insuficiena cardiac i recurena ischemiei pot constituie ele nsele cauze ale aritmiilor i nu doar efecte hemodinamice ale complicaiei aritmice! Conduita practic n IMA complicat cu aritmii ventriculare Aritmia extrasistolic ventricular (ESV) Aritmia extrasistolic ventricular (ESV) reprezint o complicaie frecvent a IMA. Pacientul cu IMA va fi monitorizat electrocardiografic. n prezent, nu se mai recomand nici profilaxia ESV, nici tratament antiaritmic de rutin al ESV din IMA. Vor fi tratate cu antiaritmice numai ESV amenintoare (ESV frecvente, politope, ESV cu tendin la
31

sistematizare, cuplete i salve i ESV cu fennomen R/T). n aceste situaii se va administra Xilin 1%, iniial bolus i.v. 50-100 mg, urmat de p.i.v. cu Xilin 1-2 mg/kg/min. Se va continua monitorizarea ECG, se vor corecta eventualele dezechilibre electrolitice i se va reevalua tratamentul antiischemic (elecie: -blocantele, n absena contraindicaiilor). Ritmul idioventricular accelerat (RIVA) survine la aproximativ 20% din IMA n primele 48 de ore de la debut, n special la pacienii cu tratament trombolitic eficient, fiind considerat ca marker al reperfuziei. Nu impune tratament antiaritmic, fiind bine tolerat hemodinamic. Dureaz maxim 48 ore i necesit numai continuarea monitorizrii ECG. Numai la pacienii cu IMA complicat cu instabilitate hemodinamic apaiia RIVA poate impune administrarea de Atropin sau supresia aritmiei prin pacing atrial cu overdrive. Tahicardia ventricular nesusinut Tahicardia ventricular nesusinut (TVNS) monomorf sau polimorf este frecvent n primele 48 de ore de la debutul IMA ( TVNS primar ). Traduce instabilitatea electric miocardic de la debutul evenimentului coronarian acut i nu afecteaz negativ prognosticul IMA. TVNS care survin dup primele 48-72 de ore de la debutul IMA sunt TVNS secundare, au substrat ischemic i cresc considerabil riscul de deces, avnd implicaii prognostice defavorabile. TVNS presupune existena unor lambouri de TV cu durat limitat (< 30 sec), fr degradare hemodinamic. Impune monitorizare ECG i administrare de Xilin i.v. Tahicardia ventricular susinut Tahicardia ventricular susinut (TVS) au durat > 30 secunde i, lsate netratate, se nsoesc de degradare hemodinamic. Dup momentul apariiei fa de debutul IMA se disting i aici TVS primare i secundare, cu acelai substrat etiologic i semnificaie prognostic menionate n cazul TVNS. TVS impun tratament de urgen. Formele cu puls periferic pstrat beneficiaz de administrarea Xilinei i.v, n timp de TVS cu prbuirea TA i dispariia pulsului periferic reclam terapie electric n urgen (conversie electric prin EE asincrone, repetate, cu energii progresiv crescnde: curent monofazic 200 J, 200-300 J i 360 J sau energii echivalente difazice i iniierea protocolului de resuscitare cardio-respiratorie). Fibrilaia ventricular Fibrilaia ventricular (FV) primar complic evoluia IMA n primele 48 ore de la debut, survenind n aproximativ 5% dintre pacienii cu IMA spitalizai, cel mai frecvent n primele 4 ore de la debutul accidentului coronarian acut. FV primar are ca mecanism patogenic instabilitate electric la debutul IMA. FV primar resuscitat eficient nu ntunec prognosticul imediat al IMA. Fibrilaia ventricular (FV) secundar survine dup primele 48 ore de la debutul IMA, avnd ca substrat etiologic ischemia miocardic persistent. Chiar n cazul resuscitrii eficiente, FV secundar ntunec prognosticul evolutiv al IMA precoce i tardiv, crescnd considerabil riscul morii subite aritmice cardiace.
32

FV (primar i secundar) impune defibrilarea electric imediat (EE asincron monofazic 200 J, 200-300J, 360 J sau EE asincron difazic 100 J, 100-150 J, 150 200 J), cu iniierea protocolului de resuscitare cardiocirculatorie. Medicaia antiaritmic utilizat n terapia tahiaritmiilor ventriculare maligne din IMA Xilina Xilina 1% este utilizat n cazul TV susinute fr puls i al FV persistente sau recurente dup defibrilarea electric i administrarea de Adrenalin, n cazul TV susinute stabile hemodinamic i al aritmiei extrasistolice ventriculare maligne. Iniial Xilina 1% se administreaz n bolus i.v., de 1-1,5 mg/kg (70-100 mg i.v. pentru un adult cu greutate de 70 kg). n funcie de rspuns, bolusul iniial poate fi suplimentat printr-un bolus adiional de 0,5-1,5 mg/Kg (50-100 mg i.v.), dup 5-10 minute interval, pn la doza total maxim de 3 mg/kg. n cazul pacienilor resuscitai, pe durata instabilitii hemodinamice se recomand utilizarea Xilinei numai ca bolus i.v. Dup reluarea circulaiei se poate institui perfuzia i.v. cu Xilin, n doz maxim de 2-4 mg/min. La pacienii cu sindrom de debit cardiac sczut (IMA, oc cardiogen, insuficien cardiac congestiv), la vrstnici (> 70 ani) i la cei cu insuficien hepatic este necesar reducerea dozei de Xilin a perfuziei i.v. de ntreinere la jumtate ( 1-2 mg/min) pentru evitarea fenomenelor de toxicitate. Dozele recomandate n aceste situaii pentru administrarea i.v. ca bolus rmn neschimbate. Efectele secundare toxice ale Xilinei: Dei concentraia seric terapeutic a Xilinei este de 2-6 mg/l, efectele toxice ale drogului pot surveni (n situaiile menionate anterior) chiar la doze inferioare celor terapeutice, fiind potenate de asocierea unor medicamente (propranolol, cimetidin). Toxicitatea xilinei se manifest prin: Manifestri neurologice de tip central: convulsii, stupor, confuzie, detres respiratorie, fiind reversibile dup ntreruperea administrrii i.v. a Xilinei; Manifestri cardiace: efect inotrop negativ (la doze mari) i efect proaritmic (rar): oprire sinusal, blocuri atrioventriculare, asistol sau facilitarea conducerii atrioventriculare n cazul fibrilaiei i flutterului atrial. Amiodarona Amiodarona este recomandat dup resuscitarea cardiorespiratorie, n cazul TVS i FV persistente. Administrarea se face i.v., lent, iniial 300 mg Amiodaron (2 f) n 20-30 ml soluie salin izoton sau glucoz 5% n 10-15 minute, eventual suplimentat prin alte 150 mg i.v. n 10-15 minute, urmate de perfuzie i.v. continu cu debit de 1 mg/min n primele 6 ore, apoi de 0,5 mg/min n urmtoarele 12-24 ore, pn la doza maxim total de 2 g/zi. Doza uzual utilizat este de 1-1,2 g/zi. Administrarea i.v. rapid (< 10 min) a unor doze de Amiodaron > 150 mg i.v. poate determina hipotensiune arterial sever. Amiodarona este considerat n prezent ca antiaritmicul de elecie n terapia aritmiilor ventriculare i atriale la pacienii cu disfuncie sistolic sever, fiind lipsit de efect inotop negativ. Este eficient n controlul TV susinute hemodinamic stabile, n cazul tahiaritmiilor cu complexe QRS largi, inclusiv la pacienii cu sindroame de preexcitaie. Efectele secundare adverse la administrarea i.v. a amiodaronei includ hipotensiunea arterial i bradicardia. Survin n cazul administrrii i.v. rapide (< 10 min) a unor doze >
33

150-300 mg i.v., putnd fi prevenite prin reducerea ritmului administrrii i.v. i corectate prin administrare i.v. Administrarea Amiodaronei (antiaritmic de clas III) necesit supravegherea electrocardiografic zilnic a conducerii intraventriculare (interval QT c) pn la fixarea corect a dozei cronice, orale, de ntreinere. Tratamentul infarctului miocardic acut Obiectivele principale: Repermeabilizarea precoce a vasului ocluzionat Prevenirea si tratamentul complicatiilor Controlul factorilor de risc aterogen asociati Tratamentul in faza pre-spital Nitroglicerina in perfuzie O2 pe masca Analgezice: Algocalmin, Piafen (injectabile) +5-10mg Diazepam iv(Fortral iv sau Morfina 5-10mg subcutan in caz de esec) Obtinerea rapida a unei cai de acces venos Tromboliza si eventual defibrilare (in Salvare) Nitroglicerina sublingual 0,5mg(1tb) la fiecare 15 min; Xilina iv 1mg/kc bolus apoi 24g/min piv(tahiaritmii); Atropina 1mg iv (bradiaritmii) Unitatea de terapie intensiva coronariana Monitorizare continua a ritmului cardiac, a TA si monitorizare hemodinamica (SwanGanz) Obtinerea unui abord venos central (jugulara sau subclavie) O2 pe masca 4-6 l/min Recoltarea analizelor de urgenta: analize standard+enzime de citoliza Tratament medicamentos cu urmatoarele: Analgezice ANALGEZICE SIMPLE + Diazepam iv ANALGEZICE OPIACEE diluate in ser 1. Algocalmin=noraminofenazona fiziologic 1:4 si administrate fractionat cate 2. Pifen=baralgin fiola 3. Fortral=pentazocin 1. Morfina 20mg/fiola (contraindicatii: insuficienta respiratorie, TAs<100mmHg, soc) 2. Mialgin 100mg/fiola Nitroglicerina Se administreaza in piv in doze progresiv crescande pana la 80g/min, timp de 2448 ore (pentru a combate tahifilaxia) Efecte: coronarodilatatoare, calmeaza durerea, efecte hemodinamice benefice in IMA cu clasa Killip II sau III (venodilatatoare) Contraindicatii: TAs<100mmHg, IMA de VD, IMA inferior Fibrinolitice folosite in tratamentul IMA (Braunwald) FACTORUL DOZA SK 1,5 mil UI in 3060min rt-PA 60mg in prima h, 40mg in urm. 2h APSAC 30 mg in 3-5 min
34

SELECTIVITATE EFICACITATE RECANALIZARE REOCLUZIE ACUTA LIZA FIBRINOGENULUI REACTII ALERGICE HIPOTENSIUNE HEMORAGII INTRACRANIENE REPETAREA TRATAMENTULUI

zero 50-60% 5-20% Da Da 5% <0,5% Nu (anticorpi)

relativa 70% 10-20% Nu Nu Nu <0,5% Da

minora 60% 10-20% Da Da Nu <0,5% Nu (anticorpi)

Informaiile minime ce trebuie s nsoeasc pacientul: - numele pacientului, dac este posibil, cu adresa i datele despre persoanele de contact i numerele de telefon; - istoricul afeciunii pentru care pacientul este transferat; - n caz de traum, mecanismul leziunii, data i ora la care a avut loc accidentul; - afeciunile/leziunile identificate; - antecedentele medicale ale pacientului; - medicaia administrat i medicaia curent; - medicul curant al pacientului i datele de contact; - semnele vitale la sosirea pacientului n spitalul care solicit transferul, scorul Glasgow (GCS) i, n cazul pacientului traumatizat, scorul revizuit de traum (RTS); - msurile terapeutice efectuate i rezultatul obinut; - rezultatele testelor diagnostice i ale analizelor de laborator; - soluiile intravenoase administrate (tipul, inclusiv produsele sanguine i cantitatea); - semnele vitale, inclusiv GCS, msurate i documentate periodic n spitalul care cere transferul; - fia medical din prespital, dac pacientul a ajuns n spital cu ambulana; - fia medical de transfer interclinic al pacientului critic, cu funciile vitale msurate i documentate periodic pe durata transferului, inclusiv GCS, medicamentele i soluiile administrate pe durata transferului. Manevrele efectuate pe durata transferului vor fi de asemenea documentate; - numele i datele de contact ale medicului care a cerut transferul; - numele i datele de contact ale medicului care a acceptat transferul; - numele i datele de contact ale medicului sau cadrului sanitar care a efectuat transferul.

35

INJECTIA INTRAVENOASA DIRECTA


Injectia intravenoasa directa permite o abordare rapida si un efect imediat.Este folosita in urgente( bolusuri) sau in cazurile in care nu se poate face intramuscular administrarea. Pacientul trebuie supravegheat deoarece efectele sunt rapide si imediate. Materiale necesare: medicatia prescrisa manusi seringa si ac ser pentru dizolvat garou paduri alcoolice si cu betadina sau iod comprese sterile bandaj adeziv solutie normal salina si solutie diluata de heparina Pregatirea echipamentului: se verifica medicatia prescrisa se verifica data expirarii se trage solutia in seringa si se dilueaza daca e necesar Administrare: se confirma identitatea pacientului se selecteaza o vena accesibila si destul de larga ( cu cat vena e mai larga si solutia mai diluata cu atat e mai putin iritanta) se aplica un garou deasupra locul de punctionare pentru destinderea si evidentierea venelor se dezinfecteaza locul punctionarii cu un pad cu betadina sau iod, prin miscari circulare dinspre locul punctiei inspre afara, pentru a evita contaminarea locului de punctionare se asteapta sa se usuce dezinfectantul si se punctioneaza vena cu acul la un unghi de 30 de grade cu amboul in sus se aspira in seringa pentru a vedea daca este introdus corect in vena ( apare sange) se indeparteaza garoul si se injecteaza substanta la terminarea injectarii se aspira din nou pentru a vedea daca acul a fost tot timpul in vena si daca intreaga medicatie a fost corect introdusa. Dupa verificare se schimba seringa goala cu una cu solutie normal salina pentru a spala vena se scoate acul din vena printr-o miscare rapida si se preseaza locul punctionarii cu compresa sterila timp de 3 minute se aplica un bandaj adeziv Consideratii speciale: deoarece medicamentele administrate prin injectie intravenoasa directa au efect imediat, in cazul pacientilor alegici poate aparea socul anafilactic. In aceasta situatie ( cand pacientul devine dispneic, cianotic etc) trebuie chemat imediat medicul si se incep manevrele de resuscitare daca apar semne de extravazare se intrerupe injectarea si se reia tehnica tinand cont de substanta pierduta prin extravazare
36

DOCUMENTE NSOITOARE N CAZUL UNUI BOLNAV DIAGNOSTICAT CU POLITRAUMATISM N URMA UNUI ACCIDENT DE CIRCULAIE
Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a aciunii unei multitudini de ageni vulnerani (mecanici, fizici i chimici) cu afectarea a minim dou regiuni anatomice din care cel puin o leziune este amenintoare de via, consecina fiind o dereglare funcional sistemic, caracterizat de multiple tulburri fiziopatologice complexe (rspuns endocrin, metabolic, imun, tulburri de coagulare, oc, insuficien i disfuncie plurivisceral) cu tendin evolutiv spre autontreinere i autoagravare. Este important de a deosebi un politraumatism de un policontuzionat (situaie n care leziunile nu sunt amenintoare de via) sau de un traumatism abdominal grav (de exemplu ruptur de ficat de gradul V, etc. - situaie n care leziunea este amenintoare de via, dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice). Mecanismele de producere a leziunilor traumatice n politraumatisme sunt multiple. Dup leziunile tegumentare politraumatismele se clasific n: plgi - leziuni produse de arme albe sau arme de foc, ultimele de o complexitate i gravitate extrem n raport cu caracteristicile proiectilului (vitez, structur) i de structurile anatomice lezate; contuzii fr soluie de continuitate la nivel tegumentar. Dup mecanismul de aciune politraumatismele pot fi prin lovitur direct - corpul contondent lovete direct corpul uman; contralovitur - n timpul acceleraiei sau deceleraiei coninutul cavitilor corpului se proiecteaz pe peretele acestora producnd leziuni traumatice; compresiune (duce la eclatri de organe cavitare sau leziuni traumatice), forfecare (duce la rupturi de mezouri i alte leziuni), mecanisme complexe - n accidente de circulaie, precipitri de la nlime etc. Cunoaterea circumstanelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor. Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte. Etapa prespitaliceasc: ncepe la locul accidentului i se continu pe timpul transferului la spital, fiind asigurat de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgen la locul accidentului) de ctre persoane necalificate, echipe paramedicale sau n cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat n traumatologie. Obiectivele diagnosticului n aceast etap sunt:- excluderea existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale, depistarea insuficienei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora, evitarea agravrii leziunilor existente n timpul examinrii, evaluarea gradului i tipului lezional pentru transportul la spitalul potrivit. Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic funcional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evalurii diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate n fia ce nsoete bolnavul i chiar transmise prin radio spitalului. Etapa spitaliceasc realizeaz evaluarea diagnostic n 3 secvene distincte: diagnostic funcional: se realizeaz rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie s precizeze dac politraumatizatul are sau nu insuficien respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice. n cazul existenei unei insuficiene respiratorii sau circulatorii se vor ncepe msurile de resuscitare i dup caz bolnavul va fi transportat n sala de operaie unde vor continua explorrile diagnostice i gesturile terapeutice n condiii optime pentru bolnav i medic; diagnostic complet i de finee anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic i paraclinice, putnd fi extins ca profunzime i ca timp n funcie de particularitile cazului, ierarhizare lezional (n funcie de gravitatea lezional i
37

organul lezat) n vederea tratamentului chirurgical specific. Anamneza este foarte important, dar trebuie s fie bine dirijat (datele de anamnez se pot lua de la traumatizat sau de la nsoitor), n cazul acesteia se solicit i se noteaz urmtoarele: data exact a accidentului (or, minut), locul accidentului, circumstanele accidentului cu toate amnuntele posibile, tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.), strile morbide preexistente, consumul de alcool sau droguri, pierderea cunotinei etc. Inspecia ncepe cu aspectul tegumentelor i mucoaselor, al mbrcmintei etc.; se inspecteaz orificiile naturale pentru a evidenia eventualele urme de snge (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examineaz faciesul, regiunea cervical, toracele (respiraia), abdomenul, membrele - se urmresc eventuale deformri, plgi, alte semne de impact traumatic; evaluare a micrilor active i apoi a celor pasive. Palparea ncearc s evidenieze puncte dureroase, crepitaii osoase, aprare sau contractur muscular, emfizem subcutanat etc. Auscultaia furnizeaz informaii preioase despre funcionarea cardio-respiratorie i a organelor abdominale, matitate deplasabil etc. Se monitorizeaz pulsul i tensiunea arterial, numrul respiraiilor, gradul de oxigenare. Investigaiile imagistice. Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, utile n cazul bolnavilor stabili hemodinamic): radiografii osoase (pentru eviden ierea posibilelor fracturi), radiografii toracice (evidenierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului etc.), radiografii abdominale simple (pe gol") i cu substan de contrast (urografii, fistulografii, etc.), angiografii selective (pentru eviden ierea surselor de sngerare, dac timpul i dotarea o permit). Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizai): se poate folosi la patul bolnavului n varianta extracorporeal sau intraluminal; furnizeaz date importante privind posibila existen a revrsatelor lichidiene n cavitile seroase, precizeaz volumul (hemoperitoneu), aspectul i structura organelor parenchimatoase (leziuni de organe parenchimatoase) etc. Computer tomografia (CT este folosit din ce n ce mai mult n explorarea politraumatizatilor). Rezonana magnetic nuclear (RMN) ofer date de finee privind structura organelor i vaselor. Scintigrafia este o metod diagnostic bun mai ales pentru precizarea leziunilor vasculare i a surselor de sngerare. Laparoscopia, toracoscopia i endoscopia (cu scop diagnostic) sunt intrate n uzul curent de diagnostic n centrele de traumatologie. Msuri de urgen: reanimare respiratorie (n insuficien respiratorie acut) i dezobstrucia cilor respiratorii prin hiperextensia capului, extracia corpilor strini din cavitatea bucal i faringe, fixarea unei pipe Gueddel, excluderea unei fracturi de coloana cervical - n cazul prezenei acesteia se impune imobilizare cu guler; n caz de fracturi craniofaciale cu sngerare mare se impune intubare orotraheo-bronic (IOT), n obstrucii laringotraheale se instituie de urgen traheotomie (precedat uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidian); n caz de pneumotorax sufocant se practic pleurostomie de urgen, fixarea voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plgilor toracice deschise, administrare de antalgice, toracotomie n cazurile cu hemopneumotorax masiv, reanimare cardiocirculatorie (n insuficien cardiocirculatorie acut); hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou, compresiune manual) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare oarba" de pense). n cazul plgilor cu hemoragie extern trebuie asigurat n urgena a doua aborduri venoase centrale (unul n sistemul cav superior i celalalt n sistemul cav inferior). n caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada cardiac, contuzie miocardic, se aplic ngrijiri specifice: puncie pericardic, pericardotomie, monitorizare cardiac etc.
38

Instituirea aspiraiei nazogastric se face pentru evitarea aspiraiei bronhopulmonare i ameliorarea respiraiei diafragmatice Sondarea vezical transuretral se face n cazul imposibilitii cateterizrii vezicii urinare la un pacient cu hematurie se recomand instalarea unui cateter vezical suprapubian. Se asigur monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraiei, diurezei, EKG. Accidentele rutiere reprezint n majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al politraumatismelor, n peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane. Principalele mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleraie brusc, accelerare la care contribuie, de asemenea, prezena sau absena dotrii cu centur de siguran i airbag-uri frontale i laterale. Mecanismele de producere a leziunilor n cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate de: lovire de pri componente ale vehiculului; n cazul victimei - pieton se enumer: impactul direct, proiectarea, clcarea, comprimarea pe un obiect dur. Antibioterapia cu spectru larg presupune prevenirea infeciilor ce au ca surs fie flora intrinsec (tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, ci biliare), fie cea extrinsec (contaminare produs n timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor manevre diagnostice sau terapeutice). Este de maxim importan reechilibrarea hidroelectrolitic i metabolic, combaterea durerii cu antalgice adecvate, cretere a rezistenei nespecifice a organismului etc. Informaiile minime ce trebuie s nsoeasc pacientul: - numele pacientului, dac este posibil, cu adresa i datele despre persoanele de contact i numerele de telefon; - istoricul afeciunii pentru care pacientul este transferat; - n caz de traum, mecanismul leziunii, data i ora la care a avut loc accidentul; - afeciunile/leziunile identificate; - antecedentele medicale ale pacientului; - medicaia administrat i medicaia curent; - medicul curant al pacientului i datele de contact; - semnele vitale la sosirea pacientului n spitalul care solicit transferul, scorul Glasgow (GCS) i, n cazul pacientului traumatizat, scorul revizuit de traum (RTS); - msurile terapeutice efectuate i rezultatul obinut; - rezultatele testelor diagnostice i ale analizelor de laborator; - soluiile intravenoase administrate (tipul, inclusiv produsele sanguine i cantitatea); - semnele vitale, inclusiv GCS, msurate i documentate periodic n spitalul care cere transferul; - fia medical din prespital, dac pacientul a ajuns n spital cu ambulana; - fia medical de transfer interclinic al pacientului critic, cu funciile vitale msurate i documentate periodic pe durata transferului, inclusiv GCS, medicamentele i soluiile administrate pe durata transferului. Manevrele efectuate pe durata transferului vor fi de asemenea documentate; - numele i datele de contact ale medicului care a cerut transferul; - numele i datele de contact ale medicului care a acceptat transferul; - numele i datele de contact ale medicului sau cadrului sanitar care a efectuat transferul.

39