FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

ANAMNESIS Nama Inisial Umur Pekerjaan Alamat Diagnosis masuk Dokter yang merawat Nama : Ny.Maryam No. RM : 034990 : Ny.Maryam : 59 th : Petani : Candi Ngasinan, RT01/03, Banyu Urip, Purworejo : Diabetes Mellitus dengan Ulkus Pedis Dextra dan Hipertensi : dr. Danang, Sp.PD Ko asisten : Aditia Gani A. Ruang Kelas : ICU : II

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir: Purworejo, 17/01/1941

Masuk RS tanggal : 18 April 2010 Jam : 14.02

Tanggal : 18 April 2010, alloanamsesis dilakukan dengan putri Ny.Maryam ,perawat yang merawat pasien di bangsal serta data dari catatan medik pasien atas seijin wali pasien. KELUHAN UTAMA KELUHAN TAMBAHAN : sesak nafas, kesadaran menurun serta terdapat luka : pembengkakan pada kaki kanan

membusuk pada telapak kaki kanan 1. Riwayat Penyakit Sekarang : 3 minggu SMRS : Os yang rutin melakukan olahraga jalan kaki tiap pagi hari mengalami luka berdarah di bagian kaki sebelah kanan karena terbiasa tidak memakai sandal saat berolahraga. Oleh keluarga luka dicuci dengan air hangat kemudian dibungkus dengan kain. Beberapa hari kemudian kaki Os yang luka kemasukan bulir gabah/padi saat menjemur padi di depan rumah tanpa alas kaki. Mulai saat itu kaki Os membengkak, dan semakin lama semakin besar serta pada luka tidak kunjung menutup(sembuh), justru terdapat cairan putih yang keluar serta mulai berbau tidak enak. 1 minggu SMRS : pemeriksaan GDS =500 mg/dl HMRS : Os datang dengan kesadaran menurun disertai sesak nafas terdapat luka membusuk dan pembengkakan pada telapak kaki sebelah kanan. RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit DM selama 5 tahun, setiap bulan kontrol secara rutin Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung disangkal

3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat penyakit hipertensi (+) Riwayat penyakit diabetes mellitus (+) RIWAYAT PRIBADI 1. Riwayat Nutrisi : Keluarga pasien menceritakan OS memiliki pola makan yang salah, pasien biasanya mengkonsumsi kentang rebus serta apabila makan nasi, maka itu adalah nasi simpanan pada malam harinya, pasien banyak mengkonsumsi air putih serta menghindari minumanminuman yang manis. 2. Anamnesis sistem Sistem saraf pusat Sistem kardiovaskular Sistem respirasi : Demam (+), Kejang (-), Penurunan Kesadaran (+) : Riwayat penyakit jantung (-), bising sistolik dan diastol : Batuk (-), pilek (-), sesak napas (+)

Sistem gastrointestinal Sistem urinaria Sistem anogenital Sistem musculoskeletal Sistem integumentum

: Mencret (-), mual (+), muntah (+), kembung (-) : urine banyak : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : turgor kulit baik

PEMERIKSAAN JASMANI & LABORATORIUM KESAN UMUM

Nama : Ny.Maryam Umur : 59 th

Ruang Kelas

: ICU : II

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

# 19 April 2010 -S : 40, 8 C - TD : 103/74 mmHg - RR : 52 x/menit -N : 147 x/menit Leher Thoraks Jantung Paru-paru Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Anogenital : simetris, sikatrik (-), : peristaltik meningkat : supel (-), tekanan turgor menurun, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba : splenomegali (-), hepatomegali (-) : tidak ada kelainan : simetris (+), pembengkakan limfonodi (-) : simetris,retraksi suprasternal (-), intercosta(+), dan subcosta(+) : nyeri dada (-), denyut jantung reguler : wheezing (-), ronkhi (-), efusi (-) PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM # 18 April 2010 Gula Darah: 14.00 18.00 22.00 Parameters WBC : 53,89 RBC HGB HCT : 3,4 : 9,6 : 30,2 (10^3/uL) (10^3/uL) (g/dL) (%) fl pg M : 13-16 M : 40-48 (79-99) (27-31) RM.03. F : 12-15 F : 37-43 M : 5-10 F : 5-10 : GDS = 705 mg/dl : GDS = 699 mg/dl : GDS = 666 mg/dl

Pemeriksaan Darah Rutin:

MCV : 88,8 MCH : 28,2

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

MCHC: 31,8 PLT : 749 : 14,4 : 45,2 fl fl % g/dl (10^3/uL) % % (9-13) (7,2-11,1) (15-25) (33-37) (150-400) (11,5-14,5) (35-47)

RDW-CV RDW-SD PDW : 13,3 MPV : 10,3 P-LCR : 28,1

Differentials NEUT : 48,62 LYMPH MONO EO BASO: 0,02 NEUT% LYMPH% MONO% EO% : 0,0 BASO% : 0,0 : 90,3 : 4,3 : 5,4 % % : 2,3 : 2,93 : 0,02 10^3 % % % (2-4) (0-1) 10^3 10^3 10^3/uL 10^3 (1,8-8) (0,9-5,2) (0,16-1) (0,045-0,44) (0-0,02) (50-70) (25-40) (2-8)

# 19 April 2010 Gula Darah Sewaktu: 06.45 12.55 15.00 17.00 19.00 21.00 23.00 : GDS = 587 mg/dl : GDS = 513 mg/dl : GDS = 305 mg/dl : GDS = 427 mg/dl : GDS = 318mg/dl : GDS = 339 mg/dl : GDS = 245 mg/dl RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

Pemeriksaan Urine Warna : kuning Kejernihan PH Berat jenis Protein Glukosa Bilirubin Sel epitel Lekosit : keruh :5 : 1015 : positif : positif : negative : positif : 5-10 (kuning muda) (jernih) (4,8-7,8) (1003-1030) (negatif) (negatif) (negatif) (positif) (0,5/lpb)

Eritrosit Kristal Silinder

: 10-20 : negative : negative

(0,1/lpb) (0) (0)

RINGKASAN ANAMNESIS & PEMERIKSAAN JASMANI I. Anamnesis SMRS

Nama : Ny.Maryam Umur : 59 th

Ruang Kelas

: ICU : II

07.00 09.00 09.30 11.00 II. KU VS

: pasien kesadaran masih baik : pasien kesadaran sudah mulai menurun, dan bicara sudah mulai tidak jelas : pasien pingsan, sebelumnya pasien sering merasa pusing dan nggliyer(seperti mau jatuh) : pasien dibawa ke RSUD kemudian dirawat di ICU dan keadaan koma, keringat dingin, sesak nafas

Pemeriksaan Jasmani : sesak nafas, kesadaran menurun : suhu : 40,8o C, RR : 52x/mnt, nadi : 147 x/menit, tekanan darah : 103/74

Abdomen : simetris, sikatrik (-), ascites (-),supel (-), tekanan turgor baik baik, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, splenomegali (-), hepatomegali (-), dan peristaltik dBN. RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

Pemeriksaan Penunjang : Gula Darah Darah rutin : sangat tinggi : anemia Inaktif : - kaki membusuk - kaki bengkak - Sosial ekonomi - febris

Daftar masalah ( Aktif dan in aktif ) Aktif : - sesak nafas - kesadaran menurun - takikardia - anemia - septikemia - syok sepsis -stress ulcer Kemungkinan penyebab masalah : Diagnosis Banding: Diagnosis kerja: Diabetes Mellitus Ulkus pedis Oedem ekstremitas Anemia Septikemia Syok sepsis

Diabetes Mellitus dengan ulkus diabetikum Rencana pengelolaan ( rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi dan edukasi ) sesuai dengan masalah yang ada. Usulan Pemeriksaan Laboratorium Gula darah sewaktu tiap 2 jam Pemeriksaan darah rutin Pengendalian DM

RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan kaki diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis. Diabetes melitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satunya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat. Mengelola diabetes melitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjutkan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan farmakologis. Perencanaan makanan pada penderita diabetes melitus masih tetap merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes melitus, meskipun sudah sedemikian majunya riset di bidang pengobatan diabetes dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral yang mutakhir. Sarana pengendalian secara farmakologis pada diabetes melitus dapat berupa: a. Pemberian Insulin. b. Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO). - Golongan Sulfonylurea. - Golongan Biguanid. - Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase. - Golongan Insulin Sensitizing. Pembahasan: Os memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, setiap bulan Os control DM secara rutin. Diabetes melitus adalah kelainan metabolik dimana ditemukan ketidakmampuan untuk mengoksidasi karbohidrat, akibat gangguan pada mekanisme insulin yang normal, menimbulkan hiperglikemia, glikosuria, poliuria, rasa haus, rasa lapar, badan kurus, dan kelemahan. Penderita diabetes melitus dapat mengalami beberapa komplikasi bersama-sama atau terdapat satu masalah yang mendominasi, yang meliputi kelainan vaskuler, retinopati, nefropati diabetik, neuropati diabetik dan ulkus kaki diabetik. 3 minggu SMRS Os mengalami luka berdarah di bagian kaki kanan saat berolahraga tanpa alas kaki, kemudian luka Os ,makin parah saat kaki Os kemasukan gabah, sejak saat itu luka makin RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

membesar dan keluar cairan putih serta mulai berbau tidak enak. 1 minggu SMRS Os melakukan pemeriksaan GDS dan hasilnya 500 mg/dl, kemudian HMRS Os datang dilakukan pemeriksaan GDS didapatkan hasil 705 mg/dl dengan kesadaran menurun disertai sesak nafas terdapat luka membusuk dan pembengkakan pada telapak kaki sebelah kanan, yang biasa dikenal dengan sebutan ulkus diabetic. Kaki diabetik merupakan tukak yang timbul pada penderita diabetes melitus yang disebabkan karena angiopati diabetik, neuropati diabetik atau akibat trauma. Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Bila yang terkena pembuluh darah di otak timbul stroke, bila pada mata terjadi kebutaan, pada jantung penyakit jantung koroner yang dapat berakibat serangan jantung/infark jantung, pada ginjal menjadi penyakit ginjal kronik sampai gagal ginjal tahap akhir sehingga harus cuci darah atau transplantasi. Bila saraf yang terkena timbul neuropati diabetik, sehingga ada bagian yang tidak berasa apa-apa/mati rasa, sekalipun tertusuk jarum / paku atau terkena benda panas. Bila pada kaki timbul luka yang sukar sembuh sampai menjadi busuk (gangren). Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki.

Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu: a. Pain (nyeri). b. Paleness (kepucatan). c. Paresthesia (parestesia dan kesemutan). d. Pulselessness (denyut nadi hilang). e. Paralysis (lumpuh). Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola darI Fontaine, yaitu: a. Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau geringgingan). b. Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten. RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

c. Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat. d. Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). Ulkus diabetic ini biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik. Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder. Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu ; a) Tingkat 0 Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan penggunaan alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas.

b) Tingkat I Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban. c) Tingkat II. Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti. d) Tingkat III. Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. e) Tingkat IV. Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki. Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes melitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes melitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. RM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

Selain itu pemeriksaan darah rutin Os saat masuk RS didapatkan WBC : 53,89, hal ini menandakan kondisi septikemia, apalagi saat datang terdapat gejala syok sepsis dimana Os kondisi kesadaran menurun dan sesak nafas berat. Syok sepsis adalah suatu sindroma klinik akibat adanya invasi akut kedalam oleh organisme tertentu atau produk toksiknya. Sepsis sebagai komplikasi dari penyakit lain yang berat yaitu keganasan, sirhosis hati, diabetes, payah ginjal, pasen tirah baring lama, pasen yang mendapatkan pengobatan sitotoksik, serta pasen yang memakai kateter dan nasogastric tube. Infeksi nasokomial ini adalah penyebab tingginya kejadian sepsis. Manifestasi klinik syok terjadi akibat hipotensi sehingga berkurangnya perfusi jaringan, yang akhirnya menyebabkan disfungsi organ (multiple organ failure). Pada keadaan multiple organ failure terjadi koagulasi, respiratory distress syndrome, payah ginjal akut, disfungsi hepatobiller, dan disfungsi susunan saraf pusat Pada penelitian para ahli didapatkan bahwa tambah banyak disfungsi organ akan meningkatkan angka mortalitas akibat sepsis. Pada susunan saraf pusat karena terganggunya permeabelitas kapiler menyebabkan terjadinya odem otak peninggian tekanan intrakranial akan menyebabkan terjadinya destruksi seluler atau nekrosis jaringan otak. Tetapi defisit neurologik fokal dapat terjadi akibat meningkatnya aggregasi platelet dan eritrosit sehingga menyumbat aliran darah serebral. Sedangkan DIC dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan intra serebral. Gangguan neurologis akibat shock sepsis dapat diketahui dengan adanya: - demam akut - nyeri kepala - mual, muntah - kesadaran dapat menurun mulai dari somnolent sampai koma - defisit neurologik fokal biasanya jarang terjadi - pada keadaan yang berat dapat ditemukan gangguan gerakan okuler,gangguan refleks pupil, nafas cheynestoke Pengobatan Untuk penanganan dan pengobatan sepsis dan shock sepsis diperlukan tindakan yang agresif terhadap penyebab infeksi, hemodinamik, fungsi respirasi. Untuk memperbaiki perfusi dan oksigenasi organ vital. Jika perlu dipasang CVP untuk mengukur secara akurat volume cairan, cardiac output, dan resistensi perifer sehingga dapat dimonitor pemberian cairan dan tekanan darah.

RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

Perbaikan sepsis tergantung pada seberapa berat penyakit penyebab. Pasen yang dapat imunosupresan, perbaikan baru terlihat bila dosis imunosypresan diturunkan atau dihentikan. Pada pasen dengan netropeni atau disfungsi netropil mungkin memerlukan transfusi granulosit. Perlu juga diperhatikan adalah penggantian kateter intra vena, kateter Folley. Sedangkan untuk fungsi respirasi perlu dimonitor saturasi oksigen arteri tetap 95% dan jika terjadi respiratory failure perlu dipasang intubasi. Untuk pengobatan shock sepsis perlu diperhatikan obat yang esensial (hemodinamik, antibiotik, vasopressor), kontroversial (kortikosteroid, heparin dan opiat antagonis), masa mendatang (antibodi monoklonal). Perbaikan hemodinamik. Banyak pasen shock sepsis terjadi penurunan volume intravaskuler, sebagai respon pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. Cairan koloid dan kristaloid tak diberikan. Jika disertai anemia berat perlu transfusi darah dan CVP dipelihara antara 10-12 mmH 0. Untuk mencapai cairan yang adekuat pemberian pertama 1 L-1,5 L dalam waktu 1-2 jam. Jika tekanan darah tidak membaik dengan pemberian cairan maka perlu dipertimbangkan pemberian vasopressor seperti dopamin dengan dosis 5-10 ug/kgBB/menit Pemakaian Antibiotik Setelah diagnosa sepsis dutegakkan, antibiotik harus segera diberikan, dimana sebelumnya harus dilakukan kultur darah, cairan tubuh, dan eksudat. Pemberian antibiotik tak perlu menunggu hasil kultur. Untuk pemilihan antibiotic diperhatikan dari mana kuman masuk dan dimana lokasi infeksi, dan diberikan terapi kombinasi untuk gram positif dan gram negatif. Referensi : 1. Staf Pengajar Bagian Bedah FK UI, Vaskuler, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa Aksara Jakarta, 1995; hal: 241-330 2. Sjamsuhidayat R, De Jong WD : Buku ajar ilmu bedah, EGC; Jakarta, 1997 3. WHO. Diabetes Mellitus, WHO Geneva, Http//www.who.int.inf.fs/en/fact138.html 4. Isselbacher, Baraundwald, Wilson, Harrisons Principles of internal medicine, International edition, Mcgraw Hill Book Co.,Singapore,1994. 5. Jakardi, Iskandar, Manifestasi Neurologik Syok Sepsis, http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi20.pdf, 2002 RM.011.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

6. Mansjoer, Arif, Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1, Media Aesculapius, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2001

Diperiksa dan disahkan 12 Mei 2010 oleh Dokter Pembimbing, Co-Assisten

(dr. Danang, Sp.PD)

Aditia Gani Ardhi

RM.012.