Sunteți pe pagina 1din 30

Capitolul V -

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ


A! la sfrit sunt subiectele INFLAMATIA PELVIN definiie = inflamaie ascendent cu debut vulvar/vaginal extins n tot tractul genital etiologie: gonococ stafilococ, streptococ, E. Coli, Clostridium perfringens Chlamidia trachomatis Mycobacterium tuberculosis 1. INFECIA GONOCOCIC etiologie : Neiseria gonoreae produce un exudat purulent care se xtinde de-a lungul mucoaselor (inflamaie cataral) = gonoree - la 7 zile de la inoculare: -debut: la nivelul glandelor Bartholin, a glandelor endocervicale i periuretrale -ulterior -infecia se extinde de-a lungul mucoasei vaginale (rezistent la femeia adult, nu i la fetie => vulvovaginit); afecteaz colul fr simptomatologie, NU lezeaz ENDOMETRUL i ajunge la trompe i ovare unde produce boala M: exsudat purulent localizat n lumenul salpingian = piosalpinx, -evoluie: netratat -->- cronicizare complicaii: -exsudatul se organizeaz conjunctiv fibroz + aderene ocluzia trompelor sterilitate; hidrosalpinx -extindere ovar = abcese tubo-ovariene -diseminare sistemic = artrite, endocardite -extindere spre peritoneu = peritonit 2. INFECIA PUERPERAL etiologie: stafilococ, streptococ, Escherichia coli, Clostridium perfringens diseminarea: mucoasele genitale (coli, gonococ) calea limfatic i hematogen condiii favorizante: stri post-partum sau post-abortum mecanism/patologie: germenii ajung n uter disemineaz transmural seroasa uterin
1

(trompa dilatat)

-->- peritoneu => produc inflamaii i consecinele inflamaiilor Clinic: febr peste 38 grade C complicaii: ocluzii intestinale, peritonite, sterilitate, septicemie, SEU 3. TUBERCULOZA GENITAL a) salpingian = pe cale hematogen (secundar unui focar pulmonar) M: trompa are aspect de retort, fibrozat, calcificat n lumen: cazeum m: granuloame cazeificate sau fr necroz (seamn cu granuloamele din sarcoidoz) complicaii: extindere uterin, sterilitate, SEU b) uterin = secundar infeciei salpingiene M: n perioada fertil = granuloame mici, slab conturate, cu necroz redus n endometrul superficial - care se elimin => nu se poate pune diagnosticul -localizare - n endometrul profund = granuloame tipice (zona de raclaj pt. dg.) - la menopauz = granuloame clasice, uneori extinse, confluente

LEZIUNILE TUMORALE ALE COLULUI UTERIN a) benigne: POLIPUL ENDOCERVICAL definitie: leziune vegetanta a endocolului Frecventa: 5% Clinic: mici hemoragii M: dimensiuni >1cm 5 cm vegetant pediculat sau nu (+/- in relatie cu orificiul extern) moale m: stroma fibromixomatoas tapetat la periferie de un epiteliu cilindric simplu n strom -glande de endocol care produc mucus -infiltrat inflamator leucocitar (Ly, Pl, PMN) Tratament: excizie

b) maligne: CARCINOMUL DE COL UTERIN Frecventa - n fiecare an sunt diagnosticate peste 34.300 femei cu cancer de col uterin -16.200 decese => zilnic mor 40 de femei -actual: locul 8 (datorit screening-ului) -n SUA = 11.000 noi cazuri de carcinom invasiv cervical/an -1 x106 leziuni precanceroase de diferite grade diagnosticate prin citologie (frotiuri colorate Papanicolau) = screening cu avantaje de => diagnostic i eradicare i n acelai timp cu rol profilactic pentru evoluia carcinomului de col uterin Etiologie: -agentul oncogen cu transmitere = HPV tipurile 6, 11 cu risc redus de malignizare i tipurile 16,18 cu risc nalt -se pot asocia cofactori ce amplifica fenomenul de malignizare: virusul herpetic Din momentul contactului infectant i pn la apariia carcinomului trece un interval de aproximativ 10 ani Sunt identificate 15 tipuri de HPV cu risc nalt de malignizare; dintre acestea: - HPV 16 raspunde de 60% din carcinoamele de col -HPV 18 de 10% din cazuri -restul HPV- 5% cazuri fiecare Factori de risc: -vrsta la care ncepe relaia sexual -vrsta tnr a fetei la primul contact - crete frecvena -numrul mare de parteneri sexuali -parteneri sexuali cu risc mare: soii cu cancer/ condiloame acuminate cu localizare penian n antecedente -contraceptivele orale -nicotina

Modul de aciune al HPV: HPV - infecteaz celulele bazale din zona epitelial lezat (zona de acces viral)
3

sau celulele imature metaplaziate ale zonei jonctionale (zon larg) !! NU CELULELE MATURE DIN EXOCOL, VAGIN, VULVA !! aa se explic frecvena -nalt a cc. de col uterin/anal (gay) i frecvena redus a cc. vulvar sau penian -replicarea HPV are loc n celulele mature ale epiteliului scuamos - aa se explic koilocitoza tipic sau atipic (prin inactivarea celulelor supresoare tumorale: RB, p53) NEOPLAZIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (CIN) = este o leziune/neoplazie precanceroas -iniial a fost denumit displazie (uoar, medie, sever, CIS) ulterior, mai simplificat denumirea a fost CIN (I=displazie uoar, II=displazie medie, III=displazie sever + CIS) actual o nou simplificare pentru diagnosticul citologic: ==> LSIL = Leziune Intraepitelial Scuamoas de grad redus = Low = CIN I i ==> HSIL = Leziune Intraepitelial Scuamoas de grad nalt = High = CIN II+III+CIS Classification Systems for Premalignant Squamous Cervical Lesions Dysplasia/ Carcinoma in Situ Squamous Intraepithelial Lesion Cervical Intraepithelial (SIL), Current Classification Neoplasia (CIN) Low-grade SIL (LSIL) High-grade SIL (HSIL) High-grade SIL (HSIL) High-grade SIL (HSIL)

Mild dysplasia CIN I Moderate dysplasia Severe dysplasia Carcinoma in situ CIN II CIN III CIN III

Natural History of Squamous Intraepithelial Lesions (SILs) with Approximate 2-Year Follow-up

Lesion LSIL HSIL

Regress 60% 30%

Persist 30% 60%

Progress 10% to HSIL 10% to carcinoma [*]

Unde: HSIL = high-grade SIL ; LSIL = low-grade SIL. *Progression within 210 years.

CARCINOMUL INVAZIV DE COL UTERIN -f. frecvent = 80% din cazuri -este precedat de HSIL etiologie: HPV vrsta: 45 ani (media) profilaxia: screenig + frotiul Pap PATOLOGIE M: -vegetant = exofitic -infiltrativ m: 1. CARCINOM SCUAMOS KERATINIZAT SAU NECHERATINIZAT = = insule, placarde si prelungiri ale epiteliului scuamos malign care invadeaz stroma cervical Dac invazia n profunzime (n strom) nu depete 3 mm i nu este mai lat de 7 mm diagnosticul este de carcinom microinvasiv 2. ADENOCARCINOMUL DE COL UTERIN = proliferare de glande endocervicale cu epiteliu malignizat: -nuclei hipercromi -pol apical cu mucina redusa sau absenta = culoare mai albastra a tumorii 3. CARCINOMUL ADENOSCUAMOS = placarde scuamoase maligne + glande tumorale 4. CARCINOMUL NEUROENDOCRIN = carcinom cu celule mici (~ plaman) etiologie: HPV ! (nu ca la plmn !)
Evolution of precancerous and cancerous lesions: Schema according to Hamperl: Hamperl: I=CIN I=CIN 2, 2, II=in situ carcinoma involving endocervical glands, III=early stromal invasion, IV=microinvasive IV=microinvasive carcinoma: IV a= advanced stromal invasion and IVb= IVb= advanced bulky outgrowth (see TNM and FIGO classifications).

Extinderea carcinomului de col uterin Direct (prin contiguitate)n: esuturile adiacente paracervicale -vezica urinara -uretere -rect -vagin Limfatic: -lggl locali - la distan Hematogen: ficat plmni mduva osoas, etc. Stadializarea carcinomului de col uterin Stage 0 - Carcinoma in situ (CIN III, HSIL) Stage I - Carcinoma confined to the cervix Ia carcinom preclinic, diagnosticat exclusiv microscopic Ia1. Stromal invasion no deeper than 3 mm and no wider than 7 mm (so-called microinvasive carcinoma) Ia2. Maximum depth of invasion of stroma deeper than 3 mm and no deeper than 5 mm taken from base of epithelium; horizontal invasion not more than 7 mm Ib. Histologically invasive carcinoma confined to the cervix and greater than stage Ia2. Stage II Carcinoma extends beyond the cervix but not to the pelvic wall. Carcinoma involves the vagina but not the lower third.

Stage III - Carcinoma has extended to the pelvic wall. On rectal examination there is no cancer-free space between the tumor and the pelvic wall. The tumor involves the lower third of the vagina. Stage IV - Carcinoma has extended beyond the true pelvis or has involved the mucosa of the bladder or rectum. This stage also includes cancers with metastatic dissemination. Supravietuirea la 5 ani conform stadializarii: stadiul I (cu microinvazie) = 95% stadiul II = 75% stadiul III = < 50% Metodele de screening au redus la 2/3 numrul persoanelor din stadiul IV n ultimii 50 ani ! PATOLOGIA ENDOMETRULUI HIPERPLAZIA ENDOMETRIALA Definitie: proliferare glandulara cu cresterea raportului glande/stroma n favoarea glandelor -poate duce la cancer endometrial pentru c hiperplazia endometrial i cancerul endometrial au aceleasi modificri genetice, ceea ce nseamn c hiperplazia i carcinomul endometrial reprezint un contiunuu Etiologie: exces estrogenic-obezitate -menopauza -boala polichistica ovar Genetic: inactivarea genei supresoare tumorale PTEN- frecvent Patologie: 4 forme 1. HIPERPLAZIA ENDOMETRIAL SIMPL FR ATIPII- (chistic sau uoar) -glande de dimensiuni si forme diferite, unele cu dilatare chistic -creterea uoar a raportului glande/stroma Semnificaie: 1% din cazuri= cancer endometrial; restul atrofie chistic 2. HIPERPLAZIA ENDOMETRIAL SIMPL CU ATIPII -mai rar diagnosticata -aspect de hiperplazie simpla -celule cu atipii: pierderea polaritatii celulelor celule rotunjite nuclei veziculari nucleoli Semnificatie: ~ 8% din cazuri progreseaz spre carcinom 3. HIPERPLAZIA COMPLEX FR ATIPII -cresterea numarului (=> agomerare) si dimensiunii glandelor, ramificare prin proiectii papilare spre interior si exterior -glande: spate in spate cu mitoze si stroma redusa -celulele: normale, formeaza glande care nu conflueaza
7

Semnificatie: progresie spre carcinom in 3% cazuri, mai redusa progresia decat in cazul HS cu atipii 4. HIPERPLAZIA COMPLEX CU ATIPII (A! v rog cu detalii la examen -pe care nu le mai scriu eu acum fiindc trebuie doar copy & paste de mai sus) -seamn mult cu carcinomul endometrioid => este necesar piesa de histerectomie pt. dg -argument: 23%-48% din cazurile de hiperplazie comlex cu atipii au evideniat pe piesa de histerectomie prezena carcinomului Tratament: n funcie de vrst: histerectomie sau, la tinere, administrare de progestin + monitorizare ENDOMETRIOZA 1. ENDOMETRIOZA INTERNA = ADENOMIOZA Definiie: componente ale endometrului infiltreaza miometrul uneori pn la nivelul seroasei = adenomioza M: usor crescut in volum, perete de grosime normala pe sectiune: mici puncte rosii-brune in miometru, sau noduli albiciosi sau doar perete ingrosat difuz m: 1. focare de endometru (cu corion si glande) situate ntre fasciculele musculare ale miometrului; 2. arii de hemoragie; 3. hemosideroza pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare cel putin 2 elemente din 3 clinic: o menoragie o dismenoree o dispareunie o durere pelviana ENDOMETRIOZA EXTERNA = ENDOMETRIOZA localizare: ovar, ligamente uterine, ombilic, sept recto-vaginal, cicatrici post-laparotomie, mucoasa vaginala, vulvara, apendiculara, nazala teorii: a) metaplazica; b) a implantarii M: exista focare rosii-brune/brun-galbui cu diametrul de 1-2 cm evolutie: fibroza care va masca sau va inlocui focarul TUMORILE CORPULUI UTERIN A) TUMORILE MEZENCHIMALE BENIGNE ALE MIOMETRULUI LEIOMIOMUL vrsta: frecvent la 30-45 ani etiologie: stimul estrogenic
8

clinic: asimptomatic sau produce meno-metroragie, dureri, tulburari de mictiune afecteaza produsul de conceptie prin compresiune, hemoragie post partum M: tumora bine delimitata, cu o pseudocapsula (prin dezvoltare comprima miometrul zona de clivaj) -dimensiuni: 0,5 cativa zeci de cm -forma rotund, pe seciune sunt vrtejuri -culoare albicioas cu zone rozate datorit proliferrii esutului muscular i conjunctiv stromal localizare: corpul uterin, ligamente, colul uterin -n corp: a) sub seroasa pediculat sau nu, comprima diferitele organe: vezica urinara mictiuni frecvente; plexl sacrat durere b) sub mucoasa (intracavitar): proemina in cavitatea uterina; comprim endometrul ulceraie, atrofie, menoragie, comprima produsul de conceptie, avort spontan, anomalii de prezentaie a copilului a natere, etc. c) n peretele miometrului = intramural hemoragie m: fascicule de celule musculare netede benigne n vrtejuri = LM convenional celule bizare, atipice, +/- gigante = LM simplastic celule dens dispuse = LM celular Rarisim: LM benign metastazant prin vasele sangvine n plmn LM benign diseminat peritoneal noduli mici, multipli pe seroasa peritoneal Clinic: asimptomatic hemoragie mictiuni frecvente dureri spontane (prin ruptura vasculara) comprimarea produsului de conceptie avort spontan Pe msura creterii n dimensiune i a vechimii apar modificari secundare: leziuni chistice, arii de hialinizare, calcificri, hemoragii, infarcte. LEIOMIOMIOSARCOMUL -rar origine: spontan
9

celulele stromei endometriale genetica: kariotip variat cu deleii cromosomiale M: mas tumoral crnoas invaziv n miometru sau tumor vegetant proiectat n cavitate m: -hipercelularitate -proliferare de fascicule musculare netede bine difereniate cu atipii -mitoze: cel puin 10 mitoze/10 HPF (obiectiv de 40) - prezena necrozei -margini infiltrative Prognostic: supravieuirea la 5 ani este de numai 40% 10% pentru forma nedifereniat -supravieuire minim dac depete uterul Factori prognostici: dimensiunea tumorii gradul de difereniere stadiul B) TUMORILE EPITELIALE MALIGNE ALE ENDOMETRULUI CARCINOMUL ENDOMETRIAL vrsta: menopauza (dup 40 ani maxima intre 55-65 ani) Caracteristic: cel mai frecvent cc. invaziv al femeii hemoragie, leucoree => repede diagnosticat (tratament timpuriu) -frecvent la femeile obeze; n corelaie cu HTA, DZ i infertilitate Clasificare (molecular i clinicopatologic): Carcinomul endometrial tip I 80% din cazuri -vrsta:dup 40 ani -fondul: hiperplazie endometrial (!) definiie: este un adenocarcinom cu diferite grade de difereniere: -adenocarcinom endometrioid bine diferentiat (gradul 1) -glande proliferate, tumorale (atipii) -stroma absenta = dg. diferenial cu hiperplazia ! -adenocarcinom endometrioid moderat diferentiat (gradul 2):

10

-glande si arii solide n care celulele tumorale prolifereaz n grmezi, plaje, nu formeaz structuri glandulare -adenocarcinom endometrioid slab diferentiat (gradul 3): -predomin ariile solide Carcinomul endometrial tip II -vrsta: mai avansat -fondul: atrofie endometrial (!) -frecventa: ~ 15% din totalitatea cazurilor de cc. endometrial -genetica: mutaii ale p53 (90% cazuri)- gena mutant se acumuleaz intra-nuclear => mod de evideniere microscopic i bun pentru diagnostic m: precursor: carcinomul intraepitelial endometrial (EIC) cu atipii intraepiteliale, fr depirea membranei bazale a glandelor forme: -cc. seros -cc. cu celule clare -tumora mixta mleriana -slab difereniat (gradul 3 de malignitate) prognostic: sever 50% in stadiile II si III tip II- sub 50% la 3 ani sub 35% la 5 ani Diagrama dezvoltrii carcinomului endometrial tip II ( Robins, ed. a 8-a): supravietuirea la 5 ani = tip I - 90% pentru gradele 1 si 2 in stadiul I 75% pentru gradul 3 in stadiul I

11

Diseminare:

-peritoneala (transtubar, prin exfoliere) -limfatica Prognostic: >50% din paciente supravieuiesc la 3 ani de la diagnostic i 35% la 5 ani Stadializarea celor dou tipuri (tipul I i tipul II) de adenocarcinom endometrial Stadiul I. - carcinomul este localizat numai la corpul uterin (supravieuire la 5 ani = 80%) Stadiul II. - carcinomul intereseaz corpul i colul uterin Stadiul III. - carcinomul depete uterul, fr extindere nafara pelvisului Stadiul IV. - carcinomul depete pelvisul sau invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a rectului TUMORILE OVARULUI Originea tumorilor ovariene: (Robbins, ed. a 8-a)

-cea mai mare parte a tumorilor ovariene sunt clasificate - n funcie de comportament - n benigne (80%; mai frecvente ntre 20 i 45 ani)), de limit (borderline) i maligne (au o frecven de aproximativ 3 %; mai frecvente ntre 45-65 ani; ocup locul 5 ca rat de deces) I. tumori epiteliale : seroase, mucinoase, 1. TUMORILE SEROASE
12

= 30% din tumorile ovariene, frecvent intereseaza bilateral ovarele - 30% sunt benigne; 70% maligne M: ovar transformat chistic cu diametrul 10-15 cm -pe suprafata intern a chistului se gsesc proliferri papilare -dac proliferarea papilar este pe suprafaa extern, leziunea se numete papilom superficial -coninutul chistului: -citrin: frecvent -seros: frecvent -cu tent hemoragic -dimensiuni: -tumori de dimensiuni mici = uniloculare -dimensiuni mari = multiloculare -peretele chistului este neted, lucios,+/- proiectii papilare, formaiuni nodulare care eventual penetreaz capsula. m: n funcie de aspect: 1. tumori benigne seroase = chistadenom papilar seros m: -epiteliul care tapeteaza capsula conjunctiva este alctuit din celule cubice sau cilindrice ciliate (coninutul este seros) cu aspect benign (fr atipii) -dispuse pe un singur strat fara atipii si mitoze frecvena: 70% din cazuri 2. tumori seroase de limit borderline = chistadenom papilar seros borderline -caracterizate de mai multe straturi de celule epiteliale care tapeteaz papilele i capsula, cu atipii si mitoze; stroma nu este penetrat 3. tumori seroase maligne: chistadenocarcinom papilar seros: mitoze, pleomorfism, papile, invazia capsulei; dac nu sunt papile = chistadenocarcinom seros -n unele cazuri, exist implantul peritoneal care poate sa nu fie malign prognostic: rezervat TRSTURI CLINICOPATOLOGICE ALE CARCINOAMELOR OVARIENE Carcinoamele ovariene au o simptomatologie clinic reprezentat de: -creterea dimesiunii abdomenului -disconfort digestiv -dureri abdominale
13

-senzaie de tensiune n micul bazin -disurie, miciuni frecvente -scdere progresiv n greutate pn la caexie Modaliti de diseminare a carcinoamelor ovariene: -peritoneal: -dac tumora a penetrat capsula ovarului frecvent apare ascita n cavitatea peritoneal, adesea masiv; n lichidul de ascit sunt celule tumorale descuamate lichidul se centrifugheaz i, pe baza acestor celule descuamate, se poate pune diagnosticul -nsmnarea seroasei peritoneale este vizibil prin apariia unor noduli albicioi de 1-5 mm pe toate organele abdominale -ovarul contralateral (cu o frecven de 50% din cazuri) -limfatic: lggl mrii n volum -hematogen: ficat, plmni, etc. Markeri dozabili n serul sangvin: CA-125, pozitiv n >80% din cazurile de carcinom seros ovarian, dar e nespecific, aprnd i n caz de iritaii peritoneale (ex. inflamaii, enometrioz) osteopontin- un marker nou identificat cu valori nalte n carcinomul ovarian Evoluie: carcinoamele ovariene evolueaz silenios pn ating dimensiuni mai mari i disemineaz Profilaxia cancerului ovarian reprezint un deziderat major; s-a observat c ligatura trompelor i contraceptivele orale reduc incidena cancerului la n cazurile de antecedente familiale i probabil n cazul femeilor cu risc genetic reprezentat de mutaii ale genei BRCA. II. Tumori cu origine in corticala ovarului

TUMORA DE GRANULOASA M: -nodular, -unilateral, bine delimitat, aspect chistic

14

m: celule cu nuclei ovalari cu o incizura central -> in incidena longitudinal, asemntor unor boabe de cafea arhitectura: rozete, in interior delimiteaza o mica forma chistica cu material eozinofil = corpusculi Call Exner -celulele - sub forma de plaje, cordoane, rozete Comportament: majoritatea benigne putine sunt maligne M: nodulare, unilaterale, bine delimitate, aspect chistic m: celulele proliferate prezint -nuclei ovalari cu o incizura centrala --> daca nucleii sunt dispusi longitudinal, au aspect de boabe de cafea; citoplasma este redusa -celulele sunt dispuse sub forma de plaje, cordoane, rozete; in interiorul unei rozete este delimitat un mic spatiu chistic cu material eozinofil = corpusculul Call Exner Comportament: majoritatea tumorilor sunt benigne, puine au comportament malign III. Tumori teratoide Tumori derviate din cele 3 foie embrionare Clasificarea teratomului: matur imatur monospecializat/monodermic a) teratomul matur, benign: = forma chistic (cea mai obinuit) -foarte frecvent de tip dermoid/epidermoid => chist dermoid sau epidermoid = teratom ovarian chistic m: un perete conjunctiv cu tapet epitelial pavimentos stratificat care subiacent contine glande sudoripare, glande sebacee, foliculi pilosi, scuame de keratina/ sebum, fire de par M: forma: ovar transformat chistic coninutul: sebum, fire de pr = forma solid mai rar -conine elemente derivate din toate cele 3 foie embrionare toate bine difereniate: esut muscular, esut adipos, esut conjunctiv, esut osos, cartilaginos, dini, epiteliu intestinal, epiteliu respirator, glande
15

M: forma: ovar transformat chistic, solid pe seciune, unele esuturi pot fi recunoscute b) teratomul imatur: alcatuite din elemente din toate cele 3 foite embrionare dar sunt imature c) *monodermic (specializat): 1. struma ovarii = tesut ovarian hiperfunctional, poate prezenta toata patologia tiroidei (gusa, adenom, carcinom) 2. carcinoid identic cu celule din alte localizari PATOLOGIA PLACENTEI 1. Infectiile pe cale ascendenta prin ruperea membranelor prematur, etiologie: bacterii frecvente transplacentar pe cale hematogena

2. Sarcina ectopica- produsul de conceptie implantat in afara cavitatii uterine (1% frecvent) majoritatea se localizeaza in trompele uterine (97%), ovar, col uterin, cavitatea peritoneala, splina, ficat, vagin SEU(T) = sarcina extrauterina (in trompe) conditii favorizante: anomalii congenitale, sechele post-inflamtorii (salpingita), pilula progesteronica clinic: hemoragie tubara = hemato-salpinx; ruptura trompei -> hemoperitoneu -> urgenta abdomen acut, soc, colaps -sau regresie spontana -eliminarea spontana din trompa a produsului de conceptie = avort tubar 3. Toxemia gravidica: caracterizata prin HTA, proteinurie, edeme periferice = pre eclampsie Pre eclampsie + convulsii + come = eclampsie apare dupa 32 saptamni de sarcina Clinic: cefalee, tuburari vizuale Forma usoara - simptome maireduse, controlabila prin: repaus la pat, regim alimentar, antiHTA; necesita nastere prin cezariana -patogenie: inchiderea arteriolelor spirale prin mecanism imun/genetic => scaderea perfuziei utero-placentara care determina o placenta ischemica =>
16

cresterea nivelului TX= vasoconstrictor; creste angiotensina => scade PG-vasodilatator Rezultat: aparitia HTA si coagulopatia de consum => modificari in SNC, rinichi BOALA TROFOBLASTICA GESTATIONALA: -Mola hidatiforma - completa - incompleta -Mola invaziva -Coriocarcinomul (CoCC) 1. Mola hidatiforma = tumefierea chistica a vilozitatilor coriale cu proliferare trofoblastica = precursor al coriocarcinomului Clinic: hemoragie vaginala in luna a 4-a sau a 5-a, cu eliminare de mici chiste; dimensiunea uterului este mai mare decat varsta reala a sarcinii; M: placenta cu aspect de strugure, formata din chiste cu diametru de aproximativ 1 cm; peretii chistici sunt translucizi, consistenta moale m: a) forma completa: toate vilozitatile coriale sunt transformate chistic pentru ca au edem in corion care comprima vasele de sange, iar proliferarea trofoblastica este alcatuita din cito- si sincitio-trofoblast b) forma partiala: numai unele vilozitati sunt transformate chistic, proliferarea trofoblastica e partiala si usoara diagnosticul : prin examen ecografic dozarea gonadotrofinei corionice nivel seric ridicat studii citogenetice evolutie: 80-90% din cazuri vindecare completa prin chiuretaj; 10% -> mola invaziva; 2,5% - CoCC 2. Mola invaziva = penetreaza/perforeaza miometrul, nu metastazeaza, e sensibila la chimioterapie la dozarea gonadotrofinei in sange nivelul este constant crescut Mai frecvent in Asia, Africa, apare si in conditii de sarcina ectopica M: tumora nodulara - se dezvolta de obicei in uter, moale, galbuie-albicioasa cu arii mari de hemoragie si necroza
17

3. Coriocarcinomul = tumora rara, 1:20.000 1: 30.000 sarcini => maligna

m: fara vilozitati coriale, cu proliferari anormale ale cito- si sincitio-trofoblastului; celulele trofoblastului invadeaza vasele de sange => metastaze precoce in creier, plamn, ficat, rinichi, tract gastrointestinal Tratament: chimioterapie diagnostic pozitiv: nivel seric al gonadotrofinei corionice mult mai crescut decat in mola hidatiforma GLANDA MAMARA Anomalii: 1. Amastie 2. Atelie lipseste numai mamelonul 3. Glande mamare supranumerare - mici, numeroase, exista pe linia medioclaviculara = polimastie reactie premenstrual 4. Mameloane supranumerare = politelie 5. Inversiune mamelonara congenitala - frecvent la persoane cu sani pandanti, se corecteaza spontan prin sarcina/tractiune 6. tesut mamar accesor axilar = prelungirea glandei mamare spre axila= poate simula o tumora, confuzie cu metastaze limfoganglionare; rar este maligna. Mastita - acuta: - unilaterala Factori favorizanti: -alimentatia la san mai ales in primele luni cand se produc traumatisme/leziuni mamelonare: fisuri, ulceratii -boli dermatologice cu localizare mamelonara Etiologie: stafilococ aureu frecvent, streptococ M: semne celsiene, inflamatia are tendinta de extindere si abcedare m: inflamatia acuta infiltrat cu PMN, congestie, edem, +/- detritusuri celulare, +/- agenti patogeni Tratament : drenaj chirurgical, AB vindecare: prin fibroza- cicatricea poate deforma sanul astfel incat se impune un diagnostic diferential cu cancerul mamar 2. Ectazia ductala mamara = mastita plasmocitara Frecvent la multipare, 50-60 ani

18

Patogenia: acumulare de secretie in ductele mamare, probabil din cauza unui nivel crescut de prolactina (ex: adenom hipofizar) M: leziune unilaterala, zona indurata pe traiectul unui duct major pe sectiune la comprimare din ductul afectat se exprima un material branzos m: duct dilatat cu celule xantomatoase in lumen; epiteliul ductelor e partial ulcerat/cu metaplazia pavimentoasa, ductul fiind dilatat chistic; periductal infiltrat inflamator cu Pl, Ly, PMN, Hist. 3. Galactocelul = dilatarea chistica a unui duct mamar sau a mai multor ducte in perioada de lactatie M: formatiune tumorala m: ducte dilatate chistic cu secretie lactata in exces => aplatizarea epiteliului; NECROZA GRASA a GLANDEI MAMARE cauze: traumatisme, interventii chirurgicale, radioterapie M: hemoragie, necroza de lichefiere nodul alb-cenusiu, ferm, cu mici arii alb-cretoase sau hemoragice m : lipogranulom cu celule gigante, Ly, Pl, fibroz LEZIUNILE EPITELIALE BENIGNE -clasificate in 3 grupe, in functie de riscul aparitiei cancerului mamar: I. Leziuni neproliferative ale glandei mamare II. Leziuni proliferative III. Hiperplazia atipica I. Leziuni neproliferative ale glandei mamare = grup de modificari benigne (a) modificari chistice +/- metaplazie apocrina (b) fibroza (c) adenoza (a) LEZIUNI NEPROLIFERATIVE ALE SANULUI (BOALA FIBROCHISTICA) definitie: grup de modificari morfologice ale glandei mamare, frecvente si adesea fara semnificatie clinica
19

epidemiologie: vrsta: 20-40 ani, varf in premenopauza Patogeneza dezechilibru hormonal: exces estrogenic -crestere absoluta (tumori ovariene funcionale) -deficit de progesteron (cicluri anovulatorii) 1. Chistele -rezultat al obstruciei ductelor -de obicei multifocale si adesea bilaterale -dimensiuni: microscopice 1 cm 5 cm a. Chiste simple coninut: -lichid translucid, tulbure culoare bruna-albastruie prin transparen n evoluie contintul chistelor se poate calcifica microcalcificari vizibile mamografic -tapetul chistelor este epitelial cilindric sau cubic in chistele mari aplatizat sau absent b. Metaplazia apocrina -celule poligonale sau cilindrice -citoplasma intens eozinofila, granulara, cu proiectii apicale -nuclei bazali 2.Fibroza -chistele se rup elibereaza materialul secretat in stroma => inflamaie cronic i fibroza 3.Adenoza - numrului de acini din lobuli -lumenele glandulare = lrgite -tapet: celule cilindrice benigne (obligatoriu n dublu strat) sau atipice (flat epithelial atypia) -calcificari intraluminale II. LEZIUNILE PROLIFERATIVE ALE GLANDEI MAMARE Sunt: 1. Hiperplazia Epiteliala. 2. Adenoza Sclerozanta.3. Leziunea Complexa Sclerozanta. 4. Papiloamele. Mamografic: a) leziuni dense, calcificari
20

b) descoperite incidental pe fondul leziunii neproliferative Definitie: proliferarea epiteliului ductal, a stromei sau a ambelor componente, fara caracterele citologice si arhitecturale ale CIS Patologie 1. HIPERPLAZIA EPITELIALA = mai mult de 2 straturi de celule -straturile suplimentare: amestec de celule mioepiteliale si celule luminale care umplu lumenul si destind ductele si lobulii -fenestrari la periferie Semnificatie: incidental diagnosticata, fara simptomea 2. ADENOZA SCLEROZANTA Definiie: cresterea numarului de acini intralobulari si fibroza intralobulara produc distorsionarea acinilor -structurile tubulare isi mentin configuratia bicelulara - celule mioepiteliale si epiteliale M: imita un carcinom: formatiune ferma, palpabila mamografic: calcificari in lumenul tubilor ! necesit biopsie m: structurile tubulare isi mentin configuratia bicelulara - celule mioepiteliale si epiteliale Clinic: -vrsta: 30-45 ani -fara potential malign 3. LEZIUNEA COMPLEXA SCLEROZANTA Cuprinde = adenoza sclerozanta, papiloame, hiperplazia epiteliala si leziunea radiala sclerozanta leziunea radiala sclerozanta trasaturi generale: forma stelata arie centrala fibroasa +/- tesut elastic grad variabil de proliferare de ducte mici distorsionate 4. PAPILOAMELE M: leziuni vegetante, arborescente m: stroma fibrovasculara ramificata cu axe conjunctive mioepiteliale spre localizare: ducte dilatate ducte mari, centrale: papilom unic
21

tapetate de 2 straturi de celule:

mb.bazala si celule cubice spre lumen

ducte mici: papiloame mici, multiple Clinic: scurgeri mamelonare hemoragice (infarct, torsiune) secretie (iritatie locala) palpatoric: mase ferme, mici/calcificari mamografice LEZIUNI PROLIFERATIVE CU ATIPII ALE SANULUI Sunt: = hiperplazia ductala atipica; =hiperplazia lobulara atipica Definitie: proliferare celulara asemanatoare unui carcinom cu modificari genetice caracteristice unui CIS 1. Hiperplazia ductala atipica seamana cu DCIS: - x monomorfa de celule mai spatializate, uneori cu arhitectura cribriforma - umplu partial lumenul ductal 2. Hiperplazia lobular atipica seamana cu LCIS DAR: -celulele atipice sunt localizate -in numai 50% din acinii lobulului pe care ii destind sau ii umplu -in ductele lobulilor unde disemineaza pagetoid (localizate intre mb.bazala ductala si celulele epiteliale ductale) SEMNIFICATIA CLINICA A MODIFICARILOR EPITELIALE a) leziunile neproliferative nu au risc de malignizare b) leziunile proliferative risc redus c) leziunile proliferative cu atipii risc mediu - ambii sni prezinta acelasi grad de risc de malignizare - >80% din cazurile de hiperplazie atipica NU evolueaza spre malignizare monitorizare clinica si Rx CANCERUL MAMAR

22

frecvent contribuie cu 20% din decesele prin cancer la -reprezint un grup heterogen de tumori, deoarece prin studii genetice s-a observat c majoritatea cancerelor mamare au receptori estrogenici pe suprafaa celulelor tumorale, deci sunt notate ER+ => prin urmare carcinoamele mamare sunt clasificate n carcinoame ER+ i carcinoame ER- (important pentru terapie); ele difer i prin trsturile patologice, rspunsul la tratament i de asemenea prin modul de evoluie Factori favorizanti: vrsta: 7580 ani (incidena maxim) femeile tinere => majoritatea au carcinoame ER- sau (HER2/neu)+ menarha: sub 11 ani risc de malignizare menopauza trzie idem exces estrogenic => favorizeaz cc. ER+ care au dimensiuni mai mici i rspund mai bine la un tratament hormonal nuliparitatea obezitate, iradiere, alcool in exces atenie: alptarea ndelungat diminu riscul de apariie al carcinomului mamar Predispozitia genetic: -antecedentele familiare de cc. mamar (istoria familial) sunt un factor de risc - n majoritatea cazurilor rare de cancere familiale sunt implicate mutaiile germinale ale genelor BRCA1, BRCA2, p53, si ATM (ataxia-teleangiectazia) Rol: acioneaz ca gene supresoare sau intervin n repararea ADN ETIOPATOGENEZA -risc major: factorii -hormonal -genetic => 2 tipuri de carcinom mamar sporadic (hormonal?) ereditar (genetic?) CLASIFICAREA HISTOPATOLOGIC A CARCINOMULUI MAMAR > 95% din carcinoamele mamare = adenocarcinom -in situ -invaziv -ductal -lobular Modificri celulare n progresia cancerului mamar
23

-expresia crescut a oncogenelor (c-erb-B2; Her2/neu; INT2; c-ras; c-myc) -expresia redus a genelor supresoare (NM23; p53; RB) -pierderea adeziunii celulare -expresia crescut a proteinelor ciclului celular CARCINOAME MAMARE NEINVAZIVE (CARCINOAME IN SITU) Definiie: leziuni limitate la ductele sau acinii n care au aprut celulele tumorale I. M: CARCINOMUL DUCTAL IN SITU 5 forme 1. Comedocarcinomul -formaiune palpabil, ferm, cu dimensiuni mai mari, 50% > 2 cm -ducte dispuse dens cu pereti groi -la compresiunea formaiunii ies dopuri de material necrotic m: -ducte pline cu celule pleomorfe, cu nuclei mari, hipercromi i numeroase mitoze central- necroza + depozite de calciu 2. Carcinomul solid non-comedo m: celule asemntoare cu cele din comedocarcinom, fr necroz 3. Carcinomul cribriform 4. Carcinomul micropapilar proeminene bulboase fr axe conjunctivo-vasculare 5. Carcinomul papilar in situ 5.a. Carcinomul ductal in situ cu microinvazie -focare de celule tumorale cu dimensiuni < 0,1 cm care invadeaza stroma -mai frecvent n comedocc. II. Carcinomul lobular in situ (CLIS) Clinic: -nu se palpeaz -este descoperit incidental la examenul microscopic pe piesele de rezecie -multicentric n 70% din cazuri
24

-bilateral n 30-40% m: -lobulii afectai sunt destini de celulele tumorale -celulele - monomorfe, mici sau mijlocii, cu nuclei rotunzi eucromi Evolutie -25-30% din pacienti CLIS carcinoame invazive -risc crescut pt. ambii sni, ceva mai crescut pe partea biopsiei -dup diagnosticul de CLIS => evoluia este spre -carcinom ductal invaziv -carcinom lobular invaziv CARCINOMUL MAMAR DUCTAL INVAZIV 5 forme: 1. CARCINOMUL DUCTAL INVAZIV NOS (not otherwise specified) -forma cea mai frecvent (80%) M: -nodul dur cu un diametru de 2-3c 4-5 cm -ataat de structurile nconjurtoare cu fixare la peretele toracic subiacent -tegumentul cutat i retracia mamelonului ca urmare a fixrii -pe seciune: margini infiltrative, slab definite -culoare alb-cenuie, cu striuri alb-cretoase (elastoza stromal) -uneori mici focare de calcificare -la secionare scrie ca o par necoapt m: -celularitatea: celule cu pleomorfism variabil, mitoze -arhitectura: plaje, insule solide, structuri glandulare, cordoane infiltrative sau celule izolate -fibroz variabil -esut elastic (90% din cazuri) -calcificri focale (60%) -infiltrat inflamator cronic Extinderea: pe cale limfatic 2. CARCINOMUL TUBULAR incidena: 2% din carcinoamele invazive M: -tumor mic (aproximativ 1 cm diametru)
25

-suprafaa de seciune nisipoas m: structuri tubulare ntr-o strom fibroelastic +/- confuzie cu o leziune benign Prognostic excelent 3. CARCINOMUL MUCINOS (COLOID) incidena: 2-3% vrsta: post-menopauza M: moale, uor gelatinos, palid cenuiu-albstrui m: lacuri de mucus extracelular care diseca esuturile + insule ce;lulare mici, celule izolate, resturi de glande Prognostic favorabil 4. CARCINOMUL MEDULAR incidena: 1% vrsta: femei relativ tinere M: tumor mare (aproximativ 5 cm diametru), moale, crnoas, bine delimitat m: plaje extinse sinciiale de celule mari, veziculare -nuclei pleomorfi cu nucleoli proemineni -mitoze frecvente -infiltrat limfoplasmocitar periferic si intra-tumoral -margini compresive, nu infiltrative Prognostic mai favorabil 5. CARCINOMUL PAPILAR INVAZIV incidena: 1% Prognostic relativ favorabil BOALA PAGET A MAMELONULUI Definiie: celule epiteliale maligne localizate dezordonat n epidermul mamelonului sau al areolei Cauza: un carcinom in situ situat n ductul principal excretor incidena: 1-2% din totalitatea carcinoamelor mamare
vrsta: 54 ani

M/clinic: -pielea mamelonului i a areolei este fisurat, ulcerat -hiperemie, edem i, rar, ulcerarea complet a mamelonului
26

-aspect asemntor unei eczeme care nu se vindec m: celule izolate, mari, atipice diseminate n epiderm -citoplasma clar, abundent -nucleu vezicular cu nucleol Semnificaie: subiacent se gsete un carcinom intraductal (DCIS) sau invaziv CARCINOMUL LOBULAR INVAZIV Incidena: 10% din carcinoamelor mamare -bilateral si multicentric m: celularitatea - celule mai mici, mai uniforme, cu atipii mai reduse dect n carcinomul ductal -coezivitate redus -uneori celule cu inel cu pecete caracterul infiltrativ: -celulele tumorale sunt n ir indian, adesea dispuse i periductal (ducte mari) TRASATURILE COMUNE ALE CANCERELOR MAMARE INVAZIVE -aderente de fascia profund a peretelui toracic i devin astfel fixate -extensia la piele duce nu numai la fixare, ci i la modificarea pielii (retracie, cutare) -blocarea drenajului limfatic produce edem limfatic i ngroarea pielii => semnul cojii de portocal (pori dilatai) -unele carcinoame infiltreaza glanda mamar => majoritatea limfaticelor dermice vor fi obstruate, pielea devine tumefiat acut, roietic, hiperemic i foarte sensibil => => carcinom inflamator (semnificaie: incidena mare a metastazelor sistemice) Clinic: -carcinoamele invazive palpabile = au dimensiuni de 2-3 cm cand sunt descoperite -aproximativ 1/3 au deja metastaze n limfoganglionii axilari sau n ali limfoganglioni -mamografia poate detecta carcinoame invazive cu un diametru mediu de 1 cm, cand < 1/5 din paciente au deja metastaze axilare Metastazele: cale limfatic -in limfoganglionii: axilari -mamari interni
27

-supraclaviculari (depinde de cadranul n care este localizat tumora) Cale hematogen -n plmni, vase, ficat, suprarenale, creier FACTORI DE PROGNOSTIC IN CANCERUL MAMAR 1.Dimensiunea tumorii primare -diametrul tumorii este corelat cu prezena metastazelor limfoganglionare (cu ct tumora este mai mare, cu att crete riscul de lggl pozitivi = corelaie direct)) -corelatie ntre mrimea tumorii i gradul de supravieuire (corelaie indirect) -indiferent de pozitivitatea sau negativitatea limfoganglionilor 2. Tipul tumorii: a) cc. Lobular, cc. Medular, cc. Papilar, cc. Mucinos pur => prognostic mai bun b) cc. In inel cu pecete, cc. NOS, cc. Inflamator => prognostic mai putin bun 3. Prezenta sau absenta metastazelor in limfoganglionii axilari Influenta interesarii limfoganglionilor asupra supravietuirii fara boala dupa 5 ani Nr. Lggl. + O 85% 1-3 60% 4 40% >4 30% 13 16% 5. Expresia receptorilor estrogenici: ER+ pe celulele tumorale creste probabilitatea raspunsului favorabil la tratamentul endocrin cu antiestrogeni 6. Cresterea expresiei oncogenei c-erb-B2 (HER2/neu) confer un prognostic mai sever 7. Angiogeneza - creste probabilitatea metastazelor TUMORILE BENIGNE ALE GLANDEI MAMARE FIBROADENOMUL MAMAR

28

definitie: cea mai frecventa tumora benigna mamara = este bifazic alctuit din celule epiteliale si stromale -incidenta maxima: 20-25 ani -clinic: masa mobila, ferma, bine delimitata, -creste in sarcina, regreseaza cu varsta M : tumora ferma, elastica, bine delimitata, dimensiuni: 3-4 cm, -pe sectiune: alb-cenusiu, vartejuri, fante m- proliferare acinara, stroma mixoida, laxa, tip intracanalicular stroma se invagineaza evolutie: benigna; malignizare in 0,1% carcinom lobular in situ in acini -tip pericanalicular acinii au lumen dilatat

TUMORA FILODA -face trecerea spre formele maligne M: dimensiuni mari(diametrul ntre 10-15cm), poate comprima i ulcera tegumentele pe seciune :- fante cu aspect de frunz m: dou tipuri de elemente: a) epiteliale ductale- benigne b) stromale, mezenchimale- benigne, cu trsturi intermediare, sau maligne tumora filod benign: mai mult de 50% din cazuri; stroma este mult mai celular (fa de cea din fibroadenomul mamar), cu aspect uneori mixoid infiltrat limfoidal, arii condroide/osteoide tumora filod malign: componenta mezenchimal- aspect de sarcom (celularitate crescut, anaplazie, numr ridicat de mitoze) ; metastazele- pe cale hematogen, mai des n plmni forma de grani: are trsturi histologice intermediare clinic: risc de recidiv pentru formele benigne PATOLOGIA GLANDEI MAMARE LA BARBATI 1. Ginecomastia etiologie: pubertate- cretere uoar datorit estrogenilor din S.R funcia testiculului nu e deplin dezvoltat ciroza hepatic- ficatul nu metastazeaz estrogeni M: mase centrale ferme unilaterale/bilaterale, sub areolar
29

uneori glande mamare cu aspect adolescentin feminin m: strom colagenic cu hialinizarea periductal + ducte mamare hipaeplatizate fr atipie 2. Carcinomul mamar foarte rar (1%) la vrste naintate M:- mai des form ulcerativ, tumoare mai puin ferm m:- seamn cu carcinomul ductal invaziv, idem diseminare prognostic mai grav pentru c nu exist esut adipos care s protejeze cutia toracic. SUBIECTE Genital feminin (2 subiecte)
1. Inflamaia gonococic 2. Polipul endocervical 3. Cancerul cervical: neoplazia scuamoas intraepitelial. Carcinomul invaziv (anatomie patologic, extindere local, metastaze) 4. Endometrioza 5. Hiperplazia endometrial. 6. Adenocarcinomul endometrial endometrioid 7. Leiomiomul uterin 8. 9. 10. 11. Tumori seroase ovariene Trsturi clinicopatologice ale carcinoamelor ovariene Chistul dermoid ovarian Tumora cu celule de granuloas de tip adult

12. Mola hidatiform: complet, invaziv. Coriocarcinomul (din patologia sarcinii) 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Leziuni neproliferative ale glandei mamare (transformarea fibrochistic) Leziuni proliferative fr atipii ale glandei mamare: papilomul ductal. Carcinomul ductal in situ: definiie, comedocarcinomul Carcinomul lobular in situ Carcinomul lobular invaziv Carcinomul ductal invaziv (NOS) Boala Paget a mamelonului Trsturi comune ale carcinoamelor mamare invazive. Fibroadenomul mamar. Tumora filod

30

S-ar putea să vă placă și