Cerere-Chestionar

privind asigurarea medical pentru cltorii n strinatate

Subsemnatul(a)...de sex M / F
nscut() n anul.., luna, ziua.., n vrsta de.ani,
domiciliat() n..., Str.,nr...,bloc,
scara.., etaj.., ap, Sector/Jude.,CNP
solicit ncheierea unei asigurri medicale pentru o cltorie n :
Scopul cltoriei :
Turism
Afaceri
ofer TIR
Sport
Prestare de munc
Alte motive i anume :.
Dac scopul cltoriei este activitatea sportiv de performan, v rugm s precizai
sportul practicat i motivul deplasrii(competiie, concurs,test de verificare, antrenamente
etc.) :
.
Dac scopul deplasrii este prestarea de munc n strinatate, v rugm s precizai :

Ai mai incheiat vreo asigurare privind cheltuieli medicale n strinatat, pentru care polia
este inc in vigoare ?...Da Nu
Dac da, precizai societatea de asigurri i perioada de valabilitate a poliei :

DECLARAIE/CHESTIONAR
1. Afeciuni cardio-vasculare..din anul..
2. Afeciuni psihice.din anul..
3. Afeciuni neurologice.din anul...
4. Afeciuni motorii.din anul..
5. Alte afeciui cronicedin anul..
6. Invaliditi permanentedin anul.
7. Medicul de familie(nume i prenume, adresa i/sau telefon cabinet/ policlinic, mobil,
etc.)

8. Urmai n prezent un tratament medical ?DA NU

Dac DA, precizai :...
9. Ai urmat vreun tratament medical sau ai fost supus() vreunei proceduri/intervenii
medicale n ultimele 6 luni precedand cltoria ?DA NU
Dac DA, precizai :...
10. Urmeaz s facei vreun tratament medical pe parcursul cltoriei n strinatate sau n

urmtoarele 12 luni ?DA NU

Dac DA precizai :
11. Alte mentiuni :
Prin prezenta cerere solicit incheierea asigurarii privind rambursarea cheltuielilor ca
urmare a anularii calatoriei ce decurg din contractul de mediere nr, din data de
//.. cu agentia de plasare.

Declar c am luat cunostin de condiiile de asigurare n baza crora se ncheie polia

de asigurare, precum i c cele incluse n aceast cerere-chestionar sunt reale i n
conformitate cu informaiile de care dispun, fiind de acord ca aceasta s stea la baza i
s fie parte a poliei de asigurare.
Data
Asigurat,
( nume, semntura)
Va informam ca puteti cere rezilierea politei de asigurare cel mai tarziu pana la ora 00:00
a zilei mentionate in polita ca data de incepere a perioadei de valabilitate. In acest caz,
din prima de asigurare se vor retine cheltuielile suportate in legatura cu emiterea politei,
respectiv 1EUR.
Dupa intrarea in vigoare a politei, prima de asigurare nu se mai ramburseaza.
Incheiat polia nr.
din
(Se completeaz de ctre reprezentantul Asigurtorului)