Limfoamele nonHodgkin

Definitie Proliferarea clonala a precursorilor sistemului imunitar, a LT sau LB sau a unor celule cu origine nedeterminata, care isi pierd capacitatea de diferentiere si se acumuleaza progresiv in tesuturi.

Limfoamele nonHodgkin
Localizarea tumorilor: Oriunde exista subpopulatii de celule limfoide apartinand sistemului imunitar si la nivelul oricarui organ limfoid central sau periferic Heterogenitatea morfologica si fenotipica

Limfoamele nonHodgkin Epidemiologie

Rasa alba: 10,5 cazuri / 1mil. copii< 2 ani Rasa neagra: 7,3 cazuri / 1mil. copii< 2 ani Africa: 50% din cancerele copilului (limfom Burkitt african) Frecventa cu varsta

Limfoamele nonHodgkin
Celula maligna are aceeasi origine LAL Limfomul limfoblastic Diferenta: Localizarea primara diferita In limfoame:
Infiltratia blastica a MO < 25%

LAL tip L3, cu celule B Limfomul Burkitt

In leucemii acute:
Infiltratia blastica a MO > 25%

Limfoamele nonHodgkin Factori predispozanti

Infectia cu virusul Epstein Barr (vEB) Imunodeficiente congenitale Imunodeficiente dobandite (SIDA) Toxice pesticide Radiatii ionizante Campuri EM

Limfoamele nonHodgkin Clasificare histologica

I.
II.

Limfomul limfoblastic (de obicei LT) Limfomul cu celule mici neclivate (LB)
I.

II.

Limfomul Burkitt African Limfomul non Burkitt

III.

Limfomul cu celule mari (LT, LB sau nediferentiate)

I.
II.

Limfomul anaplazic Limfomul difuz

Limfoamele nonHodgkin Citogenetica

In limfomul Burkitt: t(8;14) t(8;22) t(2;8) In limfomul anaplazic: Anomalii ale cromozomilor 5 si 2 Aparitia unei proteine care influenteaza cresterea si proliferarea celulara Mentinerea celulelor in ciclul proliferativ

Limfoamele nonHodgkin Manifestari clinice

Depind de localizarea primara si de extensia tumorala

Mase

mediastinale (mediastinul anterior) Adenomegalii 80% Tumora testiculara Afectarea tesutului limfoid Waldeyer 10 15% Afectare cutanata (limfomul cutanat cu celule T sindromul Sezary) Determinare medulara Afectarea SNC rara (SID, SIDA)

Limfoamele nonHodgkin Manifestari clinice

Limfomul cu celule B Localizare Asocierea cu infectia cu vEB Determinari SNC, MO
Anomalii citogenetice t(8;14), t(8:22), t(2;8)

Limfomul Burkitt Limfom african nonBurkitt Oasele fetei 95% exceptionala Precoce in evolutie Inelul Waldeyer, tractul g-intest < 20%
MO - in stadii avansate, SNC posibile

Tardiv in evolutie

Limfoamele nonHodgkin Manifestari clinice

LNH cu celule mari
(limfomul anaplazic si limfomul difuz)

Tumori abdominale, mediastinale, cutanate, osoase

a)

b)

Tumori abdominale Localizata in fosa iliaca dr. (ileon T, apendice, cec, colon) invaginatie Extinsa - masa abdominala masiva + ascita, cu extensie retroperitoneala

Limfoamele nonHodgkin Diagnostic

Dg. + Urgenta!

Histologic / Biopsia tesutului tumoral + Studiul citogenetic

Limfoamele nonHodgkin Diagnostic

Stabilirea gradului de extensie al bolii si identificarea unor complicatii: Hemograma Ionograma Functia renala Functia hepatica Investigatii imagistice Punctie medulara / Biopsie osteo-medulara PL

Limfoamele nonHodgkin Diagnostic Markeri tumorali

VSH Fibrinogen CRP LDH

Limfoamele nonHodgkin Stadializare

Stadiul I (Boala localizata) Tu extraggl. + 1 ggl Exceptie: Tu mediastinala Tu abdominala

Limfoamele nonHodgkin Stadializare

Stadiul II (Boala regionala) Tu extraggl + ggl. Regionali 2 arii ggl / de aceeasi parte a diafragmului 2 Tu extraggl (fara ggl) / de aceeasi parte a diafragmului Tu g-intest localizata ggl mezenterici

Limfoamele nonHodgkin Stadializare

Stadiul III (Boala extinsa) 2 Tu extraggl izolate / de ambele p. ale diafr. 2 arii ggl / de ambele p. ale diafr. Tu intratoracica (mediast., pleurala, timica) Tu intraabdominala extinsa

Limfoamele nonHodgkin Stadializare

Stadiu IV (Boala diseminata)

Afectarea SNC si MO

Limfoamele nonHodgkin Tratament

Obiective: 1. Obtinerea remisiunii complete 2. Consolidarea remisiunii Monitorizarea raspunsului la tratament: - clinica - hematologica - VSH, Fbg, CRP, LDH - Imagistica

Limfoamele nonHodgkin Tratament

Urgenta! Reducerea compresiunii mediastinale
ideal CHT iradiere cu doze mici evacuarea revarsatelor pleurale, pericardice

Reanimare hematologica Tratamentul sindr. de liza Tu Tratamentul complicatiilor metabolice (hiperK, hipoCa)

Limfoamele nonHodgkin Tratament

Chimioterapie (CHT)
A)

Stadiile localizate (I, II)

Limfomul limfoblastic cu cel.T protocolul pt. LAL Limfomul cu cel.B COMP, COPA intretinere cu 6MP + MTX

Limfoamele nonHodgkin Tratament

B) Stadiile avansate (III, IV) Limfomul limfoblastic protocolul pt. LAL-HR In recaderi: CHT mieloablativa TMO

Limfoamele nonHodgkin Prognostic

Stadiile localizate (I, II)

(+) vindecare 90%

(-)

Stadiile extinse (III, IV) Limfomul cu celule mici neclivate

Formele localizate suprevietuire 90% Formele diseminate supravietuire 70 80%

Supravietuire 50 70% Supravietuire 95%

Limfomul cu celule T

Limfomul cu celule B mature

Limfomul Hodgkin Epidemiologie

5% din cancerele copiilor < 15 ani Mai frecvent la rasa neagra In functie de sex:

< 15 ani la baieti > 15 ani la fete

In functie de varsta:
< 15 ani 15 34 ani Varstnici > 55 ani

Limfomul Hodgkin Factori de risc

Virali: vEB SID congenitale SIDA Predispozitie genetica dovedita

Risc crescut la gemeni si rudele de grd.I

Limfomul Hodgkin Anatomie patologica

cel. Reed Sternberg
deriva din LB dimensiuni mari mai multi nuclei multilobati

Inconjurata de
infiltrat limfo-plasmocitar, eozinofilic fibroza benzi de colagen necroza celule reticulare maligne

Limfomul Hodgkin Anatomie patologica

Subtipuri histologice
(Stadializarea RYE)
1) Predominenta limfocitara 2) Scleroza nodulara 3) Celularitate mixta 4) Depletie limfocitara +++ + -

Limfomul Hodgkin Patogeneza

Tesut limfoid cale limfatica ggl. Diseminare hematogena ficat, splina, oase. MO, SNC Particularitati manifestarile sistemice
Citokine

Febra IL 1, 2 Transpiratii nocturne IL 1, 2 Scadere ponderala TNF

Limfomul Hodgkin Patogeneza

Particularitati - supresie imuna (// cu ratei de multiplicare a celulei Reed Sternberg) - eliberare de citokine din celulele tumorale (manifestari sistemice)
Febra IL 1, 2 Transpiratii nocturne IL 1, 2 Scadere ponderala TNF

Limfomul Hodgkin Manifestari clinice

Determinari tumorale Adenopatii

Cervicale, supraclaviculare

Tu. Mediastinala Hepatosplenomegalie Afectare osoasa 2% Invazie MO 5% Sindroame paraneoplazice

Limfomul Hodgkin Manifestari clinice

Manifestari sistemice

Constante
Febra Transpiratii

nocturne Scadere ponderala

Inconstante
Prurit
Dureri

dupa ingestia de alcool

Limfomul Hodgkin Diagnostic

DG (+)

Biopsia ganglionara

Stabilirea gradului de activitate a bolii

Hemograma (anemie) VSH, Fibrinogen, CRP Cupru seric Feritina

Limfomul Hodgkin Diagnostic

Stabilirea gradului de extensie al bolii

Investigatii imagistice Rg., Ecografii, TC, RMN Scintigrafie osoasa Biopsie osteomedulara in stadiile avansate

Studiul complicatiilor

Functia hepatica Functia renala Metabolic Electroforeza prot. serice

Limfomul Hodgkin Stadializarea Ann Arbor

Stadiul I

1 arie ggl. sau 1 organ extralimfatic

2 arii ggl. / aceeasi parte a diafragmului 1 organ extralimfatic + 1 arii ggl / aceeasi parte a diafragmului Mai multe arii ggl de ambele parti ale diafragmului 1 organ extralimfatic sau splina Tu gigante 1 organe extralimfatice (Ficat, MO, plaman, tegumente, tesut celular sct.)

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

Limfomul Hodgkin Stadializarea Ann Arbor

Manifestari sistemice Absente Prezente Modificari paraclinice a) Absente b) Prezente

Limfomul Hodgkin Prognostic

Favorabil Stadiile I A, II A Intermediar Nefavorabil

Stadiile I B, II B, Stadiile III B, IV Tumora mediastinala, Tumora giganta, Sadiul III A

Limfomul Hodgkin Prognostic

Favorabil

Predominenta limfocitara (I) Scleroaza nodulara (II)

Celularitatea mixta (III) Depletia limfocitara (IV)

Nefavorabil

Cu tratament supravietuirea:

90% pt. stadiile I, II, III A 70% pt. stadiile III B, IV

Limfomul Hodgkin Tratament

CHT multipla

RA (Radioterapie)

Formele cu prognostic favorabil si intermediar

CHT + RA supravietuire 90%

Formele cu prognostic nefavorabil

CHT +RA supravietuire 60 70%

Limfomul Hodgkin Tratament

Recaderea

> 12 luni de la tratamentul initial

Raspund la CHT + RA

< 12 luni de la tratamentul initial sau lipsa de raspuns

TMO (autogrefa MO)