Sunteți pe pagina 1din 74

ICTERELE SUGARULUI SI COPILULUI

DATE GENERALE
Icter = coloratia galbena a tegumentelor si mucoaselor nivelului seric al Bilirubinei BB > 1,5 3 mg/dl (> 17-25 mmol/L )

?
BBi

BBd

Metabolismul Bilirubinei

Hem

Bilirubina (BB) 75 - 85% din BB

Eritropoietic

Din distrugerea eritrocitelor

Non-eritopoietic

Mioglobina Anumite enzime

15 25% din BB

Metabolismul Bilirubinei

CLASIFICAREA ICTERELOR (1)


PREHEPATIC INTRAHEPATIC

POSTHEPATIC

BBi
-supraproductia de bilirubina peste capacitatile de preluare ale ficatului, -disfunctie de preluare - in transportul intracelular,

BBd

BBd

- secundar tulburrilor - hiperbilirubinemie de metabolizare la nivel secundar perturbrii hepatic a BB i a excreiei biliare a BB ictere colestatice secreiei acesteia)

CLASIFICAREA ICTERELOR (2)


ICTERE CU BILIRUBIN INDIRECTA
BB i =BB libera = BB neconjugata 1.Icterul fiziologic (comun) al nou-nscutului 2. Hiperproducie de bilirubin: a/ HEMOLIZA: Izoimunizare Rh i ABO b/ HEMATOAME 3. Tulburri de ptrundere a bilirubinei n hepatocit Cholemia familial Gilbert 4. Tulburarea glucuronoconjugrii Condiii dobndite Prematuritate Inhibitori materni Obstrucii intestinale Hipotiroidie Hipoxie Competiie/situsurile de legare de albumina Boli genetice Sindr. Criggler Najjar

CLASIFICAREA ICTERELOR (3)


ICTERE CU BILIRUBIN DIRECTA (COLESTAZE) BB d =BB legata= BB conjugata I Colestaze extrahepatice:

Atrezia de ci biliare extrahepatice (ACBH) Colangita sclerozant Chistul de coledoc Sindromul de bil groas Sindromul de dop biliar Stenoze congenitale ale cilor biliare Perforaia spontan a cilor biliare Altele: Compresie extrinsec a pediculului hepatic Anomalii ale jonciunii coledocului cu canalul pancreatic

II. Colestaze intrahepatice Cu alterare anatomic a cilor intrahepatice

CLASIFICAREA ICTERELOR (4)

Fr alterare anatomic a cilor biliare

Hipoplazia ductular sindromatic Hipoplazia ductular izolat Dilataia congenital a cilor biliare intrahepatice Maladia Caroli

Hepatita neonatal idiopatic Infeciile (bacteriene, protozoare, fungi, virale) Metabolice Hiperbilirubinemii congenitale genotipice: Sindr. Dabin-Johnson Sindr. Rotor Colestaze recurente: Colestaz recurent cirogen Byler, Colestaza recurent cu limfedem, Colestaza recurent benign Cauze cromozomiale- Trisomia 21 Cauze sistemice

CLASIFICAREA ICTERELOR (2)


ICTERE CU BILIRUBIN INDIRECTA
BB i =BB libera = BB neconjugata 1.Icterul fiziologic (comun) al nou-nscutului 2. Hiperproducie de bilirubin: a/ HEMOLIZA: Izoimunizare Rh i ABO b/ HEMATOAME 3. Tulburri de ptrundere a bilirubinei n hepatocit Cholemia familial Gilbert 4. Tulburarea glucuronoconjugrii Condiii dobndite Prematuritate Inhibitori materni Obstrucii intestinale Hipotiroidie Hipoxie Competiie/situsurile de legare de albumina Boli genetice Sindr. Criggler Najjar

1. ICTERUL

COMUN AL NOU NSCUTULUI (Icterul fiziologic)

Icter cu BBi 60% NNt 95% prematuri debuteaz dup 24 ore de viat MAX n zilele 2-3; Dureaza 10 -14 zile; Stare general buna; Ficat, splina in limite normale Curba ponderala ascendenta Urini normocrome: Scaune normocrome; Creteri moderate ale BB indirecte care nu depesc 10-12mg/dl; (BB t = 10-14 mg/dl)

1. ICTERUL COMUN AL NOU NSCUTULUI (Icterul fiziologic) -2


ETOPATOGENIE
1. Producie crescut de BB Hemoliza NN accelerata
durat de via a E redus fragilitate crescut a E E de volum crescut, Numar mare de E

2. Legarea BB de proteine prezint condiii nefavorabile (competiie cu acizii grai neesterificai) 3. Transportul BB prin sinusoidele hepatice este defectuoasa; 4. Captarea i depozitarea hepatic a BR este perturbat (ligandina Y este redus) 5. Glucuronoconjugarea deficitar (glucuroniltransferaza insuficient cantitativ); 6. ntrzierea eliminrii meconiului crete cantitatea de BR

1. ICTERUL COMUN AL NOU NSCUTULUI (Icterul fiziologic) -3


1.

2.

FACTORI DE AGRAVARE A ICTERULUI Endogeni: - hipoglicemia - hipoxia (scade capacitatea de legare cu albumina) - acidoza - hipoalbuminemia - exces de acizi grai neesterificai - insuficien hipofizar, tiroidian (scade conjugarea i excreia de BR) Exogeni: - post prelungit ( ac. grai neesterificai) - inhibitorii din laptele matern - infeciile hemoliza glucuronoconjugarea capacitatea de legare a BD cu albumina - toxice medicamentoase

1.

ICTERUL COMUN AL NOU NSCUTULUI (Icterul fiziologic) -4

La prematuri, BBi > 15-20 mg% risc de icter nuclear


Recomandari: - fototerapie (izomerul z al BR poate s fie fotooxidat la nivelul tegumentelor i transformat n izomerul EIX 2 care nu necesit conjugare pentru a fi excretat) - administrare de inductori enzimatici (Fenobarbital, Agar-Agar): blocarea circuitului enterohepatic al BR

- exsanghinotransfuzie

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (1) Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal

Anemii hemolitice fetale i neonatale realizate prin mecanism izoimun, constnd din sinteza i transferul pasiv, transplacentar de anticorpi antierotrocitari 50% din icterele neonatale grave Cea mai frecvent cauz de icter la nou nscut, dup icterul fiziologic

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (1) Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal

Izoimunizarea feto-matern = conflictul ntre antigenul eritrocitar fetal, transmis de tat, i un anticorp matern hemoliz marcat i anemie responsabil de simptomele bolii hemolitice neonatale

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (1) Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal

n majoritatea cazurilor, apare urmtoarea secven:


1. 2. 3. 4.

pasajul hematiilor fetale n circulaia matern imunizarea matern (formare de anticorpi) pasajul transplacentar al anticorpilor materni sensibilizarea i hemoliza hematiilor fetale

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (1) Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal Pasajul hematiilor fetale n circulaia matern Apare, mai ales, n travaliu Pasajul este posibil i dup avort, amniocentez sau traumatism abdominal Imunizarea matern Imunizarea anti-D e stimulat de natere; chiar dac apare n trimestrul III, copilul nu are anemie, pentru c imunizarea primar este prea slab i prea tardiv

n sistemul AB0, anticorpii IgG, ce trec prin placent,detemin, frecvent, la prima sarcin, boala hemolitic moderat la ftul de grup A, mama fiind de grup 0

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (1) Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal Pasajul transplacentar al anticorpilor materni La prima sarcin, apar anticorpi IgM (complei), ce nu trec prin placent La sarcina a doua se produc anticorpi IgG (incomplei), care trec prin placent Hemoliza hematiilor fetale Hemoliza Hemoglobina BBi

n perioada prenatal, este eliminat de mam, n perioada neonatal produce icter

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (1) Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal

PATOGENIE
1.

2.
3.

Hiperplazie eritroblastica n ficat compenseaz anemia, asociaza hepatomegalie (constant n forme severe)

Pasajul hematiilor fetale Rh poz. n circulaia matern Rh neg. Sinteza de anticorpi specifici anti D de ctre sistemul imun al mamei Transfer transplacentar de Ac i hemoliza hematiilor fetale

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (2)


Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal

TABLOUL CLINIC FORMELE CLINICE DE IZOIMUNIZARE


MANIFESTRI INTRAUTERINE: avort tardiv moartea ftului in utero anasarca fetoplacentar MANIFESTRI POSTNATALE: forme pur anemice forme icterice

ANASARCA FETO-PLACENTAR-1 (Boala Schridde)

n incompatibilitatea Rh sever, anemia e important

i se asociaz cu retenie hidric (anasarc fetal) Caracteristici clinice:

- ft nscut prematur (7-8 luni) sau mort la natere - excepional se nate i triete cteva ore : placenta este edemaiat, peste 1 kg; copilul este n anasarc cu - craniul cu aspect n coc, - facies infiltrat lun plin, - gt scurt, - abdomen mrit de volum (H-S), - tegumente icterice, infiltrate, cu sufuziuni sanghine

ANASARCA FETO-PLACENTAR-2

Investigaii paraclinice

- Anemie sever (Hb= 3-7g%) - Eritroblastoz fetal (60000-200000/mm3) - Leucocite crescute semnificativ cu deviere a formulei spre stnga; - Trombocite sczute - factorii de coagulare I, V, VII - CDI - reticulocitoz (40-60%) Medulograma: hiperplazie eritroblastic Rg de craniu: n viaa iu= craniu cu dublu contur

ANEMIA GRAV A NOU NSCUTULUI (Boala Ecklin)


Anticorpii IgG anti-D materni trec prin placent i se leag de situsurile antigenice Rh+ de pe hematiile fetale, ce sunt distruse n SRE, cu apariia:

anemiei hemolitice + BBi hematiilor imature (eritroblastoz)

ANEMIA GRAV A NOU NSCUTULUI (Boala Ecklin)


NN la termen care dezvolt icter n zilele 3-4 Anemie sever prin dezechilibru ntre:
producie sczut i incomplet a E hemoliz accentuata Apar recidive ale anemiei dup transfuzii n primele 2 luni pentru c persist Ac antieritrocitari Paraclinic: anemie sever (4g%) eritroblastoz periferic reticulocite crescute (30%) leucocitoz cu deviere la stnga a formulei trombocite normale

Aspecte clinice si paraclinice


ICTERUL GRAV -1 (Boala Pfannenstiel)

Icter precoce, de la natere care se accentueaz cefalocaudal n formele grave, lichidul amniotic i vernixul au o nuan icteric Hepato-splenomegalie ca urmare a focarelor de eritropoiez
BBi (secundar hemolizei), duce la apariia icterului, care este grav, dac BB > 25 mg/dl = icter nuclear Sindrom hemoragic prin trombocitopenie i CDI incomplet Leucocitoz cu deviere la stnga a formulei leucocitare Medular hiperplazie eritroblastic

ICTERUL GRAV FAMILIAL -2 (Boala Pfannenstiel)

Complicaii:

ICTERUL NUCLEAR sau encefalopatia hiperbilirubinic la valori ale BB 15 mg% la prematuri i 18mg% la NN la termen CLINIC etapa I (Z 2-3): hipotonie, reflex de supt/deglutiie perturbat r. MORO abolit etapa II(Z 3-7): spasticitate/opistotonus etapa III (Z8-14): fals perioad de vindecare cu reducerea spasticitii etapa IV (dup 1 lun): sechele: spasticitate, ataxie, sindr. extrapiramidal, retard psiho-motor, surditate

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal

Explorarea paraclinic

1. ANTENATAL - Demonstrarea incompatibilitii Rh a parinilor grup Rh fenotip Rh la tat - Dovedirea izoimunizrii materne Test Coombs indirect la mam Reacie de aglutinare a hematiilor sensibilizate - Evluarea severitii afectrii fetale Spectrofotometria pigmenilor biliari din lichidul amniotic

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal-4

Explorarea paraclinic 2. POSTNATAL


- determinarea valorilor de BB din sngele cordonului ombilical (valori peste 3-5 mg/dl: indicator de gravitate) - hemograma (anemie) - reticulocitoza - trombocitopenie imun - test Coombs direct la copil i indirect la mam - glicemia (hipoglicemie prin hiperinsulinism)

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh


Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal-5

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Cauze de hiperbilirubinemie neconjugat Icterul fiziologic Anemia hemolitic: Anomalii congenitale Anomalii dobndite imune neimune (infectii, medicamente, toxice) Policitemia Hematoame Tulburri de conjugare Hipotiroidism congenital Obstrucie intestinal

2. ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh Boala hemolitic a nou nscutului, eritroblastoza fetal-6

PRINCIPII DE TRATAMENT
1. 2.

PROFILAXIE 1. Evitarea transfuziilor de snge Rh pozitiv la fetie 2. Ig anti D 300 microgr.- la mamele Rh negative nc neimunizate, n primele 72 ore de la naterea unui copil Rh pozitiv

Antenatal: Transfuzie fetal Extracie prin operaie cezarian dup 34 sptmni Postnatal: Fototerapia (BB neconjugat absoarbe lumina cu lungime de und de 450-460 nm pe care o convertete ntr-un compus hidrosolubil) Exanghinotransfuzia vol. transfuzat este de 2ori masa sanghin a nou nscutului - 160 ml/kg corp, cu un ritm de 10-20 ml/priz Imunoglobulune I.V. blocarea receptorilor Fc ai anticorpilor IgG (antiRh), deci se oprete progresia hemolizei 500mg/kg

CLASIFICAREA ICTERELOR (2)


ICTERE CU BILIRUBIN INDIRECTA
BB i =BB libera = BB neconjugata 1.Icterul fiziologic (comun) al nou-nscutului 2. Hiperproducie de bilirubin: a/ HEMOLIZA: Izoimunizare Rh i ABO b/ HEMATOAME 3. Tulburri de ptrundere a bilirubinei n hepatocit Cholemia familial Gilbert 4. Tulburarea glucuronoconjugrii Condiii dobndite Prematuritate Inhibitori materni Obstrucii intestinale Hipotiroidie Hipoxie Competiie/situsurile de legare de albumina Boli genetice Sindr. Criggler Najjar

3. COLEMIA FAMILIAL GILBERT

Icter cu BBi B.g.transmis AD; Anomalie a clearenceului BBi, prin deficit de captare hepatic; Icter cronic

cu variaii ale intensitii, se accentueaz: la efort, febr, emoii, alcool, post prelungit medicamente

Ficat, splin normale Urini, scaune de aspect normal Valori ale BBi = 4-6 mg/dl, n absena unor semne de hemoliz; Teste hepatice normale;

3. COLEMIA FAMILIAL GILBERT


Dg. Pozitiv: restricie caloric 3 zile: BBi crete de 3 ori administrarea de vit. PP determin creterea BBi de 3 ori adm de Fenobarbital scade BBi

CLASIFICAREA ICTERELOR (2)


ICTERE CU BILIRUBIN INDIRECTA
BB i =BB libera = BB neconjugata 1.Icterul fiziologic (comun) al nou-nscutului 2. Hiperproducie de bilirubin: a/ HEMOLIZA: Izoimunizare Rh i ABO b/ HEMATOAME 3. Tulburri de ptrundere a bilirubinei n hepatocit Cholemia familial Gilbert 4. Tulburarea glucuronoconjugrii Condiii dobndite Prematuritate Inhibitori materni Obstrucii intestinale Hipotiroidie Hipoxie Competiie/situsurile de legare de albumina Boli genetice Sindr. Criggler Najjar

4. ICTERUL PRIN INHIBITORI

1.

Icter neonatal familial tranzitoriu prin inhibitori serici - prezena n serul mamei de pregnan 3 alfa 20 alfa diol, care traverseaz placenta, ajunge la ft scade activitatea glucuroniltransferazei competiie cu BB pentru ligandine
icter precoce, intens (BBi > 18 mg% risc ! )

4. ICTERUL PRIN INHIBITORI


2.

Icterul prin inhibitorii prezeni n laptele matern


pregnan 3 alfa 20 beta diol n lapte ac. grai neesterificai
scad conjugarea BB, deplaseaz BB de pe albumine, deplaseaz BR de pe ligandin

exces de :

beta glucuronidaz

frecvena: 1caz la 200 500 NN icter izolat, moderat care apare din primele 5-6 zile de via duraz 4-11 sptmni

5. SINDROMUL CRIGLER-NAJJAR (1)

Caractere generale

Form rar de icter cu BBi, caracterizat prin absena sau scderea important a glucuroniltransferazei, genetic condiionat; Icter cu apariie precoce, intens, fr modificri ale urinii, sau scaunului Persist toat viaa

5. SINDROMUL CRIGLER-NAJJAR (1)


TIPUL I AR, mutaie/ absent a genei care codific glucuroniltransferaza Forma sever de icter cu BR indirect (25-35 mg/dl) care apare precoce, n primele 3 zile de via i se complic cu icter nuclear Funcia hepatic este normal Tratament: meninerea BR sub 20 mg/dl n prima lun de via prin - exanghinotransfuzie - fototerapie la copilul mai mare - fototerapie pe perioada somnului - Colistiramina sau Agar pentru a lega BR i a interfera cu ciclul enterohepatic - transplant hepatic - plasmaferez, inhibarea Hemoxigenazei prin terapie cu Metaloporfirine - terapie genic

5. SINDROMUL CRIGLER-NAJJAR (2)


TIPUL 2 AD cu penteran variabil, apare ca urmare a unei mutaii care modific activitatea izoformei 1 de glucuroniltransferaz

icter cu debut precoce, cu valori 10-20 mg/dl, fr risc de icter nuclear fr visceromegalie scaune, urina de aspect normal Tratament cu fenobarbital 5 mg/kg/zi cu scderea BR la valori de 23 mg/dl ntr-o sptmn

CLASIFICAREA ICTERELOR (3)


ICTERE CU BILIRUBIN DIRECTA (COLESTAZE) BB d =BB legata= BB conjugata I Colestaze extrahepatice:

Atrezia de ci biliare extrahepatice (ACBH) Colangita sclerozant Chistul de coledoc Sindromul de bil groas Sindromul de dop biliar Stenoze congenitale ale cilor biliare Perforaia spontan a cilor biliare Altele: Compresie extrinsec a pediculului hepatic Anomalii ale jonciunii coledocului cu canalul pancreatic

II. Colestaze intrahepatice Cu alterare anatomic a cilor intrahepatice

CLASIFICAREA ICTERELOR (4)

Fr alterare anatomic a cilor biliare

Hipoplazia ductular sindromatic Hipoplazia ductular izolat Dilataia congenital a cilor biliare intrahepatice Maladia Caroli

Hepatita neonatal idiopatic Infeciile (bacteriene, protozoare, fungi, virale) Metabolice Hiperbilirubinemii congenitale genotipice: Sindr. Dabin-Johnson Sindr. Rotor Colestaze recurente: Colestaz recurent cirogen Byler, Colestaza recurent cu limfedem, Colestaza recurent benign Cauze cromozomiale- Trisomia 21 Cauze sistemice

ICTERE CU BILIRUBIN CONJUGAT (COLESTAZE)


Caractere generale

Clinic: icter tegumentar urini hipercrome scaune decolorate hepatomegalie prurit Biologic: hiperbilirubinemie conjugat (mai mult de 10-20% din BBt) hiperlipemie hipercolesterolemie fosfataze alcaline crescute 5 nucleotidaza crescut

ATREZIA DE CI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH) - 1


Cea mai frecvent malformaie de ci biliare ntlnit la copil Incidena este de 5-10/ 100000 nou nscui vii Etiopatogenie: - teoria malformativ (malformaie a plcii ductale primitive care nu are posibilitatea de a realiza un lumen) - teoria inflamatorie (proces inflamator intrauterin indus de reovirusuri i rotavirusuri care determin fibroz i transformare n canale fibroase fr lumen)

Clasificarea Ladd i Gross: - coledoc fibrozat - canal hepatic fibrozat - canal cistic i coledoc fibrozat - absena canalelor, doar vezicula biliar - toate cile biliare extrahepatice sunt absente

ATREZIA DE CI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH)- 2


TABLOUL CLINIC

Perioada iniial (primele 2 luni): - icter obstructiv, intens, progresiv, persistent, verdinic; - urini nchise la culoare; - scaune acolurice (chitoase); - stare general bun, fr tulburri digestive, n contrast cu intensitatea icterului - hepatomegalie moderat, moale, FR splenomegalie Perioada tardiv (peste 2luni): - icter accentuat verdinic - hepatomegalie important, dur - splenomegalie CIROZ BILIAR - ascit + varice esofagiene

ATREZIA DE CI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH)-3


DATE PARACLINICE

BBd > din BBt (10-20 mg/dl), persistent; Iniial lipsesc semnele umorale de citoliz, insuficien hepatocelular i inflamaie La 2-3 sptmni de evoluie T Quick, care se corecteaz dupa adm de vit. K/test Koler + Hiperlipemie Hipercolesterolemie Ecografia abdominal: absena vizualizrii cilor biliare Scintigrafia hepatic: absena excreiei intestinale a trasorilor (proba cu roz bengal sub 10%) Metode invazive: PBH -

ATREZIA DE CI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH) - 4

PBH:

proliferare de neocanalicule biliare n spaiile porte; fibroz progresiv portal i periportal hipertrofia ramurilor arteriale hepatice vase limfatice lrgite, dilatate chistic n spaiile porte,limfedem modificari parenchimatoase puin evidente (focare degenerative periportale, necroze celulare, formare de cel. gigante)

proliferare de neocanalicule biliare n spaiile porte

vase limfatice lrgite, dilatate chistic n spaiile porte, limfedem

proliferare de neocanalicule biliare n spaiile porte

fibroz progresiv portal i periportal

ATREZIA DE CI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH) - 5

DATE PARACLINICE (2) Colangiografia transhepatic: absena vizualizrii CBEH Colangiopancreatografia endoscopic retrograd: - absena vizualizrii CBEH - opacifiere a canalului coledoc distal i a veziculei biliare FR a se vizualiza canalul hepatic principal - opacifierea unui canal coledoc distal, a vezicii biliare i un segment din canalul hepatic principal cu lacuri biliare la nivelul hilului

ATREZIA DE CI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH) - 6 EVOLUIE Ac. grai n lumenul intestinal:


-

Malabsorbie grsimi (MPC, etc) vit. Liposolubile (A,D,E,K)

Ac. grai n snge:


-

prurit,

Icter cu BBd
colesterolul : xantoame cutanate cuprul: inel Kaiser-Fleischer colestaz hepatic progresiv: CIROZ Insuficien hepatic: HTP

ATREZIA DE CI BILIARE EXTRAHEPATICE (ACBEH) - 6

TRATAMENT Chirurgical: anastomoz biliodigestiva hepatoportoenterostomie (operaie Kasai) transplant hepatic Medical : Coleretice (Fenobarbital) Nutriie parenteral nlocuirea grsimilor cu TG cu lan mediu Vitamine liposolubile orale cu doze de 2-4 ori mai mari ca normal Pruritul poate fi ameliorat adm Cholrstiramin 4 g/zi

HEPATITA NEONATAL-1

Termen imprecis pentru c implic o cauz primar inflamatorie (fie infecioas, mediat imun) Definiie: Sindrom de colestaz cu : - debut situat n primele 3 luni de via; - evoluie natural subacut sau cronic, potenial cirogen; - icter cu BBd - histologic prin transformare hepatic gigantocelular de diferite grade

HEPATITA NEONATAL- 2

Epidemiologie
- inciden - vrsta de debut: nou nscut - factorii de risc: familial (n 20% din cazuri), sporadic - sex ratio: M/F: 2/1 - prematuritatea, dismaturitatea

CAUZA

Factori etiologici implocai n apariia HNI (Mowat, 1985)


MOMENT LEZIONAL MECANISM Infecioi EXEMPLE ANTENATAL Toxine bacteriene, virusuri neidentificate --------------- -------------------------Factori toxici Medicamente n cursul sarcinii sau travaliului Factori imunologici Administrare iv de lipide Incomp.feto-matern Deficite imune tranzitorii Tulburri ale imunitii cel. Perfuzie hepatic inadecvat Solicitaare excesiv n cursul unor hemolize Hipoxie perinatal Modif. de perfuzie hepatic

Factori genetici i/sau de mediu Factori genetici i/sau de mediu Factori genetici i/sau de mediu

PERINATAL

POSTNATAL

Handicapuri perinatale

HEPATITA NEONATAL IDIOPATIC-3


1. -

DATE CLINICE Icter cu debut obinuit n primele 4-6 sptmni de via (80% apare icter n prima lun de via, 20% poate s apar ntre 1 i 3 luni) Urini hipercrome i scaune decolorate Hepatomegalie i splenomegalie ( > 50% din cazuri) Modificarea strii generale, Vrsturi Retard al cresterii ponderale

HEPATITA NEONATAL IDIOPATIC-4


2.
-

DATE BIOLOGICE

BBt (BBd si BBi, cu predominana BBd) Prezena de pigmeni i sruri biliare n urin, sercobilinogenul fecal sczut Teste de necroz hepatocelular moderat crescute (TGO, TGP valori de 2-6 ori mai mari fa de normal) Timp Quick prelungit Albumin seric sczut Deficit de vitamine A, D, E, K Anemie normocrom, normocitar moderat (componenta hemolitica) Tubaj duodenal - evideniaz bil Colangiografia endovenoas vizualizeaz CBEH 5 nucleotidaza cu valori sub 25 ui/l Proba cu roz bengal (Iod 131) este eliminat n procent de peste 20% n primele 72 de ore de la injectare

3. DATE HISTOLOGICE
-

HEPATITA NEONATAL IDIOPATIC-5


Prezena colestazei, pigment n hepatocite i ocazional prezena de trombi biliari n canaliculele biliare; Grade variate de transformare gigantocelular a hepatocitelor; Creterea activitii fibroblastice n spaiile porte cu extensie peri i intralobular; Necroz hepatocelular; Prezena de infiltrat inflamator moderat sau difuz, de tip acut (predomina PMN) sau de tip cronic (mononucleare) n spaiile porte i n lobulul hepatic.

HEPATITA NEONATAL IDIOPATIC-6


4. COMPLICAII Malabsorbia grsimilor i a vitaminelor liposolubile (D, E, A, K) Falimentul creterii Fibroz hepatic cu HTP Ciroz cu insuficien hepatic Carcinom hepatocelular
5.DATE EVOLUTIVE Icter cu evoluie trenant, cu posibilitatea apariiei unei complicaii datorate colestazei Aspect de hepatit cronic persistent Evoluie ctre insuficien hepatocelular sever

HEPATITA NEONATAL IDIOPATIC-7


6. PRINCIPII DE TRATAMENT
6.1 Medical: Colestiramin pentru a reduce concentraia srurilor biliare i pruritul Formule de lapte cu trigliceride cu lan mediu (PORTAGEN, PREGESTIMIL) Supliment de vitamine liposolubile (D,E,A,K)

6.2. Chirurgical: transplant hepatic pentru ciroz

HEPATITA NEONATAL IDIOPATIC-8

7.

PRONOSTIC
n decurs de 7-8 luni, recuperare complet n 70-80% din cazuri; Factorii de risc pentru apariia insuficienei hepatice: - hepatit familial - persistena icterului peste vrsta de 1 an - inflamaie periportal si fibroz

HIPERBILIRUBINEMII CONJUGATE GENOTIPICE-1


1.

SINDROMUL DUBIN-JOHNSON - Icter cronic moderat care evolueaz n pusee declanate de diferii factori de stress, la care se asociaz urini hipercrome. - Rar se diagnosticheaz nainte de pubertate; - Transmitere AR - Sediul anomaliei: depozitarea n citosoli este anormal - Prevalen 1/1300 (mai ales la evreii persani); - Clinic: icter, urini hipercrome, discret hepatomegalie

SINDROMUL DUBIN-JOHNSON
Paraclinic: BBd = 2-6 mg%, ( > 50% dinBBt)
moderat

celelalte teste hepatice normale retenia plasmatic a BSP la 45 min. N sau

crete la 90 min. prin reflux al BSP clearance verde de indocianin anormal Histologic: macroscopic - ficat negru cu reflexe albstrui microscopic - pigment nchis la culoare n zona centrolobular

Administrarea de estrogeni determin o exacerbare a icterului Prognostic bun

HIPERBILIRUBINEMII CONJUGATE GENOTIPICE-2

SINDROMUL ROTOR

- Transmitere AR - Etiopatogenie: anomalia secreiei canaliculare de BB - Prevalen foarte redus - Debutul icterului la pubertate - Paraclinic: BBd = 2-6mg% ( 50% dinBBt) testele screening hepatice normale retenie plasmatic a BSP la 45min. PBH: aspect normal - Administrarea de estrogeni nu influeneaz icterului - Evoluie, prognostic favorabile

ALGORITM PENTRU MANAGEMENTUL ICTERULUI LA UN SUGAR


Debut <24 h de la nastere

BR, hemograma, frotiu, grup, Rh, test Coombs direct, screening pt sepsis, TORCH

Fototerapie (daca aspect grav, creste BR cu 10umol/l pe h)


Exanghinotransfuzie dac este forma sever

ICTER

Supraveghere atent, BR < 26mmol/l


Devine important dup 24h de la nastere

se repeta BR dac icterul se accentueaz

BR > 26mmol/l

Testare initiala a BR, hemograma, frotiu, screening pt sepsis, G6PD, teste hepatice, TORCH, urina, subst. reducatoare

ALGORITM PENTRU MANAGEMENTUL ICTERULUI LA UN SUGAR


ICTER

PRELUNGIT
BR TOTALA SI CONJUGAT

BR Conjugat <25umol/l

BR conjugat >25 umol/l

Testele anterioare, ex urina: culturi, sediment, microscopie, teste tiroidiene, teste pt boli metabolice

Testele anterioare, teste pt evaluarea cailor biliare (atrezie) ecografie, scintigrafie, PBH, serologie hepatic, teste metabolice (deficit de 1 antitripsina), genetice (FKP)