Sunteți pe pagina 1din 48

BOLILE CHIRURGICALE ALE VENELOR PERIFERICE - Boala varicoasa Clinica de Chirurgie Coltea

DEFINITIE
Varicele sunt dilatatii permanente ale venelor superficiale cu aspect sinuos sau ampular, care evolueaza pe fondul unor modificari de structura ale peretelui venos si se insotesc de tulburari circulatorii. Ele reprezinta manifestarea locala a bolii varicoase, care este o afectiune generala, caracterizata printr-un proces degenerativ al peretelui venos

RAPEL ANATOMIC
Circulatia venoasa a membrului pelvin - doua sisteme: profund, sub fascia musculara, satelit arterelor, 8090% din sange superficial, extrafascial (subcutanat), multiple colaterale, doua colectoare: safena mare (interna) femurala si safena mica (externa)poplitee, 10-20% din sange legate prin venele comunicante (perforante?) Circulatia sangelui (contra gravitatiei) este favorizata de: diferenta de presiune intre cele doua extremitati ale arborelui venos (15 mm Hg/2 mm Hg), activitatea cardiaca, contractia musculaturii, aspiratia diastolica a atriilor, valve, aspiratia toracica in inspir, contractia peretelui venos (reflex Bainbridge).

CLASIFICARE
Varice primitive: idiopatice (nu au o cauza clara), hidrostatice, diverse localizari (membrul pelvin, varicocel, hemoroizi) Varice secundare: au o cauza clara (de fapt, reprezinta un semn in cadrul unor manifestari clinice complexe); pot fi: congenitale, localizate mai ales in regiunea cervicala si la membrul toracic, insotind unele malformatii venoase dobandite, aparute ca urmare a unor procese patologice ce afecteaza trunchiurile venoase profunde.

ETIOPATOGENIE
Frecventa mare, la ambele sexe, in special dupa pubertate, cu maxim la 45-60 ani (30-50% din adulti, chiar 60% la femei) Cauze: diferenta esentiala intre cele primare si cele secundare Primare: factori favorizanti, nu determinanti, cresc presiunea hidrostatica sau produc alterari parietale a) care tin de individ - locali - generali b) care tin de mediu Secundare: cauze determinante, congenitale sau dobandite

ETIOPATOGENIE
Factori locali - Localizare extrafasciala, subcutanata, fara aport muscular care sa pompeze sangele spre inima - Aparat valvular slab dezvoltat, care devine usor insuficient - Compresiuni externe (jartiere, moletiere) jeneaza circulatiastaza in venele superficiale

ETIOPATOGENIE
Factori generali - statiunea bipeda gravitatia jeneaza circulatia de intoarcere in venele de sub nivelul cordului - ereditatea azi incriminata in 80-100% din cazuri, mai ales in cele bilaterale - tipul constitutional longilini, cu hipo-tensiune arteriala si hipotonie venoasa - tulburari endocrine - obezitate - presiunea abdominala; mascheaza expresia clinica - sarcina trei mecanisme: hormonal (laxitatea tesutului conjunctiv si tonusul muscular), compresia venelor pelvine si supraincarcarea venelor pelvine prin debitul crescut al venelor uterine.

ETIOPATOGENIE
Factori de mediu - mediul de viata/munca supraincalzit (fochisti, metalurgisti, bucatari), umezeala - profesii ce implica ortostatism prelungit, in nemiscare (frizeri, tipografi, mineri, barmani, vanzatori, stomatologi) - profesii (sporturi) ce implica efort intens (hamali, sticlari, halterofili, luptatori), inclusiv abandonarea brusca a unor sporturi ce solicita membrele pelvine (ciclism, alergare, etc.) - alimentatie saraca in vitamine si proteine - factori toxici sau infectiosiperetele venos

ETIOPATOGENIE
Cauzele varicelor secundare congenitale: - agenezia unor trunchiuri venoase profunde (sd. KlippelTrenaunay) - fistule arterio-venoase congenitale (sd. Parks-Weber) - aplazia congenitala a valvelor venoase dobandite: - obstructia sistemului venos profund (tromboza venoasa profunda) cea mai frecventa - compresie: prin tumori (pelvine sau retro-peritoneale), adenopatie, invazie neoplazica, scleroza radica, cicatrici vicioase - fistule arterio-venoase post-traumatice - ligaturi de trunchiuri venoase (voite sau accidentale)

ETIOPATOGENIE
Teorii: hidrostatica, parietala (deficienta constitutionala a colagenului si elastinei; asociere hemoroizi, hernii, picior plat), endocrina, infectioasa, etc Mecanismul clasic - factorul esential este cel hidrostatic: cresterea presiunii venoase (datorita gravitatiei si altor factori) pana la 140 cm apa presiune pe valva ostiala a safenei incompetentareflux retrograddistrugerea valvelor axiale revenirea sangelui prin comunicante in sistemul profundcerc viciossupraincarcarea comunicantelor cu distrugerea valveloragravare refluxin final, supraincarcarea sistemului profund cu insuficienta venoasa cronica

FIZIOPATOLOGIE
Perturbari ale circulatiei de intoarcere - stagnare sange in venele dilatate - recadere continua sange de la radacina coapsei spre gambastaza Staza presiunea hidrostatica (devine superioara celei oncotice) lichid interstitial si edem (initial dispare in clinostatism) Edemdistanta capilar-membrana celularaafectare schimburi si metabolism celulartulburari trofice.

ANATOMIE PATOLOGICA

Macroscopic - vene varicoase dilatate (uniform sau inegal) si alungite - perete venos initial hipertrofic, apoi atrofic - valve atrofiate sau disparute - placarde vegetante de endoflebita pe endovena - alungire venetraseul sinuos caracteristic pachete varicoase - tulburari trofice tegumentare (dermita pigmentara, celulita de gamba, ulcerul varicos) Microscopic - initial hipertrofia fb. musculare si elastice (faza de lupta) - ulterior - fibrozarescleroza venei (toate tunicile acesteia)

CLINICA
Debut (perioada prevaricoasa): - insidios, variabil ca timp (varice hidrostatice) - brusc (varice simptomatice, posttraumatice) Simptome nespecifice : parestezii, tensiune in molet, jena dureroasa gambe dupa ortostatism prelungit Semne clinice (pot lipsi): edem discret, cianoza peri-maleolara

CLINICA
Perioada de stare (varice constituite) Simptome: ca in perioada prevaricoasa, dar de intensitate crescuta. - faze avansate impotenta functionala (insuficienta sistemului venos profund). Semne clinice - pun diagnosticul Inspectie in ortostatism, dilatatii venoase superficiale (ampulare, fuziforme, tubulare, in pachete) pe traseul safenei interne; dispar in clinostatism; la tuseunda la nivelul crosei ce se propaga pe trunchiul safenei interne si colaterale (proba Sicard); tulburari trofice precoce (pigmentari tegumentare, celulita, cianoza sau aspect marmorat, pilozitate, aparitie ulcer de gamba.

CLINICA
Palpare - cordoane elastice, rezistente la presiune, dar depresibile, ce se golesc usor si se umplu rapid dupa aceea - edem (constant), initial perimaleolar, ulterior se extinde in profunzime si la gamba

Instalare insuficienta venoasa cronica edem permanent.

PROBE CLINICE
Evidentierea insuficientei valvulare a venelor superficiale Proba Sicard (vezi mai sus) Proba Schwartz in ortostatism, palma stanga pe fata antero-mediala a coapsei, se parcuta crosaunda pulsatila se transmite retrograd = insuficienta valvulara axiala a safenei Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov decubit dorsal, piciorul la zenit (varicele golite), se aplica garou la radacina coapsei; la ridicarea in picioare, venele raman goale si se umplu rapid, retrograd, la suprimarea compresiei (denota insuficienta ostiala); umplerea anterograda dureaza 30-40 sec.

PROBE CLINICE
Evidentierea insuficientei valvulare a venelor comunicante Proba Pratt decubit dorsal, banda Esmarch de la degete la radacina coapsei; in ortostatism, se scoate de jos in sus si se aplica alta, urmarind insuficienta comunicantelor

PROBE CLINICE
Proba celor trei garouri decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica trei garouri (sub genunchi, deasupra lui si la radacina coapsei); se trece in ortostatism: - umplerea varicelor = insuficienta comunicantelor gambei - suprimarea garoului de sub genunchi umplerea varicelor = insuficienta safenei externe - suprimarea garoului de deasupra genunchiului umplerea varicelor = insuficienta comunicantei(lor) coapsei - suprimarea garoului dela radacina coapsei umplerea varicelor = insuficienta ostiala (proba precedenta) Durata probei: 10-15 sec., pentru a nu se produce umplerea anterograda

PROBE CLINICE
Explorarea permeabilitatii sistemului profund Proba Delbet in ortostatism, garou sub genunchi; la mers, daca sistemul profund este permeabil, varicele diminua Proba Perthes decubit dorsal, piciorul la zenit, se aplica o fasa elastica de la degete la genunchi, fara a jena circulatia profunda; merge 10-20 min.; daca apar dureri, sistemul profund nu este permeabil.

PROBE PARACLINICE
Ecografia Doppler neinvaziva; evidentiaza sensul de curgere a sangelui, explorand competenta valvelor; permite interventii tintite, limitate Flebografia retrograda invaziva; in ortostatism, se injecteaza substanta de contrast in vena femurala, patrunde in sistemul superficial Flebomanometria in clinostatism, presiune in safena interna (normal, 13-15 cm. apa); in ortostatism, in caz de varice, presiunea ajunge la valori maxime in 10-20 sec., fata de 1-2 min. la normali

DIAGNOSTIC
Pozitiv: examen clinic (semne obiective, probe clinice) explorari Diferential: - Hernia femurala (pentru dilatatia crosei) - Adenopatia inghinala dura, nu dispare la compresiune - Anevrismul arterei femurale prezinta pulsatii - Hernii ale muschiului tibial anterior dispar la contractia muschiului - Varicele secundare existenta cauzelor ce le-au produs

FORME CLINICE
a) Topografice: ale safenei interne (cele mai frecvente), ale safenei externe (exceptionale) b) Dupa aspectul macroscopic: - nesistematizate la gamba sau coapsa, circumferentiale, difuze, vene intradermice si subcutanate, proasta calitate a peretelui venos - sistematizate afecteaza traiectul venelor safene ci colateralele

FORME CLINICE
c) Etiologice - post-trombotice dupa tromboflebite profunde, timp scurt, nesistematizate, simptome zgomotoase, nu se golesc in clinostatism - prin agenezia trunchiurilor profunde sd. KlippelTrenaunay triada: - varice unilaterale, fata externa coapsa, nu se golesc, +dilatarea venelor suprapubiene (circ. colaterala) - nevi (angioame plane) pe membru sau fese - hipertrofia membrului respectiv - prin fistula arterio-venoasa congenitala evolutie in pusee, evidenta la adolescenta, varice pe o retea superficiala, suflu si tril, arteriografie - din sarcina se atenueaza dupa, recidiveaza si se accentueaza la urmatoarea

EVOLUTIE
Cronica Agravare progresiva datorita ortostatismului prelungit sau tulburarilor endocrine (ciclu menstrual, sarcina, menopauza) Etapa prevaricoasavarice constituite Netratatecomplicatii

COMPLICATII
Ruptura traumatica; hemoragie externa, grava (trat. ridicarea piciorului+compresiune) sau interstitiala Tromboza varicoasa datorata stazei+leziune parietala; indurarea venei, durere, roseata; rareori extensie in suprafata sau profunzime; si mai rar, embolie pulmonara (tromb aderent, vene sinuoase) Dermatita pigmentara zone galben-brun, inf. fata antero-interna a gambei; extravazare hematii, metabolism hemoglobina; piele subtire, eczeme Ulcerul varicos cea mai grava, fata antero-interna a gambei, datorat hipoxiei din insuficienta venoasa cronica; initial plaga superficiala, cruste, muguri carnosi, edem, marire; margini neregulate, dure, scleroase, fund cu muguri carnosi, fibrina, secretie murdara; putin dureros, extensie in suprafata si profunzime

TRATAMENT
Profilactic pentru persoanele predispuse - evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit - evitarea eforturilor fizice mari - evitarea jartierelor - combaterea obezitatii, tusei, constipatiei - practicarea sportului (nu de performanta) - portul unui ciorap sau fese elastice

TRATAMENT
Medical paleativ sau curativ a) Compresiune externa fasa sau ciorap elastic; cand exista contraindicatii de tratament curativ; diminua refluxul, incetineste evolutia; adjuvant b) Fizioterapie activeaza intoarcerea venoasa; masaj (nu in inflamatii), hidroterapie (bai la 36), crenoterapie, etc. c) Medicamente corectare dezechilibre endocrine, tonus si peristaltica venoasa - hormoni: suprarenala, hipofiza, ovar - flebotonice si flebotrofice: tarosin, glyvenol, venoruton, detralex - vitamine: C, E, P - AINS

TRATAMENT
d) Injectii sclerozante Indicatii: insuficienta safenei externe; valva ostiala continenta; varice sub-cutanate, restante, nesistematizate Contraindicatii: varice simptomatice; hidrostatice, voluminoase; posibila repermeabilizare Substante: salicilat de Na, tetradecilat de Na, carbonat de Na, glicerina, moruat de Na, lugol, polietilenetoxi-sclerol; insailari endovenoase cu catgut intraoperator Tehnica: iritarea si distrugerea endoteliului trombozafibrozadesfiintarea lumenului

TRATAMENT
Chirurgical cele mai bune rezultate Indicatii: functionale, pentru varice voluminoase, cu simptome majore, neameliorate medical; cosmetice; in complicatii Contraindicatii: varice simptomatice (secundare); cardiopatii grave, decompensate; neoplasme extinse; sarcina; tare organice decompensate; arteriopatii cronice obstructive

TRATAMENT
Tehnica: suprimarea refluxului (crosectomie; ligatura perforantelor - subfasciala, directa sau endoscopica) excizia safenei interne: stripping (Babcock); incizii etajate (Narath); incizie continua (Terier-Alglave) excizia pachetelor varicoase colaterale Tehnici moderne: revalvulari venoase; endochirurgie; mansonari venoase; operatie CHIVA (conservatoare hemodinamica a insuficientei venoase in ambulator)

TRATAMENT
Ingrijiri postoperatorii - profilaxia bolii tromboembolice: mobilizare precoce, heparine cu greutate moleculara mica - evitarea hematoamelor: bandaj compresiv 24-48 de ore - compresie externa 3-4 saptamani - evitarea ortostatismului prelungit 2-3 luni

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Ruptura: ridicarea piciorului+compresie; sutura transcutanata; nu garou! Tromboflebita: repaus, prisnite local antiinflamatorii si anticoagulante (Lasonil, Troxevasin) general antialgice, antiinflamatorii, anticoagulante (doar in formele extensive), antibiotice (?) Dermatita pigmentara: lotiuni si pomezi trofice Ulcerul varicos: local pansamente, pomezi cu antibiotice si troficesuprimarea secretiilor si epitelizare contentie elastica col de Zn chirurgical - circumvalare

VARICOCELUL
DEFINITIE: dilatatia venelor cordonului spermatic (varix=varice, kele=tumora) ANATOMIE: - venele spermatice (testiculare) - aduna sangele de la nivelul testiculului si epididimului - nu au valve (cea stanga) - se varsa in vena cava inferioara (dr.) unghi ascutit si vena renala stg (stg.) unghi drept

VARICOCELUL
CLASIFICARE: - primitiv (esential, idiopatic) dupa pubertate, frecvent intre 15-35 ani, fara cauza evidenta; predomina pe partea stg (95-98%) - secundar (simptomatic) mai tarziu ca varsta; pe ambele parti, ca urmare a prezentei unui obstacol in curgerea sangelui din venele spermatice

VARICOCELUL
ETIOPATOGENIE a) Cauze determinante - Deficit hemodinamic pe calea v. spermatice stg. (defileu aorto-mezenteric mai stramt); compresia v. renale stg. sau a v. spermatice stg. de catre a. mezenterica sup.staza si reflux - Obstacol mecanic pe calea v.spermatice prin: tumori renale (compresie directa asupra venelor spermatice sau muguri neoplazici ce infiltreaza v. renala si obstrueaza orif. V. spermatice); tumori pararenale (comprima v. spermatice) sau tumori ganglionare (para-aortice sau latero-cave; comprima venele)

VARICOCELUL
ETIOPATOGENIE b) Cauze favorizante - Unghiul de varsare in v. renala stg. (90) - Lungimea mai mare a v. spermatice stg. - Traiectul a. spermatice stg. in jurul venei - Lipsa valvelor pe v. spermatica stg. si la nivelul ostium-ului - Colonul stg. comprima v. spermatica - Ortostatismul prelungit - Predispozitie constitutionala ereditara

VARICOCELUL
MECANISM: deficit hemodinamic sau obstacol organicstazadilatatia venei spermaticereflux din vena renala (sau cava)cresterea stazei dilatatie suplimentara Cauzele favorizante usureaza instalarea dilatatiei sistemului venos spermatic

VARICOCELUL
ANATOMIE PATOLOGICA macroscopic: - hemiscrot dilatat, alungit, piele destinsa, posibil leziuni cutanate - vene funicul dilatate, tortuoase, cu perete subtire - cremaster si dartos subtiate, atrofiate, permit alungirea hemiscrotului - testicul initial volum normal, apoi hiposau atrofic, consistenta scazutaflasca; tulburari de spermatogeneza

VARICOCELUL
ANATOMIE PATOLOGICA microscopic: - leziuni testicul: scade densitatea liniei seminale (pana la azoospermie); oprirea maturatiei liniei seminale; celulelor Sertoli; celulelor Leydig, cu alterari morfologice - alterari produs seminal: spermatozoizi imaturi, cu diverse anomalii; hipospermieazoospermie; mobilitate diminuata; tulburari de spermogeneza (formarea si compozitia lichidului seminal)

VARICOCELUL
CLINICA Debut: lent, nezgomotos, fara semne; uneori descoperit intamplator Subiectiv: senzatie de greutate la ortostatism prelungit durere, jenaintensa (colica), inconstanta, dupa ortostatism sau efort, posibil la schimbari meteorologice, localizata in hemiscrot sau inghinal tulburari sexuale si nevrotice, fara legatura cu boala (substrat psihic)

VARICOCELUL
CLINICA Obiectiv: alungirea hemiscrotului si largirea lui la nivelul funiculului volum marit al hemiscrotului temperatura intrascrotala crescuta (datorita refluxului si stazei) dilatatii ale venelor plexului spermatic (pampiniform); se golesc in decubit dorsal, se reumplu in ortostatism (in cel idiopatic); aspect de ghem de rame testicul volum normal sau hipo/atrofic, consistenta scazuta, functie alterata in cel bilateral, spermatogeneza foarte grav afectata

VARICOCELUL
PARACLINIC - Flebografia venelor renale: dilatatie mare, reflux in vena spermatica dilatatie; reflux in colaterale si vene anastomotice; anomalii - Ecografie Doppler, termografie, angiografie izotopica, flebomanometrie - Spermograma - Investigatii pentru decelarea cauzei celui simptomatic

VARICOCELUL
DIAGNOSTIC POZITIV: usor; la barbati peste 30 ani, aparut brusc (mai ales pe dr.) investigatie rinichi + retroperitoneu DIAGNOSTIC DIFERENTIAL - hernia inghino-scrotala - hidrocelul comunicant - chistul de cordon - hematomul scrotal - orhiepididimita - tumori scrotale - tumori testiculare - varicocelul simptomatic - varicocel + hernie inghinala

VARICOCELUL
EVOLUTIE: lunga, lenta STADIALIZARE - dupa gradul de dilatare venoasa I) Dilatatia nu coboara sub polul superior testicul, fara semne clinice II) Dilatatia coboara sub polul superior, se golesc in clinostatism, reflex cremasterian diminuat III) Dilatatie mare, reflex cremasterian disparut, testicul hipo/atrofic

VARICOCELUL
STADIALIZARE dupa O. Moldovan (necesita biopsie testiculara) I) Dilatatia varicoasa < volumul testiculului, functie normala II) Dilatatia varicoasa > volumul testiculului, testicul volum si functie normale III) Varicocel voluminos, uni sau bilateral, testicul stg. hipotrofic, oligoastenospermie; se recupereaza postoperator IV) Varicocel voluminos bilateralizat, ambele testicule hipotrofice, deficit genito-sexual avansat, alterari ale spermatogenezei V) Varicocel voluminos bilateralizat, atrofie testiculara bilaterala, azoospermie; irecuperabil postoperator

VARICOCELUL
COMPLICATII: - Tulburari ale spermato si spermogenezei - Flebite spermaticetromboze definitive disfunctii testiculare; pot produce embolii pulmonare FORME CLINICE - Varicocelul bilateral - presiune crescuta vena cava inferioara - Varice ale ligamentului larg (la femei) - jena pelvina, dureri, dispareunie; descoperire intraoperatorie sau prin complicatii (flebiteembolii)

VARICOCELUL
TRATAMENT MEDICAL (conservator) Indicatii: in faze incipiente; dupa Moldovan trebuie abandonat - suspensor - diminuarea ortostatismului - evitarea constipatiei, eforturilor mari - tonice ale peretelui venos TRATAMENT SCLEROTERAPIC

VARICOCELUL
TRATAMENT CHIRURGICAL (radical) Scop: prevenirea tulburarilor de spermatogeneza Tehnici: radicale, patogenice, corective - corectarea sustinatorului extern rezectie hemiscrot - suspensie interna a testiculului - plastii musculo-aponevrotice pentru impiedicarea refluxului - operatii mixte - interventii pe sistemul venos: la nivelul scrotului sau funiculului rezectia ; la nivelul venei spermatice ligatura inalta (Ivanissievich) - tehnici microchirurgicale Tratamentul cauzei in varicocelul simptomatic