CERERE

Subsemnatul (a) _____________________________________________________ nscut () la data de _______________________________________________________ cu domiciliul* n ___________________________________________________________ ndeplinesc condiiile prevzute de Legea nr.15/2003 privind sprijinul acordat tinerilor pentru construirea unei locuine proprietate personal. Solicit atribuirea n folosin gratuit a unui teren n suprafa de _______________ ( ntre 150 300 m ) pentru construirea unei locuine proprietate personal, pe durata existenei construciei. M oblig s ncep construcia pn la data de _________________, dar nu mai trziu de un an de la data atribuirii terenului, i s o realizez cu respectarea prevederilor Legii nr.50/1991 privind autorizarea executrii lucrrilor de construcii, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare. Anexez urmtoarele documente justificative: a) Copie de pe certificatul de natere; b) Copie de pe actul de identitate; c) Declaraie notarial pe proprie rspundere c nu dein sau c nu am deinut n proprietate o locuin ori un teren destinat construirii unei locuine. Declar c am luat cunotin de prevederile** art.292 din Codul penal.

Data _______________

Solicitant _________________________

* va rugam sa anuntati in cel mai scurt timp modificarile aparute privind domiciliul pentru a face posibila comunicarea cu Serviciul Comunitar pentru Cadastru si Agricultura **art. 292 din Codul Penal Declararea necorespunztoare a adevrului, fcut unui organ sau instituii de stat ori unei alte uniti dintre cele la care se refera art. 145, n vederea producerii unei consecine juridice, pentru sine sau pentru altul,atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declaraia fcut servete pentru producerea acelei consecine, se pedepsete cu nchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda.

751-02-03

SCCA

Rev.0

Pag. 1 din 1