Curs 3 Hematologie

Trombocitemia hemoragic (TH)

-este o boal clonal a celulei stem->hiperproducie de trombocite care nu sunt normale -este alterat agregarea i adezivitatea plachetar -manifestri: - hemoragice->la Tr > 15 milioane;n orice teritoriu - tromboembolice->la numr mai mic de Tr;ex.tromboza arterei splenice->asplenism -caz clinic->crize de eritromelalgie + epistaxis -examen obiectiv: - paloare - purpur peteial - echimoze - gingivoragii - splenomegalie moderat -paraclinic: - Ht = 35%;Le = 10.000 - Tr = 2.25 milioane;reticulocite = 7% - FAL = 50 ;cariotip = 46 XY 21 q - MC = 3%;PMC = 4%;MMC = 3% - St = 3%;Sg = 70% - Ly= 10%;Ba = 5%;Mo = 5% - MO->hiperplazie megacariocitar - vit.B12 - colonii megacariocitare endogene i eritroide - fibroza nu este foarte accentuat;megacariocitul nu este foarte displazic - hiperplazie granulocitar -criterii de diagnostic: - Tr > 1 milion - hiperplazie megacariocitar - absena Ph1 sau BCR-ABL - absena masei eritrocitare - absena sdr.mielodisplazic->5q-,anemia refractar cu sideroblati inelari (ARSI) - absena unei afeciuni cu Tr secundar->infecii acute/cronice;boli inflamatorii;colagenoze;boli limfoproliferative;limfom Hodgkin;carcinoame;recul dup trombocitopenie;tratament cu alcaloizi;deficit de Fe - absena mielofibrozei semnificative - splenomegalie moderat - colonii endogene megacariocitare - dovezi de hematopoiez clonal - agregare plachetar anormal (epinefrin,ADP) -tratament: 1. risc sczut->400.000-1 milion Tr;nu exist n APP boli cardiovasculare,tromboze,boli organice,eritromelalgie -clinic->crize de ischemie tranzitorie cutanat,cerebral;tromboflebite superficiale -aspirin 50-100 mg/zi 2. risc intermediar->1-1.5 milioane Tr;nu exist n APP hemoragie,trombembolie -clinic->crize vasoocluzive,microcirculatorii;angin pectoral -anagrelid + IFN->tineri -citostatice (hidroxiuree)->vrstnici -aspirin 100 mg/zi->crize vasoocluzive,microcirculatorii 3. risc crescut-> peste 1.5 milioane Tr

-exist APP de tromboze,ATS,HTA,hemoragii,splemomegalie,mielofibroz,leucocitoz -peste 65 ani->hidroxiuree 1-3 g/zi -tineri->anagrelid + IFN 2-3 mg/m/zi;Tr foarte ->alkeram

Metaplazia mieloid cu mielofibroz (MMM)

= boal clonal a celulelor stem hematopoetice -patogenie: - proliferare granulocitar i megacariocitar - fibroz medular->reactiv,citokine elaborate de megacariocitul displazic (tumori fibrohematopoetice)->TGF-;PDGF-;IL-1 - factori de adiionali->EGF,Calmodulin,inhibitori de colagenaz eliberai de trombocii - mielodisplazie - hematopoiez extramedular -diagnostic diferenial: - LGC la debutul MMM->n frotiul periferic Ebl,Mgc,He n pictur;ex.citogenetic->cr.Ph - PV n evoluie->metaplazie mieloid mielofibrotic (dup ani de zile de PV) - LA megacarioblastic (LAM7,mielofibroza acut)->celule imature,hematii n SP - leucemia cu celule proase (mielofibroza limfoid)->celule ce infiltreaz mduva -BOM->celule limfoide mari,citoplasm clar,nucleu mic excentric -SP->limfocite cu prelungiri citoplasmatice - intoxicaii - carcinoame cu metastaze - boli autoimune - limfoame maligne - TBC miliar hepatosplenic - citostatice -caz clinic->astenie,dureri osoase,balonri -examen obiectiv->paloare,purpur,ficat la 8 cm,splin la 20 cm,adenopatie axilar stng -paraclinic: - Ht =35%;Le = 3.000-40.000 (variabil) - Tr = 25.000 (iniial );reticulocite = 7.5% - hematii n lacrim->dacriocite - anemie datorit fibrozei medulare,proliferrii ineficiente (displaziei),sechestrrii n splin +/- anemie hemolitic autoimun - FAL = 30-200 - cariotip->11q-;20q-;-7;+8;nu exist cr.Ph - devierea la stnga a formulei leucocitare: - PMC = 3%;MC = 2%;MMC = 1% - Ba = 2%;Eo = 2%;Ly = 6% - Ebl = 25%;Mgc = 15% - numr de celule stem circulante mai ales dup stress-uri aplazice (postcitostatice,n grefele de celule stem) - puncie medular alb,nu exist snge deloc->fibroz medular - BOM->megacariocii displazici -prognostic->infaust -tratament: 1. boal cu trsturi proliferative (splenomegalie,leucocitoz,trombocitoz)->hidroxiuree +/iradiere de splin 2. anemie->androgeni n doz mare minim 6 luni -prednison 1 mg/kgc n anemia hemolitic autoimun 3. splenomegalie +/- pancitopenie +/- HT parial n cazuri bine selectate->splenectomie -contraindicaii->trombocitoz + fibroz medular intense->iradiere splenic -ncercri->IFN (rezultate contradictorii);anticitokine (pentoxifilin)

Leucemii acute
= proliferri de celule nedifereniate blastice ce infiltreaz MO->insuficien de esuturi i organe -cel mai frecvent etiologia este necunoscut -factori etiologici: - fizici->radiaii ionizante (mutagene) + radiaii electromagnetice - chimici->benzen,cloramfenicol,ageni alchilani,insecticide - virusuri->HTLV-Asia endemic->ATLL - genetici - inciden familial - boli congenitale - imunodeficiene congenitale->fragilitatea cr.Bloom;sdr.teleangiectazie-ataxie - anemia Fanconi - anomalii cromozomiale congenitale->trisomia 21 (sdr.Down) - boli hematologice predispozante - boli mieloproliferative cronice (mai puin LGC,MMM) - hemoglobinuria paroxistic nocturn - hemopatii maligne tratate cu ageni alchilani i/sau iradiere - sdr.mielodisplazic -simptome & semne: - directe - leucocitoz - leucostaz - organomegalie - leucemia SNC - leucemie la nivelul tubului digestiv,miocard,pericard - indirecte - insuficien medular - eliberare de substane procoagulante i profibrinolitice - hiperuricemie - hiperfosfatemie,hipersulfatemie,hipocalcemie,hipomagnezemie - artrit cu apatit sau pirofosfat - lizozimurie ->IRA -copii->LAL -aduli->LA nonlimfoblastic (LANL,LAM)->M0...M7 -LA mixte (bifenotipice->limfoblati + mieloblati)->aceeai celul are determinani pt.limfoblati i mieloblati -LAL B sau T->L1 (LAL microlimfoblastic->early B sau early T) -L2 (LAL macrolimfoblastic->pre B sau T intermediar) -L3 (LAL cu celule Burkitt-like->B matur sau T matur) -examen obiectiv: - paloare - sdr.hemoragipar - hepato/splenomegalie - hemoragii gingivale + hipertrofie gingival - adenopatii - tablou de CID -examen hematologic: - Le variabile (, sau normale) - Tr ,;hematii - MO->infiltrat - SP->blati - blastoz medular - LDH

- hiperuricemie,hipocalcemie,hiperfosfatemie - lizozim; colesterol -anomalii citogenetice: - t (9,22) ->LAL cu prognostic nefavorabil - t (8,14)->Burkitt tip L3 - t (15,17)->LAM tip M3 - t (8,21)->LAM tip M2 - t (4,11)->LAL tip L1 sau bifenotipice -clasificare: 1. LAL - tip L1 (microlimfoblastic)->esp.la copii;prognostic bun - tip L2 (macrolimfoblastic)->esp.la aduli;prognostic mai puin bun - tip L3 (cu celule Burkitt- like)->prognostic rezervat 2. LAM - M0->citologic neidentificabil ci doar imunologic - M1->mieloblastic fr difereniere - M2->mieloblastic cu difereniere - M3->promielocitar - M4->mielomonoblastic - M5->monoblastic - M6->eritroleucemia acut - M7->megacarioblastic -diagnosticul tipului de LA: citologie morfologie granulaii corpii Auer neclar citochimie mieloperoxidaz nespecifice studii imunologice ale markerilor T,B LALT LAL-nonT esteraza specific esteraze diagnostic clar->M2...M6

-diagnostic diferenial: - anemia aplastic - displazii->SMD (frecvent la vrstnici) - mononucleoza infecioas (diagnostic microscopic) - LGC n puseu blastic - neuroblastom,rabdomiosarcom,sarcom Ewing - carcinom bronhopulmonar cu celule mici -factori de prognostic: - vrsta < 1 an sau > 10 ani - leucocitoz > 40.000/mmc - organomegalii

leucemia SNC anomalii citogenetice->t (9,22) (evoluie sever;la remisie->transplant medular);t (4,11); t (8,14);+8;7-;5q- L3 i M7 - LA secundare - adenopatii -LA sunt curabile convenional sau prin transplant de celule stem -prognostic->80% din aduli au remisiune complet;1/4 se vindec -recidiv->foarte precoce->tratament ineficient ->tardiv->se reia tratamentul iniial -definiia remisiunii complete: - nu exist organomegalii - n SP->granulocite > 1500 + Tr > 100.000/mmc - n MO < 5% blati - LCR normal - cariotip normal -tratament: 1. msuri cu caracter general - izolare - profilaxia infeciilor fungice - tratament substitutiv - tratamentul CID - profilaxia i tratamentul hiperuricemiei - profilaxia meningitei blastice 2. tratamentul LAL - inducerea remisiunii->prednison - profilaxia leucemiei SNC->metotrexat,Ara-C intrarahidian,radioterapie pe ax cerebrospinal - consolidare - A->Drb,Vcr,L-Asp,prednison->doze - B->etoposid,Ara-C - 4 cure AB + Mtx - ntreinere->6-MP + Mtx timp de 30 luni - reinducere - LAL la copii->transplant alogenic sau autolog - LAL la a 3-a remisiune->transplant medular 3. tratamentul LAM - inducerea remisiunii->DAT (Drb,Ara-C,6-TG) - consolidare->4 cure Ara-C - dac nu exist remisiuni->tratamet paliativ -