Curs 4 Hematologie

Sdr.mielodisplazice (SMD)
= contrast ntre pancitopenie i mduva hematogen hiper- sau normocelular (deficit al celulelor stem ce const n perturbarea maturrii celulelor) -apoptoz accelerat n compartimentul celulelor nedifereniate -modificri displazice->boli clonale ale celulelor uni/polipotente mieloide -anomalii cromozomiale->apoptoz/difereniere celular/reactivitate fa de factorii de cretere -labilitate citogenetic i potenial evolutiv->LA -caracteristici: - instabilitate citogenetic - un anumit fenotip -simptome: - sdr.anemic - infecii - manifestri hemoragice -semne->hepatosplenomegalie -paraclinic: - anemie normocrom i normo/macrocitar (exist 2 populaii n ARSI) - HbF - expresia atg.i pe suprafaa eritrocitelor i expresiei atg.A1 i H - test Ham (+) - punctaii bazofile (lan ) - eritroblati pe frotiu - granulocitopenie + anomalii morfologice i funcionale - trombocitopenie + anomalii morfologice i funcionale - MO->bogat + anomalii morfologice->exprimarea morfologic a hematopoezei ineficiente + localizarea atipic a precursorilor imaturi - BOM->ALIP;fibroz;insule de blati - mduv roie->megaloblati - anomalii n culturi medulare->culturile mai slab -anomalii citogenetice: - 7-;7q-;5-;5q-;8+;Y-;9q-;20q-;17 p-;t (1,16);izo 17q - 5 q- determin la anemie macrocitar,mduv bogat,mieloblati normali,evoluie lung cu risc de LA - 7- determin la copii cu sdr.Down sau Fanconi pancitopenie cu risc de LA,mduv cu celularitate mai redus - 17 p- determin disgranulopoiez marcat cu risc de transformare n LA - izo 17q determin leucemie i pancitopenie -clasificarea FAB: blati n SP AR ARSI AREB AREB-t LMMoC -prognostic: - entitatea FAB - anomalii citogenetice - anomalii n culturi 0 0 0-5 5-20 0-5 blati n MO 0-5 0-5 5-20 20-30 5-20 monocite < 1000 > 1000 sideroblati inelari < 15% > 15% -

ALIP

-evoluie: - boal stabil - evoluie lent spre LA - evoluie rapid->anomalii cromozomiale -scor Mufti->se acord cte 1 punct pt.fiecare din parametrii: - Hb < 10 g% - Gr < 2500/l - Tr < 100.000/mmc - mieloblati > 5% -0-1->prognostic bun -3-4 prognostic defavorabil -diagnostic diferenial: - anemie aplastic - boli de colagen - MMM - LA - hipersplenism -tratament: - substituie - patogenetic: - transplant de mduv allogen - tratament pt.eradicarea clonei->citostatic - reversori (induc in vivo/in vitro maturarea celulelor imature)->Ara-C;acid trans-retinoic - factori de hematopoetici->GSCF ( Gr-> riscul infeciilor) + Epo (corectarea anemiei) - corticoizi - tratament antiapoptotic (AR i ARSI)->pentoxifilin,ciprofloxacin,dexametazon -atitudine practic: - tnr,citopenii fr rsunet clinic->observaie - citopenii simptomatice (AR,ARSI)->substituie de elemente figurate,antiapoptotic,factori de - tnr,form agresiv->transplant (donator compatibil HLA) - vrstnici,forme severe->reversori - LMMoC->hidroxiuree

Anemia aplastic
= pancitopenie cu mduv srac -etiologie: 1. factori genetici - anemie Fanconi->pancitopenie cu mduv srac,anomalii scheletice (nu exist radius), fragilitate cromozomial - sdr.Estren-Dameshek (sdr.Fanconi fr malformaii) - sdr.Bloom - diskeratoza congenital 2. substane chimice - mielosupresive - ocazional mielotoxice->cloramfenicol,sruri de Au,sulfamide,AINS,antitiroidiene - toxice industriale->benzol,insecticide 3. radiaii ionizante n doze mari 4. infecii - hepatit virusal non-A non-B - HIV - v.Denga

5. 6. 7. 8.

sarcin boli clonale->hemoglobinuria paroxistic nocturn boli maligne->limfom,LA,HCL boli imune->boal gref contra gazd (GVHD),timom

-patogenez: - depleia celulei stem - celul stem anormal-> capacitatea de autorennoire;dezechilibru ntre autorennoire i difereniere - inhibiia celulei stem->imun/neimun/umoral/celular - micromediu anormal - absena factorului de hematopoetic -simptome->determinate de pancitopenie -paraclinic->pancitopenie: - anemie normocrom,normocitar,reticulocite - leucopenie cu granulopenie - trombocitopenie - mduv osoas srac, seriilor mieloide,infiltrat cu limfocite,plasmocite,macrofage - HbF - Fe - RMN->zone celulare -BOM: - hipocelularitate - insule restante de hematopoez - interstiiu->exudat fibrinos,ngroare a fibrelor de reticulin - infiltrat limfocitar,plasmocitar,macrofagic -evaluare iniial: - hemogram - BOM - cariotip - test Ham - enzime hepatice - tipizare HLA -diagnostic diferenial: - sdr.Fanconi - hemoglobinuria paroxistic nocturn - LAL - mielofibroz - SMD hipoplazic -grade de severitate: 1. AA sever - Gr < 500/l;Tr < 20.000/l - reticulocite < 0.1% sau < 10.000/l - mduv aplazic 2. AA foarte sever->Gr < 200/l 3. AA moderat - Gr < 1000/l;Tr < 50000/l - reticulocite < 60000/l - Hb < 10g% -tratament: 1. AA sever - transplant de MO (vindecare n 50-75% cazuri) - imunosupresie->globulina antimiocitar (ATG),ciclosporin,prednison 2. AA moderat

factori de hematopoetici androgeni n perspectiv->atc.anti IL2

Gamopatii monoclonale (GM)

= proliferri clonale benigne sau maligne de celule secretante de Ig (plasmocite,limfocite) -intereseaz un singur tip de lan uor -clasificare: a) proliferare controlat a unei clone productoare de Ig 1. gamopatia monoclonal benign - plasmocite medulare < 10% - nu exist leziuni osteolitice - proteine monoclonale n concentraii mici - evoluie stabil - pot evolua spre mielom multiplu (MM) 2. sdr.aglutininelor la rece (->IgM) 3. proteine monoclonale tranzitorii 4. unii bolnavi cu boala lanurilor grele b) proliferare necontrolat a unei clone productoare de Ig 1. mielom cu plasmocite - mielom multiplu - plasmocitom solitar - leucemie cu plasmocite 2. gamopatie monoclonal cu semnificaie neprecizat 3. macroglobulinemia Waldenstrm 4. boala lanurilor grele

Mielomul multiplu
-patogenez: 1. proliferare de plasmocite - tumori cu plasmocite - leziuni osteolitice->determinate de IL-1 i TNF - insuficien medular - hipercalcemie <-liz osoas 2. anomalii proteice - producerea de protein M i/sau de lanuri uoare - volumului plasmatic - vscozitii sngelui - fund de ochi->fundus paraproteinemicus - sdr.hemoragipar->interaciune cu factorii coagulrii (I,II,V,VII,VIII) - interaciune protein-celul->hematii n fiicuri - amiloidoz - suferin renal - crioglobulinemie - hipo--globulinemia policlonal -clinic: - inciden maxim > 70 ani - astenie;dureri osoase - infecii;suferin renal - manifestri neurologice->polinevrit,paraparez/paraplegie

- sdr.de hipervscozitate->obnubilare,oligurie,sdr.hemoragipar cutanat - hipercalcemie->polidipsie,poliurie,constipaie -examen obiectiv: - paloare - sdr.hemoragipar - hepatosplenomegalie - sdr.pleural - tumori osoase/tumori de pri moi - manifestri neurologice -paraclinic: - snge periferic->anemie + leucopenie + trombocitopenie - hematii n fiicuri - +/- plasmocite pe frotiu - MO->plasmocitoz (plasmocite,plasmoblati) - anomalii de proteine serice - examen de urin->lanuri uoare (proteina Bence-Jones) - electroforez->aspect de peak n mielomul IgG i de dom n mielomul IgA - anomalii bioumorale - VSH; uricemia - calcemia - FAS,fosfai = V.N. - LDH (IgA) - 2-microglobulina - alterarea timpului de trombin - examen citogenetic - hipoploidie - 6q- determin leziuni osteolitice - 7q- determin rezisten la tratamentul cu citostatice - t (8,14)->mielom IgA - imagini Rx -criterii de diagnostic: decisive - A1->tumor cu plasmocite - A2->plasmocitoz medular > 30% - A3->Ig monoclonal (IgG > 3.5 g%;IgA > 2 g%;eliminare de lan uor n urin > 1 g/24h) auxiliare - plasmocitoz medular 10-30% - Ig monoclonal < A3 - leziuni osteolitice - Ig normale policlonale (IgM < 50 mg%;IgG < 600 mg%;IgA < 100 mg%) -pt.diagnostic este suficient A1 + A3 -sdr.celular -sdr.radiologic->osteoliz,osteoscleroz,osteoporoz -sdr.imunologic->proteina M n ser sau urin -electroforez->peak pt.IgG;dom pt.IgA -diagnostic cert->imunoelectroforez;imunofixare -prognostic->infaust -indice mitotic mare->prognostic defavorabil -stadializare: - std.I - Hb > 10g%;Ca < 12 mg% - IgG < 5g%;IgA < 3 g%;lanuri uoare < 4 g/24 h

-tratament: msuri terapeutice cu caracter general i simptomatic - repaus relativ - combaterea anemiilor;tratamentul fracturilor - decomprimare medular chirurgical;tratament hipocalcemiant (corticoizi,calcitonin) tratament antiproliferativ citostatic - alkeran + prednison - VCMP;VBAP;CCAP;VAD - iradiere local/hemicorporal

- fr leziuni osteolitice - numrul de celule tumorale = 0.6 * 10^12/m std.III - Hb < 8.5 g%;Ca > 12 mg% - IgG > 7 g%;IgA > 5 g%;lanuri uoare > 12 g/24 h - leziuni osteolitice multiple - numrul de celule tumorale = 1.2 * 10^12/m std.II->intermediar ntre std.I i III

Macroglobulinemia Waldenstrm
-clinic: - astenie,paloare, n greutate - adenopatii,hepatosplenomegalie - manifestri hemoragice->epistaxis,hemoragii digestive,purpur - criopatie - hipervscozitate sanguin - polineuropatie;suferin renal (glomerular) -paraclinic: - IgM (esp.lanuri uoare k) - limfoplasmocite medulare - fr leziuni osteolitice -patogeneza anemiei: - tulburri neurologice - suferine renale - sdr.de hipervscozitate - sdr.hemoragipar -diagnostic diferenial: - macroglobulinemia esenial (mielom cu IgM) - sdr.aglutininelor la rece - macroglobulinemiile secundare din LLC,LPL,LNH -tratament: - antiproliferativ - plasmaferez - citostatic->clorambucil + corticoizi - polichimioterapie moderat sau agresiv - splin mare->splenectomie

Boala lanurilor grele

1. boala lanurilor grele (boala fragmentului Fc) -rar;asociat cu boli autoimune i infecii cronice -apare la vrst de 60-70 ani -astenie,febr, n greutate,paloare,adenopatii,hepatosplenomegalie -interesarea inelului limfatic Waldayer->edem + eritem al luetei -infecii severe

-hemogram->pancitopenie cu Ly pe frotiu -MO,splin,ganglioni->infiltrat limfoplasmocitar bogat,histiocite 2. boala lanurilor grele (limfom mediteraneean) -frecvent n bazinul mediteraneean;vrsta = 20-30 ani -sdr.de malabsorbie,dureri abdominale,mase ganglionare abdominale -lanuri grele n ser sau sucul jejunal -histopatologic->infiltrat limfoplasmocitar n lamina propria din intestinul subire -tratament->polichimioterapie,antibiotice 3. boala lanurilo grele -rar;majoritatea bolnavilor prezint LLC sau LNH -clinic->hepatosplenomegalie;adenopatii profunde;fracturi patologice -sdr.de tunel carpian->patognomonic -paraclinic->tablou de LLC + plasmocite cu vacuolizri citoplasmatice -proteina anormal precipit cu serul anti-lan greu