Curs 6 Hematologie

Anomalii ale hemostazei

-hemostaza = mecanismele care concur la prevenirea i oprirea hemoragiei -etape: 1. primar - perete vascular - trombocite - factor von Willebrand,fibrinogen 2. coagulare plasmatic 3. fibrinoliz -tulburrile hemostazei: 1. hemoragii cutaneo-mucoase - peteii - echimoze - epistaxis - gingivoragii - meno/metroragii 2. hemoragii profunde - hemartroze - hematoame musculare - hemoragii interne a) hemostaza primar -leziunea vascular poate fi mecanic,fizic,chimic,biologic -prima reacie->vasoconstricie (fibrele musculare netede de la nivelul peretelui vascular->adventiie, medie,intim) -la nivelul breei se produce aderarea trombocitelor de straturile subendoteliale prin factor von Willebrand,prin glicoproteina Ib -trombocitele aderate se activeaz->eliberarea din granule a ADP,serotoninei,PG (produi activi) care activeaz agregarea plachetar prin glicoproteinele de suprafa GP IIb/IIIa care se unesc ntre ele prin puni de fibrinogen->tromb plachetar ce se contract prin fibre actino-miozinice (citoschelet)-> apropierea buzelor plgii -explorarea hemostazei primare: 1. TS->V.N = 1-5 min;se determin prin nepare la nivelul lobului urechii care se tamponeaz cu hrtie de filtru 2. rezistena capilar (Rumpell-Leed)->se determin presiunea la care apar < 5 peteii 3. trombocite->V.N = 150-400.000/mmc - 100-150.000->nu se ntmpl nimic - 50-100.000->hemoragii la traumatisme - 20-50.000->hemoragii la traumatisme mici sau spontan - < 20.000->hemoragii spontane->severe,cu risc vital 4. msurarea agregrii->ADP,colagen,adrenalin,ristocetin 5. timpul de via al trombocitelor->t1/2 = 4 zile 6. factorul von Willebrand b) coagularea plasmatic -reprezint transformarea fibrinogenului solubil n fibrin insolubil i implic intervenia factorilor coagulrii -cale intrinsec->XII,XI,IX + X ,prekalicrein apoi calea comun;menine hemostaza -cale extrinsec->rapid;eliberare de factori tisulari (tromboplastin + VII + X)->activarea trombinei-> fibrin;cale de serviciu n caz de injurii tisulare -inhibitorii coagulrii->antitrombina III,proteina C-proteina S-trombomodulin (acioneaz pe V i VIII) -factorii II,VII,IX i X i proteina C sunt dependeni de aciunea vit.K -explorarea coagulrii:

TTP (timp de tromboplastin parial)->coagulare intrinsec TQ->coagulare extrinsec TT (timp de trombin) TTP N TQ N TT N N N deficit de f.VII deficit de f.XII,XI,IX,VIII deficit de f.X,V,II anomalii globale tratament anticoagulant anomalii ale fibrinogenului

c) fibrinoliza = liza fibrinei prin intermediul plasminei (plasminogenul activat de tPA->plasmin) -inhibitorii plasminei->PAI,2-AP,2-macroglobulin -explorarea fibrinolizei: - timp de liz a cheagului de snge diluat->V.N. = 150-300 minute - dozarea produilor de degradare ai fibrinei->D-dimeri - fibrinogenului, TT

Anomaliile hemostazei primare

a) purpurele vasculare 1. boala Rendu-Osler->boal congenital ce const ntr-un defect anatomic la nivelul capilarelor, venulelor (nu exist tunica medie) -rar -la tineri->nu se observ -la vrstnici->dilatare + rupere a vaselor->teleangiectazii (evidente esp.la fa,mucoasa bucal,torace superior dar apar i n organele interne)->extravazri i cu timpul anemie feripriv cronic -nu este vindecabil -are mai multe grade de severitate -tratamentul complicaiilor->Fe,transfuzii -dac exist o anumit dilatare care poate fi abordat->cauterizare sau excizie -complicaii->politransfuzii (hepatit C),hemosideroz pulmonar + fibroz 2. purpure imunologice i imunoalergice (vasculite) -pot apare atc.care atac vasele de snge n colagenoze,hepatite cronice,limfoproliferri sau idiopatic -purpur simetric a trunchiului,mai frecvent la membrele inferioare -nu domin tabloul clinic al bolilor respective purpura Henoch-Schnlein -apare esp.la copii < 15 ani,rar la aduli -clinic: - purpur simetric a gambelor - dureri abdominale - vrsturi - +/- febr - artralgii - +/- artrit -exist complexe imune cu IgA n legtur cu infecia streptococic -rar glomerulonefrit -tratament: - boal autolimitant->se vindec n sptmni-luni - prednison->vindecare mai rapid - streptococ -hemolitic->penicilin,moldamin 3. purpure vasculare infecioase->apar n boli infecioase;nu exist tratament de sine stttor - purpura fulminant meningococic->acut,apare n meningite->hemoragie cerebral,CID - septicemii stafilococice->pustule cu puroi,elemente purpurice - endocardita infecioas->purpur supraclavicular i precordial

b) trombocitopenii->severe la < 20.000 trombocite/mmc -exist 2 categorii: centrale->este afectat megacariocitul->deficit de producere -AA,LA,SMC,sdr.limfoproliferative cronice,rar infecii cu tropism medular (TBC) periferice->timpul de via n periferie prin distrucie imun sau neimun -diagnosticul diferenial se face prin puncie medular 1. trombocitopenii autoimune (TAI) TAI acute secundare->apar n alte boli imune (colagenoze,limfoproliferare cronic) TAI acut postviral->frecvent la copii,tineri dup infecii virale;este autolimitant PTI (purpura trombocitopenic idiopatic) - frecvent la aduli;boala este rareori mortal (< 1%) - debut brusc->peteii,echimoze,epistaxis,gingivoragii - Tr < 20.000 (< 5.000 uneori) - restul seriilor->normale - mduv osoas->megacariocii normali sau - patogenez->conflict ntre atc.antiTr i GP2b3a de pe Tr -atc.se fixeaz pe Tr->circul prin snge->macrofage din splin care prin receptorul pt.Fc al Ig recunosc Tr->fagocitoz -atc.antiTr sunt uneori Coombs (+) -n caz de trombocitopenie izolat,fr splenomegalie i cu MO normal->PTI - tratament: - corticoterapie->prednison 1 mg/kgc sau injectabil->toi pacienii prezint ameliorare ->la 80% Tr iar 1/5 din acetia ajung la remisie complet - splenectomie->rezolv problema la 80% - citostatice->VCR,CPM,azatioprin - anabolizant->danazol,acid ascorbic - Ig i.v.nalt purificate (Gamavemin)->se dau atc.care blocheaz receptorii de pe macrofage;efectul este tranzitor;modalitate bun naintea splenectomiei 2. purpura trombotic trombocitopenic Moskovitz (PTT) -este o boal foarte rar care apare la tineri -purpur acut + anemie -icter,manifestri renale (IRA) -manifestri neuropsihice->pareze,hemi/paraplegii,euforie,delir -aceste manifestri au caracter ondulant -patogenez->agregare diseminat reversibil a Tr -congenital->lips de producie -familial->persistena n circulaie a unor multimeri cu GM ai f.von Willebrand;n mod normal aceti multimeri sunt clivai de o protein;n PTT clivarea este absent sau datorit unor atc.anticlivaz -laborator: - Tr < 10.000 - schizocite - anemie hemolitic microangiopatic,icter - +/- CID - retenie azotat - atc.anti f.von Willebrand -tratament: - transfuzii cu plasm + plasmaferez - corticoizi + imunosupresoare->ciclofosfamid - antiagregante->aspirin,ticlopidin - IRA->dializ

3. sdr.hemolitic uremic Gasser -apare frecvent la copii (sugari) -clinic->asemntor PTT;afectarea renal este o regul -tratament->ca la PTT->plasmaferez,transfuzii c) boala von Willebrand -transmitere A-D->cea mai frecvent tulburare congenital de hemostaz -caracterizat prin lipsa sau secreia ineficient de f.von Willebrand -clinic->hemoragii cutanate,mucoase,viscerale,ce se atenueaz cu vrsta (la 20-30 ani nu exist manifestri) -forme: - tip I->lips de producere a f.von Willebrand + f.VIII al coagulrii - tip II->exist factor von Willebrand dar este defect->deficit de polimerizare - tip IIa->multimerii lipsesc n plasm i n plachete - tip IIb->multimerii sunt prezeni doar n plachete -tratament: - ameliorare cu vrsta - plasm,f.VIII,f.von Willebrand - dezaminodezargininvasopresina (DDAVP) - transfuzii de mas eritrocitar

Hemofilii
-sunt boli ereditare,legate de sex (gene de pe cr.X) -hemofilia A->deficit de f.VIII -hemofilia B->deficit de f.IX -clinic: - hemartroze (tumefieri articulare dureroase) - hematoame musculare - hematurie - hemoragii dup intervenii - hemoragii profunde;rar hemoragii viscerale -forme: - sever (< 1% f.VIII sau IX)->hemoragii spontane - medie (1-5%)->traumatisme minore - uoar (5-25%)->traumatisme majore -complicaii: - hemoragii masive - compresiuni nervoase->pareze,paralizii - artropatie hemofilic->cel mai frecvent dup hemartroze repetate->muli ajung handicapai -tratament->depinde de form,evenimente -tratamentul se poate face on demand sau profilactic (din form sever se transform n form medie) - antialgic (pn la opiacee) - imobilizare - substituie cu f.VIII,IX - necesarul de factor = (% dorit * greutate)/2 la 8-12 h - preparate->PPC,CPP,concentrat de f.VIII,IX;DDAVP (n forme uoare) - psihoterapie - kinetoterapie -probleme: - boala se atenueaz cu vrsta (30 ani) dar majoritatea au HBV,HCV, HIV datorit transfuziilor - artropatii generalizate - abuz de opiacee

Coagularea intravascular diseminat (CID)

= sdr.datorat diseminate a coagulrii (septicemii,cancere metastazate sau traumatisme majore) sau datorit consumului de factori ai coagulrii sau Tr (->tromboze + hemoragii) -clinic->hemoragii + tromboze +/- efect de organ -laborator-> Tr, fibrinogen, TQ, APTT, produii de degradare ai fibrinei -tratament->tratamentul bolii de baz -plasm -heparin->prevenirea formrii de noi trombi;risc de hemoragie