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Version 2011
NOM DU PROJET........................................................................
PAYS et rgion de dveloppement du
projet .
1 - Porteur du projet
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Nom.............................................................................................................................................
Prnom........................................................................................................................................
Fonction dans la structure
Salari
Bnvole
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Tlphone...................................................................................................................................
E-mail..........................................................................................................................................
Comment avez vous connu laction de la Fondation Orange ?..................................................
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Nom..........................................................................................................................................
Date de cration........................................................................................................................
Statuts (transmettre une copie des statuts dposs)...........................................................
Adresse du sige social............................................................................................................
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Code postal...............................................................................................................................
Ville...........................................................................................................................................
Tlphone.................................................................................................................................
Fax............................................................................................................................................
E-mail........................................................................................................................................
Site internet...............................................................................................................................
Nom du Prsident ....................................................................................................................
Nombre de salaris...................................................................................................................
Nombre de bnvoles...............................................................................................................
Les bnvoles sont-ils forms ? Oui
Version 2011
Non
Objet de lassociation...............................................................................................................
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Principales ralisations de lassociation ...................................................................................
- en France :..............................................................................................................................
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- dans le pays du projet :...........................................................................................................
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Principaux partenaires oprationnels
- en France :..............................................................................................................................
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- en dehors de la France :.........................................................................................................
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- dans le pays du projet :...........................................................................................................
Budget annuel, sous forme de tableau, faisant apparatre les principaux partenaires
financiers .................................................................................................................................
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Version 2011
3- Le projet
A Synthse du projet
Titre...........................................................................................................................................
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Rsum ....................................................................................................................................
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Cot global................................................................................................................................
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Subvention demande..............................................................................................................
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Version 2011
B Descriptif dtaill
Objectifs viss et rsultats attendus..........................................................................................
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Public(s) vis(s) / Nombre de personnes concernes...............................................................
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Lieu(x) dintervention (si possible, joindre une carte).................................................................
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Si projet ducatif, mthodes pdagogiques envisages............................................................
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Mthodes, moyens humains et techniques ncessaires pour la ralisation du projet...............
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Etat d'avancement du projet (de l'ide au lancement)...............................................................
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Dure du projet et calendrier prvisionnel ................................................................................
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Mode dvaluation du projet envisag.......................................................................................
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Version 2011
DEPENSES
RECETTES
Immobilier
Mobilier
Soutien demand la
Fondation Orange
Quel sera le mode de contrle du transfert et de lutilisation des fonds localement ?.....
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Soutien demand
Dcrire trs prcisment la demande
NB : Les dpenses gnrales de fonctionnement de lassociation et les salaires de
permanents ne sont pas soutenus
Si construction, joindre un descriptif et un devis........................................................................
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Montant du soutien souhait.....................................................................................................
Version 2011
Dans le cadre de linstruction de votre dossier par la Fondation Orange, il pourra vous tre
demand des lments complmentaires.
Chaque dossier fera lobjet dune rponse crite.
Fait ................................
Le.....................................
Nom du signataire.....................................................................................................................
Version 2011