I.

ANAMNESIS
1. Filiacin
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)

Nombre
: .
Edad
: sexo: ....
Raza
: idioma: ...
Religin
: .
Estado civil
: .
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar de procedencia
:
Domicilio y telfono
:
Gado de instruccin
: ...
Ocupacin
: ...........................................
Fecha y hora de ingreso
: ...
Fecha de entrevista
:
Persona responsable
:
Tipo de anamnesis
:
Historia elaborada por
:

2. Historia de enfermedad actual

a)
b)
c)
d)
e)

Tiempo de enfermedad
: ..
Forma de inicio
: ..
Curso de enfermedad
: ..
Signos y sntomas principales :
Relato cronolgico

f)

Funciones biolgicas:
- Apetito: .
- Orina : .
- Sueo : .

Sed :
_ Deposiciones: .
_ Variacin de peso

3. Antecedentes
A. Personales:
a) Antecedentes Fisiolgicos:
- Parto
: - Atendido por : .
- Lactancia : - Ablactancia : .
- Inmunizaciones:
- Peso/ Talla :
b) Antecedentes Ginecolgicos:
-

- Menarqua
: - FUR :..
- Rgimen cataminal : . IRS : .
- MAC
: . PAP :
-FO:
G ( ) Pv ( ) Pc ( ) A ( ) Hv ( ) Hm ( )
c) Antecedentes Patolgicos :

Patolog. de Infancia
:
Patolog. de3 Adulto
:
Hospitalizacin anterior
:
Intervenciones Qx
:
Alergias a medicamentos
:
Intoxicaciones anteriores
:
Transfusiones sanguinolentas:..
d) Alimentacin:
.....
e) Antecedentes Psicolgicos :

Situacin de familia
Situacin personal
Vivienda
Servicios Bsicos :
Agua ( ) Luz ( ) Desague ( ) Recolector Basura ( )
Crianza de animales
Dependencia econmica
Hbitos nocivos :
Tabaco: . Alcohol:
Caf : . Drogas: .

B. Familiares
a) Madre
:
b) Padre
: .
c) Hermanos : .

d) Esposo
e) Hijos

: .
: .