SNDROME NEFRTICO

DEFINICIN: Es la expresin clnica de una proteinuria mayor o igual a 3,5 g/1,73m 2/24hs, condicionando edema, hipoalbuminemia, dislipemia y lipiduria. FISIOPATOLOGA: A). Proteinuria: es por aumento de permeabilidad de la membrana basal glomerular al paso de macromolculas. Los factores que determinan el paso de molculas por la barrera de filtracin son: 1. Tamao de los poros. 2. Carga elctrica molecular. 3. Deformabilidad de las molculas. 4. Configuracin molecular. 5. Hemodinamia glomerular. 1. Tamao de los poros: la barrera de filtracin (constituida por la pared del capilar glomerular), tiene 3 componentes: la clulas endoteliales, la membrana basal glomerular y los procesos podocticos de las clulas epiteliales, los cuales determinan el tamao de los poros y son barrera para molculas de peso molecular mayor a 150.000 (Ig M, glob. 2, fibringeno y Lipoprotena de alta densidad)

2. Carga elctrica molecular: la albmina posee carga elctrica negativa que en contacto con los polianiniones (sialoprotenas y heparansulfatoproteoglicanos) de la barrera de filtracin se repiten, impidiendo que la albumina atraviese la barrera de filtracin, quedando retenida en el espacio intravascular. Esta barrera electrosttica es barrera para molculas de peso molecular entre 70.000 y 150.000.

BARRERA DE FILTRACIN

Clulas endoteliales con citoplasma fenestrado

Procesos podocticos de las clulas epiteliales (entre las cuales hay poros)

Membrana Basal Glomerular Lamina rara Interna Lamina rara Lamina Densa Externa

Constituyen una malla de fibras colgenas

TAMAO DE LOS POROS Barrera para molculas de PM mayor de 150.000 (Ig M, glob. 2, fibringeno y Lipoprotena de alta densidad)

BARRERA DE FILTRACIN

Clulas endoteliales con citoplasma fenestrado Contienen Sialoprotenas y heparansulfatoproteoglicanos

Procesos podocticos de las clulas epiteliales Contienen sialoproteinas

Membrana Basal Glomerular Lamina rara Interna Lamina rara Lamina Densa Externa

Contienen heparan sulfato proteoglicanos

BARRERA ELECTROSTATICA Barrera para molculas de PM entre 70.000 y 150.000.

La proteinuria normal en el adulto oscila entre 100 y 150 mg en orina de 24hs, habiendo un modesto aumento en mujeres embarazadas. La proteinuria normal en nios y adolescentes es, aproximadamente, menor a 250 mg da. El 40 50% de las protenas perdidas en orina son albmina. El resto son protenas tubulares, del tracto urinario, Ig G, Ig A y cadenas livianas. Las protenas tubulares son llamadas protenas de Tarm Horsfall y se excretan 40mg da en orina. Son sintetizadas en las clulas del asa gruesa ascendente de Henle. La escasa cantidad de protenas que atraviesan la barrera referida es reabsorbida por clulas del tubo contorneado proximal mediante la formacin de vacuolas que atraviesan la clula del extremo apical al basal, no habiendo evidencia que estas vacuolas se vacen en el espacio peritubular. Las enzimas celulares producen el catabolismo a aminocidos de las protenas absorbidas. La proteinuria del Sme. Nefrtico oscila entre entre 3.5 y 16 g/dia en el adulto y 50 500 mg/kg/dia en el nio, produciendo un aumento en la densidad urinaria mayor a 1035 y, en la anamnesis el paciente refiere orinas espumosas. Son causas de proteinurias falsamente positivas, la densidad urinaria mayor a 1026, el ph muy alcalino, post ejercicio o aumento de la temperatura corporal. CLASIFICACIN Segn el peso molecular de las protenas.

PROTEINURIA

SELECTIVA Protenas de bajo peso PM hasta 88.000 daltons, que es el PM de la trasnferrina

NO SELECTIVA Protenas de alto peso molecular, como las lipoprotenas

Proteinuria funcional: generalmente no supera los 500 mg en orina de 24hs. Se presenta en el transcurso de procesos febriles, durante el ejercicio interno y la lordosis mantenida. Proteinuria glomerular y nefropata insterticial:

Proteinuria glomerular: Perturbacin del mecanismo responsable del mantenimiento de la permeoselectividad glomerular para protenas filtradas. Proteinuria insterticial: Protenas filtradas que no se reabsorben en tubo contorneado proximal. Ej: pielonefritis y nefropatas por analgsicos. Son, generalmente proteinurias con albuminas y globulinas.

Proteinuria tubular: Secrecin de protenas por clulas tubulares o prdidas de protenas tubulares por dao de las clulas tubulares. Presente en la Insuficiencia Renal Crnica, deplecin crnica de potasio y tubulopata hereditaria. Generalmente presenta las beta 2 macroglobulinas. Proteinuria de sobreproduccin: Excrecin aumentada de cadenas livianas, pesadas, y fragmentos de inmunoglobulinas. Presentes en mieloma mltiple, gammapata monoclonal, enfermedad de cadena pesadas. Proteinuria del tracto urinario: Secretadas por vejiga, uretra y glndulas accesorias o extravasados a orina, como resultado, de injuria tisular o inflamacin.

B). Hipoalbuminemia: el nivel de albuminemia depende de la sntesis heptica de excrecin urinaria. Si la segunda supera la primera, cabra esperar hipoalbuminemia. Sin embargo, la sntesis heptica de albmina excede las prdidas urinarias de la mayora de los nefrticos hipoalbuminmicos.

Proteinograma por electroforesis (PxE)

Valores normales del PxE: Albumina: Globulinas: o Alfa1: o Alfa2: o Beta1 : o Gamma: 3,5 a 5 gr/dl 1,5 3 gr/dl 0,3 gr/dl 0,6 gr/dl 0,9gr/dl 1,2 gr/dl 6,5 -7,5 gr/dl 60% 40% 4% 8% 12% 16% 100%

Edema, Hipoalbuminemia y Retencin de Sodio.

La hipoalbuminemia implica una disminucin en la presin onctica de las protenas plasmticas, lo cual lleva a que agua y solutos pasen al insterticio. Esto condiciona hipovolemia con disminucin en la excrecin de sodio y agua. La hipoalbuminemia no siempre produce edema y retensin de sodio. La actividad plasmtica de angiotensina y aldosterona, que son indicadores funcionales de volumen no siempre se halla aumentada. Por lo tanto, se ha sugerido que la retencin de sodio es un fenmeno primario, es decir, consecuencia de factores intrarenales y sistmicos.

C). Alteracin del metabolismo lipdico: Hipoalbuminemia: condiciona una cada de la presin onctica de las protenas del plasma, lo cual lleva a un aumento de la lipogenesis sobre todo de colesterol. Prdidas de sustancia liporeguladora por orina. Prdida de LCAT por orina. Perdida de HDL por orina (ligermante mas grande que la albumina) y de APO A1, que es el mayor componente de la HDL.

HDL nativa de LCAT ID L

de la act. de la LPL de la remocin de VLDL.

HDL 3

VLDL Sntesis de apo B

LDL

HDL 2

HIGADO

Qm
Qm= quilomicrones LPL= lipoprotenlipasa

la actividad de la LPL del clearance de Qm de los Qm sricos.

D).Lipiduria Lipiduria usualmente est presente en el Sndrome Nefrtico. La filtracin de lipoprotenas es mnima en sujetos normales pero est francamente aumentada cuando aumenta la permeabilidad glomerular a macromolculas. As, la lipiduria es prcticamente patognomnica de enfermedad glomerular . En el examen de orina pueden hallarse cilindros grasos y cuerpos ovales grasos. E). Trastornos de la coagulacin Como consecuencia de las alteraciones de la concentracin de casi todas las protenas involucradas en este proceso, se produce un estado de hipercoagulabilidad y trombosis. o Aumentan los Factores V, VIII y fibringeno. o Disminucin de la antitrombina III. o Trombocitosis. o Aumento de la agregacin plaquetaria. o Aumenta la actividad de Factor IX procoagulante. F). Alteraciones inmunolgicas. Supresin de la respuesta inmune humoral , con baja concentracin de Ig G srica por 3 causas: o Perdida de Ig G en orina. o Aumento del catabolismo de Ig G. o Disminucin en la sntesis. Supresin de la respuesta inmune celular: o Disminucin del nmero total de linfocitos T circulantes. o Alteracin en las subpoblaciones de clulas T. o Disminucin de la respuesta blastognica de los linfocitos. o Contribuiran a este mecanismo la disminucin de la transferrina y el zinc y el aumento de la sntesis de prostaciclina y la hiperlipidemia. G). Metabolismo de Calcio y Vitamina D. Prdida urinaria de vitamina D unida a protena transportadora condiciona una disminucin en la concentracin srica de 1-25 dihidrocolecalciferol, con hipoclacemia consecuente,

H). Mecanismos de progresin a Glomeruloesclrosis focal y segmentaria. 1. Hipertensin glomerular 2. Estado de hipercoagulabilidad 1) Hipertensin glomerular: a. El aumento de tensin en la pared glomerular produce dao endotelial secundario. b. El auemento de presin y flujo glomerular produce aumento del trnsito en macromolculas floggenas y su atropamiento en el mesangio, con inguria y proliferacin de clulas mesangiales, alterada la biosntesis de la matriz mesangial y aumento en la liberacin de radicales libres en las clulas mesangiales. Dosis bajas de enalapril disminuyen la presin intraglomerular y evitan la progresin a glomeruloesclerosis 2) Estado de hipercoagulabilidad Favorece los depsitos de fibrina en el glomerulo con la consecuente progresin de glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

NEFROPATA DE CAMBIOS MNIMOS (Nefrosis lipoidea pura o Enfermedad 0)

La entidad que ms frecuentemente se expresa a travs del sndrome nefrtico es la Enfermedad a Cambios Mnimos (ECM). La ECM produce el 80% de los sndromes nefrticos de nios y el 25% de los sndromes nefrticos de adultos. El resto se asocia, mayormente, a diabetes mellitus, LES y amiloidosis. Epidemiologa La frecuencia mxima es a los 3 aos de edad y es tres veces ms frecuentes en nios que en nias, sin predominio de sexo si se presenta en el adulto. Esta enfermedad puede presentarse con antecedente de infeccin de la via respiratoria superior, reaccin alrgica a frmacos, picadura de insecto o sin causa precipitante aparente. En adultos se asocia a neoplasia maligna sobre todo linfoma de Hodgkin. Cuadro Clnco La presin arterial suele ser normal, aunque el 21% de los nios presentan hipertensin arterial sistlica y 14% hipertensin arterial diastlica. En adultos es ms frecuente hallar sndrome nefrtico con hipertensin arterial. Los nios que presentan recadas mltiples y requieren corticoides presentan retarde del crecimiento. Podemos hallar edema facial plido y frio, con inversin de la coloracin habitual del lecho subungueal. La presencia de ascitis y derrame pleural pueden condicionar la aparicin de insuficiencia respiratoria. El paciente puede llegar a la anasarca. Tambin puede presentar cefalea, irritablidad, sntomas generales como manelestar, fatigabilidad, transtornos del carcter y depresin. Se pueden hallar complicaciones tales como celulitis, peritonitis y neumona. Laboratorio Tipicamente la proteinuria de la ECM es selectiva. El sedimento urinario presenta cuerpos grasos ovales y vacuolas grasas degenerativas en el citoplasma de clulas epiteliales y renales descamadas. El 33% de las ECM tienen hematuria microscpica. La hipercolesterolemia suele oscilar entre 400 y hasta 1000 mg/dl. La retencin de sodio y agua es isotnica (a veces se halla seudhiponatremia por hiperlipidemia)

La hipovolemia severa condiciona una disminucin en el filtrado glomerular y precipita la insuficiencia renal aguda. Metodologa de Estudio Ante estos hallazgos pensar en Sme. Nefrtico: Hallazgos clnicos de edema. Hallazgos en laboratorio de proteinuria, cilindros grasos, cuerpos ovales grasos, glbulos rojos o blancos en presencia de proteinuria.

El diagnstico del sndrome se basa en el dosaje cuantitivo de la proteinuria de 24/hs. Si es mayor de 3,5 gr/24hs/1,73 m2 de superficie corporal debemos pedir: Hemograma completo Colesterolemia Trigliceridemia Calcemia Proteinograma por electroforesis Ocasionalmente otros. Sedimento urinario Diagnstico funcional: Pedir: Uremia Creatinintemia Clearance de creatinina. Diagnstico etiolgico o patolgico : Si la anamnesis, el exmen fsico, la glicemia, el Anti ADN, complementemia, etc, nos orientan a enfermedad extrarenal, debemos realizar pielografa y biopsia renal, la cual determinar la naturaleza de la lesin glomerular.