DOMNULE DIRECTOR Subsemnatul(a)reprezentant legal/curator al persoanei cu handicap gravdomiciliat in sat.comunajudetul..posesor al CI/BI seria.........nr............eliberat de.................................ladata de........................CNP..............................declar ca optez pentruconform art.

42 din Legea nr.448/2006 cu modificarile si completarile ulterioare. Declar urmatoarele data despre persoana cu handicap grav (numele si prenumele)...................................CNP...................................... Este incadrata in gradul dehandicap grav conform Certificatului nr...........din.....................emis de Comisiade evaluare a persoanelor cu handicap pentru adulti......(da/nu). Este incadrata in grad de invaliditate conform deciziei nr..........din...........emisa de Casa de pensii. Realizeaza/nu realizeaza venituri: Pensie limita virsta............. Pensie de urmas................. Pensie de invaliditate gradul........... Pensie IOVR........... Pensie sociala(agricultori).......... Salariu............... Alte venituri............... Pina la aceasta data a avut/nu a avut certificatde incadrare in grad de handicap gradul.................conform certificat/decizie................... Beneficiaza/nu beneficiazade protectie sociala Fiind/Nefiind internat intr-o institutie cu caracter social in care intretinerea completa sa fie din partea autoritatii administratiei publice.

Ma oblig sa anunt imediat autoritatea administratiei publice locale sau DGASPC despre orice modificare survenita in starea fizica, psihica sau sociala,domiciliu sau resedinta, schombare grad de handicap a persoanei cu handicap grav,precum si alte institutii de natura sa modifice acordarea drepturilor prevazute de lege. Nume/prenume...................... Semnatura...............................

data........................