Sunteți pe pagina 1din 1

Nr. înreg…………. Verificat acte:

Viză cazare Decanat ……………………. Viză administraţie

Repartizare cămin:

Subventionat

Subventionat Nesubventionat

Nesubventionat

Subventionat Nesubventionat

DOMNULE DECAN,

Subsemnatul (a)………………………………………………………………,masterand (ă) la Universitatea Tehnică “Gheorghe Asachi” din Iaşi, Facultatea de Construcţii şi

, anul……, grupa……, buget/taxă …………………, cu domiciliul în judeţul……………….,

localitatea……………

….,

……………………………………………………………

adresa…………….…………………………………….…………

Instalaţii, specializarea ……………………………………………………………………

….,

nr. telefon…………

………,

carte de identitate seria

nr……………

,

C.N.P………………………………………

 

Situaţia părinţilor

 

MAMA

 

TATA

 
 

DA

 

NU

DA

NU

Lucrează în învăţământ

         

Pensionar

didactic

cu

       

minim

10

ani

în

învăţământ

 

Orfan de ambii părinţi

         

Asistat centru plasament

         

Situaţia şcolară

DA

NU

Bursier

   

Promovat (credite)

   

Promovat ( media)

   

Restanţe

   

Repetent

   

Amânat medical

   

Al doilea master

   

Perioada şederii în cămin: 01.10.2013-05.07.2014. Afecţiuni grave ale sănătăţii:…………………………………………………………… Activităţi suplimentare:

Alte date:

Vă rog să aprobaţi cazarea pentru anul universitar 2013-2014 în căminele de necăsătoriţi. Opţiune cămin:

În anul universitar 2012-2013 am locuit în căminul Acte anexate:

, camera

Declararea incorectă a datelor se face pe propria răspundere şi atrage pierderea dreptului de cazare. NOTĂ: Pentru completarea grilei se va folosi „DA” sau „NU”.

Data

1

Semnătura