Sunteți pe pagina 1din 107

HEMORAGIA DIGESTIVĂ

DR. M. TANŢĂU
Hemoragiile digestive
• Superioare
• Inferioare
Manifestări clinice
• Hematemeza
• Melena
• Hematochezia
• Sângeare ocultă
HDS
• cauză frecventă de internare
• În Clinica Medicală III 500-600 endoscopii
digestive superioare pentru HDS
• Grade diferite de gravitate
• urgenţe gastroentrologice/ chirurgie
digestivă
• secţii speciale pentru primirea acestor
pacienţi, consult interdisciplinar
CONDUITĂ:
• evaluarea şi echilibrarea statusului
hemodinamic
• determinarea sursei hemoragiei,
• oprirea unei hemoragii active,
• tratarea afecţiunii care a dus la hemoragie,
• prevenţia secundară
MANIFESTĂRI CLINICE:
• hematemeza: vărsături cu sânge
(proaspăt-...-digerat); proximal de unghiul
Treitz,
• melena (dg. dif. cu administrare de
preparate cu Fe, Bismut...),
• Hematochezie, în hemoragii masive,
• oculte (cantităţi mici) sub 50-100ml
GRAVITATEA HEMORAGIEI:
• masivă: 20-25% din • şoc hipovolemic
vol. intravascular

• moderată: 10-20% • tahicardie,


hipotensiune

• minoră < 10% • fără semne clinice


HDS moderată/gravă
• 2 căi venoase
• ser fiziologic/ sol Ringer
• oxigen,
• sonda gastrică,(până la 20% aspirat negativ)
• transfuzii Ht: > 30% vârstnici, > 20-25%
tineri; <!!! 27-28% la cirotici!!! (atenţie la
hemodiluţie),
• monitorizare clinică, biologică
Anamneză:
• Vârsta,
• HDS anterioare,
• Afecţiuni gastroenterologice,
• Antecedente chirurgicale,
• Alte afecţiuni ! Hepatice,
• AINS!!!,
• Status ponderal
• Afecţiuni orofaringiale
Ex obiectiv:
• steluţe vasculare, contractură Dupuytren,
• hepatosplenomegalie,
• ascită,
• adesea fără modificări care să sugereze
patologia cauzatoare a episodului
hemoragic.
Factori de prognostic negativ al
pacienţilor cu HDS:
• Vârsta,
• afecţiuni asociate
• cauza hemoragiei: neo, varice, etc.
• exteriorizarea de sânge proaspăt,
• şoc sau hipoTA la internare,
• sângerare activă la endoscopie,
• sângerări din ulcere > 2cm,
• sângerare debutată în spital
• indicaţie pentru chirurgie de urgenţă
Mortalitate:
• 8-10% per total
• la pacienţii cu varice: 30%, 60% in primul
an.
Cauze ale HDS:
• Frecvente:
– Ulcer gastric,
– ulcer duodenal
– varice esofagiene,
– sindrom Mallory-Weiss
Mai puţin frecvente:
• Ulcere Dieulafoy,
• ectazii vasculare,
• gastropatia HTP,
• ectazii vasculare antrale,
• neo,
• esofagite,
• eroziuni gastrice
Rare:
• Ulcer esofagian,
• duodenită erozivă,
• fistula aorto-enterică,
• hemobilie,
• sursă pancreatică,
• Crohn,
• Nedeterminate
Diagnostic:
• endoscopia,
• ex baritat,
• angiografia,
• Radioizotopic
• Capsula endoscopică
• altele
Endoscopia digestivă de urgenţă:
• după echilibrarea pacienţilor
• intubarea pacienţilor în stare de şoc
• eventual golirea prealabilă a conţinutului
gastric ( spălături pe sonda gastrică)
• obţinerea sau nu a consmţămîntului,
Hipertensiunea portală:
• varice esofagiene
• varice gastrice
– tip 1
– tip2
• gastropatia de hipertensiune portală
HTP
• până la 30% din HDS
• mortalitate mare
• tratament medicamentos
• tratament endoscopic
• TIPS, şunturi chirurgicale
• transplant hepatic
Varice esofgiene:
• injectare agent sclerozant:
– moruat de sodiu
– glucoză hipertonă,
– alcool
– polietilon-glicol (etoxisclerol)
Varice esofagiene:
• ligaturare,
• endoloop,
• clipuri
Varice gastrice:
• Sclerozare,
• !? ligaturare
• injectare histoacryl
Gastropatia de HTP:
• rar cauză de HDS
• tratament medicamentos
• rar, tratament endoscopic local
Ulcerul gastric şi duodenal:

• diagnostic şi tratament endoscopic


• 50% din sunt autolimitate,
Factori de risc:
• AINS
• Helicobacter pylori
• traumatisme, cauze neurologice, arsuri,
• glucocorticoizii,
• tratamentul anticoagulant
• ciroza
• alcoolul
• starea de nutriţie
Clasificarea Forrest:
• 1-a: sângerare în jet
– b: sângerare difuză
• 2- a: cheag proaspăt
– b: vas vizibil în crater
– c: crater cu depozite hematice
• 3. ulcer simplu
Tratament endoscopic:
• injectare: agenţi sclerozanţi, adrenalină, ser
fiziologic, fibrină
• electrocoagulare mono, bipolară
• coagulare Laser
• plasma Argon
• clipuri metalice
Eficacitate:
• peste 95% din cazuri
• centre specializate pe regiuni mici,
accesibile
• serviciu 24 din 24 ore
• medici experimentaţi pentru rezultate bune
şi complicaţii reduse
În caz de eşec
• embolizarea radiologică
• tratament chirurgical
– colaborare în echipă: gastroenterolog,
anestezist, chirurg pentru selecta bine pacienţii,
– pentru a nu prelungii tratamente endoscopice
repetate, riscante
Esofagita:
• poate fi responsabilă de < 5% din HDS
• rar acută,
• mai frecvent cronică,
• important de tratat cauza, (reflux, hernia hiatală)
• În cazuri severe tratament endoscopic local
– injectare adrenalină 1/10000
– nu alcool sau afenţi puternic sclerozanţi, risc de
perforaţie
Ruptura mucoasei gastrice sau
esofagiene juxtacardial
• 5-10% din HDS
• 80% sunt autolimitate,
• rar este nevoie şi de tratament endoscopic,
• injectăi de agent sclerozant, bandare,
hemoclip,
• foarte rar este necesar tratament chirurgical
Eroziunile gastrice:
• tratamete endoscopice asemănătoare cu ele
din ulcer
Duodenita erozivă:
• rar necesită tratament endoscopic local
Ulcerul Dieulafoy
• 2-6% din HDS
• greu de evidenţiat endoscopic în afara
hemoragiei active
• adesea HDS repetitive
• tratament endoscopic clipare, injectare,
laser...
Neoplazii
• tratamentul este de preferinţă chirurgical
• hemostază peleativă endoscopică
ectazii vasculare, angiodisplazii
• rare cauze
• tratamentul endoscopic poate fi eficace în
primă intenţie
• risc de recidivă a HDS, uneori se impune
rezecţia chirurgială a zonelor afectate.
Tratamentul hemoragiei variceale:
Endoscopia digestivă superioară a devenit
esenţială în evaluarea HTP

• manifestări la nivelul tubului digestiv


superior:

– varice esofagiene
– varice gastrice
– gastropatia de HTP
– Ectazii vasculare atrale
Endoscopia digestivă superioară
terapeutică
• De peste 35 ani
• Impact moderat asupra mortalităţii
Mortalitatea datorată HDS varice 1968 - 1999

McCormick et al Gut 2001;49:682-5


HDS varice
• Problemă importantă
• Patologie fracventă
• Mortalitate mare
Consensuri internaţionale:
• 1886 Gronigen
• 1990 Baveno
• 1992 Milan
• 1995 Baveno
• 1996 Reston
• 2000 Stresa
• 2005 Baveno “Baveno IV”
Consens Baveno IV
• Profilaxia apariţiei varicelor
– Fără tratament specific
prevenţia primară
HDS (cirotic cunoscut cu varice, dar care nu a sângerat nici o dată)

de evaluat factorii de risc pentru declanşarea


unei hemoragii (varice mari, semne roşii,
presiunea în varice).
Prima alegere: tratament medicamentos
A doua alelgere: tratament endoscopic
În hemoragia digestivă
superioară
endoscopia trebuie efectuată în
urgenţă:
• - pentru stabilirea sediului exact
al hemoragiei
• - pentru un tratament hemostatic
endoscopic
HDS
• Urgenţă endoscopică
• Sub 12 ore de la internare
• Transfuzii: HB 8 g/dl
• Tulburările de coagulare
– Fără recomandări exprese, inclusiv pentru
trombocitopenie
Înainte de endoscopie
• Tratamentul anemiei, hipovolemiei
• Eventual intubaţie
• Eritromicina IV !?
Eritromicina îmbunătăţeşte calitatea endoscopiei
la pacienţii cu HDS
Frossard et al Gastroenterology 2002;123:17-23
3 mg/kg în 30 min.1-2 h înainte endoscopie

Coffin et al. Gastrointest Endosc 2002;56:174-9


250 mg în 5 minutes cu 20 min. Înainte endoscopie

Pregatire slabă Pregatire excelentă


Antibiotice!
consens
Antibioprofilaxia este parte integrală a
terapiei pacienţilor cu HDS variceală şi
trebuie instituită de la internare
Tratamentul farmacologic
• Introduse cât mai curând posibil
• Înainte de endoscopie
– Terlipresina
– Somatostatina
– Valpreotod
– Octreotid
• Menţinute 2-5 zile
Scleroterapia + medicaţie vasoactivă versus scleroterapie
Terapia triplă:
• Endoscopie
• Medicamente vasoactive
• Antibiotice
– Norfloxacin
– ciprofloxacin
Endoscopie: HDS recentă dar varice
fără stigmate
• Căutat alte posibile surse
• Dacă nu se găsesc se consideră varicele ca
şi sursă
Hemostaza endoscopică
metode:
• - scleroterapia
• - bandare elastică
• -clipaj metalic
• -alte metode (endoloop)
• -histoacril- glue (varice
fundice).
Tamponada cu balon
consens
• Doar pentru sângerări masive
• În aşteptarea endoscopiei
• Max 24 ore
Tratament endoscopic

• Varice esofagiene:
– Bandarea elastică
– Scleroterapia
• Varice gastrice
– Histoacril
• De combinat cu tratamentul medicamentos
Recidiva hemoragică
• Nouă endoscopie
• TIPS
Prevenţia secundară:

• eradicare endoscopică a varicelor:


– şedinţe repetitive la 7-10 zile până la eradicarea
lor,
– control la 1 lună, 3 luni, bianual
• Propranolol
• Asociere propranolol, eradicare endoscopică ?
Resângerare
• Tips
• Şunt chirurgical
• Transplant hepatic
HDS în tromboza
de venă portă

consens

Tratament endoscopic în episodul acut şi


pentru prevenţie
Varice gastrice
izolate

Ocluzia
venei spelnice
etiologie
• Afecţiuni pancreatice
– Tumori
– Pancreatite
– pseudochiste
Ectazii vasculare antrale
• Puncte roşii
• Şi alte localizări: duoden, cardie
• Capilare ectatice
• Anemie cronică
• Tratament APC
Portal gastropathy
Coagulare cu plasma Argon
Recomandări actuale:

• ligaturi pentru eradicare rapidă a


varicelor
• scleroterapie de consolidare în ultimele
şedinţe pentru o fibroză mai profundă
cu rezultate mai bune pe termen
îndelungat?
• Hemoragia digestivă inferioară:
– hematochezia
– melena, cu gastroscopie negativă,
– sângerare ocultă,
• Sindrom anemic fără exteriorizare clinică.
HDI: sângerare dincolo de
ligamentul Treitz
• Diverticuloza
• Colita ischemică
• Angiodisplazii, ectazii vasculare
• Hemoroizi
• Neoplazii
• Polipi
• Bolile inflamatorii intestinale
• Colite infecţioase
• Colita de iradiere
• Leziuni post AINS
Leziuni rare
• Leziuni Dieulafoy
• Ulceraţii colonice
• Diverticul Meckel
• Verice rectale
• Fistule aorto-enterice
• Leziuni de pe intestinul subţire
HDI
• Frcventă la peste 60 ani,
• Cel mai adesea autolimitată
• Aproximativ 20% din hemoragii digestive
Hemoragiile digestive inferioare de
obicei sunt cronice şi auto-limitate.
Colonoscopia este primul pas în
diagnosticul HDI.

Zuckerman et al Gastrointest Endosc 1998


diverticuli
Neoplazii:
Colita ulcero-hemoragică
Apariţia displaziei
Polipii inflamatori
Boala Crohn
Afectare ileală
TBC ileocolică
angiodisplazii
Hemoragii post polipectomie
• Pot apărea imediat
• Sau tardiv la 21 zile

• Rex et al Gastrointest Endosc 1992


Alte cauze de HDI
• Colite infecţioase
• Colitele radice
• Colitele ischemice
• AINS
• Ulcer solitar rectal
Parazitozele
Examinarea proctologică
• Importantă
• Înainte sau după colonoscopie
Concluzii:
• Colonoscopia este cel mai important mijloc
de diagnostic al HDI
• EXAMINAREA TREBUIE SĂ FIE
COMPLETĂ!
• Are implicaţii terapeutice importante.
• Trebuie să devină cât mai accesibilă şi mai
acceptabilă