GANGGUAN ORIENTASI REALITAS ( GOR )

PSYCHIATRIC NURSING TEAM

Definisi
Ketidakmampuan klien menilai dan berespon terhadap

realitas Ketidakmampuan membedakan rangsangan internal dan eksternal Ketidamampuan membedakan lamunan dan kenyaataan

Muncul perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan

RENTANG RESPON

Respons Adaptif

Respons Maladaptif

-Pikiran logis
Persepsi akurat Emosi konsisten dengan pengalaman -Perilaku cocok -Hubungan sosial positif

- Kadang-kadang proses pikir terganggu - Ilusi - Emosi berlebihan/ kurang. -Perilaku yang tidak biasa - Menarik diri

-Gangguan Proses pikir / waham - Halusinasi - Tidak mampu mengalami emosi - Perilaku tidak terorganisir - Isolasi sosial

Rentang Respons Neurobiologik (dikutip dari stuart dan sundeen 1995, h. 477).

Pengkajian
Faktor predisposisi Faktor presipitasi Mekanisme koping Respons koping

- Fungsi kognitif / proses pikir

- Fungsi persepsi - Fungsi emosi - Fungsi motorik

- Fungsi sosial

Faktor Predisposisi
1.

2.

Biologis Gangguan perkembangan otak frontal dan temporal Lesi pada korteks frontal, temporal, dan limbik Gangguan tumbang pada prenatal, perinatal, neonatal, dan anak-anak. Psikologis. Ibu/pengaruh yang cemas/overprotektif, dingin, tidak sensisitif Hubungan dengan ayah yang tidak dekat/perhatian yang berlebihan. Konflik pernikahan Koping dalam menghadapi stres tidak konstruktif atau tidak adaptif Gangguan identitas Ketidakmampuan menggapai cinta.

lanjutan.
FAKTOR PREDISPOSISI
3. Sosial budaya - Kemiskinan - Ketidakharmonisan sosial budaya - Hidup terisolasi - Stres yang menumpuk

- Tinggal di ibu kota

Faktor Presipitasi
Stress : Sumber Asal (original) Waktu Jumlah : Biologi, psikologis, sosial budaya : Diri klien atau lingkungan eksternal : Lama dan frekuansi stimulus : Stimulus yang dialami

Mekanisme Koping
Regresi supresi

Respon Koping
Gangguan fungsi otak : kognitif / proses pikir persepsi emosi motorik sosial

Fungsi Fungsi Fungsi Fungsi Fungsi

Muncul respons neurologik yang maladaptif

I. FUNGSI KOGNITIF
Adaptif - Cara berpikir logis - Cara berpikir koheren Maladaptif - Perendaran neurotransmiter terlalu cepat - Perendaran neurotransmiter terlalu lambat - Perendaran neurotransmiter terhalang. Dikaji melalui : - Daya ingat - Perhatian - Bentuk dan pengorganisasian bicara - Isi pikir

II. FUNGSI PERSEPSI

Adaptif Persepsi adalah respons dari respons sensoris Terhadap stimulasi eksternal juga pengenalan dan pemahaman terhadap sensasi sehingga individu dapat mengindentifikasi dan menginterpretasikan stimulus yang diterima. Maladaptif Ilusi Halusinasi

III. FUNGSI EMOSI

Masalah emosi pada klien skizofrenia Alexithemia : Kesulitan menentukan dan menjelaskan emosi Apatis : Kurangnya perasaan, emosi, minat, dan perhatian Anhedonia : Ketidakmampuan kurangnya kemampuan mengalami perasaan puas, senang, intim, dan akrab.

IV. Fungsi Motorik

Aktivitas motorik merupakan manifestasi fungsi kognitif, persepsi, dan afektif secara simultan. Aktivitas motorik dapat terlihat melalui aktivitas fisik klien Perubahan motorik yang maladaptif dimanifestasikan dalam : Peningkatan / penurunan tingkat aktivitas motorik Impulsif Manerisme Automatisme Stereotipi Kataton Parkinson (Gejala-grjala ekstrapiramidal) Gerakan mata abnormal Grimasen Apraksia Ekopraksia Cara berjalan abnormal

V. Fungsi Sosial
Adaptif Sosialisasi merupakan kemampuan untuk membentuk hubungan kerjasama dan saling ketergantungan. Maladaptif dimanifestasikan berupa perilaku : Tidak ada motivasi Isolasi sosial Harga diri rendah Ketidakmampuan berkomunikasi secara koheren Kemunduran keterampilan sosial Defisit perawatan diri Paranoid

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN HALUSINASI

PENGERTIAN
Pencerapan panca indra tanpa rangsang dari luar(Maramis, 1998). Penghayatan yang dialami seperti suatu

persepsi melalui panca indera tanpa stimulus eksternal; persepsi palsu (Lubis, 1993). Distorsi persepsi yang muncul dari berbagai indera (Stuart & Laraia, 2001)

Jenis Halusinasi
Halusinasi pendengaran (70%)
Halusinasi penglihatan (20%) Halusinasi penghidu Halusinasi pengecapan Halusinasi perabaan

10%

Uraian
Halusinasi Pendengaaran Klien mendengar suara dan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya. Halusinasi Penglihatan Klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar tanpa stimulasi yang nyata dan orang lain tidak melihatnya. Halusinasi Penghidu / penciuman Klien mencium bau yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak menciumnya.

lanjutan
Halusinasi Pengecapan Klien merasakan makan sesuatu yang tidak nyata. Biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak. Halusinasi Perabaan

Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulasi yang nyata

Tanda & Gejala

Jenis halusinasi
Halusinasi Dengar

Data Obyektif
Bicara atau tertawa sendiri Marah-marah tanpa sebab Menyedengkan telinga ke arah tertentu Menutup telinga

Data Subyektif
Mendengar suara-suara atau kegaduhan. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.

Halusinasi Penglihatan

Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar, tertentu bentuk geometris, bentuk Ketakutan dengan pada kartoon, melihat hantu atau sesuatu yang tidak jelas. monster Mengisap-isap seperti sedang Membaui bau-bauan seperti membaui bau-bauan tertentu. bau darah, urin, feses, Menutup hidung. kadang-kadang bau itu menyenangkan. Sering meludah Muntah Menggaruk-garuk permukaan kulit Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses Mengatakan ada serangga di permukaan kulit Merasa seperti tersengat listrik

Halusinasi Penghidu

Halusinasi Pengecapan Halusinasi Perabaan

Intensitas dan Proses Terjadinya Halusinasi Level Karakteristik Perilaku Klien

Tersenyum/tertawa sendiri. Menggerakkan bibir tanpa suara Pergerakan mata yang cepat Respon verbal yang lambat Diam dan berkonsentrasi.

Tahap I Memberi rasa Mengalami ansietas, nyaman kesepian, rasa Tingkat Ansietas bersalah, dan ketakutan sedang berfokus Secara umum Mencoba pada pikiran yang halusinasi/pengalam an sensori dapat menghilangkan merupakan suatu ansietas kesenangan Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran. NON PSIKOTIK

Tahap II Menyalahkan Tingkat ansietas berat Secara umum halusinasi/ pengalaman sensori menyebabkan rasa antipati.

Pengalaman sensori menakutkan Mulai rasa kehilangan kontrol Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut Menarik diri dari orang lain NON PSIKOTIK

Peningkatan SSO; tanda-tanda ansietas peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah. Rentang perhatian menyempit Konsentrasi dengan pengalaman sensori Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dari realita .

Tahap III
Mengontrol Tingkat ansietas berat Halusinasi tidak dapat ditolak lagi Menyerah dan menerima halusinasi/ pengalaman sensorisnya. Isi halusinasi menjadi atraktif Kesepian bila halusinasi / pengalaman sensorisnya berakhir PSIKOTIK Perintah halusinasi ditaati Sulit berhubungan dengan orang lain Rentang perhatian hanya beberapa detik/menit Gejala fisik ansietas: berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti perintah.

Tahap IV. Menguasai Tingkat ansietas panik Secara umum diatur dan dipengaruhi oleh halusinasi /pengalaman sensorinya

Halusinasi / Pengalaman sensori menjadi ancaman Halusinasi/ Pengalaman sensori dapat berlangsung selama beberapa jam / hari (jika tidak diintervensi) PSIKOTIK

Perilaku panik Resiko tinggi untuk bunuh diri atau membunuh orang lain Tidak kekerasan, agitasi, menarik diri atau ketakutan Tidak mampu berespons terhadap perintah yang kompleks. Tidak mampu berespons terhadap lebih dari satu orang

Proses Keperawatan Halusinasi

Pengkajian

Implementasi/ evaluasi

Dx Keperawatan

Perencanaan

Isi halusinasi: Mendengar atau melihat apa? Suaranya berkata apa?

Pengkajian

Waktu terjadinya halusinasi: Kapan halusinasi terjadi?

Frekuensi halusinasi: Seberapa sering halusinasi muncul? Berapa kali dalam sehari?

Situasi pencetus:
Respon thd halusinasi: Bgm perasaan pasien kalau ada halusinasi? Apa yg dilakukan jika halusinasi muncul?
Dalam

situasi seperti apa halusinasi muncul?

7. Persepsi Halusinasi Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghidu Jelaskan: Isi halusinasi : . Waktu terjadinya: . Frekuensi halusinasi: Respon pasien: . Masalah keperawatan: .

Diagnosa keperawatan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi ........

TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Untuk pasien:

Pasien mengenali halusinasinya Pasien dapat mengontrol halusinasi Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK PASIEN

Bina hubungan saling percaya
Bantu pasien mengenali halusinasi Latih klien mengontrol halusinasi. Fasilitasi klien menggunakan obat

Membina Hubungan saling Percaya

Mengucap salam Berkenalan dg klien Buat kontrak asuhan

yang jelas Dengarkan ungkapan klien dg empati

Mendengar keluhan Tdk membantah atau

menyokong Segera menolong jika pasien membutuhkan perawat

Bantu mengenal halusinasi

Jika klien tdk sedang mengalami halusinasi: Diskusikan isi, waktu, frekuensi Diskusikan hal yg menimbulkan atau tdk menimbulkan halusinasi Jika pasien sedang halusinasi: Tanyakan apa yg didengar atau dilihat Katakan perawat tdk dengar atau lihat hal serupa Diskusikan apa yg dilakukan jika halusinasi timbul Diskusikan dampak jika klien menikmati halusinasi Diskusikan perasaan klien saat mengalami halusinasi

Melatih klien mengontrol halusinasi

Identifikasi cara yg dilakukan klien untuk mengendalikan halusinasi Diskusikan cara yg digunakan, bila adaptif berikan pujian Diskusikan cara mengendalikan halusinasi

Menghardik halusinasi Berbincang dg orang lain Mengatur jadwal aktivitas Menggunakan obat secara teratur

Menghardik halusinasi
Dilakukan saat

sedang mengalami halusinasi. Katakan pada diri Saya tak mau dengar/ lihat kamu Untuk meningkatkan kendali diri; tidak mengikuti isi halusinasi

Tindakan:
Jelaskan cara menghardik
Memperagakan cara menghardik Meminta pasien memperagakan ulang Memantau penerapan cara ini

Berbincang dgn orang lain

Dilakukan menjelang

halusinasi muncul (tanda-tanda awal halusinasi) Berbicara dg org lain memaparkan pada stimulus eksternal. Menurunkan fokus perhatian pada stimulus internal (halusinasi)

Mengatur jadwal aktivitas

Halusinasi terjadi karena banyak waktu luang. Mengatur jadwal aktivitas; meminimalisasi waktu luang Membuat jadwal harian, menepati jadwal.

Tindakan:
Jelaskan pentingnya aktivitas teratur
Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan Melatih pasien melakukan aktivitas Menyusun jadwal aktivitas Memantau pelaksanaan aktivitas

Melatih pasien menggunakan obat secara teratur

Jelaskan pentingnya

penggunaan obat. Jelaskan akibat bila tdk menggunakan obat sesuai program Jeaskan akibat putus obat Jelaskan cara mendapatkan obat Jelaskan 5 benar cara menggunakan obat

Untuk keluarga:
Keluarga dapat merawat di rumah dan menjadi

sistem pendukung yg efektif

Tindakan Keperawatan:
Tahap I: menjelaskan masalah Tahap II: melatih merawat

Tahap III: melatih merawat langsung

Penkes Keluarga untuk Merawat Klien Halusinasi

Buat kontrak Jelaskan:

Pengertian halusinasi? Tanda dan gejala halusinasi Proses terjadinya Cara merawat pasien:
Komunikasi Pemberian obat Aktivitas

Sumber-sumber pelayanan

kesehatan

Psikofarmakoterapi
Anti psikotik:
Chlorpromazine (Promactile, Largactile) Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer) Stelazine

Clozapine (Clozaril)
Risperidone (Risperdal)

Anti parkinson:
Trihexyphenidile
Arthan

EVALUASI
Untuk pasien:
Percaya dengan perawat Menyadari halusinasinya Mampu mengontrol halusinasi

Untuk Keluarga:

Menjelaskan masalah halusinasi Menjelaskan cara merawat Memperagakan cara merawat Menjelaskan fasilitas kesehatan Melaporkan keberhasilan merawat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN WAHAM

Tujuan Pembelajaran
Mampu mengkaji data masalah waham Mampu menetapkan diagnosa keperawatan Mampu melakukan tindakan keperawatan kepada pasien 4. Mampu melakukan tindakan keperawatan kepada keluarga 5. Mampu mengevaluasi kemampuan pasien dan keluarga 6. Mampu mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah dilakukan
1. 2. 3.

PENGKAJIAN
Faktor predisposisi
Faktor Presipitasi Mekanisme Koping Perilaku

Faktor Predisposisi
Genetis; diturunkan Neurobiologis; adanya gangguan pada korteks pre frontal dan kosteks limbik Neurotransmiter; abnormalitas pada dopamin, serotonin, dan glutamat Virus: paparan virus influenza pd trimester III Psikologis: ibu pencemas, terlalu melindungi, ayah tdk peduli

Faktor Presipitasi
Proses pengolahan informasi yang berlebihan Mekanisme penghantaran listrik yang

abnormal Adanya gejala pemicu

Pengkajian
Tanda dan Gejala waham:
1. Meyakini memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus,

diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

2. Meyakini ada seseorang atau kelompok yang berusaha

merugikan/mencederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan

Pengkajian

3. Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan
4. Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang penyakit, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan. 5. Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.

Pertanyaan yang dapat digunakan untuk mengkaji waham : Apakah pasien memiliki pikiran/isi pikir yang berulangulang diungkapkan dan menetap? Apakah pasien takut terhadap objek atau situasi tertentu, atau apakah pasien cemas secara berlebihan tentang tubuh atau kesehatannya? Apakah pasien pernah merasakan bahwa benda-benda disekitarnya aneh dan tidak nyata? Apakah pasien pernah merasakan bahwa ia berada diluar tubuhnya? Apakah pasien pernah merasa diawasi atau dibicarakan oleh orang lain? Apakah pasien berpikir bahwa pikiran atau tindakannya dikontrol oleh orang lain atau kekuatan dari luar? Apakah pasien menyatakan bahwa ia memiliki kekuatan fisik atau kekuatan lainnya atau yakin bahwa orang lain dapat membaca pikirannya?

Perhatian!
Selama pengkajian saudara harus mendengarkan dan memperhatikan semua informasi yang diberikan oleh pasien tentang wahamnya,
Untuk mempertahankan hubungan saling percaya yang telah terbina jangan menyangkal dan menolak keyakinan pasien.

Bila diperoleh salah satu data diatas maka diagnosa keperawatan yang dapat ditetapkan adalah:

GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM

TINDAKAN KEPERAWATAN

Untuk pasien, bertujuan:

Pasien dapat berorientasi kpd realita secara bertahap 2. Pasien mampu berorientasi dengan orang lain dan lingkungan 3. Pasien dapat memenuhi kebutuhannya melalui aktifitas 4. Pasien dapat menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
1.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Untuk pasien
1. Bina hubungan saling percaya
a). b). c). d). Mengucapkan salam terapeutik Berjabat tangan Menjelaskan tujuan interaksi Membuat kontrak topik,waktu dan tempat setiap kali bertemu pasien

TINDAKAN KEPERAWATAN
2.Tidak mendukung dan membantah waham pasien 3.Yakinkan pasien dalam keadaan aman 4.Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas seharihari 5.Diskusikan kebutuhan psikologi/ emosional yg tdk terpenuhi 6.Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan tanpa memberikan dukungan dan menyangkal sampai pasien berhenti membicarakannya 7.Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan realitas

lanjutan .
8. Diskusikan kemampuan realistis yang dimiliki 9. Anjurkan melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang dimilikinya. 10.Tingkatkan aktifitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional 11.Berbicara dalam konteks realitas 12. Beri pujian bila mampu memperlihatkan kemampuan positifnya 13. Jelaskan pada pasien tentang program pengobatannya (manfaat, dosis obat, jenis, dan efek samping obat yang diminum serta cara meminum obat yang benar) 14. Diskusikan akibat bila berhenti minum obat

TINDAKAN KEPERAWATAN
Untuk Keluarga, bertujuan: 1. Keluarga dapat mengidentifikasi waham pasien 2. Keluarga dapat memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhan yang dipenuhi oleh wahamnya. 3. Keluarga dapat mempertahankan program pengobatan pasien secara optimal

TINDAKAN KEPERAWATAN UTK KELUARGA

1.

Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien

2.

Diskusikan dengan keluarga tentang :

a) Cara merawat pasien waham dirumah b) Follow up dan keteraturan c) Lingkungan yang tepat untuk pasien. pengobatan

3. Diskusikan ttg obat pasien 4. Diskusikan kondisi pasien yg perlu konsultasi segera

EVALUASI
Kemampuan yang diharapkan dari pasien : a. Pasien dapat mengungkapkan keyakinannya sesuai dengan kenyataan b. Pasien dapat berkomunikasi sesuai kenyataan c. Pasien dapat menggunakan obat dengan benar

EVALUASI
Kemampuan yang diharapkan dari keluarga : a. Keluarga membantu pasien untuk mengungkapkan keyakinannya sesuai kenyataan b. Membantu pasien melakukan kegiatankegiatan sesuai dengan kemampuan dan kebutuhan pasien c. Keluarga membantu pasien menggunakan obat dengan benar

DOKUMENTASI
Latihan : Berikut ini adalah contoh pendokumentasian pasien waham. Coba saudara dokumentasikan pengkajian dan diagnosa keperawatan pasien waham menggunakan format yang sudah disediakan Proses pikir [ ] Sirkumstansial [ ] Tangensial [ ] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Kehilangan assosiasi [ ] Pengulangan bicara Isi pikir [ ] Obsesi [ ] Fobia [ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Hipokondria [ ] Pikiran magis Waham [ ] Agama [ ] Somatic [ ] Kebesaran [ ] Curiga [ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir