fl

$
i* ,.*

i I

i'{

sMloLoG|A TORAELUl a|adii|e utieitoraiesunt foatdivrse.Din ast motivmtodia d eaminare a bolnavi|o u pat|gii hiurgial 9i traumale tsutuilor moi a toralui' arasi stal, organelor avittii p|eura| 9i mediastinului difersemnifiativ. ns,ntoate azurileamenul trbuie s fie atentgi s inluddeterminarea semnlor debaz 9i elomai tipie ale patologiei:

I I I il il il
;

Auze: Durerile apar n caz de ontuzii' fraturi de oaste, poese inflamatorii, tumori. Dispneeas datoreaz duerii apaitlii funlionale a plmnilor pentruschimbulde gaze - Tn caz de oIabarea plmAnului' traume, afeliuni inflamatorii et' Tuse,febragi frison, fatigabilitate t. tstoriulbolii: Cirumstanlele traumei, raterul fatorului traumatizant, timpul 9i onseutivitatea apariliei simptoielor. Maladii in anteedente:brongit tumori,intevenlii 9i pneumonii, hirurgiale. xamenulobietiv: lnspeliautieitoraiese efetueaz n otostatism, linostatism 9i poziliegezind in dependen! de arateruI gi stareapaientului. afeliunii prezenla Se atrageatenliela formautieitoraie, simetriitatea aesteia, (torai, tipuI respiraliei deformalii!or, abdomina| sau mixti), forma pofund' (supefiial' respiraliei difiil), a utiei rlinereaunilatera| toraie natu| de respiralie. pezenla deformaliilor, sau se onfirm La palpare se determin dueri (fratur, olelie puulent, tumoare), Tn zona foaruluipato|ogi se ganglionii Iimfatii. se xamineaz vibrali voa|, apreiaz

ffi il il fl il

nt t
il ril
,$

fl

-W
.
I

t
il
*

Peruliapermite de a depistamatitat sau, din ontra, sunetprut pleurale (in az de aumuIare deasupra avitlii timpani de |ihid sau ar naasta) sau deasupra foarului inf|amato intrapulmonar. plminilorpoatefi stabilit La usu|tarea att diminuarea rspialiei (n az d abespulmonar, empim, hmotorae) sau disparitia omplet a aesteia(pneumotorae) t gi un girde altesemneausultative. s]'/lloloclA DFoRMAIILoR Ul I oRAI La omuImaturutiatoraiare n normform ova|la secliunea diametruI transversal, latera| fiind mai mar dt eI antero-postrio. DeformaliiIe torae|uipot fi ongenitale 9i dobindite. La deformafii|e ongnitaIe s atribuietoraele infundibuliform (torae n ,'pilie'')si toraeleTnaren. Cea mai frevent defomalie ongenital este toraele infundibuIiform(petus exavtum).Inspeliapaientului fronta|9i permite lateral de a depistadevierea orpului u sternului spre posterior formarea unei exavaliiinfundibulare. Ca regul, entrul exavaliei se afl poatefi obsevat la niveluluniriisternului u xifoidul. Frevent asimetria, u infundarea relativ mare a artilajelor ostale din drapta 9i rotirea sternului spre dreapta, fapt care poatefi ugor determinat la inspelie9i palpare. Pe ling defetulosmtipaienliiu torae infundibuliform acuz gi fatigabilitate; dureriatipieTntorae,dispnee'bronhospasm, maInutrilie poatefi depistat La ausultarea aritmie. orduIui suf|usisto|i, ondilionat de ompresia ventriu|ului drept. Modifirile depistatela examenu| obietivse onfirmprin examen radiologi. nformeIe severeeste indiat tratament hirurgial. orae in aren (petus arinatLm). deformareaproeminent a sternului. Se ntlnegte multmai rar dettoraeleinfundibu|iform. Cel mai frecvent aeast dformatienu se asoiaz u areva simptome. La

t
;

t t
I I

t
il I

ill

il il
.{

I I

poeminenla examinarea din profi| se obsev, maxim d obiei,mai jos d nivelulmame|oane|or. st arateristi asimetia. La palpaepot fi gi depesarea depistate deformarea atilajelor strno-ostaIe. Fisursternu|ui esto a|t anomlie ongenita| Patefi fisur tipi. a strnuIui superioar, infrioar Mai fevnt se TntiInegte 9i omplet. fisurastrnal superioar. naesttipde defet fisuraare o form nU sau pnla niveIuI V, 9i se extinde inferior oastei 4. La inspelie se determin pulsalieardiaintensifiat, ordulfiindaoperit doar de fasiatorai gi pieIe.S reeaz impresia, pe git. ns, inimaeste,dep|asat n realitate, cordulse af| npoziliepratic nomaI. Sindromul Poland onst n lipsa sau hipop|azia uni|ateral a petorali mughilor mare 9i mi, g|andei mama9i areolei, hipoplazia eIuloadipos subutangi lipsa pa(ial a artilajelor ostale.n !sutuIui depnden! de severitatea poatefi dpistat manifestrilor, la examinare o hernie pulmonarmare, respiralieparadoxalsau ap|atizarea peretelui toraiantero.lateral. La deformaliiledobindite ale utieitoraiese atribui: (,t)rigid (mfizematoas), (2)paaliti 9i (3)safoid. Cutia torai emfizematoasare o form ,,n butoi'', Se determin bombareautiei toraie9i lrgireaspaliilorinterostale. in atul de respiralie partiip musuIaturaauxiIiar:sterno-cleido.mastoidian 9i trapez.Se dezvolt Tnadrulmaladii|or asoiateu emfizempulmonar. Cutia toraicparalitii s ntlnegte pulmonar, n tubruloza la oamenii agetii. La boInavi se determin atrofia utii toraie' Iaviu|ele gi sapulele suntamplasate asimetri. Cutia torai safoid se araterizeaz prin prezenla unei gi mediia sternului. depresiuni a po(iuniisuperioare Se Tntilnegte rar gi e (patologiei desris nadrulsiringomieliei mduvei spinale).

t
I I I I I I I I I I I I I

I I
il
rl

.
.fi 'il

fl fl ':.!
fl

sMloLoGlA DFoRrAIILoR PoR|UNll oRAcl oLoANl VERTBRAL

xamenu| oloani vetebrale trebuie s fie eftuat din dou pozitii. (1)|ateral afIndu-se de paient. 9i (2)posterior La inspelia laterali se depistaz dformaliil oloanei vtbrale ndireliaantero.posterioar. Flexiunea coloaneianterioare spre posterior - |ordoz' poartdenumirea de citoz, anterior preum9i Cifozatorai,

I I I

lordoza evia| suntfiziologi. 9i |ombar Cnd se determinap|atizarea linieinormalea oloaneivtebra|e (spate plat - dorsum platum),mai frventaesta se intmpldrept

t
I rfl
ffi

onsein!a spasmului musulasau reduerii mobilittii oloanei vertebrale. Aeasta se ntmpl fie n cazu|hernieide dis intevetebral - Tnaz de spondi|it sau,Tndeosebi, la brbali anhilozant. _ Lordozi - mrireaflexiunii lombarenormalea oloanivetbrale se dezvo|t a o msurompnsatorie in caz de mrirea abdomnului (sarin pronun!at). sau obezitate _ se cifozi _ f|exura po(iuniitoraiea oloaneivetbrate rotunjiti dezvolt u vrsta, ndeosebi la femei. Gheb (gibbus)este numit proeminenla unei sau a tova vrtebre. gibozitlii Dezvoltarea este orelatu fraturiIe orpurilor vetebrelor, preumgi spondilita afetarea metastati, tubercu|oas. La inspelia posterioar se determinpuntIede reper de baz (proeminnla vetebrei cervialeVll, apofizaspinoas a vetebrei toraie llI se aflla nivelul margini|or superioare ale omoplatu|ui, apofiza spinoas a vetebrei toraieVll se afl la nive|ul unghiurilor inferioare a sapulei, liniatrasatTntre ristele oaseloriliaetree prinvetebra |ombar lV). Se

r
I I I

atrageatenliala oriaredeformare Iateral a oloaneivetebrale nraport u llnia e unegte apofiza spinoas a vetebrei tora]e l u plia intefesier.

I I I I

Deformarea latera| a o|oaneivetbrale se numqtsolioz. ';rtbr|. astanu trbui onfundat latera| u in|inafia a oloani (n |egat musular d spsmul i z caz de hnie de dis intever.t aii. vetebale, de n|inatie a o|onei linia vetial, trasat5d ia apofiza spinoas Th1 trepe ling pliaintefsie. ncaz de solioz pul gi liniavetial ompenseaz deformarea o|oanei vetebrale de la apofiza spinoas h1 treeprinp|ia intefesier. paientul Continuindinspelia, este rugats se apleenaint 9i s ajungIa degetelepiioarelor, obsevAnd failitatea, volumulgi simetria migrilor. Aga numitasoliozi struturIi este determinat de rotatia gi, respetiv, vetebrelor este asoiat de deformaea cutii toraie. Aeast deformaliese obseve| mai bine la apleareabo|navu|ui naint. Din pateaafetat oastelese bombeaz, spaliileinterosta|e sunt lrgi. Din patea opusi oastele sunt deplasateanterior9i sunt amplasate aproape una de alta. Solioza funlionali poates se dezvoIte dreptompensare a altor dereglri, spre exemplu, a lungimii diferite a piioarelor. naest az nu este prezentrotalia vtebrelor sau deformaliatoraelui.La ap|iarea nainte soliozafunlional dispare.xist 9i aItmetodde diagnosti: da de ompensatsurtareapiioru|ui u un suportsau Tnl!minte - scolioza otopedi dispare. Palparea coloaneivetebraIe se efetueazin otostatism 9i pozilia ulat a bolnavului. Palparea apofize|or spinoase se efetueazu polie|e, notndproeminenla neobignuit unei apofizefa! de alta. De asemeneapalpator sau la peruliaatentu mna strins n pumn se determinprezenla durerii. Durerea mturisegte despre osteoporoz, proesmetastati sau inflamator.

I il il il I
ill

il il il I il il l il

s ,i

I
fi fi

sMIOLoGIA AFclUNILoR GLAND! MAMAR primar 9i Semiologiahirurgial n diagnostiul este determinant diferenliereaafeliunilogIandei mamare: anomaliilorde dezvoltare, proese|or mastopatii|o, inf|amatorii Deqi pentruonluzia 9i tumori|or. fina| este neesarefetuarea examinrilor suplimentare d |aborator 9i instrumentale, informalia de baz este pimit la evaluareaomp|ex a gi palpaliei. datelor anamnezei, inspeliei Anamnez o|ectatminulios are o mare nsemntate: nagteri, latalia, afeliuni inflamatoriipreedente, , onsumu| ontraeptivelor gineologi. hormona|e, menopauza, disfunlii sau patologie Ridiarea gi durereaautloaI temperatuii ?nglandamamarpot vorbidespreun proesinf|amator, glandemamare dureri de distensie Tnambe|e 9i induralie - despremastopatie, - despre palpabil in timpulmenstrualiei formaliune tumoare. o vaIoareimpotant o posed depistarea fatorilor de risc al aneruluiglandei mamare:vArsta naintat, tumoare anteedent n prezenlatumoriila mama sau surori|ebolnavei, g|andaontra|atera|, sarin tardiv sau lipsa aesteia, menopauza tardiv sau atiunea radialieiionizante (rad ioterapia). La inspelie se atrageatenliala anomaliile de dezvoltare a glande|or politelia - mai multe mameloane, mamare.Mai freventse nt6ln9t pe aga numita pn amptasate |atat'', are treede Ia mamloane ,,linia gi |a regiunile inghinale. Cel mai frevent este prezentnumaimamelonul areola de-dimensiuni mii, are pot fi onfundate u un nev pigmentar lipsegte. obignuit. a regul, Politelia nu are semnificatie lesutul glandular, pato|ogi. |ini AnomaIii rare sunt: atelia (lipsa mameloane|or), masti (lipsa gIandei),polimastia (multe glande). Glanda mamar acsori sau in regiuneaaxilar,este onstituit din abernteste situatmai frevent gi se mregteTn timpul lataliei.AfeliuniIeenumerate lesut g|andu|ar o probIem cosmeti. reprezint, nmaremsur,

I I T I I
;
l.j

fl ! i I

il il T I il il il il il il I il il il I I il il il il
rfl

peste 1-2 sptmni minarea g|andelo mamaretrebuiefetuat dup terminaeamenstrualiei. lnspetia initialse eftueazn pozilia paientei gznd,u minile La insptie lsatnjos de.a |ungul orpului. se determin: . Dimensiuni|egi simetri glandelo mamar.o oareae difern! in glandelor gi, a regul,nu reprezint dimensiuni|e se ntA|negte frevent un semn al patologiei. - Gulorea pielii. Hipermia pieIii poate vorbi despre un poes g|andi (mastiti) infelios(mastit) sau o form inflamatorie a aneru|ui mamare. . ingrosarea loal 9i edemul pielii - mturisegte despre aneru|

glandei. . Porii utanali evidenliali - este de (simptomul de potoal'') ,,ojii pentruanerul glandeimamare.Meanismu] asemeneaarateristi de dezvoltaea a aestuiase explii printromboza vaselorlimfatie mii u elule tumorale. . conturul glandei mamare.Bombarealoal sau, din onta, poatevorbidespreun proesinflamator ap|atizarea onturului sau tumoral. . Retralia pietii.nprosul regterii anru|ui se dezvo|t fibroza (formarealesutului fibros).ravele iatriiaIe deformazlesuturile, pielii, glandei onturului ondilionind aga simptome a retralia ap|atizarea gi retralia mamelonului. vizualizrii smneIormenlionate, ndeosebi Pentru ameliorara a paienta g|andei onturu|ui este retraliei, modifirii mamare simptomelor deasupraapu|ui, apoi (2) s sprijine rugatinilial(1) s ridieminile a bolnaveiu mAinileridiate minileTn coapse. (1) lnspeliarepetat (2) permite e nu se obsv la inspelia de a depistaretraliile, obignuit. petora|i. n oapse induenordarea mughi|or Sprijinirea mini|or n azu|,Tn are fibroza tumoralimpli 9i fasia e oper mughii petoraIi, de retratie. simptome|e Iarse manifest

{ r

,t:

- Forma 9i onturutmamelonelor. in une| pot azurimame|oanel fi retratate, ap|atizate 9i pot s se afle mai jos de nivelul aroIei. Asemenea etalie, da este simetri 9i de mult timp, . de obii o var]ant normal. Din ontra, ncaz de rtatie unilateral, aprut rnt, ae parar divizaareo|a ndou prti, trebuie de presupus o tumoa subiaent. - ruplii sau exuleraliiale mameloanelor gi areolei.Pot mturisi glandeimamare. boala Paget. Boala despre o form rar a aneruIui

I I il

debuteazcu afetaresuamoas,exematoas. Pielea se aope u eroziuni9i ruste u eliminri nensemnate. Boala Paget trebuis fie persistent suspetat ntoate azurilede dermatit a aroli9i eroziuni ale mamelonului. Palprea glandelor mamarese efetueaz npoziliabo|navei u|at pe spate u miinil ridiate ?n sus. Aest proedeupermitede a repartiza mai uniformglanda mamape utia torai9i failitaz depistaea induraliilor. Palparase efetueaz u toate degete|e minii,u migri iru|areatente, apsnd lesutul glandei la pereteletorai (metoda Velpeau). Se examineazsistematictoat suprafala glandi, inlusiv patea periferi gi areola. a aesteia Se determin: - Consisten! fesuturilor. Consistenlanormala glandei mamare variaz pe larg Tn dependn! de propo(ia lesutuluiadipos gi lesutului relativdur g|andular. Deseori se determinnodozitate fiziologi, are poate s se intensifieTn perioada premenstruaI. Travee tisulare tensionate9i dureroase vorbes despre etazie histi (dilatare)a galatofore duturilor u realie inflamatorie n jur - mastopatiefibro. histi benign. Mastopatiaare mai mu|te sinonime:boala histi, mastodinia, boa|aRelus,boa|aShimmelbuch et. ncaz de mastopatie ng|anda mamarare lo pro|iferarea onjuntiv dursub fomde lesutului nare sunt situatezoneflasegi histuri Un travee, u lihidtansparent. simptomconstnteste durereangIandamamar,u arate ondulant,

fl

menstrualiei. u 5-7 zile pn|aneputul intensifindu-se L pa|par se granulara glandi,mai frevent detrminsuprafalaarateristi xternea|e aesteia.in caz de mstopatie lalizatn potiuni|e Se pseudotumoal, induralia dtrmin Knig: ares aleazTn simptomu|

I I I I I I I
il

la palpare ?n|inostatism. vtia|, dispare oziti - Durerea, dterminat de histuri,potiunileinf|amatepoate fi Uneori durerea poate fi determinatn perioada pemenstrual. determinat naz de aner. - Formaliunide volum. oriareformaliune de volumsau po(iune, glandeimamare se deosebgte de restu| ae dup onsisten! lesutului se determin naz de depistare a formaliunii estesuspet. 9i se noteaz: glandei(superior.extern, superioraesteja nadranele 1' Loa|izarea prinipiului inferio.extern) sau onform adranului de intern, inferior.intern, Iamame|on nentimetri. eas gi distan!i de |a formaliune 2. Numirulformaliunilor in centimetrl 3. Dimensiunile 4. Dimensiunile nentimetri 5. (rotund sau plat) (regulat sau neregulat) 6. Conturul (lihidian, elasti sau dur). moale, 7. Consistenla sau se 8. Delimitareade la lesuturileadiaente (Ia deljmitat adiaente). ontopegte u !suturile 9. Durerea 10. in rapotu pielea,fasiatorai9i Mobilitatea, ndeosebi, perete|e nercnd n se determin de a deplasapieIea torai.Mobilitata d a dep|asansgi formaliunea. sau nernd raportu formaliunea, n |inostatism) devinefixatnd mobil(la pa|parea Da formaliunea paienta este rugat si sprijine mini|e n oapse, . aest fapt nfasia torai.Da formatiunea onregte tumoarea mrturisegte,

il il EI f,

l
ifl

,-a8

:Frd

:*

t
ffi

. ast fapt mughilorpetorali, rmne imobil hiar 9i la e|axarea onregte noastegi mughii vobegte, tumoarea interostali. - Formaliunisubareolare. gIandei Palpara mamarese finiseaz cu area atent a ompim areo|ei pentu dterminareaformaliunilor prum papiIomuI intaduta| submaleo|are, u loalizaeasa tipic nemijIoit sub areoI. - Simptomele de retralie - uneori devin evidentela palparea9i deplasaea lor. lesuturi . La omprimareaareolei poat fl determinat, de asemnea, 9i araterul eliminrilordin mameloane'are este un simptomlini Astfe|, xtremd important. eliminrile de laptenantitli mii pot s se menlin un timpndelungat dup latalia norma]. E]iminrile de laptedin poat mame|oane, ae nu suntIegate de sarin9i latali denumirea de gaIatoreenonpuerperal. Aparilia aesteia se expli prin dereglri hormonale sau aliunea deferitor preparate. Elim]nri|enelatate ntotdeauna vorbes despre prezenlaafeliunilor benignesau maligne. liminrile seroase pratintotdeauna sunt ondilionate de afeliunile - de inflamatorii puru|ente (mastita). benigne, Eliminrile hemoragie eI mai freventsunt ondilionate de papi|omul intradutal, ns pot s fie maligne. asoiate uneitumori . Deoareedrenarealimfati de baz din glanda mamarare lo n gnglionii limfatii axilari, eva|uareaIor est un fator suplimenta g|andeimamare.Cel mai freventpot fi paIpa{i important a semio|ogiei pe linia ganglionii limfatii entra|i, are suntsitualiprofund nfosa axi|ar axilarmedie. limfatiiaxi|arieste mai bine de efetuatn Palparea ganglionilor pozilia geznd. Palpaease efetueazn modul umtor: bolnavuleste omplet. de deplasat rugats lase mnain jos gi s-o relaxeze Apoi trebuie |ateral, m6na bo|navului linnd.ode ot. Cu degeteleuniteale miniise ptrunde nfosa axilar, degeteIe s se afle it mai adnposibi| trebuie
10

I I I

E I
ffi
'1:4

tl

t
:

t
J

posterior de mu9hiipetora|i, vfuri|e |or fiind orientate spre mijloul Apoi, stringnddegtele |aviulei. d utiatorai, se gIiseaz u eIe inferior, nerind de a palpa gangIionii limfatii ntrali sub form d indolore induralii |ardelimitate de dimnsiuni mii. gang|ionilo mrirea limfatii Cel mai frevent onseint are |odept pe min sau antebra!, u loa|izarea ns a proeselorinf|amatorii depistarea aestora se asemenea eprezinto manifestare lini gIandei impotant a anerului mamare. Dagang|ionii |imfatii entrali la palpae suntmari,durigi dolori sau estesuspetati o formaliune nglanda gi altegrupede ganglioni trebuie de examinat limfatii. mamar, limfatii n(1)ganglionii entrali se dreneaz limfadinaltetreigrupe: - suntsitualiposterior (2)Ganglionii (anteriori) gi d.a |imfatii toraii petoral mare.Pentrudeterminarea lungulmarginii mughiului lor trebui de apuat p|ia axi]aranterioar u indiele9i policel 9i de pa|pat pe marginea pectora|, intrn a mughiului lesuturile (3) GanglioniiIimfatii (posteriori) sunt situali de-a subscapulari pliiixilae |ungu| marginii laterala sapulein profunzimea mughilor posterioare, (4) GanglioniiIimfatii|aterali membrul suprior. Din ganglionii limfatii entalilimfa se dreneazn (5) ganglionii gi (6)supralaviulari, mrirea rorad asemenea |imfatii sublaviulari trebuie s fi determinat. despre Dup finisareaxaminirii paientatrebuie s fie informat s fie autoexaminiriiglandelormamre(AG).AGM trebuie elemente|e (sau lunar la menstrualiei efetuatel mai bine imediatdup sfArgitul postmenstrua|). AGM trebuies inlud n inspelia femeiIe Tnperioada n ortostatism n adru| disulieiu oglind9i pa|parea 9i |inostatism. posibil paienlii atenliaasupradepistrii gi aaterul de antuat trebuie
1i

t
I I I I I I I
ill

il EI il il l fl fl fl
I
i I

sunt situali de.a lungul trimii

gi, n marea msur,o|teaz superioare a humerusu|ui limfa de |a

patologiela AGM, da nu asupra interpetrii al modifiriIor 9i valorii liniea shimbrilo. Sunt umtoaelemetode suplimentarede examinare n Caz de la afeliunibenignegi ma|igne suspe{ie ale glandeimamae: Mmmgrafia eamina radio|ogifr ontrast a glandei

t
I I I

I I

mamare, are permite pnla 1 m. depistarea formaliunilor u diametru| Dutografia- se efetueazTn patologie caz de prezenlaeliminilor din mame|oane. Substanla gi se de ontrast se introdue ndutulanu|at efetueaz radiografia. Defectul de umplere indiun papilom intradutal. Ultrsonografia
solid.

poate diferenliaformaliunea|ihidian de una

Termogrfia - este bazat pe faptul, tempratura tumoriieste u 1,5-2"cmai mare dettemperatura adiant. Se efetueaz u !sutuIui - posibilitatea ajutorul unortermosensori specia|i. Avantajul aesteimetode depistrii metastazrii tumorii Tnganglionii limfatii. Punlia si biopsia se efetueazcu anestzie |oal.ofer posibilitatea evalurii ito|ogie sau histologice simplegi rapide a majoritlii glandeimamare.Poate servi 9i drept metodde diagnosti formaliunilor diferenlial:Ia oblinerea puroiuIui diagnoza de mastit aut devin indubitabil. rebuiede subliniat, metodeIe instrumentale suntsuplimentare, dar

ffi

nil

t
I

nu nlouies oIetarea minutioase a anamnezei obietiv. 9i xamenu]

gi efiienladiagnostic Sensibilitatea maxim a aestor metode poate fi atinsdoar Tnazul utilizrii aestora Tnomp]ex u examinarea obietiv minulioas.

I I

GLANDA MAIVIARALA BARBAI

glandeimamaela brbalipoatefi de sutdurat, xaminarea ns pentru uneorifoateimpotant. Este nesarde a examinamameIoanele induralii sau exu|ralii, ceea e poatemturisi dspreanceru|glndei
12

t
-