IMUNOPREVENIA

Imunizarea artificial este procesul de inducere a proteciei specifice fa de o boal infecioas prin administrarea de preparate imunobiologice care conin substane antigenice sau anticorpi de origine animal sau uman. Dobndirea rezistenei specifice n mod artificial se poate realiza prin imunizarea activ i pasiv. Imunizarea activ const n inducerea unui rspuns imun prin administrarea unor antigene lipsite de toxicitate i virulen, dar capabile de a stimula un rspuns imun asemntor celui produs prin infecia natural. Protecia specific post-vaccinal, este asigurat att pe suport umoral ct i celular, se instaleaz dup o perioad de laten de aproximativ 1-4 sptmni cu variaii de la un vaccin la altul, perioad n care nu exist protecie dar, odat instituit, aceasta poate fi de lung durat (luni sau ani).

Vaccinarea este actul fizic de administrare a oricrui preparat antigenic, fr s implice n mod necesar apariia rspunsului imun. Vaccinurile sunt preparate imunobiologice care conin o suspensie de MO (bacterii, virusuri, parazii) vii, inactivate (omorte) sau fraciuni ale acestora, care se administrez cu intenia de a induce imunitate n scopul prevenirii unor boli sau a consecinelor acestora.

Calitile unui vaccin ideal sunt considerate a fi urmtoarele

Capacitatea de inducere dup o singur doz vaccinal a unei imunitii solide (umoral, celular i local) similar cu cea determinat de infecia natural. Asigurarea proteciei fa de primoinfecie i reinfecii. Durat lung a proteciei, de mai muli ani sau toat viaa. Reacii adverse imediate minime i absena unor efecte tardive. Asigurarea imunitii fat de mai multe tulpini ale agentului infecios. Administrare simpl, practic, acceptabil din punct de vedere cultural i etic pentru populaia creia i se adreseaz vaccinarea. S nu necesite condiii speciale de pstrare i manevrare. S nu interfereze semnificativ cu alte vaccinuri administrate simultan. Beneficiul vaccinrii s depeasc evident costurile i riscurile asociate infeciei naturale.

Tipuri de vaccinuri:
A. Dup natura antigenului i modalitile de preparare a acestora: 1. vaccinuri corpusculare vii atenuate sau supraatenuate: conin MO integrale care au virulena sczut prin modificarea capacitii patogene, cu pstrarea posibilitii de replicare i de inducere a rspunsului imun. Metodele de atenuare includ pasaje repetate ale agentului patogen la diferite gazde animale, pe medii de cultur, combinarea lor sau ingineria genetic. Vaccinurile vii atenuate curent disponibile sunt: - virale atenuate sau supraatenuate ca vaccinurile rujeolic, rubeolic, urlian, polio, varicelos - bacteriene atenuate, ca vaccinurile BCG, dizenteric i tifoidic. Pentru a produce un rspuns imun, germenii atenuai trebuie s se multiplice n orga nismul primitor, iar rspunsul imun indus este identic cu cel produs de infecia natural, de lung durat. 2. vaccinurile corpusculare inactivate (omorte) conin particule ntregi bacteriene sau virale, omorte prin ageni fizici (cldur) i chimici (formol). Vaccinurile virale inactivate utilizate curent n practic sunt vaccinurile gripal, polio, rabic, hepatitic A, iar cele bacteriene sunt vaccinurile pertusis, tifoidic, holeric i pestos. 3. anatoxinele bacteriene se utilizeaz pentru profilaxia bolilor infecioase n a cror patogenez rolul major este deinut de exotoxin. Cele mai utilizate anatoxine sunt cea tetanic i difteric. Anatoxinele se obin din exotoxinele MO, prin tratare cu formol la cldur, procedur prin care se neutralizeaz capacitatea lor toxigen, dar se pstreaz calitatea imunogen. Pentru creterea imunogenitii, produsul direct de detoxifiere este absorbit pe un adjuvant imunologic (fosfatul de aluminiu) 4. vaccinuri subunitare. Ca i ex. vaccinul gripal care conine antigenele de suprafa hemaglutinina i neuraminidaza. 5. vaccinuri antiidiotip conin anticorpi fa de imunoglobulinele specifice unui determinant antigenic. Ca i ex. sunt nc n studiu vaccinurile poliomielitic, hepatitic B, rabic, gripal. 6. vaccinurile ADN,. Ex. vaccinul rotaviral, malaric

Tipuri de vaccinuri
B. Dup numrul componentelor antigenice: 1. vaccinuri cu antigene de la o singur specie de MO. a. vaccinuri simple (monovalente) - conin o singur tulpin, tip sau serotip din aceeai specie: BCG, difteric, tetanic, hepatitic A, hepatitic B , rabic, rujeolic, rubeolic, varicelos. b. vaccinuri complexe (polivalente) - conin mai multe tulpini sau tipuri de germeni din aceeai specie: poliomielic (tipurile de virusuri poliomielitice 1,2,3,), gripal (2 variante din tipul de virus gripal A i una din tipul B), pneumococic (23-valent, 14-valent). 2. vaccinuri asociate (combinate), care conin amestecuri de antigene de la specii diferite de MO: a. bivaccinuri - conin antigene de la dou specii diferite: diftero-tetano, rujeolicrubeolis. b. trivaccinuri - conin trei tipuri antigenice de la specii diferite: diftero-tetano-pertusis, diftero-tetano-polio, rujeolic-urlian-rubeolic. c. tetravaccinuri - conin patru tipuri antigenice de la specii diferite: diftero-tetanopertusis-polio, diftero-tetano-pertusis-hepatitic B. d. pentavaccinuri - conin cinci tipuri antigenice de la specii diferite: diftero-tetanopertusis-polio-Haemophilus influenzae tip b. e. hexavaccinuri - conin ase tipuri antigenice de la specii diferite: diftero-tetanopertusis-polio- Haemophilus influenzae tip b - hepatitic B. Vaccinurile asociate asigur imunizarea simultan fa de mai muli ageni infecioi, simplificnd programele de vaccinri. n astfel de vaccinri se poteneaz reciproc aciunea imnogen a antigenelor .

Tipuri de vaccinuri
C. Clasificare n funcie de forma de livrare a vaccinurilor. a. suspensii: ATPA, ADPA, DTRP, DT, polio. tifoidic, rabic. b. liofilizate, care se livreaz cu lichidul de diluie, i se prepar nainte de utilizare. EX. BCG, rujeolic, tifoidic. c. aerosoli, gripal d. drajeuri, tifoidic.

Tipuri de vaccinuri
D. Dup categoria de MO pe care vaccinurile le conin: a. vaccinuri virale fa de virusurile adeno, citomegalic, gripei, ale hepatitei A i B, herpes simplex tip 1 i 2, HIV, papiloma, polio, rabic, rujeolic, rubeolic, varicelo-zosterian. b. vaccinuri bacteriene, obinute din Bacillus anthracis, Bordetella pertusis, Escherichia coli, Helicobacter pilori, Salmonella, Shigella. c. vaccinuri parazitare cu antigene de Giardia lamblia, Toxoplasma gondii. d. vaccinuri fungice coninand Candida albicans, Pneumocistis carinii.

Gradul de imunizare e influenat de urmtorii factori:

valoarea antigenic i natura vacc: 3 vacc nalt imunogene (ATPA, ADPA, polio), vacc. mai puin imunogene (pertusis, BCG) calea de administrare: ID (BCG), SC (rujeolic, tifoidic, holeric, amaril), IM (DTP, DT, ATPA, ADPA, hep A, B, gripal), PO (VPOT, rotaviral, etc),intranazal (gripal); schema de vacc. nr. de doze i ritmul lor de administrare

Rspunsul umoral

Apare dup prima administrare la I-ul contact se formeaz Atc IgM, (rspuns primar), i apoi IgG, titrul de IgG nu e mare , e modest iar creterea lui se obine lent la a Il-a administrare apare rspuns sec. postvacc. (un rol important l au Ly T8 cu memorie. Schemele de vacc. conin: vacc I i revacc. vacc. I: declaneaz rspunsul I; revacc. urmeaz vacc. I i asigur obinerea i meninerea unui titru crescut de Atc. timp ndelungat

Durata imunitii postvacc. variaz n funcie de:

tipul i preparatul vacc. folosit (exist vacc. care asigur protecie de durat lung sau scurt) vacc. antiholeric, antidizenteric antigripal 1 an; antitifoidic 5 ani; anti Hep B 8 - 10 ani; antirujeolic 7-10 ani; antitetanic, antidifteric 10 ani

Indicaii de utilizare a vacc:

vacc. de urgen: n sit. epidemiologice deosebite: catastrofe naturale (antitifoidic, antidizenteric), mbolnviri de import (antiholeric) vacc. la contaci n focarul de boal: rujeol, difterie, BCG (dar numai dup testare PPD); vacc. profilactice obligatorii (anti Hep B, anti TBC, anumite grupe cu risc (anti Hep B, gripal/amaril - la personalul navigant); vacc. terapeutice: antidizenteric, n unele forme de dizenterie cronic, antistafilo, autovacc - vacc. din tulpina infectant, vacc. BCG - n unele forme de cancere, administrat intravezical pt stimularea imunitii celulare.

Schema de vacc pt. copii i adolesceni din Programul Naional de Imunizare:

Vrsta recomandat

Vaccinuri

Comentarii

0-7 ZILE
2 LUNI 4 LUNI 6 LUNI 12 LUNI 12-15 luni 4 ani 7 ani

BCG, Hep B
DTP, VPOT, Hep B DTP, VPOT, DTP, VPOT, Hep B DTP, VPOT ROR1 DTP, DT, ROR2

n maternitate
simultan simultan simultan simultan continuu continuu n campanii colare

9 ani
14 ani 18 ani Studenti la medicin

VPOT, Hep B
DT, RUBEOLIC Hep B Hep B

n campanii colare
n campanii colare n campanii colare n campanii anuale

Elementele ce contribuie la ntocmirea calendarului vacc.

criteriul de vrst: se ncep dup vrsta de 2 luni (excepie BCG i anti Hep B), vrsta a IlI-a are un rspuns slab post vacc. (peste 55 de ani); sezonalitatea mbolnvirilor: pt bolile cu caracter sezonier, vacc. se face nainte (ex. grip din octombrie); apariia unor evenimente epidemiologice deosebite: boli de import, calamiti, epidemii n ri vecine; indicaia epidemiologic de a respecta un interval de min. 30 zile ntre vacc. Se pot administra i vacc. concomitente: Hep B + BCG, DTP + Hep B + VPOT, rujeolic + DT, DTP + amaril, amaril + Hep B, amarii + rujeolic, DTP + VPOT + antigripal subunitar, tifoidic + holeric. Cele 2 preparate nu se amestec n sering; raportul cost-beneficiu.

CI. la administrarea de vacc

temperatur: boli infecioase ac. (febrile), se evit vacc. boli grave cu evoluie letal; boli alergice, persoane cu antecedente anafilactice: alergii la ou, (pt. vacc. gripal i rujeolic), la polen (se evit vacc. n perioada alergic; persoane cu imunosupresie grav: nu se administreaz vacc. vii. n SIDA nu se vacc. VPOT. Copii HIV se vacc. cu vacc atenuate. Vacc. rujeolic, BCG nu se administreaz n stadiul SIDA, ci numai n HIV asimptomatic; la gravide nu se administreaz vacc. Hep. B i rujeolic; DTP se administreaz sub 3 ani, peste se administreaz numai DT. Este CI. la copii cu afeciuni neurologice (pt. componenta pertusis); la prematuri se evit vacc. vii. Se vacc cnd recupereaz deficitul.

Reacii adverse postvacc, indezirabile

Reacii adverse postvacc, indezirabile = incidente medicale aprute dup vacc. reacii locale: abces la locul injectrii, limfadenit, reacie local sever; reacii cu afectarea S.N.C.: paralizie asociat polio (apare la 4 30 de zile la copiii vacc. VPOT, sau la 4 - 75 zile la contaci), se transmite fecal-oral, dac nu se respect msurile de igien. Apare o paralizie flasc simetric progresiv; - encefalopatie; - encefalit; - meningit; - convulsii. alte semne: simple reacii alergice > oc anafilactic, artralgii, febr, infecie diseminat (la BCG, pn la 12 luni de la vacc), colaps, osteit, osteomielit, septicemie plns persistent /DTP),

Cauzele reaciilor adverse

erori la planificare, la transportul produsului vacc, la mnuirea vacc, nu se administreaz pe alt vale dect cea indicat, trebuie s se dilueze numai cu solventul din cutie, nu se amestec n aceeai sering, atenie la CI. reaciile adverse se comunic la DSP, MS. Se ntocmete o fi de anchet, care cuprinde datele bolnavului, date despre vacc, unitatea, condiiile de transport, pstrare (se asigur condiii de frig 4-8 C), descrierea simptomelor, cazuri izolate sau nu. Supraveghere special n caz de limfadenit, abces local, incidente severe (care au necesitat internare), decesele.

Pt. imunizarea activ se folosesc urmtorii indicatori: indice de acoperire vacc. = procentul din populaia catagrafiat care a fost vacc. pt. vacc. obligatorie e necesar o valoare de min. 95%; indice de protecie = procentul din populaie ce deine Atc. specifici n titru corespunztor. Pt. vacc. antidifteric 95 % la copii i 75 % la aduli. Dac scade se consider situaie de risc. Pt. vacc. antitetanic min. 75 %. BCG prezena cicatricii la min. 95 % din copii pn n 10 luni. Un rezultat bun la BCG = rezultat bun la testarea PPD la peste 95 % din copiii de 13 - 14 ani.

Msuri de imunoprofilaxie pasiv:

se realizeaz un transfer de Atc preformai. Imunizarea se instaleaz imediat, dar e de scurt durat. se realizeaz prin prepararea de seruri imune i Ig. serurile imune: pot fi heterotope (animale) prin H-imunizare; exist seruri antitoxice (antitetanic, antidifteric, antibotulinic), antibacteriene (antimeningitic, anticrbunos), mixte (antigangrenos, antidizenteric), antivirale (antirabic) i antiveninoase (antivenin de arpe). Administrare: profilactic, I.M. terapeutic i numai la pacieni internai I.V.; pt. desensibilizare S.C.

Dezavantaje: declanarea fenomenelor alergice: - imediat: oc anafilactic; - tardiv: boala serului. - naintea administrrii serului imun se ia o anamnez orientat pe alergii, dac a mai primit ser, se face testarea sensibilitii la serul care trebuie administrat (S.C:. conjunctival sau I.D.). pt testul cutanat se face o scarificare a tegumentului: se aplic serul, se ateapt 30', timp dup care apare o reacie congestiva. Pt. testul conjunctival, se pun picturi n sacul conjunctival, se ateapt 30', apare H-lacrimie. Pt. testul dermic se injecteaz 0,1 ml ser I.D. (diluie 1:10), dac persoana este sensibil, dup 30' apare o zon congestiva >9 mm. Dac pacientul e sensibil, se face desensibilizarea cu cantiti mici, care se cresc traptat pn la doza I (cantitatea normal):

Seruri frecvent utilizate n profilaxie:

ser antitetanic: administrare profilactic n plag tetanigen, la persoane nevacc. Sau cu vacc. incomplet sau antecedente incerte de vacc. se ncepe vacc. cu ATPA (VTA), i la D I, se asociaz serul (3000 - 5000 I.M, ser antidifteric: administrare terapeutic n difterie; ser antirabic se asociaz cu vacc. antirabic n profilaxia rabiei (muctur). Serul se administraz n max. 3 zile de la muctur, min 40.000 U.I. pe kgc) ser antigangrenos; ser antibotulinic, anti A,B,E. Se administreaz terapeutic n botulism, sau consum de alimente suspicionate; ser anticrbunos: n antrax; ser antiviperin: n muctura de viper.

Imunoglobuline

Ig. = precipitat de albumin uman. a) Ig normale (standard, y-globuline) = amestec de snge de la persoane sntoase, coninutul n Atc. al acestora difer calitativ i cantitativ, n funcie de antecedentele vacc. i infecioase ale persoanelor de la care s-a recoltat snge (Se practic 1.500 2.000 de recoltri. Se utilizeaz n profilaxia infeciilor virale, la afeciunile pt. care nu exist vacc. sau persoane cu CI pt vacc. (ex: profilactic n Hep A, rubeol, rujeol, tuse convulsiv, la max. 3-4 zile de la contact i terapeutic: terapie de substituie n imunodeficiene -ayglobulinemii; b) Specifice: obinute din seruri de la convalesceni sau persoane imunizate recent. Conin Atc. specifici (ex. antitetanice, poate nlocui serul antitetanic, antirabic- poate nlocui serul antirabic, antiHBS + vacc. n profilaxia Hep., antipertsis, rujeolic, rubeolic, antiviral varicelo -zosterian, antiurlian, antiherpetic profilactic sau terapeutic c) Ig anti-D, anti-Rh. Pt. prevenirea izoimunizrii din sarcin, a mamelor Rh -, n primele 72 h, fa de factorul Rh fetal.

Avantaje i Dezavantaje

Avantaje:- nu determin sensibilizare, dozele se pot repeta, nu se testeaz sensibilitatea. (exist Ig. ce se utilizeaz n tratamentul unor boli alergice), timpul de njumtire al Atc.-lor din Ig este de 2135 zile, (Atc. din ser 2-5 zile), imunitate rezidual 14 sptmni (dup seruri 14 zile), dozele de 10 ori < dect cele din ser. Dezavantaje: efect imunosupresor asupra rspunsului I de Atc. postvacc, de aceea, cu 3 S nainte i 2 dup vacc. nu se administreaz Ig, cu excepia situaiilor n care se face imunizare pasiv-activ, unde la D I de vacc. se asociaz Ig: tetanos-la persoanele nevacc./ incomplet vacc, cu plgi cu potenial tetanogen, la D I se asociaz ser/ Ig n doz unic. n situaii de urgen, exist administrri de vacc. 0,5 ml la 14 zile; rabia: dac animalul este sigur bolnav. sau muctura este la cap, membre superioare, se face vacc.+ Ig sau ser. Hep B: la nn cu mam HVB +, mai ales dac este HVE +, imediat dup natere se administreaz D I de vacc. anti Hep. B + Ig, cu schem de vacc. accelerat, la interval de 1 lun.